EPILEPSI PADA

KEHAMILAN

Enggar Yusrina H
Armiesha Chika Y
Hafif Fitra Alif S
 KEHAMILAN
Perubahan Fisiologi Ibu

1. Hematologi
Peningkatan Volume darah total sebesar 1500-1600ml
Peningkatan volume plasma sebesar 30-50% (1200-1300 ml)
Penurunan konsentrasi protein plasma terutama albumin (sekitar10
gram/liter) dan asam glikoprotein 1peningkatan kadar obat bebas

2. Kardiovaskuler
Peningkatan stroke volume sebesar 20-30%
Peningkatan denyut jantung
Peningkatan curah jantung
Gangguan kardiovaskuler : sianosis, hipoksia, curah jantung yang rendah
akan mengakibatkan risiko komplikasi janin seperti hambatan
pertumbuhan janin kandungan, keguguran dan persalinan preterm.
3. Respiratorik
Penurunan kapasitas paru total
Peningkatan kapasitas residual paru
Peningkatan konsumsi oksigen

4. Endokrin
Peningkatan kadar estrogen
Perbandingan estrogen dan progesteron (puncaknya diantara minggu ke
8 dan ke 16)
Estrogen dapat meningkatkan aktivitas enzim glukoronidase di hepar.

5. Ginjal
Peningkatan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus
Peningkatan klierens kreatinin
Peningkatan klierens obat menurunkan waktu paruh obat
Peningkatan eksresi protein dan globulin
Retensi natrium dan air
6. Pencernaan
Peningkatan progesteron motilitas gastrointestinal dan relaksasi
spingter gastroesofagus pengosongan lambung dan transit time
Peningkatan tekanan intraabdominal emesis

7. Hepar dan Lemak

Peningkatan akktivitas enzim sitokrom p450 dan glukoronyl transferase
Peningkatan cadangan lemak penurunan eliminasi obat larut lemak
 Janin

Kronologi perkembangan dini manusia

 Tahap Perkembangan Janin
Tahap all or none period
Tahap embrional
Proliferasi, migrasi, asosiasi,
(3-8minggu)
deferensiasi, kematian sel yang
terprogram.
Usia 9 minggu 95% organ telah
mengalami perkembangan

Pematangan organ dan pertumbuhan

badan

Tahap fetal Pematangan otak sampai usia 16

(9minggu-lahir) minggu

gangguan pada tahap fetal diantaranya

restriksi/hambatan pertumbuhan janin,
malformasi struktural,kematian janin,
kelainan fungsional dan karsinogenesis
transplasenta
Periode kritis perkembangan janin
 EPILEPSI
Bangkitan Epileptik
Definisi : terjadinya tanda/gejala yang bersifat sesaat akibat aktivitas
neuronal yang abnormal, berlebihan dan sinkron di otak.

Klasifikasi tipe bangkitan

 Patofisiologi Bangkitan Epileptik

Kortek serebral secara umum terdiri dari 2 neuro yaitu neuro

proyeksi/principle dan interneuron

Neurotransmiter inhibitorik utama adalah gamma-aminobutric-acid

(GABA) dan neurotransmitter eksitatorik adalah glutamat.
Reseptor glutamat ada 2, yaitu ionotropik dan metabotropik (terkait
proteinG membran).
Reseptor ionotropik utama glutamat adalah -amino-3hydroxy-5-methyl-
4-isoxazolepropionic (AMPA), kainite dan N-methyl-D-aspartate (NMDA),
semuanya permeabel terhadap ion natrium dan kalium.
 EPILEPSI
Minimal terdapat 2 bangkitan tanpa provokasi atau 2 bangkitan
refleks dengan jarak waktu antar bangkitan pertama dan kedua
lebih dari 24 jam.
Satu bangkitan tanpa provokasi atau 1 bangkitan refleks dengan
kemungkinan terjadinya bangkitan berulang dalam 10 tahun
kedepan sama dengan (minimal 60%), bila terdapat 2 bangkitan
tanpa provokasi/bangkitan refleks.
Sudah ditegakkan diagnosis sindroma epilepsi

Epilepsi dianggap resolved (no longer presents), apabila usia

pasien sudah melewati usia pada sindroma terkait usia atau bebas
bangkitan selama 10 tahun, dengan 5 tahun terakhir tanpa OAE
KLASIFIKASI EPILEPSI
 Perubahan Pada Tubuh Saat Terjadi
Bangkitan Tonik Klonik
Fase I: Fase Dekompensasi (30-60
Fase I: Fase Kompensasi (0-30 menit)
menit)

Perubahan serebral Perubahan Perubahan otonom Perubahan serebral Perubahan Perubahan otonom
metabolik dan dan kardiovaskuler metabolik dan dan kardiovaskuler
sistemik sistemik
Terjadi kegagalan Hipoglikemia Hipoksia sistemik
autoregulasi
Aliran darah ke otak Hiperglikemia Hipertensi (di awal)
serebral sehingga
meningkat
aliran darah otak
Metabolisme meningkat Asidosis laktat Curah jantung menjadi tergantung
meningkat pada tekanan darah
sistemik
Kebutuhan energi Tekanan vena sentral Hipoksia Hiponatremia Tekanan darah
tercukupi oleh meningkat menurun
ketersediaan oksigen Hipoglikemia Hipokalemia/hiperk Curah jantung
dan gula (pemakaian alemia menurun
Kadar laktat Asidosis Gangguan paru dan
oksigen dan gula
menurun metabolik/respirator jantung (edema
peningkat)
ik paru, emboli paru,
kolap paru, gagal
jantung, disritmia)
Kadar laktat meningkat Pelepasan
katekolamin masif Kekurangan energi Disfungsi hati dan Hiperpireksia
ginjal
Kadar gula meningkat Takikardia Tekanan intrakranial Koagulopati Salivasi
Disritmia jantung meningkat dan konsumtif,
edema serebri disseminated
Salivasi intravascular
Hiperpireksia coagulopathy (DIC),
rabdomiolisis,
Muntah mioglobinuria
Inkontinensia Leukositosis
 Bangkitan Saat Kehamilan

Waktu yang paling sering terjadinya

bangkitan fokal maupun umum adalah
peripartum.
wanita epilepsi yang mengalami
bangkitan 1 bulan sebelum konsepsi
mempunyai risiko terjadinya bangkitan
saat persalinan 3,7 x dibandingkan
dengan wanita epilepsi yang bebas
bangkitan 1 bulan sebelum hamil
 Epilepsi Pada Kehamilan
Brodkotorb & Reimers membagi faktor-faktor yang mempengaruhi
terjadinya bangkitan saat kehamilan meliputi faktor behaviour, fisik,
farmakokinetik dan natural
Prediktor Terjadinya Suatu
Bangkitan Saat Kehamilan
 Wanita epilepsi tanpa OAE yang mengalami bangkitan 1
tahun sebelum konsepsi memiliki risiko lebih tinggi
terjadinya bangkitan tipe apapun dan bangkitan konvulsi
selama kehamilan dibandingkan dengan wanita epilepsi
tanpa OAE yang bebas bangkitan 1 tahun sebelum
konsepsi

Pada wanita epilepsi yang mengalami bangkitan <1 tahun

sebelum konsepsi, 79, 2% dari wanita tersebut akan
mengalami bangkitan selama kehamilan.
 SEBELUM
KONSEPSI
WANITA EPILEPSI
DENGAN
KEHAMILAN
DIRENCANAKAN
TATA LAKSANA SETELAH
EPILEPSI KONSEPSI
PADA
KEHAMILAN
WANITA EPILEPSI
DENGAN
SIGN 2015
KEHAMILAN TIDAK
DIRENCANAKAN
 Penatalaksanaan pada wanita epilepsi sebelum
konsepsi pada kehamilan yang direncanakan

Beberapa hal yang perlu dikaji :

1. Riwayat penyakit lengkap ( sejak kapan menderita epilepsi,
frekuensi bangkitan, tipe epilepsi apa yang di derita, OAE
apa yang digunakan, bagaimana respon pengobatan)
2. Riwayat kehamilan sebelumnya (hasil keluaran ibu dan
bayi, utamanya kelainan kongenital pada anak
sebelumnya)
3. Diagnosis dan pengobatan pasien sebelumnya untuk
direview lebih lanjut oleh spesialis epilepsi optimalkan
bangkitan yang terkontrol dengan terapi OAE yang rasional
sebelum konsepsi
1.Pemilihan kontrasepsi
Konsultasi
Angka kegagalan kontrasepsi oral 3x lebih tinggi
pada wanita epilepsi yang minum OAE penginduksi
enzim (carbamazepin, fenitoin, fenobarbital,
primidin, oxcarbamazepine, topiramate,
eslicarbazepine)
Wanita yang minum OAE penginduksi enzim, harus
di KIE mengenai kegagalan kontrasepsi hormonal
Jadi, wanita yang sudah memakai kontrasepsi
hormonal minum OAE bukan penginduksi enzim
 Combined hormonal Progestoges-only pil Progestogen-only implant Progestogen-only LNG-IUS Copper IUD
AED
Methods injectable

3b 3b 2b 1 1

Enzyme- Depot

inducing AEDs medroxyprogesterone

acetate-1

norethisterone

enanthate-2b

1 1 1 1 1 1

Non-enzyme-

inducing AEDs

3 1 1 1 1 1

Non-enzyme-

inducing AEDs

lamotigrine

a
Carbamazepine, eslicarbazepine, oxcarbazepine, phenobarbital, phenytoin, primidone, rufinamide, topiramate.
b.
Direkomendasikan pemakaian kondom secara konsiten
c.
benzodiazepines, ethosuximide, gabapentin, lacosamide, levetiracetam, sodium valproate, tiagabine, vigabatrin,
zonisamide.
Kriteria UK Medical Eligibility
1. Suatu kondisi tidak ada batasan penggunaan metode kontrasepsi
2. Suatu kondisi dimana manfaatnya lebih besar daripada resikonya (secara teori atau telah terbukti)
3. Suatu kondisi dimana risikonya (secara teori atau telah terbukti) lebih besar daripada manfaatnya.
2. Pemberian Asam Folat
Pemberian asam folat pada trimester 1 kurangi
resiko MKM , menurunkan resiko gangguan kognitif
Ada 2 cara pemberian :
a. Dosis 400 gram/hari wanita epilepsi tanpa OAE
b. Dosis 5mg/hari
Wanita epilepsi + OAE
Wanita epilepsi tanpa OAE dengan riwayat keluarga/
anak sebelumnya menderita neural tube defect
Wanita epilepsi tanpa OAE dengan BMI > 30
3. Pemilihan, penggantian, penghentian OAE
Pemilihan OAE sesuai dengan karakteristik px (tipe
bangkitan dan sindrom epilepsi)
Hindari valproat dan politerapi
Berikan dosis efektif terkecil
Pertimbangkan penghentian OAE berdasar tipe bangkitan
dan sindrom epilepsi

4. Pemeriksaan kadar OAE

- Harus mengetahui terapi sebelum konsepsi
 Sindroma Epilepsi Lini Pertama OAE Tambahan Lini Ketiga Dapat memperburuk
bangkitan
Childhood Absence Epilepsy Ethosuximide (A), Ethosuximide, Clobazam, Carbamazepine, gabapentin,
atau sindroma absan lainnya lamotigrine (C), lamotigrine, valproate clonazepam, oxcarbazepine, phenytoin,
valproate (A) levetiracetam, pregabalin, tiagabin, vigabatrin
topiramate,
zonisamide
Juvenile Absance Epilesy atau Ethosuximide (A), Ethosuximide, Clobazam, Carbamazepine, gabapentin,
sindroma absan lainnya lamotigrine (C), lamotigrine , valproate clonazepam, oxcarbazepine, phenytoin,
valproate (A) levetiracetam, pregabalin, tiagabin, vigabatrin
topiramate,
zonisamide
Juvenile Myoclonic Epilepsy Lamotigrine, Lamotigrine, Clobazam, Carbamazepine, gabapentin,
levetiracetam, valproate levetiracetam, valproate clonazepam, oxcarbazepine, phenytoin,
(D) (D) zonisamide pregabalin, tiagabin, vigabatrin
Topiramate (D) Topiramate (D)
Epilepsi dengan bangkitan Carbamazepine, Clobazam, Lamotigrine,
umum tonik klonik saja Lamotigrine, levetiracetam, valproate
oxcarbazepine, Topiramate
valproate
Topiramate
Epilepsi umum idiopatik Lamotigrine, valproate Lamotigrine, Clobazam, Carbamazepine, gabapentin,
Topiramate levetiracetam, valproate clonazepam, oxcarbazepine, phenytoin,
Topiramate zonisamide pregabalin, tiagabin, vigabatrin
Spasme infantil yang tidak Rujuk ke ahli
disebabkan karena neuropediatri, Steroid
tuberosklerosis (prednisolon/tetrakosasi
d) atau vigabatrin
Spasme infantil yang Rujuk ke ahli
disebabkan karena neuropediatri, vigabatrin
tuberosklerosis / steroid (prednisolon/
tetrakosasid)

Benign Epilepsy with Carbamazepine (C), Carbamazepine, Eslicarbazepine
Centrotemporal spike Lamotigrine , clobazam, gabapentin acetat, lacosamide,
levetiracetam (D), (D), Lamotigrine, phenobarbital,
oxcarbazepine, levetiracetam, phenytoin, pregabalin,
valproate (C) oxcarbazepine, tiagabine, vigabatrin,
Valproate zonisamide
Topiramate
Sindroma panayiotopaulus & Carbamazepine, Carbamazepine, Eslicarbazepine
Late onset Childhood occipital Lamotigrine, clobazam, gabapentin acetat, lacosamide,
epilepsy (Tipe Gastaut) levetiracetam, (D), Lamotigrine, phenobarbital,
oxcarbazepine, levetiracetam, phenytoin, pregabalin,
valproate oxcarbazepine, tiagabine, vigabatrin,
Valproate zonisamide
OAE Bangkitan Bangkitan Bangkita Bangkitan Bangkitan
fokal umum n tonik lena mioklonik
sekunder klonik
Phenytoin +A +A +C - -
Carbamazepine +A +A +C - -

Valproat +B +B +C +A +D
Phenobarbital +C +C +C 0 ?+

Gabapentin +C +C ?+D 0 ?+
Lamotrigine +C +C +C +A +-
Topiramate +C +C +C ? +-D
Zonisamide +A +A ?+ ?+ ?+
Levetiracetam +A +A ?+D ?+ ?+

Oxcarbazepine +C +C +C --

Clonazepam +D - - - -

Level of evidence A: efektif sebagai monoterapi, B: sangat mungkin efektif sebagai

monoterapi, C:mungkin efektif sebagai monoterapi, D: berpotensi efektif sebagai
monoterapi.
 Penatalaksanaan wanita epilepsi setelah
konsepsi pada kehamilan yang tidak
direncanakan

1. Pemeriksaan Kadar OAE dan Penyesuaiaan dosis OAE

Dilakukan apabila curiga :
-pasien tidak patuh minum obat
-toksisitas
-bangkitan intraktabel
Menurut EURAP peningkatan dosis trimester 1 ke 3 dilakukan pada
wanita yang mengalami bangkitan pada trimester 1

2. Skrining Malformasi
-Pemeriksaan kadar alfafetoprotein (UK 14-20mg)
-Pemeriksaan USG untuk deteksi kelainan kongenital struktural janin
(18-20mg)
3. Pemberian Vitamin K
Wanita epilepsi +OAE induksi enzim pertimbangkan profilaksis
antenatal vit.K oral 20mg/ hari 4 minggu terakhir kehamilan
Wanita epilepsi +OAE induksi enzim yang saat antenatal tidak diberi
vit.K inj.IV vit K 10mg > 10mnt saat persalinan / persalinan preterm
Apabila ada f.resiko lain (misal ibu sakit liver) pertimbangkan
pemberian vit.K oral di triemester 3

4. Pemberian Dexametason
-wanita epilepsi + OAE induksi enzim yang butuh kortikosteroid
antenatal untuk mencegah morbiditas pernapasan neonatal wajib
menerima 2x lipat dosis deksametason (48mg selama 12-124jam)
- wanita epilepsi + OAE induksi enzim yang beresiko melahirkan preterm
tidak rekomendasi kortikosteroid atenatal dengan dosis 2x lipat
 Penatalaksanaan wanita epilepsi dengan kehamilan
tidak direncanakan

Scottish Intercollegiate Guidelines Network/ SIGN 2015

1. Wanita epilepsi tetap disarankan minum OAE

2. Dirujuk ke spesialis epilepsi untuk review diagnosis dan
pengobatan, diberi informasi tentang risiko teratogenik
OAE dn risiko gangguan neurodevelopment akibat paparan
valproate
3. Melibatkan spesialis saraf dan kandungan, diberi informasi
tentang risiko dan manfaat OAE.