Radiologia do Corao O Corao Normal ao Raio X

As estruturas mediastinais tem todas a mesma densidade radiolgica, sendo indistinguveis. No entanto, as bordas cardacas so bem marcadas e uma configurao anormal dessas bordas pode sugerir a presena de patologia. O conhecimento da silhueta cardaca normal e anormal essencial para a avaliao inicial do paciente cardiopata.

Fig. 01 Fig.02 Projeo em PA das cmaras cardacas em PA

Comeando a avaliao da silhueta normal pela borda direita na projeo PA, vemos que esta no possui contornos expressivos. A parte mais inferior junto ao diafragma corresponde ao trio direito (AD). Uma segunda salincia convexa logo acima do AD corresponde a Veia Cava Superior (VCS). Em seguida a silhueta formada por uma pequena poro da aorta ascendente e pela veia zigos. A silhueta cardaca esquerda tem um formato caracterstico com 2 convexidades e 1 concavidade. A primeira convexidade mais superior e menor representa o boto artico. Segue-se uma concavidade, o arco mdio, que representa na sua poro mais superior o tronco da artria pulmonar e na sua parte mais inferior a auriculeta do trio esquerdo. A perda dessa concavidade pode representar alterao em tamanho de uma ou de ambas as estruturas, devendo ser diferenciadas pela altura onde ocorre o abaulamento. Abaixo do arco mdio segue outra convexidade maior que segue at o diafragma, que representa a parede livre de VE. Alteraes nesta parte da silhueta representam alteraes do VE. Nota-se que na projeo PA normal o VD no possui expresso na silhueta cardaca. Alteraes do ventrculo direito s se expressa de forma indireta na silhueta cardaca em PA pelo abaulamento da poro superior do arco mdio, que representa o aumento do tronco da artria pulmonar, ou pela elevao da ponta do corao, que representa indiretamente aumento do VD.

Fig. 03 Fig.04 Projeo em perfil das cmaras cardacas em PA

No perfil notamos que a parte anterior da silhueta cardaca representa basicamente o VD. Normalmente a parte anterior da silhueta no perfil ocupa apenas o 1/3 inferior do filme, havendo sempre uma rea retroesternal livre. A ocupao deste espao retroesternal pela silhueta cardaca vai indicar alteraes do VD. A cmara mais posterior o trio esquerdo. Seu aumento s pode ser definido no perfil quando o Rx for associado ao contraste do esfago. importante a visualizao da passagem da veia cava inferior entre o diafragma e o trio direito. A imagem se assemelha a uma pequena virgula logo atrs do VE. Se a cava inferior no for visvel no perfil isso indica aumento do VE. Medida do tamanho do corao Apesar de no ser um mtodo acurado, sendo muito mais precisa as medidas feitas atravs da Ecocardiografia, a avaliao da rea cardaca atravs do ndice cardiotorcico muito til ainda. O ndice a diviso entre o maior dimetro transverso da silhueta cardaca e o maior dimetro transverso torcico.

Fig. 05 - O dimetro mximo cardaco tomado traando-se a maior medida de cada lado do corao a partir da linha mdia. O resultado da diviso das medidas cardaca e torcica deve ser inferior a 0,55.

Alteraes do trio Esquerdo

O trio esquerdo a mais posterior das cmaras cardacas, encontrando-se em intima relao com estruturas mediastnicas, particularmente com o esfago, artrias pulmonares e brnquios. O seu acentuado aumento de volume determina fenmenos compressivos e deslocamentos destas estruturas. O corpo do trio dilata-se preferencialmente para atrs, para cima, para baixo e para direita. A auriculeta cresce para frente e para a esquerda, protuindo na borda cardaca esquerda imediatamente abaixo do tronco da artria pulmonar.

A dilatao do trio esquerdo determina os seguintes sinais radiolgicos na radiografia pstero-anterior: 1) Duplo contorno atrial; 2) Protruso da auriculeta abaixo do tronco da artria pulmonar; 3) Abertura do angulo de bifurcao da traquia (carina); 4) Deslocamento cranial do brnquio fonte esquerdo e do brnquio do lobo superior esquerdo; 5) Deslocamento lateral do esfago; 6)Deslocamento da aorta descendente para a esquerda; 7)Alterao do ngulo costo-bronco-frnico. O aumento da densidade do corpo atrial e deslocamento de sua parede lateral para a direita do mediastino determinam a superposio das bordas dos trios. alm do contorno do trio direito observamos o segundo contorno, ligeiramente superior e mais convexo, que se projeta como uma sombra oval. Nos grandes aumentos o trio esquerdo projeta-se para fora do contorno, formando uma pequena angulao na borda direita do corao imediatamente abaixo da entrada da veia cava superior. Este sinal denominado duplo contorno atrial (figura 6).

Figura 6 - Sinal do duplo contorno

A simples visualizao da parede atrial atravs da silhueta cardaca no significa obrigatoriamente que haja aumento atrial. A poro intra pericrdica da aorta ascendente, quando se encontra dilatada, simula o duplo contorno atrial. O diagnstico diferencial feito pela continuidade da parede da aorta ascendente com a imagem observada. O crescimento do trio esquerdo para a esquerda e para frente se faz as custas da auriculeta esquerda, representada por um abaulamento localizado na borda esquerda do corao, imediatamente abaixo do tronco da artria pulmonar. As grandes dilataes desta regio ocorrem principalmente nas leses valvulares mitrais decorrentes da febre reumtica. A protruso da auriculeta ocorre tambm nos defeitos do pericrdio esquerdo sem que haja na realidade aumento do trio. O crescimento cranial do trio esquerdo pelas suas relaes anatmicas com a bifurcao traqueal leva a uma maior abertura do angulo de bifurcao brnquica (alargamento da carina). Este ngulo mais aberto, em condies normais, nas pessoas de baixa estatura e naqueles em que o diafragma ocupa uma posio mais alta do que o habitual. Alm da abertura da carina, o trio esquerdo determina fenmenos compressivos no brnquio fonte esquerdo nos brnquios do lobo superior esquerdo (Fig. 7).

Figura 7 - Compresso do brquio fonte esquerdo

Os fenmenos compressivos dos brnquios so mais acentuados no brnquio fonte esquerdo e no brnquio do lobo superior esquerdo, porm, ocasionalmente ocorrem no brnquio do lobo inferior direito. A compresso do brnquio esquerdo determina dificuldade de esvaziamento do pulmo que se mantm hiperinflado, com volume maior que o direito e com maior quantidade de ar residual. Ocorre aumento de presso alveolar e freqentemente observam-se fenmenos de edema pulmonar unilateral a direita. Isto ocorre pela menor presso alveolar do pulmo direito, permitindo a passagem de lquido para o interstcio e alvolos pulmonares. Em casos de grande dilatao com fenmenos compressivos exuberantes pode-se observar a reduo volumtrica do. pulmo ou particularmente do lobo comprometido. Os aumentos do trio esquerdo podem ser detectados nas radiografias em PA ou obliqua anterior esquerda medindo-se o angulo costobroncofrnico esquerdo. Em indivduos normais este angulo mede de 0 at 5. Este angulo medido tomando uma linha traada da bifurcao passando pela parede do brnquio fonte esquerdo at o angulo costofrnico esquerdo. (Fig. 8 e 9).

Fig. 8 - Angulo costobroncofrncio normal

Fig. 9 - ngulo costobroncofrnico alterado

O aumento de volume do corpo trio para trs comprime o esfago e tende a deslocalo para a direita e posteriormente. Excepcionalmente o esfago desloca-se para a esquerda e, nesses casos, fica comprimido pelo trio entre a coluna e a aorta descendente, Estes so os pacientes que mais apresentam disfagia, O crescimento excessivo do trio esquerdo para trs determina um deslocamento lateral para a esquerda da aorta descendente. Este sinal tem mais valor em pessoas jovens, nas quais a aorta no se apresenta alongada e tortuosa. Na incidncia lateral, fundamental a opacificao do esfago pela sua ntima relao anatmica com a parede posterior do trio esquerdo. Os principais sinais radiolgicos so: 1) Deslocamento posterior do esfago; 2) Deslocamento cranial e posterior do brnquio fonte esquerdo e do brnquio do lobo superior esquerdo.

Os pequenos aumentos do trio esquerdo determinam deslocamento posterior do esfago torcico na juno do tero mdio com o tero inferior. Nas grandes dilataes ocorre tambm o deslocamento posterior do esfago o sinal mais precoce de aumento do trio esquerdo e indispensvel para a sua ava1iao correta que as radiografias sejam obtidas em inspirao. Em condies normais, os brnquios fontes e a origem dos brnquios dos lobos superiores apresentam-se perfeitamente alinhados com coluna area da traquia. As origens dos brnquios dos lobos superiores apresentam-se como imagens arredondadas e hipertransparente projetadas acima do trio esquerdo. O mais visvel e que ocupa a ~o inferior da coluna area o brnquio do lobo superior esquerdo. O aumento do trio esquerdo no sentido cranial ocasiona a perda do alinhamento dos brnquios e deslocamento no sentido cranial e posterior do brnquio esquerdo e do brnquio do lobo superior esquerdo (Fig. 9). A projeo oblqua anterior esquerda a que melhor demonstra os fenmenos compressivos do brnquio fonte esquerdo. Em condies normais, a parede atrial mantm-se afastada alguns centmetros da parede do brnquio fonte esquerdo e nas grandes dilataes h intimo contato. Uma incidncia til na avaliao do trio esquerdo a obliqua anterior direita com esfago contrastado. Quando existem dvidas na projeo PA em relao a um infundbulo do VD ou auriculeta esquerda, esta a incidncia ideal. O trio esquerdo dilatado pode formar tanto a borda direita quanto a borda esquerda da silhueta cardaca, na incidncia pstero-anterior. Na incidncia lateral projeta-se alm da coluna Vertebral, comprimindo acentuadamente o esfago. J foi descrita corroso da face anterior dos corpos vertebrais por acentuada dilatao posterior desta cmara. Em pacientes portadores de leso orovalvular mitral (particular mente com insuficincia mitral) podem ocorrer dilataes no local da incorporao das veias pulmonares ao trio esquerdo. H formao de dilataes saculares junto as paredes pstero-laterais do trio. Ocorrem s de um lado ou de ambos, e so mais comuns nas veias pulmonares inferiores (varizes pulmonares). A calcificao da parede atrial ocorre geralmente em portadores de hipertenso venosa de longa durao por leso orovalvar mitral associada a fibrilao atrial. Localiza-se preferencialmente na parede pstero-superior e na radiografia lateral tem forma de "C" invertido. uma calcificao lamelar e indica sempre presena de trombos no interior da cavidade. So causas de erros na avaliao do trio esquerdo os alongamentos e tortuosidades da aorta e as compresses do esfago por dilatao da artria pulmonar e seus ramos.

Alteraes do Ventrculo Esquerdo

O ventrculo esquerdo forma o maior segmento da borda cardaca na radiografia pstero anterior. uma cavidade que frente a grandes sobrecargas, principalmente as de barreira, pode no apresentar modificaes nas suas dimenses. O corao permanece de volume normal e surgem apenas alteraes do arco ventricular esquerdo na radiografia em PA. Principais sinais radiolgicos em PA: 1) Alongamento e arredondamento da borda ventricular esquerda; 2) Deslocamento caudal da ponta; 3) Aumento do dimetro transverso do corao.

Figura 10 - Alteraes do contorno do VE em PA

O aumento das dimenses do VE, no sentido do seu eixo longitudinal, determina um deslocamento caudal da ponta do corao, que mergulha na hemicpula frnica esquerda. Nas grandes dilataes alonga-se e arredonda-se a borda ventricular, aumentando o dimetro transverso do corao. A protruso da aorta ascendente na borda direita junto cava superior, ocorre ou por dilatao da aorta, decorrente de alguma condio patolgica, ou por rotao diante da sobrecarga. Alm da aorta ascendente o tronco da artria pulmonar desloca-se tambm para a direita, determinando uma maior escavao do arco mdio. Nos grandes aumentos volumtricos desta cavidade, a hemicpula frnica esquerda desloca-se para baixo. Na incidncia lateral os sinais mais importantes so: 1) Alterao da relao veia cava inferior, borda posterior do corao, cpula frnica esquerda, 2) Deslocamento posterior do esfago, 3) Reduo do espao retro-cardaco. Em condies normais, identifica-se facilmente a imagem da veia cava inferior cruzando a hemicpula frnica esquerda dirigindo-se para o trio direito, Duas medidas permitem uma avaliao do aumento VE na incidncia lateral (veja figura 11).

A medida (A) representa a distncia entre o local em que a cava inferior desemboca no trio direito e portanto deixa de ser visvel at a parede posterior do corao. A medida (B) efetuada entre o ponto de interstcio da cava vem a borda posterior do corao e o local em que a cava inferior cruza a hemicpula frnica esquerda. A distncia A no deve ser maior de 2 cm e a B nunca menor que 0.5 cm.

Fig. 11 - Esquema do Rx perfil

O crescimento do VE para trs e para baixo aumenta a distncia da borda posterior a cava e aproxima esta borda ao diafragma. Estas medidas s tem valor quando efetuadas em radiografias com inspirao mxima, perfil rigoroso e na ausncia de sobrecarga direita. A

opacificao do esfago dificulta a realizao das medidas ocultando a imagem da veia cava inferior. O ventrculo esquerdo, quando cresce para baixo e para trs, reduz o espao retrocardaco e pode deslocar o esfago posteriormente.Algumas vezes a borda cardaca ultrapassa o esfago opacificado, aproximando-se da coluna vertebral. As dilataes localizadas do VE, decorrentes dos aneurismas podem passar despercebidas, ficando algumas vezes sem expresso da radiografia. Quando visveis, so sempre melhor identificadas por pequenas alteraes da convexidade da borda ventricular na radiografia pstero-anterior.

Alteraes do Ventrculo Direito

A hipertrofia ventricular direita, pequena ou moderada pode alterar a silhueta cardaca. O ventrculo direito, quando aumenta de volume, determina alteraes na configurao do corao na projeo de perfil. O ventrculo direito cresce para frente, um pouco para cima (pelo seu infundbulo) e para a esquerda.

Fig. 12 - Sinais do aumento do VD

Os principais sinais na radiografia pstero-anterior so: 1) Elevao da ponta do corao com modificao do contorno inferior esquerdo; 2) Protruso do tronco da artria pulmonar ao nvel do arco mdio; 3) Aumento do dimetro transversal (grande dilatao). A elevao da ponta do corao o sinal mais importante que ocorre pelo deslocamento do VE para trs e para cima. Modifica-se a silhueta cardaca com uma angulao para direita ou medial da borda cardaca ao nvel da ponta. Nos pequenos aumentos do VD no h alteraes do volume cardaco. Um sinal indireto do sobrecarga direita a dilatao de tronco da artria pulmonar. Nas atresias ou hipoplasias da cmara do sada do VD, esse sinal no observado. A ausncia da protruso do tronco da artria pulmonar no exclui a possibilidade de sobrecarga direita. Nos grandes aumentos do VD as alteraes da silhueta ao nvel da ponta deixam de existir, O ventrculo direito preenche o espao existente abaixo do VE. H aumento do dimetro transverso do corao, simulando aumento do VE. Na incidncia lateral, os principais sinais so: 1) Aumento da superfcie de contato do corao com o esterno; 2) Aumento da convexidade do contorno anterior do corao. O corao entra em contato com o esterno numa extenso de 1/3 da distancia entre o manbrio e o apndice xifide.

O crescimento do VD para frente, principalmente nas sobrecargas barreira aumenta a superfcie de contato com o esterno. Nas cria as, a grande dilatao da cavidade, determina deformidade do esterno com abaulamento da parede anterior do trax. Nas hipertrofias e sobrecargas de barreira, particularmente nos casos do atresia ou hipoplasia da via de sada do VD, e superfcie de contato do corao com o esterno normal ou reduzida e apresenta-se arredondada. Na sua poro inferior, junto ao diafragma, o corao tende a se afastar da parede anterior do trax. A dilatao do infundbulo e do tronco da artria pulmonar pode determinar um abaulamento ao nvel do arco mdio e na regio da auriculeta esquerda. As radiografias em projeo OAD permitem distino entre a auriculeta dilatada e o infundbulo aumentado de volume.

Alteraes do trio Direito

a cmara cardaca de mais difcil avaliao. Freqentemente apresenta-se muito dilatada e com pouca expresso na radiografia. Ao aumentar o seu volume, cresce para cima, para direita, para esquerda, para frente e para trs. Os principais sinais radiolgicos na incidncia pstero-anterior so: 1) Acentuao da convexidade da borda atrial, 2) Afastamento da borda direita do corao da coluna, 3) Elevao do ponto do interseo do trio com a cava superior. 4) Alterao do ngulo cardiofrnico.

Fig. 13 - Alteraes do AD em PA

Os sinais radiolgicos esto relacionados com as modificaes do contorno atrial. Em condies normais a borda do trio direito no deve exceder a metade da altura da borda mediastnica direita. A elevao do ponto do interseo da cava inferior com o trio um importante sinal em crianas. Quando essa interseo ocorre a altura da bifurcao, o trio direito apresenta-se aumentado de volume. Um grande trio direito pode no apresentar sinais radiolgicos importantes devido ao seu crescimento para a frente. Na radiografia lateral os sinais nem sempre so visualizados e os principais so: 1) Deslocamento posterior da veia cava inferior. 2) Deslocamento posterior do trio direito, formando a parede posterior do corao. A grande dilatao do trio desloca a veia cava inferior e aproxima a sua borda posterior da coluna vertebral. Na incidncia lateral, o trio direito pode estender-se at a parede anterior do trax, formando o contorno anterior e posterior da silhueta cardaca.

A dilatao da auriculeta direita melhor apreciada na projeo obliqua anterior esquerda, formando um degrau ou uma pequena angulao na borda cardaca superiormente.

Alteraes da Circulao Pulmonar

Distribuio normal do fluxo sangneo Pulmonar A circulao pulmonar devida a sua proximidade com o corao apresenta colunas hidrostticas curtas ao contrrio da circulao sistmica, que serve a vrios tecidos com controles vasomotores variveis. Assim, ao contrrio da circulao sistmica, o circuito pulmonar se caracteriza por baixa resistncia e baixa presso. A resistncia vascular pulmonar 1/8 da sistmica. O leito vascular pulmonar forma um extraordinrio circuito de baixo fluxo e resistncia. Embora normalmente os vasos capilares contenham somente 70 ml de sangue, se eles fossem expandidos poderiam cobrir uma rea do tamanho do uma quadra do tnis. Assim, possumos em condies normais milhes de capilares em "repouso" esperando para serem "recrutados", logo que o fluxo sangneo aumente nos pulmes. Um grande aumento do fluxo pode ocorrer sem que haja elevao da presso da artria pulmonar. A insuflao sbita de um balo num dos ramos da artria pulmonar determina a duplicao do fluxo no pulmo normal e uma elevao transitria da presso da artria pulmonar a qual ento retorna ao normal. Quase 3/4 dos pulmes podem ser ressecados sem qualquer aumento na presso arterial pulmonar. A baixa resistncia e a capacidade de redistribuio do fluxo pulmonar so os mais importantes fatores na interpretao do radiografia pulmonar. A distribuio do fluxo depende da inter-relao das artrias pulmonares, veias pulmonares e a presso alveolar. Os pulmes normais apresentam um gradiente de perfuso entre os pices e bases dependendo dos efeitos da gravidade. No adulto em posio ortosttica a presso hidrosttica na base de 25 a 30 cm de gua e no pice zero. Existe portanto, em condies normais, um gradiente entre base e pice. Assim, so definidas trs zonas de perfuso nos pulmes. Nos teros superiores a maior presso do alvolo determina um colapso das veias e artrias oferecendo portanto uma maior resistncia ao fluxo. Isto explica o pequeno nmero do vasos visveis nos pices. No tero mdio a presso do alvolo superada pelo pico do presso da arterola durante a sstole ventricular. Assim, nesta regio a perfuso se faz durante uma parte do ciclo cardaco, funcionando como resistor de Starling. Nas bases a presso alveolar superada pelas presses das veias das e arterolas e os vasos permanecem dilatados havendo perfuso desta regio durante todo, o ciclo cardaco.

Em ortostatismo as bases recebem portanto quatro vezes mais sangue que os pices. O pu1mo direito recebe 55% do fluxo pulmonar. Assim, a postura do paciente tem um efeito marcante na distribuio do fluxo. A mudana da posio ortosttica para o decbito determina a distribuio homognia do fluxo nas bases e pices. Este fato assume importncia principalmente em radiografias obtidas nos leitos e nos centros de tratamento intensivo. Nessas condies importante radiografar o paciente sempre o mais ereto possvel. Alm da teoria zonal, descrita acima, outra teoria chamada compartimental tambm contribui para a distribuio do fluxo. Existem dois compartimentos onde atuam os vasos sanguneos: o compartimento alveolar e o extra alveolar Os vasos menores, contidos no compartimento alveolar so afetados pela presso alveolar e os maiores (extra a1veolares), pela presso intersticial (representada pela presso negativa pleural transmitida ao parnquima). Assim, o grau de expanso pulmonar atua na distribuio do fluxo; os vasos intra alveolares diminuem de calibre na inspirao e aumentam na expirao. Os vasos extra alveolares dilatam na inspirao e contraem expirao. O aumento generalizado da presso alveolar como ocorre no bronco-espasmo (asma), determina reduo de calibre dos vasos e por isto os pulmes ficam oligomicos ao Raio X. A hipertenso veno-capilar pulmonar Condies como a insuficincia cardaca levam a uma dificuldade de esvaziamento das veias pulmonares no trio esquerdo. O aumento da presso no trio esquerdo transmitida retrogradamente as veias pulmonares que por sua vez causam um desequilbrio na relao de foras entre as presses arteriolares, alveolares e venosas. Um aumento exagerado da presso hidrosttica venosa vai gerar um acmulo de liquido intersticial a nvel dos capilares alveolares. A presso normal no leito venoso pulmonar se situa entre 8 e 12 mmHg. Alm desses nveis iniciam-se as modificaes do padro radiogrfico. A quantidade de 1quido intersticial tem que aumentar seis vezes em relao a quantidade normal para que surjam aos sinais clnicos o radio1gicos. Este aumenta de fluido determina uma hipxia localizada nas bases o que leva muitas vezes a urna constrio arteriolar. A severidade da hipertenso veno-capilar reflete-se na radiografia por estgios progressivos.

I - Redistribuio do fluxo para os pices Este o fenmeno mais precoce e evidenciado radiologicamente pela dilatao dos vasos dos lobos superiores, que pode ou no se acompanhar da constrio dos vasos da base. Define uma presso entre 12 e 18 mmHg da PVP. II - Sinais de aumento da gua intersticial pulmonar Este fenmeno exteriorizado por espessamentos dos septos inter lobulares (Linhas de Kerley) edema perivascular e peribrnquico e velamento difuso dos pulmes, o que simula o filme obtido em expirao. Equivale a uma presso venosa de pelo menos 18 mmHg. III - Edema alveolar. Lquido dentro do espao areo determinando o aparecimento do condensaes pulmonares. Nesse ponto a presso venosa pulmonar chega a 25 mmHg IV - Estgio final Ocorre na hipertenso venosa do longa durao (crnica) em que ocorrem depsitos de hemosiderina e calcificao no interstcio e alvolo pulmonar. Avaliao Radiolgica da Hipertenso Veno-capilar Pulmonar GRAU I O 1 achado radiolgico um aumento do fluxo nos pices pulmonares determinando uma equalizao dos calibres dos vasos entro os lobos superiores e inferiores. Este estgio de difcil avaliao exigindo experincia do observador. Ocorre em presses entre 13 a 15 mmHg. seguir os fenmenos do redistribuio tornam-se mais ntidos com dilatao dos vasos dos lobos superiores mais perceptveis no hilo direito. Pode. ocorrer modificaes no ngulo hilar (15 a 18 mmHg do Hg). A reduo do calibre dos vasos da base no uma ocorrncia obrigatria, podendo permanecer com o calibre normal. E indispensvel na avaliao da redistribuio do fluxo o confronto entre o calibre dos vasos dos pices com os da base. A dilatao dos vasos dos lobos superiores algumas vezes pode ser decorrente de magnificao sem que signifique obrigatoriamente hipertenso veno-capilar. A hipertenso veno-capilar no ocorre nunca com vasos da base dilatados. Se tal fato existe porque existem outras alteraes fisiopatolgicas da circulao pulmonar. A incidncia lateral traz grandes subsdios na identificao das veias pulmonares superiores dilatadas nos lobos superiores. No neonato e crianas de baixa idade os sinais de redistribuio no aparecem, sendo mais freqentes os achados de lquido intersticial que a dilatao dos vasos dos lobos superiores. Ainda nesta fase podem comear a surgir os primeiros fenmenos de edema determinando um aspecto reticular das bases e uma perda do contorno vascular. GRAU II Esta fase caracterizada fundamentalmente pelo aumento da quantidade de gua intersticial. Os hilos se tornam borrados com apagamento dos contornos dos vasos. Isto particularmente observado ao nvel da artria interlobar direita sendo um elemento importante no diagnstico diferencial com hiperfluxo. As paredes dos brnquios tornam-se espessadas e surge um peribrnquico. Este fato perceptvel ao nvel da emergncia dos brnquios segmentares dos lobos inferiores e acima do hilo direito no brnquio segmentar anterior do lobo superior identificado muitas vezes em radiografias em PA. O edema peribrnquico ocorre em outras condies broquiectsicas, bronquite crnica e asma, no sendo patognomnico da hipertenso veno-capilar. Quando a presso venosa ultrapassa 22 mmHg o liquido nas septos interlobulares torna-se proeminente. O aumento do lquido nos septos interlobulares determina o aparecimento de linhas de Kerley que podem ser de trs tipos: A, B e C. As linhas A ocorrem nas lobos superiores; as linhas B junto aos seios costo-frnicos; e as linhas C nas bases com trajetos oblquos.

As linhas de Kerley representam um espessamento do septo interlobular pelo acmulo de lquido e dilatao dos linfticos. Elas podem ocorrer em qualquer condio que determine este espessamento, no sendo exclusivas da hipertenso venosa pulmonar. Os septos podem aumentar de espessura por aumento do tecida conectivo (exemplo: fibrose pulmonar), por dilatao dos linfticos pulmonares (exemplo: linfangiectasia), ou por aumento da quantidade do lquido (exemplo: hipertenso veno-capilar pulmonar). Pacientes com doenas pulmonar obstrutiva crnica ou com leses pulmonares graves com destruio do leito vascular fazem formas bizarras de edema. As reas no perfundidas no fazem edema. importante a comparao com filmes anteriores pois fazem clnica de edema com poucos sinais radiolgicos. Os pacientes em que os sinais radiolgicos surgem antes da clnica faro insuficincia cardaca grave com maior risco, indicando em grande nmero insuficincia ventricular aguda. Em pacientes com grave hipertenso venosa podem no fazer o edema alveolar ficando na fase do edema intersticial. O edema algumas vezes assume o aspecto do asa de borboleta, ocorrendo junto aos hilos e poupando dois a trs centmetros da periferia dos pulmes. Acredita-se que isto ocorra por vaso-constrio perifrica. O extravasamento do lquido para a cavidade pleural exterioriza-se inicialmente por espessamento das cissuras. Este fato facilmente detectvel na radiografia lateral. O espessamento tende a persistir mesma que melhore o quadro de hipertenso venosa pulmonar, aps tratamento. O derrame pleural geralmente ocorre a direita em maior quantidade que a esquerda. Quando o derrame pleural maior direita pode sugerir falncia ventricular direita. GRAU III Nesta fase o 1quido ocupa o espao areo terminal (edema alveolar) e o diagnstico diferencial com pneumonia e infarto s vezes difcil, sendo importante o carter transitrio do edema. O edema pode ser assimtrico, unilateral, nodular ou miliar. A regresso de leses alveolares s ocorre no edema por reaes alrgicas. GRAU IV Indica hipertenso venosa de longa durao (crnica). A fragmentao dos pigmentos sangneos determina o aparecimento de hemosiderina que depois se calcificam. Efeitos secundrios da Hipertenso Venosa Pulmonar 1 - Hipertenso Pulmonar. 2 - Insuficincia Ventricular Direita e Insuficincia Tricspide. 3 - Dilatao das Veias Sistmicas. A dilatao do tronco do artria pulmonar em associao com hipertenso venosa pulmonar significa hipertenso arterial pulmonar pelo menos moderada indicando pelo menos 50mmHg na artria pulmonar. A maior elevao da presso arterial pulmonar pode levar a reduo da circulao na periferia dos pulmes. A hipertenso pulmonar secundria hipertenso venosa pode ser diferenciada da hipertenso primria pelo aumento do volume do trio esquerdo. A falncia ventricular direita secundria a leses que causam falncia do ventrculo esquerdo e principalmente de natureza congnita. Pode-se acompanhar de insuficincia tricspide, dilatao das cavas e da zigos.