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    DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLATTO DI NOTORIET

    (artt. 19 e 47 D.P.R. 28/12/ 2000 n. 445)


    (si utilizza per atti o documenti conservati o rilasciati da una Pubblica Amministrazione, titoli di studio o di
    servizio, pubblicazioni e documenti fiscali)

    Io sottoscritto __________________________________________________________ nato a


    ____________________________ il ___________________ residente nel Comune di
    ____________________________ Via ___________________________ n. ____________
    consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso
    di atti falsi, richiamate dallart. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e che, qualora dal controllo effettuato
    emerga la non veridicit del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadr dai benefici
    conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non
    veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000)
    dichiaro
    che lallegata copia del (descrivere il documento)
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________

    conforme alloriginale
    Dichiara, altres, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui allart. 13 Decreto Lgs.
    30/06/2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti
    informatici, esclusivamente nellambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene
    resa.
    _________________ ________________
    (luogo e data)

    il dichiarante
    _________________________

    Se la presente dichiarazione viene prodotta a una Pubblica Amministrazione o a un Ente gestore di un pubblico servizio pu
    essere sottoscritta dallinteressato in presenza del dipendente addetto oppure sottoscritta e presentata insieme a una
    fotocopia non autenticata di un documento di identit del sottoscrittore (ai sensi dellart. 21 D.P.R. n. 445/2000).

    Rev. 00/23-apr.-09

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