Gangguan Pertukaran Gas (D.

0003)
Kategori : Fisiologi
Subkategori : Respirasi
Definisi : kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran
alveolus-kapiler.
Penyebab
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Perubahan membran alveolus-kapiler

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
1. Dispneu 1. PCO2 meningkat/menurun
2. PO2 menurun
3. Takikardia
4. pH arteri meningkat/menurun
5. Bunyi napas tambahan
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
1. Pusing 1. Sianosis
2. Penglihatan kabur 2. Diaforesis
3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal (cepat/lambat,
regular/ireguler, dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal (misal: pucat,
kebiruan)
7. Kesadaran menurun
Kondisi Klinis terkait
1. Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK)
2. Gagal jantung kongestif
3. Asma
4. Pneumonia
5. Tuberkulosis paru
6. Penyakit membran hialin
7. Asfiksia
8. Persistent pulmonary hypertension of newborn (PPHN)
9. Prematuritas
10. Infeksi saluran napas

Luaran Utama : Pertukaran Gas (L.01003)

Definisi : Oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler dalam batas
normal.
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil :
1. Tingkat kesadaran : Meningkat
 2. Dispnea : Menurun
3. Bunyi napas tambahan : Menurun
4. Pusing : Menurun
5. Penglihatan kabur : Menurun
6. Diaforesis : Menurun
7. Gelisah : Menurun
8. Napas cuping hidung : Menurun
9. PCO2 : Membaik
10. PO2 : Membaik
11. pH Arteri : Membaik
12. Sianosis : Membaik
13. Pola napas : Membaik
14. Warna kulit : Membaik

Intervensi Utama
Nomer Intervensi Definisi Tindakan
Kode
I.01014 1. Pemantauan Respirasi Mengumpulkan Observasi
dan menganalisis 1. Monitor frekuensi, irama,
data untuk kedalaman dan upaya
memastikan napas
kepatenan jalan 2. Monitor pola napas
napas dan (seperti bradipnea,
keefektifan takipnea, hiperventilasi,
pertukaran gas. Kussmaul, Cheyne-Stokes,
Biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan
batuk efektif
4. Monitor adanya produksi
sputum
5. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
6. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray thorax
Terapeutik
1. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
 1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
I. 01026 2. Terapi Oksigen Memberikan Observasi
tambahan oksigen 1. Monitor kecepatan aliran
untuk mencegah oksigen
dan mengatasi 2. Monitor posisi alat terapi
kondisi kekurangan oksigen
oksigen. 3. Monitor aliran oksigen
secara periodik dan
pastikan fraksi yang
diberikan cukup
4. Monitor efektifitas terapi
oksigen (misal: oksimetri,
analisa gas darah) jika
perlu
5. Monitor kemampuan
melepaskan oksigen saat
makan
6. Monitor tanda-tanda
hipoventilasi
7. Monitor tanda dan gejala
toksikasi oksigen dan
atelektasis
8. Monitor tingkat
kecemasan akibat terapi
oksigen
9. Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
Terapeutik
1. Bersihkan sekret pada
mulut, hidung dan trakea,
jika perlu
2. Pertahankan kepatenan
jalan napas
3. Siapkan dan atur peralatan
pemberian oksigen
4. Berikan oksigen tambahan,
jika perlu
5. Tetap berikan oksigen saat
pasuen ditransportasi
6. Gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas
pasien
Edukasi
1. Ajarkan pasien dan
keluarga cara
 menggunakan oksigen di
rumah
Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan
dosis oksigen
2. Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur

Intervensi Tambahan
Nomer Intervensi Definisi Tindakan
Kode
I.02036 1. Manajeman Asam-Basa Mengidentifikasi, Observasi
mengelola dan 1. Identifikasi penyebab
mencegah ketidakseimbangan asam-
komplikasi akibat basa
ketidakseimbangan 2. Monitor frekuensi dan
asam-basa. kedalaman napas
3. Monitor status neurologis
(misal: status mental,
tingkat kesadaran)
4. Monitor irama dan
frekuensi jantung
5. Monitor perubahan pH,
PaCO2 dan HCO3
Terapeutik
1. Ambil spesimen darah
arteri untuk pemeriksaan
AGD
2. Berikan oksigen, sesuai
indikasi
Edukasi
1. Jelaskan penyebab dan
mekanisme terjadinya
gangguan asam-basa
Kolaborasi
3. Kolaborasi pemberian
ventilasi mekanik, jikaperlu
I.01011 2. Manajemen Jalan Napas Mengidentifikasi Observasi
dan mengelola 1. Monitor pola napas
kepatenan jalan (frekuensi, kedalaman,
napas. usaha napas)
2. Monitor bunyi napas
tambahan (misal: mengi,
wheezing, ronkhi kering)
3. Monitor sputum (jumlah,
 warna, aroma)
Terapeutik
1. Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan head-
tilt dan chin-lift (jaw-trust
jika curiga trauma servikal)
2. Posisikan semi-fowler atau
fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
5. Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan
2000cc/hari, Jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan tehnik batuk
efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
I.01012 3. Manajemen Jalan Napas Mengidentifikasi Observasi
Buatan dan mengelola 1. Monitor posisi selang
selang endotrakeal endotrakeal (ETT),
dan trakeostomi. terutama setelah
mengubah posisi
2. Monitor tekanan balon ETT
setiap 4-8 jam
3. Monitor kulit area stoma
trakeostomi (misal:
kemerahan, drainase,
perdarahan)
Terapeutik
1. Kurangi tekanan balon
secara periodik tiap shift
2. Pasang oropharingeal
 airway (OPA) untuk
mencegah ETT tergigit
3. Cegah ETT terlipat
(kinking)
4. Berikan pre-oksigenasi
100% selama 30 detik (3-6
detik ventilasi) sebelum
dan sesudah penghisapan
5. Berikan volume pre-
oksigenasi (bagging atau
ventilasi mekanik) 1,5 kali
volume tidal
6. Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
jika diperlukan (bukan
secara berkala atau rutin)
7. Ganti fiksasi ETT setiap 24
jam
8. Ubah posisi ETT secara
bergantian (kiri dan kanan)
setiap 24 jam
9. Lakukan perawatan mulut
(misal: dengan sikat gigi,
kassa, pelembab bibir)
10. Lakukan perawatan stoma
trakeostomi
Edukasi
1. Jelaskan pasien dan/atau
keluarga tujuan dan
prosedur pemasangan
jalan napas buatan
Kolaborasi
1. Kolaborasi intubasi ulang
jika terbentuk muccus plug
yang tidak dapat dilakukan
penghisapan
I.01013 4. Manajemen Ventilasi Mengidentifikasi Observasi
mekanik dan mengelola 1. Periksa indikasi ventilator
pemberian mekanik (misal: kelelahan
sokongan napas otot napas, disfungsi
neurologis, asidosis
buatan melalui alat
respiratorik)
yang diinsersikan 2. Monitor efek ventilator
ke dalam trakea. terhadap status
oksigenasi (misal: bunyi
paru, X-ray paru, AGD,
 SpO2, ETCO2, respon
subjektif pasien)
3. Monitor kriteria perlunya
penyapihan ventilator
4. Monitor efek negatif
ventilator (misal: deviasi
trakea, barotrauma,
volutrauma, penurunan
curah jantung, distensi
gaster, emfisema
subkutan)
5. Monitor gejala
peningkatan pernapasan
(misal: peningkatan
denyut jantung atau
pernapasan, peningkatan
tekana darah, diaforesis,
perubahan status mental)
6. Monitor kondisi yang
meningkatkan konsumsi
oksigen (misal: demam,
menggigil, kejang dan
nyeri)
7. Monitor gangguan
mukosa oral, nasal, trakea
dan laring
Terapeutik
1. Atur posisi head up 45-60o
untuk mencegah aspirasi
2. Reposisi pasien setiap 2
jam, jika perlu
3. Lakukan perawatan mulut
secara rutin, termasuk
sikat gigi setiap 12 jam
4. Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
5. Lakukan penghisapan
lendir sesuai kebutuhan
6. Ganti sirkuit ventilator
setiap 24 jam atau sesuai
protokol
7. Siapkan bag-valve mask di
samping tempat tidur
untuk antisipasi malfungsi
mesin
8. Berikan media untuk
berkomunikasi (misal:
kertas, pulpen)
9. Dokumentasikan respon
terhadap ventilator
Kolaborasi
 1. Kolaborasi pemilihan
mode ventilator (misal:
kontrol volume, kontrol
tekanan atau gabungan)
2. Kolaborasi pemberian
agen pelumpuh otot,
sedatif, analgesik, sesuai
kebutuhan
3. Kolaborasi penggunaan PS
atau PEEP untuk
meminimalkan
hipoventilasi alveolus
I.01020 5. Penghisapan Jalan Napas Membersihkan Observasi
sekret dengan 1. Identifikasi kebutuhan
memasukan dilakukan penghisapan
kateter suction 2. Auskultasi suara napas
bertekanan negatif sebelum dan setelah
ke dalam mulut, dilakukan penghisapan
nasofaring, trakea 3. Monitor status oksigenasi
dan endotrakeal (SpO2), status neurologis
tube [ETT]. (status mental, tekanan
intrakranial, tekanan
perfusi cerebral) dan
status haemodinamik
(MAP dan irama jantung)
sebelum dan setelah
tindakan
4. Monitor dan catat warna,
jumlah dan konsistensi
sekret
Terapeutik
1. Gunakan tehnik aseptik
(misal: gunakan sarung
tangan, kaca mata atau
masker, jika perlu)
2. Gunakan prosedural steril
dan disposibel
3. Gunakan tehnik
penghisapan tertutup,
sesuai indikasi
4. Pilih ukuran kateter
suction yang menutupi
tidak lebih dari setengah
diameter ETT, lakukan
penghisapan mulut,
nasofaring, trakea
 dan/atau endotrakeal tube
(ETT)
5. Berikan oksigenasi dengan
konsentrasi tinggi (100%)
paling sedikit 30 detik
sebelum dan setelah
tindakan
6. Lakukan penghisapan lebih
dari 15 detik
7. Lakukan penghisapan ETT
dengan tekanan rendah
(80-120 mmHg)
8. Lakukan penghisapan
hanya di sepanjang ETT
untuk meminimalkan
invasif
9. Hentikan penghisapan dan
berikan terapi oksigen jika
mengalami kondisi-kondisi
seperti bradikardi,
penurunan saturasi
10. Lakukan kultur dan uji
sensitifitas sekret, jika
perlu
Edukasi
1. Anjurkan melakukan
tehnik napas dalam,
sebelum melakukan
penghisapan di
nasotrakeal
2. Anjurkan bernapas dalam
dan pelan selama insersi
kateter suction
I.01002 6. Dukungan Ventilasi Memfasilitasi Observasi
dalam 1. Identifikasi adanya
mempertahankan kelelahan otot bantu
pernapasan napas
spontan untuk 2. Identifikasi efek
memaksimalkan perubahan posisi
pertukaran gas di terhadap status
paru-paru. pernapasan
3. Monitor status repirasi
dan oksigenasi (misal:
frekuensi dan kedalaman
napas, penggunaan otot
bantu napas, bunyi napas
 tambahan, saturasi
oksigen)
Teraputik
1. Pertahankan kepatenan
jalan napas
2. Berikan posisi semo
fowler atau fowler
3. Fasilitasi mengubah posisi
senyaman mungkin
4. Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan (misal: nasal
kanula, masker
rebreathing atau non-
rebreathing)
5. Gunakan valve mask, jika
perlu
Edukasi
1. Ajarkan melakukan tehnik
relaksasi napas dalam
2. Ajarkan mengubah posisi
secara mandiri
3. Ajarkan tehnik batuk
efektif
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
bronkhodilator, jika perlu