Lampiran I: SPT SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA BANTUAN DAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Pokja + KKG LANGKAT SUMATERA UTARA 0003 No. Registrasi Pokja KKG-28-0003 Nama Ketua Pokja BUDI HARTONO, S.Pd. ‘Tempat, Tanggal Lahir + Langkat, 15 Januari 1974 PeglD Ketua Pokja + 9100074107392 NIK Ketua Pokja + 1205111501740001 Kota / Kabupaten + Langkat Provinsi + Sumatera Utara Dengan ini menyatakan bersedia menerima bantuan dan bertanggung jawab secara penuh atas pernyataan sebagai berikut: 1. Aktif sebagai ketua kelompok kerja; 2. Memiliki Nomor Induk Kependudukan, Demikian surat pernyataai bawah tekanan, dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak di Securai, 25 Agustus 2022 Yang membuat pernyataan Ketua KKG/MGMP/MGBK/KKM/POKJAWAS paw posearore3 { BUD! HARTONO, S.Pd1) pln ean CassoneLampiran Il: Surat pernyataan menjaga keaktifan dan berkelanjutan kelompok kerja SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENJAGA KEAKTIFAN DAN KEBERLANJUTAN KKG Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama + BUDI HARTONO, S.Pd.L Tempat, Tanggal lahir + Langkat, 15 Januari 1974 Jabatan 2 Ketwa Pokja Alamat : RT.1/RW. 1, Dusun 1 Desa Teluk Meku Kec. Babalan Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penyelenggara KKG: Nama KKG : KKG LANGKAT SUMATERA UTARA 0003 Alamat KKG : Jalan Tanjung Pura Km. 77 Securai Utara Kecamatan : Babalan Kab/Kota : Langkat Provinsi Sumatera Utara Dengan ini menyatakan bahwa kami berkomitmen untuk menjaga keaktifan dan keberlanjutan KKG. Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab. Securai, 25 Agustus 2022 Yang membuat pernyataan Ketua KKG LANGKAT SUMATERA UTARA 0003 la’, i” tam UY, [= posses ( BUDI HARTONO, S.Pd.1) pln ean CassoneLampiran tH: Surat pernyataan Kesanggupan melaporkan kegiatan, pengunaan dana (kewangan), Dan dana sisa kogiatan SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAPORKAN KEGIATAN, PENGUNAAN DANA (KEUANGAN), DAN DANA SISA KEGIATAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama + BUDIHARTONO, S.Pd.l ‘Tempat, Tanggal lahir —:Langkat, 15 Januari 1974 Jabatan 2 Ketua Pokja Alamat + RT. 1/RW. 1, Dusun 1 Desa Teluk Meku Kec. Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penyelenggara KKG : Nama KKG KKG LANGKAT SUMATERA UTARA 0003 Alamat KKG : Jalan Tanjung Pura Km. 77 Securai Utara Kecamatan : Babalan Kab/Kota : Langkat Provinsi : Sumatera Utara Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia membuat laporan kegiatan, penggunaan dana (keuangan), dan sisa dana setelah kegiatan yang dilaksanakan dalam bentuk softcopy (di aplikasi KKGTK) maupun hardcopy (cetak). Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung jawab, Securai, 25 Agustus 2022 Yang membuat pernyataan Ketua KKG LANGKAT SUMATERA UTARA 0003 guy AAS 27ND (_BUDI HARTONO, S.Pdl) pln ean CassoneLampiran I: SPTM SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA BANTUAN DAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTIM) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pokja KKG LANGKAT SUMATERA UTARA 0002 No, Registrasi Pokja 2 KKG-28-0002 Nama Ketua Pokja 2 SYARIFAHS.Ag ‘Tempat, Tanggal Lahir + Langkat, 19 September 1971 PegiD Ketua Pokja : 9100007151178 NIK Ketwa Pokja + 1005145909710001 Kota / Kabupaten + Langkat Provinsi Sumatera Utara Dengan ini menyatakan bersedia menerima bantuan dan bertanggung jawab secara penuh atas pernyataan sebagai berikut: 1. Aktif sebagai ketua kelompok kerja; 2. Memiliki Nomor Induk Kependudukan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak di bawah tekanan, Securai, 25 Agustus 2022 Yang membuat pernyataan Ketua KKG LANGKAT SUMATERA UTARA 0002 3 USYARIFAH S.Ag) pln ean CassoneLampiral Surat pernyataan menjaga ceaktifan dan berkelanjutan kelompok kerja SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENJAGA KEAKTIFAN DAN KEBERLANJUTAN KKG Yan bert n di bawah ini: Nama SYARIFAH S.Ag ‘Tempat, Tanggal lahir Langkat, 19 September 1971 an + Ketua Pokja Alamat Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penyelenggara KKG Nama KKG :KKG LANGKAT SUMATERA UTARA 0002 Alamat KKG : Jalan Tanjung Pura Km. 77 Securai Utara Kecamatan Babatan Kab/Kota Langkat Provit si : Sumatera Utara Dengan ini menyatakan bahwa kami berkomitmen untuk menjaga ks KG. tifan dan keberlanjut Demikian surat pernyataan kes: jawab, ggupan ini kami buat dengan sadar dan penuh rasa ung Securai, 25 Agustus 2022 membuat perny ian Ketua 7 KKG LANGKAT SUMATERA UTARA 0002 RIFAH S.Ag) pln ean CassoneLampiran IM: Surat pernyataan Kesanggupan melaporkan kegiatan, pengunaan dana (keuangan), Dan dana sisa kegiatan SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MELAPORKAN KEGIATAN, PENGUNAAN DANA (KEUANGAN), DAN DANA SISA KEGIATAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama 2 SYARIFAH S.Ag Tempat, Tanggal lahir —:_Langkat, 19 September 1971 Jabatan : Ketua Pokja ‘Alamat 2 Jl Tanjung Pura Gg, Sederhana RT. 07/RW. 03 Pelawi Utara Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama penyelenggara KKG : Nama KKG : KKG LANGKAT SUMATERA UTARA 0002 Alamat KKG : Jalan Tanjung Pura Km. 77 Securai Utara Kecamatan : Babalan Kab/Kota : Langkat Provinsi : Sumatera Utara Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia membuat laporan kegiatan, penggunaan dana (keuangan), dan sisa dana setelah kegiatan yang dilaksanakan dalam bentuk softcopy (di aplikast KKGTK) maupun hardcopy (cetak). Demikian surat pernyataan kesanggupan jawab. kami buat dengan sadar dan penuh rasa tanggung Securai, 25 Agustus 2022 ‘Yang membuat pernyataan Ketua KKG LANGKAT SUMATERA UTARA 0002 70108 (SYARIFAH S.Ag) pln ean CassoneKantor BANK BRI No. Rekening Nama Alamat | nw 3a ee li ica j=2 } i Identitas dit lainnya yang masih berlaku, 4. Bank dibebaskan dari segala kerugian dar pemalsuan dan atau penyalahgunaan atas B {fo PERHATIAN, = t& 1. Periksalah saldo tabungan Anda sebelum menit (oa = hilang harap lapor kepada yang berwajib. _ 2.Penarkan tunel yang divatihan hana at TOR {Ss Identtan al penabung dan anya dapat ofAdbe yA antor BANK BRI cea . a: Pernbuka Retering) ce bY xo 2. Padasaat penartah tual, penabung ba RR" oN q yy2 pada Bank, YANG MASIH BERLAKY (ASLI] ARUS MEN “ @promo_BRI PBT-02-22 No. Seri : 0 151 8 4 94 pln ean Cassone A 2 >a Simpedes eer rat) Kantor BANK BRI No. Rekening Nama Alamat PBT-02-22 Tanda Pengenal KTI Tanggal : Lt NovSeri« Disahkan oleh, PT. BANK RAI IPONESIA (PERSERO) Tbk. i i WM ses dds PERHATIAN 1. Perksalah saldo tabungan Anda sebelum meninggatkan, hilang harap lapor kepada yang berwajib 2.Penarikan tunai yang diwakilkan, harus Identitas asl penabung dan hanya dapat gift Pembuka Rekening). 5 3. Pada saat penarikan tunai, penabung fas pikbag tuk Taburgan dad Identitas din fanny yang mash beak * 4. Bank sibebaskan dav segala keugion Reed yan BSR enon Bemaliuan dan atau penyalahgunaen »AQQ uke Tagua 5. Parabung sd eran ut mena By abungonnya pada Mr . Al i; RI 14017 / 1500017 | www.brico Sea 9 epromo_ari wo.ser' 01518195 pln ean Cassone a d