UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE FRMACIA DEPARTAMENTO DE ANLISES CLNICAS E TOXICOLGICAS JSSICA MACHADO FERREIRA

DIABETES MELLITUS

SALVADOR 2013

JSSICA MACHADO FERREIRA

DIABETES MELITTUS
Trabalho apresentada Universidade Federal da Bahia, como critrio de avaliao da matria Imunologia Aplicada Farmcia, para o curso de Farmcia, sob orientao do docente Ajax Atta.

SALVADOR 2013

SUMRIO
.....................................................................................................................................................1 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA...............................................................................1 FACULDADE DE FRMACIA................................................................................................1 DEPARTAMENTO DE ANLISES CLNICAS E TOXICOLGICAS.................................1 SALVADOR...............................................................................................................................2 2013.............................................................................................................................................2 INTRODUO..........................................................................................................................4 Diabetes Mellitus........................................................................................................................4 OS TIPOS DE DIABETES.........................................................................................................5 Diabete Mellitus Tipo I DM 1..............................................................................................5 Diabete Mellitus tipo II DM 2..............................................................................................6 Diabete gestacional ................................................................................................................7 EPIDEMIOLOGIA ....................................................................................................................8 A DOENA AUTO-IMUNE DIABETE MELLITUS TIPO I: ................................................8 Patognese e a Imunopatogenia:.............................................................................................8 Marcadores Humorais:..........................................................................................................10 ICA Anticorpos Anticlulas da Ilhota............................................................................10 ANTI GAD Anticorpos anti cido glutmico Carboxilase............................................11 IAA- ANTICORPOS ANTI-INSULINA ........................................................................11 Diagnstico da diabete mellitus tipo I.................................................................................11 Tratamento............................................................................................................................12 REFERNCIAS........................................................................................................................13 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. O avano do diabetes no mundo, segundo a OMS. So Paulo, maio 2012. Disponvel em:<........................................................................15

INTRODUO Diabetes Mellitus

A Diabete Mellitus uma doena que se caracteriza pela disfuno do metabolismo da glicose, onde pode ser provocada pela deficincia da produo de insulina pelas clulas beta do pncreas, ou por defeito nos receptores de insulina, ocasionando resistncia a sua ao. Esta doena est associada a complicaes, disfunes e insuficincia de vrios rgos, como olhos, rins, crebro, sistema cardiovascular e nervos. Nos dias atuais a diabete se tornou um problema de sade pblica, e configurou-se como uma epidemia mundial, devido ao nmero de indivduos que obtm a doena, atingindo a populao em todas as faixas etrias. Segundo a Organizao Mundial da Sade, a grande incidncia e prevalncia desta patogenia, devido ao envelhecimento da populao, a urbanizao crescente, a m alimentao e o sedentarismo, alm dos fatores genticos. No Brasil, em 2006, o diabete juntamente com a hipertenso arterial, foram as principais causas de mortalidade, hospitalizaes e amputaes de membros inferiores (TEMPORO, 2006) . Existem dois tipos da doena, a diabete mellitus tipo I, e a diabete mellitus tipo II. O tipo I, que tambm era conhecido como diabete juvenil, este ocasionado pela destruio da clula beta do pncreas, desencadeando a uma deficincia absoluta da insulina. O tipo II, conhecido como diabetes de adulto, configura-se como uma resistncia a ao da insulina, sendo a deficincia da insulina relativa. Ainda existe a diabete gestacional, que um quadro de hiperglicemia diagnostica na gravidez, na maioria dos casos resolvido aps o parto (MINISTRIO DA SADE, 2006). Os sintomas mais comuns da diabete de uma maneira geral so poliria, polidipsia, polifagia e perda involuntria de peso, fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutneo e vulvar, balanopostite e infeces de repetio. Em alguns casos o diagnstico feito a partir de complicaes crnicas como neuropatia, retinopatia ou doena cardiovascular aterosclertica (MINISTRIO DA SADE, 2006).

Como a Diabetes Mellitus uma patogenia de grande incidncia na populao, e devido aos inmeros fatores de risco que podem desencadear esta doena, este trabalho tem como objetivo elucidar no s as causas e os mecanismos patognicos, mas como tambm a participao do sistema imunolgico, j que o tipo que mais prevalece o diabates tipo I, caracterizado como uma doena auto-imune.

OS TIPOS DE DIABETES
Diabete Mellitus Tipo I DM 1
Esta considerada a doena crnica mais comum, em todas as faixas etrias da populao, sendo mais expressa em indivduos com idade em torno dos 20 anos e atingindo ambos os sexos de maneira igual ( FERNANDES et al, 2005). O DM 1 uma doena considerada autoimune, resultante da destruio gradual das clulas beta pancreticas, envolvendo a participao de diversos fatores, como predisposio imunogentica, fatores ambientais, resposta autoimune como presena de autoanticorpos e linfcitos autorreativos, ocasionando em disfunes metablicas ( FERNANDES et al, 2005). caracterizado pela deficincia de insulina , devido aos danos s clulas beta pancretica, desencadeando uma hiperglicemia. Suas manifestaes clnicas so poliria, polidipsia, perda de peso, polifagia e viso turva (GROSS et al,2002). O DM 1 subclassificado em diabetes tipo 1 autoimune ( tipo 1a), que est associado aos anticorpos circulantes contra antgenos do soro para vrias clulas da ilhota, como a descarboxilase do cido glutmico (GAD) e a insulina; e em diabetes tipo 1 idioptico ( 1b), onde suas causas so heterogneas, incluindo defeito na secreo de insulina ocasionada pela destruio das clulas beta do pncreas ou por disfuno celular ( KAWASAKI, et al, 2000).

Diabete Mellitus tipo II DM 2

No diabetes tipo 2, uma sndrome heterognea resultante dos defeitos na secreo e na ao da insulina, por fatores genticos e ambientais. O pncreas secreta insulina, mas sobra insulina e glicose no sangue. A liberao de muita insulina leva as clulas betas a se deteriorarem, assim no havendo produo de insulina e o indivduo passa necessitar-se de tomar insulina de maneira exgena para aumentar a sensibilidade ( GUYTON; HALL, 2002). A causa da diabete tipo 2 devido a reduo da sensibilidade dos tecidos-alvo ao efeito da insulina, ocasionando em resistncia. Isto se deve ao fato de fatores genticos, e estudos revelaram que a obesidade tambm est intimamente ligada a doena. O estilo de vida do indivduo um importante parmetro para o desenvolvimento da DM 2. Os fatores de risco aumentam com a idade, obesidade, falta de atividade fsica, hipertenso e doenas vasculares (MARTINEZ; LATORRE,2006). Os sintomas da DM 2, esto relacionados aos efeitos diretos da concentrao srica alta de glicose, passando para urina quando acima de 160 a 180 mg/dl, e quando a concentraao mais alta ainda, os rins excretam maior volume de gua, caracterizando em poliria e por conseqncia polidipsia (sede excessiva), h sonolncia, fadiga, entre outros sintomas, a cetoacidose rara (OLIVEIRA; et al, 2004). Os indivduos com diabetes tipo 2, podem permanecer assintomticos por anos, manifestando os sintomas s quando a deficincia de insulina determinada. Para o diagnstico de diabetes tipo 2, os exames laboratorias envolvidos so o colesterol total, onde os nveis elevados esto associados ao maior risco de aterosclerose; exame de colesterol de HDL, LDL; uria, creatina, em amostras de urina; e os triglicrides (LUCENA, 2007). O tratamento para o DM 2, atravs de medicamentos hipoglicemiantes orais, como as sulfonilurias a exemplo da glipizida, gliburida, tolbutamida e clorpromaziada, que reduzem a concentrao srica da glicose, e o tratamento no medicamentoso, com uma dieta alimentar onde o acar e a gordura seja reduzido, alm de exerccios fsicos (LUCENA, 2007).

Diabete gestacional
Segundo a hiperglicemia, podendo Sociedade Brasileira de Medicina (2006), o diabete a carboidrato resultando em ser diagnosticada no incio ou durante a gestao. Sua

gestacional definido como uma intolerncia

fisiopatologia explicada pelo aumento dos hormnios contra-reguladores de insulina, que ocorre devido ao estresse gerado na gravidez, fatores genticos e ambientais. Um dos principais hormnios ligado a este fato, o lactognico placentrio, mas existem outros hormnios hiperglicemiantes, como cortisol, estrgeno, progesterona e prolactina. Em 2006 no Brasil, foi estimado a prevalncia desta patogenia de 2,4% a 7,2% dependendo do critrio do diagnstico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA, 2006). O tratamento da diabete gestacional insuma importncia, j que este quadro traz conseqncias tanto para a gestante, quanto para o feto, como rotura prematura de membranas, parto pr-termo, feto macrossmico e riscos elevados de pr-eclmpsia. Alm das conseqncias j citadas, o feto tambm pode desenvolver a sndrome da angstia respiratria, cardiomiopatia, ictercia, hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesia, entre outras manisfestaes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA, 2006). Segundo o Ministrio da Sade (2006), para o diagnstico da doena o teste inicial mais recomendado a dosagem da glicemia plasmtica 1h aps teste oral com 50 g de dextrosol, sendo realizado entre a 24 e 28 semana de gestao, os valores de corte so 140 mg/dl e 130 mg/dl. Tambm pode ser utilizado a glicemia plasmtica em jejum associada ao fator de risco, onde valores acima de 85 mg/dl a partir da 24 semana, pode ser considerada como rastreamento positivo. O tratamento recomendado para DMG dieta alimentar; atividade fsica moderada, insulinoterapia, que indicada quando aps uma semana com a dieta alimentar no se obteve melhora do quadro, e quando a ultrasonografia indica macrossomia ou polidrminio, deve ser usado de preferncia a insulina humana, ao invs da animal; e o uso de anti-hiperglicimiantes orais (SOCIEDADE BRASILEIRA DE MEDICINA, 2006).

EPIDEMIOLOGIA
Segundo estimativas da Organizao Mundial de Sade (2012), o nmero de indivduos portadores da doena a nvel mundial, era de 177.000.000 em 2000, com a expectativa de se chegar a 350.000.000 de pessoas em 2025. No Brasil em 2006 obteve-se 6.000.000 de portadores, e em 2010 atingiu cerca de 10.000.000 de pessoas. Um importante indicador macroeconmico que a diabetes cresce mais rapidamente em pases subdesenvolvidos e emergentes impactando negativamente na economia, j que morbimortalidade precoce, atinge pessoas ainda em vida produtiva (MINISTRIO DA SADE, 2006). No pas o diabetes junto com a hipertenso arterial, o maior responsvel por mortalidade, hospitalizaes, amputaes de membros e representa ainda 62,1% dos diagnsticos primrios em pacientes com insuficincia renal crnica (MINISTRIO DA SADE, 2006). Em relao a aspectos tnicos, a diabetes tipo 1 apresenta uma distribuio pouco uniforme, sendo mais prevalente em populaao europia, principalmente nas regies do norte, do que em indivduos negros e asiticos (ATKINSON; MACLAREN, 1994 apud BALDA; PACHECO, 1999). Estudos recentes pela Organizao Mundial da Sade (OMS), evidenciaram que em 2012 a prevalncia de diabetes no mundo estava em 10% da populao, sendo que em algumas regies, como as ilhas do Pacfico, esse valor chagou a 33%. Em relao a diabete tipo 2, no Brasil, a Sociedade Brasileira de Diabetes (2012), considera que 12.054.824 o nmero de indivduos de diabticos.

A DOENA AUTO-IMUNE DIABETE MELLITUS TIPO I:

Patognese e a Imunopatogenia:
Este o tipo de diabete mais agressivo, a qual causa destruio autoimune das clulas beta das ilhotas de Langerhans e produz auto-anticorpos contra a insulina, os tecidos glutmico descarboxilase e contra a tirosina fosfatase. Deste

modo, o indviduo no tem produo de insulina, a glicose no absorvida pelas clulas e o nvel glicmico aumenta no sangue. (SMELTZER; BARE, 2002). A DM 1 geralmente se desenvolve na segunda infncia, manifestando-se na puberdade. Este tipo tambm conhecido por diabete mellitus insulinodependente, onde os portadores da doena dependem da insulina para que no se desenvolva complicaes metoblicas gravez, como cetoacidose aguda e coma COTRAN; KUMAR; ROBBINS,1994). Segundo Balda e Pacheco (1999) a evoluo da doena no um processo agudo e sim de auto-agresso lento, desenvolvendo-se numa fase prclnica. Na manifestao da doena com o quadro j de hiperglicemia e cetose, as clulas secretoras de insulina j esto praticamente ausentes. Histologicamente, a diabetes tipo 1 caracterizada pela presena de infiltrado inflamatrio do tipo linfomononuclear e ausncia de clulas beta pancreticas (BALDA E PACHECO, 1999). A insulite, como chamada o processo de destruio das clulas pancreticas, desencadeada pela agresso imunolgica causada pelas clulas linfocitrias, macrfagos e natural killer. Os linfcitos T CD8+ (citotxicos), esto predominantes no processo de insulite, podendo detectar tambm a presena de linfcitos T CD4+ e linfcitos B (FOULIS et al, 1986 apud BALDA E PACHECO, 1999). Acredita-se que trs mecanismos mutuamente so responsveis pela genes de diferentes destruio das ilhotas: suscetibilidade gentica,onde vrios histocompatibilidade classe I, (MHC I

locus foram estudados e destacam-se os genes do locus do complexo de - HLA locus A,B e C) q complexo de histocompatibilidade maior classe II (MHC II- HLA locus DR,DQ e DP) e classe III, alm de genes no-MHC; auto-imunidade, onde os indivduos com a diabete produzem anticorpos contra as clulas das ilhotas do pncreas ambiental (BALDA, PACHECO-SILVA, 1999), e uma agresso ambiental, como exemplo vrus que causam leso nas clulas beta, seguida por uma reao auto-imune em casos de pessoas com suscetibilidade relacionada ao HLA (COTRAN; KUMAR; ROBBINS, 1994). Estudos previamente realizados com camundongos da linhagem NOD, espontaneamente diabticos, elucidou que o perfil de secreo de citocinas durante

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o desenvolvimento da DM 1, de padro Th 1, o qual possui a interleucina 2, o fator de necrose tumoral (TNF) e os interferons, como principais constituintes (PENNLINE, et al, 1994). relevante levar em considerao tambm, a participao dos radicais livres na leso do pncreas, sendo o principal componente o xido Ntrico, uma molcula que apresenta-se em uma forma constitutiva e de uma forma induzida, onde xido ntrico sintetase na forma induzida est presente nos macrfagos, e parece ser estimulada por citocinas como o interferon-gama, que faz parte do perfil Th 1 (RABINOVITCH et al, 1996).

Marcadores Humorais:
Os marcadores humorais mais freqentes, so os anticorpos anti-insulina (IAA), anti-ilhotas de Langerhans citoplasmatico (ICA) e antienzima descarboxilase do cido glutmico 65 (anti-GAD65) (SILVA; MORY;DAVINI,2008).

ICA Anticorpos Anticlulas da Ilhota

Esses anticorpos reagem com todas as clulas endcrinas das ilhotas, representando um grupo heterogneo de anticorpos, que reagem com antgenos que so comuns a diversas clulas endcrinas do pncreas (TSIROGIANNI et al, 2009). O indcio do ICA no soro do paciente, pode indicar uma contnua destruio das clulas beta por clulas T. O ICA considerado um marcador produzido por autoantgenos que so apresentados nos linfonodos, como resposta a destruio das clulas beta (HORIE et al 2010). O ICA junto com o GAD, esto mutuamente ligados ao desenvolvimento do DM1, onde o ICA composto principalmente por GAD e protena tirosinafosfatase ( IA2-ab). Esses anticorpos citoplasmticos, podem resultar de uma resposta policlonal, so da classe do IGg, onde a metade dos ICAs ativam o sistema complemento, atingindo 78% quando diabticos do tipo 1 (REPKA et al, 2006).

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ANTI GAD Anticorpos anti cido glutmico Carboxilase

Este anticorpo considerado o mais importante envolvido na patogenia do Diabetes Mellitus tipo 1. O GAD uma enzima catalisadora da formao do cido gama-amino-butrico (GABA), que um neuroinibidor do sistema nervoso central. Esse expresso em duas formas em humanos: GAD65 e GAD67, o qual o primeiro frequentemente associado a doenas autoimunes (STERFATY et al, 2010). O anti-GAD, no necessariamente identificado no diagnostico inicial de DM1, este pode der detectado vrios anos depois, o que o torna um marcador de autoimunidade ideal, para investigar indivduos com diabetes mellitus de longa durao (STERFATY et al, 2010).

IAA- ANTICORPOS ANTI-INSULINA

Os IAA esto presentes em 50% dos pacientes recm diagnosticados com DM1, e a sua deteco realizada por radioimunoensaio (RIE) de fase lquida, obtendo melhores resultados do que o ELISA (enzimaimunoensaio). Sua prevalncia relacionada a idade,onde quanto menor a idade do paciente no incio da patogenia, maior ser a presena do IAA (MARASCHIN, 2010). O IAA est ligado queda da funo da clula beta e indica a necessidade de uso de insulina. Os IAAs so os nicos anticorpos especficos da clula beta e devem ser detectados antes de comear o tratamento com insulina (GROSS, 2002 apud MARASCHIN, 2007).

Diagnstico da diabete mellitus tipo I

Segundo o Ministrio da Sade (2006), os testes laboratorias mais utilizados para suspeita de diabetes so a glicemia de jejum, onde dosa o nivel de glicose sanguinea aps um jejum de 8 a 12 horas; teste oral de tolerncia glicose (TTG-75g), onde o paciente recebe 75g de glicose, em jejum, e a glicemia mediada antes e 2 horas aps a ingesto.

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Indivduos cuja glicemia de jejum est entre 110 e 125 mg/dl, apresentam alta probabilidade de ter diabetes, precisando da avaliao por TTG-75g em 2h (MINISTRIO DA SADE, 2006).

Tratamento
O tratamento para Diabetes Mellitus tipo 1, pode ser por via mdica nutricional, onde vai existir uma dieta alimentar balanceada que paciente tem que ingerir quantidades apropriadas de protena, carboidrato e gordura, e no ficar muitas horas sem comer. Deve ser associado a terapia nutricional a atividade fsica, para evitar as complicaes secundrias que a DM1 causa, como problemas cardiovasculares e obesidade, mas sem ser excessivo (ECOLA MDICA VIRTUAL, [20__]). O tratamento farmacolgico, consiste na insulinoterapia, onde precisa-se aplicar doses dirias de insulina sinttica no paciente. Pode ser insulina de ao rpida, que geralmente de origem humana, e podem ser aplicadas pelas vias endovenosa, muscular e subcutnea. A primeira via administrada em casos de emergncia, j na via subcutnea a insulina tem que ser aplicada 30 minutos antes das refeies, para o controle glicmico ps- prandial, sua ao dura de 4 a 6 horas. A insulina de ao intermediaria ou lenta (NPH), s pode ser administrada pela via subcutnea 2 vezes ao dia, a primeira 20 minutos depois do caf da manh, e a segunda 20 minutos antes do jantar. A sua ao dura de 16-20 horas. A insulina de ao prolongada ou ultralenta, liberada lentamente pela via subcutnea, por causa dos cristais formados so maiores. So poucos utilizadas, e mais indicadas para pacientes que metabolizam a insulina mais rapidamente, sua durao de 20-24 horas (ECOLA MDICA VIRTUAL, [20__]). A forma de uso da insulinoterapia, vai depender de cada indivduo, mas de uma forma geral pode ser a convencional, onde o paciente aplica uma dose mais elevada de NPH antes do caf da manh, e uma menor dose antes do jantar, ou antes de se deitar, sendo aplicada subcutneo, deve ser feito o controle glicmico do paciente, pois uns dos efeitos adversos do uso desta substncia a hipoglicemia, podendo levar ao coma ou a morte (ECOLA MDICA VIRTUAL, [20__]).

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REFERNCIAS

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