PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

RSUD dr. MOHAMMAD ZYN

KABUPATEN SAMPANG
KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Jalan Rajawali No. 10, Sampang (69214) Telp. (0323) 323956
Email : rsud.dr.mohammad.zyn@sampangkab.go.id Website : rsud.sampangkab.go.id

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

Isilah formulir dibawah ini dengan uraian singkat yang menggambarkan penelitian.
(tulis “Tidak relevan” bila item tidak sesuai/tidak ada dalam penelitian).

A. Judul Penelitian (p-protokol no 1)*

Hubungan dukungan keluarga dan kepatuhan pembatasan cairan dengna

kejadian hypervolemia pada pasien CKD di Ruang Hemodialisis Rumah Sakit dr.
Mohammad Zyn Kabupaten Sampang

1. Lokasi Penelitian : Ruang Hemodialisis Rumah Sakit dr. Mohammad Zyn

Kabupaten Sampang

Ya Tidak
2. Apakah penelitian ini multi-senter √
3. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari √
senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

B. Identifikasi (p10)

1. Peneliti Utama ( CV dilampirkan)

2. Anggota Peneliti (CV dilampirkan
3. Lembaga Sponsor (Nama Lembaga dan Alamat dilampirkan)

C. Ringkasan Protokol Penelitian

1. Ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh
“awam” bukan dokter/profesional kesehatan)
Penelitian ini adalah penelitian analitik dengan pendekatan kuantitatif
Cross Sectional yaitu suatu jenis penelitian yang menekankan waktu
pengukuran/observasi data independen dan dependen hanya satu kali pada
satu saat. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan dukungan keluarga
dan kepatuhan pembatasan cairan dengan kejadian hypervolemia pada pasien
CKD di Ruang Hemodialisis Rumah Sakit dr. Mohammad Zyn Kabupaten
Sampang. Penelitian ini ini dilakukan pada 49 pasien CKD yang menjalani
hemodialisis di Rumah Sakit dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang .
2. Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat nya untuk penduduk
diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- Justifikasi Penelitian (p3)
Standar 2/A (Adil)

Penelitian dilakukan berdasarkan publikasi ilmiah atau penelitian

sejenis yang telah dilakukan sebelumnya. Penelitian ini dilakukan untuk
mengetahui sejauh mana dukungan keluarga itu mempengaruhi kepatuhan
pembatasan cairan dan kejadian hypervolemia pada pasien CKD yang menjalani
hemodialisis.
D. Isu Etik yang mungkin dihadapi
1. Pendapat peneliti tentang isyu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini,
dan bagaimana cara menanganinya (p4).
Tidak ada isu etik spesifik yang mungkin dihadapi.

1. Ringkasan hasil-hasil studi sebelumnya yang sesuai topik penelitian, baik yang
sudahmaupun yang sudah dipublikasikan, termasuk jika ada kajian-kajian pada
hewan. Maksimum 1 hal (p5)- G 4, S?
Penelitian sebelumnya dilakukan oleh Siela Febrianti Ainur Rahma
dengan judul hubungan kepatuhan pembatasan cairan terhadap terjadinya
hypervolemia pada pasien gagal ginjal kronik di Ruang Hemodialisis RSUD
Harjono Ponorogo. aHasil Penelitian didapatkan kepatuhan pembatasan cairan
kategori kurang patuh sebanyak 34 responden (59,6%) dan kejadian
hypervolemia kategori ringan sebanyak 23 responden (40,4%). Kesimpulan dari
penelitian ini ada hubungan yang signifikan antara kepatuhan pembatasan
cairan terhadap terjadinya hypervolemia pada pasien gagal ginjal kronik di
Ruang Hemodialisis RSUD Dr. Harjono Ponorogo denagn nilai p-value 0,000 <⍺
(⍺=0,05).
E. Kondisi Lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8)
Penelitian dilakukan di Ruang Hemodialisis Rumah Sakit dr. Mohammad Zyn
Kabupaten Sampang

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang tersedia di lapangan yang menunjang

penelitian
Fasilitas yang tersedia di Ruang Hemodialisis Rumah Sakit dr. Mohammad Zyn
Kabupaten Sampang sangat menunjang penelitian karena sudah terdapat buku
observasi sehingga kenaikan berat badan pasien tiap menajlani hemodialisis dapat
diketahui

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Pasien hemodialisis yang mengalami hypervolemia pada bulan September
terdapat 25 pasien dari 57 jumlah total pasien.
 F. Disain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian
(p11)

Tujuan Penelitian untuk mengetahui hubungan dukungan keluarga dan

kepatuhan pembatasan cairan dengan kejadian hipervolemia pada pasien CKD di

ruang Hemodialisis Rumah Sakit dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang.

Hipotesis adakah hubungan dukungan keluarga dan kepatuhan pembatasan

cairan dengan kejadian hipervolemia pada pasien CKD di ruang Hemodialisis

Rumah Sakit dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang.

Rumusan masalah Apakah ada hubungan dukungan keluarga dengan kejadian

hipervolemia pada pasien CKD di ruang Hemodialisis Rumah Sakit dr. Mohammad

Zyn Kabupaten Sampang, apakah ada hubungan kepatuhan pembatasan cairan

kejadian hipervolemia pada pasien CKD di ruang Hemodialisis Rumah Sakit dr.

Mohammad Zyn Kabupaten Sampang.

Variabel penelitian, dukungan keluarga dan kepatuhan pembatasan cairan

(variable independen), kejadian hypervolemia (variable dependen)

4. Deskipsi detil tentang desain penelitian. (p12)

Desain penelitian adalah sesuatu yang sangat penting dalam penelitian,

memungkinkan pengontrolan maksimal beberapa faktor yang dapat

mempengaruhi akurasi suatu hasil. Desain penelitian yang digunakan pada

penelitian ini menggunakan desain penelitian Deskriptif analitik dengan

pendekatan Kuantitatif Cross Sectional. Suatu jenis penelitian yang menekankan

waktu pengukuran/observasi data variable independen dan dependen hanya satu

kali pada satu saat. Pada jenis ini, variable independen dan dependen dinilai secara

simultan pada suatu saat, jadi tidak ada tindak lanjut.Tentunya tidak semua subjek

penelitian harus diobservasi pada hari atau pada waktu yang sama, akan tetapi

baik variable independen maupun variable dependen dinilai hanya satu kali

saja (Nursalam, 2018)

5. Bila ujicoba klinis, deskripsikan tentang apakah kelompok treatmen ditentukan
secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah blinded atau
terbuka. (Bila bukan ujicoba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)

G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan dan bagaimana penentuannya secara statistik
(p13)

Besar sampel pada penelitian ini sebayak 49 responden. Penentuan

besar sampel dilakukan dengan perhitungan rumus sampel lameshow
dari besar populasi
6. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include-nya. (Guideline 3)
(p12)

7. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang
tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan,
serta langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (tulis “tidak relevan”
bila penelitian tidak mengikutsertakan kelompok rentan)(Guidelines 15, 16 and 17) (p15)

Tidak relevan
 H. Intervensi
1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen,
termasuk rute administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk
yang digunakan (tulis “Tidak relevan” bila bukan penelitian intervensi) (investigasi dan komparator
(p17)
Tidak relevan

8. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi/terapi

baku selama penelitian
(p 4 and 5) (p18)

Tidak relevan

9. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau

menjadi kontraindikasi, selama penelitian (p 6) (p19)

Tidak relevan

10. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak relevan
 I. Monitoring Penelitian
1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran
respon teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran),
prosedur follow-up, dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk
menentukan tingkat kepatuhan subyek yang menerima treatmen (lihat lampiran)
(p17)

Tidak relevan

J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji
klinis, atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non
aktipkan, dan kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)

Tidak relevan

K. Adverse Event dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak

Diharapkan)
1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)

Tidak relevan

11. Resiko-resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait
dengan masing masing rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau
terhadap prosudur yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)
Tidak relevan

L. Penanganan Komplikasi (p27)

1. Rencana detil bila ada resiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana
detil,
1. Adanya asuransi,
2. Adanya fasilitas pengobatan / biaya pengobatan
3. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline 14)

Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4)
(p25)

Manfaat Teoritis

Penelitian ini diharapkan bermanfaat untuk mengembangkan ilmu

pengetahuan dalam keperawatan khususnya di ruang Hemodoalisis

Manfaat Praktis

1. Manfaat bagi responden

 Setelah diberikan pendidikan kesehatan dukungan keluarga dalam

pembatasan cairan diharapakan dapat meningkat pada keluarga yang

mengalami CKD.

2. Manfaat bagi perawat

Hasil penelitian ini dapat menjadi bahan pertimbangan bagi p e r a w a t

untuk mensosialisasikan dan menerapkan mutu pelayanan terhadap

keperawatan keluarga.

3. Manfaat bagi peneliti selanjutnya

Hasil penelitian dapat digunakan oleh peneliti selanjutnya sebagai data

dasar dalam meluaskan penelitian lebih lanjut mengenai

Mengidentifikasi hubungan dukungan keluarga dalam kepatuhan

pembatasan cairan dengan kejadian hipervolemia pada pasien CKD di ruang

Hemodialisis Rumah Sakit dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang.

12. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang

kemungkinan dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)

Memaksimalkan dukungan keluarga terhadap kepatuan pembatasan cairan pada

pasien CKD yang menjalani hemodialisis.
M. Jaminan Keberlanjutan Manfaat (p28)
1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat
yang signifikan,
13. Modalitas yang tersedia,
14. Pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi
yang akan membayar,
15. Berapa lama (Guideline 6)
 N. Informed Consent
1. Cara untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang direncanakan
untuk mengkomunikasikan informasi penelitian(Penjelasan Sebelum
Persetujuan/PSP) kepada calon subyek, termasuk nama dan posisi wali bagi
yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9)(p30)

Melalui keluarga pasien

16. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan
kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)(p29)

Tidak relevan
O. Wali (p31)

1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed
consent (Guidelines 16 and 17)

17. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed
consent tapi belum cukup umur(Guidelines 16 and 17)
 P. Bujukan
1. Deskripsi bujukan atau insentif (bahan kontak) bagi calon subyek untuk ikut
berpartisipasi, seperti uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya (p32)

18. Rencana dan prosedur, dan orang yang betanggung jawab untuk
menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain
tentang topik yang sama, yang bisa mempengaruhi keberlansungan keterlibatan
subyek dalam penelitian(Guideline 9) (p33)
Relevan

19. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau

partisipan (p34)
Tidak relevan
Q. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekrutmen subyek (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk
menjaga privasi dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3) (p16)

Relevan

20. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi
orang, termasuk kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test
genetik pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12
and 24) (p 35)

Relevan

21. Informasi tentang bagaimana koding; bila ada, untuk identitas subyek, di mana
di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi
emergensi (Guidelines 11 and 12) (p36)

22. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material
biologis/BBT(p37)
Tidak relevan

R. Rencana Analisis
1. Deskripsi tentang rencana analisa statistik, dan kreteria bila atau dalam kondisi
bagaimana akan terjadi penghentian dini keseluruhan penelitian (Guideline 4) (B,S2);
Relevan

S. Monitor Keamanan
1. Rencana untuk memonitor keberlansungan keamanan obat atau intervensi lain
yang dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan
komite independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4) (B,S3,S7);
Tidak relevan

T. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan
pada komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite
mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian mengkomunikasikan
pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus dilakukan
(Guideline 25) (p42)
Tidak relevan
 U. Manfaat Sosial
1. Untuk penelitian yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah, kontribusi
yang dilakukan sponsor untuk capacity building untuk review ilmiah dan etika
dan untuk riset-riset kesehatan di negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan
capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan
komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43)
Tidak relevan

23. Protokol penelitian(dokumen) yang dikirim ke komite etik harus meliputi

deskripsi rencana pelibatan komunitas, dan menunjukkan sumber-sumber yang
dialokasikan untuk aktivitas aktivitas pelibatan tersebut. Dokumen ini
menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa,
untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk
memudahkan pelibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan
riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu
masyarakat harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini
(Guideline 7) (p44)
Tidak relevan

V. Hak atas Data

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik
hak publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan
diberikan pada para PI draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1,S7);
Tidak relevan

W. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu(seperti epidemiology, generik, sosiologi).
yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga,
etnik tertentu, dan meminimalisir resiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan
kemulyaan mereka (Guideline 4) (p47)
Tidak relevan

Bagaimana publikasi bila hasil riset negatip.(Guideline 24) (p46)

Tidak relevan

X. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding/sponsor, dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada,
pada komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)
Tidak relevan
 Y. Komitmen Etik
24. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman
ini akan dipatuhi (lampirkan scan Surat Pernyataan) (p6)

25. (Track Record) Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya
(isi dengan judul da tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik) (lampirkan
Daftar Riwayat Usulan Kaji Etiknya) (p7)
Tidak relevan

26. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani
sesuai peraturan /ketentuan yang berlaku(p48)

Tanda tangan Peneliti Utama

Sampang, tanggal 1 jamuari 2024

POPY AYU SAFITRI, Amd. Kep

 Z. Daftar Pustaka
Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)

DAFTAR PUSTAKA

Ahrari, S., Moshki, M., Bahrami, M., (2014). The Relationship Between Social Support and
Adherence of Dietary and Fluids Restrictions among Hemodialysis Patients
in Iran. Journal of Caring Sciences. 3(1):11-19
https://doi.org/10.5681/jcs.2014.002

Aisara, S., Azmi, S., Yanni, M., (2018). Gambaran Klinis Penderita Penyakit Ginjal Kronik
yang Menjalani Hemodialisis di RSUP Dr. M. Djamil Padang. Jurnal Kesehatan
Andalas. vol.7, no.1. hlm.9.

Alligood, M. R. (2014). Nursing theory & their work (8th ed). The CV Mosby Company
St. Louis. Toronto. Missouri: Mosby Elsevier. Inc

Anwar, A. (2010). Pengantar Administrasi Kesehatan. Edisi 3. Binarupa Aksara: Jakarta.

Arfany N. W. (2014). Mengulum Es Batu terhadap Penurunan Rasa Haus pada Pasien
Penyakit Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisis di RSUD Raden Mattaher
Jambi, Jurnal Keperawatan dan Kebidanan ( JKK), vol 3, no.5. hlm.1-9.

Astuti, P., Ghofar, A., Suwandi, E.W., (2017). Dukungan Keluarga dengan Kepatuhan
Pembatasan Cairan pada Pasien Gagal Ginjal Kronik dengan Hemodialisa.
Jurnal Edu Nursing, Vol.1, No.2, hlm.11.

Barrett, K.E., Ganong, W.F., (2010). Ganong’s review of medical physiology (23th ed).
McGraw-Hill Medical, New York.

Baughman, D. C. (2010). Keperawatan Medikal-Bedah. Buku Saku dari Brunner dan

Suddarth. Edisi 8. Jakarta. EGC

Bonner, A., Havas, K., Douglas, C., Thepha, T., Bennett, P., Clark, R., (2014). Self-
Management Programmes In Stages 1–4 Chronic Kidney Disease: A
Literature Review. Journal. Ren. Care . 40(3):194-204.

Carpenito, L.J. (2009). Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktik Klinis. Edisi 6. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC, hlm.633.

Creswell John.W, (2014). Research Design : Pendekatan Kualitatif, Kuantitatif, dan Mixed.
Edisi 3. Editor : Saifuddin Zuhri Qudsy. Penerjemah : Achmad Fawaid.
Yogyakarta: Pustaka Pelajar.

Dani, Rahma, Utami, G.T., (2015). Hubungan Motivasi, Harapan, dan Dukungan Petugas
Kesehatan terhadap Kepatuhan Pasien Gagal Ginjal Kronik untuk Menjalani
Hemodialisis. Jurnal Online Mahasiswa, Program Studi Ilmu Keperawatan
Univ Riau. vol.2, no.2, hlm.1362-1371.

Eckardt K.-U., Coresh J., Devuyst O. (2013). Evolving importance of kidney disease:
From subspecialty to global health burden. The Lancet 382:158-169.
Egeten, M.M., Rumampuk, J., Mongdong, J. (2016). Hubungan Gaya Hidup Pasien
Hipertensi dengan Gagal Ginjal di Ruangan C RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou
Manado. E- Jurnal Sariputra. Vol.3, no.2. hlm 56-61.

Fitrianasari, D.L., Tyaswati, J.E., Astuti, I.S.W., (2017). The Influence of Family Support on
Depression Level of Chronic Kidney Disease Stage 5D Patient’s during
Hemodialysis at dr. Soebandi Hospital Jember. e-Jurnal Pustaka
Kesehatan, vol.5, no.1. hlm 164-168.

Gahart, Betty, l., & Adrienne, R, N. (2014). Intravenous Medications (Edition 30).
USA : Elsevier

Gerungan, W.A. (2010). Psikologi Sosial, Edisi 3. Bandung : PT Refika Aditama.

Harahap, M.I.M., Sarumpaet, S.M., Tarigan, M., (2017). Hubungan Stres, Depresi
dan Dukungan Sosial dengan Kepatuhan Pembatasan Asupan Nutrisi dan
Cairan Pada Pasien Gagal Ginjal Kronik. Idea Nursing Journal. vol.6, no.5.
hlm.68-76.

Hidayat, Aziz. (2007). Riset Keperawatan dan Tehnik Penelitian Ilmiah. Edisi pertama.
Jakarta : Salemba Medika.

Hidayati, S., Sitorus, R., (2014). Efektifitas Konseling Analisis Transaksional tentang Diet
Cairan terhadap Penurunan Interdialytic Weight Gain (IDWG) Pasien Gagal
Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisa di Rumah Sakit Umum Daerah
Kardinah . Journal Article.Vol.6. no.2. hlm.8.

Hutagaol E.V. (2017). Peningkatan Kualitas Hidup pada Penderita Gagal Ginjal
Kronik yang Menjalani Terapi Hemodialisa Melalui Psychological
Intervention di Unit Hemodialisa RS Royal Prima Medan. Jurnal Jumantik
Vol.2, No.1.

Istanti, Yuni. P. (2011). Faktor-Faktor yang Berkontribusi terhadap Interdialytic

Weight Gains pada Pasien Chronic Kidney Diseases yang Menjalani
Hemodialisis.
http://journal.umy.ac.id/index.php/mm/article/view/938/1034

Jamiatun, Krispina Elegia, Miftah Nur okta, (2015). Analisis Faktor yang Berhubungan
dengan Kepatuhan Pembatasan Cairan pada Pasien Gagal Ginjal Kronis yang
Menjalani Hemodialisa di Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura. Jurnal. Bid.
Ilmu Kesehatan. Vol.5, No.1.

Kamaluddin, R., Rahayu, E., (2009). Analisis Faktor-Faktor yang Mempengaruhi

Kepatuhan Asupan Cairan pada Pasien Gagal Ginjal Kronik dengan
Hemodialisis di RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto. Jurnal
Keperawatan Soedirman, vol.4, no.12.

Kammerer J., Garry G., Hartigan M., Carter B., Erlich L., (2007), Adherence in Patients on
Dialysis: Strategies for Succes, Nephrology. Nursing Journl,34(5):479-485.

Karyati, S., Sukarmin., dan Siti, L. (2018). Hubungan Dukungan Keluarga dengan
Kepatuhan Pembatasan Cairan pada Pasien CKD di RSUD RAA Soewondo
Pati. http://repository.urecol.org/index.php /proceeding/
article/review/410.
Kemenkes. (2017). Infodatin. Situasi Penyakit Ginjal Kronis. (diakses 18 april 2019)
http//www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/prof il-kesehatan-
Indonesia-2009pdf.

Kuniawati, D.P., Widyawati, I.Y., Mariyanti, H., (2019). Edukasi dalam Meningkatkan
Kepatuhan Intake Cairan Pasien Penyakit Ginjal Kronik (PGK) On
Hemodialisis. Journal Article. Publikasi, hlm.7.

Phillips M. W. Bs, P. G. Bs, S, and M. S. Rd. (2017). Tips for Dialysis Patients with Fluid
Restrictions, Journal Renal Nutrition. 27(5):e35–e38.

Mailani, F., & Andriani, R. F. (2017). Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kepatuhan
Diet pada Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis. Jurnal
Endurance. vol.2, no.3, hlm. 416-423.
http://doi.org/10.22216/jen.v2i3.2379.

Mcclellan, W.M., dan Flanders, W.D. (2013), Risk Factor for Progessive Chronic Kidney
Disease; Journal Ant Soc Nephrol; 14:65-70.

National Chronic Kidney Disease Fact Sheet, (2014). US Department of Health and Human
Services, Center for Disease Control and Prevention, 1-3.
https://stacks.cdc.gov/view/cdc/21850/cdc_21850_DS1.pd f.

Niven, Neil. (2002). Psikologi Kesehatan dan Pengantar untuk Perawat dan Professional
Kesehatan Lain. Edisi 2. Jakarta : EGC.

Notoadmodjo, S. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan . Edisi pertama. Jakarta : Rineka

Cipta.

Notoatmodjo, Soekidjo. (2012). Promosi Kesehatan dan Perilaku Kesehatan. Edisi revisi.
Jakarta : Rineka cipta.

Nawawi Qolbinur. (2013). Populasi Penderita Gagal Ginjal Terus Meningkat.

(diakses oktober, 2018)
http://health.okezone.com/read/2013/06/28/482/829210/ populasi-
penderita-gagal-ginjal-terus-meningkat.

Nursalam, Kurniawati, (2008). Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Terinfeksi

HIV/AIDS. Edisi 2. Jakarta : Salemba Medika.

Nursalam, (2010). Pendekatan Praktis Metodologi Riset Keperawatan. Edisi 2. Jakarta

: Info Medika.

Nursalam. (2013). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pendekatan Praktis. Edisi 4.

Jakarta : Salemba Medika.

Onofriescu, M., Hogas, S., Voroneanu, L., Apetrii, M., Nistor, I., Kanbay, M., Covic, A.C.,
(2014). Bioimpedance-Guided Fluid Management in Maintenance
Hemodialysis: A Pilot Randomized Controlled Trial. Am. Journal Kidney
Diseases. 64(5):111-118. https://doi.org/10.1053/j.ajkd.2014.01.420

Perkumpulan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI). (2015). Report of Indonesian Renal

Registry. Edisi 8. (diakses 18
Oktober2019)http//www.depkes.go.id/resources/download/pusdatin/prof
il-kesehatan-Indonesia-2009pdf.
Pranandari, R., Supadmi, W., (2015). Faktor Risiko Gagal Ginjal Kronik di Unit Hemodialisis
RSUD Wates Kulon Progo. Journal Article, vol.11, no.2, hlm.5.

Price, S. A., dan Wilson, L. M. (2012). Patofisiologi : Konsep Klinis Proses Proses Penyakit,
Edisi 6, Volume 1. Jakarta: EGC.

Purba, A.K., Emaliyawati, E., Sriati, A., (2018). Self- Management and Self-Efficacy in
Hemodialysis Patients, Faculty of Nursing Univercity Padjadjaran, JNC, vol.1,
no.2, hlm.11.

Rahmawati, A., (2014). Hubungan Dukungan Keluarga dengan Kepatuhan Pembatasan

Asupan Cairan pada Pasien Hemodialisis di RS PKU Muhammadiyah
Yogyakarta. Journal Article. Publikasi, Stikes Aisiyah Yogyakarta, hlm 3-13.

Ramelan, M.I., (2013). Analisis Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kepatuhan

Pembatasan Asupan Cairan pada Klien dengan Chronic Kidney Disease yang
Menjalani Hemodialisis di Rumah Sakit Telogorejo Semarang. Journal Article.
Publikasi. Program Studi Keperawatan. Stikes Telogorejo Semar.

Ratnawati, (2014). Efektifitas Dialiser Proses Ulang (DPU) Pada Penderita Gagal Ginjal
Kronik (Hemodialisa). Jurnal Ilmiah WIDYA Vol.2, No.1.

Relawati A, Hakimi M., (2015). Pengaruh Self Help Group terhadap Kualitas Hidup Pasien
Hemodialisa di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta, Jurnal Ilmiah
Kesehatan Keperawatan, Vol.11, No.3, Program Studi Magister Keperawatan,
Program Pascasarjana Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.

Rini, S., Hd, S.R., Dewi, A.P., (2016). Hubungan Antara Dukungan Keluarga terhadap
Kepatuhan dalam Pembatasan Asupan Nutrisi dan Cairan pada Pasien Gagal
Ginjal Kronik dengan Hemodialisa, Journal Article, Publikasi, Program Studi
Ilmu Keperawatan Universitas Riau, hlm.7.

Saam, Z., dan Wahyuni, S. (2012). Psikologi Keperawatan. Edisi 2. Jakarta : PT Raja
Grafindo Persada.

Sanders, K.A., Whited, A., Martino, S., (2013). Motivational Interviewing for Patients with
Chronic Kidney Disease. Semin. Dial. 26, 175–179.
https://doi.org/10.1111/sdi.12052.

Saryono, (2013). Metodologi Penelitian Kualitatif dan Kuantitatif. Edisi 5. Yogyakarta :

Nuha Medika.

Sastroasmoro, S. dan Ismael, S. (2010). Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi 3.

Jakarta: Sagung Seto

Silva, S.M. da, Braido, N.F., Ottaviani, A.C., Gesualdo, G.D., Zazzetta, M.S., Orlandi, F. de S.,
(2016). Social support of adults and elderly with chronic kidney disease on
dialysis. Journal Rev. Lat. Am. Enfermagem 24, e2752.
https://doi.org/10.1590/1518-8345.0411.27

Smeltzer, S.C dan Bare. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan
Suddarth. Edisi 8. Jakarta : EGC.
Smeltzer, S.C.O., Bare, B.G., Hinkle, J.L., Cheever, K.H., (2010). Brunner dan Suddarth’s
th
Textbook of Medical-surgical Nursing. (11 ed). Lippincott Williams &
Wilkins.

Smith, K., Coston, M., Glock, K., Elasy, T.A., Wallston, K.A., Ikizler, T.A., Cavanaugh, K.L.,
(2010). Patient Perspectives on Fluid Management in Chronic Hemodialysis.
Journal of Renal Nutrition. 20, 5, 334–341.
https://doi.org/10.1053/j.jrn.2009.09.001

Smet B. (1994). Psikologi Kesehatan. Edisi 2. Jakarta : PT Gramedia Widiasarana

Indonesia.

Sugiyono, (2010). Metode Penelitian Pendidikan Pendekatan Kuantitatif, kualitatif,

R&D. Edisi 3. Bandung : Alfabeta

Sugiyono. (2012), Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, R&D (Metode Penelitian dan
Pengembangan). Edisi 11. Bandung : Alfabeta.

Sumigar, G., Rompas, S., Pondaag, L., (2015). Hubungan Dukungan Keluarga dengan
Kepatuhan Diet pada Pasien Gagal Ginjal Kronik di Irina C2 dan C4 RSUP Prof.
Dr. R. D. Kandou Manado, ejournal Keperawatan (e-Kep) Vol.3, No.1, hlm.7.

Sunarni, E., (2019). Hubungan Dukungan Keluarga dengan Interdialytic Weight Gain
(IDWG) pada Pasien Gagal Ginjal Kronis di Unit Hemodialisis RSUD Boyolali.
Journal Article. Tesis, hlm.20.

United States Renal Data System. (2012). The 2012 Annual Data Report : Atlas of End
Stage Renal Disease in the United States. Diunduh 27 November 2014,
darihttp://www.usrds.org/2012/slides/indiv/v2index.html.

Washington, T., Zimmerman, S., Browne, T., (2016). Factors Associated with Chronic
Kidney Disease Self- Management. Soc. Work Public Health. 31, 2, 58–69.
https://doi.org/10.1080/19371918.2015.1087908.

Wijayanti, W., Isro’in, L., Purwanti, L.E., (2017). Analisis Perilaku Pasien Hemodialisis
dalam Pengontrolan Cairan Tubuh. Indones. Journal Health Sciences. vol.1,
no.1. hlm.10-16.
Wong, M., Ghebleh, P., Phillips, S., (2017). Tips for Dialysis Patients with Fluid Restrictions.
Journal. Ren. Nutr. 27, 5, e35–e38.
https://doi.org/10.1053/j.jrn.2017.06.001.

YGDI, (2013). Yayasan Ginjal Diatrans Indonesia. www.burungmanyar.nl. Diakses pada

tanggal 24 Oktober 2018 pukul 08.41.
 AA. Lampiran (Upload)

1. CV Peneliti Utama
2. CV Anggota Peneliti
3. Daftar Lembaga Sponsor
4. Surat-surat pernyataan
5. Formulir Laporan kasus/Kuesioner, dll
6. Informed Consent 35 butir

* Urutan nomor pada Protokol Asli CIOMS 2016

CURRICULUM VITAE
A. DATA PRIBADI
Nama : Popy Ayu Safitri
Tempat /tanggal lahi : Sampang, 1 September 1992
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : Jl. Panglegur, dusun pangloros, Kecamatan
Tlanakan, Kabupaten Pamekasan
Asal Instansi : RSUD dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
Tamat SD tahun : 2001 di SDN Omben 2
Tamat SMP tahun : 2007 di SMPN 1 Omben
Tamat SMA tahun : 2010 di SMAN 3 Pamekasan
Tamat D3 Keperawatan : 2013 di Akademi Keperawatan Pamekasan

Motto
“ Jangan Risaukan Masa Depan, Jangan Takut Masa Lalu, Fokuslah Pada Hari

Ini”

SURAT PERNYATAAN PENELITI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : POPY AYU SAFTRI

NIM/ NIP : 722621787 / 199209012019032009
Judul Penelitian : HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA
DAN KEPATUHAN PEMBATASAN
CAIRAN DENGAN KEJADIAN
HIPERVOLEMIA DI RUANG
HEMODIALISIS RUMAH SAKIT DR.
MOHAMMAD ZYN KABUPATEN
SAMPANG

Program Studi : S1 KEPERAWATAN

Fakultas / Asal Instansi : ILMU KESEHATAN / UNIVERSITAS
WIRARAJA SUMENEP

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa saya bersedia mematuhi semua prinsip

yang tertuang dalam pedoman etik WHO 2011 dan CIOMS 2016. Apabila saya
melanggar salah satu prinsip tersebut dan terdapat bukti adanya pemalsuan data,
maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan kebijakan dan aturan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya, atas perhatiannya saya mengucapkan
banyak terima kasih.

Sampang, tanggal 1 jamuari 2024

Yang membuat

POPY AYU SAFITRI, Amd. Kep

 LEMBAR PERMOHONAN MENJADI PARTISIPAN

Kepada yth. Calon partisipan, saya adalah mahasiswa Program

Studi Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Wiraraja ,
sedang melaksanakan pembuatan Skripsi dengan judul “Hubungan
Dukungan Keluarga dan Kepatuhan Pembatasan Cairan dengan Kejadian
Hipervolemia di Ruang Hemodialisis Rumah Sakit dr. Mohammad Zyn
Kabupaten Sampang” dalam bentuk pemberian asuhan keperawatan kepada
anda sebagai partisipan.
Pemberian asuhan keperawatan dilaksanakan secara
komprehrnsif meliputi proses pengkajian sampai dengan evaluasi, seluruh
data dan informasi yang saya peroleh di jamin kerahasiaannya dan
hanya di sampaikan untuk kepentingan ilmiah tanpa menyebutkan
data pribadi Bapak/Ibu secara langsung. Seluruh tindakan yang kami
lakukan bertujuan untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia
bapak/ibu dan kami pastikan sesuai dengan pedoman, Standar
Prosedur Operasional (SPO) dan kebijakan instansi terkait.
Demikian saya sampaikan besar harapan saya bapa/ibu
berkenan menjadi partisipan dalam proses karya tulis ilmiah ini. Jika
bapak/ibu tidak berkenan, saya terima keputusan itu tanpa mengurangi
rasa hormat saya serta kualitas pelayanan yang anda terima, namun
jika bapak/ibu berkenan, kami mohon kesediannya untuk
menandatangi lembar persetujuann menjadi partisipan.
Demikian, semoga seluruh niat baik bapak/ibu mendapat balasan
terbaik dari tuhan, dilancarkan urusannya dan sehat selalu.

Hormat saya,
Sampang, Desember 2023

Popy Ayu Safitri

NPM.72262178
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN

Inisial partisipan :

Saya telah membaca dan memahami lembar permohonan menjadi

partisipan, selanjutnya saya menyatakan bahwa saya bersedia menjadi
partisipan sesuai dengan ketentuan dan syarat yang berlaku.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya secara sadar dan tapa
paksaa dari pihak manapun.

Partisipan,
Sampang, Desember 2023

Nama
 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT):

Kami/saya Popy Ayu Safitri adalah peneliti dari Universitas Wiraraja, dengan ini meminta
anda untuk berpartisipasi dengan sukarela dalam penelitian yang berjudul ” Hubungan
Dukungan Keluarga dan Kepatuhan Pembatasan Cairan dengan Kejadian Hipervolemia di
Ruang Hemodialisis Rumah Sakit dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang.” dengan beberapa
penjelasan sebagai berikut :

1. Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui Hubungan Dukungan Keluarga dan
Kepatuhan Pembatasan Cairan dengan Kejadian Hipervolemia di Ruang
Hemodialisis Rumah Sakit dr. Mohammad Zyn Kabupaten Sampang
2. Anda dilibatkan dalam penelitian karena untuk memenuhi sebagian syarat memperoleh
Gelar Sarjana Keperawatan (S.Kep) pada Program Studi Keperawatan (S1). Keterlibatan
anda dalam penelitian ini bersifat sukarela.
3. Seandainya anda tidak menyetujui cara ini maka anda dapat memilih cara lain yaitu
mengundurkan diri atau anda boleh tidak mengikuti penelitian ini sama sekali. Untuk itu
anda tidak akan dikenai sanksi apapun
4. Penelitian ini akan berlangsung selama 1 bulan dengan sampel sebanyak 49 orang,
menggunkan teknik pengambilan sampel Non Probability Simple Random sampling
5. Anda akan diberikan imbalan pengganti/ kompensasi berupa...... ─......../ sejumlah .......
─..........(sebutkan jenis insentif/kompensasi) atas kehilangan waktu/ketidaknyamanan
lainnya........─........(sesuai teknik pengambilan sample/data).
6. Setelah selesai penelitian,anda akan diberikan informasi tentang hasil penelitian secara
umum melalui laporan per individu.
7. Anda akan mendapatkan informasi tentang keadaan kesehatan anda selama pengambilan
data/sampel.
8. Anda akan mendapatkan informasi bila ditemukan hal yang tidak diharapkan (penurunan
kondisi) selama penelitian ini.
9. Anda juga akan diinformasikan data lain yang berhubungan dengan keadaan anda yang
kemungkinan ditemukan saat pengambilan sampel/data berlangsung, kecuali hal-hal diluar
penelitian.
10. Prosedur pengambilan sampel adalah dengan mengikuti prosedur biasa dalam perawatan
saat pasien menjalani hemodialisis sehingga cara ini tidak mungkin menyebabkan rasa tidak
nyaman yang kemungkinan dialami oleh subjek, dari tindakan/ intervensi/ perlakuan yang
diterima selama penelitian; dan kemungkinan bahaya bagi subjek akibat keikutsertaan dalam
penelitian.
11. Keuntungan yang anda peroleh dengan keikutsertaan anda adalah menurangi jumlah
hypervolemia pada pasien CKD yang menjalani hemodialisis.
12. Penelitian dilakukan dengan harapan dapat memberikan manfaat bagi bayi premature,
keluarga, masyarakat luas, atau kontribusinya terhadap pengembangan ilmu pengetahuan)
13. Setelah penelitian ini selesai, anda tidak memerlukan perawatan setelah penelitian karena
tidak terdapat intervensi dalam penelitian ini
14. Setelah menerima pengobatan atau tindakan kesehatan sebagai hasil penelitian, anda
tidak mendapatkan intervensi dengan risiko tertentu yang memerlukan pengobatan atau
 90

tindakan kesehatan setelah penelitian ini karena penelitian ini hanya menggunakan
intervensi seharusnya/ sudah dilakukan pada pasien yang menjalani hemodialisis.
15. Selama menunggu mengesahan secara legal, anda tidak memerlukan pengobatan atau
tindakan tertentu karena penelitian ini hanya menggunakan intervensi seharusnya/ sudah
dilakukan pada pada pasien yang menjalani hemodialisis.
16. Anda akan diberikan informasi bila didaptkan informasi baru dari penelitian ini ataupun dari
sumber lain.
17. Semua data dalam penelitian ini akan disimpan oleh peneliti (tim peneliti) dalam bentuk soft
data/ hard copy tanpa menyebutkan identitas subjek sampai penelitian ini dipublikasikan.
18. Semua informasi yang anda berikan dalam penelitian ini tidak akan disebar luaskan
sehingga kerahasiaannya akan terjamin.
19. Penelitian ini merupakan penelitian pribadi dan tidak ada sponsor yang mendanai penelitian
ini.
20. Peneliti menjadi peneliti sepenuhnya dalam penelitian ini.
21. Selama penelitian, peneliti akan bertanggungjawab terhadap terjadinya risiko cedera dan
tidak ada risiko komplikasi karena intervensi tidak berorientasi pada pengobatan dan hanya
pada prosedur biasa/ rutin di ruang hemodialisis.
22. Tidak ada pengobatan atau rehabilitasi dan perawatan kesehatan pada individu / subyek
karena penelitian ini tidak mengandung unsur intervensi berupa pemberian obat-obatan.
23. Peneliti tidak menjamin apabila terjadi risiko pada subyek karena penelitian ini hanya
mengobservasi pada prosedur biasa/ rutin di ruang hemodialisis tanpa ada intervensi
pemberian obat dan tidak ada organisasi yang bertanggung jawab karena ini merupakan
penelitian pribadi.
24. Penelitian ini tidak melibatkan unsure-unsur yang membahayakan kepada individu/subyek
sehingga tidak ada jaminan hukum untuk hal tersebut
25. Penelitian ini telah mendapat persetujuan laik etik dari lembaga pendidikan tempat saya
menuntut ilmu.
26. Anda akan diberikan informasi apabila terjadi pelanggaran pelaksanaan protokol penelitian
ini; dan jika terjadi pelanggaran, maka ketua peneliti akan .diselesaikan secara kekeluargaan
27. Anda akan mendapatkan penjelasan tentang rancangan penelitian dan perlakuan yang akan
dilakukan hingga penelitian selesai.
28. Semua informasi penting akan diungkapkan selama penelitian berlangsung dan anda berhak
untuk menarik data/informasi selam penelitian berlangsung
29. Penelitian ini hanya observasional menggunakan instrument kuisioner tidak menggunakan
hasil tes genetik dan informasi genetik keluarga.
30. Penelitian ini hanya observasional menggunakan instrument kuisioner, tidak menggunakan
catatan medis dan hasil laboratorium perawatan klinis milik anda.
31. Penelitian ini tidak menggunakan catatan medis dan hasil laboratorium perawatan klinis
milik anda, sehingga tidak diperlukan pengumpulan, penyimpanan, dan penggunaan bahan
biologi.
32. Penelitian ini hanya observasional menggunakan instrument kuisioner, semua responden
mendapat perlakuan yang sama dan apabila ada yang membutuhkan tentang informasi
tentang kesehatan akan dijellaskan oleh peneliti.
 91

33. Penelitian ini hanya observasional menggunakan instrument kuisioner, semua responden
mendapat perlakuan yang sama dan apabila ada yang membutuhkan tentang informasi
tentang kesehatan akan dijellaskan oleh peneliti, termasuk bila ada wanita hamil/menyusui
34. Penelitian ini hanya observasional menggunakan instrument kuisioner, semua responden
mendapat perlakuan yang sama dan apabila ada yang membutuhkan tentang informasi
tentang kesehatan akan dijellaskan oleh peneliti, termasuk disitu bila ada individu yang
pernah mengalami atau menjadi korban bencana.
35. Penelitian ini tidak dilakukan secara online dan tidak menggunakan alat online atau digital.

Saya berharap Saudara bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini dimana
saudara akan melakukan pengisian kuesioner yang terkait dengan penelitian. Setelah
Saudara membaca maksud dan tujuan penelitian diatas maka saya mohon untuk mengisi
nama dan tanda tangan dibawah ini.

Saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini.

Nama : _________________________________________

Tanda tangan : _________________________________________

Terimakasih atas kesediaan anda untuk ikut serta di dalam penelitian ini.

Dengan hormat
Saksi Peneliti

..................... Popy Ayu Safitri