PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS VI KOTO SELATAN
Jl. Simpang Empat- Manggopoh, Kapundung– Bandua Balai – Kec. Kinali Kode Pos 26367
email : enamkotoselatan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS VI KOTO SELATAN

KABUPATEN PASAMAN BARAT
NOMOR : 445/775/ /SK/PUSKVIKS/V/2023

TENTANG
TIM AKREDITASI UPT PUSKESMAS VI KOTO SELATAN
KABUPATEN PASAMAN BARAT
KEPALA UPT PUSKESMAS VI KOTO SELATAN,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
kesehatan di UPT Puskesmas VI Koto Selatan sesuai dengan
standar pelayanan yang telah di tetapkan maka di pandang
perlu membentuk Tim Akreditasi Puskesmas VI Koto
Selatan;
b. bahwa untuk terlaksananya maksud huruf a diatas perlu
ditetapkan dengan keputusan kepala UPT Puskesmas VI
Koto Selatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang RI Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan;
3. Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang RPJMN
Tahun 2015-2019;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 Tahun 2019
tentang Puskesmas;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 46 Tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat
Praktik Mandiri dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Gigi;
6. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/2003 tentang Pedoman Umum
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
 7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar
Puskesmas;
8. Peraturan Gubernur Sumatera Barat Nomor 24 tahun 2016
tentang Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat di Provinsi
Sumatera Barat

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS VI KOTO SELATAN
TENTANG TIM AKREDITASI UPT PUSKESMAS VI KOTO
SELATAN TAHUN 2023
KESATU : Keputusan Kepala Puskesmas VI Koto Selatan tentang Penetapan
TIM Akreditasi Puskesmas VI Koto Selatan bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan Akreditasi Puskesmas VI Koto Selatan;

KEDUA Tugas Tim Akreditasi adalah :

1. Memahami standar standar penilaian akreditasi sesuai

dengan instrument akreditasi.
2. Mengaplikasikan semua standar penilaian akreditasi
3. Melakukan koordinasi antar Pokja dan Antar BAB
Instrumen Akreditasi
4. Melakukan pencatatan sesuai standar penilaian akreditasi
5. Mendokumentasikan semua standar penilaian.
6. Melakukan Self Assesment Akreditasi

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkannya dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Bandua Balai

KEPALA UPT PUSKESMAS VI KOTO
SELATAN

M. HIDAYAT
Nip.19720909 199202 1 001
 LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS VI KOTO SELATAN
TENTANG TIM AKREDITASI PUSKESMAS VI KOTO SELATAN
TAHUN 2023
NOMOR : 445/077/SK/PUSKVIKS/V/2023
TANGGAL : 17 MEI 2023

I BAB KMP (Kepemimpinan Manajemen

Puskesmas)
KETUA : Sapudin, SE
1.1 Perencanaan dan Kemudahan akses BD. Adri Yefni, S.ST
Bagi Pengguna Layanan dr. Vitri Lestari
dr. Delma Yulisa
drg. Reva Oktriani
dr. Nola Chintia
Anisa Mahyuni Putri,SKM
Mistraneli, AMKG, SKM

1.2 Tatakelola Organisasi Sapudin, SE

Selvi Nia, SE
Ns, Ondra, S.Kep
Yulia Eka Nugraheni
Mila Efizalni

1.3 Manajemen SDM BD. Adri Yefni, S.ST

Wista Roza, Amd.Keb
Ria Afriani, A.Md.Keb

1.4 MFK ( Manajemen Fasilitas dan dr.Vitri Lestari

Keselamatan ) Ns, Yenti Murni, S.Kep
Neti Sofia, A.Md.Keb
Neti Hartati, A.Md.Keb

1.5 Manajemen Keuangan Sapudin, SE

Helmika Susanti, A.Md.Kep
 Mistraneli, AMKG, SKM
Selvi Nia, SE

1.6 Pengawasan,Pengendalian dan M. Hidayat, A.Md.Farm

Penilaian Kerja Sapudin, SE

1.7 Peran Dinas Kesehatan Kab/Kota Tim Pendamping Akreditasi

Puskesmas
II BAB II UKM
Ketua : BD. Adri Yefni, S.ST
2.1 Perencanaan Pelayananan UKM BD. Adri Yefni, S.ST
Nurhayati, S.Tr.Keb
Rapili, S.Tr.Kes
Anisa Mahyuni Putri, SKM
Noverawati, SKM
Maidia Vera, S.Gz

2.2 Kemudahan akses sasaran dan Helmika Susanti, Amd.Kep

masyarakat terhadap pelayanan UKM Ns, Andika Anggriani, S.Kep
Desi Kurniati, A.Md.Keb
Gita Kumalria, A.Md.keb

2.3 Penggerakan dan Pelaksanaan BD. Adri Yefni, S.ST

Pelayanan UKM Anisa Mahyuni Putri, SKM
Ayu Angraini, A.Md.Keb
Putriani, A.Md.keb

2.4 Pembinaan berjenjang pelayanan Epa Siska Arianti, A.Md.Keb

UKM Sura Aisah T, SST, M.Biomed
Rahmaini, A.Md.Keb
Yuliana, A.Md.keb

2.5 Penguatan Pelayanan UKM dengan Sura Aisah T, SST.M.Biomed

PIS –PK BD Adri Yefni, SST
 Despita Sari, A.Md.Keb
Helmidawati, A.Md.Keb
Yumni, A.Md.Keb

2.6 Penyelenggaraan UKM Esensial Nurhayati, S.Tr.Keb

Noverawati, SKM
Anisa Mahyuni Putri, SKM
Rapili, S.Tr.Kes
Maidia Vera, S.Gz

2.7 UKM Pengembangan drg.Reva Oktriani

Idrus, AMd.Kep
Rezi Marta Putri, A.Md.Keb
Delmawati, A.Md.Keb

2.8 P3 (Pengawasan, Pengendalian dan Sapudin, SE

Penilaian Kinerja Pelayanan UKM) dr. Delma Yulisa

II BAB III UKP

I Ketua : dr. Vitri Lestari
3.1 Penyelenggaraan Pelayanan Klinis dr. Vitri Lestari
Ns.Yenti Murni, S.Kep
Ns, Awendri derita S, S.Kep
Epa Siska, AMd.Keb
Wista Roza, A.Md.Keb
Silvia Erawati, AMd.Keb

3.2 Pengkajian, Rencana Asuhan, dan Ns.Sumarni, S.Kep

Pemberian Asuhan Helmika Susanti, AMd.Kep
Kepiana, A.Md.Kep

3.3 Pelayanan gawat darurat Helmika Susanti, AMd.Kep

Kepiana, A.Md.Kep
 Desmawati, A.Md.Kep
Idrus, A.Md.Kep

3.4 Anastesi lokal dan tindakan drg. Reva Oktriani

Mistraneli, AMd.KG, SKM

3.5 Pelayanan Gizi Maidia Vera, S.Gz

Yuli Afnita, A.Md.Keb

3.6 Pemulangan dan tindak lanjut pasien Kepiana, Amd.Kep

Helmika Susanti, A.Md.Kep
Desmawati. A.Md/Kep
Ns, Liza, S.Kep

3.7 Rujukan Ns, Yenti Murni, Amd.Kep

Ns, Liza, S.Kep
Ns. Andika Angriani, S.Kep

3.8 Rekam Medis Dewi Indrayeni, Amd.RM

Omegawati Sidabutar, Amd.Rm
Rostia Raminar, Amd.RM

3.9 Laboratorium Oktaria, AMd.AK

Lendra yeni, A.Md.Keb

3.10 Kefarmasian Hera Nadia Rahmi, S.Farm, Apt

Artika , S.Farm
Kiki Safitri, A.Md.Keb

IV BAB IV PPN (Program Prioritas

Nasional)
Ketua : dr.Nola Chintia
4.1 Pencegahan dan Penurunan Stunting Maidia Vera,S.Gz
Yuli Afnita, A.Md.Keb

4.2 Penurunan Jumlah Angka Kematian Nurhayati, S.Tr.Keb

 Ibu dan Jumlah Kematian Bayi Epa Siska Arianti, Amd. Keb
Helmidawati, Amd.Keb
Wista Roza, A.Md.Keb
Neti Sofia, A.Md.Keb
Fourtita Utami, AMd.Keb

4.3 Peningkatan Cakupan dan Mutu Ns, Sumarni, S.Kep

Imunisasi Rahmaini, Amd.Keb
Yulfa Hanim, Amd. Keb
Salmasta Junianti, A.Md.Keb

4.4 Program Penanggulangan Helmika Susanti, Amd.kep

Tuberculosis Ns, Andika Angriani. S.Kep
Rezi Marta Putri, A.Md.Keb

4.5 Pengendalian Penyakit Tidak Ns, Pisma Juita, S.Kep

menular dan factor resikonya Nike Yuliani, A.Md.Keb

Indah Suryani, A.Md.Keb

V BAB V PMP (Peningkatan Mutu

Puskesmas )
Ketua : dr.Delma Yulisa (Koordinator)
5.1 Peningkatan Mutu dr.Delma Yulisa
Berkesinambungan drg.Reva Oktriani
Kepiana, A.Md.Kep
Lendra Yeni, Amd.Keb

5.2 Program Manajemen Resiko Ns, Yenti Murni, S.Kep

Ns.Sumarni, S.Kep
Kiki Safitri, A.Md.Keb
Oktaria, AMd.AK
5.3 Sasaran Keselamatan Pasien
dr. Nola Chintia
Fitriani, SST
Ns, Ondra, S.Kep
 Farianita, A.Md.Keb

5.4 Pelaporan Insiden Keselamatan dr. Delma Yulisa

Pasien dan Pengembangan budaya dr.Vitri Lestari

keselamatan drg, Reva Oktriani

Artika Nur Fitri,S.Farm
Fourtita Utami, Amd.Keb

5.5 PPI ( Program Pencegahan dan

Epa Siska Arianti, A.Md.Keb
Pengendalian Infeksi )
Rahmaini, Amd.keb
Ns. Andika Angriani, S.Kep
Desmawati, Amd.Kep
Eli Yarni, A.Md.Keb

Ditetapkan di Bandua Balai

Pada tanggal Mei 2023
KEPALA
UPT PUSKESMAS VI KOTO SELATAN,

M. HIDAYAT
NIP. 19720909 199202 1 001
KETERANGAN:
Huruf : Bookman Old style Margins : Normal
Judul : 12 Size : Legal/F4
Isi : 11 Kiri : 3 cm
Spasi : 1,5 Kanan : 2,5 cm
Kop Surat Atas : 2,5 cm
Huruf : Bookman Old Style di Bold Bawah : 2,5 cm
Besar huruf : 14 dan 18
Spasi :1