ASKEP DEKUBITUS OLEH: KELOMPOK 5 : 1. WA ODE RAHMADANIA 2. WATI LAIDU 3. SUTRIANI 4. SAHRIATI 5. SITTI SALNIAR 6. SITTI HASTARI 7.

SITI WAHYUNI 8. HENI JAYANTI 9. WA IFU 10. SUARNI SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MANDALA WALUYA PROGRAM STUDI KEPERAWATAN KENDARI TAHUN 2010 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN KASUS LUKA DEKUBITUS A. Konsep Medis 1. Pengertian Dekubitus merupakan nekrosis jaringan local yang cenderung terjadi ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama (National Pressure Ulcer Advisory Panel [NPUAP], 1989a, 1989b). Sebuah definisi baru telah diajukan di Konferensi Nasional NPUAP ke-4 (1995a).Margolis (1995) menyebutkan definisi terbaik dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjolan tulang dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu biasa. Selanjutnya, gangguan ini terjadi pada individu yang berada di atas kursi atau di atas tempat tidur , sering kali pada inkontinensia dan malnutrisi ataupun individu yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta mengalami gangguan tingkat kesadaran. Ulkus Dekubitus (Luka akibat penekanan, Ulkus kulit, Bedsores) adalah kerusakan kulit yang terjadi akibat kekurangan aliran darah dan iritasi pada kulit yang menutupi tulang yang menonjol, dimana kulit tersebut mendapatkan tekanan dari tempat tidur, kursi roda, gips, pembidaian atau benda keras lainnya dalam jangka panjang (Anonim, 2009). Dekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi (Harnawatiaj, 2008). Dekubitus adalah Kerusakan lokal dari kulit dan jaringan dibawah kulit yang disebabkan penekanan yang terlalu lama pada area tersebut (Ratna Kalijana, 2008). Bagian tubuh yang sering mengalami ulkus dekubitus adalah bagian dimana terdapat penonjolan tulang, yaitu bagian siku, tumit, pinggul, pergelangan kaki, bahu, punggung dan kepala bagian belakang. Walaupun semua bagian tubuh beresiko mengalami dekubitus, bagian bawah dari tubuhlah yang terutama beresiko tinggi dan membutuhkan perhatian khusus. Area yang biasa terjadi dekubitus adalah tempat diatas tonjolan tulang dan tidak dilindungi oleh cukup dengan lemak sub kutan, misalnya daerah sakrum, daerah trokanter mayor dan spina ischiadica superior anterior, daerah tumit dan siku.

Dekubitus merupakan suatu hal yang serius, dengan angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi pada klien lanjut usia. Di negara-negara maju, prosentase terjadinya dekubitus mencapai sekitar 11% dan terjadi dalam dua minggu pertama dalam perawatan. Dekubitus dapat terjadi pada setiap tahap umur, tetapi hal ini merupakan masalah yang khusus pada lansia. Khususnya pada klien dengan imobilitas.Usia lanjut mempunyai potensi besar untuk terjadi dekubitus karena perubahan kulit berkaitan dengan bertambahnya usia antara lain: Berkurangnya jaringan lemak subkutan Berkurangnya jaringan kolagen dan elastin Menurunnya efesiensi kolateral kapiler pada kulit sehingga kulit menjadi lebih tipis dan rapuh. 2. Etiologi a) Faktor Ekstrinsik - Tekanan - Kelembaban - Gesekan b) Faktor intrinsic - Usia - Temperatur - Nutrisi Adapun factor lainnya adalah : a. Menurunnya persepsi sensori b. Immobilisasi, dan c. Keterbaasan aktivitas Ketiga faktor ini adalah dampak dari pada lamanya dan intensitas tekanan pada bagian permukaan tulang yang menonjol. 3. Manifestasi Klinis dan Komplikasi a. Tanda cidera awal adalah kemerahan yang tidak menghilang apabila ditekan ibu jari. b. Pada cidera yang lebih berat dijumpai ulkus dikulit. c. Dapat timbul rasa nyeri dan tanda-tanda sistemik peradangan, termasuk demam dan peningkatan hitung sel darah putih. d. Dapat terjadi infeksi sebagai akibat dari kelemahan dan perawatan di Rumah Sakit yang berkepanjangan bahkan pada ulkus kecil. 4. Patofisiologi Tekanan imobilisasi yang lama akan mengakibatkan terjadinya dekubitus, kalau salah satu bagian tubuh berada pada suatu gradient (titik perbedaan antara dua tekanan). Jaringan yang lebih dalam dekat tulang, terutama jaringan otot dengan suplai darah yang baik akan bergeser kearah gradient yang lebih rendah, sementara kulit dipertahankan pada permukaan kontak oleh friksi yang semakin meningkat dengan terdapatnya kelembaban, keadaan inimenyebabkan peregangan dan angggulasi pembuluh darah (mikro sirkulasi) darah yang dalam serta mengalami gaya geser jaringan yang dalam, ini akan menjadi iskemia dan dapat mengalami nekrosis sebelum berlanjut ke kulit. Immobilisasi/terpancang pada tempat tidurnya secara pasif dan berbaring (lebih dari 2 jam),tekanan daerah sakrum akan mencapai 60-70 mmHg dan daerah tumit mencapai 30-45 mmHg (normal: tekanan daerah pada kapiler berkisar antara 16 mmHg-33 mmHg), Iskemik,

nekrosis jaringan kulit selain faktor tegangan, ada faktor lain yaitu: Faktor teregangnya kulit misalnya gerakan meluncur ke bawah pada penderita dengan posisi dengan setengah berbaring. Faktor terlipatnya kulit akibat gesekan badan yang sangat kurus dengan alas tempat tidur, sehingga seakan-akan kulit tertinggal dari area tubuh lainnya (Heri Sutanto, 2008). 5. Penatalaksanaan Medis a. Perawatan luka decubitus b. Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk menghilangkan jaringan yang mati. c. Terapi obat : 1. Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri 2. Antibiotik prupilaksis agar luka tidak terinfeksi d. Terapi diet Agar terjadi proses penyembuhan luka yang cepat, maka nutrisi harus adekuat yang terdiri dari kalori, protein, vitamin, mineral dan air. Penatalaksanaan klien dekubitus memerlukan pendekatan holistic yang menggunakan keahlian pelaksana yang berasala dari beberapa disiplin ilmu kesehatan (AHCPR, 1994; Olshansky, 1994) Gambaran keseluruhan dekubitus akan menjadi dasar pembuatan pohon pengangambilan keputusan yang digunakan untuk menentukan rencana tindakan (AHCPR, 1994, Maklebust dan Siegreen, 1991). B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a) Aktivitas/ istirahat Tanda : penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang gerak.pada area yang sakit gangguannya misalnya otot perubahan tunas. b) Sirkulasi Tanda : hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera, vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin, pembentukan edema jaringan. c) Eleminasi Tanda : keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan , bila terjadi, mengidentifiasi kerusakan otot. d) Makanan/cairan Tanda : edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah. e) Neurosensori Gejala : area kebas/kesemutan f) Pernapasan Gejala :menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla, kerusakan neurology, paralysis abdominal dan otot pernapasan. g) Integritas ego Gejala : masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah. h) Keamanan Tanda : adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi otot tetanik, sampai dengan syok listrik). 2. Diagnosa Keperawatan

1) Kerusakan integritas jaringankulit berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi. 2) Kerusakan mobilisasi fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang diharuskan, kehilangan control motorik. 3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukkan oral,anoreksia. 4) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus, penekanan respons inflamasi. 5) Nyeri berhubungan dengan proses peradangan di area dekubitus. 3. Intervensi dan Implementasi 1) Kerusakan integritas jaringan kulit berhubungan dengan destruksi mekanis jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi Kriteria hasil: Menunjukan regenerasi jaringan Intervensi Terapkan prinsip pencegahan luka dekubitus. R : prinsip pencegahan luka dekubitus, meliputi mengurangi atau merotasi tekanan dari jaringan lunak. Atur posis pasien senyaman mungkin. R : meminimalkan terjadinya jaringan yang terkena dekubitus. Balut luka dengan balutan yang mempertahankan kelembaban lingkungan diatas dasar luka. R : luka yang lembab dapat mempercepat kesembuhan. 2) Kerusakan mobilisasi fisik berhubungan dengan pembatasan gerak yang diharuskan, kehilangan control motorik. Kriteria hasil : Menyatatkan dan menunjukan keinginan berpartisipasi dalam aktivitas Menunjukan teknik/perilaku yang memampukan melakukan aktivitas intervensi Dukungan mobilisasi ketingkat yang lebih tinggi. R : gerakan teratur menghilangkan tekanan konsisten diatas tonjolan tulang. Bantu/dorong perawatan diri/kebersihan, seperti mandi. R : meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi, meningkatkan control pasien dalam situasi dan peningkatan kesehatan lingkungan. Berikan perhatian khusus pada kulit. R : penelitian menunjukkan bahwa kulit sangat rentan untuk mengalami kerusakan karena konsentrasi berat badan. Dorong dukungan dan bantuan keluarga/orang terdekat pada latihan rentang gerak. R/memampukan keluarga/orang terdekat untuk aktif dlam perawara pasien dan memberikan terapi lebih konstan/konsisten Dorong partisipasi pasien dalam semua aktivitas sesuai kemapuan individual R/meningkatkan kemandirian, meningkatkan harga diri,dan membantu proses perbaikan. 3) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan pemasukkan oral.

Kriteria hasil: Nafsu makan membaik dimana klien dapat menghabiskan porsi makan yang diberikan Pasien akan menunjukkan peningkatan berat badan mencapai tujuan dengan nilai laboratorium dan bebas tanda malnutrisi intervensi Beri makan dalam jumlah kecil, sering dan dalam keadaan hangat. R : membantu mencegah distensi gaster/ketidaknyamanan dan meningkatkan pemasukkan, menambah napsu makan. Bantu kebersihan oral sebelum makan. R : mulut/peralatan bersih meningkatkan napsu makan yang baik. Pertahankan kalori yang ketat. R : pedoman tepat untuk pemasukkan kalori yang tepat. 4) Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pemajanan dasar dekubitus, penekanan respons inflamasi. Kriteria hasil: Mengidentifikasi tindakan untuk mencegah/menurunkan risiko infeksi Menunjukan teknik, perubahan pola hidup untuk meningkatkan keamanan lingkungan, meningkatan penyembuhan. intervensi Gunakan tehnik yang tepat selama mengganti balutan. R : teknik yang baik mengurangi masuknya mikroorganisme pathogen kedalam luka. Ukur tanda tanda vital . R : peningkatan suhu tubuh, takikardia menunjukkan adanya sepsis. Gunakan sarung tangan steril setiap mengganti balutan. R : setiap ulkus terkontaminasi oleh mikroorganisme yang berbeda, tindakan ini dapat mencegah infeksi. Cuci dasar luka dengan larutan NaCl 0,9 %. R : Dapat membuang jaringan yang mati pada permukaan kulit dan mengurangi mikroorganisme. Berikan obat antibiotic sesuai indikasi. R : antibiotic pilihanpada ulkus dekubitus berguna melawan organisme gram negative dan gram positif. 5) Nyeri berhubungan dengan peradangan di area dekubitus. Kriteria hasil Melaporkan nyeri berkurang/terkontrol Menunjukan ekspresi waja yang rileks Intervensi Kaji tingkat nyeri,catat lokasi,karateristik,durasi,dan skala nyeri (0-10) R/membantu mengkaji kebutuhan untuk intervensi,dan dapat mengidintifikasikan terjadinya komplikasi Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri R/pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping Libatkan pasien dlam penentuan jadwal aktivitas ,pengobatan, pemberian obat. R/meningkatkan rasa control pasien dan kekuatan mekanisme koping Jelaskan prosedur/berikan informasi seiring dengan tepat.

R/mengetahui apa yang diharapkan memberikan kesempatan pada pasien untuk menyiapkan diri dan meningkatkan rasa kontrol ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi R/gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe latihan tergantung pada lokasi dan luas cedera dorong penggunaan teknik relaksasi,contoh pedoman imajinasi,visualisasi,aktivitas terapeutik R/membantu pasien untuk istrahat lebih efektif dan memfokuskan kembali perhatian,dapat meningkatkan kemampuan koping, menurunkan nyeri dan ketidaknyamanan. 4. Evaluasi 1) Pasien dapat mencegah dan mengidentifikasi factor penyebab luka dekubitus; menunjukkan kemajuan penyembuhan. 2) Pasien mempunyai kulit tanpa neritema dan tidak pucat. 3) Pasien menunjukkan peningkatan berat badan dan massa otot. 4) Kulit tidak akan teritasi akibat pemajanan terhadap fekal atau urine drainage. 5) Pasien dapat mengidentifikasi penyebap nyeri dan cara penangulanganya dan Menunjukkan hasil pembelajaran yang efektif untuk tujuan pemulangan dan perawatan pasien dirumah. C. Penyimpangan KDM Faktor instriksi,ekstrisik,kelembapan,gesekan Penekanan yang lebih lama Komprensi jaringan Gangguan suplai darah Gangguan suplai nutrisi O2 Insufisiensi aliran darah Iskemia pada jaringan Kematian sel Nekrosis jaringan kulit DAFTAR PUSTAKA Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Keperawatan : Pedoman Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC. http://asuhan-keperawatan-patriani.blogspot.com/2008/12/ulcus-dekubitus.html http://www.trinoval.web.id/2010/04/dekubitus.html http://www.scribd.com/doc/29487653/ASKEP-DEKUBITUS http://hidayat2.wordpress.com/2009/07/05/askep-integumen-disorder-dekubitus/ http://rikson-ns.blogspot.com/2010/04/askep-dekubitus.html http://askep-askeb.cz.cc/2010/01/dekubitus.html#axzz10tr8WTJH http://www.4shared.com/document/Sm1lEgEJ/ASKEP_DEKUBITUS.html http://www.mantri-suster.co.cc/2010/01/dekubitus.html http://www.mantri-suster.co.cc/2010/01/askep-integumen-disorder-dekubitus.html http://www.draco.de/praxiswissen-cme/wunden/chronische-wunden/dekubitus http://nursingbegin.com/ulkus-dekubitus/