FORMAT REKAPITU

TINGKAT PUSK

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Jumlah Sasaran Jumlah Peserta

No Tanggal/Bulan Pelaksanaan Vaksinasi Terdata yang Datang di
dalam PCare Fasyankes

10

11

12

13
14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

TOTAL
ORMAT REKAPITULASI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

% Jumlah Divaksin % Jumlah Ditunda

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
KSINASI COVID-19
S VAKSINASI

Jumlah yang Tidak

% % Keterangan
Diberikan

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos : PUSKESMAS MARUNGGI

Kabupaten/Kota : PARIAMAN
Provinsi : SUMATERA BARAT

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya'

Dosis I Dosis 2
pada kolom yang sesuai)

Jenis Umur Tanggal Nama/Jenis/Merek

No No. Tiket NIK Nama Penerima Vaksin Pekerjaan* Kelompok Umur Alamat No. Hp
Kelamin (12-59 tahun) Screening Vaksin***
Tanggal
BPJS BPJS Non Non Tanggal Pemberian No.
Pemberian No. Batch No. Serial No. Batch
PBI PBI Anggota Vaksinasi Serial
Vaksinasi

1 P-M65I0BQ2 1377022210050003 RAFI ARDIANTO L PELAJAR 16 12-17 DESA NARAS 1 08978193541 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

2 P-LX95M1QJ 1377021111050002 REYNO FAJAR SATRIA PRATAMA L PELAJAR 16 12-17 DESA NARAS 1 0895612977771 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

3 P-E7RB6BME 1377024610070001 ZAIKA AFIFAH . R L PELAJAR 14 12-17 DESA MANGGUNG 083864049238 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

4 P-JG731TDU 1305062210070001 ZICO ZAYYAN ALFARUQI L PELAJAR 14 12-17 SIMPANG IV PANCAHAN 081276144536 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

5 P-KMQL432Z 1305021701070002 ARVANDI JANUARDI APLI L PELAJAR 14 12-30 SUNGAI SIRAH PILUBANG 083188674307 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

6 P-KI65FR8P 1305083112050003 MUHAMMAD NABIL SAFIKI L PELAJAR 16 12-17 JALAN BARU SUNGAI SIRAH 081365633176 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

7 P-KC1AHGZF 1377025507070002 TARA HARDIANI P PELAJAR 14 12-17 DESA NARAS 1 083190615350 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

8 P-K56ZOLOC 1377026108070003 YEHAN VANESA DWI ARSAN L PELAJAR 20 12-17 DESA NARAS 1 082283275623 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

9 P-JND0EXED 1377024901070002 INTAN WARELVA YUNITA P PELAJAR 14 12-17 PADANG BIRIK BIRIK 083898839147 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

10 P-IUBSHVRV 1377022502060002 FAHRUL ROZI KHAIR L PELAJAR 15 12-17 PADANG BIRIK BIRIK 089621179220 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

11 P-J7AFY2PA 1377025001070003 HAPSAH NAILA SYAHIDAH P PELAJAR 14 12-17 BALAI NARAS 083139484453 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

12 P-IL5G2BGE 6408045306070006 RIFFA ZALIANTI PUTRI P PELAJAR 14 12-17 JL DR M JAMIL NO 27 089512497495 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

13 P-IFQRSF95 1377024608070001 DHIVA AULIA LADYS P PELAJAR 14 12-17 DESA SIKAPAK 085271043790 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

14 P-LSTGMWKK 1377021605070002 FARHAN PUTRA PRATAMA L PELAJAR 21 12-17 DESA AMPALU 0895340137313 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

15 P-L6IO99AZ 1377022710060001 ILMAN SYAHPUTRA L PELAJAR 15 12-17 NARAS HILIR 085353929043 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

16 P-LNLWXW8A 1377026203070002 TIARA AMELIA SARI P PELAJAR 14 12-17 PADANG BIRIK BIRIK 083128115114 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

17 P-LC6ZTX7N 1377020101070002 M. HABIBI MUDIN RANGKUTI L PELAJAR 14 12-17 JLN SITI MANGGOPOH 089685078330 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

18 P-KTU6RIVL 1377022008060002 DZAKKI ABDUL HAQ L PELAJAR 15 12-17 CUBADAK AIR 081258815018 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 20210813H

19 P-CFWSBB73 1377021011060003 DEFA ZULFIKRI P PELAJAR 15 12-17 simpang apar 081390950421 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H
20 : P-DFQROS6K 1377021508070001 RAHMAT DANI CHAN L PELAJAR 14 12-17 PADANG BIRIK BIRIK 089643763388 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

085760200627
21 P-D00ENBZJ 1305064104070001 SALSABILA AZAHRA P PELAJAR 14 12-17 CAMPAGO SELATAN YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

22 P-DNNJQ93G 1377025203070001 RAHMA YANTI P PELAJAR 14 12-17 SINTUK, PARIAMAN 088279213648 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

23 P-DXO3NB3Q 1377024410060002 OKTAVIA RAHMADHANY P PELAJAR 15 12-17 DESA NARAS HILIR 083801975564 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

24 P-ETSV7LTV 1377027008070001 KARINA WIFADILLA ADINDA P PELAJAR 14 12-17 PADANG BIRIK BIRIK : 083128115117 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

25 Y-0134BYRL 1305145106070001 : RIRI SRI RAHAYU PUTRI P PELAJAR 14 12-17 BALAI NARAS 081283311232 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

26 P-FI0FK25E 1377024407070003 SOVIA JULITA P PELAJAR 14 12-17 DESA SIRAMBANG 083190679793 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

27 P-FNRNIDC 1305135102070001 KEISHA MUTIARA ALBAQISAH P PELAJAR 14 12-17 DESA TALAGO SARIK 082182161967 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

28 P-G2LFUF14 1377026503080001 VIRA YULISTIRA P PELAJAR 16 12-17 DESA NARAS 1 085213135529 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

29 P-FC5BRPUG 1377026407070003 REFALINA JULIANI P PELAJAR 14 12-17 DESA BALAI NARAS 0895619669303 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

30 P-FUJUTOBG 1305082811060004 HANABI MANAF L PELAJAR 15 12-17 padang manih 082285751085 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

31 P-GCMV5D9G 1377026411060001 LULU IVO DESTRIYANI P PELAJAR 15 12-17 DESA NARAS 1 089685078588 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

32 P-GO4WRE7O 1306011601060002 RADIMAL L PELAJAR 14 12-17 PASIR AMPALU 081535466508 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

33 P-HCISW6XU 1377020908070001 ANDRI HARTONO L PELAJAR 14 12-17 DESA BALAI NARAS 0895619458471 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H

34 P-I2HRVJ97 1307066705070002 ELCHA PUTRI ALDIANA P PELAJAR 14 12-17 NARAS HILIR 082264446355 YA 10/12/2021 CORONA VAC 10/12/2021 202108137H
99

100

101

102

103

104

105

106
 107

108

109

110

Keterangan ***Merek Vaksin

* Pekerjaan dikelompokkan menjadi: A = Sinovac
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS Pekerjaan

18-30 0 BPJS PBI 0 A 000
31-45 0 BPJS Non PBI 33 B 000
46-59 0 Non Anggota 0 C 000
Total 0 Total 33 D 000
Pekerjaan: Pemberian Dosis E 000
A 0 Dosis 1 0 Total 000
B 0 Dosis 2 #REF!
C 0 Total
D 0
E 0
Total 0
 Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN
IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos marunggi

Kabupaten/Kota pariaman
Provinsi sumatera barat

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

VAKSIN
No Tanggal Bulan Pelaksanaan ADS 0,5 ml SAFETY BOX ALCOHOL SWAB
Sinovac Merek lainnya (Sebutkan)

DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

2 JUNI 2021 5 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

VAKSIN DR GUDANG, 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0
JUMLAH 5 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0