Location via proxy:   [ UP ]  
[Report a bug]   [Manage cookies]                

SPTJM

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1dari 4

BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST)

PENERIMA BANTUAN PANGAN PENGGANTI


No : SS.02.04.00/50/DES

Provinsi : Jawa Barat


Kabupaten : Majalengka
Kecamatan : Jatitujuh
Desa : Randegan Kulon

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah Penerima Bantuan Pengganti yang ditunjuk oleh aparat
setempat menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami telah menerima sejumlah 10 (sepuluh) kilogram
beras dengan kondisi kualitas baik sebagai berikut:
No Nama Penerima Penerima Bantuan Pengganti Sebab Tanda
Bantuan Pengganti Penggantian* Tangan
Nama NIK Alamat
Pengganti
1 Carsem Sueb 3210150908750021 MANIS Meninggal
2 Gojali Aisah 3210156606740041 MANIS Meninggal
3 Ooh musriah Amsor 3210151107600041 MANIS Meninggal
4 Sarwen Iyet siti s 3210154202680141 MANIS Diluar Kota
5 Jamhari Saptini 3210151504840041 MANIS Diluar Kota
6 Aweng Tono Darsono 3210151605830001 MANIS Diluar Kota
7 H. Salim Kurslawati 3210154202680141 MANIS Diluar Kota
8 Acong Rasa 3210151811670001 Kliwon Meninggal
9 Sudarno Ranti 3210151605830001 Wage Diluar kota
10 Sapta Abdullah 3210151809830001 Kliwon Diluar kota
11 Rohim Nurhasanah 3210157012990042 Pahing Meninggal
12 Kaidah Sapaah 3210155204700062 Pahing Meninggal
13 Joen Rutiah 3210155104760141 Pahing Meninggal
14 Tasdik Muhamad Aprijal 3210151904010001 Pahing Meninggal
15 Saca Cahyani 3210151503780081 Pahing Meninggal
16 Deri Sugiana Nurlaelah 3210154404840201 Pahing Diluar kota
17 Daman Resih 3210155206720101 Wage Meninggal
18 Ade Tejamukti Dewi Kania 3210155011880001 Wage Tdk ditemukan
19 Julaeha Nursita 3210151202750021 Wage Meninggal
20 Hj. Surinah Siti Suci Nuraeni 3210164101970021 Wage Meninggal
21 Tasem Bayu 3210150311960041 Wage Meninggal
22 Sawinah Agung 3210152510850021 Wage Meninggal
23 Casminah Ini Warsini 3210154906820061 Wage Meninggal
24 HM. Hasyim Nardem 3210154105820041 Wage Meninggal
25 Arsem Icih 3210155707610041 Kliwon Meninggal
26 Ade Azis Olis susanto 3210151712920061 Pon Tdk ditemukan
Jumlah

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Randegan Kulon, 3 Februari 2024


Yang Menyerahkan,

Mengetahui
Aparat Setempat**

...................... Transporter
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGGANTIAN PENERIMA BANTUAN PANGAN TAHUN 2024

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : Tobi’in
No. HP : 0812-2111-0315
Jabatan : Kasi Pelayanan
Instansi : Desa Randegan Kulon

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :


Saya bertanggung jawab terhadap perubahan/penggantian Penerima Bantuan Pangan dalam
Program Bantuan Pangan Tahun 2024 dari Badan Pangan Nasional melalui Perum Bulog/BUMN
Pangan di Wilayah :
Desa : Randegan Kulon
Kecamatan : Jatitujuh
Kabupaten : Majalengka
Provinsi : Jawa Barat
Dengan perincian sebagai berikut :

No Nama PBP Yang Alamat NIK Nama PBP Alamat NIK


Tidak Ditemukan Pengganti
1 Carsem Manis 3210155704410041 Sueb Manis 3210150908750021
2 Gojali Manis 3210152707620001 Aisah Manis 3210156606740041
3 Ooh musriah Manis 3210155505510061 Amsor Manis 3210151107600041
4 Sarwen Manis 3210154107350641 Iyet siti s Manis 3210154202680141
5 Jamhari Kliwon 3210151704550041 Saptini Kliwon 3210151504840041
6 Aweng Wage 3210154503560001 Tono Darsono Kliwon 3210151605830001
7 H. Salim Wage 3210152306560021 Kurslawati Kliwon 3210154202680141
8 Acong Pahing 3210155111400041 Rasa Pahing 3210151811670001
9 Sudarno Pahing 3210151010910022 Ranti Pahing 3210151605830001
10 Sapta Pahing 3210151010930002 Abdullah Kliwon 3210151809830001
11 Rohim Pahing 3210151402420041 Nurhasanah Kliwon 3210157012990042
12 Kaidah Pahing 3210154111280001 Sapaah Pahing 3210155204700062
13 Joen Pahing 3210151112440001 Rutiah Pahing 3210155104760141
14 Tasdik Pahing 3210151102440061 Muhamad Aprijal Pahing 3210151904010001
15 Saca Pahing 3210151111530021 Cahyani Pahing 3210151503780081
16 Deri Sugiana Pahing 3208150312900001 Nurlaelah Pahing 3210154404840201
17 Daman Wage 3210152005590001 Resih Wage 3210155206720101
18 Ade Tejamukti Wage 3210151802880041 Dewi Kania Wage 3210155011880001
19 Julaeha Wage 3210151202750021 Nursita Wage 3210151202750021
20 Hj. Surinah Wage 3210154408520001 Siti Suci Nuraeni Wage 3210164101970021
21 Tasem Pon 3210155509450001 Bayu Pon 3210150311960041
22 Sawinah Pon 3210155710520001 Agung Pon 3210152510850021
23 Casminah Wage 3210157112600681 Ini Warsini Wage 3210154906820061
24 HM. Hasyim Wage 3210151708540061 Nardem Wage 3210154105820041
25 Arsem Wage 3210154107490620 icih Kliwon 3210155707610041
26 Ade Azis Wage 3210152507790001 Olis susanto Pon 3210151712920061

Selanjutnya kepada Penerima Bantuan Pengganti disiapkan Daftar Tanda Terima sebagaimana
terlampir.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.


Randegan Kulon, 3 Februari 2024
Yang Membuat pernyataan,

Mengetahui**,
Kepala Desa Randegan Kulon

......................

REWAH

Anda mungkin juga menyukai