RESUME KEPERAWATAN DI IGD RSJD Dr. RM.

SOEDJARWADI PROVINSI JAWA

TENGAH

PRAKTIK KLINIK PROFESI KEPERAWATAN JIWA

Tanggal/Jam Pengkajian : 28-01-2020/16:30 wib

Diagnose Medis :

No Registrasi : xxxxx

A. Pengkajian
1. Identitas Pasien
a. Nama : Tn. W
b. Alamat : Tulung, Klaten
c. Umur : 38 tahun
d. Pendidikan :Slta
2. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama
Keluarga klien mengatakan klien susah bergaul dengan tetangga dan 3 hari ini
hanya diam jarang berbicara.
b. Faktor Predisposisi
1. Biologi
Jelaskan: Pasien tidak bisa menjawab pertanyaan
2. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Jika Ya, Jelaskan :Pasien mengatakan belum pernah masuk RSJ hanya
berobat di dokter saraf kurang lebih 5 tahun yang lalu. Ya, menurut rekam
medik pasien, pasien masuk RSJ yang ke 1.
3. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (Bio, Psiko, Sosio,
Kultural, dan Spritual)
Pasien mengatakan pernah pasang susuk pengikat 12 tahun yang lalu.
c. Faktor Presipitasi
Pasien mengatakan masuk RSJ tidak tahu karena apa Menurut keluarga, 3 hari
SMRS pasien tertawa sendiri, sulit tidur, merokok terus menerus dan mondar-
mandir.
d. Fisik
Pemeriksaan fisik:
 TD : 130/80mmHg
Nadi : 82x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Observasi : klien tampak bingung
Keluhan fisik yang dirasakan: Pasien mengatakan tidak ada keluhan
e. Psikososial-Spiritual
Psikososial
a. Klien merupakan anak ke 4 dari 7 bersaudara, klien tinggal bersama kedua
orang tua klien.
b. Klien mengatakan orang terdekat dalam kehidupannya adalah orang
tuanya dan saudara-saudara nya, klien saat di rumah paling dekat jika
bercerita yaitu dengan ibu dan adiknya.
Spiritual
a. Klien mengatakan saat dirumah klien tidak mengikuti kegiatan yang ada
dimasyarakat seperti kegitan yang ada di masyarakat lainnya. Klien juga
mengatakan tertib melakukan ibadah.

3. Kebutuhan Persiapan Pulang

a. Makan
Selama dirumah sakit klien makan 3 kali dalam sehari, dalam porsi yang telah
disediakan di rumah sakit. Klien makan mandiri
b. BAK/BAB
Klien mampu BAK dan BAB secara mandiri
c. Mandi
Klien mengatakan mandi 2x sehari, klien mampu mandi secara mandiri

B. Pohon Masalah
Resiko Perilaku Kekerasan (effect)

Halusinasi

Isolasi Sosial (core problem)

Harga diri Rendah

Gangguan Konsep diri/ Depresi (causa)

C. Resume Asuhan Keperawatan

No Diagnose Keperawatan DAR

Data, Action, Respont
1 Isolasi sosial Data
DS :
- Pasien mengatakan tidak ingin
bergaul dengan orang lain
- Hambatan dalam hubungan dengan
orang lain : Di rumah sakit, pasien
mengatakan malas berbicara dengan
orang lain, dan lebih suka diam dan
menyendiri.

DO :
- Pasien kadang tidak menjawab
pertanyaan dari perawat dan hanya
diam.
- Afek pasien tumpul, ketika pasien
diberi rangsangan dari perawat baru
merespon
- Interaksi selama wawancara:
Kontak mata pasien selama
berinteraksi dengan perawat tidak
melihat lawan bicaranya, pasien
lebih suka menunduk
- Pasien berbicara dengan lambat dan
pelan serta lama dalam menjawab,
jawaban sesuai dengan pertanyaan
yang diajukan kadang pasien hanya
diam ketika diberikan pertanyaan
- Pasien sulit memulai pembicaraan,
jawaban dari pasien lama, dan 1
 atau 2 kata saja.

Action
- Lakukan BHSP kepada pasien
- Melatih pasien berinteraksi secara
bertahap, latihan bercakap-cakap saat
melakukan kegiatan harian.

Respond
S : - klien mengatakan bingung sekarang
lagi dimana.
O : - klien tampak melakukan kegiatan
berkenalan dan bercakap-cakap
A : isolasi sosial
P:
- Evaluasi Kemampuan Berkenalan
Pasien
- Masukkan pada jadwal kegiatan untuk
latihan berkenalan 2-3 orang pasien,
perawat dan tamu, berbicara saat
melakukan kegiatan harian

D. Pembahasan
Pada kasus ini diagnosa yang diangkat yaitu isolasi sosial dengan data yang didapatkan
klien mengatakan Pasien mengatakan jarang ingin bergaul dengan orang lain. Hambatan
dalam hubungan dengan orang lain di rumah sakit, pasien mengatakan malas berbicara
dengan orang lain, dan lebih suka diam dan menyendiri. Tindakan yang telah di lakukan
yaitu dengan cara melatih pasien untuk latihan bercakap-cakap dan berkenalan. Hasil dari
tindakan itu sendiri pasien mampu berkenalan dan bercakap-cakap dengan teman nya 2-3
orang.