LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “P” DENGAN DIAGNOSA MEDIS

DIABETIC FOOT DIABETES MELITUS TIPE 2 DI IGD RSUD
KABUPATEN LOMBOK UTARA

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
Nama : NY “P”
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Usia : 73 tahun
Agama : Islam
Status : JANDA
Alamat : Orong rumput, desa medana,kec tanjong
Pendidikan : tidak sekolah
Pekerjaan : -
Tanggal masuk : 14-10-2024
No RM : 144042
Tanggal pengkajian : 14-10-2024 jam 11.00 WITA
Diagnosa Medik : Diabetic Foot Diabetes Melitus Tipe
2
2. Alasan MRS :

Pasien datang ke IGD RSUD tanjung dengan

keluhan luka di kaki kanan Klien nyeri yang
dirasakan seperti berdenyut-denyut dengan skala
nyeri 5, nyeri semakin bertambah ketika klien
bergerak dan berkurang ketika klien tidak
menggerakkan kakinya, nyeri yang dirasakan hilang
timbul sekitar kurang lebih 1 menit. Klien terlihat
meringis dan gelisah ketika nyerinya datang dan
tampak sulit bergerak.
.
3. Keluahan utama
Pasien mengatakan nyeri di kaki kanan.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Airway : jalan nafas efektif, tidak terdapat sumbatan
b. Breathing : pasien tidak sesak nafas dengan frekuensi
nafas 20 x/menit.
c. Circulation : Irama jantung S1 S2 regular, tidak
terdengar suara tambahan, TD: 120/80 mmHg, N:
90x/menit, RR: 20x/menit, S: 36,8 ⁰C, SpO2: 97%,, akral
hangat.
d. Disability : Kesadaran Composmentis, reflek pupil
isokor, reflek cahaya (+/+)
e. Vital Sign
TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,80c
SpO2 : 97%
f. Head to toe
1) Kepala
Bentuk kepala : Messo sepal
Rambut : lurus hitam.
Mata : sklera tidak ikterik, konjungtiva
tidak anemis, pupil isokor, reflek
cahaya (+).
Hidung : bersih, tidak ada polip hidung,
tampak napas cuping hidung.
Telinga : simetris, tidak ada serumen, reflek
pendengaran baik.
Mulut : tidak ada stomatitis, gigi lengkap,
mukosa bibir kering.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak tampak tarikan vena
jugularis.
2) Dada
Inspeksi : pengembangan dada kanan kiri
simetris
Palpasi : ictus cordis di interkosta ke 4
Perkusi : pekak
 Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, tidak
ada suara tambahan, tidak terdengar
rhonci pada dada kiri dan kanan.
3) Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani
Palpasi : tidak terdapat masa
4) Genitalia
Jenis kelamin perempuan
5) Ektremitas
Atas :, tidak tampak sianosis
Bawah : Terdapat pembengkakan pada kaki kanan
tampak bengkak dan bernanah, akral hangat. CRT <2
detik
5. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien sudah 1 tahun terkena penyakit kencing manis
6. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak tau keluarganya yang memiliki
riwayat penyakit menular atau keturunan, DM, HT, Ashma,
dll.
Genogram

x x x x

x x x x x x x x x

x x 73
 Keterangan:
: Laki-laki/perempuan
: Garis pernikahan
: Garis Keturunan
: Garis tinggal serumah
: Pasien

7. Pola Fungsional Gordon

a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Pasien mengatakan apabila ada keluarga

yang sakit, segera berobat ke dokter terdekat,
dan apabila belum teratasi, segera ke rumah
sakit. Klien berharap setelah mendapatkan
perawatan, dirinya cepat sembuh dan bisa
pulang ke rumah lagi dan beraktivitas seperti
biasanya.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
Pasien mengatakan Klien mengatakan selera makannya
baik, frekuensi makannya 3 kali sehari, Klien
mengatakan sering merasa lapar
c. Pola eliminasi

Klien mengatakan belum ada BAB semenjak masuk RS

dan klien mengatakan BAK menggunkan pispot 6-7
kali sehari berwarna kuning dan agak keruh.
d. Pola aktivitas dan latihan
Klien mengatakan nyeri saat bergerak, saat sakit
segala aktivitas dibantu oleh keluarga. Klien tampak
dibantu oleh keluarga.
e. Pola tidur dan istirahat
klien sering terbangun pada malam hari sekitar jam 2
malam karena nyeri pada kakinya dan sulit untuk tidur
kembali dan mengeluh tidurnya tidak puas. Klien
terkadang hanya menutup mata namun sulit untuk tidur
dan terlihat sering menguap serta tampak mengantuk.
 f. Pola seksual dan reproduksi
Tidak dikaji.
g. Pola persepsi dan sensori
Penglihatan, pendengaran tidak mengalami gangguan,
h. Pola kognitif
Tidak dikaji.
i. Pola peran dan persepsi diri
Pasien merupakan anak kedua.
j. Pola mekanisme koping
Pasien mengatakan jika ada permasalahan dalam keluarga
akan diselesaikan secara musyawarah.
k. Pola nilai dan kepercayaan
Pasien beragama islam
8. Data penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Jenis Hasil
Nilai normal
pemeriksaan pemeriksaan
14-10- leukosit 23.99 4-11
2024 hemoglobin 11,7g/dl 12 - 18
hct 33,3 mg/dl 37 – 54
urea 56.0 mg/dl 17 - 55
gula darah 242 mg/dL <160.00
sewaktu

9. Penatalaksanaan
Terapi Pengobatan :
- Infus nacl 10 tpm makro
- lansofrazol 1 x 30 mg
- metronidazole 3 x 500 mg
- cefrat 2x1 gr /iv
- pct 3x1 gr /iv
Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Masalah
1 DS: Agen pecedera Nyeri akut
Pasien mengatakan nyeri pada fisiologis
luka DM (inflamasi
DO:
- K/u :sedang
- Pasien tampak gelisah ketika
nyerinya datAng
- Terdapat luka DM pada kaki
klien
- Tampak terpasang perban pada
kaki klien.
-
- TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,80c
SpO2 : 97%
2 DS: NYERI GANGGUAN
1. Klien mengatakan nyeri MOBILITAS
ketika bergerak dan FISIK
berkurang ketika klien
berbaring.
2. Klien mengatakan BAK
menggunakan pispot.
3. Klien mengatakan saat sakit
segala aktivitas dibantu
oleh keluarga.
DO :
1. Klien tampak sulit
bergerak.
2. Klien tampak dibantu oleh
keluarga.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pecedera fisiologis
(inflamasi)
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
C. Intervensi
DX Tujuan & KH Intervensi Rasional
I Setelah Observasi: 1. mengetahui TTv
diberikan 1. Observasi tanda- 2. Dilakukan saat
tindakan tanda vital; pengkajian nyeri
keperawatn 1 x 2. identifikasi untuk mengetahui
24 jam lokasi , perkembangan keluhan
diharapkan karakteristik, 3. Untuk mengetahui
nyeri klien durasi ,frekensi, skala nyeri
dapat menurun kualitas ,intensi 4. Untuk mengetahui
dengan kriteria tas nyeri respon nyeri secara
hasil: 3. identifikasi verbal seperti
1. Kelien tidak sekala nyeri menangis/ meringis.
tampak 4. identifikasi 5. Untuk mengurangi
meringis respon non verbal nyeri
2. Skala nyeri Mandiri:
berkurang 5. Berikan Teknik 6.Mengurangi nyeri
dari 5 non farmakologis secara farmakologi
3. Tanda – untuk mengurangi
tanda vital nyeri
dalam rentan Kolaborasi:
normal
6. Kolaborasi dalam
pemberian terapi
farmakologi
2 Setelah 1. Identifikasi 1. Dapat diperoleh
dilakukan adanya nyeri atau informasi penyebab
intervensi keluhan fisik lain dari gangguan
keperawatan lainnya dan TTV mobilisasi yang
selama 1x24 jam 2. Identifikasi dialami pasien
maka mobilitas toleransi fisik seperti kecemasan
klien meningkat melakukan untuk bergerak,
dengan kriteria pergerakan adanya keluhan nyeri
hasil: 3. Fasilitasi maupun keengganan
1. Pergerakan aktivitas pasien melakukan
ekstremitas mobilisasi dengan 2. Pasien diperbolehkan
meningkat alat bantu melakukan mobilisasi
2. Nyeri hanya di tempat
4. Libatkan keluarga
menurun tidur , setelah 24
untuk membantu
3. Gerakan jam post operasi
pasien dalam
terbatas dengan regional
meningkatkan
menurun anesthesi ,pasien
pergerakan
bisa Latihan
 3. Membantu pasien
dalam melakukan
pergerakan ( seperti
memulai latihan
duduk dengan
memegang pagar
tempat tidur
4. Melibatkan keluarga
menjadi motivasi
tersendiri bagi
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan.

D. Implementasi
DX Hari/Tgl Implementasi Paraf
I Senin, 1. tanda-tanda vital; TD : 120/80 mmHg
14-10- N : 90x/menit
2024 RR : 20x/menit
Jam S : 36,80c SpO2 : 97%
11.00 2. identifikasi lokasi , karakteristik,
Wita durasi ,frekensi, kualitas ,intensitas nyeri
P:Klien mengatakan luka di kaki kanan
Q:Klien nyeri yang dirasakan seperti
berdenyut-denyut
R: luka di kaki kanan
S:skala nyeri 5, nyeri semakin bertambah
ketika klien bergerak dan berkurang ketika
klien tidak menggerakkan kakinya,
T:nyeri yang dirasakan hilang timbul sekitar
kurang lebih 1 menit
3. identifikasi sekala nyeri : skala nyeri 5
4. identifikasi respon non verbal :klien
tampak meringis
5. Klien mengatakan nyeri berkurang saat
posisi berbaring
6. pemberian analgetic sesuai advise
dokter :
Terapi Pengobatan :
- Infus nacl 10 tpm makro
- lansofrazol 1 x 30 mg
- metronidazole 3 x 500 mg
 - cefrat 2x1 gr /iv
pct 3x1 gr /iv

2 Senin, 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau

14-10- keluhan fisik lain:
2024 Klien mengatakan nyeri pada kakinya
Jam masih terasa dan klien tampak
11.00 berbaring
Wita tanda-tanda vital; TD : 120/80 mmHg
N : 90x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,80c SpO2 : 97%

2. Mengidentifikasi toleransi fisik

melakukan pergerakan:
Klien mengatakan selama sakit segala
aktivitas dibantu oleh keluarga.
3. Memfasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis, pagar tempat
tidur):
Klien mengatakan belum bisa mengangkat
badan dengan bantuan pagar tempat
tidur
4. Melibatkan keluaga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan:
Klien tampak dibantu oleh keluarga

E. Evaluasi
DX Hari/Tgl Evaluasi Paraf
I Senin, S:
14-10- - Pasien mengatakan masih nyeri di luka
kaki kanan tapi sudah berkurang
2024
O:
Jam - Pasien tampak berbaring
14.00 - Sudah mulai berkurang nyerinya
Wita TTV :
- TD : 112/80 mmHg
- N : 80x/menit
- R : 20x/menit
- SpO2 : 97 %
 A: Masalah Teratasi Sebagian
P: Intervensi dilanjutkan di ruang rawat
inap
1.Observasi tanda-tanda vital;
2.Lanjutkan pemberian terapi farmakologi
sesuai dengan advis dokter

2 Senin, S:
14-10- Klien mengatakan dapat duduk serta miring
kanan dan miring kiri dengan bantuan pagar
2024
tempat tidur, klien mengatakan masih terasa
Jam nyeri pada kakinya dengan skala 3, klien
14.00 mengatakan baru bisa sedikit menggerakkan
kakinya
Wita
O:
1.Klien tampak berbaring dan sesekali
duduk
2. tidak tampak cemas
A:masalah teratasai sebagian
P : lanjutkan intervensi