ASUHAN KEPERAWATAN

“INTRANATAL”

Disusun Oleh:

Liyan Andriyani

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN 32

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO

2021
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

INTRANATAL

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama Pasien : Ny. M
b. Usia : 20 Tahun
c. Agama : Islam
d. Suku : Jawa
e. Alamat : Jln K no 2
f. HPHT : 13 Februari 2017
g. Status kehamilan : G1A0P0
h. Usia kandungan : 40 Minggu
i. Tanggal Masuk RS : 20 November 2017
Penanggung Jawab
a. Nama : Tn.N
b. Hub. Dengan pasien : Suami
c. Usia : 25 tahun
d. Agama : Islam
e. Alamat : Jln K no 2
f. Pekerjaan : Wiraswasta
2. Riwayat Kesehatan
Tanggal 20 November 2017
a. Keluhan Utama :
Pasien mengatakan merasakan nyeri menjalar ke perut ,pinggang dan
punggung bagian bawah.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit PK 1 fase aktif dengan pembukaan 5 cm,
presentasi kepala, portio lunak, ketuban (+), tidak ada penyusupan, dengan
G1A0P0 hamil minggu ke 40.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengatakan ini adalah kehamilan pertamanya.
d. Genogram/ Riwayat Penyakit Menular dan Keturunan
1) Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
: tinggal Dalam satu rumah

2) Riwayat Penyakit Menular

Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit menular seperti HIV, Sifilis, TBC
3) Riwayat Penyakit Keturunan
Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi,
diabetes mellitus, jantung, kanker dan lain-lain.
e. Data Umum Kesehatan
1) Tinggi badan : 157 cm
2) Berat badan sebelum hamil : 55 kg
3) Berat badan selama hamil : 67 kg
4) Masalah kesehatan : tidak ada
5) Buang air besar : 1 x 2 hari
6) Frekuensi : sedang
7) Konsentrasi : Lembek
8) Buang air kecil : 6-7 x/ hari
9) Frekuensi : sedang
10) Warna : Kuning
11) Kebiasaan tidur : tidur malam -+5-6 jam, tidur siang -+1-2 jam
f. Riwayat Obstetri dan Gynekologi
1) Status obstetric : G1A0P0
2) Riwayat Mentruasi
a) Usia menarche : 14 tahun
b) Siklus menstruasi : 28-30 hari
c) Disminore : nyeri kram perut bagian bawah timbul secara
bertahap ketika haid
d) Lama menstruasi : 6-7 hari
e) Periode menstruasi : Teratur
3) Riwayat Perkawinan
a) Menikah berapa kali : 1 kali
b) Usia menikah : 19 tahun
c) Lama Perkawinan : 1 tahun
d) Permasalahan dalam kehidupan seksual : Tidak ada
4) Riwayat Persalinan : klien mengatakan baru pertama kali hamil
5) Kehamilan sekarang
a) HPHT : 13 Februari 2017
b) HPL : 20 November 2017
c) Keluhan selama hamil : Ibu mengeluh saat hamil bayi dalam
kandungan aktif
d) Obat-obatan yang dikonsumsi : Tidak ada
e) Dukungan Keluarga : Keluarga selalu mendampingi dan memberi
support pada Ny. M
g. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Baik
2) Tingkat kesadaran : Composmentis
3) Galscow Coma Scale (GCS) : E 4, M 6, V 5 = 15
Tanda- tanda vital :
1) TD : 110/70 mmHg
2) HR : 82x/menit
3) RR : 20x/menit
4) Suhu : 36,60C
Muka : simetris, tidak Nampak hipergravidarum
Payudara : Simetris, aerola menonjol, warna aerola menghitam
 Uterus : tinggi fundus uteri 42 cm
Abdomen
Leopold 1 : Fundus Uteri antara umbilicus dan prosecuss simpvoideus (42 cm)
Leopold II : bagian ekstremitas janin berada di kanan abdomen, bagian
punggung di sebelah kiri abdomen (PUKA), bokong di bagian
fundus uteri, kepala mendekati PAP.
Loepold III : DJJ 130 x/menit
Leopold IV : Kepala di depan PAP 5/5
h. Pemeriksaan penunjang
USG
Hasil : -
Laboratorium
Hb :
Ht :
HBSag :
3. Pengkajian Keperawatan Maternitas
a. Pengkajian Kala I
1) Fase Laten
2) Fase aktif : pukul 09.00 WIB
a) Aktivitas/istirahat: Kelelahan
b) Integritas Ego : ekspresi serius dan terhanyut pada proses persalinan,
melakukan teknik relaksasi atau pengendalian
pernafasan.
c) Kenyamanan : Kontraksi kuat 3 kali dalam 10 menit lama kontraksi
35 detik
d) Keamanan : DJJ 130 x/menit
e) Seksualitas : hasil VT: v/v t.a.k portio tipis lunak, pembukaan 5
cm, presntasi kepala, ketuban jernih dan tidak ada
penyusupan.
Analisa Data

No Data Fokus Kemungkinan Penyebab Dx Keperawatan

1. DS : (kontraksi HIS) Nyeri
Pasien mengatakan merasakan Persalinan(D.0079)
 nyeri menjalar ke perut
,pinggang dan punggung bagian Kala 1 fase aktif
bawah.
DO :
Ibu tampak kesakitan, kontraksi Pembukaan serviks 5 cm
kuat 3 kali dalam 10 menit sela
35 detik, usia kehamilan 40
minggu, pembukaan 5 cm Pelepasan mediator nyeri

Nyeri Melahirkan

Intervensi

Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

Nyeri Persalinan(D.0079) Kontrol Nyeri (L.06063) Manajemen Nyeri (I.08238)
Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi lokasi,
keperawatan selama 1x12 jam karakteristik, durasi,
diharapkan nyeri pasien dapat frekuensi, kualitas,
berkurang denagn kriteria hasil intensitas nyeri
: - Identifikasi skala nyeri
- Kemampuan - Identifiaksi faktor yang
mengguanakan teknik non- memperberat dan
farmakologis meningkat memperingan
- Dukungan orang terdekat - Berikan teknik non
meningkat farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Jelaskan strategi
meredamkan nyeri
Implementasi

Hari / Tindakan Respon Hasil

tanggal
20 - Ajarkan teknik non Ds : klien mengatakan nyeri sedikit
November farmakologi berkurang
2017 Do : klien tampak dapat melakuakn teknik
 nonfarmakologis dengan baik

Evaluasi

Hari / Tindakan Perkembangan

tanggal
20 - Ajarkan teknik non S : klien mengatakan nyeri dapat sedikit
November farmakologi berkurang
2017 P : Persalinan
Q : tertusuk-tusuk
S:6
T : Intermitten
O : tampak menahan sakit
A : Masalah belum teratasi
P : Ganti Intervensi

b. Pengkajian Kala II
Pukul 12.30
1) Aktivitas/ Istirahat : Terdapat dorongan meneran
2) Sirkulasi : tekanan darah meningkat
3) Integritas Ego : sulit untuk diajak komunikasi cenderung lebih
tempamental
4) Eliminasi : keinginan untuk defekasi atau mendorong involunter
pada kontraksi dengan tekanan intra abdomen dan
tekanan uterus, dapat mengalami rebas fekal saat
mengejan, distensi kandung kemih, urin harus
dikeluarkan selama upaya mendorong.
5) Nyeri/ Ketidaknyamanan : Nyeri meningkat, merintih kesakitan.
6) Pernafasan : melakukan teknik nafas dalam
7) Keamanan : nadi meningkat, tekanan darah meningkat
8) Seksualitas : pembukaan lengkap, presentasi kepala, ketuban jernih,
vulva membuka, tampak kepala janin 3-4 cm di jalan
lahir, dorongan meneran meningkat, keluar lender
darah, perineum menonjol.
Analisa Data
No. Data Fokus Penyebab Dx Keperawatan
1. Ds: klien mengatakan nyeri Kontraksi Nyeri Persalinan
bertambah (D.0079)
Do : klien tampak meringis
kesakitan, keluar keringat HIS yang kuat dan
cepat

Menekan otot panggul

Nyeri Persalinan
2. Ds : Pembukaan lengkap Resiko cidera pada
Do : perineum menonjol ibu (D.0137)
Pembukaan lengkap
Dorongan meneran meningkat Perineum menonjol

Resiko ciderapada ibu

Intervensi

Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

Nyeri Persalinan Kontrol Nyeri (L.06063) Manajemen Nyeri
(D.0079) Setelah dilakukan tindakan (I.08238)
keperawatan selama 1x12 jam - Identifikasi lokasi,
diharapkan nyeri pasien dapat karakteristik, durasi,
berkurang denagn kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
- Kemampuan mengguanakan intensitas nyeri
teknik non-farmakologis - Identifikasi skala nyeri
meningkat - Identifiaksi faktor yang
- Dukungan orang terdekat memperberat dan
meningkat memperingan
- Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 - Jelaskan strategi
meredamkan nyeri
Resiko Cidera Pada Ibu Tingkat cedera (L.14136) Perawatan Persalinan
(D. 0137) Setelah dilakukan tindakan (I.07227)
keperawatan selama 1x12 jam - Monitor kondisi fisik
diharapkan tingkat cidera dan psikologis pasien
menurun dengan kriteria hasil : - Monitor kemajuan
- Kejadian cidera menurun persalinan
- Perdarahan menurun - Monitor tanda-tanda
persalinan
- Monitor tingkat nyeri
selama persalinan
- Ajarkan cara meneran
yang benar
Implementasi

Hari / Tindakan Respon Hasil

tanggal
20 - Ajarkan teknik non Ds : klien mengatakan nyeri sedikit
November farmakologi berkurang
2017 Do : klien tampak dapat melakuakn teknik
nonfarmakologis dengan baik
- Ajarkan cara meneran Ds :
yang benar Do : klien tampak melakukan peneranan
yang baik sesuai aba-aba dari penolong
persalinan
Evaluasi

Hari / Tindakan Perkembangan

tanggal
20 - Ajarkan teknik non S : klien mengatakan nyeri dapat sedikit
November farmakologi berkurang
2017 P : Persalinan
Q : tertusuk-tusuk
S:9
T : terus menerus
 O : tampak menahan sakit
A : Masalah belum teratasi
P : Ganti Intervensi
- Ajarkan teknik meneran S:
yang baik dan benar O : klien tampak meneran, keluar keringat
dingin, lender darah keluar
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
c. Pengkajian III
1) Aktivitas/ Istirahat : pasien tampak senang dan keletihan
2) Sirkulasi : TD kembali normal, nadi melambat
3) Lahir palsenta : 5 menit setelah bayi
4) Perdarahan : -+ 200 cc
5) TFU : 1 jbpst
Analisa Data

No. Data Fokus Penyebab Dx Keperawatan

1. Ds: Persalinan Resiko Perdarahan
Do : perdarahan -+200 cc TFU 1 (D.0012)
jbpst

2. Ds : Pembukaan lengkap Resiko cidera pada

Do : perineum menonjol ibu (D.0137)
Pembukaan lengkap
Dorongan meneran meningkat Perineum menonjol

Resiko ciderapada ibu

Intervensi

Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

Resiko Perdarahan Tingkat Perdarahan (L. Pencegahan
02017) Perdarahan (I. 02067)
Setelah dilakukan tindakan - Monitor tanda dan
keperawatan selama 1x 12 jam gejala perdarahan
diharapkan tingkat perdarahan - Monitor hb dan ht
 menurun dengan kriteria hasil : sebelum dan sesudah
- Perdarahan vagina perdarahan
menurun - Jelaskan tanda dan
- Distensi abdomen gejala perdarahan
menurun - Anjurkan segera
- HB membaik melapor jika terjadi
- Hematokrit membaik perdarahan
Resiko Cidera Pada Ibu Tingkat cedera (L.14136) Perawatan Persalinan
(D. 0137) Setelah dilakukan tindakan (I.07227)
keperawatan selama 1x12 jam - Monitor kondisi fisik
diharapkan tingkat cidera dan psikologis pasien
menurun dengan kriteria hasil : - Monitor kemajuan
- Kejadian cidera menurun persalinan
- Perdarahan menurun - Monitor tanda-tanda
perdarahan
- Monitor tingkat nyeri
setelah persalinan
Implementasi

Hari / Tindakan Respon Hasil

tanggal
20 - Jelaskan tanda dan gejala Ds : klien mengatakan paham dengan tanda-
November perdarahan tanda perdarahan
2017 Do : klien tampak paham dengan apa yang
telah diajarkan perawat
- Monitor tanda-tanda Ds :
perdarahan Do : perdarahan normal -+ 200 cc TFU 1
jbpst
Evaluasi

Hari / Tindakan Perkembangan

tanggal
20 - Jelaskan tanda dan gejala S : klien mengatakan paham dengan tanda-
November perdarahan tanda perdarahan yang telah di informasikan
2017 oleh perawat
O : tampak paham dengan penjelasan
 A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor tanda-tanda S : klien tampak pucat
perdarahan O : darah keluar -+ 200cc TFU 2 jbpst
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
d. Pengkajian kala IV
Pengkajian : Kontraksi uterus baik, TFU 1 jari bawah pusat, perdarahan
pervagina: ± 200 cc,TD : 120 / 80 mmhg, Denyut Nadi : 80 x / Menit, Frekuensi
pernapasan : 20 x/ menit, Suhu : 36,60C
Analisa Data

No. Data Fokus Penyebab Dx Keperawatan

1. DS: Pasien mengatakan nyeri Involusio uterus Nyeri Persalinan
perut P : Nyeri perut Q : Seperti (D.0012)
di tusuk tusuk R : Perut S : Skala
5 T : Hilang timbul
DO:
- Pasien tampak meringis
- skala nyeri 5 TFU 1 jari
dibwah pusat
- kontraksi uterus baik
- TD 120/80 mmHg
- HR : 80x/menit
- RR : 20x/menit,
- S : 36,6°C
2. Ds: Pasien mengatakan Suhu Ruangan Rendah Resiko Hipotermi
kedinginan (D.0140)
Do:  Pasien tampak kedinginan
Intervensi

Diagnosa Keperawatan SLKI SIKI

Nyeri Persalinan Kontrol Nyeri (L.06063) Manajemen Nyeri
(D.0012) Setelah dilakukan tindakan (I.08238)
keperawatan selama 1x12 jam - Identifikasi lokasi,
diharapkan nyeri pasien dapat karakteristik, durasi,
 berkurang denagn kriteria hasil : frekuensi, kualitas,
- Kemampuan mengguanakan intensitas nyeri
teknik non-farmakologis - Identifikasi skala nyeri
meningkat - Identifiaksi faktor yang
- Dukungan orang terdekat memperberat dan
meningkat memperingan
- Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Jelaskan strategi
meredamkan nyeri
Resiko Hipotermi Setelah dilakukan tindakan Manajement hipotermi (I
(D.0140) keperawatan selama 1x24 jam 14507)
diharapkan masalah resiko - Monitor suhu tubuh
hipertemi pasien dapat teratasi - Identifikasi penyebab
dengan kriteria hasil : hipotermia
Termoregulasi (L.14134) - Lakukan penghangatan
- Suhu tubuh membaik pasif menggunakan
- Menggigil menurun slimut
- Suhu kulit membaik - Lakukan penghangatan
aktif internal
- Anjurkan minum
hangat
Implementasi

Hari / Tindakan Respon Hasil

tanggal
20 - Mengkaji keadaan umum Ds : Pasien mengatakan terasa mulas
November dan keluhan pasien P : Nyeri perut
2017 Q :Seperti di tusuktusuk
R : Perut
S : Skala 5
T : Hilang timbul
Do : Pasien tampak meringis, skala nyeri 5,
TFU sepusat, kontraksi uterus baik, TD
 110/70 mmHg, HR : 82x/menit, RR :
20x/menit, S : 36,6°C

- Mengajarkandan Ds : Pasien mengatakan bersedia Untuk

menganjurkanteknik diajarkan teknik relaksasi nafas dalam
relaksasi nafas dalam Do : Pasien tampak mampu melakukan
untuk mengontrol nyeri teknik relaksasi nafas dalam dengan baik
- Melakukan pengukuran Ds:-
suhu tubuh Do:  Suhu : 36,3 c

- Mengkolaborasikan Ds: -
keluarga untuk Do : Keluarga memberikan minum hangat
memberikan minum
hangat
Evaluasi

Hari / Perkembangan
tanggal
20 S :Pasien mengatakan nyeri perut
November P : Nyeri perut,
2017 Q : Seperti di tusuk tusuk,
R: Perut,
S : Skala 5,
T : Hilang timbul
O :Pasien tampak meringis, skala nyeri 5,
TFUsepusat, kontraksi uterus baik. TD 110/70
mmHg, HR : 82x/menit, RR : 20x/menit, S :
36,6°C
A :Masalah belum teratasi
P :Lanjutkan intervensi ;
- Kaji nyeri secara komprehensif
- Anjurkan teknik relaksasi nafas dalam
S: Pasien mengatakan dingin
O: pasien tampak kedinginan Suhu :36,3 C
A: Masalah sudah teratasi
 P : Hentikan intervensi
4. LAPORAN PERSALINAN/SYAIR PERSALINAN DAN PARTOGRAF
(TERLAMPIR)
Jam masuk VK : 09.00 Tanggal : 20 NOVEMBER 2017
Keadaan ibu :
TTV :TD: 110/70 mmHg, HR: 80 x/menit, RR: 20 x/menit, t: 36,6°c,
Keadaan Janin :
DJJ : 130x/m, punggung kanan presentasi kepala,
Proses melahirkan : Normal secara spontan
Kondisi bayi setelah lahir :
 Jenis kelamin : laki-laki
 BB : 3300 gram
 PB : 50 cm
 LK : 33 cm
 LD : 31 cm
 LP : 30m
 A/S : 8/9/10
 Meconium (-)
 Miksi (+)
 Tetes Mata (+)
 Vit K (+)
 Anus (+)
 Cacat (-)