Beatriz Rohr

Giovane Hissé Gomes

Rosy Clair Pias Dei RicardiI

Vasoconstritores em anestesia local

odontológica
Vasoconstritors in Dental Local Anaesthesia

RESUMO
Este artigo revisou a utilização dos principais vasoconstritores adicionados aos anestésicos locais
para uso odontológico. Os trabalhos publicados a respeito evidenciaram as vantagens desta associação
e demonstram uma tendência em abandonar as soluções sem vasoconstritores. Os anestésicos locais com
vasoconstritores são mais seguros no controle da dor e também diminuem os riscos de sobre dosagem e
todos os efeitos indesejados que a acompanham. As contra indicações para o uso destas soluções são
muito restritas e, na maioria dos casos, a adaptação de doses para grupos de risco ou mesmo a utiliza-
ção de soluções alternativas em diversas concentrações é o suficiente para proteger estes pacientes sem
abrir mão de um bloqueio nervoso eficiente.
Palavras-chave: Anestesia local, vasoconstritor.

ABSTRACT
This article review the use of the main vasoconstrictors added to local anesthesia for dentistry. The
papers on the issue related advantages of this association and a tendency to abandon the solutions
without vasoconstrictors. The local anaesthetics with vasoconstrictor are more secure in pain control
and decrease the risk of overdose and its effects. The contra-indications to the use of such solutions are
very restrict and, on most cases, the dose well adjusted to the risk groups on the use of alternative
solutions in several concentrations is sufficient to protect the patients without losing anaesthetic efficacy.
Key words: Local anaesthetics, vasoconstrictors.

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Beatriz Rohr é Cirurgiã-Dentista pela Faculdade de Odontologia da ULBRA – Canoas.
Giovane Hissé Gomes é Cirurgião-Dentista pela Faculdade de Odontologia da ULBRA – Canoas.
Rosy Clair Pias Dei RicardiI é Mestranda em Cirurgia pela Faculdade de Odontologia da ULBRA – Canoas.
_____
Endereço para correspondência: Rosy Clair Pias Dei Ricardi
Rua Praça São Caetano 90/15 - CEP 91720-420 - Porto Alegre/RS
E-mail: ricardi@terra.com.br

Stomatos v.8, n.15,

Stomatos jul./dez. 2002
Canoas v. 8 n.15 jul./dez. 2002 p.41-46 41
 INTRODUÇÃO dos em b1 e b2, sendo o primeiro encontrado no
coração e intestino delgado e responsável pela es-
Há mais de cem anos, o médico inglês Ge- timulação cardíaca e lipólise, o segundo é encon-
orge Oliver relatou que extratos da glândula adre- trado nos brônquios, leitos vasculares e útero, pro-
nal exerciam efeitos poderosos sobre o coração e duzindo broncodilatação e vasodilatação. O efei-
vasos sanguíneos. Vários anos depois, o farmaco- to vasoconstritor, portanto, dos agentes adrenér-
logista americano John Abel isolou o princípio ati- gicos associados aos anestésicos locais se dá por
vo, chamando-o epinefrina. Em 1900, o químico meio da estimulação de receptores a-adrenérgi-
industrial japonês Jokichi Takamine descobriu como cos, localizados nas paredes das arteríolas (Fer-
obter epinefrina na forma pura, e conseguiu que a reira, 1999; Malamed, 1997; Salomão, Salomão,
droga fosse comercializada por Park Davis e Com- 1996; Sisk, 1993).
panhia, dos Estados Unidos, sob o nome comer- Teoricamente, o vasoconstritor adrenérgico
cial de Adrenalina, o qual tornou-se o nome ofici- ideal deveria ser um a-agonista puro, com pouca
al da droga em muitos paises. O uso da epinefrina ou nenhuma atividade b. Contudo, na prática, o
para auxiliar a anestesia local foi concebido por vasoconstritor mais popular, a adrenalina, é um
Heinreich Braun que em 1904 combinou epinefri- potente estimulador dos receptores ae b. Este fato
na com procaína. O preparado anestésico local aumenta a sua utilização clínica pois a quantida-
resultante, Novocaína com Adrenalina, comerci- de e o tipo de receptores é amplamente variável
alizado por Hoechst Company, veio a dominar em todos os tecidos do organismo. Especificamente
este campo por quase meio século. na mucosa bucal, submucosa e periodonto (a in-
Em anos subseqüentes, nordefrina, fenilefri- duzidos) o efeito da adrenalina é predominante.
na, norepinefrina e levonordefrina foram desen- Os vasoconstritores adrenérgicos terão sua ativi-
volvidos como vasoconstritores adrenérgicos. A dade clínica (potência, efeitos sistêmicos) modu-
felipressina, um derivado do hormônio antidiuré- lada na proporção de sua atividade a e/ou b (Ya-
tico vasopressina, foi introduzida como vasocons- giela, 1995; Faria, Marzola, 2001).
tritor não adrenérgico alternativo. Malamed (1997), Salomão, Salomão (1996)
e Yagiela (1995), citam que a felipressina constitui
exceção quanto aos vasoconstritores utilizados em
REVISÃO DE LITERATURA odontologia. Farmacologicamente é uma amina
não simpaticomimética análogo sintético do hor-
Mecanismo de ação: mônio antidiurético vasopressina. É classificada
Segundo Ferreira (1999), Malamed (1997) como vasoconstritor, com ação mais acentuada
e Salomão, Salomão (1998), os vasoconstritores na microcirculação venosa que na arteriolar, esti-
adrenérgicos ou simpaticomiméticos são os que se mulando a musculatura lisa vascular.
assemelham aos efeitos da adrenalina endógena A importância da adição dos vasoconstritores
do ser humano no que diz respeito a sua atuação, a uma solução de anestésico local, se dá ao fato de
os utilizados em odontologia são ditos de ação que eles provocam a constrição dos vasos sanguí-
direta visto que exercem sua ação diretamente em neos, reduzindo a perfusão para o local da injeção.
receptores adrenérgicos. Com isso, a absorção do anestésico local para a
Os receptores adrenérgicos são encontrados corrente torna-se mais lenta, produzindo menores
na maioria dos tecidos do corpo, na forma de dois níveis sanguíneos e, por conseguinte, reduzindo o
tipos básicos denominados alfa (a) e beta (b). A risco de reação por super dosagem (Davenport et
ativação dos receptores alfa por uma droga sim- al., 1990; Ferreira, 1999; Malamed, 1997; Ribas,
paticomimética produz uma resposta que inclui a Armonia, 1997; Sisk, 1993; Yagiela, 1995).
contração do músculo liso dos vasos sanguíneos Outro fator considerado é o de que maiores
(vasocontração). Já a ativação dos receptores beta concentrações dos anestésicos locais permanecem
produz relaxamento do músculo liso (vasodilata- no nervo e ao seu redor durante maiores períodos,
ção e broncodilatação) e a estimulação cardíaca aumentando assim, em alguns casos de forma sig-
(aumento da freqüência cardíaca e da força de nificativa, a duração da ação da maioria dos anes-
contração). Os receptores beta são ainda dividi- tésicos locais. Isso permite a diminuição do volume

42 Stomatos v.8, n.15, jul./dez. 2002

anestésico necessário utilizado para até 50% (Fer- Corroborando a tendência em restringir as
reira, 1999; Malamed,1997; Salomão, Salomão, contra-indicações aos vasoconstritores devido a
1996; Silveira, Fernandes, 1995; Sisk, 1993). sua segurança em clínica odontológica, acredita-
Além disso, os vasoconstritores reduzem o se que os únicos pacientes que não devem receber
sangramento no local de sua administração e são essas soluções são os que se enquadram na classi-
úteis, portanto, quando o procedimento inclui o ficação ASA V (Classificação do Estado Físico da
risco de aumento de sangramento no tras opera- Sociedade Americana de Anestesiologia), confor-
tório (Davenport et al., 1990; Ferreira, 1999; me o quadro 1.
Malamed, 1997; Sisk, 1993).
Quadro 1- Fonte: Baseado na classificação usada em Malamed
Ferreira (1999) e Sisk (1993), ressaltam que, (1997).
quando não associados a um vasoconstritor, to-
dos os agentes anestésicos locais produzem vaso- CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO FÍSICO DA SOCIEDADE AMERICANA DE
ANESTESIOLOGIA
dilatação. Esta ação aumenta a taxa de absorção
do anestésico local do local da injeção, uma ca- I Indivíduo saudável normal;

racterística que não só reduz a duração do efeito II Paciente com doença sistêmica leve e moderada;

anestésico como também eleva seu nível sanguí- III Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade, mas
não é incapacitante;
neo aumentando, deste modo, a possibilidade de IV Paciente com doença sistêmica grave que limita a atividade, e é
produzir ação tóxica. uma constante ameaça à vida;

V Paciente moribundo cuja sobrevivência não deve ultrapassar

24 horas com ou sem uma cirurgia.
Contra-indicações:
A escolha da combinação anestésico-vaso- Segundo Ferreira (1999), mesmo os episó-
constritor é dependente da condição médica do dios de alergia, que incluem desde pequenas ma-
paciente. Ante o temor, na maioria das vezes não nifestações cutâneas até crises graves de asma,
justificado, de usar um anestésico local com vaso- não podem ser atribuídos aos vasoconstritores. De
contritor em pacientes sabida ou supostamente car- fato, esta complicação pode ser desencadeada
diopatas, uma análise das contra-indicações relati- pelos sulfitos adicionados às soluções para aumen-
vas e absolutas se faz necessária (Knoll-Köhler, 1991; tar a validade das mesmas.
Guttman et al., 1996; Ribas, Armonia, 1997; Sa- Já Ferreira (1999) e Silveira, Fernandes
lomão, Salomão, 1996; Sisk, 1993; Yagiela, 1995): (1995), alertam que o uso de vasoconstritores em
a- contra-indicações absolutas: odontologia não se restringe aos anestésicos locais
- pacientes com doenças cardiovasculares: e no caso específico dos retratores gengivais os cui-
angina instável, infarto do miocárdio recente (- 6 dados devem ser maiores. Nos cordões impregna-
meses), cirurgia de revascularização cardíaca re- dos com adrenalina a 8% as doses deste vasocons-
cente (- 6 meses), arritmias refratárias, insufici- tritor variam de 0,44 a 0,61 ml, que são extrema-
ência cardíaca congestiva intratável ou não con- mente tóxicas, pois correspondem a até 12 tubetes
trolada, hipertensão grave não tratada ou não de anestesia simultânea, com relato de óbito. Cau-
controlada; tela igual recomenda-se nas injeções intra-ósseas e
- hipertireoidismo não controlado; intraligamentares em pacientes cardiopatas.
- diabete melito não controlada; Em caso de contra-indicação formal ao uso
- feocromossitoma; de vasoconstritor adrenérgico a felipressina pode
- hipersensibilidade a sulfito. ser a alternativa. A felipressina pode ser um bom
substituto para pacientes com disritmias, porém
b- contra-indicações relativas: pela tendência de causar constrição dos vasos co-
- usuários de antidepressivos tricíclicos; ronarianos torna-se perigoso seu uso em pacien-
- usuários de inibidores da monoamino tes com angina. A felipressina é contra-indicada
oxidase (IMAO); ainda para pacientes que já sofreram infarto, em
- usuários de compostos fenotiazínicos; pacientes com história de aborto espontâneo e em
- usuários de beta bloqueadores adrenér- gestantes pelo risco de aumentar a contratilidade
gicos não seletivos; uterina (Ferreira, 1999; Malamed, 1997; Salomão,
- dependentes da cocaína. Salomão, 1996; Yagiela, 1995).

Stomatos v.8, n.15, jul./dez. 2002 43

 Agentes Específicos: prometidos clinicamente (Malamed, 1997; Sisk,
Dentre as aminas simpaticomiméticas comu- 1993; Yagiela, 1995).
mente usadas como vasoconstritores, a adrenalina Para controle da dor, a concentração ótima
é a mais potente. Quando atua sobre receptores a é de 1:200.000. Para hemostasia, os testes têm
adrenérgicos, provoca vasoconstrição periférica, indicado pouca diferença quando comparam as
sobre os b2 provoca vasodilatação na musculatura concentrações de 1:100.000 e 1:50.000, reco-
esquelética e broncodilatação e sobre os b1 causa mendando a primeira, mais diluída, para este ob-
aumento da freqüência cardíaca. O efeito a prece- jetivo (Carneiro, Moyano, 1991; Malamed, 1997;
de os be é imediato persistindo por 30 a 90 minutos Yagiela, 1995). A dose máxima para pacientes
após a injeção, explicando a eficiência da adrenali- saudáveis, de adrenalina é de 0,2 mg, o que cor-
na na eustasia. Porém, após o término dos efeitos a responde a 20 ml de uma concentração de
induzidos, ocorre vasodilatação e o efeito hemos- 1:100.000. Para os pacientes portadores de do-
tático desaparece, podendo ocorrer aumento do ença cardíaca, recomenda-se limitar a dose total
sangramento no pós-operatório (Ferreira, 1999; em 0.04 mg, 4 ml de uma concentração 1:100.000
Guttmann et al., 1996; Malamed, 1997; Pitt-Ford (Ferreira, 1999; Malamed, 1997).
et al., 1993; Salomão, Salomão, 1996). Segundo Salomão, Salomão (1996), a no-
Ainda segundo Luistig, Zusman, (1999), Ci- radrenalina é outro vasoconstritor adicionado aos
offi et al. (1995) e Salomão, Salomão (1996), nas anestésicos locais que pode ser utilizado em odon-
doses recomendadas e em pacientes hígidos não tologia. Devido a sua potência reduzida em rela-
há contra indicação para o uso de adrenalina. A ção à adrenalina, ¼ aproximadamente desta, as
liberação endógena de adrenalina pode aumentar soluções são mais concentradas em diluições de
em mais de 20 vezes na presença de estresse, em 1:25.000, 1:30.000, 1:50.000 e 1:100.000. Fer-
anestesias inadequadas, por exemplo. Mesmo nas reira (1999) e Malamed (1997) completam que,
injeções intravenosas inadvertidas as conseqüên- por suas ações quase que exclusivamente nos re-
cias hemodinâmicas provocadas pela adrenalina ceptores a (90%), a noradrenalina pode causar
são insignificantes. necrose e descamação das mucosas, principalmen-
Sobre o Sistema Cardiovascular a adrenali- te no palato. Por este motivo, deve ser evitada
na provoca aumento do ritmo cardíaco, acrésci- com a finalidade hemostática.
mo no volume de ejeção, débito cardíaco e con- Quanto às manifestações clínicas de super-
sumo de oxigênio, aumenta a irritabilidade das dosagem, são muito semelhantes às da adrenali-
células marca passo levando a um maior risco de na no Sistema Nervoso Central e Cardiovascular,
arritmias (Malamed, 1997). Contudo, mesmo em porém menos freqüentes e intensas (Malamed,
pacientes idosos e/ou com cardiopatias estáveis, a 1997). A concentração considerada ideal para uso
utilização de soluções com adrenalina 1:100.000 clínico é de 1:30.000 e neste caso, para pacientes
ou 1:200.000 não provocam alteração significa- saudáveis, a dose total não deve ultrapassar 0,34
tiva nos batimentos cardíacos ou na pressão arte- mg (correspondendo a 10 ml de solução), e para
rial média, sempre quando as doses recomenda- pacientes com cardiopatia deve ser reduzida a 0,14
das foram observadas (Campbell et al., 1996; mg (correspondendo a 4ml de solução) (Mala-
Ribas, Armonia, 1997; Davenport et al., 1990; med, 1997; Sisk, 1993; Daublander et al., 1997).
Malamed, 1997). A levonordefrina, assim como a noradrenali-
De fato, as complicações mais comuns e os na, é um vasoconstritor adrenérgico que tem como
efeitos colaterais relatados com adrenalina relaci- principal indicação o controle da dor, isto é, pro-
onam-se com superdosagem. As manifestações longar a ação dos anestésicos locais. Sua atividade
clínicas incluem estimulação do Sistema Nervoso é predominantemente a (75%) com manifestações
Central (ansiedade, tensão, agitação, cefaléia pul- sobre o Sistema Cardiovascular semelhantes à adre-
sátil, tremor, tontura, palidez), arritmias freqüen- nalina, porém em menor intensidade, pois sua po-
tes, aumento dramático na pressão diastólica e tência é cerca de 1/6 menor (Malamed, 1997; Ya-
sistólica que podem causar hemorragia cerebral. giela, 1995). A dose máxima preconizada, numa
Recomenda-se aspiração cuidadosa dos locais concentração de 1:20.000, é de 1 mg por consulta,
puncionados principalmente nos pacientes com- cerca de 20 ml de solução (Malamed, 1997).

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 A fenilefrina é o vasoconstritor adrenérgico cedimento ou paciente. A adrenalina é a melhor
mais fraco utilizado em odontologia, sua potência indicação para a obtenção de hemostasia, princi-
é 20 vezes menor que a da adrenalina e 5 vezes palmente na concentração de 1:100.000. Já a
que a da noradrenalina (Malamed, 1997; Salata, concentração de 1:200.000 é considerada a ideal
Barros, 1992; Salomão, Salomão, 1996; Yagiela, para controle da dor. Os demais vasoconstritores
1995). A concentração clinicamente eficaz é de adrenérgicos são boas indicações para bloqueio
1:2.500 e a dose total para pacientes saudáveis da dor e quando se faz necessário a utilização de
deve ser de 4 mg por consulta (10 ml de solução); soluções com menor repercussão sobre o Sistema
para pacientes com cardiopatia não deve ultra- Cardiovascular. A felipressina, como representan-
passar 1,6 mg pó consulta (4 ml de solução) (Ma- te não adrenérgico, é opção recomendada para
lamed, 1997; Salata, Barros, 1992; Salomão, pacientes com comprometimento cardíaco mas,
Salomão, 1996). ao contrário dos demais, não é seguro para paci-
A felipressina é um vasoconstritor não sim- entes gestantes.
paticomimético e, por isso, apresenta como prin- Finalmente, é possível resumir sobre os va-
cipal vantagem a menor repercussão sobre o Sis- soconstritores que:
tema Cardivascular dentre todos os vasoconstri- - prolongam a ação dos anestésicos locais;
tores (Malamed, 1997; Yagiela, 1995). Não deve - proporcionam resultados satisfatórios no
serindicada para hemostasia pois atua no retorno controle da dor;
venoso. (Salomão, Salomão, 1996; Yagiela, - possibilitam uma redução da quantidade
1995). A felipressina é empregada na concentra- de anestésico local utilizado;
ção de 0.03 UI/ml e em pacientes cardiopatas a - reduzem também o risco de sobre dosa-
dose máxima recomendada não deve ultrapassar gem porque a absorção de anestésico local é mais
as 0,27 UI, o que equivale a 5 tubetes de 1,8 ml lenta;
(Malamed, 1997). - quando respeitadas as doses máximas, não
causam nenhuma reação adversa significativa;
- quando considerados individualmente, os
CONSIDERAÇÕES FINAIS vasoconstritores possuem mecanismos de ação
específicos, sendo recomendável, portanto, adap-
As vantagens no uso de vasoconstritores as- tar determinado agente para determinadas situa-
sociados aos anestésicos locais sobrepujam em ções clínicas ou procedimento.
muito as desvantagens, e estes deveriam ser sem-
pre utilizados, respeitando as doses máximas re-
comendadas. A revisão da literatura demonstra REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
que a contra indicação do seu uso é restrita a um
grupo pequeno de pacientes que, na maioria dos CAMPBELL, J.H. et al. Incidence and Significance of Cardiac
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