PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN TIRTAYASA
DESA TENGKURAK
Alamat: Jln SA tirtayasa Desa Tengkurak Kec.TirtayasaKode Pos 42193 Serang

KEPUTUSAN
KEPALA DESA TENGKURAK
KECAMATAN TIRTAYASA KABUPATEN SERANG
NOMOR : / /   /2019

TENTANG
PEMBENTUKAN PENGURUS DESA SIAGA
KECAMATAN TIRTAYASA KABUPATEN SERANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KEPALA DESA TENGKURAK,

Menimbang : a. bahwadalam upaya meningkatkan pengetahuan masyarakat

Desa Tengkurak dalam bidang kesehatan, pemeliharaaan dan
peningkatan derajat kesehatannya sendiri, dan pemanfaatan
fasilitas pelayanan kesehatan oleh masyarakat, serta
terwujudnya pelembagaan upaya kesehatan masyarakat di
tingkat lapangan, perlu adanya penggerakan dan
pemberdayaan masyarakat;
b. bahwa dalam rangka mengembangkan peran serta
masyarakat dalam bidang kesehatan, khususnya ditingkat
Desa perlu adanaya Forum Desa Siaga sebagai wadah yang
mampu memberdayakan masyarakat agar mandiri dalam
memelihara dan meningkatkan kesehatan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a) dan b) dan dalam pelaksanaannya agar
mencapai hasil sesuai dengan sasaran yang ditetapkan, maka
perlu menetapkan Keputusan kepala Desa tentang
Pembentukan Pengurus Forum Desa Siaga di Desa
Tengkurak Kecamatan Tirtayasa Kabupaten serang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia No.23 Tahun 2014

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587);
2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 72 Tahun
2005 Tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara
Reublik Indonesia Nomor 4587);
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pengembangan Desa Siaga;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DESA TENGKURAK TENTANG

PEMBENTUKAN PENGURUS DESA SIAGA

Kesatu : Membentuk pengurus Forum Desa Siaga Desa Tengkurak dengan susunan
pengurus sebagaimana tersebut dalam lampiran ini.
Kedua : Tugas dari Pengurus Forum Desa Siaga Desa Tengkurak sebagaimana
dimaksud diktum PERTAMA Keputusan ini adalah :
1. Menyelenggarakan kegiatan program Desa Siaga, yang terdiri dari :
a. Upaya penanggulangan penyakit, pelayanan kesehatan dasar dan
pengembangan upaya jaminan pemeliharaan kesehatan masyarakat
(JPKM) atau dana sehat.
b. Survailans dan penanganan penyakit adalah membantu ketua dalam
koordinasi dan upaya pengamatan, pemantauan, pendataan serta upaya
penanggulangan penyakit dan pelaporan kondisi kesehatan masyarakat
secara komprehensif.
c. Mendorong peningkatan PHBS dan Keluarga sadar Gizi (KADARZI)
d. Pengembangan Posyandu dan Upaya Kesehatan Berbasis Masyarakat
(UKBM)
e. Penyelenggaraan pengembangan kegiatan Kesehatan Ibu dan Anak
(KIA), serta penanganan kegawat daruratan kesehatan dan bencana
f. Pembinaan dan mendorong penanganan kesehatan sosial masyarakat,
lingkungan pemukiman yang sehat, Pengelolaan sampah yang baik dan
STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)
g. Koordinasi dan mendorong ketersidiaan dan pendistribusian pangan
untuk ketahanan pangan, serta penanganan masalah gizi masyarakat,
pemberdayaan industri rumah tangga.
2. Menyelenggarakan Pos Kesehatan Desa
3. Memberdayakan potensi masyarakat untuk mewujudkan Desa Siaga yang
mandiri
4. Memfasilitasi dan mengkoordinir kegiatan satuan tugas forum desa siaga
5. Menyusun laporan bulanan, triwulan dan tahunan
6. Melaksanakan koordinasi, monitoring dan evaluasi kegiatan Desa siaga
Ketiga : Dalam melaksanakan tugasnya Pengurus Desa Siaga sebagaimana yang
dimaksud pada dictum PERTAMA bertanggung jawab kepada Kepala Desa.
Keempat : Masa bakti Pengurus Forum Desa Siaga selama 3 (tiga) tahun sejak
diterbitkannya Surat Keputusan ini.
Kelima : Pembiayaan yang muncul diakibatkan dengan terbitnya surat keputusan ini
dibebankan pada APB Desa dan sumber lain yang sah dan tidak mengikat.
Keenam : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ketujuh : Dengan diberlakukanya surat keputusan ini maka Surat keputusan Kepala
Desa Nomor ……………………. Tentang Pembentukan Pengurus Desa
Siaga di desa Tengkurak dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di : Tengkurak
Padatanggal : April 2019

KEPALA DESA TENGKURAK,

SURYADI
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA TENGKURAK
NOMOR :              / / 2019
TANGGAL : ........ ………….. 2019
TENTANG : TUGAS PENGURUS DESA SIAGA DESA
TENGKURAK KECAMATAN
TIRTAYASAKABUPATEN SERANG

KEDUDUKAN
NO TUGAS
DALAM TIM
1 Penanggung Jawab 1. Pemberian arahan dan petunjuk
2. Pelaksanaan Kegiatan Kelurahan Siaga kepada Tim
Pelaksana
3. Melaporkan hasil Pelaksanaan kegiatan kepada Camat
Tirtayasa dan Bupati Kab Serang
2 Penasehat 1. Memberikan masukan kepada Pengarah, seluruh jajaran
kepengurusan dan Anggota Forum Paguyuban Desa Siaga
Aktif
2. Memberikan masukan mengenai pelaksanaan kegiatan
Desa Siaga Aktif
3. Memberikan masukan mengenai hal-hal lain yang bersifat
principal dan strategis.

3 Pengarah 1. Memberikan arahan, memelihara dan menjaga arah, tujuan

pelaksanaan kegiatan Forum Paguyuban Desa Siaga Aktif
2. Memberikan arahan, memelihara dan menjaga arah, tujuan
pelaksanaan Desa Siaga Aktif
3. Monitoring dan evaluasi setiap semester perkembangan
pelaksanaan Forum Kabupaten Sehat

3 Ketua 1. Melaksanakan kegiatan perencaaan, pelaksanaan dan

evaluasi kegiatan
2. Melaksanakan koordinasi pelaksanaan kegiatan dari
masing - masing Seksi
3. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Kepala
Kelurahan sebagai penanggung jawab Tim Pelaksana dan
pengembangan Desa Siaga
4 Sekretaris 1. Mereka merencanakan hasil pelaksanaan dan laporan dari
masing- masing Seksi dan secara berkala melaporkan
kepada ketua
2. Mengarsipkan semua dokumen kegiatan dari masing-
maing Seksi .
3. Melaksanakan menyelenggarakan rapat koordinasi dengan
semua Seksi.
4. Membuat notulen hasil rapat koordinasi
5 Bendahara 1. Membuat dokumen / mengarsipkan semua pemasukan dan
pengeluaran keuangan yang ada
2. Membukukan semua transaksi keuangan kedalam buku kas
dan menutupnya setiap bulan
3. Melaporkan keadaan Kas Kepada Ketua dan Penanggung
Jawab setiap bulan
5 Seksi 1. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan :
KesehatanIbudanAnak a. Pendapatan Calon Pendonor
b. Menggerakkan/ mendorong menjadi calon donor
c. Menggerakkan Kegiatan Pemeriksaan golongan darah
bagi Bumil dan Calon donor
d. Mendorong Bumil untuk menjadi anggota Tabulin
e. Menggerakkan masyarakat untuk menjadi donatur
 tetap (Dasolin)
f. Membentuk Kelompok Masyarakat untuk
menyediakan Ambulan Desa
g. Pemetaan dan Penandaan Sasaran Bumil
h. Melaporkan Hasil Kegiatan Kepada Ketua   Setiap
bulan1
6. Seksi Pengamatan dan 1. Merencanakan, melaksanakandan mengevaluasi kegiatan
Penanggulangan 2. Mendata penderita penyakit kronis,terkait penyakit yang
Penyakit Berbasis timbul di masyarakat dan cenderung menimbulkan wabah
Masyarakat (Survailens) 3. Pemetaan wilayah rawan bencana (DBD, Cikungunya
AFP,Flu burung, Difteri, diare, campak,Hepatitis A, Ispa,
Tetanus Neo ( Bayi baru lahir), TBC, Keracunan makanan,
Banjir  ( Akibat banjir )
4. Segera melaporkan kepada Petugas Kesehatan setempat
bila terjadi suatu bencana atau kejadian luar biasa di
masyarakat
5. Meloparkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
7 Seksi Lingkungan Sehat 1. Merencanakan melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan –
dan Pemasyarakatan kegiatan
PHBS 2. Pendataan sarana, sanitasi dasar ( Jamban,air bersih,
limbah, sampah )
3. Monitoring rumah dan lingkungan melalui kartu rumah
4. Penyuluhan / Sosialisasi mengenai lingkungan sehat
5. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan
– kegiatan
6. Penyuluhan / Sosialisasi PHBS kepada masyarakat
7. Melaksanakan kegiatan survei / pengkajian
PHBSsetiapbulan
8. Melaksanakan intervensi PHBS sesuai kesepakatan
9. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
8 Seksi Gizi 1. Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan :
a. Posyandu
b.
2. Merencanakan/melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan –
kegiatan
3. Penyuluhan / sosialisasi Kadarzi kepada masyarakat
4. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua setiap bulan
9 SeksiPeran Serta 1. Penyusunan program kerja dan rencana operasional
Masyarakat kegiatan bidang Pembinaan Peran Serta Masyarakat
2. Perumusan kebijakan, petunjuk teknis serta rencana
strategis bidang Pembinaan Peran Serta Masyarakat
3. Penyiapan pelaksanaan dan koordinasi peningkatan peran
serta masyarakat dalam Pemberdayaan masyarakat dan
kerjasama Pemberdayaan masyarakat
4. Melaksanakan hubungan kerjasama pelaksanaan tugas
dengan sektor terkait
5. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan di bidang
Pembinaan Peran Serta Masyarakat
6. Pelaksanaan pelaporan kegiatan di Bidang Pembinaan
Peran Serta Masyarakat
7. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Ketua sesuai
dengan bidang tugasnya berdasarkan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

10 Seksi Evaluasi dan 1. Penyusunan program kerja dan rencana operasional

Pengembangan kegiatan bidang Evaluasi dan Pengembangan
2. Perumusan kebijakan, petunjuk teknis serta rencana
strategis bidang Evaluasi dan Pengembangan
3. Melaksanakan pemantauan, penilaian dan memberikan
 masukan berkaitan dengan penyelenggaraan kegiatan
Forum Kabupaten Sehat
4. Pemantauan, evaluasi, dan penilaian pelaksanaan program,
lintas program, prioritas Rencana Kerja Forum Kabupaten
Sehat jangka pendek, menengah dan panjang yang
dicanangkan oleh penyelenggaraan kegiatan Forum
Kabupaten Sehat
5. Pelaksanaan pelaporan kegiatan di Bidang Evaluasi dan
Pengembangan
6. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Ketua sesuai
dengan bidang tugasnya berdasarkan ketentuan
peraturanperundang-undangan yang berlaku.

11 Seksi Sistem 1. Merencanakan melaksanakan dan mengevaluasi kegiatan –

pembiayaan kesehatan kegiatan :
berbasis Masyarakat a. Sosialisasi dana sehat / JPKM
b. Rekrutmen peserta dana sehat
c. Membentuk kelompok –kelompok dana sehat
2. Melaksanakan administrasi dana sehat / JPKM
3. Membuat dan melaporkan hasil kegiatan kepada ketua dan
sekretaris setiap bulan

Ditetapkan di : Tengkurak
Padatanggal : April 2019

KEPALA DESA TENGKURAK,

SURYADI
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA TENGKURAK
NOMOR :              / / / 2019
TANGGAL : ........ ………….. 2019
TENTANG : PEMBENTUKAN PENGURUS DESA SIAGA DESA
TENGKURAK KECAMATAN
TIRTAYASAKABUPATEN SERANG

SUSUNAN PENGURUS DESA SIAGA DESA TENGKURAK

KECAMATAN TIRTAYASA KABUPATEN SERANG

NO KEDUDUKAN DALAM JABATAN NAMA

1 Penanggung Jawab Suryadi
2. Penasehat 1.
2.
3 Pengarah Bidan Mutmainah AM,Keb
4 Ketua Sehabudin
5 Wakil Ketua
6 Sekretaris   : 1 1. Rohmatullah
Sekretaris   : 2
7 Bendahara 1 1. Juwita Sari
Bendahara 2
8 SEKSI- SEKSI 1. Aliyah
1. Seksi Kesehatan Ibu dan Anak 2. Murhasanah
3. Sulfah

2. Seksi Pengamat Penyakit 1. Saepudin

(Survailens) 2.
3.

3. Seksi Kesehatan Lingkungan Seluruh Ketua RT

4. Seksi Gizi 1. Sherli suci ramadhani

2. Monik
3.

5. Seksi Tanggap Bencana 1. Rahmatullah

2. Sarmidi

6. SeksiKetertiban 1. Jahidi
2. Saripudin

7. Seksi Peran Serta Masyarakat 1. Cecep

2.
3.

8. Seksi Evaluasi dan

Pengembanagn 1.
2.

9. Seksi Penggalangan Dana 1.

2.

  
KEPALA DESA TENGKURAK

 
SURYADI