EQUILIBRIO ACIDO-BASE

Il pH il logaritmo negativo della concentrazione idrogenionica di una soluzione. Lomeostasi del pH

molto importante, poich alterazioni di esso modificano la struttura e lattivit di moltissime proteine
(proteine strutturali, carrier di membrana, proteine di trasporto nel sangue, enzimi).
Il pH ematico fisiologico 7,4 e il range di normalit compreso tra 7,35 e 7,45. Se il pH sale oltre 7,45
avremo alcalosi, se diminuisce oltre 7,35 avremo acidosi.
I principali sistemi tampone del sangue sono:
Emoglobina: con i suoi residui di istidina capace di legare molti idrogenioni; molto abbondante,
e per questo svolge circa il 60% del potere tampone dellorganismo
Proteine/proteinati
Fosfati
Bicarbonati: forma un sistema tampone a potere illimitato insieme alla CO
2
. Grazie allenzima
anidrasi carbonica avviene la reazione anidride carbonica + acqua = acido carbonico; lacido
carbonico si scinde rapidamente
in bicarbonato e idrogenione.
Lanidride carbonica pu essere
mobilizzata attraverso la
funzione respiratoria mentre i
bicarbonati possono essere
riassorbiti o eliminati attraverso
la funzione renale.


Nei disturbi acido-base semplici (ovvero
quelli non combinati), bicarbonati e pCO
2
si muovono consensualmente: uno diminuisce o aumenta a causa
della noxa patogena, laltro rispettivamente diminuisce o aumenta per compensare il pH.
Si dice compensato un disturbo acido-base in cui il compenso ha riportato il pH tra 7,35 e 7,45.
Se ci sar una variazione primitiva della pCO
2
, il disturbo sar respiratorio; se invece la variazione
primitiva dei bicarbonati, il disturbo sar metabolico. Nei disturbi respiratori importante anche
valutare, allEGA, il valore di pO
2
o Sat% Hb, il quale sar probabilmente alterato.
Se lalterazione del pH dovuta a variazioni sia di pCO
2
che dei bicarbonati, il disturbo sar misto.

Valori normali emogas ed elettroliti:
pH: tra 7,35 e 7,45
pCO
2
: 40 mm Hg; range fisiologico tra 35 e 45
pO
2
: 95 mm Hg (range 80-10)
Saturazione ossigeno: 93-97%
Bicarbonati (HCO
3
-
): 24 mEq/L; range fisiologico tra 22 e 26 mEq/L
Gap anionico: 10-12 mEq/L
Na
+
: 140 mEq/L
K
+
: 4,5 mEq/L
Ca
++
: 5 mEq/L
Cl
-
: 103 mEq/L

I valori degli elettroliti sono importanti specialmente nellacidosi metabolica, poich calcolando il gap
anionico si pu risalire alla causa primitiva del disturbo.
Esistono anche delle alterazioni del pH da ipercompenso, ovvero si possono avere acidosi o alcalosi
metaboliche dipendenti dal compenso renale che sia a pi lunga latenza di attivazione che a pi lunga
latenza di inibizione rispetto al compenso della funzione respiratoria, che solitamente pi rapido.
Se si ha ipoventilazione con acidosi respiratoria, si innesca il compenso renale con aumento dei bicarbonati.
Lipoventilazione pu anche risolversi in fretta ma il compenso renale permane pi a lungo, e dunque si
determina alcalosi metabolica da ipercompenso (post-ipercapnica). Pu anche accadere il contrario,
dunque acidosi metabolica da ipercompenso (post-ipocapnica) in seguito ad alcalosi respiratoria (ipervent.)
ACIDOSI METABOLICA
La variazione primitiva la riduzione dei bicarbonati, il compenso si realizza con iperpnea e ipocapnia.
Ci sono 2 gruppi di cause:
PERDITA DI BICARBONATO
o Gastrointestinale: diarrea, drenaggi post-operatori
o Renale: mancato riassorbimento di bicarbonati dovuto a
Farmaci che agiscono sul sistema RAA (ACE-I, sartani) o diuretici
Ipoaldosteronismo primitivo (si tendono a perdere bicarbonati)
Ipercompenso (acidosi metabolica post-ipocapnica)
Insufficienza renale (deficit di riassorbimento, ma anche consumo maggiore di
bicarbonati perch non si riesce ad eliminare metaboliti acidi con le urine)
CONSUMO DI BICARBONATO
o Per contrastare acidi endogeni:
Acido lattico (si produce massivamente in condizioni in cui lintero organismo ha
metabolismo anaerobio, come lo shock)
Chetoacidosi diabetica (produzione di corpi chetonici acidi per limpossibilit di
utilizzare il glucosio come fonte energetica)
o Per contrastare acidi esogeni:
Intossicazione o tentato suicidio con metanolo, glicole etilenico, cloruro di
ammonio

Lacidosi determina variazioni significative della concentrazione di alcuni elettroliti plasmatici: si avr
iperkaliemia, ipercalcemia e ipermagnesemia (con sintomi muscolari, cardiaci e neurologici).
da ricordare che nellorganismo, e quindi anche nel sangue, vige il principio di elettroneutralit, ovvero le
cariche positive devono essere pari a quelle negative. forse un equilibrio prioritario rispetto allequilibrio
acido-base. Ne consegue che dal punto di vista diagnostico possiamo classificare le acidosi metaboliche in
acidosi a gap anionico aumentato e acidosi a gap anionico normale.
Il gap anionico sostanzialmente la differenza tra la concentrazione di cationi e la concentrazione di anioni
plasmatici. Si esegue unapprossimazione per cui i cationi corrispondono al solo sodio mentre gli anioni ai
soli bicarbonati e cloro.
In condizioni fisiologiche il gap anionico : Natremia (bicarbonatemia + cloremia) = 10-12 mEq/L.
Acidosi metabolica a gap anionico normale (10-12 mEq/L): nel sangue lelettroneutralit stata
raggiunta tramite laumento della cloremia; leziologia dellacidosi stata quindi una perdita di
bicarbonato. unacidosi ipercloremica, da perdita di bicarbonato
Acidosi metabolica a gap anionico aumentato (>12 mEq/L): nel sangue lelettroneutralit stata
raggiunta grazie ad un altro anione che normalmente non c; questo anione lacido che stato
tamponato dai bicarbonati e che ne ha determinato il consumo. unacidosi normocloremica, da
consumo di bicarbonato per tamponare acidi esogeni o endogeni

Dunque analizzando lemogas e gli elettroliti plasmatici possiamo arrivare a stabilire il gap anionico e
formulare una diagnosi corretta, fondamentale per improntare rapidamente la giusta terapia e risolvere lo
scompenso acido-base. La terapia infatti eziologica (risoluzione della causa) e stabilizzante
(somministrazione di bicarbonato a dosi controllate). Solo lacidosi metabolica va trattata con i bicarbonati.

ALCALOSI METABOLICA
determinata da eccesso di bicarbonato. Il compenso si realizza tramite ipopnea e ipercapnia. A livello
elettrolitico, si avranno ipokaliemia, ipocalcemia, ipomagnesiemia. dovuta a 3 principali cause:
Assunzione eccessiva di bicarbonato (emotrasfusione, alimentazione, iatrogena farmacologica)
Eccessivo riassorbimento di bicarbonato (ipercompenso, iperaldosteronismo)
Aumento relativo di bicarbonati per perdita di acidi (vomito protratto)
La terapia eziologica, di idratazione, potassica (se c ipokaliemia), spironolattone (mantiene in equilibrio
gli ioni e bilancia HCO
3
-
) e acetazolamide (blocca anidrasi carbonica e quindi il riassorbimento di HCO
3
-
).
ACIDOSI RESPIRATORIA
Incapacit respiratoria di eliminare la CO
2
prodotta dal metabolismo dellorganismo. Le cause sono diverse:
Pump failure: compromissione meccanica dellapparato respiratorio, per cui si hanno problemi di
mobilit della gabbia toracica (osteopatie, miopatie, distrofie, malattie demielinizzanti)
Lung failure: insufficienza respiratoria dovuta a patologia polmonare.

Il compenso renale reagisce aumentando i bicarbonati.
Lacidosi respiratoria meno grave di quella metabolica, per d dei sintomi neurologici molto pi marcati,
perch la CO
2
ha una diffusibilit, a livello cerebrale, molto maggiore rispetto a quella degli idrogenioni o
del bicarbonato. Ci comporter unimportante vasodilatazione cerebrale che determiner i sintomi.

La terapia non prevede bicarbonati, perch ci potrebbe risultare fatale per il paziente: ulteriore HCO
3
-
pu
scindersi in CO
2
e acqua e si peggiora la situazione.
La terapia medica, rivolta alla patologia primitiva; se non dovesse essere sufficiente, si pu ricorrere alla
ventilazione meccanica.

ALCALOSI RESPIRATORIA
Riduzione della pCO
2
. Il compenso renale cerca di ridurre la bicarbonatemia.
Leziologia solitamente psichiatrica o neurologica:
Patologie neurologiche centrali che aumentano la frequenza respiratoria
Patologie psichiatriche come lansia in cui il paziente tende a iperventilare

A volte pu essere un tentativo di compenso di uno stato ipossico.
il disturbo dellequilibrio acido-base pi benigno perch i sintomi sono raramente gravi e basta far
respirare i pazienti in un sacchetto di carta in modo da riportare la pCO
2
a valori fisiologici.

La terapia eziologica, ovvero benzodiazepine per normalizzare il ritmo respiratorio del paziente ansioso e
sacchetto di carta per far respirare al paziente aria satura di CO
2
.

SINTOMI DELLACIDOSI (SINDROME CLINICA = ACIDEMIA)
Iperkaliemia: lantiporto H
+
/K
+
cerca di compensare leccesso di idrogenioni estrudendo ioni
potassio. Liperkaliemia determina sintomi neurologici, muscolari e cardiaci:
o Confusione mentale
o Astenia e debolezza muscolare
o Aritmie cardiache ipocinetiche e alterazioni della conduzione (bradicardia, arresto cardiaco)
Ipercalcemia
o Alterazione della contrazione muscolare (astenia)
o Alterazione della conduzione dellimpulso (alterazioni stato di coscienza)
o Deposizione di calcio nei tessuti (colelitiasi, urolitiasi, nefrocalcinosi, pancreatite)
Vasodilatazione dovuta allacidemia: cefalea, palpitazioni

SINTOMI DELLALCALOSI (SINDROME CLINICA = ALCALEMIA)
Ipokaliemia: aritmie cardiache di tipo ipercinetico (extrasistole, tachicardia -> palpitazioni)
Ipocalcemia: tetania muscolare palese o latente (si eseguono le manovra di Chvostek e Trousseau)
Vasocostrizione dovuta allalcalemia: cefalea, riduzione flusso coronarico con possibile
slatentizzazione di coronaropatia