WORKSHOP MR, KP DAN PPI

DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK

29 JUNI s/d 1 JULI 2022

 01 PENDAHULUAN
MENU 02 MR
03 KP

04 PELAPORAN IKP
05 PPI
 ORGANISASI PUSKESMAS

PERMENKES 43 TAHUN 2019 Organisasi bersifat

Puskesmas Fungsional
KEPALA PUSKESMAS Kedudukan sebagai Unit
Pelaksana Teknis Dinas
KEPALA SUB BAGIAN TATA USAHA Kesehatan Kab/Kota
Perencanaan Administrasi

PENANGGUNGJAWAB UKM DAN PENANGGUNGJAWAB UKP, PENANGGUNGJAWAB MUTU

PERKESMAS KEFARMASIAN DAN LABORATORIUM

UKM UKM PJ Mutu KMP PJ AI PJ K3 PJ MUTU UKM

Essensial Pengembangan UKP Farmasi Laboratorium

PJMUTU UKP PJ Mutu MR PJ KP PJ PPI

PENANGGUNG JAWAB JEJARING PENANGGUNGJAWAB BANGUNAN,

DAN JARINGAN PRASARANA DAN PERALATAN (MFK)
3
 PENGORGANISASIAN MUTU DI PUSKESMAS

KEPALA
PUSKESMAS
CONTOH PENANGGUNG
ALTERNATIF 1
JAWAB
MUTU
SEKRETARIS/
PENGENDALI DOKUMEN??

P
PJ MR PJ PPI PJ KP PJ AI PJ K3 PJ ADMEN PJ UKM PJ UKP

PPI UKP
PJ MR
PPI UKM Poli Umum

Kegiatan Pendataan Poli Gigi

Penjaringan UGD
R. Persalinan
Kunjungan Rumah
R. Ranap
Distribusi Obat, PMT
Laboratorium
Pelatihan, Penyuluhan, Konseling, Pemantauan, Pembinaan, Pemberdayaan Farmasi
 PENGORGANISASIAN MUTU DI PUSKESMAS

KAPUS
SESUAI REGULASI CONTOH
ALTERNATIF 2

PJ MR PMK 27/2017 Hal 151

PJ MUTU PJ KP PJ PPI

MUTU ADMEN PMK 11/2017 Pasal 17

ayat (1) hal 15
PPI UKM PPI UKP
MUTU UKM
Poli Umum
Kegiatan Pendataan
MUTU UKP Poli Gigi
Penjaringan
UGD
K3 Kunjungan Rumah
TIM MUTU R. Persalinan
Distribusi Obat, PMT
AI R. Ranap
Pelatihan, Penyuluhan, Laboratorium
Konseling, Pemantauan,
Ketua Tim PPI direkomendasikan tenaga kesehatan yang terlatih PPI Dasar Pembinaan, Pemberdayaan Farmasi
 TUGAS PJ MANAJEMEN RISIKO DI
PUSKESMAS
 Menyusun pedoman dan atau program kerja manajemen risiko puskesmas

 Melakukan koordinasi dengan komite dan unit kerja lainnya yang terkait mengenai program
manajemen risiko

 Melakukan pendampingan penyusunan daftar risiko unit kerja

 Membuat daftar risiko puskesmas

 Melakukan pemantauan terhadap kegiatan yang direncanakan terkait daftar risiko

 Menyusun Failure Mode Effect Analysis (FMEA)

 Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program manajemen risiko

 Mengusulkan pelatihan manajemen risiko

 TUGAS PJ KESELAMATAN PASIEN DI
 Menyusun pedoman dan PUSKESMAS
atau program kerja terkait dengan keselamatan pasien
 Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang
penerapan program keselamatan pasien
 Mengusulkan pelatihan keselamatan pasien
 Melakukan pencatatan, pelaporan insiden, analisis insiden termasuk melakukan
Root Cause Analysis (RCA)
 Memberikan masukan dan pertimbangan kepada kepala puskesmas dalam rangka
pengambilan kebijakan keselamatan pasien
 Mengirim laporan insiden secara kontinu melalui e-reporting sesuai dengan
ketentan peraturan perundang-undangan
 Membuat laporan kegiatan kepada kepala puskesmas
 TUGAS PJ PPI DI PUSKESMAS

 Menyusun pedoman dan atau program kerja PPI Puskesmas

 Melakukan koordinasi dengan unit pelayanan lainnya yang terkait mengenai program PPI

 Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan penilaian tentang penerapan PPI di
Puskesmas

 Melakukan pemantauan terhadap kepatuhan pelaksanaan PPI di Puskesmas

 Menyusun rancangan laporan pelaksanaan program ppi bersama pj/tim PPI

 Mengusulkan pelatihan PPI

 MANAJEMEN RESIKO

P R O G R A M M A N A J E M E N R E S I K O B E R K E L A N J U TA N D I G U N A K A N U N T U K
M EL A K U K A N I D E N T I F I K A S I , A N A L I S A , D A N P E N ATA L A K S A N A A N R I S I K O
UNTUK MENGURANGI CIDERA, DAN MENGURANGI RISIKO LAIN
T E R H A D A P K E S EL A M ATA N P E N G G U N A L AYA N A N , S TA F D A N S A S A R A N
P E L AYA N A N U K M S E RTA M A S YA R A K AT
 RISIKO
RISIKO : DAMPAK SUATU KETIDAKPASTIAN DALAM MENCAPAI TUJUAN / SASARAN

KEGIATAN KETIDAKPASTIAN SASARAN

Negatif Positif

Penting PELUANG
RISIKO

Arjaty
Manajemen Risiko Terintegrasi adalah proses identifikasi, analisis, evaluasi
dan pengelolaan semua Risiko yang potensial dan diterapkan terhadap
semua unit / bagian / program / kegiatan mulai dari penyusunan rencana
strategis, penyusunan dan pelaksanaan program dan anggaran,
pertanggungjawaban dan monitoring dan evaluasi serta pelaporan.
(PMK 25 thn 2019)

Arjaty
 Risk vs. Medical Error
Actual Failure
Potential Failure

Medical
Risks Errors

Apa yang bisa salah dalam Apa yang sudah salah

proses ini dalam proses ini ?
What could go What is going wrong
wrong With this With this process?
process?
arjaty arjaty_daud arjaty/ MR Arjaty Daud Channel 6
arjaty arjaty_daud
Arjaty Daud Ch annel
 RISIKO vs
MASALAH
POTENSI

TERJADI
ADA WAKTU UNTUK
RISIKO DITANGANI
SEDANG / SUDAH PREVENTIF
TERJADI
MASALAH
HARUS SEGERA
DI TANGANI

KOREKTIF

arjaty arjaty_daud Arjaty Daud Channel

BELAJAR DARI TIKUS 1.Tujuan tikus mengambil keju dan selamat.
2. Tikus dalam keadaan atau situasi ketidakpastian.:
1.Mendapatkan keju dan terluka
2.Tidak mendapatkan keju dan
terluka 3.Mendapatkan keju dan tidak
terluka
3.risiko
Tikus :mengidentifikasi risiko dan
Karena keju
membuat berada dalam perangkap, mungkin tikus
pernyataan
bisa terjepit ketika akan mengambilnya,
sehingga tikus bisa terluka / mati.
4.Tikus seorang manajer risiko yang handal, dia sudah
mempersiapkan diri dengan memakai helm sehingga
jika sesuatu yang buruk benar terjadi, tikus tidak akan
terluka
/ mati
Pembelajaran dari Tikus :
Semua Kegiatan yang kita lakukan, ada ketidakpastian..
arjaty Kita harus mencegah kejadian yang tidak diharapkan sebelum
arjaty_daud terjadi.
Arjaty Daud Channel
ud Channel

Apa itu
Pernyataan Risiko ?

Arjaty
 TUJUAN
RISKY

Arjaty
 RISKY
Arjaty
Arjaty
Arjaty
 SEBAB vs RISIKO vs AKIBAT
• SEBAB adalah fakta / masalah yang sudah SEBAB Fakta
terjadi, / sedang terjadi tapi bukan risiko karena
bukan ketidakpastian.

• RISIKO adalah ketidakpastian yang mungkin

RISIK Ketidakpastia
terjadi dan mungkin saja tidak terjadi n yang negatif
O

• AKIBAT adalah alasan mengapa itu berdampak

Hasil yang mungkin
penting terhadap tujuan. AKIBA terjadi
T
Risiko berada di antara sebab dan akibat.
Kita tidak bisa mengelola SEBAB karena itu FAKTA dan
AKIBAT karena MUNGKIN BELUM TERJADI.
YANG BISA KITA KELOLA ADALAH “RISIKO”

Arjaty
 PERNYATAAN RISIKO
Penjelasan terstruktur dari sebuah risiko memisahkan antara SEBAB, RISIKO, DAN AKIBAT.

Karena gelang ID masih menggunakan stiker yang mudah mengelupas jika terkena
air, mungkin saja tulisan nya akan terhapus, sehingga nama pasien tidak dapat
diidentifikasi

Karena belum ada form serah terima antar ruangan, mungkin saja
terjadi kesalahan dalam komunikasi lisan sehingga dapat terjadi cedera pada
pasien
Karena ketersediaan hand rub di ruang perawatan kurang, mungkin saja petugas
kesehatan tidak melakukan kebersihan tangan, sehingga angka Infeksi HAI
mungkin meningkat
arjaty arjaty_daud Arjaty Daud Channel
Arjaty arjaty_daud Arjaty Daud Channel
 SEBAB, RISIKO dan AKIBAT
(Sebab)
• RS tidak mempunyai ruangan Isolasi bertekanan negatif.
• Perawat mungkin saja tidak menggunakan APD dengan benar (Risiko)
• Pasien alergi terhadap Penisilin (Sebab)

• Angka kematian Nakes akibat Covid 19 mungkin meningkat

(akibat)
• Pasien mungkin saja tidak mendapatkan pelayanan sesuai standar (Risiko)

• Dokter dan Perawat dapat tertular (akibat)

• RS kekurangan Perawat
(Sebab)
• Semua orang mungkin saja dapat tertular Covid 19 (Risiko)

Arjaty arjaty_daud Arjaty Daud Channel

 KATEGORI RISIKO MINIMAL DI KEMENTERIAN KESEHATAN
Kategori Risiko Definisi
Risiko yang disebabkan oleh segala sesuatu yang menimbulkan tekanan
Risiko Keuangan
terhadap pendapatan dan belanja organisasi
Risiko yang disebabkan oleh adanya penetapan kebijakan organisasi
Risiko Kebijakan
baik interal maupun eksternal yang berdampak langsung terhadap organisasi
Risiko yang disebabkan oleh organisasi atau pihak ekternal tidak
Risiko Kepatuhan
mematuhi dan atau tidak melaksanakan peraturan perundang- undangan dan keetntuan lain yang berlaku

Risiko Legal Risiko yang disebabkan oleh adanya tuntutan hukum kepada organisasi

Risiko yang disebabkan oleh kecurangan yang disengaja oleh pihak

Risiko Fraud
internal yang merugikan keuangan negara
Risiko yang disebabkan oleh menurunnya kepercayaan
Risiko Reputasi
publik/masyarakat yang bersumber dari persepsi negatif organisasi

Risiko yang disebabkan oleh :

Risiko Operasional
a. Ketidakcukupan dan/atau tidak berfungsinya proses internal, kesalahan manusia dan kegagaln sistem

b. Adanya kejadian eksternal yang mempengaruhi operasional organisasi

Arjaty arjaty_daud Arjaty Daud Channel

 KATEGORI
RISIKO NON
KLINIS
1. Strategis
(STANDARD AKREDITASI)

2. Operasional
3. Keuangan
4. Kepatuhan
5. Reputasi

Arjaty arjaty_daud Arjaty Daud Channel

 PROSES MANAJEMEN RISIKO

Tetapkan konteks

P
Komunikasi dan konsultasi Identifikasi risiko
R
Stratejik, Operasional, Finansial, Reputasional, Kepatuhan E
N I

Monitor dan Reviu

I
Analisis risiko S
(Dampak x Probabilitas) I
L
A K
Evaluasi risiko I
O
Bandingkan dengan kriteria, A
Tetapkan risiko prioritas, CBA
N
Penanganan risiko
Pengendalian / Kontrol Risiko Pembiayaan Risiko
Hindari Risiko Reduksi Risiko
Retensi Risiko Transfer Risiko
Cegah Risiko Segregasi
Transfer Risiko non asuransi

Arjaty arjaty_daud Arjaty Daud Channel

 2. PENETAPAN KONTEKS
1. KOMUNIKASI DAN KONSULTASI (ESTABLISHING THE CONTEXT)
Komunikasi dan konsultasi dgn Pemangku 1. internal : sisi internal : struktur organisasi, kultur
kepentingan Internal & Eksternal : Konteks
dalam organisasi, dan hal2 yang dapat
• Dilakukan di setiap tahap mempengaruhi pencapaian sasaran organisasi.
Proses manajemen risiko 2. Konteks eksternal : sisi eksternal organisasi yaitu pesaing, otoritas,
perkembangan teknologi, dan hal-hal lain yang dapat
• Komunikasi : proses interaktif mempengaruhi pencapaian sasaran organisasi.
pertukaran
dalam informasi dan pendapat 3. Konteks manajemen risiko : bagaimana manajemen risiko
mengenai risiko dan pengelolaannya. diberlakukan dan bagaimana hal tersebut akan diterapkan di masa
Proses secara internal dalam organisasi yang akan datang.
(bagian, unit) / ekternal 4. Konteks kriteria risiko : parameter yang disepakati
bersama
sebagai kriteria risiko.
• Konsultasi : proses komunikasi antara Kriteria Risiko yang paling sering Digunakan di seluruh unit
organisasi dengan bisnis tdd: Dampak dan Kemungkinan
pemangku kepentingan, mengenai isu
tertentu,
terkait pengambilan keputusan termasuk
penerapan manajemen risiko.

Arjaty arjaty_daud Arjaty Daud Channel

 3. PENILAIAN RISIKO / (RISK ASSESSMENT)

Penilaian risiko : menilai dan memprioritaskan risiko sehingga tingkat risiko dapat
dikelola dalam batas toleransi yang ditentukan.

IDENFIKASI RESIKO
• Proses identifikasi potensi risiko ANALISA RISIKO
EVALUASI RISIKO
• Identifikasi terhadap : sumber • Proses analisis terhadap
potensi risiko • Proses evaluasi hasil analisis risiko
risiko, kejadian yang mungkin
terjadi, penyebab serta area • Meliputi analisis : penyebab
• Mencakup perbandingan
yang terkena dampak risiko, likelihood serta impact
hasil
analisi risiko dengan kriteria yang
risiko tersebut risiko telah ditetapkan menjadi basis
• Mempertimbangkan kontrol2 dalam penentuan risk treatment
yang sudah ada terhadap risiko

Arjaty arjaty_daud Arjaty Daud Channel

4. PENANGANAN RISIKO 5. MONITORING DAN REVIU

Pemilihan penanganan opsi • Monitoring dan Reviu memastikan bahwa

seluruh tahapan proses dan fungsi manajemen
risiko mencakup hal berikut:
risiko berjalan dengan baik.
1. Menghindari risiko (Risk Avoidance) • Monitoring : pemantauan rutin terhadap kineja
2. Meningkatkan risiko untuk aktual proses manajemen risiko dibandingkan
memanfaatkan peluang / value dengan rencana yang akan dihasilkan.
3. Mengubah kemungkinan; / Loss • Reviu : peninjauan / pengkajian berkala atas
prevention kondisi saat ini dan dengan fokus tertentu.
4. Mengubah konsekuensi; Loss • Pendekatan Pelaksanaan Monitoring yaitu :
reduction 1. pemantauan berkelanjutan (on going
5. Berbagi risiko ke pihak lain / monitoring) oleh pelaksana pekerjaan dan
Risk transfer 2. pemantauan terpisah (separate
6. Menerima risiko dengan monitoring) oleh Aparat Pengawas Internal
keputusan. / Pemerintah (APIP).
Risk acceptance

Arjaty arjaty_daud Arjaty Daud Channel

 RISIKO KLINIS
(KESELAMATAN PASIEN)

MATRIKS GRADING RISIKO

SKOR RISIKO. : PROBABILITAS / FREKUENSI / LIKELIHOOD X
DAMPAK / SEVERITY / CONSEQUENCES
• Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas / Frekuensi dan Dampak / Konsekuensi
• Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh pihak klinisi dan manajemen untuk menilai
insiden / risiko

Risk Matrix efektif :

• Mudah digunakan dan dimengerti
• Mempunyai deskripsi detil dan definisi
• Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada tingkat yang bisa ditoleransi

Arjaty arjaty_daud Arjaty Daud Channel

 RISK MATRIX GRADING
PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5

tahun
2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam
setahun
5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan
25 11/11/2020
Arjaty arjaty_daud Arjaty Daud Channel
 DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera

2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

3 Moderate  Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis
atau intelektual secara semipermanent / reversibel /
tidak berhubungan dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major  Cedera luas

 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual), permanen /
irreversibel/ tidak berhubungan dengan penyakit

5 Cathastropic Kematian yang tidak berhubungan

dengan perjalanan penyakit

arjaty 11/11/2020
Arjaty arjaty_daud
 RISK GRADING MATRIKS

11/11/2020

27
Arjaty
 TABEL RISK GRADING MATRIKS

11/11/2020

27
Arjaty
 RISIKO NON KLINIS
KEMUNGKINAN
(PROBABILITAS)

Arjaty
Arjaty
 MATRIKS ANALISIS RISIKO

Manajemen Risiko IMRK @manajemenrisiko.IMRK www.manajemen risiko-IMRK.id

Arjaty
Manajemen Risiko IMRK @manajemenrisiko.IMRK www.manajemen risiko-IMRK.id
Arjaty
 RISIKO NON KLINIS
KATEGORI DAMPAK

Arjaty
 DAFTAR RISIKO 5

4
RISK
ASSESRS2MENT
HEATMAP
A. DAFTAR RISIKO KLINIS (KESELAMATAN PASIEN) R3

Probabilitas
3

PETA
R13 R1
2

• Kegiatan. - Sasaran 1 R11R9

• Pernyataan risiko RISIK 0

RRR1
86 R4
7102

• Asesmen risiko (Skor risiko : Dampak x Probabilitas) O

0 1 D2ampa3k 4 5

 Matriks grading risiko

• Penanganan risiko
• Risiko inheren dan risiko residual

B. DAFTAR RISIKO NON KLINIS (Strategik,

Operasional (selain KP), Finansial, Reputasional,
• Kegiatan. - Sasaran
• Pernyataan risiko
• Kategori risiko 5
RISKR2
• Asesmen risiko (Skor risiko : Dampak x Probabilitas) 
4 ASSRE3SSME

Probabilitas
3 R13NT
HEATRM1AP
Matriks Analisa risiko dan kriteria risiko 2

• Penanganan risiko PETA RISIKO 1

R11RRR986
RR41

• Risiko inheren dan risiko residual

0
712 0
0 1 D2ampa3k 4 5

Arjaty
 DAFTAR KEJADIAN / INSIDEN
C. DAFTAR KEJADIAN / INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
• Rekapitulasi Kejadian / Insiden Keselamatan Pasien (IKP) yang sudah
terjadi selama 1 tahun
• Jenis IKP, Tipe IKP
• Asesmen risiko (Skor risiko : Dampak x Probabilitas)  Matriks
grading risiko
• Risiko inheren dan risiko residual
• Akar Masalah (Root Cause)
• Tindakan yang sudah dilakukan

D. DAFTAR KEJADIAN / INSIDEN NON KLINIS

• Rekapitulasi Kejadian / Insiden (K3, Bencana, Kebakaran, Kekerasan, Pencurian,
Komplain, Klaim / Tuntutan dll) yang sudah terjadi selama 1 tahun
• Asesmen risiko (Skor risiko : Dampak x Probabilitas)  Kriteria risiko
• Risiko inheren dan risiko residual
• Akar Masalah (Root Cause)
• Tindakan yang sudah dilakukan

Arjaty
 DAFTAR PROSES BERISIKO TINGGI
E. DAFTAR PROSES BERISIKO TINGGI

• Proses-proses berisiko tinggi

• Skor risiko : Dampak x Probabilitas x
Kesiapan
• Sistim kontrol yang ada saat ini

• Redesain proses
• RPN : Dampak x Probabilitas x Deteksi

Arjaty
 5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko
untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat

5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan

5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan Berbagai upaya Puskesmas terhadap
berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan,
pengguna layanan, keluarga, keluarga, masyarakat, petugas, dan
masyarakat, petugas, dan lingkungan lingkungan yang telah diidentifikasi
diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan dianalisis dan ditindak lanjuti
penatalaksanaannya
1. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat,
petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya
.
POKOK PIKIRAN:
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:
– identifikasi risiko,
– prioritas risiko,
– pelaporan risiko,
– manajemen risiko
– investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung
– manajemen terkait tuntutan (klaim)
• Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedang kan
risiko yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan kejadian/ insiden didokumentasikan pada Identifikasi Daftar
Potensi Risiko
• Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP, UKPP, & UKM
• Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen r
isiko, & untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko & akibatnya
5.2.1 Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi dalam area
KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam register risiko. (D,W)
01

ELEMEN
PENILAIAN ELEMEN
PENILAIAN

02

Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang belum

terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
Identifikasi Daftar Potensi Risiko. (D,W)
 5.2.1

BUKTI
DILAKUKAN
2
IDENTIFIKASI
DAN ANALISIS
RISIKO DAN
POTENSI
RISIKO
2. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap
pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan
ditindak lanjuti.
.
POKOK PIKIRAN:
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk
mereduksi atau memitigasi risiko, disusun setiap tahun, terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas
• Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses
manajemen risiko berupa identifikasi, analisis, penatalaksanaaan risiko
dan monitor perbaikannya untuk menentukan strategi reduksi dan mitigasi
risiko
• Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi
adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan) untuk
menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko tinggi yang dipilih
setiap tahun
 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.2.2 1 4 Ada bukti Puskesmas telah

Program manajemen melakukan dan menindak
risiko berdasar lanjuti failure mode effect
disusun
analisis
kejadian yangsudah terjadi analysis (analisis efek modus
dan hasil identifikasi proses kegagalan) setahun sekali pada
berisiko tinggi dan menjadi ELEMEN proses berisiko tinggi yang
PENILAIAN

bagian terintegrasi dalam diprioritaskan (D,W)

perencanaan Puskesmas (D, W

2 3
Dilakukan pelaporan kepada Kepala
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa Puskesmas dan Dinas Kesehatan Daerah
strategi reduksi dan mitigasi risiko dan Kab/Kota serta dikomunikasikan kepada
pemantauan pelaksanaan tata laksana pemangku kepentingan tentang hasil program
terkait kesehatan dan keselamatan kerja, manajemen resiko an rencana tindk lanjut
sarana prasarana, dan infeksi (D,W) risiko yang telah diidentifikasi (D,W)
 5.2.2.
1 2 4

4
MITIGASI, REDUKSI
& PEMANTAUAN
ANALISIS & IDENTIFIKASI
KEJADIAN  PROGRAM
MR  RUK PUSKESMAS BUKT
3 I
FME
A

BUKTI PELAPORAN & RENCANA TL RISIKO YG

DIIDENTIFIKASI
Severity assessment

Menentukan tingkat keparahan risiko

Variabel yang digunakan untuk menilai

severity:
 Dampak risiko
 Probabilitas
 Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare
Probability

1. Extreme risk
Severity
assessment 2. High risk
3. Moderate risk
Severity
(Dampak) 4. Low risk
Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
 Dampak risiko (Severity)
TK Deskripsi Dampak
RISK
1 Minimal Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dg penyakit

5 Ekstrem/ Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan penyakit

katastrofik
51 dr. Dwidea Yuliana - WI BBPK Jakarta
 Probabilitas
Frequent: Sangat sering terjadi (Tiap
minggu/bulan) : 5
Probable: Sering terjadi (bbrp kali/tahun) : 4

Possible: Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) : 3

Unlikely: Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali): 2

Rare: Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali): 1

 MATRIKS GRADING RISIKO Lihat Permenkes 11 Tahun 2017 dan
Pedoman Managemen Risiko & Keselamatan
Pasien Kemenkes RI
KESELAMATAN PASIEN

53
 Severity Assesment dilakukan :

BELUM TERJADI REGISTER IDENTIFIKASI

PROSES BERISIKO
INSIDEN RISIKO TINGGI

KESELAMATAN Area Prioritas

PASIEN /K3
FMEA
Risiko
JIKA TERJADI TINGGI/ RCA
INSIDEN EKSTREM
KESELAMATAN Risiko
PASIEN HIJAU/ Investigasi
BIRU sederhana
54
 Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko

LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Manajer Klinik
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin
 MATRIKS
GRADING
RISIKO K3
56
 MATRIX PENILAIAN RISIKO K3
RISK MATRIX DAMPAK/keparahan
RINGAN SEDANG BERAT

KEMUNGKINAN/ TIDAK RISIKO RISIKO RISIKO SEDANG

PROBABILITAS MUNGKIN RENDAH RENDAH

MUNGKIN RISIKO RISIKO SEDANG RISIKO TINGGI

RENDAH

SANGAT RISIKO SEDANG RISIKO TINGGI RISIKO TINGGI

MUNGKIN

Lihat Permenkes 52 Tahun 2018 tentang K3 di Fasyankes

 SKALA TINGKAT RISIKO
TINGKAT DESKRIPSI PENGENDALIAN
RISIKO

Risiko RENDAH Ada kemungkinan rendah bahwa

cedera atau gangguan kesehatan PRIORITAS 3
minor terjadi saat ini, dengan
dampak kesehatan yang ringan
hingga sedang

Risiko SEDANG Konsekuensi atau keparahan dari

cidera dan gangguan kesehatan PRIORITAS 2
tergolong kategori serius meskipun
probabilitasnya rendah

Risiko TINGGI Kemingkinan besar terjadi gangguan

kesehatan dan cedera yang moderate PRIORITAS 1
atau serius bahkan kematian
 Menyusun Register Risiko &
Identifikasi Daftar Resiko Tinggi
 Menyusun Identifikasi Daftar Risiko Tinggi
No Pelayanan/Unit Risiko yang Tingkat Penyebab Akibat Pencega Upaya Penanggu Pelaporan
Kerja mungkin terjadi risiko terjadinya han penangan ng jawab jika terjadi
(sangat risiko an jika (PIC) paparan
tinggi, tinggi, terkena
sedang, risiko
rendah)
I UKP
1 Pelayanan Bagi pasien:
laboratorium
1. specimen
tertukar
2. dst

Bagi
petugas:
1. terpapar
reagensia
korosif
2. dst
Bagi
lingkungan:
1. limbah lab
infeksiun
2. dst
: dst

II Admen
1 Kepegawaian
Menyusun Register Risiko
 Identifikasi Daftar Resiko Tinggi
No Pelay Risiko Kega Proba Ting- Penye Aki Penceg Upaya Penang Pelap
anan/ yang watan bilitas kat bab bat ahan penang gung oran
unit mungkin / risiko terjadi risiko anan jawab jika
kerja terjadi dampa (sa- nya jika (PIC) terjadi
k (1-5) ngat terkena papar
(severi tinggi, risiko an
ty) tinggi,
se-
(1-5) dang,
ren-
dah)
 Identifikasi Daftar Resiko Tinggi
No Pela- Risiko Kegawat Probabi
yang an/ litas
Tingkat Penyeba
risiko b
Aki-
bat
Pencegah Upaya Penanggu Pelapor
an risiko penangan ng jawab an jika
yanan/ mungki dampak
n (severity
(sangat terjadin
tinggi, ya
an jika
terkena
(PIC) terjadi
paparan
unit terjadi ) (1-5) tinggi, risiko
kerja (1-5)
sedang,
rendah)

• PELAYANAN/UNIT KERJA :
Pelayananan UKP : Laboratorium, unit kerja
Ruang Tunggu Pasien
 Identifikasi Daftar Resiko Tinggi
No Pelayana
n/unit
Risiko Kegawat Probabi
an/ litas
Tingkat
risiko
Penyeb
ab
Akib
at
Pencegah
an risiko
Upaya Penanggu Pelapor
penangan ng jawab an jika
kerja yang dampak (sangat terjadin an jika (PIC) terjadi
mung- (severity)
(1-5)
tinggi,
tinggi,
ya terkena
risiko
paparan
kin (1-5) sedang,
terjadi rendah)

• RISIKO-RISIKO YANG MUNGKIN TERJADI

Risiko terkait kegiatan pelayanan atau risiko yg
dapat terjadi di tempat kerja
 Identifikasi Daftar Resiko Tinggi
No Pelayan Risi-ko Kegawat Proba Ting- Penyeb Akib Pencega Upaya Penangg Pelapo
an/ unit yang an/ bilitas kat ab at han penanga ung ran jika
kerja mung- dampak risiko terjadi risiko nan jika jawab terjadi
kin (sa- nya terkena (PIC) papara
terja- (seve- (1-5) ngat risiko n
di rity) tinggi,
tinggi,
(1-5) se-
dang,
rendah
)

TK RISK Deskripsi Dampak

1 Minimal Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet
• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek
• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual
(ireversibel), tdk berhubungan dg penyakit
 Identifikasi Daftar Resiko Tinggi
No Pelayanan/
unit kerja
Risiko Kegawata
n/dampak
Proba Tingkat
risiko
Penyebab
terjadiny
Akiba
t
Pencegaha
n risiko
Upaya
penangana
Penanggun
g jawab
Pelapora
n jika
yang bilitas
mungkin (severity) (sangat a n jika (PIC) terjadi
tinggi, terkena paparan
terjadi (1-5) tinggi, risiko
sedang,
(1-5) rendah)

Probabilitas
Sangat sering terjadi (Tiap minggu/bulan) : 5

Sering terjadi (bbrp kali/tahun) : 4

Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/kali) : 3
Jarang terjadi (> 2 - < 5 th/kali): 2
Sangat jarang terjadi ( > 5 thn/Kali): 1
 PENENTUAN
AREA PRIORITAS L/O/G/O
PENETAPAN PRIORITAS PERBAIKAN MUTU

Upaya Perbaikan yang dilakukan

 Perlu Prioritas  Keterbatasan Sumber daya

Didasarkan pada :
PROSES yang berimplikasi risiko tinggi (high risk),
melibatkan POPULASI dalam volume besar (high volume),
Biaya besar bila htidak dikelola dengan baik (high cost),
kecenderungan terjadi masalah (problem prone), atau capaian
kinerja rendah
 Menentukan AREA PRIORITAS
High Risk
Penentuan risiko
High Cost
di masing-masing
Perhitungan/
High Volume
area berdasarkan
tingkat risiko di
estimasi biaya
Jumlah/volume/
Problem Prone
yang dikeluarkan
area tsb (Lihat peluang kejadian
untuk mengatasi Kecenderungan
register risiko) risiko dimasing-
risiko terjadi
Buat skoring masing area (lihat
Buat skala likert probabilitas di masalah :
tingkat risiko
terkait biaya yang Risk register, atau penularan,
tersebut
digunakan catatan keluhan perluasan
pelanggan, masalah, KLB
laporan insiden dll
dll)
 Menentukan area prioritas
Area/unit kerja High High High Problem Total Urutan
risk cost volum Prone Prioritas
e
R. Tindakan & 10 7 4 4 25 III
Gawat darurat
Rawat jalan 5 5 8 4 22 VI

Farmasi 9 8 8 5 30 I

Laboratorium 9 8 8 4 29 II

Rawat inap 6 7 5 6 24 IV

Pendaftaran 6 4 8 5 23 V
 Jika tidak ada kejadian,
tetapi kita akan
memperbaiki suatu sistem
agar risiko minimal, maka
lakukan FMEA L/O/G/O
Failure Mode & Effect
Analysis L/O/G/O
 Apakah FMEA?
Failure Mode & Effect Analysis
• Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu
prosedur secara rinci, dan mengenali model-
model adanya kegagalan/kesalahan pada
suatu prosedur, melakukan penilaian
terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan, dengan mencari
penyebab terjadinya, mengenali akibat dari
kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi
dengan melakukan perubahan
disain/prosedur
 Apakah FMEA?
Failure Mode & Effect Analysis
• Analisis akar masalah yang dilakukan
untuk mengurangi risiko secara
PROSPEKTIF pada kejadian yang memiliki
frekwensi dan tingkat potensi keparahan
yang TINGGI
LANGKAH-LANGKAH FMEA

Bentuk Tim FMEA

1 (Pemilik Proses)

Tetapkan TUJUAN PROSES, KETERBATASAN

2 TIM, JADWAL TIM utk Melakukan FMEA

Menetapkan PERAN setiap anggota TIM dlm

3 analisis FMEA

75
LANGKAH-LANGKAH FMEA

4 Gambarkan ALUR PROSES YANG ADA SEKARANG

Kenali MODEL-MODEL
5 KEGAGALAN/KESALAHAN pada proses tersebut

Kenali PENYEBAB TERJADINYA

6 KEGAGALAN/KESALAHAN untuk tiap model

76
LANGKAH-LANGKAH FMEA

Kenali AKIBAT DARI KEGAGALAN untuk

7 setiap Model tersebut

NILAI setiap model

8 kegagalan/kesalahan

9 HITUNG Risk Priority Number (RPN)

77
 LANGKAH-LANGKAH FMEA
Tentukan Cut 0ff point RPN untuk menentukan prioritas
10 urutan dari modelmodel yang diidentifikasi

11 SUSUN KEGIATAN untuk mengatasi

TENTUKAN CARA MEMVALIDASI (untuk menilai

12 keberhasilan yang direncanakan)

13 GAMBAR ALUR PROSES BARU

78
 PENJELASAN LANGKAH KE:
8. PENILAIAN untuk tiap model
kesalahan/kegagalandengan 3 variabel: Skala 1-10
– Sering tidaknya terjadi (occurrence): (O)
• 1 : tidak pernah, 10 sangat sering
– Kegawatannya (severity): (S)
• 1 : tidak gawat, 10 sangat gawat
– Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (D)
• 1 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi

9. Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan

mengkalikannya: RPN = O x S x D
 FMEA (1)
Unit kerja:

Tim FMEA:

Peran masing-masing ketua dan anggota :

 
Jadual kegiatan tim:
•  
 FMEA (2)
Alur proses yang sekarang:
 
Identifikasi Failure modes:
 Contoh di Pelayanan obat
No Tahapan kegiatan Failure modes
pada alur proses (Bentuk Kegagalan)
1 Menerima resep Salah identitas
    Resep tertukar
2 Membacaresep Resep tidak dapat dibaca
    Salah membaca resep
    Salah identitas
    Salah menghitung umur
3 Telaah resep Salah menganalisis interaksi obat
    Tidak/salah melakukan pengecekan
dosis obat balita/anak
     
4 Menyiapkan obat Salah mengambil obat
     
 5 Menyerahkan obat   Obat tertukar
     
 FMEA (3)
Modus- Penyebab Akibat Kemung- Tingkat Kemudah Risk Solusi Indikator
modus terjadinya nya kinan kepa- an Priority untuk
kegagalan/ terjadiny tuhan dideteksi Number menguku
kesalahan a ( O= (S= (D= (RPN) r
Occurren Severity) Detectabi RPN = keberhasi
ce) lity) OxSxD lan dari
solusi
 Severity (S) Rating Scale
(1 sd 10)
Nilai Penjelasan Pengertian
10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian
berbahaya pelanggan dan kerusakan sistem tanpa tanda-tanda
yang mendahului
9 Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera
8 berbahaya berat/permanen pada pelanggan atau gangguan
serius pada sistem yang dapat menghentikan
pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan
sampai sedang dengan tingkat ketidak puasan yang
tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan
ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat
atau kerja ulang yang signifikan
 Severity (S) Rating Scale (1 sd 10)
Nilai Penjelasan Pengertian
6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit
5 sedang ketidak puasan pelanggan dan/atau menimbulkan
masalah besar pada sistem

4 Berbahaya Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak

3 ringan cedera tetapi dirasakan mengganggu oleh pelanggan
sampai dan/atau menyebabkan masalah ringan pada sistem
sedang yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan

ringan tidak menyadari adanya masalah tetapi berpotensi
menimbulkan cedera ringan atau tidak berakibat pada
sistem
1 Tidak Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak
berbahaya berdampak pada sistem
nce (O)
e (1 sd 10)
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Kemungkinan Kesalahan terjadai paling tidak sekali

terjadinya dapat sehari atau hampir setiap saat
dipastikan
9 Hampir tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau
dapat terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dihindarkan
8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi
7 terjadai sangat paling tidak seminggu sekali
tingggi
 Occurence (O)
Rating Scale (1 sd 10)
Nilai Penjelasan Pengertian

6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan

5 terjadi tinggi
sedang
4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tiap
3 terjadi sedang tiga bulan
2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi
terjadi rendah sekitar sekali setahun
1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi,
terjadi amat atau tidak ada yang ingat kapan terakhir
sangat rendah terjadi
 Detection (D)
Rating Scale (1 sd 10)
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada Tidak ada mekanisme untuk mengetahui

peluang adanya kesalahan
untuk
diketahui
9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi
8 diketahui yang menyeluruh, tidak feasible dan tidak
segera dapat dilakukan
7 Sulit Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi
6 diketahui manual atau tidak ada proses yang baku
untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena
kebetulan
 Detection (D) Rating Scale

Nilai Penjelasan Pengertian

Berpeluang sedang Ada proses untuk double checks atau

5 untuk diketahui inspeksi tetapi tidak otomatis atau
dilakukan secara sampling
4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang
3 untuk diketahui rutin tetapi tidak otomatis
2 Berpeluang sangat Dipastikan ada proses inspeksi rutin
tinggi untuk yang otomatis
diketahui
1 Hampir dipastikan Ada proses otomatis yang akan
untuk diketahui menghentikan proses untuk mencegah
kesalahan
MENETAPKAN CUT OFF POINT DENGAN
DIAGRAM PARETO
1 Urutkan model2 tsb dari RPN tertinggi ke terendah

2 Hitung Kumulatif dari Nilai PRN dari tiap model

3 HITUNG porsentase kumulatif dari nilai RPN pada tiap model

4 Perhatikan model dengan porsentase kumulatif 80%

Tetapkan cut of point pada porsentase kumulatif 80% tersebut sebagai

5 cut off point
 FMEA (4)
Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:
Modus RPN Kumulatif Persentase
kegagalan/ Kumulatif
kesalahan
 
Modus 1   320 320 26,4 %
 
Modus 4 270 590 48,7 %
Modus 3 240 830 68,6 %
Modus 2 160 990 Cut off: 160
81,8 %
Modus 6 100 1090 90,1 %
Modus 5 80 1170 96,7 %
Modul 7 40 1210 100 %

Jadi yang harus ditindak lanjuti dengan solusi adalah:91modus 1, 4,

 FMEA (5)
Alur proses yang baru:
•  
•  

Pelaksanaan:
•  
•  

Monitoring, validasi, evaluasi, dan pelaporan

(bisa dihitung ulang RPN setelah implementasi),
TERIMA KASIH
L/O/G/O
dr. Dwidea Yuliana - WI BBPK Jakarta
 KESELAMATAN PASIEN

S A S A R A N K E S E L A M ATA N P E N G G U N A L AYA N A N D I TE R A P K A N

D A L A M U PAYA K E S E L A M ATA N P EN G G U N A LAYA N A N

PROSES IDENTIFIKASI PENGGUNA LAYANAN
DILAKUKAN DENGAN BENAR
• Kebijakan dan prosedur identifikasi pengguna layanan disusun untuk
mengantisipasi salah identifikasi yang disebabkan proses layanan karena kondisi
pasien, perpindahan ruang rawat, dan kondisi lainnya.
• Identifikasi dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah misal
nama lengkap, tanggal lahir, atau nomor rekam medis, dan tidak boleh
menggunakan nomor kamar pengguna layanan atau lokasi pengguna layanan
dirawat.
• Identifikasi dilakukan setiap akan melakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, dan pemberian diit.
• Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi khusus misal: pengguna layanan
tidak mempunyai identitas, atau mempunyai nama sama, pengguna layanan dengan
penurunan kesadaran, tidak dapat menyebutkan nama, dan tidak memiliki kartu
identitas,
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam
pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
 
1 . Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam
penyampaian pesan verbal, pesan verbal lewat telpon, penyampaian nilai kritis hasil
pemeriksaan penunjang diagnosis, serah terima pengguna layanan pada serah terima
jaga maupun serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk
pemeriksaan penunjang, dan pemindahan pengguna layanan ke unit lain.

2. Pelaporan kondisi pengguna layanan dalam komunikasi verbal atau lewal telpon antara
lain dapat dilakukan dengan menggunakan tehnik SBAR (Situation, Background,
Asessment, Recommendation)

3. Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap, dibaca ulang
oleh penerima pesan, dan dikonfirmasi kepada pemberi pesan
Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam
pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan
  dilakukan dengan teknik SBAR,
4. Pelaksanaan serah terima pengguna layanan
memperhatikan kesempatan untuk bertanya dan memberi penjelasan (readback, repeat
back), menggunakan formulir yang baku, dan berisi informasi kritikal yang harus
disampaikan antara lain: tentang status/kondisi pengguna layanan, pengobatan, rencana
asuhan, tindak lanjut yang harus dilakukan, adanya perubahan status/kondisi pengguna
layanan yang signifikan, dan keterbatasan maupun risiko yang mungkin dialami oleh
pengguna layanan

5. Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal
secara mencolok yang menunjukkan keadaan berisiko tinggi atau mengancam jiwa harus
ditetapkan dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam
pelayanan penunjang kepada dokter penanggung jawab pengguna layanan sesuai dengan
ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas, termasuk pemeriksaan yang dilakukan
oleh perawat atau bidan langsung di tempat perawatan pengguna layanan (point of care
testing), misalnya pemeriksaan gula darah sewaktu yang dilakukan oleh perawat di
tempat perawatan pengguna layanan.
Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu
diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan

1. Ditetapkan kebijakan dan prosedur pengelolaan obat meliputi daftar

obat yang perlu diwaspadai ( High alert) dan obat dengan nama atau
rupa miripLook alike sound like) meliputi penyimpanan,
(

penataan, peresepan, pelabelan, penyiapan,

penggunaan, evaluasi penggunaan obat-obatan
tersebut.
2. Contoh obat yang diperlu diwaspadai adalah obat sering menyebabkan
kesalahan pada penggunaannya/ kejadian sentinel. Beresiko tinggi untuk
penyalahgunaan antara lain : Obat-obatan dengan rentang terapi
sempit, insulin, anti koagulan, kemoterapi, obatan, psikoterapi,
narkotika
3. Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert).
Proses untuk memastikan tepat pengguna layanan, tepat prosedur, tepat sisi pada
pengguna layanan yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.

1. Puskesmas harus menetapkan tindakan invasif dan prosedurnya,

yang meliputi semua tindakan yang meliputi sayatan/ insisi atau
tusukan, termasuk, tetapi tidak terbatas pada, pencabutan gigi,
biopsi, dan artrosentesis, dan mengidentifikasi area di mana
prosedur invasif dilakukan.
2. Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan
pengguna layanan yang benar, prosedur yang benar, dan sisi yang
benar yang dilakukan tindakan dengan menerapkan Protokol
Umum (Universal Protocol), yang meliputi:
a)Proses verifikasi sebelum dilakukan
tindakan;
b)Penandaan sisi yang akan dilakukan
 Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan
bertujuan untuk verifikasi benar pengguna layanan,
benar prosedur, benar sisi, memastikan semua
dokumen, persetujuan tindakan medis, rekam medis,
hasil pemeriksaan penunjang tersedia dan diberi
label, memastikan obat-obatan, cairan intravena, jika
ada ada produk darah yang diperlukan,
peralatan medis atau implant tersedia dan siap
digunakan.
Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan/ prosedur melibatkan
pengguna layanan jika memungkinkan dan dilakukan dengan tanda yang
langsung dapat dikenali dan tidak membingungkan. Tanda harus dilakukan
secara seragam dan konsisten. Penandaan dilakukan pada semua organ yang
mempunyai lateralitas (kanan lawan kiri, seperti salah satu dari dua
beberapa struktur (seperti
anggota badan, satu dari sepasang organ),
beberapa tingkat (tulang belakang). Untuk
jari, jari kaki, lesi), atau
tindakan di poli gigi, seperti pencabutan gigi, penandaannya bila perlu,
menggunakan hasil rontgen gigi atau odontogram. Penandaaan harus
dilakukan oleh operator/orang yang akan melakukan tindakan yang akan
melakukan seluruh prosedur dan tetap bersama pengguna layanan selama
prosedur berlangsung
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk
memastikan benar identifikasi pengguna layanan, benar prosedur,
benar sisi, persetujuan tindakan medis, dan konfirmasi bahwa proses
verifikasi sudah lengkap dilakukan dengan mencatat waktunya
 Proses untuk mengurangi risiko pengguna layanan jatuh
disusun dan dilaksanakan

 Cedera pada pengguna layanan dapat terjadi karena jatuh di fasilitas

kesehatan. Risiko jatuh pada pengguna layanan termasuk adanya
riwayat jatuh, penggunaan obat, minum minuman
beralkohol, gangguan keseimbangan, gangguan visus,
gangguan mental, dan sebab yang lain.
1. Dilakukan Kebijakan dan prosedur penapisan pengguna
layanan dengan risiko jatuh serta dilakukan upaya
mengurangi risiko jatuh pada pengguna layanan
 Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pengguna layanan di rawat jalan dengan
mempertimbangkan :
1) kondisi pengguna layanan, contoh : pengguna layanan geriatri,
dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan
penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan
atau kejiwaan, konsumsi alkohol
2) diagnosis, contoh pengguna layanan dengan diagnosis penyakit
Parkinson
3) situasi : Pengguna layanan yang mendapatkan sedasi atau
pengguna layanan dengan riwayat tirah baring lama yang akan
dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans,
perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh
4) lokasi : hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko
terjadi pengguna layanan jatuh, antara lain lokasi yang dengan
kendala penerangan atau mempunyai barrier/penghalang yang
lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.
 Contoh alat untuk melakukan penapisan pada pengguna layanan
rawat inap adalah skala Morse untuk pengguna layanan dewasa,
dan skala Humpty Dumpty untuk pengguna layanan anak,
sedangkan untuk pengguna layanan rawat jalan dengan menggunakan
get up and go test, atau dengan menanyakan tiga
pertanyaan:
a. apakah dalam enam bulan terakhir pernah jatuh
b. apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan
c. apakah jika berdiri dan/atau berjalan membutuhkan bantuan orang
lain. Jika satu dari pertanyaan tersebut mendapat jawaban ya, maka
pengguna layanan tersebut dikategorikan berisiko jatuh
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi risiko terhadap
situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi pengguna layanan jatuh
 
Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pengguna layanan dan
pengembangan budaya keselamatan

1. Pelaporan insiden keselamatan pengguna layanan berhubungan dengan budaya

keselamatan di Puskesmas dan diperlukan untuk mencegah insiden lebih lanjut
atau berulang di masa mendatang yang akan membawa dampak merugikan
yang lebih besar bagi Puskesmas
2. Insiden keselamatan pengguna layanan adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pengguna
layanan. Insiden keselamatan pengguna layanan terdiri atas : 1) Kejadian tidak
diharapkan (KTD), 2) Kejadian nyaris cedera (KNC), 3) Kejadian tidak cedera
(KTC), 4) kondisi potensial cedera (KPC), dan 5) Kejadian sentinel (KS)
3. Pelaporan insiden keselamatan pengguna layanan yang selanjutnya disebut
pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan
insiden keselamatan pengguna layanan. Pelaporan insiden terdiri dari
Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
 Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Puskesmas
untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada
pengguna layanan. Pelaporan juga penting digunakan untuk memantau
upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong
dilakukan investigasi. Di sisi lain pelaporan akan menjadi awal proses
pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.
 Puskesmas perlu menetapkan sistem pelaporan insiden yang meliputi:
kebijakan, alur pelaporan, formulir pelaporan, prosedur pelaporan, insiden
yang harus dilaporkan internal yaitu semua jenis insiden termasuk kejadian
sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera maupun kejadian
sangat potensial cedera. Sedangkan laporan eksternal yang dilaporkan adalah
Sentinel, KTD. Ditentukan juga siapa saja yang membuat laporan, batas
waktu pelaporan, investigasi dan tindak lanjutnya
 Pelaporan insiden keselamatan pengguna layanan dilaporkan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan
 Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan Pengguna layanan (KNKP)
terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan
 Puskesmas perlu melakukan analisis Matriks grading risiko yang akan menentukan
jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah Laporan insiden internal. Investigasi
terdiri dari Investigasi sederhana (Simple RCA) dan Investigasi Komprehensif
(Comprehensive RCA /Root Cause Analysis)
 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku
dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan
budaya mutu dan budaya keselamatan
 Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pengguna layanan menjadi tanggung jawab seluruh
tenaga kesehatan yang memberikan asuhan pengguna layanan.
 Tenaga kesehatan adalah tenaga medis, perawat, bidan, dan tenaga kesehatan lain yang diberi wewenang
dan bertanggung jawab melaksanakan asuhan pengguna layanan
 Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:
a) penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama;
b) bekerja dengan pengguna layanan atau klien
c) bekerja dengan tenaga kesehatan lain
d) bekerja di dalam sistem layanan kesehatan
e) meminimalisir risiko
f) mempertahankan kinerja profesional
g) perilaku profesional dan beretika
h) memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i) upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut insiden
 Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan seperti:
a) Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasa tubuh
yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya
mengumpat, memaki;
b) Perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang
dilakukan secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang
membahayakan atau mengintimidasi staf lain, adalah komentar sembrono di
depan pengguna layanan yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis
lain, contoh mengomentari negatif hasil tindakan atau pengobatan staf lain di
depan pengguna layanan, misalnya “obatnya ini salah, tamatan mana dia...?”,
melarang perawat untuk membuat laporan insiden, memarahi staf klinis
lainnya di depan pengguna layanan, kemarahan yang ditunjukkan dengan
melempar membuang rekam medis di ruang rawat;
c) perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku
termasuk gender;
d) pelecehan seksual.
 PENCATATAN DAN PELAPORAN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Sumber :
Komite Nasional Keselamatan Pasien

11/11/2020 1
@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty
 Laporan Insiden Keselamatan Pasien

Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)

Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera (KNC) atau
kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Kondisi
potensial cedera signifikan / serius (KPC) yang menimpa pasien.

Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)

Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel,
Kejadian Tidak diharapkan (KTD) atau atau yang terjadi pada PASIEN dan telah
dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya
11/11/2020 2
@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty
 Tata cara Pelaporan IKP Eksternal ke
KNKP melalui e-report
FASYANKES :
– Membuat laporan dengan membuka Web aplikasi patient
safety
– Menggunakan username dan password yang sudah
diberikan.
– Mengisi formulir sesuai dengan data yang sesungguhnya
dan dapat dipertanggungjawabkan
– Menyimpan data yang telah dilaporkan
– Menjaga kerahasiaan data, username dan password
– Data laporan yang diberikan sepenuhnya menjadi
tanggung jawab FKTP
11/11/2020 3
@arjaty_daud Arjaty Daud Channel
 Tata cara Pelaporan IKP Eksternal ke
KNKP melalui e-report

• Akses laporan IKP yaitu : http://www.yankes.kemkes.go.id

• Klik banner Patient Safety
• Setelah tampilan terdapat 2 isian yang harus diisi yaitu:
– username
– password
• Username yaitu diisi Kode Registrasi FKTP
• Password diberikan oleh Kementerian Kesehatan dengan
mengajukan permintaan secara resmi ke Kemkes melalui email
patientsafetykemkes@gmail.com
11/11/2020 4
@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty
 Permohonan Username dan Password
Contoh Surat RS
Kepada :
Sekretariat Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP)
Direktorat Mutu dan Akreditasi
Ruang 506 Lantai 5 Gedung B
Kementerian Kesehatan RI
Di
Jakarta

Email : patientsafetykemkes
@gmail.com

Contact Person :
Drg Dahlia. 0811 196 1992

11/11/2020 5
@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty
 www.yankes.kemkes.go.id

11/11/2020 6
@arjaty_daud Arjaty Daud Channel
11/11/2020 7
@arjaty_daud Arjaty Daud Channel Arjaty
 CONTOH KASUS SALAH PEMBERIAN OBAT
• Kepala PKM X, dr. A dipanggil oleh Kepala Dinkes Kab karena laporan dari RSUD bahwa seorang wanita
usia 65 tahun, Ny Ani Sutrisna (Ny. Ani Sutrisna) mengalami koma selama dua minggu dan terpaksa
dirawat di ICU RS tsb akibat kesalahan mendapatkan obat gliklazid 80 mg yang diberikan tiga kali sehari
dari Puskesmas X.

• Puskesmas X sedang dalam persiapan akreditasi, baru dimulai 3 bulan yang lalu, sehingga belum semua
kebijakan, pedoman, dan prosedur pelayanan disusun dan disahkan. Farmasi merupakan salah satu unit
kerja yang sebenarnya cukup aktif dalam persiapan akreditasi, tetapi karena banyaknya pasien dan
terbatasnya petugas, dokumen-dokumen yang harus disusun masih dalam bentuk draft.

• Ny. Ani Sutrisna adalah rujukan balik dari dr SpTHT ke PKM X , yang berobat pada hari Kamis, tanggal
19 mei 2020 yang lalu. Wanita tersebut diperiksa oleh dokter S di PKM X. dr. A segera membentuk tim
RCA, karena selama tiga bulan terakhir terjadi tiga kali kesalahan pemberian obat meskipun tidak berakibat
fatal. Kejadian Ny AS merupakan kejadian yang ke empat.

11/11/2020 8
 LAPORAN KRONOLOGIS
Kamis tgl 19 Mei 2020, jam 08.00,
• Ny. Ani Sutrisna diantar oleh anak perempuannya berobat ke PKM X. Hari adalah hari pasaran
itu di Kec X, sehingga pasien bisa lebih dari 200 pasien sehari.

9
•11/11/2020
Jam 12.15
• Petugas farmasi memanggil Ny Ani Sutrisna dan memberikan obat gliklazid 80 mg 3 x 1.
Dan ternyata resep Ny Ani Sutrisna dan Ny. Ani Saputra, tertukar karena kebetulan
kedua pasien tsb adalah pasien yang diperiksa oleh dr. S. Ketika kedua resep tersebut
diteliti, ternyata kedua resep Namanya disingkat menjadi Ny. Ani. S. (tidak dituliskan
dengan nama lengkap). Di Farmasi PKM X hari itu dilayani oleh seorang Apoteker,
dibantu seorang tenaga tehnis kefarmasian, dan dua orang petugas CS : Sulastri dan
Retno, yang diminta untuk membantu karena banyaknya pasien. Obat yang diberikan
kepada Ny Ani Sutrisna ternyata disiapkan dan diserahkan oleh Retno, karena tenaga
tehnis kefarmasian sibuk melayani obat-obat racikan yang banyak diresepkan pada hari
tersebut.

11/11/2020 10
 FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL KE TIM KESELAMATAN PASIEN DI FKTP
LAPORAN INSIDEN KESELAMATANPASIEN
(INTERNAL)
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

Nama Puskesmas X

A. DATA PASIEN
Nama : NY. AS
No. Rekam Medis/Pendaftaran /Register : 007
Umur : 65 Tahun …................... B u l a n
Kelompok Umur* :
 0 – 7 hari  8 hari – 28 hari
 1 bulan – 11 bulan  1 tahun - 4 tahun
 5 tahun - 9 tahun  10 tahun – 14
tahun
 15 tahun - 19 tahun  20 tahun – 44
tahun  Perempuan
 45 tahun – 59 tahun  >59 tahun
Jenis kelamin
Tanggal :
Registrasi Pasien 19 Mei  Laki-laki
2020 Jam : 08.00
Penanggung Biaya
 BPJS :
 Umum/pribadi
 Asuransi perusahaan

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 19 Mei 2020 Pukul :12.15..
2. Insiden : Salah pemberian obat
3. Kronologis Insiden
Pasien salah diberikan obat yg seharusnya prednisolone 3 x 1 tapi yang diberikan adlh gliklazid 3 x 80 mg. Pasien
mengalami koma dan di rawat di ICU di RSUD. Nama pasien di resep di singkat.
4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
11/11/2020  KejadianTidak Diharapkan (KTD) 11
 Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
 5. Insiden terjadi pada pasien yang akan melakukan pemeriksaan :
 Keluarga Berencana
 ANC ( ibu hamil)
 Persalinan dan paska persalinan (ibu nifas)
 Imunisasi
 Bayi dan balita
 Pemeriksaan Umum
 Pemeriksaan Khusus (TB, VCT)
 Gigi dan Mulut
 Laboratorium
 Gawat Darurat dan Tindakan
 Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)
6. Dampak Insiden Terhadap Pasien:
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Reversibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada Cedera
7. Probabilitas
 Sangat jarang (>5 tahun/kali)
 Jarang (>2-5 tahun/kali)
 Mungkin (1-2 tahun/kali)
 Sering (beberapa kali/tahun)
 Sangat sering (tiap minggu/bulan)
8 . Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden
 Tenaga Kesehatan : Dokter / Perawat / Bidan/Petugas lainnya
 Pasien/penggguna layanan
 Pasien lainya
 Pengunjung
 Penunggu pasien / Keluarga
11/11/2020 12
 Lain-lain .informasi dari RS ke Dinkes (sebutkan)
 9. Insiden terjadi pada:
 Pasien di dalam gedung / fasyankes
 Pasien di luar gedung / fasyankes
10. Tempat / lokasi insiden
 Didalam Gedung / Fasyankes :
 Pendaftaran dan Rekam Medik
 Ruang Pemeriksaan Umum
 Ruang Pemeriksaan Khusus
 Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
 Ruang KIA, KB dan Imunisasi
 Ruang komunikasi, informasi dan edukasi (KIE)
 Ruang Farmasi
 Ruang Persalinan
 Ruang rawat Pasca persalinan
 Ruang laboratorium
 Ruang ASI
 Ruang Gawat Darurat atau Ruang Tindakan
 Luar gedung / Fasyankes :
 Puskesmas Keliling
 - Puskesmas Pembantu
 - Praktek Bidan Desa
 - Posyandu
 - Posbindu
 - Poskesdes
 - Poskestren
 - Poskestrad
 - Pos UKK
 Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)
11/11/2020 13
 11. Jenis Pelayanan terkait insiden
 Keluarga Berencana ANC (ibu hamil)
 Persalinan dan paska persalinan (ibu nifas)
 Imunisasi
 Bayi dan balita
 Pemeriksaan Umum
 Pemeriksaan Khusus (TB, VCT)
 Gigi dan Mulut
 Laboratorium
 Farmasi
 Gawat Darurat dan Tindakan
 Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
Tidak ada. Karena infomasi kesalahan obat diketahui dari luar PKM.
13. Tindak dilakukan oleh* :
 Tim : terdiri dari : ..................................................................
 Dokter
 Perawat
Bidan
 Petugas lainnya Ditangani di RSUD
14. Apakah kejadian insiden yang sama pernah terjadi pada Pelayanan lain?
 Ya  Tidak
Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada pelayanan tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
Belum dilakukan Tindakan karena PKM masih sedang proses
persiapan Akreditasi

Paraf ............................
Pembuat Laporan ........................ Paraf :
Penerima ...........................
Tgl Terima
Laporan ..............................
........................... Tgl Lapor ...........................
11/11/2020 Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan 14
11/11/2020 15
11/11/2020 16
11/11/2020 17
11/11/2020 18
11/11/2020 19
 HASIL INVESTIGASI DAN ANALISA
1. TIPE INSIDEN DAN SUB TIPE INSIDEN (PILIHAN)
 Administrasi
 Proses/Prosedur Pelayanan
 Dokumentasi
 Alat/equipment property
 Perilaku pasien
 Jatuh
 Kecelakaan
 Infrastruktur/bangunan/benda lain yang terpasang tetap
 Resource/manajemen organisasi
 HAIS (infeksi akibat pelayanan Kesehatan)
 Medikasi : Sub Tipe : Proses : Pemberian.
Masalah : Salah obat
 Nutrisi
 Oksigen
 Laboratorium
2. Tipe harm (dampak yang terjadi akibat insiden) :*
 Patofisiologi : ICD X 2010 (pilihan)
 Cedera (injury) : ICD Chapter XIX Injury, poisoning and certain other consequences of external causes
((pilihan)
 Lain2 (sebutkan)
3. Masalah :
 Asuhan pelayanan / Care Management Problem (CMP) :
 Petugas tidak melakukan double check resep yang diberikan. P
 Petugas yang melayani di farmasi tidak sesuai kompetensi dan kewenangan
 Masalah Pelayanan / Service Delivery Problem (SDP)
4. Penyebab Insiden :
 Penyebab langsung (Proximate / Immediate Cause) :
 CS salah memberikan obat kepada pasien
 Dokter menuliskan Identitas pasien tidak lengkap
11/11/2020
 Petugas farmasi tidak melakukan pengecekan resep danobat yang diberikan kepada pasien 20
  Akar masalah (Root Cause)
 Kurangnya tenaga di farmasi terutama saat jumlah pasien
meningkat
 Belum ada Regulasi (Kebijakan, SPO, Check list) tentang :
 Penulisan Resep,
 Identifikasi pasien saat pemberian obat
 Pemberian obat dengan prinsip 5 Benar
5. Orang yang terlibat sebagai penyebab langsung insiden
 Tenaga Kesehatan:
• Dokter
 Tenaga Medis: i. Dokter umum
ii.Dokter Spesialis
• Dokter gigi : i.Doktergigi
ii.Dokter gigi Spesialis
• Tenaga Psikologis Klinis
• Tenaga Keperawatan
• Tenaga Kebidanan
• Tenaga Kefarmasian
• Tenaga Kesehatan Masyarakat
• Tenaga Kesehatan Lingkungan
• Tenaga Gizi
• Tenaga Keterapian Fisik
• Tenaga . Ketehnisan Medis
 pasien lain
 pengunjung
 Keluarga / penunggu pasien
 pasien sendiri

11/11/2020 21
 6. Proses/fase pelayanan saat terjadi insiden :
 Pelayanan diluar gedung /fasyankes
• Posyandu
• UKGS
• Home Care
 Pengkajian
 pemberian obat
 saat melakukan prosedur / tindakan
 saat pemberian konseling / KIE
 saat monitoring status klinis
 saat follow up
 saat dirujuk / dikonsul termasuk di ambulance

 Pelayanan didalam gedung /fasyankes

• Rawat inap
 Pre admission
 saat admission (termasuk persiapan operasi)
 saat pengkajian
 saat prosedur / tindakan (termasuk operasi)
 saat perawatan di ruang intensive (ICU/ICCU/ HCU/NICU/ PICU dll)
 saat perawatan di ruang perawatan
 saat pemulangan pasien / discharge
 saat transfer / rujukan internal
 saat dirujuk eksternal / dikonsul termasuk di ambulance
• Rawat jalan :
 Saat sebelum konsultasi / pemeriksaan
 Saat konsultasi / pemeriksaan
 Saat setelah konsultasi / pemeriksaan
 saat transfer / rujukan internal
11/11/2020 22
 saat dirujuk eksternal / dikonsul termasuk di ambulance
 7. Faktor-faktor Kontributor : Faktor Staf Komponen : Faktor kinerja Sub Komponen : salah menerapkan
SOP
Faktor Fasyanknes Komponen : - Kebijakan, Prosedur, Protokol, Proses.
- Sumber daya / Beban kerja

8. Faktor Mitigasi :
 Untuk pasien :
 langsung di tangani / di respon
 dilakukan Penatalaksanaan / Tindakan / Prosedur
 Pasien Dirujuk
 Pemberian Edukasi / Penjelasan kepada Pasien dan keluarga
 Menyatakan empati
 Lain2 ..
 Untuk Fasyankes :
 Kepatuhan terhadap SOP
 ketersediaan, kecukupan dan siap pakai sarana prasarana ; alat kesehatan / alat pendukung Manajemen
(ATK)
 Perbaikan dokumen
 Lain2 ketersediaan tenaga kefarmasian
 Untuk Faktor penyebab terkait :
 Faktor Keamanan / Lingkungan Fisik
 Faktor pengendalian infeksi
 Faktor pemberian terapi
 Faktor alat Kesehatan
 Lain2 Faktor pemberianobat oleh Farmasi


9. Cara Berasal dariinsiden
mendeteksi Laporan: insiden
 Mengetahui dari perubahan kondisi Pasien
 Dengan Mesin / Sistem / Perubahan Lingkungan / Alarm
 Saat perhitungan / Audit / Review
11/11/2020  Saat Penilaian Risiko secara proaktif 23
 Lain2 Informasi dari ekternal (Dinkes)
 10. Dampak pada Fasyankes :
 Kerusakan fasyankes (property damages)
 Peningkatan Alokasi Sumber Daya yang dibutuhkan untuk Pasien
 Peningkatan hari rawat pasien (LOS)
 penambahan Area di fasyankes
 penambahan alat pemeriksaan / Prosedur/ Tindakan
 perubahan alur pelayanan
 penambahan petugas
 penambahan peralatan
 Publikasi media
 Keluhan dan complain
 Reputasi fasyankes menjadi jelek
 Konsekuensi Hukum
 Lain2 ….

11. Rekomendasi ………………….(deskripsi)

12. Tindakan yang akan dilakukan ………………….(deskripsi)

13. Tindakan perbaikan :

 Kepada Pasien :
 Penatalaksanaan penyakit
 Penatalaksanaan cedera
 Penatalaksanaan disabilitas
 Pemberian kompensasi
 Pernyataan empati
 Lain lain
11/11/2020 24
  Kepada Fasyankes*
 Pengelolaan Media / Hubungan Masyarakat
 Penatalaksanaan Keluhan / complain
 penatalaksanaan Klaim / Manajemen Risiko
 Debriefing / konseling petugas
 Pemberitahuan internal (Memorantum/ Surat Edaran dll)
 Rekonsiliasi obat
 Perubahan Budaya
 Edukasi dan Pelatihan petugas
 Lain2 : Penambahan tenaga
14. Tindakan untuk mengurangi risiko :*
 Kepada pasien :*
 pemberian pelayanan optimal
 pemberian edukasi / pelatihan
 membuat SOP untuk mendukung pasien
 membuat pemantauan alat Kesehatan
 menyediakan sarana prasarana dalam penyediaan obat di farmasi
 Lain2
 kepada Petugas :*
 Orientasi
 Pelatihan
 Supervisi
11/11/2020
 Pengaturan beban kerja 25
 Ketersediaan Regulasi : Kebijakan, SOP dan Daftar Periksa
  Untuk Fasyankes / Lingkungan : *
 Menyesuaikan Lingkungan Fisik dengan Kebutuhan Fasyankes
 Pengaturan Akses ke pelayanan
 Melakukan RCA (root Cause analysis)
 Pemenuhan Kode / Spesifikasi / Peraturan saat Ini
 Pengaturan akses kepada Regulasi : Kebijakan, SPO
 Meningkatkan kepemiminan / Petunjuk
 kesesuaian petugas dengan tugas dan kompetensinya
 Meningkatkan Budaya Keselamatan
 Lain2…
 Faktor yang mempengaruhi :*
 ketersediaan sarana prasarana
 Audit internal
 Lain2

11/11/2020 26
1. Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan / "tidak dapat diterima" dan upaya perbaikannya

2. Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan pengguna layanan pada
semua tenaga kesehatan pemberi asuhan
 APLIKASI INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN

Sumber :Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan

Kesehatan Kementerian Kesehatan
APLIKASI IKP

u)
DASHBOARD
DATA
PASIEN

RINCIAN
KEJADIAN
RIWAYAT IKP

KLI
K
 HASIL INVESTIGASI
dan ANALISA

HALAMA
N
KEDUA
 -1-

Formulir 1
FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL KE TIM KESELAMATAN PASIEN
DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Puskesmas .................................

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

A. DATA PASIEN
Nama : ...............................................................................

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

No. Rekam Medis/Pendaftaran /Register : .....................................

Umur : …. Tahun …. B u l a n
Kelompok Umur* :
1 – 7 hari 8 hari – 28 hari
2 bulan – 11 bulan 1 tahun - 4 tahun
5 tahun - 9 tahun 10 tahun – 14 tahun
15 tahun - 19 tahun 20 tahun – 44 tahun
45 tahun – 59 tahun >59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan

Tanggal Registrasi Pasien ………… Jam : ………….

Penanggung Biaya BPJS
Umum/pribadi
Asuransi perusahaan

B. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden

Tanggal : ...........................................
Pukul :......................................

2. Insiden : .............................................................................................

3. Kronologis Insiden
...............................................................................................................
...................................................................................................................
....................................................................................................................
 -2-
4. Jenis Insiden* :
Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
KejadianTidak Diharapkan (KTD)
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Kejadian Tidak Cedera (KTC

5. Insiden terjadi pada pasien yang akan melakukan pemeriksaan :

(sesuai kasus penyakit)
Keluarga Berencana
ANC (ibu hamil)
Persalinan dan paska persalinan (ibu nifas)
Imunisasi
Bayi dan balita
Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan
Khusus (TB, VCT)
Gigi dan Mulut
Laboratorium
Gawat
Darurat dan
Tindakan
Lain-
lain ...................
...........................
...........................
. (sebutkan)

6. Dampak Insiden
Terhadap Pasien:
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Berat
Cedera Reversibel / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada Cedera

7. Probabilitas
 Sangat jarang (>5 tahun/kali)
 Jarang (>2-5 tahun/kali)
 Mungkin (1-2 tahun/kali)
 Sering (beberapa kali/tahun)
 Sangat sering (tiap minggu/bulan)

8 . Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden

Tenaga Kesehatan : Dokter / Perawat / Bidan/Petugas lainnya
Pasien/penggguna layanan
 -3-

9. Insiden terjadi pada: (di RS : Insiden Menyangkut Pasien) Pasien di dalam gedung / fasyankes
Pasien di luar gedung / fasyankes

10. Tempat insiden

Pendaftaran dan Rekam Medik Ruang Pemeriksaan Umum
Ruang Pemeriksaan Khusus Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut
Ruang KIA, KB dan Imunisasi
Ruang komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) Ruang Farmasi
Ruang Persalinan
Ruang rawat Pasca persalinan Ruang laboratorium
Ruang ASI
Ruang Gawat Darurat atau Ruang Tindakan Luar gedung / Fasyankes :
- Puskesmas Keliling

- Puskesmas Pembantu

- Praktek Bidan Desa

- Posyandu

- Posbindu

- Poskesdes

- Poskestren

- Poskestrad

- Pos UKK
Lain-lain .......................................................................... (sebutka

11. Jenis Pelayanan yang menyebabkan insiden ( di RS : Unit / Departement terkait

penyebab insiden )
Keluarga Berencana
ANC (ibu hamil)
Persalinan dan paska persalinan (ibu nifas)
Imunisasi
Bayi dan balita
Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan Khusus
(TB, VCT)
 -4-
Gigi dan Mulut
Laboratorium
Farmasi
Gawat Darurat dan Tindakan
Lain-lain .......................................................................... (sebutkan)

12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

................................................................................................................
................................................................................................................

13. Tindak dilakukan oleh* : ( di RS : Tindak lanjut terhadap insiden dilakukan oleh )
Tim : terdiri dari : ..................................................................
Dokter
Perawat
Bidan
Petugas
lainnya
.............
.............
.............
.............
.............
.............
..

14. Apakah kejadian insiden yang sama pernah terjadi pada Pelayanan lain?
Ya Tidak
Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada pelayanan tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...............................................................................................................
............................ ...........................
................................................................................................................
Pembuat Laporan Penerima Laporan
: :

Paraf : ............................ Paraf : ...........................

Tgl Terima : .............................. Tgl Lapor : ...........................

Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) : BIRU

HIJAU KUNING MERAH NB. * = pilih satu
jawaban
MA KIT LAKUK
RI A AN

TERI KASI