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TERAPIA MIOFUNCIONAL OROFACIAL EM CRIANAS RESPIRADORAS ORAIS

RESUMO Objetivo: descrever a evoluo de crianas respiradoras orais, submetidas terapia miofuncional orofacial com nfase no trabalho de fortalecimento da musculatura dos rgos fonoarticulatrios e treino da respirao nasal. Mtodos: participaram da pesquisa seis crianas, com idades entre 5 e 11 anos, que haviam realizado triagem no Setor de Terapia Fonoaudiolgica da Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, durante o ano de 2007, que apresentavam respirao oral ou oronasal e sintomas e sinais caractersticos desta alterao, e no haviam realizado tratamento fonoaudiolgico prvio. Os pacientes foram submetidos a 10 sesses de terapia miofuncional orofacial, enfocando o fortalecimento da musculatura dos rgos fonoarticulatrios e treino da respirao nasal. Aps as sesses, foi realizada reavaliao e a evoluo dos pacientes foi comparada qualitativamente. Resultados: quatro (66,66%) dos indivduos apresentavam diagnstico de obstruo nasal. Destes, trs realizaram cirurgia prvia ao tratamento. Dois (33,33%) apresentavam diagnstico de rinite alrgica e estavam em tratamento na poca das sesses. Todos apresentaram melhora satisfatria quanto aos aspectos trabalhados. Trs (50%) apresentavam deformidades dentofaciais e apresentaram evoluo, porm limitada pela condio dentria. Todos os indivduos apresentaram melhora no padro de vedamento labial e possibilidade de respirao nasal. Concluso: dez sesses de terapia miofuncional, com nfase no fortalecimento da musculatura dos rgos fonoarticulatrios e treino da respirao nasal foram suficientes para a obteno da melhora dos pacientes. O pequeno nmero de sujeitos da amostra no nos permite generalizar a concluso para outros. Sugere-se a realizao de novos estudos, com maior populao e diferentes faixas etrias. DESCRITORES: Respirao Bucal; Terapia Miofuncional; Fonoterapia

INTRODUO
A funo respiratria deve ocorrer por via nasal. O nariz, alm de ser um condutor passivo pelo qual o ar captado da atmosfera, um rgo altamente especializado, capaz de realizar trs importantes funes respiratrias: umidificao, aquecimento do ar inspirado e proteo das vias areas superiores 1,2.

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Fonoaudiloga; Aperfeioanda em Motricidade Orofacial pela Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, ISCMSP, So Paulo, SP. Fonoaudiloga; Coordenadora do Curso de Aperfeioamento em Motricidade Oral em Fonoaudiologia da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo, ISCMSP, So Paulo, SP; Mestre em Fonoaudiologia pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo.

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Conflito de interesses: inexistente

Quando h algum impedimento para que a respirao nasal possa se realizar, tem-se a respirao oral. A respirao oral pode ser viciosa, ou seja, o indivduo respira pela boca apesar de apresentar capacidade anatomofisiolgica para respirar pelo nariz, ou orgnica, quando existem alteraes orgnicas obstruindo a passagem de ar 3. Independente da etiologia, a respirao pode ser afetada causando mltiplas alteraes, com maior ou menor grau, em funo do tempo de evoluo do processo obstrutivo 4. A respirao de modo nasal possibilita o crescimento e desenvolvimento facial de maneira adequada, por meio da ao correta da musculatura. Nos casos de respirao oral, esta estimulao pode ocorrer de modo inadequado, influenciando negativamente o crescimento e o desenvolvimento do esqueleto craniofacial, principalmente nos aspectos de forma do maxilar, da mandbula e da altura facial 5-8.
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O diagnstico, bem como o tratamento da respirao oral, devem ser realizados o mais precoce possvel por uma equipe multidisciplinar, para que seja possvel minimizar suas consequncias 9-12. A terapia miofuncional orofacial considerada um mtodo de tratamento que pode aumentar a fora muscular, podendo devolver a estabilidade morfo-funcional s estruturas orofaciais. A terapia pode provocar mudanas nos padres funcionais, e assim prevenir desvios no desenvolvimento craniofacial, pois promove nova postura de estruturas em repouso e durante a realizao das funes do sistema estomatogntico 6,13. Considerando as informaes acima descritas, o objetivo deste estudo foi descrever a evoluo de crianas de cinco a 11 anos, respiradoras orais, submetidas terapia miofuncional orofacial com nfase no trabalho de fortalecimento da musculatura dos rgos fonoarticulatrios e no treino da respirao nasal.

composta por uma breve anamnese que continha os dados de identificao dos sujeitos e detalhamento sobre a queixa que os levou triagem. A segunda parte composta por uma anlise clnica, atravs de inspeo oral. Foi solicitado que os participantes se posicionassem sentados em cadeira comum, com os ps apoiados no cho, coluna ereta e cabea em posio ortosttica. Foram observados pela fonoaudiloga os aspectos referentes s estruturas do sistema sensrio motor oral (tipo facial, posio de lbios e lngua no repouso, caractersticas dos lbios superior e inferior, frnulo labial e lingual, tnus e mobilidade de lbios e lngua, ocluso e funes orais como mastigao, deglutio, respirao e fala). A funo nasal foi medida por meio da utilizao do Espelho de Glatzel. Esta avaliao parte do protocolo utilizado no Setor de Terapia Fonoaudiolgica ISCMSP. Aps a avaliao, deram incio s dez sesses de terapia miofuncional orofacial, enfocando o trabalho de fortalecimento da musculatura dos rgos fonoarticulatrios e treino da respirao nasal. Os atendimentos foram realizados individualmente, uma vez por semana, em sesses de 30 minutos de durao cada. Na primeira sesso, e sempre que necessrio, os pais receberam orientaes quanto realizao dos exerccios em casa. Os exerccios eram selecionados de acordo com a idade de cada paciente. Para os pacientes com idades entre cinco e sete anos, os exerccios foram introduzidos por meio de atividade ldica, para motiv-los a realizar os exerccios. Foram utilizados exerccios isomtricos e isotnicos, semelhantes aos utilizados na rotina do ambulatrio de Terapia Fonoaudiolgica, como por exemplo trabalhar fora de lbios e bochechas, alongamento de filtro de lbio superior, relaxamento da musculatura mentual, treino da respirao nasal, entre outros. Alm disso, os pacientes foram orientados a realizar tratamento otorrinolaringolgico para melhorar o aspecto da obstruo nasal. A cada sesso a terapeuta verificava a realizao dos exerccios, corrigindo-os e alterando-os quando necessrio. Aps dez sesses, os indivduos foram reavaliados utilizando-se a mesma avaliao inicial, com os mesmos critrios para possibilitar comparao dos resultados obtidos. Este trabalho foi analisado e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (ISCMSP) sob o n 0270/07. Os dados referentes evoluo dos pacientes pr e ps-terapia foram comparados e foi realizada uma anlise descritiva e qualitativa dos resultados.

MTODOS
A pesquisa foi realizada no Ambulatrio de Motricidade Orofacial do Setor de Terapia Fonoaudiolgica, Departamento de Otorrinolaringologia, da Irmandade Santa Casa de Misericrdia de So Paulo (ISCMSP), durante o ano de 2007. Foi realizado um estudo prospectivo, para o qual foram selecionadas oito crianas, com idades entre cinco e 11 anos, que realizaram triagem no Setor de Terapia Fonoaudiolgica ISCMSP, no perodo de janeiro de 2005 a junho de 2007 e que estavam na fila de espera para o atendimento fonoaudiolgico. Critrios de incluso: indivduos com idades entre cinco e onze anos, que realizaram triagem no Setor de Terapia Fonoaudiolgica ISCMSP e apresentavam respirao oral ou oronasal e os sintomas e sinais caractersticos desta alterao, como dificuldade de vedamento labial, diminuio de fora da musculatura dos rgos fonoarticulatrios e no haviam realizado tratamento fonoaudiolgico prvio. Critrios de excluso: no foram includos na amostra os indivduos que apresentavam outras alteraes alm da respirao oral e seus sinais e sintomas caractersticos verificados na triagem. Os sujeitos participantes da amostra e seus responsveis receberam informaes a respeito da pesquisa da qual participaram, e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para autorizao da sua participao no estudo. Os participantes foram submetidos inicialmente a uma avaliao mais detalhada dos rgos fonoarticulatrios, da capacidade de vedamento labial e avaliao da funo nasal. Esta avaliao
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RESULTADOS

realizaram a cirurgia antes do incio das sesses de terapia apresentaram evoluo do padro de vedamento labial e respirao nasal, porm cada Dos oito pacientes selecionados, dois desistiram um evoluiu de acordo com o limite permitido pela logo aps a realizao da avaliao miofuncional, condio dentria apresentada. O indivduo que no iniciando as sesses de terapia. Devido s apresentava obstruo ainda na poca da realizadesistncias, a amostra final foi composta por seis o das sesses, evoluiu adequadamente e, aps indivduos. a cirurgia, apresentou melhora satisfatria que posForam estudados seis pacientes, com idade sibilitou respirao nasal na maior parte do tempo, entre cinco e 11 anos (mdia 8,16 anos), sendo alm do aumento de fora da musculatura dos cinco do sexo masculino e um do sexo feminino. rgos fonoarticulatrios. Verificou-se que no houve predominncia de uma Observou-se deformidades dentofaciais em trs determinada idade. dos indivduos estudados (50% dos indivduos). Dos seis indivduos estudados, quatro apresenAs deformidades dentofaciais encontradas foram tavam diagnstico de obstruo nasal - hipertrofia sobressalincia aumentada e mordida aberta antede amdalas e adenoides (66,66% dos indivduos) rior. Destes indivduos, apenas um (33,33%) estava e dois apresentavam diagnstico de rinite alrgica e realizando tratamento ortodntico para correo da estavam em tratamento na poca da realizao das deformidade dentofacial. sesses de terapia (33,33% dos indivduos). Estes Comparando as avaliaes realizadas pr e dados podem ser observados na Figura 1. ps-terapia, verificou-se que antes da terapia, Dos quatro indivduos com diagnstico de obs100% os indivduos apresentavam pelo menos truo nasal, trs (75%) realizaram cirurgia antes um padro alterado, com relao ao vedamento do incio da terapia, e um (25%) realizou a cirurlabial, fora da musculatura dos rgos fonoargia aps o trmino das sesses. Os pacientes que ticulatrios, e respirao nasal. Ao final das dez sesses, apenas 33,33% dos pacientes no apresentaram evoluo satisfatria, o que pode ser justificado pela presena de deformidades dentofaciais e no realizao de tratamento ortodntico. 66,66% dos pacientes apresentaram melhora diagnstico diagnstico de de satisfatria do padro de vedamento labial e posobstruo obstruo nasal nasal sibilidade de respirao nasal na maior parte do diagnstico diagnstico de rinite de rinitetempo (Figura 2).
alrgica alrgica

DISCUSSO
Devido aos critrios de excluso selecionados para este estudo, houve dificuldade para compor a amostra, pois a maioria das crianas triadas no setor apresentava outras alteraes e no puderam

Figura 1 - Diagnstico otorrinolaringolgico dos pacientes estudados

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

avaliao pr-terapia melhora satisfatria psterapia no evoluiram como os demais

Figura 2 - Evoluo dos pacientes aps 10 sesses de terapia

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ser includas, uma vez que necessitariam de uma terapia fonoaudiolgica mais completa, que deveria ser realizada em outro setor. Todos os indivduos mostraram-se participativos e motivados durante as sesses, realizando adequadamente os exerccios propostos pela terapeuta. Neste estudo verificou-se que quatro (66,66%) apresentaram obstruo nasal, que foi previamente corrigida com cirurgia. Sabe-se que as causas mais frequentes da respirao oral so obstrues nasais e/ou farngeas 14. A flacidez dos msculos faciais e mastigatrios tambm pode levar a boca a se abrir, podendo causar uma respirao oral funcional, neste caso no h qualquer obstruo 9. Todos os indivduos participantes deste estudo apresentavam alterao de rgos fonoarticulatrios e 50% dos indivduos apresentavam alteraes dentofaciais. Os indivduos respiradores orais podem apresentar vrios sintomas caractersticos do quadro chamado de Sndrome do Respirador Oral, como: alteraes craniofaciais e dentrias, alteraes de rgos fonoarticulatrios, entre outras 15-17. No necessrio que todos os sintomas estejam presentes para se diagnosticar um quadro de Sndrome do Respirador Oral 18. Dos indivduos que apresentavam deformidades dentofaciais (50%), apenas um estava realizando tratamento ortodntico na ocasio das sesses de terapia. Verificou-se que o indivduo em tratamento ortodntico evoluiu de maneira mais satisfatria terapia do que os indivduos sem tratamento ortodntico, apesar da deformidade dentofacial existente. A relao entre a respirao oral e as alteraes no desenvolvimento facial j foi encontrada em outros estudos 19,20. Neste estudo, a terapia miofuncional orofacial realizada enfatizou o fortalecimento da musculatura dos rgos fonoarticulatrios, alm do treino da respirao nasal. Na literatura encontrou-se um estudo realizado para verificar a eficcia da terapia miofuncional nos casos de respirao oral em crianas. Os autores concluram que, a terapia, enfatizando fortalecimento da musculatura dos rgos fonoarticulatrios e realizada aps eliminao de hbito de suco, possibilitou a instalao da respirao nasal 21. Todos os indivduos estudados apresentaram evoluo quanto fora da musculatura dos rgos fonoarticulatrios aps as dez sesses de terapia. Autores realizaram um trabalho no qual utilizaram avaliao clnica e eletromiogrfica dos msculos periorbiculares em crianas respiradoras bucais habituais, com o objetivo de verificar a influncia da terapia miofuncional sobre estes msculos nas situaes de repouso e vedamento labial. Os
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resultados mostraram que a terapia miofuncional pode melhorar a morfologia e as funes dos msculos em pacientes respiradores orais sem obstruo nasal 22-24. Em um estudo realizado sobre comportamento dos msculos orbiculares da boca em crianas respiradoras orais pr e ps-mioterapia e concluram que houve modificao na atividade dos msculos orbiculares superior e inferior da boca quando comparados antes e depois do tratamento miofuncional, aproximando o nvel de atividade das crianas com respirao oral, com o nvel das crianas com respirao nasal 25. Foi possvel verificar que dez sesses de terapia miofuncional orofacial, com nfase no fortalecimento da musculatura dos rgos fonoarticulatrios, alm do treino da respirao nasal, foram suficientes para a obteno da melhora dos pacientes. Este achado est de acordo com um estudo realizado que verificou a evoluo dos pacientes estudados aps oito sesses de terapia miofuncional orofacial 22 , e tambm est de acordo com outro trabalho que verificou melhora no padro de respirao diurna e postura labial em sesses semanais durante nove semanas, com outras subsequentes mensais para acompanhamento 26. Na literatura verificou-se que sintomas como baba noturna, ronco e alergia esto diretamente relacionados ao tipo respiratrio, prevalecendo em sua maioria no grupo dos respiradores orais, apesar tambm de encontr-los nos respiradores nasais 27. O impacto da asma, rinite alrgica e respirao oral afetam diretamente a qualidade de vida do indivduo no s pela alterao respiratria, mas, tambm pelos prejuzos comportamentais, funcionais e fsicos que ocasionam. O controle dessas morbidades um tema usual na literatura 15,27,28.

CONCLUSO
Foi possvel verificar melhora em todos os indivduos quanto ao vedamento labial, aumento de fora da musculatura dos rgos fonoarticulatrios, alm de maior possibilidade de respirao nasal aps 10 sesses de terapia. O pequeno nmero de sujeitos dessa amostra, no entanto, no permite estabelecer que tais concluses possam ser generalizveis para outros grupos em diferentes faixas etrias. Sendo assim, sugere-se a realizao de novos estudos, com maior populao e de diferentes faixas etrias.

AGRADECIMENTOS
s alunas e monitoras do Curso de Aperfeioamento em Motricidade Orofacial pela colaborao para a realizao deste trabalho.

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ABSTRACT Purpose: to describe the evolution of children with oral breathing, submitted to myofuncional therapy with emphasis on strengthening the muscles of the phonoarticulatoty organs and training of nasal breathing. Methods: six children, 5 and 11-year old, who had performed screening at the Division of Phonoaudiological Therapy at Irmandade Santa Casa de Misericordia de So Paulo, along the year 2007, who demonstrated oral or oronasal breathing and signals and symptoms that are characteristic to this alteration, and had not been submitted to previous phonoaudiological treatment. The patients underwent 10 sessions of miofuntional therapy, focused on strengthening the muscles of the phonoarticulatory organs and training of nasal breathing. After the sessions, a reassessment was carried out and the evolution of the patients was compared qualitatively. Results: four (66.66%) of the individuals were diagnosed with nasal obstruction. Three had been submitted to surgery previous to the phonoaudiological treatment. Two (33.33%) had a diagnosis of allergic rhinitis and were undergoing a treatment concomitantly to the sessions. All showed satisfactory improvement as for the worked issues. Three (50%) of the individuals had dentofacial deformities and made progress, though limited by the dental condition. All individuals showed improvement in the possibility of mouth closure and nasal breathing. Conclusion: ten sessions of miofuntional therapy, with emphasis on strengthening the muscles of the phonoarticulatory organs and training of nasal breathing were sufficient to obtain the improvement of the patients. The small number of the samples does not allow us to generalize the conclusion for others. We suggest to make further studies with larger populations and different age groups. KEYWORDS: Oral Breathing; Myofuncional Therapy; Speech Therapy

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RECEBIDO EM: 17/07/2008 ACEITO EM: 15/06/2009 Endereo para correspondncia: Jlia Gallo Rua Dulio, 529 Bl A ap. 42 So Paulo SP CEP: 05043-020 E-mail: ju_fonopauli@yahoo.com.br julinha_g@hotmail.com
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