KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KEPULAUAN RIAU

SATUAN BRIMOB

SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK KONTRAK

PEKERJAAN KONSTRUKSI JENIS KONTRAK HARGA SATUAN

Pasal Ketentuan Data

dalam
SSUK

4.1 & 4.2 Korespondensi Alamat Para Pihak sebagai berikut:

Satuan Kerja Pejabat yang berwenang untuk menandatangani

Kontrak : Satbrimob Polda Kepri
Nama : IPDA Abdil Hakam Hamdani, S.E., M.M.
Alamat : Jalan Trans Barelang Km. 1, Kelurahan
Tembesi, Kecamatan Sagulung, Kota
Batam
E-mail : abdil.dani@gmail.com
Faksimili : (0778) 358-3001

Penyedia : ........................ [diisi nama badan usaha/nama KSO]

Nama : .......... [diisi nama yang ttd surat perjanjian]
Alamat : .......... [diisi alamat Penyedia]
E-mail : .......... [diisi email Penyedia]
Faksimili : .......... [diisi nomor faksimili Penyedia]

4.2 & 5.1 Wakil Sah Para Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
Pihak
Untuk Pejabat yang berwenang untuk menandatangani Kontrak:
Nama : IPDA Abdil Hakam Hamdani, S.E., M.M.
berdasarkan Surat Keputusan Komandan
Satuan Brimob Polda Kepulauan Riau
Nomor : KEP/13/X/2024 tanggal 26
Oktober 2023 tentang Keputusan
pengangkatan Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK)
Untuk Penyedia:
Nama : .......... [diisi nama yang ditunjuk menjadi
Wakil Sah Penyedia]
Berdasarkan Surat Keputusan ……
nomor .…. tanggal ……. [diisi nomor dan
tanggal SK pengangkatan Wakil Sah
Penyedia]

6.3.b & Pencairan Jaminan dicairkan dan disetorkan pada KPPN Kota Batam
6.3.c 44.4 Jaminan
& 44.6
27.1 Masa Masa Pelaksanaan selama 150 (Seratus lima puluh) hari
Pelaksanaan kalender terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja yang tercantum
dalam SPMK.

27.4 Masa 1. Masa Pelaksanaan bagian pekerjaan (bagian Kontrak) 30%

Pelaksanaan selama 45 (Empat puluh lima) hari kalender terhitung sejak
untuk Serah Tanggal Mulai Kerja yang tercantum dalam SPMK.
Terima 2. Masa Pelaksanaan bagian pekerjaan (bagian Kontrak) 50%
Sebagian selama 75 (Tujuh puluh lima) hari kalender terhitung sejak
Pekerjaan Tanggal Mulai Kerja yang tercantum dalam SPMK.
(Bagian 3. Masa Pelaksanaan bagian pekerjaan (bagian Kontrak) 70%
Kontrak) selama 105 (Seratus lima) hari kalender terhitung sejak
Tanggal Mulai Kerja yang tercantum dalam SPMK.
4. Masa Pelaksanaan bagian pekerjaan (bagian Kontrak)
100% selama 150 (Seratus lima puluh) hari kalender
terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja yang tercantum dalam
SPMK.

33.8 Masa Masa Pemeliharaan berlaku selama 180 (Seratus delapan

Pemeliharaan puluh) hari kalender terhitung sejak Tanggal Penyerahan
Pertama Pekerjaan (PHO).

35.1 Gambar As Gambar ”As built” diserahkan paling lambat 7 (Tujuh) Hari
Built dan Kalender dan/atau pedoman pengoperasian dan
Pedoman perawatan/pemeliharaan harus diserahkan paling lambat 14
Pengoperasian (Empat belas) hari kalender setelah Tanggal Penyerahan
dan Perawatan/ Pertama Pekerjaan.
Pemeliharaan
38.7 Penyesuaian Penyesuaian Harga diberikan dan harus disetujui oleh PPK.
Harga dalam hal diberikan maka rumusannya sebagai berikut:
Hn = Ho (a+b.Bn/Bo+c.Cn/Co+d.Dn/Do+.....)
Hn = Harga Satuan pada saat pekerjaan
dilaksanakan;
Ho = Harga Satuan pada saat harga penawaran;
A = Koefisien tetap yang terdiri atas keuntungan dan
overhead, dalam hal penawaran tidak
mencantumkan besaran komponen keuntungan
dan overhead maka a = 0,15
b, c, d = Koefisien komponen kontrak seperti tenaga
kerja, bahan, alat kerja, dsb;
Penjumlahan a+b+c+d+....dst adalah 1,00
Bn, = Indeks harga komponen pada b u l a n saat
Cn, pekerjaan dilaksanakan
Dn
Bo, = Indeks harga komponen pada bulan
Co, penyampaian penawaran.
Do
Rumusan tersebut diatas memperhatikan hal-hal sebagai berikut:
a) Penetapan koefisien bahan, tenaga kerja, alat kerja, bahan
bakar, dan sebagainya ditetapkan seperti contoh sebagai
berikut:
KoefisienKomponen
Pekerjaan
a. b. c. d. a+b+c+d
Timbunan 0,15 …. …. …. 1,00
Galian 0,15 …. …. …. 1,00
Galian 0,15 …. …. …. 1,00
dengan alat
Beton 0,15 …. …. …. 1,00
Betonbertulan 0,15 …. …. …. 1,00
g
b) Koefisien komponen kontrak ditetapkan oleh Pejabat yang
berwenang untuk menandatangani Kontrak dari
perbandingan antara harga bahan, tenaga kerja, alat kerja,
dan sebagainya (apabila ada) terhadap Harga Satuan dari
pembobotan HPS dan dicantumkan dalam Dokumen
Pemilihan (Rancangan Kontrak).
c) Indeks harga yang digunakan bersumber dari penerbitan
BPS.
d) Dalam hal indeks harga tidak dimuat dalam penerbitan
BPS, digunakan indeks harga yang dikeluarkan oleh
instansi teknis.
e) Rumusan penyesuaian Harga Kontrak ditetapkan sebagai
berikut:
Pn = (Hn1xV1)+(Hn2xV2)+(Hn3xV3)+.... dst
Pn = Harga Kontrak setelah dilakukan
penyesuaian Harga Satuan;
Hn = Harga Satuan baru setiap jenis komponen
pekerjaan setelah dilakukan penyesuaian
harga menggunakan rumusan penyesuaian
Harga Satuan;
V = Volume setiap jenis komponen pekerjaan
yang dilaksanakan.
f) Pembayaran penyesuaian harga dilakukan oleh Pejabat
yang berwenang untuk menandatangani Kontrak, apabila
Penyedia telah mengajukan tagihan disertai perhitungan
beserta data-data dan telah dilakukan audit sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
g) Penyedia dapat mengajukan tagihan secara berkala paling
cepat 6 (enam) bulan setelah pekerjaan yang diberikan
penyesuaian harga tersebut dilaksanakan.
h) Pembayaran penyesuaian harga dilakukan oleh Pejabat
yang berwenang untuk menandatangani Kontrak, apabila
Penyedia telah mengajukan tagihan disertai perhitungan
beserta data-data dan telah dilakukan audit sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
45.b Pembayaran Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh
Tagihan Pejabat yang berwenang untuk menandatangani Kontrak untuk
pembayaran tagihan angsuran adalah ........... (...... dalam huruf
.........) hari kerja terhitung sejak tagihan dan kelengkapan
dokumen penunjang yang tidak diperselisihkan diterima oleh
Pejabat yang berwenang untuk menandatangani Kontrak .

49.(i) Hak dan Hak dan Kewajiban Penyedia, Antara lain :

Kewajiban Hak Penyedia:
Penyedia a. Hak untuk mengakses lokasi konstruksi dan melakukan
pekerjaan yang sesuai dengan jadwal yang telah disepakati.
b. Hak untuk memperoleh informasi dan dukungan dari pemilik
proyek atau pihak yang berwenang terkait perizinan dan
regulasi yang berlaku.
c. Hak untuk meminta perubahan pada jadwal, bahan, atau
spesifikasi pekerjaan dengan persetujuan pemilik proyek
atau pihak yang berwenang.
d. Hak untuk menerima pembayaran sesuai dengan ketentuan
yang telah disepakati dalam kontrak.

Kewajiban Penyedia:
a. Kewajiban untuk menyediakan tenaga kerja, peralatan, dan
bahan yang diperlukan untuk menyelesaikan pekerjaan
konstruksi sesuai dengan standar yang ditetapkan.
b. Kewajiban untuk mematuhi peraturan keselamatan dan
kesehatan kerja (K3) yang berlaku di lokasi konstruksi, serta
memastikan bahwa semua anggota timnya memahami dan
mengikuti protokol tersebut.
c. Kewajiban untuk melaporkan kemajuan pekerjaan secara
berkala kepada pemilik proyek atau pihak yang berwenang,
serta mengkoordinasikan segala perubahan yang mungkin
terjadi selama proses konstruksi.
d. Kewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan sesuai dengan
spesifikasi, waktu yang telah ditentukan, dan dalam batas
anggaran yang telah disepakati dalam kontrak.
e. Kewajiban untuk menjamin bahwa hasil pekerjaan memenuhi
standar kualitas yang telah ditetapkan dan bersedia
melakukan perbaikan jika terdapat cacat atau
ketidaksesuaian dengan spesifikasi yang disepakati.

56.3 Tindakan Tindakan lain oleh Penyedia yang memerlukan persetujuan

Penyedia yang Pejabat yang berwenang untuk menandatangani Kontrak adalah
Mensyaratkan Tindakan yang Memerlukan Persetujuan Pejabat yang
Persetujuan Berwenang
Pejabat yang
berwenang Tindakan yang Memerlukan Persetujuan:
untuk
menandatanga a. Penyedia dapat melakukan tindakan tertentu yang
ni Kontrak melibatkan perubahan atau penambahan pada lingkup
pekerjaan yang telah ditetapkan dalam kontrak, namun
tindakan tersebut harus disetujui terlebih dahulu oleh
pejabat yang berwenang yang ditunjuk oleh pemilik proyek.
 b. Tindakan yang memerlukan persetujuan meliputi, namun
tidak terbatas pada:
1) Perubahan spesifikasi teknis yang signifikan.
2) Penggunaan subkontraktor tambahan atau penggantian
subkontraktor yang telah disepakati sebelumnya.
3) Perubahan jadwal pekerjaan yang berdampak pada
waktu penyelesaian proyek.
4) Modifikasi biaya atau anggaran proyek yang signifikan.

Prosedur Permohonan Persetujuan:

a. Sebelum melaksanakan tindakan yang memerlukan

persetujuan, penyedia harus mengajukan permohonan
secara tertulis kepada pejabat yang berwenang yang
ditunjuk oleh pemilik proyek.

b. Permohonan persetujuan harus mencakup deskripsi

lengkap dari tindakan yang diusulkan, alasan untuk
melakukan tindakan tersebut, dampaknya terhadap proyek,
serta perkiraan biaya dan waktu yang diperlukan.

Keputusan dan Komunikasi:

a. Pejabat yang berwenang akan meninjau permohonan

persetujuan dengan cermat dan memberikan keputusan
tertulis dalam waktu yang wajar setelah menerima
permohonan tersebut.

b. Penyedia harus mematuhi keputusan pejabat yang

berwenang dan mengkomunikasikan setiap perubahan
yang disetujui kepada semua pihak yang terkait.

Ketentuan Tambahan:

a. Penyedia harus menjaga rekam jejak yang lengkap

mengenai permohonan persetujuan dan keputusan yang
diberikan oleh pejabat yang berwenang.

b. Tindakan yang diambil tanpa persetujuan yang tepat dapat

menyebabkan konsekuensi hukum dan finansial, termasuk
kemungkinan penundaan proyek atau biaya tambahan
yang dikeluarkan.

56.3 Tindakan Tindakan yang Memerlukan Persetujuan:

Penyedia yang a. Penyedia harus memperoleh persetujuan tertulis dari
Mensyaratkan pengawas pekerjaan sebelum melakukan tindakan tertentu
Persetujuan yang melampaui lingkup pekerjaan yang telah ditentukan
Pengawas dalam kontrak ini.
Pekerjaan b. Tindakan yang memerlukan persetujuan meliputi, namun
tidak terbatas pada:
 1) Perubahan signifikan dalam rencana atau spesifikasi
teknis.
2) ii. Penggunaan bahan atau peralatan baru yang tidak
tercantum dalam spesifikasi.
3) iii. Penambahan atau penggantian subkontraktor yang
signifikan.
4) iv. Perubahan jadwal pekerjaan yang dapat
mempengaruhi penyelesaian proyek.

Prosedur Permohonan Persetujuan:

a. Penyedia harus mengajukan permohonan persetujuan
secara tertulis kepada pengawas pekerjaan sebelum
melaksanakan tindakan yang memerlukan persetujuan.
b. Permohonan persetujuan harus mencakup deskripsi
lengkap dari tindakan yang diusulkan, alasan untuk
melakukan tindakan tersebut, serta dampaknya terhadap
proyek.

Keputusan dan Komunikasi:

a. Pengawas pekerjaan akan meninjau permohonan
persetujuan dengan cermat dan memberikan keputusan
tertulis dalam waktu yang wajar setelah menerima
permohonan tersebut.
b. Penyedia harus mematuhi keputusan pengawas pekerjaan
dan mengkomunikasikan setiap perubahan yang disetujui
kepada semua pihak yang terkait.

Ketentuan Tambahan:
a. Penyedia harus menjaga rekam jejak yang lengkap
mengenai permohonan persetujuan dan keputusan yang
diberikan oleh pengawas pekerjaan.
b. Tindakan yang diambil tanpa persetujuan yang tepat dapat
menyebabkan konsekuensi hukum dan finansial, termasuk
kemungkinan penundaan proyek atau biaya tambahan yang
dikeluarkan.
58 Kepemilikan Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dan
Dokumen piranti lunak yang dihasilkan dari Pekerjaan Konstruksi ini
dengan pembatasan sebagai berikut : untuk penelitian/riset
setelah mendapat persetujuan tertulis dari Pejabat yang
berwenang untuk menandatangani Kontrak

65 Fasilitas Pejabat yang berwenang untuk menandatangani Kontrak akan

memberikan fasilitas berupa tempat rapat kemajuan pekerjaan,
sebagai sarana tukar informasi dalam pekerjaan

66.1.(h) Peristiwa Tidak ada Peristiwa Kompensasi yang dapat diberikan kepada
Kompensasi Penyedia ekcuali yang sudah tercantum dalam SSUK

70.1.(e) Besaran Uang Uang muka diberikan paling tinggi sebesar 30% (Tiga puluh
Muka persen) dari Harga Kontrak.
70.2.(d) Pembayaran Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara : Termin
Prestasi Pembayaran
Pekerjaan
Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan
tagihan pembayaran prestasi pekerjaan :
a. Surat Permohonan Pembayaran
b. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan (Bagian Kontrak)
c. Laporan Kemajuan Pekerjaan (Progress Report):
d. Dokumen yang memberikan gambaran tentang kemajuan
pekerjaan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
Biasanya mencakup detail pekerjaan yang telah
diselesaikan, sisa pekerjaan yang harus dilakukan, serta
kendala atau tantangan yang dihadapi selama proses
konstruksi.
e. Bukti Pemenuhan Spesifikasi (Specification Compliance):
f. Dokumen yang menunjukkan bahwa pekerjaan yang
dilakukan memenuhi semua spesifikasi teknis dan kualitas
yang telah ditetapkan dalam kontrak. Ini bisa termasuk
sertifikasi material, hasil pengujian, atau bukti kelayakan
lainnya.
g. Jadwal Pengeluaran Biaya (Cost Breakdown Schedule):
h. Rincian biaya yang terkait dengan setiap komponen
pekerjaan yang telah diselesaikan. Ini mencakup biaya
tenaga kerja, bahan, peralatan, subkontraktor, dan biaya
lainnya yang telah dikeluarkan untuk mencapai kemajuan
pekerjaan.
i. Bukti persetujuan dari pihak yang berwenang, seperti
pengawas pekerjaan atau PPK, terhadap pekerjaan yang
telah diselesaikan dan tagihan yang diajukan.
j. Dokumen Pengendalian Mutu (Quality Control Documents):
k. Catatan inspeksi, pengujian, dan pengendalian mutu yang
menunjukkan bahwa pekerjaan telah dilakukan sesuai
dengan standar mutu yang ditetapkan dalam kontrak.
70.3.(e) Pembayaran Penentuan dan besaran pembayaran untuk bahan dan/atau
Bahan dan/atau peralatan yang menjadi bagian permanen dari pekerjaan utama
Peralatan (material on site) disesuaikan dengan Termin permbayaran
berdasarkan hasil pekerjaan

70.4.(c) Denda akibat Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk setiap hari
Keterlambatan keterlambatan adalah 1/1000 (satu perseribu) dari harga Bagian
Kontrak yang tercantum dalam Kontrak dan belum
diserahterimakan apabila ditetapkan serah terima pekerjaan
secara parsial

78.2 Umur a. Bangunan Hasil Pekerjaan memiliki Umur Konstruksi selama

Konstruksi dan 10 (Sepuluh) tahun sejak Tanggal Penyerahan Akhir
Pertanggungan Pekerjaan.
terhadap b. Pertanggungan terhadap Kegagalan Bangunan ditetapkan
Kegagalan selama 10 (Sepuluh) tahun sejak Tanggal Penyerahan Akhir
Bangunan Pekerjaan.
LAMPIRAN A SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK

DAFTAR HARGA SATUAN TIMPANG*)

Harga
Harga %
Mata Satuan Satuan
No Kuantitas Satuan Terhadap Keterangan
Pembayaran Ukuran Penawaran
HPS (Rp) HPS
(Rp)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*)Didapatkan dari pokja pemilihan (apabila ada)

DAFTAR PEKERJAAN YANG DISUBKONTRAKKAN DAN SUBKONTRAKTOR (apabila ada)

1) Pekerjaan Utama
Bagian Pekerjaan yang Nama Alamat Kualifikasi
No Keterangan
Disubkontrakkan *) Subkontraktor**) Subkontraktor **) Subkontraktor**)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*) Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen penawaran

2) Pekerjaan bukan Pekerjaan Utama

Bagian Pekerjaan yang Nama Alamat Kualifikasi
No Keterangan
Disubkontrakkan *) Subkontraktor**) Subkontraktor **) Subkontraktor**)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*) Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen penawaran

DAFTAR PERSONEL MANAJERIAL

 Jabatan Pengalaman
Nama Sertifikat
dalam Tingkat Kerja
No Personel Kompetensi Keterangan
Pekerjaan Pendidikan/Ijazah Profesional
Manajerial Kerja*)
ini*) (Tahun)*)
1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
2 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*) Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen penawaran

DAFTAR PERALATAN UTAMA

Nama Merek Status

Kapasitas Jumlah Kondisi
No Peralatan dan **) **) **)
Kepemilikan Keterangan
Utama *) Tipe **) **)

1 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..

2 ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………..
3 Dst
Catatan:
*) Wajib diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak sewaktu penyusunan rancangan kontrak
**) Wajib diisi saat rapat persiapan penandatanganan kontrak berdasarkan dokumen penawaran
LAMPIRAN B SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK
RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI (RKK)

CONTOH
BENTUK RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

................. RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

[Logo & Nama Perusahaan] [digunakan untuk usulan penawaran]

DAFTAR ISI

A. Kepemimpinan dan Partisipasi Pekerja dalam Keselamatan Konstruksi

A.1. Kepedulian pimpinan terhadap Isu eksternal dan internal
A.2. Komitmen Keselamatan Konstruksi
B. Perencanaan keselamatan konstruksi
B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.
B.2. Rencana tindakan (sasaran & program)
B.3. Standar dan peraturan perundangan
C. Dukungan Keselamatan Konstruksi
C.1. Sumber Daya
C.2. Kompetensi
C.3. Kepedulian
C.4. Komunikasi
C.5. Informasi Terdokumentasi
D. Operasi Keselamatan Konstruksi
D.1. Perencanaan dan Pengendalian Operasi
D.2 Kesiapan dan tanggapan terhadap kondisi darurat
E. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi
E.1. Pemantauan dan evaluasi
E.2. Tinjauan manajemen
E.3. Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi
Penjelasan mengenai isi Komitmen Keselamatan Konstruksi poin (A.2) sesuai dengan format di
bawah ini:

[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha Tunggal/Atas Nama Sendiri]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya ………… [pilih yang
dan atas nama sesuai dan cantumkan nama]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada …………… [isi sesuai
dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan
demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan
konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (Sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],
[nama lengkap]
[Contoh Pakta Komitmen Keselamatan Konstruksi Badan Usaha ber-KSO]

PAKTA KOMITMEN KESELAMATAN KONSTRUKSI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : …………… [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : .............
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih yang sesuai
dan cantumkan nama]
2. Nama : ............. [nama wakil sah badan usaha]
Jabatan : ……………
Bertindak untuk : PT/CV/Firma/atau lainnya …………… [pilih
yang sesuai dan cantumkan nama]
3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota KSO]

dalam rangka pengadaan …………… [isi nama paket] pada …………… [isi sesuai
dengan nama Pokja Pemilihan] berkomitmen melaksanakan konstruksi berkeselamatan
demi terciptanya Zero Accident, dengan memastikan bahwa seluruh pelaksanaan
konstruksi:

1. Memenuhi ketentuan Keselamatan Konstruksi;

2. Menggunakan tenaga kerja kompeten bersertifikat;
3. Menggunakan peralatan yang memenuhi standar kelaikan;
4. Menggunakan material yang memenuhi standar mutu;
5. Menggunakan teknologi yang memenuhi standar kelaikan; dan
6. Melaksanakan Standar Operasi dan Prosedur (SOP);
7. Memenuhi 9 (sembilan) komponen biaya penerapan SMKK.

………… [tempat], ….. [tanggal] ………… [bulan] 20…. [tahun]

[Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia]

[tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],

[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota KSO]

 - 13 -

B.1. Identifikasi bahaya, Penilaian risiko, Pengendalian dan Peluang.

TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, PENETAPAN PENGENDALIAN RISIKO K3

Nama Perusahaan : ..................

Kegiatan : ..................
Lokasi : ..................
Tanggal dibuat : .................. halaman : ….. / …..
CONTOH
Tabel 0-1 Contoh Format Tabel IBPRP*

Keterangan:
1. Pejabat Penandatangan Kontrak mengisi kolom 1, 2 dan 3.
2. Pejabat Penandatangan Kontrak mengisi kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” berdasarkan
tahapan pekerjaan.
3. Kolom “uraian pekerjaan” dan “identifikasi bahaya” yang diisi oleh Pejabat Penandatangan Kontrak
berdasarkan tahapan pekerjaan, dimana penyedia jasa dapat menambahkan uraian pekerjaan dan
identifikasi bahaya dari yang sudah dicantumkan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak berdasarkan
analisis Ahli K3 Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi.
4. Kolom 12, 13, 14, 15, dan 16, diisi berdasarkan kondisi pengendalian di lapangan atas dasar penilaian
Ahli K3 Konstruksi/Ahli Keselamatan Konstruksi dan/atau Petugas Keselamatan Konstruksi, apabila
dinilai tidak ada yang diisikan, maka dapat ditulis "tidak ada" atau "n/a".

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

B.2. Rencana tindakan (sasaran khusus & program khusus)

Tabel Contoh Format Tabel Sasaran Khusus dan Program Khusus

Nama Perusahaan : ..................
Kegiatan : ..................
Lokasi : .................. CONTOH
Tanggal dibuat : ..................

Pengendalian Sasaran Program

No. Risiko Uraian Jadwal Indikator Penanggung
(Sesuai Uraian
Kegiatan Pelaksanaan Pencapaian Jawab
 - 14 -

Kolom Tabel Tolok Sumber Bentuk

6 IBPRP) ukur Daya Monitoring

Dibuat oleh,

Kepala Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi

C. Dukungan Keselamatan Konstruksi

Tabel. Contoh Jadwal Program Komunikasi

NO Jenis Komunikasi PIC Waktu Pelaksanaan
1 Induksi Keselamatan Konstruksi
(Safety Induction)
2 Pertemuan pagi hari
(safety morning)
3 Pertemuan Kelompok Kerja (toolbox
meeting)
4 Rapat Keselamatan Konstruksi
(construction safety meeting)

D. Operasi Keselamatan Konstruksi

Tabel Contoh Analisis Keselamatan Pekerjaan (Job Safety Analysis)

Nama Pekerja : [Isi nama pekerja]

Nama Paket Pekerjaan : …….
Tanggal Pekerjaan : …..s/d……

Alat Pelindung Diri yang diperlukan untuk melaksanakan pekerjaan:

1 Helm/Safety Helmet √ 4. Rompi Keselamatan/Safety Vest √

2 Sepatu/Safety Shoes √ 5. Masker Pernafasan/Respiratory √
3 Sarung Tangan/Safety Gloves √ 6. …. Dst.

Urutan Langkah Identifikasi Bahaya Pengendalian Penanggung Jawab

Pekerjaan
 - 15 -

E. Evaluasi Keselamatan Konstruksi

E.1 Pemantauan dan Evaluasi

Tabel Contoh Jadwal Inspeksi dan Audit

Bulan Ke-
No Kegiatan PIC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Inspeksi Keselamatan
Konstruksi
2 Patroli Keselamatan Konstruksi
3 Audit internal
16