LAPORAN KASUS

GAGAL GINJAL KRONIK (CKD)

DIRUANGAN INTERNE IP A RSIP Dr. M. DJAMIL PADANG

DISUSUN OLEH:

ELPINA ROZA, S.Kep

2314901022

PROFESI NERS

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING KLINIK

(Ns. WILADY RASYID, M. Kep, Sp. KeP.MB) (Ns. FARIDA KURNIATI, S. Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ALIFAH PADANG

TAHUN 2023
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Ny. s
Umur : 70 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Minang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status marital : Menikah
Alamat : Jln. Tabik Lubuk minturun
Tanggal pengkajian : 24
Tanggal MRS : 20 Oktober 2023
Diagnosa medis : Gagal ginjal kronis
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. w
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Irt
Hubungan dengan klien : Anak Kandung
Alamat : Jln. Tabik Lubuk minturun
2. Keluhan Utama
Klien datang ke RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggaln 20 Oktober 2023
melalui IGD dengan keluhan sesak nafas sejak 1 hari yang lalu
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Sesak napas meningkat sejak 1 hari yang lalu, sesak dirasakan sejak 1
minggu yang lalu, dada berdebar tidak ada, nyeri dada tidak ada.demam
tidak ada. Riwayat pendarahan tidak ada. Mual +, muntah tidak ada, lemah
letih sejak 1 bulan terakhir. Penurunan napsu makan. Bak jumlah berkurang
sedari sejak I bulan yang lalu.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Riwayat hipertensi dan dm sejak lebih dari 10 tahun yang lalu.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pada saat pengkajian klien mengatakan keluarganya tidak ada memiliki
keluhan yang sama seperti klien dan juga tidak ada penyakit keturunan.
4. Genogram

5. Pemeriksaan Fisik
a. GCS : E4M6V5 kesadaran komposmetis
b. Tanda-Tanda Vital
TD : 160/73mmhg
Nadi : 99x/i
Suhu : 37,0 oC
Pernapasan : 24x/i
c. Kepala
Inspeksi kepala : bentuk kepala normochepali
Karakteristik rambut : hitam ikal
Kebersihan : bersih, tidak ada ketomobe
Palpasi kepala : tidak ada massa/benjolan
d. Mata
Inspeksi : sklera tidak ikterik, conjungtiva tidak anemis, iris
normal
Reflek pupil : isokor 3/3 mm
Tanda radang : tidak ada tanda-tanda radang dimata
Edemapalpebrae : tidak ada pembengkakan diarea kelopak mata klien
Rasa sakit : tidak ada rasa sakit diarea mata klien
e. Telinga
Inspeksi : daun telinga simteris kiri dan kanan
Liang telinga : lebar dan tidak ada cairan
Membran tympani: normal dan tidak ada robek/pecah
Cerumen : tidak terdapat serumen
f. Hidung
Simetris/tidak : simetris kiri kana
Membran mukosa : lembab
Penciuiman : normal, klien mampu membeda bau-bauan
Alergi ; tidak ada alergi
g. Mulut dan Tenggorokan
Mukosa mulut : tampak kering
 Lidah : tampak bersih, gigi rapi dan tonsil normal
Kesulitan menelan: klien mengatakan sedikit sulit menelan
h. Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, JVP 5-2 cmH2O
Palpasi : arteri karotis teraba, vena jungularis tidak ada
pembesaran, tidak ada kaku kuduk
i. Paru-paru
Inspeksi : bentuk thorak simetris kiri dan kanan
Pola naf : normal
Palpasi : vocal fremitus teraba kiri dan kanan
Perkusi : batas paru normal dan sonor
Auskultasi : suara paru bronkovesikuler
j. Payudara
Kesimetrisan : simetris kiri dan kanan
Warna kulit : sawo matang
Bentuk dan ukuran: normal
Massa : tidak ada massa

k. Kardiovaskuler
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : supel, lien S3
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I sama dengan bunyi II reguler
l. Abdomen
Inspeksi : tidak ada distensi
Palpasi : supel, lien S3 dan terdapat nyeri tekan
P : nyeri saat ditekan
Q : nyeri seperti melilit
R : bagian abdomen
S : sedang
T : hilang timbul
Perkusi : tympani
Auskultasi : terdapat bising usus
m. Ekstremitas : akral hangat dan tidak ada udem
n. Genetalia : tidak ada kelainan
6. Pola Nutrisi

Pola Makan Rumah Rumah Sakit

Berat badan 75 kg 75kg
 Tinggi badan 158 cm 158 cm
Frekuensi 3x sehari 3x sehari
Jenis diet Nasi dan lau pauk Nasi, sayur, susu dan jus
Porsi ½ piring ½ piring
7. Pola Eliminasi

BAB Rumah Rumah Sakit

Frekuensi >3-4x perhari 1 x sehari
Konsistensi Ampas Ampas
Warna Warna kekuningan Warna kekuningan
Bau
BAK Rumah Rumah Sakit
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas

8. Pola Istirahat dan Tidur

Rumah Rumah Sakit

Tidur Siang
Lama 2 jam Tidak menentu
Jam 13.00-14.00 WIB Tidak menentu
Kenyamanan Nyaman Tidak nyaman
Tidur Malam
Lama 8 jam Tidak menentu
Jam 22.00-06.00 WIB Tidak menentu
Kenyamanan Nyaman Tidak nyaman

9. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Kegiatan dalam bekerja : Klien mengatakan melakukan aktivitas

membersihkan rumah, memasak dan menyuci
baju
b Olahraga : Klien mengatakan jarang berolahraga
.
c. Kegiatan diwaktu luang : Klien mengatakan mengisi waktu luang
menonton tv

10. Pola Kognitif

 a. Berbicara : normal
b. Bahasa sehari-hari : bahasa minang
c. Kemampuan membaca : klien bisa membaca
d. Tingkat ansietas : ringan
e. Kemampuan interaksi : klien bisa berinteraksi dengan baik
11. Aspek Psikososial
Harga diri : Klien mengatakan tiadak ada merasa harga dirinya turun karea
sakit
12. Pola Koping
a. Pengambilan keputusan : klien mengataka pengambilan keoutuasan yaitu
sanak klien
b. Masalah utama terkait dengan di rumah sakit atau penyakit : klien
mengatakan tidak ada masalah dalam biaya pengobatan di RS
c. Yang biasa dilakukan apabila stress atau mengalami masalah : klien
mengatakan dirumah dan dirumah sakit berbicara dengan anak-anak
d. Harapan setelah menjalani perawatan : klien mengatakan ingin cepat
sembuuh danbe rkumpul lagi dengan keluarga di rumah
e. Perubahan yang telah dirasakan setelah sakit : selalu berhati-hati atau selalu
menjaga kesehatan
13. Kebiassaan Seksual : Tidak ada kelaianan
14. Spiritual
a. Keyakinan agama : islam
b. Kegiatan agama yang dilakukan diruamah:sholat, mengaji dan berdoa
c. Kegiatan agama yang dilakukan di RS : berdoa
15. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan satuan

Hematokrit 28 40-48 %
Leukosit 8.900 5000-10.000 /mm3
Trombosit 129.000 150.000-450.000 /mm3
Hemoglobin 9.5 duplo 12-14 Gr %
Gula darah sewaktu 200 < 200 mg/dl
Ureum 30 10-50 mg/dl
Creatin 0.8 0,5-1,0 mg/dl
Natrium darah 124 136-145 mmol/L
Kalium 3.7 3,5-5,1 mmol/L
Chlorida 94 97-111 mmol/L

16. Terapi
a. Ist/Diet MC DD rendah serat
b. IVFD NaCl 0.9 % 6 jsm /kolf
c. Levollaxacin 1x750mg IV
d. Azitromisin 1x500mg
e. Lansoprazole 1x30mg IV
f. Sucralfat 3x15cc
g. Paracetamol 3x500mg
h. Asetilsistein 3x200mg
i. Domperidon 3x10mg
j. Attapilgite 3x2tab
B. Analisa Data
Nama Klien : Ny. E
No. MR : 2022-22-51-6-8
No Data Etiologi Masalah
1. Data Subjektif: Penyerapan sar-sari Defisit Nutrisi
 Klien mengatakan makanan dalam saluran
nafsu makan menurun pencernaan tidak adekuat
 Klien mengatakan
badan terasa lemas Gangguan motilitas usus
 Klien mengatakan
berat badan turun
Hiperperistaltik
Data Objektif:
 Klien tampak lemah Usus tidak mampu
 Klien tampak pucat menyerap makanan
 Klien tampak pusing
 TD : 155/26 mmhg Implamasi saluran
 Nadi : 99x/menit pencernaan
 RR : 20x/menit
 Suhu : 37,0oC Mual dan muntah

Nutrisi atau intake tidak

adekuat

Berat badan menurun

Defisit nutrisi
2. Data Subjektif: Penyerapan sar-sari Resiko
 Klien mengatakan makanan dalam saluran ketidakseimbangan
BAB cair sejak 1 pencernaan tidak adekuat elektrolit
bulan
 Klien mengatakan Terdapat zat-zat yang tidak
mual sejak 1 bulan diserap
yang lalu
 Klien mengatakan
Tekanan ismotik meningkat
muntah setiap kali
makan
Reabsorbsi dalam usus
Data Objektif: besar terganggu
 Klien tampak lemas
 Klien tampak pucat BAB sering dengan
 Klien tampak intensites cair
meringis
 TD : 155/26 mmhg Dehidrasi
 Nadi : 99x/menit
 RR : 20x/menit
Kulit kurang elastis,
 Suhu : 37,0oC
mukosa kering

Resiko ketidakseimbangan
elektrolit
3 Data Subjektif: Penyerapan sar-sari Hivopolemia
 Klien mengatakan makanan dalam saluran
pencernaan tidak adekuat
 badannya merasa
lemas Peradangan pada usus
 Klien mengatakan
mudah pusing Gangguan sekresi
 Klien mengatakan
berat badan menurun Sekresi air dan elektrolit
Data Objektif: dalam usu meningkat
 Klien tampak pucat
 Klien tampak lemas
Diare
 Klien tampak pusing
 TD : 155/26 mmhg
 Nadi : 99x/menit Terjadi rangsangan
sehingga usus
 RR : 20x/menit
mengeluarkan isinya
 Suhu : 37,0oC

Hivopolemia
C. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan (D.0019)
2. Resiko ketidakseimbangan elektrolit berhubungan dengan diare (D.0037)
3. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif (D.0023)

D. Rencana Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI
1 Perfusi perifer Status Nutrisi (L.03030) Manajemen Nutrisi (I.
tidak efektif, pola Setelah dilakukan asuhan 03119)
nafas tidak keperawatan 2x24 jam Observasi:
efektif,risiko diharapkan masalah 1. Identifikasi status
perfusi renal tidak keperawatan defisit nutrisi nutrisi
efektif dapat teratasi dengan kriteria 2. Identifikasi alergi
hasil: dan intoleransi
1. Porsi makanan yang makanan
dihabiskan meningkat 3. Identifikasi
2. Kekuatan otot menelan makanan yang
meningkat disukai
3. Perasaan cepat kenyang 4. Identifikasi
menurun perlunya
4. Nyeri abdomen penggunaan selang
menurun nasogastrik
5. Diare menurun 5. Monitor asupan
6. Berat badan membaik makanan
7. Indeks masa tubuh 6. Monitor berat badan
(IMT) membaik 7. Monitor hasil
pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik:
1. Lakukan oral
hygiene sebelum
makan, jika perlu
2. Fasilitasi
menentukan
pedoman diet
3. Sajukan makanan
secara menarik dan
suhu yang sesuai
4. Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
5. Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
6. Berikan sumpelen
makanan, jika perlu
Edukasi:
1. Anjurkan posisi
duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian medikasi
sebelum makan
 2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan
2. Resiko Fungsi Gastrointestinal Manajemen Cairan
ketidakseimbangan (L.03019) (I.03098)
elektrolit Setelah dilakukan asuhan Observasi:
berhubungan keperawatan 2x24 jam 1. Monitor status
dengan diare diharapkan masalah hidrasi (misalnya:
(D.0037) keperawatan Resiko frekuensi nadi,
ketidakseimbangan elektrolit kekuatan nadi,
dapat teratasi dengan kriteria akral, pengisian
hasil: kapiler,
1. Mual menurun kelembapan
2. Muntah menurun mukosa, tugor
3. Dispepsia menurun kulit dan tekanan
4. Nyeri abdomen darah
menurun 2. Monitor berat
5. Frekuensi BAB badan harian
membaik 3. Monitor hasil
6. Konsistensi feses pemeriksaan
membaik laboratorium
7. Nafsu makan Terapeutik:
membaik 1. Berikan asupan
8. Jumlah feses cairan, sesuai
membaik kebutuhan
9. Warna feses membaik 2. Berikan cairan
intravena
Kolaborasi:
1. Kolaborasi
pemberian
diuretik, jika perlu
3 Hipovolemia Status Cairan (L.03028) Manajemen
berhubungan Setelah dilakukan asuhan Hipovolemia (I.03116)
dengan kehilangan keperawatan 2x24 jam Observasi:
cairan aktif diharapkan masalah 1. Periksa tanda dan
(D.0023) keperawatan hipovolemia gejala hipovolemia
dapat teratasi dengan kriteria 2. Monitor intke dan
hasil: output cairan
1. Kekuatan nadi Terapeutik:
meningkat 1. Hitung kebutuhan
2. Membran mukosa cairan
lembap meningkat 2. Berikan asupan
3. Perasaan lemah cairan oral
menurun Edukasi:
4. Rasa harus menurun 1. Anjurkan
5. Frekuensi nadi memperbanyak
membaik cairan oral
6. Tekanan darah 2. Anjurkan
membaik menghindari
7. Tekanan nadi perubahan posisi
membaik mendadak
8. Tugor kulit membaik Kolaborasi:
9. Berat badan membaik 1. Kobaorasi
10. Suhu tubuh membaik pemberian cairan
 IV isotonis
(NaCl,RL)
2. Kolaborasi
pemberian cairan
IV hipotonis
(glukosa 2,5%,
NaCl 0,4%)
3. Kolaborasi
pemberian cairan
koloid
E. Catatan Perawatan/Perkembangan
Nama Klien : Ny. A
Diagnosa Medis : CKD
Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Senin Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi S:
23 Oktober berhubungan status nutrisi  Klien
2023 dengan 2. Mengidentifikasi mengatakan
ketidakmampuan alergi dan nafsu makan
mencerna intoleransi menurun
makanan (D.0019) makanan  Klien
3. Mengidentifikasi mengatakan
makanan yang badan terasa
disukai lemas
4. Mengidentifikasi  Klien
perlunya mengatakan berat
penggunaan badan turun
selang nasogastrik O:
5. Memonitor asupan  Klien tampak
makanan lemah
6. Memonitor berat  Klien tampak
badan pucat
7. Memonitor hasil  Klien tampak
pemeriksaan pusing
laboratorium
 TD : 155/26
8. Melakakukan oral
mmhg
hygiene sebelum
 Nadi : 99x/menit
makan, jika perlu
9. Memfasilitasi  RR : 20x/menit
menentukan  Suhu : 37,0oC
pedoman diet A:
10. Menganjurkan Defisit nutrisi
makanan secara berhubungan dengan
menarik dan suhu ketidakmampuan
yang sesuai mencerna makanan
11. Memberikan P:
makanan tinggi Intervensi dilanjutkan
serat untuk
mencegah
konstipasi
12. Memberikan
makanan tinggi
kalori dan tinggi
protein
13. Memberikan
sumpelen
makanan, jika
perlu
14. Menganjurkan
posisi duduk, jika
mampu
15. Mengajarkan diet
yang
diprogramkan
16. Mengkolaborasi
pemberian
 medikasi sebelum
makan
17. Mengkolaborasi
dengan ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrien yang
dibutuhkan

Senin Resiko 1. Memonitor status S :

23 Oktober ketidakseimbanga hidrasi (misalnya:  Klien
2023 n elektrolit frekuensi nadi, mengatakan
berhubungan kekuatan nadi, BAB cair sejak 1
dengan diare akral, pengisian bulan
(D.0037) kapiler,  Klien
kelembapan mengatakan mual
mukosa, tugor sejak 1 bulan
kulit dan tekanan yang lalu
darah  Klien
2. Memonitor berat mengatakan
badan harian muntah setiap
3. Memonitor hasil kali makan
pemeriksaan O:
laboratorium  Klien tampak
4. Memberikan lemas
asupan cairan,  Klien tampak
sesuai kebutuhan pucat
5. Memberikan  Klien tampak
cairan intravena meringis
6. Mengkolaborasi
 TD : 155/26
pemberian
mmhg
diuretik, jika perlu
 Nadi : 99x/menit
 RR : 20x/menit
 Suhu : 37,0oC
A:
Resiko
ketidakseimbangan
elektrolit
berhubungan dengan
diare
P:
Intervensi dilanjutkan
Senin Hipovolemia 1. Memperiksa tanda S :
23 Oktober berhubungan dan gejala  Klien
2023 dengan kehilangan hipovolemia mengatakan
cairan aktif 2. Memonitor intke badannya merasa
(D.0023) dan output cairan lemas
3. Menghitung  Klien
kebutuhan cairan mengatakan
4. Memberikan mudah pusing
asupan cairan oral  Klien
5. Menganjurkan mengatakan berat
memperbanyak badan menurun
cairan oral O:
6. Menganjurkan  Klien tampak
menghindari pucat
 perubahan posisi  Klien tampak
mendadak lemas
7. Mengkolaborasi  Klien tampak
pemberian cairan pusing
IV isotonis  TD : 155/26
(NaCl,RL) mmhg
8. Mengkolaborasi  Nadi : 99x/menit
pemberian cairan  RR : 20x/menit
IV hipotonis  Suhu : 37,0oC
(glukosa 2,5%, A:
NaCl 0,4%) Hipovolemia
9. Mengkolaborasi berhubungan dengan
pemberian cairan kehilangan cairan
koloid aktif
P:
Intervensi dilanjutkan
Selasa Defisit nutrisi 1. Mengidentifikasi S:
24 Oktober berhubungan status nutrisi  Klien
2023 dengan 2. Mengidentifikasi mengatakan
ketidakmampuan alergi dan nafsu makan
mencerna intoleransi masih menurun
makanan (D.0019) makanan  Klien
3. Mengidentifikasi mengatakan
makanan yang badan masih
disukai terasa lemas
4. Mengidentifikasi  Klien
perlunya mengatakan berat
penggunaan selang badan masih
nasogastrik turun
5. Memonitor asupan O:
makanan  Klien masih
6. Memonitor berat tampak lemah
badan  Klien masih
7. Memonitor hasil tampak pucat
pemeriksaan  Klien masih
laboratorium tampak pusing
8. Melakakukan oral
 TD : 123/78
hygiene sebelum
mmhg
makan, jika perlu
 Nadi : 86x/menit
9. Memfasilitasi
menentukan  RR : 20x/menit
pedoman diet  Suhu : 36,6oC
10. Menganjurkan A:
makanan secara Defisit nutrisi
menarik dan suhu berhubungan dengan
yang sesuai ketidakmampuan
11. Memberikan mencerna makanan
makanan tinggi P:
serat untuk Intervensi dilanjutkan
mencegah
konstipasi
12. Memberikan
makanan tinggi
kalori dan tinggi
protein
13. Memberikan
 sumpelen
makanan, jika
perlu
14. Menganjurkan
posisi duduk, jika
mampu
15. Mengajarkan diet
yang
diprogramkan
16. Mengkolaborasi
pemberian
medikasi sebelum
makan
17. Mengkolaborasi
dengan ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrien yang
dibutuhkan
Selasa Resiko 1. Memonitor status S :
24 Oktober ketidakseimbanga hidrasi (misalnya:  Klien
2023 n elektrolit frekuensi nadi, mengatakan
berhubungan kekuatan nadi, BAB masih cair
dengan diare akral, pengisian sehari 3-4x
(D.0037) kapiler,  Klien
kelembapan mengatakan
mukosa, tugor masih mual
kulit dan tekanan  Klien
darah mengatakan
2. Memonitor berat masih muntah
badan harian setiap kali makan
3. Memonitor hasil O :
pemeriksaan  Klien masih
laboratorium tampak lemas
4. Memberikan  Klien masih
asupan cairan, tampak pucat
sesuai kebutuhan  Klien masih
5. Memberikan tampak meringis
cairan intravena
 TD : 123/78
6. Mengkolaborasi
mmhg
pemberian
 Nadi : 86x/menit
diuretik, jika perlu
 RR : 20x/menit
 Suhu : 36,6oC
A:
Resiko
ketidakseimbangan
elektrolit
berhubungan dengan
diare
P:
Intervensi dilanjutkan
Selasa Hipovolemia 1. Memperiksa tanda S :
24 Oktober berhubungan dan gejala  Klien
2023 dengan kehilangan hipovolemia mengatakan
cairan aktif 2. Memonitor intke badannya masih
(D.0023) dan output cairan terasa lemas
3. Menghitung  Klien
kebutuhan cairan mengatakan
4. Memberikan masih mudah
asupan cairan oral pusing
5. Menganjurkan  Klien
memperbanyak mengatakan berat
cairan oral badan masih
6. Menganjurkan menurun
menghindari O:
perubahan posisi  Klien tampak
mendadak pucat
7. Mengkolaborasi  Klien tampak
pemberian cairan lemas
IV isotonis  Klien tampak
(NaCl,RL) pusing
8. Mengkolaborasi  TD : 123/78
pemberian cairan mmhg
IV hipotonis
 Nadi :
(glukosa 2,5%,
86x/menit
NaCl 0,4%)
 RR :
9. Mengkolaborasi
20x/menit
pemberian cairan
koloid  Suhu : 36,6oC
A:
Hipovolemia
berhubungan dengan
kehilangan cairan
aktif
P:
Intervensi dilanjutkan