/ Nama Mahasiswa: Muhammad Abid Yunanto

SEKOLAH TINGGI ILMU NPM : 2405023

KESEHATAN SUMBER WARAS Semester :

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (VIRGINIA HENDERSON)
PRAKTIK KEPERAWATAN DASAR PROFESI

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. R

DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP LAPARATOMY EKSPLORASI A/I ILEUS
OBSTRUKSI CA RECTI
DI RS SUMBER WARAS

I. DATA UMUM
 Hari, Tanggal, Jam Pengkajian : 20 April 2024, 15.00
 Nomor Register :03-05-23
 Kamar/Ruangan : Anggrek/203
 Tanggal masuk RS : jam 15.00 keluarga yang dihubungi………
telp…………………………..
 Masuk RS dari : Rumah sendiri
 Petugas………, lainnya……….,(sebutkan)
 Alat yang digunakan : mobil pribadi
 Alasan masuk RS : mual dan perut terasa begah
 Masuk RS terakhir : bulan Oktober 2018,alasan ca rectum
 DiagnosaMedis : obstruksi usus mekanik e.c Ca recti residif inflitrasi
ileo cecal
 Mahasiswa yang mengkaji : Muhammad Abid Yunanto
 Tanggal Pengkajian : 20 April 2024

II. IDENTITAS PASIEN

 Nama :Ny. R
 Umur : 44 Tahun
 Agama : Islam
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Status : Kawin
 Pendidikan : SD
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Suku Bangsa : Sunda/ Indonesia
 Alamat : Jl. Jenggala 1 no. 02, rt 003/rw 020, bencongan, kelapa dua, kab.
Tangerang

Identitas Penanggung Jawab

 Nama : Tn. A
  Umur : 46 Tahun
 Hub. Dengan Pasien : suami
 Pekerjaan : wiraswasta
 Alamat : Jl. Jenggala 1 no. 02, rt 003/rw 020, bencongan, kelapa
dua, kab. Tangerang

III. STATUS KESEHATAN

A. Status Kesehatan Saat Ini
 Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Saat MRS : pasien mengatakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit mual dan
perut terasa begah, pasien tidak tahan lagi sehingga dantar keluarga ke UGD
Saat ini : paien mengatakan nyeri pada bagian luka operasi skala nyeri 5

 Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : pasien meminum obat anti nyeri
B. Satus Kesehatan Masa Lalu
 Penyakit yang pernah dialami : pasien mengatakan memiliki riwayat
penyakit Ca Rectum
 Pernah dirawat : Oktober tahun 2018
 Alergi : tidak ada
 Kebiasaan : Pasien mengatakan sebelum sakit
hampir setiap hari jajan bakso ± 12 tahun (pasien lupa pastinya), porsi makan tidak
tentu, kalau sudah jajan tidak makan nasi, kalau masak menggunakan bumbu micin
(MSG), jarang makan sayur dan buah serta jarang minum air putih
 Riwayat Penyakit Keluarga : pasien mengatakan tidak ada anggota
keluarganya yang memiliki penyakit seperti dirinya

 Genogram 3 generasi

 Diagnosa Medis dan therapy

IV. POLA KEBUTUHAN DASAR ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)

A. Pola bernapas
 Keluhan sesak : tidak
  Ferekuensi napas : 21x/menit
 Batuk : Tidak
 Alat bantu napas : Tidak

B. Pola makan-minum
 Sebelum di RS
Diet khusus : tidak ada
Anjuran diet sebelumnya : tidak
Nafsu makan : normal
Mual : ada
BB naik/turun 6 bulan terakhir : tidak
Kesulitan menelan : tidak
Riwayat intake cairan : Minum/24 jam150 cc
Jenis minuman kesukaan syrup
Riwayat intake nutrisi : Frekuensi makan : normal habis 1 Porsi
Jenis makanan : pasien mengatakan kalau dirumah, makan
sayur dikuah dan direbus, makan 3 kali sehari.
Nasi dimasak lembut, makan buah jika ingin
saja
Makanan kesukaan : bakso
Makanan pantang : makanan yang memakai micin
Pola makan sesudah masuk rumah sakit :
Diet khusus : pasien mengatakan tidak ada diet khusus yang
diberikan oleh Rs
Anjuran diet sebelumnya : diet TKTP
Nafsu makan : menurun
Mual : ada
Kesulitan menelan : tidak
Riwayat intake cairan
Riwayat intake cairan : Minum/24 jam 1300 cc
Jenis minuman kesukaan : syrup
Riwayat intake nutrisi : Frekuensi makan : 3x sehari, tidak habis
Jenis makanan : nasi, lauk pauk dan sayur
Makanan kesukaan : bakso
Makanan pantang : makanan yang mengandung MSG
Pengobatan sebelum makan : tidak ada
BB 45 Kg, TB 160 cm, IMT 17,57 Interpretasi : kurus

C. Pola eliminasi
  Pola BAB Di rumah sebelum sakit
Kebiasaan defekasi BAB :tidak teratur Frekwensi : 1-2x/ hari
Konsistensi : keras
Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas
Lendir/darah :
Pola BAK Di rumah sebelum sakit
Kebiasaan BAK : 3-4x/ hari
Volume BAK : 1300 cc
Bau : khas
Warna : kuning pekat
Pola BAB Di rumah sakit
Kebiasaan defekasi BAB :tidak teratur Frekwensi : 1x/hari
Warna Faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras (√ ) Coklat
( ) Hitam () Dempul
Konsistensi : ( ) Setengah padat ( ) Cair (√ )Berdarah
( ) terdapat lender () Tidak ada kelainan
Masalah/gangguan :konstipasi, BAB tidak keluar dan nyeri pada seluruh
perut; sudah 3 hari pasien tidak BAB.
Pola BAK Di rumah sakit
Kebiasaan BAK : 3-4x/hari
Volume BAK : 800 cc
Bau : khas
Warna : kuning pekat
Masalah/gangguan : tidak ada masalah
Menggunakan obat pencahar ,Berapa kali
Menggunakan alat bantu catether
Balance cairan : Intake cairan 1100cc, output cairan 800cc balance cairan 300 cc.
Riwayat Hemodialise : tidak

D. Pola aktivitas dan latihan

Kekuatan umum : lemah
Aktivitas/hobi : memasak
Aktivitas waktu luang : menonton tv
Perasaan bosan/tidak puas : tidak ada
Keterbatasan karena kondisi : pasien mengatakan nyeri jika dipakai aktivitas
Kemampuan perawatan diri : Skor : 4 (tergantung/tidak mampu).
ROM penuh/tidak(sebutkan) : tidak, pasien mengatakan nyeri jika menggerakan
anggota tubuh
Keseimbangan : tidak stabil
Menggenggam (kanan/kiri) :kuat
Kekuatan otot ekstermitas : lemah (kanan/kiri)

E. Pola istirahat dan tidur

 Pola tidur : Pasien mengatakan sejak sakit sulit tidur terutamanya
jika perutnya sakit, sejak 3 hari ini sudah bisa tidur,
Waktu tidur malam : 22.00-05.00
jumlah :7-8 jam/hari
frekuensi : cukup
kualitas (sering terbangun) : tidak
insomnia : tidak
somnabulisme : tidak
Masalah tidur : tidak ada
alat bantu/kebiasaan : tidak ada

F. Pola berpakaian
Pasien mengatakan dirinya tidak bisa memakai pakaian sendiri, harus dibantu oleh
orang lain
G. Pola rasa aman dan nyaman
Keluhan Nyeri : Ada/tidak ada
Lokasi nyeri:
Intensitas (0 –10) :
Keadaan lingkungan :
Suhu lingkungan :

H. Pola kebersihan diri

 Sebelum sakit
Frekuensi mandi :
Frekuensi mencuci rambut :
Frekuensi menggosok gigi
Keadaan Kuku :Saat sakit
Frekuensi mandi
Frekuensi mencuci rambut :
Frekuensi menggosok gigi :
Keadaan Kuku

I. Pola komunikasi
Pola komunikasi verbal :
………………………………………………………….............
Non verbal/kombinasi :
……………………………………………………………………
Bicara : normal… gagap… afasia… bloking
Bahasa yang digunakan : daerah …
/Indonesia/lainnya……………………………………
Kemampuan interaksi :sesuai/ tidak, sebutkan.
Pendengaran : normal/terganggu (kanan/kiri) …tuli (kanan/kiri) …tinnitus (kanan/kiri)
alat bantu
pendengaran………………………………………………………………………….
J. Pola beribadah
Agama :
Larangan agama : tidak/ya
 Permintaan rohaniawan selamamasuk RS : tidak/ya, alasan
Ibadah setelah sakit teratur/terganggu :
Ibadah dengan caralain yang digunakan :
Keyakinan yang bertentangan dengan perawatan/pengobatan :

K. Pola produktifitas/bentuk aktualisasi diri

…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………....
...........

L. Pola rekreasi
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………
…………….

M. Pola kebutuhan belajar

Kemampuan membaca : bisa/tidak, mengartikan : bisa/tidak.
Pendengaran : normal/terganggu (kanan/kiri) .…tuli (kanan/kiri) …tinnitus (kanan/kiri)
alat bantu pendengaran……..
Gangguan proses pikir: jelaskan perubahan daya ingat, kemampuan belajar, mengambil
keputusan)
……………………………………………………………………………………

N. Pola seksualitas – reproduksi

Menstruasi terakhir :
Masalah menstruasi : tidak/ya
Perawatan payudara setiap bulan : ya/tidak.

O. Pola koping – toleransi stress

Masalah utama selama masuk RS (keuangan, perawatan diri, lainnya)
Kehilangan/perubahan yang terjadi sebelumnya : tdk … ….. ya.
Takut terhadap kekerasan : tdk ……….. ya …………. siapa.
Pandangan terhadap masa depan : …………………………….(pesimis / optimis)
Mekanis mekoping efektif yang digunakan
Keyakinan harapan menjalani perawatan/pengobatan
Penolakan klien
Pemahaman klien pada masalah kesehatan
V. PENGKAJIAN FISIK
A. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal:……….Psikomotor:……….Mata :
………………………………………….
B. Tanda-tanda vital
Nadi = ………, Suhu = …………., TD =………, RR =………
C. Keadaan fisik
 Kepala
Inspeksi : bentuk kepala : lonjong / bulat, kesimetrisan ( +/- ), hidrochepalus ( +/- ).
Luka ( +/- ), darah ( +/- )
Palpasi : nyeri tekan ( +/- )
 Mata
Kesimetrisan mata : ( +/- ), luka ( +/- ), konjungtiva : anemis/ ananemis, sklera :
ikterik/ anikterik, reaksi pupil terhadap cahaya : miosisi/midriasis, pupil : isokor/
aniskor
 Hidung
Inspeksi dan palpasi : amati bentuk tulang hidung (ada pembengkokan/tidak),
perdarahan ( +/- ), kotoran (+/), pembengkakan ( +/- ), pembesaran polip ( +/- ),
nyeri tekan sinus ( +/- )
 Mulut
Inspeksi : amati bibir dan kelainan konginetal
(labioscisis/palatoscisis/labiopalatoscisis), warna bibir: ( pink, pucat,
sianosis), bibir pecah ( +/- ), lesi ( +/- )
Amati gigi, gusi dan lidah : karies ( +/- ), kotoran ( +/- ), gigi palsu ( +/- ),
warna lidah:............, perdarahan ( +/- ) dan abses ( +/- )
 Telinga
Inspeksi : bagian telinga luar : bentuk .........ukuran........., warna..........., lesi ( +/- ),
peradangan ( +/- ), penumpukan serumen ( +/- ), perdarahan ( +/- )
Palpasi : nyeri tekan : ( +/- )
 Leher
Inspeksi : bentuk leher : (simetris/ asimetris), peradangan ( +/- ), perubahan warna
( +/).
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe : ( +/- ), pembesaran kelenjar tiroid ( +/- ),
pembesaran vena jugularis ( +/- )
 Thoraks/Dada
Pemeriksaan paru
Inspeksi : bentuk Thoraks (normal chest/ pigeon chest/funell chest/barrel chest)
susunan ruas tulng belakang ( Kyvosis/scoliosis/lordosis)
bentuk dada : simetris/asimetris
retraksi otot bantu pernapasan : retraksi intercosta ( +/- ), retraksi
suprasternal ( +/- ), sternomastoid ( +/- ), dan pernapasan cuping
hidung ( +/- )
pola napas : (Apnea/ Takipnea/ Bradipnea/Kusmaul)
Palpasi : pemeriksaan taktil/ vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri
teraba (sama/tidak sama), lebih bergetar sisi :...................
Auskultasi : suara napas : Vesikuler/ whezing ( +/- ) / Ronchi ( +/- ) Rules ( +/- )
 lain Keluhan yang dirasakan terkait pemeriksaan toraks dan
paru................................................................................................................
......
Pemeriksaan jantung
Inspeksi : ictus cordis ( +/- ), pelebaran........cm
Palpasi : pulsasi pada dinding thoraks teraba : ( lemas/kuat/tidak teraba)
Perkusi : batas jantung atas : ............(N = ICS II)
batas jantung bawah :.........( N = ICS V)
batas jantung kiri : ...........(N=ICS V midclavikula sinistra)
batas jantung kanan : ..........(N= ICS IV midsternalis dextra)
Auskultasi : bunyi jantung I : terdengar (tunggal/ganda,(keras/lemah),reguler/irreguler)
bunyi jantung II : terdengar ( tunggal/ganda,(keras/lemah),reguler/irreguler)
bunyi Jantung tambahan :BJ III (+/=), Gallop Rhytem (+/-), murmur (+/-)
Keluhan jantung lain........................................................................................
 Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : bentuk abdomen: (cembung/cekung/datar), Massa/Benjolan (+/-).
kesimetrisan ( +/-), Bayangan pembuluh darah vena (+/-)
Auskultasi : frekuensi peristaltic usus...........x/menit (N=5-35 x/menit
Palpasi : palpasi hepar: diskripsikan :Nyeri tekan (+/-), pembesaran (+/-), perabaan
(keras /lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul /
tajam)
palpasi appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc.
Burney. nyeri tekan (+/-), nyeri lepas (+/-), nyeri menjalar kontralateral
(+/-). Palpasi Ginjal: Bimanual diskripsikan: nyeri tekan(+/-), pembesaran
(+/-). (N= ginjal tidak teraba).
Perkusi : normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen:…………..
 Pemeriksaan genetalia dan rektal
Genetalia pria
Inspeksi: rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi (+/-), benjolan (+/-) Lubang
uretra: penyumbatan (+/-), Hipospadia (+/-), Epispadia (+/-)
Palpasi : penis: nyeri tekan (+/-), benjolan (+/-), cairan………..
scrotum dan testis :bejolan (+/-), nyeri tekan (+/-),
kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
hidrochele (+/-), scrotal hernia (+/-), spermatochele (+/-) epididimal
mass/nodularyti (+/-) epididimitis (+/-), torsi pada saluran sperma (+/-).
tumor testiscular (+/-)
inspeksi dan palpasi hernia:
inguinal hernia (+/-), femoral hernia (+/-), pembengkakan (+/-)
Pada wanita
Inspeksi : kebersihan rambut pubis (bersih/kotor), lesi(+/-),eritema (+/-),keputihan
(+/-), peradangan (+/-). Lubang uretra: stenosis /sumbatan (+/-)
 Pemeriksaan ekstermitas/muskuloskeletal
Inspeksi : otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+/-), fraktur
(+/)
lokasi fraktur …, jenis fraktur ….. kebersihan luka….., terpasang gib
(+/-),
traksi (+/-)
Palpasi : oedem : Lingkar lengan : ……………… Lakukan uji kekuatan otot :
  Pemeriksan fungsi neurologis
Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak : penigkatan suhu tubuh (+/-), nyeri kepala
(+/-), kaku kuduk (+/-), mual -muntah (+/-)
kejang (+/-) penurunan tingkat kesadaran
(+/-)
Memeriksa nervus cranialis : nervus 1- Olfaktorius (pembau). Nervus II Opticus
(penglihatan ), Nervus III-Ocumulatorius, Nervus
IV- Throclearis, Nervus V - Thrigeminus, Nervus
VI-Abdusen, Nervus VII - Facialis, Nervus VIII-
Auditorius, Nervus IX-Glosopharingeal, Nervus X-
Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII-
Hypoglosal
Memeriksa fungsi motorik : ukuran otot (simetris/ asimetris), atropi (+/-) gerakan-
gerakan yang tidakdisadari oleh klien (+/-)
Memeriksa fungsi sensorik : kepekaan saraf perifer: benda tumpul, benda tajam.
Menguji sensai panas/ dingin, kapas halus, minyak
wangi.
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis :
……………………………………….
 Pemeriksan kulit integumen
Integument/Kulit
Inspeksi: adakah lesi(+/-), Jaringan parut (+/-), Warna Kulit, Bila ada luka bakar
dimana saja lokasinya, dengan luas.............. %
Palpasi: Tekstur (halus/ kasar ). Turgor Kelenturan (baik/jelek ), Struktur
(keriput/tegang), Lemak subcutan (tebal / tipis ), nyeri tekan (+/-) pada
daerah mana?
…………………………………………………………………………..
Pemeriksaan rambut
Ispeksi dan palpasi: penyebaran (merata / tidak), Bau... rontok (+/-). Warna ……
Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi warna, bentuk, dan kebersihan kuku.
……………………………………………………………………………………....

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK MEDIK

A. Data laboratorium yang berhubungan

.Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
 Dst.....

B. Pemeriksaan radiologi
 Radiologi
........................................................................................................................................
.....
........................................................................................................................................
.....
 USG
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..........

 Endoscopy
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..........
 EKG
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
..........

C. Hasil konsultasi
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............

D. Pemeriksaan penunjang diagnostik lain

..........................................................................................................................................
.....
..........................................................................................................................................
.....

VII.PROGRAM TERAPI
A. Farmakologi
NAMA OBAT DOSIS OBAT CARA PEMBERIAN MANFAAT

B. Diet
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
 ............................................................................................................................................
......

C. Rehab medik
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............
............................................................................................................................................
......

D. Pembedahan
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
............................................................................................................................................
......
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1.

2.

3.

4.

5.
 FORMAT RENCANA KEPERAWATAN/ NURSING CARE PLAN

Nama Pasien : Tn. / Ny. (Insial) Tanggal Masuk :

Umur : Tanggal NCP :
Ruangan :

No Diagnosis Rencana Tindakan

Tujuan dan Kriteria
Keperawatan (Intervensi Keperawatan)
 FORMAT LEMBAR IMPLEMENTASI

Nama Pasien : Tn. / Ny. (Insial) Tanggal Masuk :

Umur : Tanggal Implementasi :
Ruangan :

Dx Evaluasi Formatif Paraf

No Waktu Tindakan
Keperawatan (S, O)
 FORMAT EVALUASI/ SUMATIF

Nama Pasien : Tn. / Ny. (Insial) Tanggal Masuk :

Umur : Tanggal Evaluasi :
Ruangan :

No Waktu Dx Keperawatan Evaluasi Paraf

S :

O:

A:

P :