SPTJM
SPTJM
SPTJM
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Penerima Bantuan Pengganti yang ditunjuk oleh aparat
setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima sejumlah 10 (sepuluh) kilogram
beras dengan kondisi kualitas baik sebagai berikut:
No Nama Penerima Penerima Bantuan Pengganti Sebab Tanda
Bantuan Pengganti Penggantian* Tangan
Nama NIK Alamat
Pengganti
1 Carsem Sueb 3210150908750021 MANIS Meninggal
2 Gojali Aisah 3210156606740041 MANIS Meninggal
3 Ooh musriah Amsor 3210151107600041 MANIS Meninggal
4 Sarwen Iyet siti s 3210154202680141 MANIS Diluar Kota
5 Jamhari Saptini 3210151504840041 MANIS Diluar Kota
6 Aweng Tono Darsono 3210151605830001 MANIS Diluar Kota
7 H. Salim Kurslawati 3210154202680141 MANIS Diluar Kota
8 Acong Rasa 3210151811670001 Kliwon Meninggal
9 Sudarno Ranti 3210151605830001 Wage Diluar kota
10 Sapta Abdullah 3210151809830001 Kliwon Diluar kota
11 Rohim Nurhasanah 3210157012990042 Pahing Meninggal
12 Kaidah Sapaah 3210155204700062 Pahing Meninggal
13 Joen Rutiah 3210155104760141 Pahing Meninggal
14 Tasdik Muhamad Aprijal 3210151904010001 Pahing Meninggal
15 Saca Cahyani 3210151503780081 Pahing Meninggal
16 Deri Sugiana Nurlaelah 3210154404840201 Pahing Diluar kota
17 Daman Resih 3210155206720101 Wage Meninggal
18 Ade Tejamukti Dewi Kania 3210155011880001 Wage Tdk ditemukan
19 Julaeha Nursita 3210151202750021 Wage Meninggal
20 Hj. Surinah Siti Suci Nuraeni 3210164101970021 Wage Meninggal
21 Tasem Bayu 3210150311960041 Wage Meninggal
22 Sawinah Agung 3210152510850021 Wage Meninggal
23 Casminah Ini Warsini 3210154906820061 Wage Meninggal
24 HM. Hasyim Nardem 3210154105820041 Wage Meninggal
25 Arsem Icih 3210155707610041 Kliwon Meninggal
26 Ade Azis Olis susanto 3210151712920061 Pon Tdk ditemukan
Jumlah
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Aparat Setempat**
...................... Transporter
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN TAHUN 2024
Selanjutnya kepada Penerima Bantuan Pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima sebagaimana
terlampir.
Mengetahui**,
Kepala Desa Randegan Kulon
......................
REWAH