PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

PUSKESMAS KOTA KUTACANE

KECAMATAN BABUSSALAM
Jl. Ananas No.8 Komp. Stadion H. Sahadat Desa Pulonas – Kutacane 24611
Jln. Iskandar Muda No. 54 Kutacane Lama – Aceh Tenggara

SURAT KETERANGAN KESEHATAN DOKTER

Nomor: 445/ /PKM.KT/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kota Kutacane Kecamatan
Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : NOUSHI NURQOWIYAH

Tempat/tgl. Lahir : Purwakarta, 29-11-2007
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Suka Damai, Kec. Lawe Sigala, Kab. Aceh Tenggara
Temperatur : 36O C
Buta Warna : Tidak
Golongan Darah :A

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada hari ini, ternyata yang bersangkutan
dinyatakan BERBADAN SEHAT, Surat Keterangan ini dipergunakan untuk Kejuaraan Karate
Open RYR Cup se-Sumatera 2023 Devisi-I

Demikianlah Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
diperguankan seperlunya.
Kutacane, Desember 2022
Dokter UPTD. Puskesmas Kota Kutacane
Kecamatan Babussalam

Dr. Indrawansyah, MM
NIP. 197408272003121003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PUSKESMAS KOTA KUTACANE
KECAMATAN BABUSSALAM
Jl. Ananas No.8 Komp. Stadion H. Sahadat Desa Pulonas – Kutacane 24611
Jln. Iskandar Muda No. 54 Kutacane Lama – Aceh Tenggara

SURAT KETERANGAN KESEHATAN DOKTER

Nomor: 445/ /PKM.KT/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kota Kutacane Kecamatan
Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : NAHDIN PUTRI SEKEDANG

Tempat/tgl. Lahir : Kutacane, 29-02-2008
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kompleks Ruko ABC No.02 Jl. Jend. Ahmad Yani
Kec. Babussalam, Kab. Aceh Tenggara
Temperatur : 36O C
Buta Warna : Tidak
Golongan Darah :-

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada hari ini, ternyata yang bersangkutan
dinyatakan BERBADAN SEHAT, Surat Keterangan ini dipergunakan untuk Kejuaraan Karate
Open RYR Cup se-Sumatera 2023 Devisi-I

Demikianlah Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
diperguankan seperlunya.
Kutacane, Desember 2022
Dokter UPTD. Puskesmas Kota Kutacane
Kecamatan Babussalam

Dr. Indrawansyah, MM
NIP. 197408272003121003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PUSKESMAS KOTA KUTACANE
KECAMATAN BABUSSALAM
Jl. Ananas No.8 Komp. Stadion H. Sahadat Desa Pulonas – Kutacane 24611
Jln. Iskandar Muda No. 54 Kutacane Lama – Aceh Tenggara

SURAT KETERANGAN KESEHATAN DOKTER

Nomor: 445/ /PKM.KT/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kota Kutacane Kecamatan
Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : AUDI SEPTIADI

Tempat/tgl. Lahir : Kualasimpang, 29 September 2000
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Desa Kuning II, Kec. Bambel, Kab. Aceh Tenggara
Tinggi Badan : 169 cm
Berat Badan : 55 Kg
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Kolesterol : 130 mg/dL
Glukosa : 95 mg/dL
Temperatur : 36O C
Vissus Mata : OD/OS-6/6
Buta Warna : Tidak
Golongan Darah :B

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada hari ini, ternyata yang bersangkutan
dinyatakan BERBADAN SEHAT, Surat Keterangan ini dipergunakan untuk Panitia Pemilihan
Kecamatan.

Demikianlah Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
diperguankan seperlunya.
Kutacane, 23 November 2022
Dokter UPTD. Puskesmas Kota Kutacane
Kecamatan Babussalam

Dr. Indrawansyah, MM
NIP. 197408272003121003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PUSKESMAS KOTA KUTACANE
KECAMATAN BABUSSALAM
Jl. Ananas No.8 Komp. Stadion H. Sahadat Desa Pulonas – Kutacane 24611
Jln. Iskandar Muda No. 54 Kutacane Lama – Aceh Tenggara

SURAT KETERANGAN KESEHATAN DOKTER

Nomor: 445/ /PKM.KT/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kota Kutacane Kecamatan
Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : SATRIA AKBAR DESKY

Tempat/tgl. Lahir : Lawe Dua, 30 Maret 2001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Desa Lawe Dua, Kec. Bukit Tusam, Kab. Aceh Tenggara
Tinggi Badan : 165 cm
Berat Badan : 56 Kg
Tekanan Darah : 110/90 mmHg
Kolesterol : 120 mg/dL
Glukosa : 100 mg/dL
Temperatur : 36O C
Vissus Mata : OD/OS-6/6
Buta Warna : Tidak
Golongan Darah : AB

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada hari ini, ternyata yang bersangkutan
dinyatakan BERBADAN SEHAT, Surat Keterangan ini dipergunakan untuk Panitia Pemilihan
Kecamatan.

Demikianlah Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
diperguankan seperlunya.
Kutacane, 24 November 2022
Dokter UPTD. Puskesmas Kota Kutacane
Kecamatan Babussalam

Dr. Indrawansyah, MM
NIP. 197408272003121003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PUSKESMAS KOTA KUTACANE
KECAMATAN BABUSSALAM
Jl. Ananas No.8 Komp. Stadion H. Sahadat Desa Pulonas – Kutacane 24611
Jln. Iskandar Muda No. 54 Kutacane Lama – Aceh Tenggara

SURAT KETERANGAN KESEHATAN DOKTER

Nomor: 445/ /PKM.KT/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kota Kutacane Kecamatan
Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : FITRA SYAHPUTRA

Tempat/tgl. Lahir : Aceh Tenggara, 16-10-2007
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Pulonas, Kec. Babussalam, Kab. Aceh Tenggara
Temperatur : 36O C
Buta Warna : Tidak
Golongan Darah :A

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada hari ini, ternyata yang bersangkutan
dinyatakan BERBADAN SEHAT, Surat Keterangan ini dipergunakan untuk Kejuaraan Karate
Open RYR Cup se-Sumatera 2023 Devisi-I

Demikianlah Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
diperguankan seperlunya.
Kutacane, 12 Desember 2022
Dokter UPTD. Puskesmas Kota Kutacane
Kecamatan Babussalam

Dr. Indrawansyah, MM
NIP. 197408272003121003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PUSKESMAS KOTA KUTACANE
KECAMATAN BABUSSALAM
Jl. Ananas No.8 Komp. Stadion H. Sahadat Desa Pulonas – Kutacane 24611
Jln. Iskandar Muda No. 54 Kutacane Lama – Aceh Tenggara

SURAT KETERANGAN KESEHATAN DOKTER

Nomor: 445/ /PKM.KT/IX/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Kota Kutacane Kecamatan
Babussalam Kabupaten Aceh Tenggara, dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : NAZLA CALISTA ALDINO

Tempat/tgl. Lahir : Kutacane, 22-06-2006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Melati, Kec. Babussalam, Kab. Aceh Tenggara
Temperatur : 36O C
Buta Warna : Tidak
Golongan Darah :-

Berdasarkan pemeriksaan yang telah dilakukan pada hari ini, ternyata yang bersangkutan
dinyatakan BERBADAN SEHAT, Surat Keterangan ini dipergunakan untuk Kejuaraan Karate
Open RYR Cup se-Sumatera 2023 Devisi-I

Demikianlah Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
diperguankan seperlunya.
Kutacane, 13 Desember 2022
Dokter UPTD. Puskesmas Kota Kutacane
Kecamatan Babussalam

Dr. Indrawansyah, MM
NIP. 197408272003121003