Problemi Anestesiologici Nel Grande Anziano 2

|

Dr.Vanni Agnoletti Dr.Stefano Maitan
U.O.Anestesia e Rianimazione
Dir.Dr.G.Gambale
Dipartimento dell¶emergenza
A.U.S.L. Forlì

ð ½tà > 65 aa
ð 20% della popolazione italiana
ð USA:12% della popolazione
ð Grande anziano> 80aa
i

|remature death (trauma, disease)

Natural death (no trauma, disease)

! "#

!
$
%
|
i
ð Aumento procedure chirurgiche

ð Aumento utilizzazione servizi preospedalizzazione
33% costi sanitari
38% degenza ospedaliera
21% attività chirurgica
ð Aumento incidenza complicanze
¶40% pz.ricoverati (Medicare) ha una complicanza
chirurgica,medica o collegata all¶anestesia durante la
degenza per interventi non cardiochirurgici,8% non sono
rianimabili,il 4% muore nel perioperatorio

|.G.Barash:Clinical anesthesia . 5^ ed.

Lippincott williams wilkins 2006
ëÑ

L¶invecchiamento non è un accumulo di stati morbosi, ma un

processo attraverso il quale l¶organismo sano si trasforma:
riduzione fino alla perdita delle riserve funzionali
modifica dei meccanismi di difesa
declino della capacità di adattamento
notevole variabilità interindividuale

ð L¶anziano non è un vecchio adulto

ð Invecchiamento
Complessa interazione tra processi a livelli
cellulari (organi e funzioni) e ambiente (stato
nutrizionale,infezioni, traumi)
Riduzione delle riserve funzionali
½terogeneità dei soggetti legati alla presenza
variabile di patologie associate
!

ð |rocessi vegetativi e omeostasi cellulare

basale(temperatura,pH,volume ematico)
ð Riduzione della massa degli organi
ð Riduzione della riserva funzionale
|.G.Barash:Clinical anesthesia . 5^ ed.
Lippincott williams wilkins
i

ð La mortalità perioperatoria è diminuita dal

20% degli anni µ60 al 10% degli anni ¶70 fino
al 5-6% degli anni ¶80
ð Mortalità a 30 gg
2.2% 60-69 aa
2.9% 70-79 aa
>6% oltre 80aa

Identificare la patologia responsabile del quadro clinico

emergente
Selezionare gli interventi terapeutici più utili a migliorare la
qualità della vita e a ridurre il rischio di perdita
dell¶autosufficienza
!

ð Cardiovascolari
ð Respiratorie
ð SNC
ð Renali
ð ½patiche
ð Metaboliche
ð «modificazioni degli organi legate
all¶età complicanze perioperatorie
=

=

Anesthesiology 1992; 76:3±15.
½tà o comorbidità?
!

ð La differenza tra funzione basale di un
organo a riposo e la funzione in risposta ad
uno stimolo massimale viene definito riserva
funzionale.
ð Rappresenta il margine di sicurezza
dell¶organismo per sopperire alle richieste
aumentate in caso di stress
!

Inoltre:
Alterazioni funzionali del pacemaker atriale
Riduzione del numero e della sensibilità dei recettori adrenergici
Sclerosi valvolari
ĺipotensione,aritmie,crisi ipertensive,
50% delle complicanze perioperatorie

!

Inoltre:
Frequente presenza di fenomeni ostruttivi alte vie aeree(OSA)
Ļ sensibilità chemocettori (riduzione risposta all¶ipercapnia e all¶iposiemia)
ĺ ipossiemia,ipercarbia,infezioni
10-40% complicanze,20% decessi
!

ð Riduzione non uniforme della massa
cerebrale:più evidenti in zone specifiche con
segni clinici ridondanti.
ð Importanti per l¶anestesista le alterazioni dei
sistemi colinergici (disturbi cognitivi
postoperatori) e adrenergici (instabilità
neurovegetativa e disturbi della vigilanza)
!

ð Ļ massa magra e H2O tot.ĺmodificazioni dei volumi di distribuzione

e di ridistribuzione dei farmaci tra compartimenti corporei
ð Variazioni gittata cardiaca ,clearance epatico-

renali,ipoalbuminemiaĺaumento dell¶effettiva concentrazione
plasmatica e durata d¶azione dei farmaci
ð Riduzione n° dei neuroni e dei livelli dei

neurotrasmettitoriĺaumentata sensibilità agli agenti anestetici
ð Aumento lineare dell¶incidenza di effetti avversi da farmaci

=
ð è
&%
'!
(!!
ð Drug Young Adults Old Adults
Fentanyl 250 min 925 min
Alfentanil 90 min 130 min
Diazepam 24 hrs 72 hrs
Midazolam 2.8 hrs 4.3 hrs
Vecuronium 16 min 45 min
=
=
ð ="
)
(# !

"

! !
*+

*!

".
=
,
-
.'
Nickalls. ] 2003; 91:170

G
G

G

R
ð Il 50% di tutti gli abitanti degli USA oltre i 65

anni,viene sottoposto ad interventi chirurgici;
ð nella giornata del 23.03.2010 su 9 sale

operatorie attive presso il presidio
ospedaliero Morgagni |ierantoni,i pazienti
over 65 rappresentavano il 60% del totale.
R

Storia clinica
R
ð Identificare il rischio:ricerca di comorbidità

ð Determinare lo stato di salute e lo stato
funzionale
ð ½sami preoperatori
ð Ottimizzazione preoperatoria
R
ð Riduzione morbilità-mortalità
perioperatoria
ð Mantenimento dello stato funzionale
preoperatorio
£ i
i

Age 70 yrs CRI

,(= DM
Angina CO|D
|ast MI |ast CVA

ð |opolazione più a rischio per complicanze

perioperatorie e mortalità:
Incidenza elevata di patologie correlate
all¶età(IDH,DM,CHF,CRF)
Mortalità aumentata se presenti tre comorbidità associate
Mortalità correlata allo stato funzionale ASA (II< 10%,III 10-
15%,IV>20%)
ð Maggiori comorbidità e mortalità in procedure eseguite
in emergenza
O

ð Delirio:disturbi acuti transitori della funzione cognitiva dopo
anestesia(precoce,diagnosi clinica)
ð |ostoperative cognition disfunction(|OCD): deterioramento
persistente della funzione cognitiva dopo chirurgia e
anestesia(diagnosii con test neuropsicologici)
ð Incidenza elevata:5- 50%
ð Insorgenza tra la 1 e la 3^giornata postoperatoria.La |OCD può
essere rilevata nel 10% dei pazienti sino a tre mesi dopo l¶eveto
acuto.
ð Associati ad aumento della degenza ospedaliera,a altre
complicanze,peggioramento dello stato funzionale
=

ð |OCD: /, durata dell¶intervento, chirurgia
maggiore,chirurgia ortopedica, reintervento,
infezioni,complicanze respiratorie,dolore
postoperatorio.
ð Delirio postoperatorio; /,demenza,
diselettrolitemia, chirurgia cardiaca,vascolare
,ortopedica,ipoalbuminemia.
"!
0
. !
#
*

ð Capacità del paziente:è in grado di recepire tutte le
informazioni che gli vengono fornite su patologie, terapie,alternative
terapeutiche,rischi«.?
ð Autonomia decisionale:è in grado assumersi la

responsabilità sulla scelta terapeutica proposta?
ð Condivisione scelte con parenti:esiste un supporto

familiare per il percorso da intraprendere?

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ð Aumento procedure chirurgiche

|.G.Barash:Clinical anesthesia . 5^ ed.

L¶invecchiamento non è un accumulo di stati morbosi, ma un

ð L¶anziano non è un vecchio adulto

ð |rocessi vegetativi e omeostasi cellulare

ð La mortalità perioperatoria è diminuita dal

 Identificare la patologia responsabile del quadro clinico

50% delle complicanze perioperatorie

ð Ļ massa magra e H2O tot.ĺmodificazioni dei volumi di distribuzione

ð Variazioni gittata cardiaca ,clearance epatico-

ð Riduzione n° dei neuroni e dei livelli dei

ð Aumento lineare dell¶incidenza di effetti avversi da farmaci

ð Il 50% di tutti gli abitanti degli USA oltre i 65

ð nella giornata del 23.03.2010 su 9 sale

ð Identificare il rischio:ricerca di comorbidità

Age  70 yrs CRI

ð |opolazione più a rischio per complicanze

ð Autonomia decisionale:è in grado assumersi la

ð Condivisione scelte con parenti:esiste un supporto

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