Ficha Anamnese CEMP

FICHA DE ANAMNESE
ENSINO FUNDAMENTAL
O histrico do aluno uma ficha desenvolvida com o objetivo conhecer e entender melhor o (a) aluno (a), e isso s
poderemos obter atravs de informaes fornecidas pelos senhores. Todos os alunos tm um arquivo individual qual
somente o Servio de Psicologia ter acesso. Suas informaes sero importantes e valiosas para que juntos, possamos
desenvolver um bom trabalho. Certo de sua colaborao, agradecemos desde j.
Setor de Psicologia.
1 IDENTIFICAO
Nome do aluno (a):_______________________________________________________________________________
Sexo: ( )M (
)F
Idade: ____________ Data de Nascimento: __________/__________/______________
Religio:______________________
2 DADOS FAMILIARES
Nome do pai:___________________________________________________________________________________
Nome da me:__________________________________________________________________________________
Responsvel pelo(a) aluno(a):______________________________________________________________________
N de irmos / sexo / idades:________________________________________________________________________
Posio no bloco familiar:__________________________________________________________________________
Pais: (
) Casados (
) Separados (
)Separados com nova estrutura familiar.
Reao da criana situao:______________________________________________________________________

Em caso de separao, a criana vive com quem?_______________________________________________________
Quem costuma traz-lo e busc-lo a escola?___________________________________________________________
Quem toma as decises a respeito do aluno? A quem recorrer caso haja necessidade da presena do responsvel?
_______________________________________________________________________________________________
Filho: (
) Biolgico
) Adotivo
A criana ciente de sua adoo? : ( )Sim ( ) No

Reao da criana situao:______________________________________________________________________
3. Histrico da Escolaridade:
Inicio da escolarizao____________________________________________________________________________
Recebe apoio pedaggico em casa? De quem?_________________________________________________________
Apresenta alguma dificuldade na fala: ( )N ( )S Qual? ___________________________________________________
Foi notada alguma dificuldade com a aprendizagem?_____________________________________________________
Caso tenha sido percebido, o aluno foi avaliado por algum profissional?( ) Sim ( ) No.
Qual?__________________________ De que rea?_____________________________________________________
Ainda faz acompanhamento de um profissional especfico? Ou tem apoio pedaggico especializado
(professor particular, Psicopedagogo)? ________________________________________________________________
Repetiu alguma srie?____________________________________________________________________________
Que disciplinas o aluno se interessa mais e/o possui maior facilidade para aprender?_____________________________
Que disciplinas o aluno no tm interesse e/ou possui dificuldade?___________________________________________
Faz atividades extra-escolares? Quais?_______________________________________________________________
4. Aspectos motores
Apresenta alguma dificuldade de locomoo, postura e /ou coordenao? ( )Sim ( )No
O desempenho nas aulas de educao fsica bom? Possui interesse por essa disciplina? ( )Sim ( )No
Apresenta boa coordenao motora fina (preenso do lpis, uso da tesoura, desenho)? ( )Sim ( )No
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5. Aspectos perceptivos
Apresenta alguma dificuldade para enxergar? (aproxima objeto dos olhos, franze a testa, etc.) ( )Sim ( )No.
Especificar______________________________________________________________________________________
Aparenta ter dificuldade para ouvir? (necessita que se repita uma explicao dada anteriormente, etc.)
( )Sim ( )No. Especificar_______________________________________________________________________
desatento? ( )Sim ( )No. Especificar_____________________________________________________________
agitado? ( )Sim ( )No. Especificar_______________________________________________________________
6. Aspectos emocionais
(
)Tranquilo
)Ansioso
)Seguro
)Alegre
)Queixoso
)Intolerante
7. Sociabilidade
Faz amigos com facilidade? ( )Sim ( )No.
Prefere fazer trabalho sozinho ou em grupo? ( )Sozinho ( )Grupo.
Possui baixa tolerncia a frustrao? ( )Sim ( )No.
Ajuda os colegas quando necessrio? ( )Sim ( )No.
Adapta-se facilmente a novos grupos de trabalho? ( )Sim ( )No.
Mantm contato com os colegas de sala fora da escola? ( )Sim ( )No.
Possui rede de contatos virtuais? Interage atravs de Email, MSN, Orkut, etc.? (
8. Atitudes sociais predominantes:
( ) Obediente ( ) Independente (
9. Sono:
( ) Insnia
) Pesadelos
) Comunicativo
) Agressivo
)Sim
)No.
) Cooperador
) Hipersonia (excesso de sono)
10. Medidas disciplinares empregadas pelos pais______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
11. Como seu (sua) filho (a) reage quando contrariado (a), e qual a sua atitude nesta ocasio?_________________
_______________________________________________________________________________________________
12. Sade:
Apresenta problemas neurolgicos? Qual? -____________________________________________________________
Faz acompanhamento mdico ( ) Psicolgico ( ) Outro ___________________________________________________
13. O aluno (a) necessita de apoio educacional especial? ( ) Sim ( ) No. Caso a resposta seja positiva justifique-a.
_______________________________________________________________________________________________
Outras Ocorrncias:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Belm (PA), ______ de ______________________ de 2010.
_____________________________________________
Assinatura do Responsvel
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Idade: Data de Nascimento: //__

)Separados com nova estrutura familiar.

Reao da criana situao:______________________________________________________________________

A criana ciente de sua adoo? : ( )Sim ( ) No

) Hipersonia (excesso de sono)

10. Medidas disciplinares empregadas pelos pais______________________________________________________

Belm (PA), de ________________ de 2010.

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