Modelo - Ficha de Epi

Ficha de EPI Equipamento de Proteo Individual (NR 6 Port.
3214/78)
Nome: Diego Ricardo Matrcula: Data da Admisso: 11/12/2012
Topo Engenharia e Consultoria Ltda. Pag.: 1 de 2
TERMO DE RESPONSABILIDADE
Funo: Tcnico em Segurana do Setor: Administrativo Trabalho Mas se for pedreiro, servente etc ser Operacional. Assinatura do Empregado: __________________________________________________________ Assinatura do Responsvel pela Entrega: __________________________________________________________
Recebi da Topo Engenharia e Consultoria , para meu uso obrigatrio os Equipamentos de Proteo Individual especificados na Ficha de Entrega de EPI, comprometendo-me a mante-los em perfeito estado de conservao, ficando ciente que: 1. Fui orientado sobre o uso correto, bem como da minha responsabilidade quanto ao seu uso conforme NR.1; 2. No caso do EPI danificado ou extraviado, os mesmos devero ser substitudos imediatamente; 3. Fico proibido de emprestar ou dar o EPI que estiver sob minha responsabilidade e uso-lo apenas para a finalidade que se destina; 4. Em caso de dano, inutilizao ou extravio do EPI, deverei comunicar imediatamente ao Setor de Segurana do Trabalho; 5. Terminados os servios ou no caso de resciso de contrato de trabalho, devolverei o EPI completo, em perfeito estado de conservao, considerando-se o tempo de uso do mesmo; 6. Estou ciente que, estando os EPIs em minha posse, estarei sujeito inspeo sem prvio aviso; 7.Fico ciente que, em no utilizao do EPI durante o perodo de trabalho estarei sujeito a sanes disciplinares cabveis que iro desde simples advertncia ate dispensa por justa causa, nos termos do Artigo 482 da CLT combinado com a NR.1e NR.6 da Portaria 3.214/78; 8. Constitui ato faltoso a recusa injustificada do empregado ao cumprimento do disposto nos itens anteriores. Local: Morro do Pilar , 11 de Dezembro de 2012.
C.A Data Recebimento Data Devoluo
Quant.
Uso
EPI
Fabricante
Assinatura do Empregado
Quant.
Uso
EPI
Fabricante
C.A
Data / Recebimento
Data / Devoluo
Assinatura do Empregado
Uso: O- Obrigatrio / E- Eventual
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Topo Engenharia e Consultoria Ltda. Pag.: 2 de 2
Uso: O- Obrigatrio / E- Eventual

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