UNIVERSITAS FALETEHAN

LAPORAN KASUS (ASUHAN KEPERAWATAN)

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)
DENGAN PASIEN UAP, DD NSTEMI+ HT+CAD (SINDROM KORONER AKUT)

SITI NURJANAH
5020031088

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS FALETEHAN
TAHUN 2021
Lampiran 2. Format Laporan Kasus Kelolaan

UNIVERSITAS FALETEHAN SERANG

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten tlp/Fax.0254.232729

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien :Tn. S L/P *
Dx Medis : UAP, dd NSTEMI+ HT+CAD
Usia : 45tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Agama : Isam Status: K/BK/D/J **
Alamat :Blosong Serdang Kramatwatu Kota Serang Provinsi Banten
Penanggung Jawab Klien
Nama : Ny. M L/P*
Usia : 40 tahun
Hubungan dengan Klien : Istri
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 07-02-2021 Waktu Masuk RS 20.00 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain......................
Saat Dikaji Tanggal: 09-02-2021
Kesadaran Composmentis TD 170/90 mm/Hg Nadi 69 x/menit RR 21 x/menit. Suhu
36,60C
RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri dada sebelah kiri
2. Deskripsi Alasan masuk RS/ Riwayat Kesehatan Sekarang:
Dua hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh nyeri dada, nyeri dirasakan pada saat
pasien istirahat, nyeri dirasakan didada sebelah kiri seperti ditusuk-tusuk, menjalar ke
punggung belakang, skala nyeri 4. Nyeri hilang dengan ISDN dengan durasi 20 menit setelah
itu nyeri masih hilang timbul.
3. Deskripsi Riwayat Kesehatan Lalu
Tn. S mengatakan 2 tahun yang lalu sering sakit kepala, tetapi tidak pernah dirasa ketika
sedang sakit, baru pertama kali masuk rumah sakit pada tanggal 07-02-2021 dan baru
diketahui bahwa Tn. S mempunyai riwayat hipertensi
4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota kelurga kandung pasien tidak ada yang menderita hipertensi, diabetes mellitus,
ataupun penyakit jantung seperti yang diderita oleh pasien.
5. Genogram
Pasien anak ke dua dari tiga bersaudara

Keterangan :
: Keluarga pasien, meninggal : laki-laki normal

: Pasien dengan SKA : perempuan normal

6. Riwayat Pengobatan Yang Pernah dan atau Masih dijalani:
Selama ini pasien tidak menjalani pengobatan apapun. Pasien sebelum masuk rumah sakit
sempat mengkonsumsi obat-obatan warung untuk mengurangi keluhan pusing nya.

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (REVIEW OF SYSTEM)

Sistem kardiovaskuler : konjungtiva anemis, mukosa mulut kering, wajah pucat, bibir pucat,
tidak ada edema periorbital, tidak terdapat peningkatan JVP, nadi apikal tidak terlihat. Perkusi
jantung normal pada ICS 2-5 lateral kiri. bunyi auskultasi paru vesikuler dan bunyi perkusi paru
resonan pada kedua lapang paru, tidak ada pulsasi apeks, pengembangan dada simetris. distensi
abdomen (-), bising usus 8x/menit, nyeri tekan (-), akral teraba hangat, CRT kurang dari 2 detik.

PENGKAJIAN ADL
Aktivitas ADL Sebelum Masuk RS Saat di RS
Makan Frekuensi: 3x sehari Frekuensi: 3x sehari

Riwayat diet: tidak ada Etiket diet: tidak ada

Keluhan: tidak napsu

Minum Frekuensi: Frekuensi: 8 gelas

Jumlah minuman: >1500 Pembatasan cairan:

Jenis minuman: air mineral, es Keluhan: tidak ada

teh manis

Istirahat Jumlah jam istirahat/hr: < 6 jam Jumlah jam istirahat/hr: 8 jam

Keluhan : sering bergadang Keluhan : tidak bisa tidur

karena kerjaan

Aktivitas Aktivitas rutin: bekerja Aktivitas rutin: istirahat tidur,

aktivitas jalan ke kamar mandi
Keluhan: tidak ada
Keluhan: kurang aktivitas

Eliminasi urin Frekuensi: 6-7x/hari Frekuensi: 5-6x/hari

Jumlah :+- 700 ml Jumlah : 300 ml
Warna : kuning jernih Warna : kuning jernih
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
Eliminasi fekal Frekuensi: 1x pagi hari Frekuensi: 1x pagi hari
Jumlah : - Jumlah : -
Konsistensi: lunak Konsistensi: lunak
Warna : kecoklatan Warna : cokelat
Keluhan : tidak ada Keluhan : susah BAB

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

Riwayat Psikologis : pasien mengatakan pasrah dengan penyakitnya dan berharap bisa sehat
kembali dan bisa beraktivitas seperti biasa.
Riwayat Sosial : keluarga dan teman dekat pasien selalu mendukung kondisi pasien saat ini
supaya pasien semangat untuk menjalankan aktivitas sehari-harinya.
Riwayat Spiritual : pasien selalu berdoa di setiap ibadahnya, pasien sangat percaya dan yakin
baha sakitnya merupakan cobaan dari tuhan.

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil Lab
07-02- - Hemoglobin 16,0 g/dL 13,0-17,0 Normal
2021 - Hematokrit 45 % 40,0-52,0 Normal
- Lekosit 11,710/uL 4,400-11,300 Normal
- Trombosit 289,000/uL 150000-450000 Normal
- Neutrofil batang 0% 3-5 Normal
- Neutrofil segmen 74% 50-70 Normal
- Limfosit 17% 25-40 Normal
- Monosit 6% 2-8 Normal
- Eosinofil 3% 2-4 Normal
- Basofil 0% 0-1 Normal
- CK-MB 28.6 U/I 5,0-25,0 Normal
- Ureum 30 mg/dL 6,0-46,0 Normal
- Kreatinin 0,8 mg/dL 0,6-1,5 Normal
- Glukosa darah 125 mg/dL Normal:<140, Normal
sewaktu preDM: 140-
195, DM: >200
- Troponin I <0.03 mg/dL <0,1 Normal
- SARS Cov-2 Igd Non reaktif Non reaktif
- SARS Cov-2 Igm Non reaktif Non reaktif

09-02- - Root dimension 29 20-37 mm Normal

2021 - Dimension 29 15-40 mm Normal
- LA/A0 Ratio < 1,3
- Dimension < 3 mm
- EF 44 55-77% Abnormal
- IVS/PW Ration < 1,3
- EPSS < 1 mm
 - MVA >3 Cm2
- EDD 38 35-53 mm Normal
- ESD 30 26-35 mm Normal
- IVS Diastole 13 7-11 mm
- IVS Systole 14
- IVS Frac T >30%
- PW Diastole 13 7-11 mm
- PW Systole 14
- PW Frac T >30% Kesimpulan : CAD HHD

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

EKG, Echocardiografi, CKMB, CT Scan

TERAPI DI RUMAH SAKIT

Menu diet : Rendah garam
- Ranitidine 2x1 ampul Iv
- Laxadin 1x2
- ISDN 3x5 mg
- Aspilet 1x80 mg
- CPG 1x75 mg
- Simvastatin 1x20
- Cemalsartan 1x4 mg
- Allrazolame 1x0,5 mg
MONITORING BALANS CAIRAN
- Intake : Minum4 gelas x 200 ml = 800 cc/8 jam
- Intravena = 500 cc/8 jam
- Output : Urin output = 450 cc/8 jam
PATOFLOW
Arteriosklerosis thrombosis
koroner konstriksi arteri
koronaria

Aliran darah

O2 dan nutrisi

Jaringan miokard iskemik

Risiko perfusi
miokard tidak efektif

Suplai O2 ke miokard Metabolisme anaerob

Sellular hipoksia Produksi asam laknat

Integritas membran nyeri

sel berubah

Beban jantung Kontraktilitas Penurunan curah jantung

Gagal jantung kiri

Hipotensi, asidosis metabolik

dan hipoksemia

Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas

ANALISA DATA
No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan
1 DS: Arteriosklerosis trombosis Resiko Perfusi Miokard
- koroner konstriksi arteri Tidak Efektif
DO: koronaria
-
Aliran darah

O2 dan nutrisi

Jaringan miokard iskemik

Resiko Perfusi Miokard Tidak

Efektif

2 DS: Arteriosklerosis trombosis Penurunan Curah

- Pasien mengatakan koroner konstriksi arteri Jantung
mudah lelah koronaria
DO:
- Gambaran EKG aritmia/ Aliran darah
gangguan konduksi
- Tekanan darah meningkat O2 dan nutrisi
170/90
- Warna kulit Jaringan miokard iskemik
pucat/sianosis
- Ejection fraction (EF) Resiko Perfusi Miokard Tidak
menurun Efektif

Suplai O2 ke miokard

Sellular hipoksia

Integritas membran sel berubah

Kontraktilitas

Penurunan Curah Jantung

3 DS: Arteriosklerosis trombosis Nyeri Akut
- Pasien mengeluh nyeri koroner konstriksi arteri
dada kiri koronaria
DO:
- Pasien tampak gelisah, Aliran darah
sulit tidur
- Tekanan darah 170/90 O2 dan nutrisi

Jaringan miokard iskemik

Resiko Perfusi Miokard Tidak

Efektif
 Suplai O2 ke miokard

Metabolisme anaerob

Produksi asam laknat

Nyeri Akut

DS: Arteriosklerosis trombosis Intoleransi aktivitas

4 - Pasien mengeluh lelah koroner konstriksi arteri
- Merasa tidak nyaman koronaria
melakukan aktivitas
DO: Aliran darah
- Tekanan Darah 170/90
- Gambaran EKG O2 dan nutrisi
menunjukkan aritmia
- Sianosis Jaringan miokard iskemik

Resiko Perfusi Miokard Tidak

Efektif

Suplai O2 ke miokard

Sellular hipoksia

Integritas membran sel berubah

Kontraktilitas

Beban jantung

Gagal jantung kiri

Hipotensi, asidosis metabolik

dan hipoksemia

Kelemahan fisik

Intoleransi aktivitas

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Risiko Perfusi Miokard Tidak Efektif b.d Sindrom Koroner Akut
2. Penurunan Curah Jantung b.d Perubahan Frekuensi Jantung tekait Sindrom Koroner Akut
3. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisik (Mis. Infeksi, Iskemia, Neoplasma)
4. Intoleransi Aktivitas b.d Penyakit Jantung Koroner
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Kriteria Hasil/Tujuan INTERVENSI AKTIVITAS
Diagnosa Keperawatan
(SLKI) (SIKI) (SIKI)
Risiko Perfusi Miokard Tidak Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Aritmia Observasi
Efektif b.d Sindrom Koroner Akut selama 3x24 jam maka didapatkan - Periksa onset dan pemicu aritmia dan
hasil “Pefusi Miokard” dengan kriteria identifikasi jenis aritmia
hasil : - Monitor frekuensi dan durasi aritmia
- Tekanan arteri rata-rata cukup - Monitor keluhan nyeri dada (intesitas,
membaik lokasi, faktor pencetus dan faktor pereda)
- Tekanan darah sistolik dan diastolic - Monitor saturasi oksigen dan kadar
cukup membaik elektrolit
- Kadar elektrolit membaik Terapeutik
- Berikan lingkungan yang tenang
- Pasang akses intravena dan monitor
jantung
- Rekan EKG 12 sadapan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiaritmia dan
pemberian kardioversi, jika perlu
Penurunan Curah Jantung b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perawatan Jantung Observasi
Perubahan Frekuensi Jantung selama 3x24 jam maka didapatkan - Identifikasi tanda/gejala primer
tekait Sindrom Koroner Akut hasil “Curah Jantung” membaik penurunan curah jantung
dengan kriteria hasil : - Identifikasi tanda/gejala skunder
- Ejection fraction (EF) meningkat penurunan curah jantung
55-77% - Monitor tekanan darah
- Gambaran EKG aritmia menurun - Monitor intake dan output cairan
- Lelah menurun - Monitor saturasi oksigen
- Sianosis tidak ada - Monitor keluhan nyeri dada
- Tekanan darah normal - Monitor hasil EKG
- Monitor nilai laboratorium jantung (Mis.
Elektrolit, enzim jantung)
- Periksa tekanan darah dan nadi sebelum
dan sesudah aktivitas
Terapeutik
- Berikan diet jantung yang sesuai (Mis.
Batasi asupan kafein, natrium, kolesterol,
dan makanan tinggi lemak)
- Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat
- Berikan terapi relaksasi untuk
mengurangi stress, jika perlu
- Berikan dukungan emosional dan
spiritual
- Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Edukasi
- Anjurkan beaktivitas fisik sesuain
toleransi
- Anjurkan beraktivitas fisik secara
bertahap
- Anjurkan berhenti merokok
- Ajarkan pasien dan keluarga mengukur
intake dan output cairan harian
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika
perlu
- Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Nyeri Observasi
Fisik (Mis. Infeksi, Iskemia, selama 3x24 jam maka didapatkan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Neoplasma) hasil “tingkat nyeri menurun” dengan frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri.
kriteria hasil: - identifikasi skala nyeri
- Keluhan nyeri menurun - identifikasi respon nyeri non verbal
- Gelisah dan sulit tidur teratasi - identifikasi faktor yang memperberat rasa
- Tekanan darah normal 120/80 nyeri
mmHg - identifikasi pengetahuan tentang nyeri
- Monitor penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu
nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara
tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Intoleransi Aktivitas b.d Penyakit Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Energi Observasi
Jantung Koroner selama 3x24 jam maka didapatkan - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
hasil “Toleransi aktivitas membaik” mengakibatkan kelelahan
dengan kriteria hasil: - Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Kemudahan dalam melakukan - Monitor pola dan jam tidur
aktivitas sehari-hari - Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
- Pasien mampu berjalan dalam jarak selama melakukan aktivitas
yang cukup jauh Terapeutik
- Keluhan lelah dan lemah menurun - Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus
- Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif
- Berikan aktivitas distraksi yang
menenangkan
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
- Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal Jam Implementasi Respon Pasien Paraf

10 Februari 09 : 00 Melakukan monitoring TD = 170/90 mmHg
2021 Tekanan darah dan nadi Nadi = 69 x/menit
10 : 00 Memberikan obat : Pasien mengatakan sudah tidak ada
- ISDN keluhan apapun, dan sudah merasa
- Atorvastatin lebih baik
- Miniaspi
- Diviti
11 : 00 Melakukan pemberian Pasien mengatakan tidak ada
suntik obat diviti keluhan, hanya sedang menunggu
penyuntikan obat divita ke-4 dan
ke-5 saja

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN (KOMPREHENSIF)

Tanggal Catatan Perkembangan Paraf

S:
09 - pasien mengatakan masih gelisah.
Februari O:
2021 - TD : 170/90 mmHg, Nadi : 69 x/menit, SPO2 : 97%
A:
- Risiko Perfusi Miokard Belum Efektif belum teratasi
P:
- intervensi di lanjutkan

09 S:
Februari - Pasien mengatakan mudah lelah, masih ada nyeri dada
2021 O:
- Tekanan darah masih 170/90
- Warna kulit pucat/sianosis
- Ejection fraction (EF) menurun
A:
- Penurunan Curah Jantung Belum Teratasi
P:
- Intervensi dilanjutkan
10 S:
Februari - Pasien mengatakan sudah tidak nyeri dada
2021 O:
- Keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis
- Tekanan darah 120/70, Nadi 69, S 36,60C, Respirasi 20x/menit, SPO2
97%,
- Diviti 1x2,5 mg/sc hari ke 3
A:
- Risiko perfusi miokard dan penurunan curah jantung masih belum
teratasi
- Nyeri akut dan intoleransi aktivitas sudah mulai teratasi
P:
- Monitor tanda-tanda vital
- Anjurkan pasien mobilitas bertahap
- Lakukan pemberian diviti sesuai anjuran dokter

DAFTAR PUSTAKA
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (SDKI). Jakarta
:Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI). Jakarta :
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2016. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI). Jakarta :
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia