RESUME KEPERAWATAN

Nama mahasiswa : Suranto

Tempat Praktik : RS Sari Asih Sangiang RPU Lantai 4
Tanggal : 23 Oktober 2024

A. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 51 th
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Kp Daon.
Agama : Islam
Suku :Jawa
Pendidikan :SD
Pekerjaan :-
Lama Bekerja :-

Tanggal masuk Rs : 21 Oktober 2024 Tanggal

pengkajian : 23 Oktober 2024
Sumber informasi : Klien dan Rekam Medis

B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama saat masuk Rs
Klien mengatakan lemas saat dibawa di RS lewat IGD, dan muntah 2x sejak 2 jam
sebelum dibawa, perut terasa sakit
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien mengatakan lemas, mual ,dan Muntah
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan mempunyati Riwayat hipertensi dan penyakit gula/ DM
4. Diagnosa medis dan pemeriksaan penunjang
Daignosa : Hiperglikemi vomitus
Pemeriksaan penunjang : GDS: 325mg/dl
Pengkajian Data Fokus
DS :
- Klien mengatakan lemas
- Klien mengatakan nyeri di perut
P: nyeri pada saat beraktifitas dan berkurang saat istirahat
Q: nyeri seperti di tusuk tusuk
R: pada perut ulu hati
S: skala 3
T: hilang timbul
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan muntah
DO :
- Klien terlihat lemas
- Klien tampak memiliki luka ulkus di kaki
- Klien tamapak kesakitan
 - TTV : 145/87 S : 36,9°C, N : 104x/menit, RR: 20x/menit,

C. Analisis Data

No Data Etiologi Masalah TTD

1. Ds : Klien mengatakn nyeri Agen pencedera Nyeri akut
dibagia perut fiologis
P: nyeri pada saat
beraktifitas dan
berkurang saat istirahat
Q: nyeri seperti di tusuk
tusuk
R: pada perut ulu hati
S: skala 3
T: hilang timbul

Do : klien terlihat lemas,

TTV :
TD :145/87mmHg
S : 36,9°C,
N : 104x/menit,
RR: 20x/menit
2. Ds : Penurunan Ganguan
 Klien mengatakan kekuatan otot Mobilitas Fisik
lemas
 Klien mengatakan
sulit berjalan

Do :
- Klien terlihat ada
luka ulkus DM di
kaki
- Klien terlihat
sepoyongan saat
berjalan
- Klien mengunakan
alat bantu saat
berjalan

D. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis

Intervensi
Manajemen Nyeri (I.08238)
Tindakan :
Observasi :
 Identifikasi lokasi,karakteristik, durasi,frekuensi, kualitas,intensitas nyeri.
 Identifikasi skala nyeri
  Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan meringankan nyeri
Terapeutik :
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri(mis. TENS,
hipnosis,akupresur, dll)
Edukasi :
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberiananalgetik, jika perlu

Implementasi
1) Mengidentifikasi lokasi,karakteristik, durasi,frekuensi, kualitas,intensitas nyeri.
2) Mengidentifikasi skala nyeri
3) Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4) Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan meringankan nyeri
5) Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
6) Menjelaskan strategi meredakan nyeri
7) Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
8) Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
9) Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
10) Mengkolaborasi pemberiananalgetik, jika perlu

Evaluasi :
S : Klien mengatakn nyeri dibagia perut
P: nyeri pada saat beraktifitas dan berkurang saat istirahat
Q: nyeri seperti di tusuk tusuk
R: pada perut ulu hati
S: skala 3
T: hilang timbul
O : Klien terlihat lemas dan merasa kesakitan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi, kolaborasikan dengan dokter bila perlu

2. Ganguan Mobilitas fisik b.d kehilangan daya otot

Intervensi
Dukungan mobilisasi
Observasi
 Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
 Identifikasi toleransi fisik saat melakukan pergerakan
 monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
Terapiutik
 fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
  fasilitasi melakukan pergerakan, jika ada
 libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis, duduk di tempat tidur,
duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)

Implementasi
1) Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
2) Mengidentifikasi toleransi fisik saat melakukan pergerakan
3) Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
4) Memfasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
5) Memfasilitasi melakukan pergerakan, jika ada
6) Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
Edukasi
7) Mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis, duduk di tempat
tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)

Evaluasi :
S : Klien mengatakan lemas dan sulit berjalan
O : Klien tampak berjalan dengan sempoyongan dengan alat bantu
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi, kolaborasikan dengan dokter bila perlu