Universidade Federal de Santa Catarina Centro de Filosofia e Cincias Humanas Programa de Ps-Graduao em Psicologia

DINMICA RELACIONAL FAMILIAR E DESNUTRIO NA INFNCIA EM CONTEXTO DE VULNERABILIDADE SOCIAL

FLORIANPOLIS 2007

Fernanda Duarte da Luz Pedro

DINMICA RELACIONAL FAMILIAR E DESNUTRIO NA INFNCIA EM CONTEXTO DE VULNERABILIDADE SOCIAL

Dissertao apresentada como requisito parcial obteno do grau de Mestre em Psicologia, Programa de Ps-Graduao em Psicologia, Mestrado, Centro de Filosofia e Cincias Humanas da Universidade Federal de Santa Catarina. Orientadora: Prof Dr Carmen Leontina Ojeda Ocampo Mor

Florianpolis 2007

SUMRIO

AGRADECIMENTOS ........................................................................................ RESUMO ........................................................................................................... ABSTRACT ....................................................................................................... LISTA DE QUADROS ....................................................................................... 1. INTRODUO............................................................................................... 2. OBJETIVOS ..................................................................................................

2.1. OBJETIVO GERAL ............................................................................................... 7 2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS.................................................................................. 7

i iii iv v 1 7

3. FUNDAMENTAO TERICA..................................................................... 8

3.1. REFLEXES EPISTEMOLGICAS DO PENSAMENTO SISTMICO................ 8 3.2. A FAMLIA COMO UM SISTEMA................................................................................. 13

3.2.1. Estrutura e Dinmica Familiar ............................................................................... 16 3.2.2. Ciclo Vital da Famlia.............................................................................................. 23 3.2.3. Resilincia Familiar................................................................................................. 29 33 38

3.3. FAMLIA COMO QUESTO SOCIAL ................................................................... 31

3.3.1. Sobre a Diversidade das Configuraes Familiares .............................................. 3.3.2. Famlia e Proteo Social ...................................................................................... 3.4. REDE SOCIAL DE APOIO ................................................................................................. 3.5. DESNUTRIO NA INFNCIA: CONTEXTO BRASILEIRO............................................. 3.5.1. Fatores de Risco e Proteo para Desnutrio na Infncia .................................. 3.5.2. Interveno sobre a Desnutrio na Infncia na Ateno Primria de Sade .....

4. MTODO ....................................................................................................... 63
4.1. CARACTERIZAO DA PESQUISA ................................................................... 4.2. CAMPO DE PESQUISA ........................................................................................ 4.3. PARTICIPANTES .................................................................................................. 4.4. INSTRUMENTOS PARA COLETA DE DADOS ................................................... 4.5. PROCEDIMENTOS .............................................................................................. 63 64 68 70 74

49 56

41 44

5. APRESENTAO DOS RESULTADOS ...................................................... 79

4.5.1. Coleta de Dados .................................................................................................... 74 4.5.2. Anlise dos Dados ................................................................................................. 77

5.1. CARACTERIZAO DAS FAMLIAS PARTICIPANTES .................................... 79 5.2. DADOS GERAIS DOS GENOGRAMAS DAS FAMLIAS PARTICIPANTES ...... 81 5.3. APRESENTAO DAS CATEGORIAS, SUAS RESPECTIVAS SUBCATEGORIAS E ELEMENTOS DE ANLISE ..................................................... 83 6.1. CATEGORIA 1 ESTRUTURA FAMILIAR .......................................................... 6.2. CATEGORIA 2 VULNERABILIDADES DO CONTEXTO DE DESENVOLVIMENTO DA CRIANA COM DESNUTRIO ..................................... 6.3. CATEGORIA 3 DINMICA RELACIONAL FAMILIAR ..................................... 6.4. CATEGORIA 4 PADRES RELACIONAIS INTERGERACIONAIS DAS FAMLIAS DE ORIGEM ............................................................................................... 6.5. CATEGORIA 5 CONHECIMENTOS E RECURSOS DE ENFRENTAMENTO DAS FAMLIAS SOBRE A DESNUTRIO DA CRIANA ........................................ 6.6. CATEGORIA 6 REDE SOCIAL SIGNIFICATIVA DAS FAMLIAS .................... 92

6. ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS .......................................... 92

98 106 117 121 126

7. CONSIDERAES FINAIS .......................................................................... 8. CONSIDERAES METODOLGICAS ...................................................... 9. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................. 10. APNDICES.................................................................................................

10.1. APNDICE 1: ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA ................ 165 10.2. APNDICE 2: TABELA 1. DADOS SCIO-ECONMICOS E DEMOGRFICOS DA ESTRUTURA DAS FAMLIAS PARTICIPANTES .................. 171 10.3. APNDICE 3: TABELA 2. DADOS GERAIS DOS GENOGRAMAS QUE EVIDENCIAM OS PADRES TRANSACIONAIS DAS FAMLIAS PARTICIPANTES 172 11.1. ANEXO 1: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ............. 11.2. ANEXO 2: SMBOLOS DO GENOGRAMA ........................................................ 11.3. ANEXO 3: SIGLAS DO GENOGRAMA .............................................................. 11.4. ANEXO 4: GENOGRAMAS DAS FAMLIAS PARTICIPANTES ........................ 11.5. ANEXO 5: ENTREVISTA DA FAMLIA 3 ........................................................... 11.6. ANEXO 6: EXEMPLOS DO DIRIO DE CAMPO ..............................................

132 139 143 165

11. ANEXOS ..................................................................................................... 173

173 175 176 177 187 197

AGRADECIMENTOS

A todas as famlias participantes desta pesquisa que generosamente se dispuseram a dividir comigo suas histrias de vida e que tanto me ensinaram a ser uma profissional melhor. Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis, Coordenao do Programa Hora de Comer e equipe de sade da Unidade Bsica de Sade em que a pesquisa foi realizada. Obrigado por terem aberto todas as portas, pela confiana e incentivo ao desenvolvimento deste trabalho. Aos profissionais e professores do Programa de Residncia Integrada em Sade da Famlia da UFSC, pelo apoio, pelas trocas de conhecimentos que tanto tm me ensinado a trabalhar pelo e para o SUS. Expresso um agradecimento especial aos amigos Paulo Luis Vitterite, Giselli Bonassa e Cristina Ramos pelas trocas de conhecimentos e experincias sobre desnutrio na infncia. minha querida orientadora Prof Dra. Carmen Mor que acreditou em mim e me guiou pela mo generosamente por caminhos que eu no imaginava que conseguiria trilhar. Obrigado Carmen do fundo do corao por me ensinar a andar pela comunidade e aprender a ir onde os usurios do SUS esto!! meus pais, minha amada me Maria Sali e meu amado pai lvaro (in memorian), por terem possibilitado o ser que sou hoje. Me! Me ensinaste a ser batalhadora, persistente e a valorizar todas as possibilidades de crescimento pessoal e profissional. Pai! Eu sei que de onde ests sempre olhas por mim e me proteges com sua luz! minha amada av, Floriana, a Dona Chinha, minha segunda me que tanto me incentivou e me reconheceu com seu afeto incondicional, fonte de resilincia em minha vida! minha querida Tia Salete (in memorian) que me ensinou a no ter medo da mudana mesmo com todas as dificuldades para tal. Saudades! Ao Marcos, pela companhia nesta jornada. Obrigado pelo auxlio na formatao da dissertao.

ii

Aos meus amados compadres e tios, Solange e Mrcio por todo amor e carinho que me dedicam incondicionalmente. Ao meu irmo Glauco pelo amor que me auxilia a superar os momentos difceis. psicloga Kity Maria Kunrrath Tabashi de Oliveira, minha testemunha conhecedora que tanto tem me auxiliado a enfrentar minhas dificuldades existenciais. Prof Dra. Maria Aparecida Crepaldi pela participao na banca de defesa da dissertao e por tudo que tem me ensinado em minha trajetria como psicoterapeuta e pesquisadora. Prof Dra. Rosa Maria Stefanini Macedo, meu muito obrigado por sua disponibilidade e acolhimento para participar da banca de defesa da dissertao. Prof Dra. Marta Verdi, pela sua presena em minha banca de defesa e que enquanto Coordenadora do Programa de Residncia Integrada em Sade da Famlia da UFSC, no qual sou trabalhadora, acolheu minhas necessidades decorrentes da dedicao ao perodo do Mestrado. Aos professores e companheiros do Familiare Instituto Sistmico, pela formao recebi enquanto psicoterapeuta e pelo aprofundamento na Teoria Relacional Sistmica. s minhas amigas e colegas do Grupo de Estudos Avanados sobre Sade, Famlia e Comunidade, especialmente Maria Isabel Caminha, Marina Menezes e ngela Hering de Queirz, pelas trocas de experincias e confirmao do caminho percorrido nesta pesquisa. Deus, pela oportunidade de existncia nesta vida para minha evoluo espiritual como ser humano.

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RESUMO

PEDRO, Fernanda Duarte da Luz. DINMICA RELACIONAL FAMILIAR E DESNUTRIO NA INFNCIA EM CONTEXTO DE VULNERABILIDADE SOCIAL. Florianpolis, 2007. 198 f. Dissertao de Mestrado em Psicologia. Programa de PsGraduao em Psicologia, Universidade Federal de Santa Catarina. Orientadora: Prof Dra. Carmen Leontina Ojeda Ocampo Mor. Esta pesquisa objetivou caracterizar a dinmica relacional de famlias de crianas com desnutrio em contexto de vulnerabilidade social. Para tanto, identificaram-se a estrutura familiar em termos de sua configurao; a dinmica relacional familiar em termos de metas, papis, valores, regras e relaes hierrquicas de poder do funcionamento familiar; os aspectos presentes na dinmica relacional familiar que facilitam e/ou dificultam o cuidado da criana; o conhecimento dos membros da famlia sobre a situao de sade da criana; e a rede social significativa da famlia no enfrentamento da desnutrio da criana. Este trabalho fundamentou-se na Teoria Relacional Sistmica ancorada no pensamento sistmico, para pensar o padro relacional dos diferentes atores envolvido na dinmica familiar e no contexto. Os participantes foram 10 famlias de crianas com desnutrio cadastradas em uma Unidade Local de Sade no Programa Hora de Comer de Florianpolis. Utilizou-se delineamento de pesquisa qualitativo e os procedimentos de coleta dos dados incluram: Entrevista Semi-Estruturada que subsidiou a construo do Genograma Familiar, Observao Participante e Anlise Documental de Pronturios Clnicos. A anlise dos dados foi processada atravs da "Grounded Theory". Os resultados apontaram que a dinmica relacional familiar afeta recursivamente o desenvolvimento da criana, assim como a desnutrio da criana afeta o relacionamento entre os membros familiares. Sistemicamente a desnutrio da criana apresentou-se como metfora da falta de proteo social s famlias; dos conflitos familiares conjugais e parentais evidenciada pelo superenvolvimento e triangulao entre a criana com desnutrio e seus pais; da falta e do empobrecimento dos laos da rede social significativa. Destacou-se que as relaes maternas se apresentaram fortemente vinculadas com seus filhos. Evidenciou-se a perpetuao dos padres transgeracionais das famlias de origem de dependncia qumica e de violncia domstica. Verificou-se dificuldade nas transies familiares e de superao de estressores tanto verticais quanto horizontais do ciclo vital familiar. Considerou-se que o contexto familiar da criana influenciou sobremaneira no seu processo de adoecimento e sustentao da situao de desnutrio, assim como em algumas famlias detectou-se a resilincia familiar como facilitador para a proteo do desenvolvimento da criana com desnutrio. Os dados fornecem subsdios vlidos para as polticas pblicas e da criao de novas alternativas de atuao das equipes de sade junto a famlias em situao de vulnerabilidade social.
Palavras-Chave: Desnutrio, Famlia, Dinmica Relacional Familiar.

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ABSTRACT

PEDRO, Fernanda Duarte da Luz. FAMILIAL RELATIONAL DYNAMICS AND MALNUTRITION IN CHILDHOOD IN A SOCIAL VULNERABILITY CONTEXT. Florianpolis, 2007. 198 p. Masters Dissertation in Psychology. Psychology PostGraduation Program. Federal University of Santa Catarina. Advisor: Prof Dra. Carmen Leontina Ojeda Ocampo Mor. This research aimed to characterize the relational dynamic of families with children presenting malnutrition in social vulnerability context. For such, the family structure in terms of its configuration, the familial relational dynamics in terms of goals, roles, principles, hierarchical relation of power and rules in family affairs, present aspects in the relational familial dynamics which ease and/or harden the care with the child, knowledge by the members of the family about the childs health situation and meaningful social net of the family in facing the childs malnutrition were identified. This work was based on the Systemic Relational Theory anchored on the systemic thought, to think of the relational pattern of the different characters involved in the familial dynamics and in the context. The subjects were 10 families of children presenting malnutrition registered in a Local Health Unit on the Time To Eat Program in Florianpolis. A qualitative outlining research was used and the data collection procedures included: Semi-Structured Interview, which provided grounds for the Familial Genogram; Participative Observation and Documental Analyses of Clinical Records. The analysis of the data was processed through the Grounded Theory. The results showed that familial relational dynamics affects recursively the development of the child as well as malnutrition of the child affects the relationship among family members. Systemically, malnutrition of the child was presented as the metaphor of lack of social protection of the families, of parental and couple conflicts highlighted by the super involvement and triangulation among the malnourished child and their parents; the lack of and the impoverishment of the bonds in the meaningful social net. It was emphasized that maternal relationships were presented strongly linked to their offspring. The perpetuation of transgenerational patterns of families with chemical dependence and domestic violence was stressed. The difficulty on family transitions and the overcoming of stressors, both horizontal and vertical on the familial vital cycle was verified. It was considered that the childs familial context influenced effectively on the process of sickening and sustaining the malnourishment situation, likewise in some families, familial resilience was detected, which was diagnosed as a facilitator for the protection of the development of the malnourished child. The data provide valid foundation for public policies and the creation of new action alternatives of health team along with the families in social vulnerability situation.
Keywords: Malnutrition, Family, Familial Relational Dynamics.

LISTA DE QUADROS

QUADRO 1. Apresentao Geral das Categorias, Subcategorias e Elementos de Anlise ............................................................................................. 84

1. INTRODUO
O interesse em pesquisar a dinmica relacional de famlias com crianas em estado de desnutrio, partiu de nossa experincia e de questionamentos no processo de trabalho de equipes de sade da famlia com estes usurios em Unidades Bsicas de Sade. Atualmente, a Estratgia de Sade da Famlia (ESF) constitui-se a diretriz poltica adotada no Brasil, que determina a ateno primria como porta de entrada do sistema pblico de sade do pas - Sistema nico de Sade (SUS) -, tendo como foco principal a Vigilncia da Sade1 das famlias em sua comunidade. Por tanto, de suma importncia que as equipes conheam o contexto em que trabalham, identificando permanentemente os grupos

vulnerveis, atravs do perfil scio-epidemiolgico da comunidade (Brasil, 2000; Brasil, 1997; Brasil, 1997a). Neste cotidiano de assistncia, a desnutrio em si consiste em um importante indicador de famlias vivendo em condies vulnerveis de vida. Nela se concentram grande nmero dos problemas graves de sade de crianas e de seus familiares que desafiam os servios de sade pblicos todos os dias, de difcil compreenso e abordagem para as equipes de sade, tanto no que tange a ateno curativa da doena, como a sua preveno, e mais ainda na promoo da sade da criana e da famlia. Entendemos sade neste trabalho atravs da perspectiva que a concebe como um processo de produo social que expressa a qualidade de vida de uma populao, entendendo-se qualidade de vida como a condio de existncia dos homens no seu viver cotidiano individual, familiar e coletivo (Mendes, 1996). Partindo deste enfoque, a desnutrio definida como uma doena de natureza clnico-social e multifatorial, cujas razes se encontram na pobreza resultante de um processo de produo social (Monteiro, 2003; Freitas, 2003).

Vigilncia da Sade entendida como uma resposta social organizada aos problemas e necessidades de sade e doena, em todas as suas dimenses e se concretiza atravs da combinao das estratgias de interveno de promoo da sade, preveno das enfermidades e acidentes e ateno curativa, tendo como prioridade as aes sobre os riscos aos quais a populao de um territrio circunscrito possa estar exposta. (Mendes, 1996; Mendes, 1993)
1

-2 Para entender este contexto se faz necessrio um deslocamento do olhar do modelo biomdico para um modelo explicativo da doena ou de situaes de vida e sade numa perspectiva scio-poltica. Segundo a OMS (2002), a desnutrio continua a ser um problema universal de sade pblica, e conforme relatrio do UNICEF (Fundo das Naes Unidas para a Infncia) de 1994 (Sawaia, 1997a), um problema grave, cmplice secreto da pobreza que impede o crescimento fsico e mental de uma em cada trs crianas nos pases em desenvolvimento. De acordo com Valente (2002), onde h crianas desnutridas h famlias com fome, analfabetas, sem autonomia para gerir sua prpria vida. Desta forma a abordagem integral da desnutrio infantil implica, alm dos aspectos clnicos, na considerao do contexto scioeconmico e do contexto scio-familiar em que a desnutrio est inserida. Atualmente no Brasil, a desnutrio tem diminudo por conta da melhoria das condies de vida da populao (Monteiro, 2003; Batista Filho e Rissin, 2003). No entanto, mesmo em contextos mais favorecidos como o Sul do pas, ainda se mostra prevalente (Monteiro, 2003; Teixeira e Heller, 2004; SISVAN, 2004; Frana, Souza, Guimares, Goulart, Colosimo e Antunes, 2001). Por conta disto, necessrio enfatizar que apesar de estar diminuindo, constitui-se ainda um problema na sade pblica brasileira, que afeta principalmente as famlias que vivem no contexto de pobreza. Estudos sobre o fenmeno passaram a consider-lo como um problema que vai alm da criana e do ambiente scio-econmico em que vivem (Solymos, 2002; Carvalhaes e Bencio, 2002; Frota, 2001; Bernstein, Hans e Percansky, 1991). Nestas pesquisas, foram relacionados aspectos em termos da estrutura das famlias que apontam para o fato de que mesmo em condies ambientais desfavorveis, o fenmeno ocorre em algumas famlias e no em outras, ou atinge somente uma criana na famlia, e de forma intrigante, tambm ocorre em contextos de vida favorveis. Os resultados dos trabalhos encontrados revelam que fundamental considerar a situao psicossocial das famlias, na busca de solues e transformao do contexto de excluso social em que se encontram.

-3 Pensando nisto, no cotidiano de ateno sade desta populao, observamos aspectos importantes, que se afetam mutuamente e se constituem num desafio para os profissionais de sade. Por um lado, esto presentes caractersticas diferenciais da posio das famlias frente situao da criana e ao acompanhamento oferecido pelo servio de sade. De outro lado, est dinmica da equipe de sade no atendimento destas famlias. A interseco destes dois aspectos, nos encontros e desencontros entre os envolvidos, constituise um campo que instiga investigaes necessrias para o enfrentamento do problema. Tendo como referncia o contato com essa realidade, no que diz respeito s equipes, evidenciamos o desconhecimento das famlias sobre a evoluo da doena de seus filhos e sobre as medidas necessrias para recuper-la. Ao mesmo tempo, os profissionais envolvidos no processo de acompanhamento, desconhecem quais fatores de risco e proteo para o desenvolvimento da criana esto presentes no contexto em que vivem. So vrias as razes que confluem neste processo. Por parte da equipe, o desconhecimento da situao da famlia e da criana ocasionado pela alta rotatividade e falta de capacitao dos profissionais, assim como pela inconsistncia da sustentao dos programas pelos gestores pblicos. Alm disso, os aspectos subjetivos que envolvem crenas e valores pessoais destes atores influenciam na forma como entendem a temtica. Esta situao de

desconhecimento por parte da equipe com relao s famlias gera concluses preconceituosas, como responsabilizao da famlia, principalmente da me, como negligente com a criana (Ciampone, Tonete, Pettengill e Chubaci, 1999). Estes so alguns dos aspectos presentes na relao equipe-famlia percebidos em reunies educativas oferecidas pelo programa de ateno criana com desnutrio2 conhecido pela pesquisadora. Esse tipo de abordagem gera um processo de desconfirmao contnua das famlias e muitas vezes impedem o estabelecimento de relaes de confiana e cooperao mtua e

A Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis oferece o Programa Hora de Comer para assistncia das crianas com desnutrio ou em risco nutricional.
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-4 acaba-se por reafirmar a discriminao e seu efeito perverso. Consideramos que enquanto essas intervenes no seguirem um modelo de ateno integral, seguiro padronizadas somente como programas paliativos. Estes apontamentos foram colocados como inquietaes que motivaram o objetivo desta pesquisa, que pretendeu, a partir de uma aproximao da realidade da dinmica relacional familiar, poder contribuir para o aprofundamento do conhecimento sobre o fenmeno da desnutrio infantil. Os referenciais tericos norteadores deste trabalho so os conceitos que sustentam o pensamento sistmico, principalmente chamando a ateno para a riqueza de pensar as situaes humanas em contextos. A partir deste referencial maior, centrar-se- o foco nas relaes familiares, adotando a Teoria Relacional Sistmica para compreenso da trama de relaes familiares e comunitrias. Por que o interesse em centrar o foco na dinmica relacional familiar? Partindo do entendimento que a desnutrio na infncia um fenmeno multideterminado, compreendemos que se faz necessrio somar esforos para pensar a complexidade das relaes e interaes microssistmicas envolvidas na condio de vida dos indivduos em sua famlia e esta com a comunidade, a fim de buscar compreender os aspectos que influenciam o processo de adoecimento da criana, sua perpetuao e os recursos das famlias no enfrentamento do problema. O estudo destas relaes pode contribuir para o planejamento de aes que possam auxiliar na preveno de doenas e na promoo da sade da criana e da famlia. A famlia, na tica da teoria relacional sistmica, um sistema scio-cultural aberto em transformao, que passa por um desenvolvimento em estdios ou ciclos que requerem constante reestruturao (Carter e McGoldrick, 2001; Minuchin, 1982). Nesta perspectiva, os problemas que as pessoas desenvolvem so entendidos no contexto das relaes e do movimento dos membros do sistema atravs do ciclo vital familiar (Carter e McGoldrick, 2001; Cerveny, 2002; Cerveny, 1997). A doena de uma criana ento, considerada um estressor no previsvel no ciclo de vida familiar e, ocorrendo em pontos de transio do ciclo vital, pode

-5 criar rompimentos neste ciclo e produzir sintomas e disfuno. Compreender como a famlia se organiza frente situao de doena, tambm implica considerar, que o comportamento atual da famlia no pode ser compreendido parte de sua histria transgeracional (Carter e McGoldrick, 2001). A partir destas concepes, nos deteremos a estudar a dinmica relacional de famlias de crianas acometidas por desnutrio em contexto de

vulnerabilidade social. Vulnerabilidade est aqui entendida, de acordo com Ayres, Frana Jr., Calazans e Saletti Filho (2003), como a chance de exposio das pessoas a um conjunto de aspectos no apenas individuais, mas tambm coletivos, contextuais, que acarretam maior suscetibilidade ao adoecimento e, de modo inseparvel, maior ou menor disponibilidade de recursos de todas as ordens para se proteger de ambos. Tendo como base as reflexes acima, este estudo pretendeu responder o seguinte problema de pesquisa: Quais as caractersticas da dinmica relacional presente em famlias de crianas com desnutrio em contexto de vulnerabilidade social?

Na resposta a esta pergunta, esta pesquisa buscou somar resultados referentes s relaes entre a famlia, criana e equipe de sade aos estudos sobre desnutrio na infncia no Brasil. Observamos a necessidade de ampliar o foco de investigao da dade me-criana com desnutrio, para a dinmica relacional presente entre os componentes da famlia, com o intuito de evidenciar como lidam e se organizam frente ao problema, como este afeta o ciclo vital da famlia e qual a rede social de apoio que podem contar. Nosso contexto de pesquisa foi cidade de Florianpolis3, no qual esta doena de origem social tambm se mostra com alta prevalncia seguindo as estatsticas de outros locais, justificando a pesquisa no municpio. Desta forma, consideramos que o problema exige ateno dos pesquisadores, no sentido de gerar produo cientfica, que contribua s polticas pblicas de forma a subsidiar

No total esto cadastradas 855 crianas em risco nutricional ou com desnutrio no Programa Hora de Comer do Municpio de Florianpolis/SC, segundo Relatrio do Programa (Ms Agosto/ 2005).
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-6 implementao de aes adequadas tanto para ateno curativa, como para aes de preveno aos efeitos que a desnutrio causa ao desenvolvimento infantil, e de promoo da sade da criana e da famlia. Alm do aspecto cientfico, este trabalho foi movido pela preocupao social de que a cincia deve antes de tudo contribuir para a melhoria das condies de vida da populao. Assim, a relevncia social apresenta-se pela necessidade dos profissionais conhecerem melhor como se configuram as relaes familiares de crianas com desnutrio, visto que o ambiente familiar tem sido considerado como contexto primordial para o desenvolvimento das crianas e foco principal do trabalho, principalmente em Ateno Primria pelas Equipes de Sade da Famlia. Assim, buscar auxiliar a instrumentalizao das equipes de sade, atravs dos dados pesquisados sob a tica sistmica que facilitem a compreenso da dinmica relacional familiar e que possam contribuir para desmistificar os preconceitos, por vezes ainda presentes, a respeito destas famlias. Alm disso, os programas de combate desnutrio comumente restringem a ateno em consultas peditricas, entrega de cesta nutricional e palestras educativas. Esta programao segue a lgica de que a falta de alimento a causa nica da desnutrio e atribui-se apenas a recuperao do peso como critrio para desligar a criana do programa especfico. Destacamos tambm relevante evidenciar atravs dos dados desta pesquisa, a importncia do conhecimento e trabalho psicolgico com estas famlias no servio de Ateno Primria de Sade, e da criao de novas alternativas de atuao do Psiclogo e demais profissionais de sade, promotoras de sade aos familiares e s crianas acometidas por agravos como a desnutrio.

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2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL

Caracterizar a dinmica relacional de famlias de crianas com desnutrio em contexto de vulnerabilidade social.

2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

Identificar a estrutura familiar em termos de sua configurao;

Evidenciar a dinmica relacional familiar em termos de metas, papis, valores, regras e relaes hierrquicas de poder do funcionamento familiar;

Detectar os aspectos presentes na dinmica relacional familiar que facilitam e/ou dificulta o cuidado da criana com desnutrio;

Descrever o conhecimento dos membros da famlia sobre a situao de sade da criana;

Identificar a rede social significativa da famlia no enfrentamento da desnutrio da criana;

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3. FUNDAMENTAO TERICA
3.1. REFLEXES EPISTEMOLGICAS DO PENSAMENTO SISTMICO

Apresentamos neste tpico, reflexes no mbito epistemolgico e conceitual que sustentam a base para a busca de respostas ao problema de pesquisa desta dissertao, levando-se em conta sua complexidade. Estudar a famlia de crianas com desnutrio implicar sempre em contextualizar a criana em sua famlia e a rede de conexes sociais significativas desta que, por sua vez, tem uma histria prpria, construda ao longo do tempo num contexto de interaes, relaes e condies sociais, culturais e econmicas, determinantes do seu processo de sade e doena. O pensamento sistmico tem sido considerado como uma forma de perceber e articular a realidade que amplia o ponto cego da viso unidimensional, fazendo enxergar as interaes e possibilidades de comunicao entre as diferenas e oposies, modificando a antiga prtica da cincia positivista que valoriza regularidades e normas. Em sua base, traz como pressuposto epistemolgico fundamental o estudo da complexidade dos fenmenos em seu contexto. Segundo Schnitman (1996), levar em conta a complexidade dos problemas desarticula o modo de pensar linear e exige uma reordenao intelectual que habilite a raciocinar complexamente. O pensamento sistmico traz em si uma lgica que rompe com os modelos disjuntivos de anlise e interveno dos fenmenos, dando espao complexidade das relaes humanas em seus contextos. Desta forma, os pressupostos epistemolgicos da simplicidade, da estabilidade e da objetividade da cincia tradicional positivista, esto sendo revistos pelos pressupostos que da complexidade, os pilares do da instabilidade e da

intersubjetividade,

sustentam

pensamento

sistmico

(Vasconcellos, 2002; Aun, Vasconcellos e Coelho, 2005).

-9 O pressuposto da complexidade implica uma atitude de contextualizao dos fenmenos e o reconhecimento da causalidade recursiva4. Ampliando o foco de ateno (...) o observador pode perceber em que circunstncias o fenmeno acontece, ver relaes intrasistmicas e intersistmicas, ver no mais um fenmeno, mas uma teia de fenmenos recursivamente interligados (...) (Vasconcellos, 2002a, p.151). Contextualizar o objeto em estudo significa tirar o foco exclusivamente de um elemento e incluir o foco nas relaes entre todos os elementos envolvidos. No pressuposto da instabilidade, o observador considera o sistema em constante mudana e auto-organizao, reconhecendo a indeterminao, imprevisibilidade e irreversibilidade, e conseqentemente a incontrolabilidade dos fenmenos. J a intersubjetividade, diz respeito considerao do observador como participante da constituio da realidade em que est trabalhando, incluindo-se no sistema. Isto se d pelo (...) reconhecimento de que no existe uma realidade independente de um observador, e de que o conhecimento cientfico do mundo construo social, em espaos consensuais, por diferentes sujeitos/observadores (Vasconcellos, 2002a, p.102). Em relao intersubjetividade, Heinz Von Foerster (1996) escreve que a nica maneira de ver a si mesmo, vendo-se atravs dos olhos dos demais. Nesta viso o observador percebe-se como parte do sistema que observa o que denominado de sistema observante (Von Glaserfeld, 1984 apud Vasconcelos, 2002a). Com esta revoluo paradigmtica, h uma tendncia atual em no mais isolar os fenmenos de seus contextos, examinando unidades cada vez maiores. Os eventos passam a ser estudados dentro do contexto no qual ocorrem, e a ateno focalizada nas conexes e relaes, mais do que nas caractersticas individuais. A metfora do pensamento sistmico a do universo visto como uma imensa rede de conexes, onde nada pode definir-se de maneira absolutamente

Recursividade se refere aos processos em que os efeitos e produtos so necessrios ao prprio processo que os gera. O produto produtor daquilo que o produz. Como num redemoinho, cada momento produto e, ao mesmo tempo, produtor. (Vasconcelos, 2002a, p.116)
4

- 10 independente. Entende-se nesta viso, que os eventos se inter-relacionam e determinam estrutura de um sistema (Najmanovich, 2002). A Teoria Geral dos Sistemas, com suas primeiras elaboraes do pensamento sistmico, fazem referncia ordem hierrquica e a capacidade de auto-organizao presente nos seres vivos, superpostos em muitos nveis, tanto em sistemas biolgicos quanto em sociolgicos. A palavra sistema vem do grego synhistanai que significa colocar junto. Entender as coisas sistemicamente significa, literalmente, coloc-las dentro de um contexto, e estabelecer a natureza de suas relaes (Capra, 1996, p. 43). Segundo o princpio da no-somatividade, um sistema pode ser definido como um todo integrado, cujas propriedades essenciais surgem das relaes entre suas partes, sendo o todo mais que a soma das prprias partes (Grandesso, 2000; Capra 1996; 1987). Outro importante princpio define sistema como uma totalidade integrada cujas propriedades no podem ser reduzidas s partes menores. So complexos de elementos em interao sendo que as propriedades sistmicas so destrudas quando o sistema dissecado (Vasconcellos, 2002b; Grandesso, 2000). As

relaes so o que d coeso ao sistema todo, conferindo-lhe um carter de totalidade ou globalidade, uma das caractersticas definidoras do sistema (Vasconcellos, 2002b, p.199). Uma terceira propriedade importante do sistema de interdependncia entre todos os elementos e sobre como influenciam uns aos outros. Esta influncia bilateral chamada de circularidade ou recursividade. O pensamento circular, contraposto concepo linear de causa e efeito, leva em conta as relaes entre as partes, de forma que a anlise de uma da partes no serve de substrato para se pensar o todo. Uma mudana em uma das partes afeta o todo e este se autoregula, atravs de uma srie de correntes de feedbacks, a fim de fornecer estabilidade ou mudana ao sistema (Vasconcellos, 2002b; Grandesso, 2000). Alm disso, uma ao se repete somente se existirem condies facilitadoras de retroalimentaes ou tambm chamado feedbacks que colaboram para a perpetuao de padres interacionais no sistema. Desta forma, entende-se

- 11 que os eventos e comportamentos formam ao longo do tempo padres repetitivos e constantes, funcionando para equilibrar o sistema e permitir que ele se perpetue e se transforme de um estgio de desenvolvimento para o outro (Vasconcelos, 2002; Minuchin, 1982). Os mecanismos de retroalimentao garantem o

funcionamento circular do sistema. Enquanto os feedbacks negativos funcionam para manter a homeostase ou morfoestase sistmica, os feedbacks positivos respondem pela mudana sistmica ou morfognese (Grandesso, 2000, p. 121). Homeostase e morfognese so princpios contrrios e fazem parte do funcionamento dos sistemas abertos, como os sistemas vivos. A homeostase ou morfoestase define-se como um processo de auto-regulao que mantm a preservao do funcionamento e estabilidade do sistema, protegendo-o das mudanas que possam destruir sua organizao, atravs de feedbacks negativos que corrigem os desvios do funcionamento frente as mudanas do meio. J a morfognese consiste na capacidade do sistema de se adpatar s situaes de mudanas do meio atravs de seqncias de feedbacks positivos que amplificam o desvio de modo que o sistema, adaptando-se s condies do contexto, consiga sobreviver (Grandesso, 2000). Nesta viso, o sujeito passa a ser percebido como uma organizao emergente da dinmica da trama relacional de sua sociedade. partcipe ativo e co-artfice do mundo em que vive em mltiplas redes de conexes sociais: familiares, laborais recreativas, polticas, culturais, entre outras. Um sistema social capaz de se auto-organizar e dispe de recursos poderosos derivados dos vnculos afetivo-sociais, sendo impossvel ter com o sistema uma interao instrutiva e neutra, isenta de subjetividade. Pelo contrrio, o cientista interage com ele, sem querer conduzi-lo a uma meta pr-determinada por suas convices pessoais, tericas ou tcnicas, lidando tranqilamente com a imprevisibilidade das direes que o sistema pode assumir. O pesquisador baseado neste paradigma, ao focalizar as relaes entre os elementos do sistema, propiciar a redefinio do problema, passando a analis-lo em relao aos

elementos envolvidos (Aun, Vasconcellos e Coelho, 2005). J no simplesmente um dominador e explorador da natureza, e sim um sujeito do conhecimento, que

- 12 conhece o mundo reconhecendo-se como parte de todo conhecimento de cuja coconstruo participa e de toda realidade que emerge em seus espaos de intersubjetividade (Najmanovich, 2002). tambm importante situar neste referencial epistemolgico o

entendimento que se tem de sade nesta pesquisa. A abordagem sistmica oferece importantes contribuies para a rea da sade, pois a compreenso da complexidade dos seres vivos precisa ser levada em conta na produo da sade humana. Parte do entendimento de que h uma dinmica interao entre os

elementos do ecossistema e o bem-estar humano que exige novas metodologias de abordagem para a articulao entre os componentes da sade, as questes sociais e o meio ambiente (Minayo, 2006c). Pela afinidade epistemolgica que tambm leva em conta a complexidade, entende-se tambm sade a partir do paradigma que a concebe como um processo de produo social que expressa a qualidade de vida de uma populao, entendendo-se qualidade de vida como a condio de existncia dos homens no seu viver cotidiano individual, familiar e coletivo (Mendes, 1996). De acordo com Minayo (2006a), sade um processo e as sociedades fazem escolhas conscientes e inconscientes para assegurar as condies nas quais as pessoas podem ser saudveis. Este conceito sociolgico de sade retm ao mesmo tempo suas dimenses biolgicas, estruturais e polticas e contm os aspectos histrico-culturais e simblicos de sua realizao. Segundo a autora acima o pensamento sistmico ainda incipiente nos estudos em Sade Coletiva por desconhecimento de que no sinnimo das teorias funcionalistas que utilizam metfora do organismo biolgico. Ele traz ao contrrio, a possibilidade de ter um olhar mais abrangente e complexo que atravessa as interconexes entre o biolgico, o social e o ambiental (Minayo, 2006c, p.138). Nas teorias sistmicas so as relaes que precisam ser apreendidas, na busca de compreenso dos sentidos das mudanas, cujos rumos no so previstos, porque se abrem vrias possibilidades e no h um retorno ao momento inicial, mas a possibilidade de retrocesso como de criao de maior complexidade

- 13 auto-organizativa. Minayo (2006c) afirma que enquanto no funcionalismo a realidade concebida como um todo que busca sempre a homeostase, as teorias sistmicas concebem todos os seres vivos como parte de uma totalidade com uma hierarquia e cdigos prprios em constantes e permanentes interaes entre elementos biolgicos, at organizaes sociais e polticas e podem estar longe do equilbrio.

3.2. A FAMLIA COMO UM SISTEMA

Apresentamos neste tpico a compreenso da dinmica familiar atravs da Teoria Relacional Sistmica fundamentada pelo pensamento sistmico,

amplamente utilizado no entendimento da interface entre o desenvolvimento humano, a famlia (Dessen e Braz, 2005; Carter & McGoldrick, 2001; Dessen, 1997), a comunidade e outros sistemas humanos; e na psicoterapia relacional sistmica no mbito individual, casal e familiar (Vasconcellos, 2002; Carter & MacGoldrick, 2001; Papp, 1992; Andolfi, Angelo, Menghi & Nicolo-Corigliano, 1989; Minuchin, 1982). A Teoria Relacional Sistmica, corpo terico da Terapia Relacional Sistmica proporciona bases tericas para compreenso das relaes interpessoais presentes na dinmica das configuraes do sistema familiar e de outros sistemas humanos. Primeiramente importante explicitar a intencionalidade do uso do termo dinmica relacional da famlia no objetivo geral deste estudo. Entende-se que o termo dinmica relacional, adjetiva o que a teoria sistmica entende sobre a maneira como a famlia se relaciona e interage ao longo das geraes e como seus membros se afetam recursivamente. Nesta trama, relao e interao revelam nuances diferentes na maneira como os sujeitos esto conectados. O termo relao pressupe ligao que se mantm distncia e que no implica necessariamente uma ao presente entre as pessoas (Andolfi, 1996; Giacometti, 1981). Diz respeito a caractersticas da subjetividade que no so diretamente observveis, mas que so repeties das relaes das geraes presentes e passadas, mesmo as que no foram reveladas

- 14 (Andolfi, 1996). J o termo interao pressupe uma ao observvel e implica necessariamente em troca no aqui e agora com a presena dos sujeitos envolvidos (Andolfi, 1996; Giacometti, 1981). Ficar mais claro, atravs da fundamentao terica a seguir, por que a denominao relacional importante, pois diferencia outros enfoques sobre a dinmica familiar, como o psicanaltico, que privilegia os aspectos intrapsquicos de cada membro da famlia no trazendo no mesmo nvel de anlise aspectos as condies do contexto. Por sua vez, o pensamento sistmico aplicado para pensar os problemas humanos gerou uma mudana de foco do indivduo para os sistemas humanos, com nfase nas interaes entre seus membros, portanto do intrapsquico para o inter-relacional (Grandesso, 2000). Transportando as idias desta teoria ao entendimento da famlia, esta entendida como um sistema social complexo, ativo, auto-regulador e em constante transformao, que se altera com o passar do tempo para assegurar sua autoperpetuao, e que ao mesmo tempo em que se mantm enquanto uma unidade coesa, tambm assegura o crescimento psicossocial, a diferenciao, e a individuao de cada um de seus componentes (Boszormenyi-Nagy e Spark, 2003; Andolfi, ngelo, Menghi e Nicolo-Corigliano, 1989; Minuchin, 1982). A famlia compreendida, como uma pequena sociedade cujos membros tm vnculos emocionais e uma histria compartilhada (Minuchin; Colapinto e Minuchin, 1998). Segundo Minuchin (1982), a famlia tem como funes atuais, a proteo psicossocial de seus membros, a socializao e transmisso da cultura da qual faz parte, sendo que estas funes so suscetveis s mudanas sociais de cada poca histrica. Nessa perspectiva, a famlia deve ser vista em seu contexto social, sem o qual qualquer anlise de sua dinmica emocional poder ser errnea ou incompleta. Como outros sistemas vivos, as famlias so sistemas abertos em constante troca com o meio social, nos quais mudanas e reorganizaes fazem parte do ciclo de vida. Tais mudanas se caracterizam como transies em que todos os membros do sistema participam. Recursivamente, a mudana em uma parte do sistema provoca mudanas em todas as outras partes e no sistema como um

- 15 todo, sendo que neste processo o ciclo de vida individual e o ciclo de vida familiar se entrecruzam de maneira complexa (Minuchin, 1985; Minuchin, 1982). Qualquer sistema perpetuado por padres de relao e interao que mantm a estabilidade do sistema e os elementos que fazem parte so interdependentes (Vasconcelos, 2002). Desta forma, tais padres regulam o comportamento e o desenvolvimento dos membros do sistema familiar, de modo que nenhum deles pode ser compreendido como completamente independente, mas como elemento que deve ser visualizado no contexto (Minuchin, 1985). Os comportamentos diferentes do esperado para os padres do sistema familiar so regulados por meio de feedbacks corretivos que reestabilizam o equilbrio do sistema e permitem constncia das relaes entre os membros e o meio. Tais processos fazem parte da auto-regulao e so, em sua maioria, adaptativos e voltados para proteo de mudanas que possam destruir sua organizao (Vasconcelos, 2002; Minuchin, 1985). Nesta perspectiva, em qualquer tipo de arranjo familiar, a questo da organizao est presente segundo uma hierarquia com regras estabelecidas em relao ao status e poder de cada membro, cada qual com funes diferentes relacionadas intergeracionalmente, ou seja, entre as geraes da famlia. Nenhuma pessoa considerada como possuidora de um controle unilateral sobre qualquer outra, pois o controle est na maneira pela qual o circuito relacional est organizado de forma circular. O indivduo influencia seu contexto e por ele influenciado, em seqncias de aes recursivas. Esta concepo implica a percepo de uma circularidade e

complementaridade entre os elementos da famlia e do meio social, entendendo que cada um tem seu papel, sua funo e responsabilidade na manuteno da estrutura e dinmica familiar atual e, por conseguinte, interfere na sade ou doena de seus componentes (Minuchin; Colapinto e Minuchin, 1998; Papp, 1992).

- 16 3.2.1. Estrutura e Dinmica Familiar:

A dinmica relacional familiar est ancorada na estrutura e na dinmica que no podem ser pensadas de forma separadas. Nesse entendimento, auxilia pensar na metfora da moeda em que num lado temos a estrutura, ou seja, a forma que a famlia se organiza em termos de sua configurao; e no outro lado temos o funcionamento, ou seja, a estrutura da famlia em ao. Estas facetas interligadas mutuamente, geram significao para caracterizao da dinmica relacional da famlia (Mor, 2007). Como terico que criou o Modelo Estrutural dentre as modalidades da Terapia Familiar Sistmica, Minuchin (1982) definiu a estrutura familiar como sendo o conjunto visvel e invisvel de regras funcionais governadas pelos padres transacionais da famlia, definidos por pautas de interao recorrentes. Para Berthoud (1997), baseando-se no modelo estrutural proposto por Minuchin, a estrutura familiar compreende caractersticas objetivas que permitem dar configurao ao grupo familiar, tais como nmero de componentes, sexo, idade, religio, moradia, nvel econmico, profisso, escolaridade, tipo e tempo de casamento, quem trabalha, cor, raa, background tnico e cultural. Outro conceito importante deste modelo de funcionamento familiar, que diz respeito dinmica das fronteiras estabelecidas entre os subsistemas da famlia. (Minuchin; Colapinto e Minuchin, 1998; Minuchin, 1982). A dinmica familiar forma de funcionamento da famlia, abrangendo motivos que viabilizem esse funcionamento e relaes hierrquicas estabelecidas com relao ao poder e que compreende o ideal da famlia, papis familiares, relaes hierrquicas e processo emocional de transio (Berthoud, 1997, p.158). Compreende as caractersticas subjetivas referentes maneira como os membros familiares se relacionam como estabelecem e mantm vnculos, como lidam com problemas e conflitos, os rituais que cultivam a qualidade das regras familiares, a definio de sua hierarquia e o delineamento dos papis assumidos pelos membros da famlia.

- 17 Entende-se, portanto nesta teoria que a estrutura familiar envolve uma organizao, determinada pelas funes de cada membro, que intrinsecamente implica um funcionamento, que evidencia a trama das relaes. Nesta trama esto implicados os padres familiares regidos por regras que por sua vez governam o funcionamento dos membros da famlia, delineando sua gama de comportamento e facilitando sua interao (Minuchin; Colapinto e Minuchin, 1998). Transaes repetidas estabelecem padres de como, quando e com quem se relacionar e (...) regulam o comportamento dos membros da famlia (Minuchin, 1982, p.57). No entanto, quando as circunstncias mudam; devido alteraes geradas por estressores internos ou externos; a estrutura familiar deve ser capaz de se adaptar, e ter flexibilidade para mobilizar padres alternativos para se reestruturar.

3.2.1.1. Fronteiras e Padres Transacionais Relacionais dos Subsistemas Familiares:

As interaes familiares so conduzidas por fronteiras emocionais que separam os subsistemas inseridos num sistema mais amplo, governados por regras e padres implcitos. Para Minuchin (1982), a famlia um sistema hierarquicamente organizado, constitudo por diversos subsistemas em constante relao e/ou interao como, o conjugal (marido e mulher), parental (pais e filhos) e o fraternal (entre irmos), sendo que a mudana de um de seus subsistemas atinge o sistema familiar como um todo. As interaes das pessoas com e entre os subsistemas so reguladas por padres recorrentes e estveis que so criados e mantidos por todos os participantes e mudam ao longo do tempo em decorrncia do desenvolvimento individual, familiar ou de fatores externos da rede social mais ampla. As fronteiras so as regras que definem quem participa e como, com a funo de proteger a diferenciao do sistema, e podem se apresentar de forma ntida, difusa ou rgida, sendo que respectivamente podem manter os membros prximos, desligados ou emaranhados. Estes padres transacionais relacionais,

- 18 dependendo da sua intensidade, podem ser mais ou menos funcionais, de forma mais ou menos cristalizada no sistema familiar (Nichols e Schwartz, 1998; Minuchin, 1982). Cada subsistema precisa ter bem definida sua funo e que exigncias sero feitas a seus membros. o que Minuchin (1982) chama de fronteira ntida. Uma fronteira definida como ntida quando os limites esto suficientemente bem definidos para permitir contato entre os membros dos subsistemas e que levem a cabo as suas funes, sem interferncia indevida, mas permitindo transaes flexveis entre os subsistemas (Minuchin, 1982, p.59). Exemplificando, no caso do subsistema parental, so os pais que educam as crianas, que por sua vez quando forem adultos, educaro as crianas das geraes futuras. Este modo de funcionamento promove um padro de relacionamento saudvel, ou tambm chamado de relacionamento harmnico definido como a experincia emocional de unio entre dois ou mais membros familiares que nutrem sentimentos positivos um para com o outro e que possuem interesses, atitudes ou valores recprocos. Inclui diferenciao dos membros entre si e com suas famlias de origem (Wendt, 2006). Por exemplo, um filho mais velho poder ajudar nos cuidados com seus irmos menores, mas a autoridade e a responsabilidade pelas tarefas inerentes educao e cuidados com todos os filhos so de exclusividade dos pais (Piszezman, 2006). De forma diferente, as fronteiras tambm podem se apresentar como difusas ou rgidas, quando a comunicao entre os subsistemas se torna difcil e as funes protetoras da famlia ficam prejudicadas. Na fronteira rgida, os subsistemas funcionam de uma forma autnoma e pode haver um senso distorcido de independncia, carecendo entre os membros sentimentos de lealdade e de pertencimento, prejudicando a solicitao de apoio quando necessrio. H pouca ou nenhuma abertura para questionamento das regras que autoritariamente so exigidas em serem cumpridas. Famlias com fronteiras rgidas apresentam funcionamento de

desligamento, configurando relacionamento distante entre seus membros, h pouca capacidade adaptativa frente s mudanas exigidas em cada ciclo de vida,

- 19 sendo necessrios nveis elevados de stress para acionar o apoio dos demais membros (Andolfi, ngelo, Menghi e Nicolo-Corigliano, 1989; Minuchin, 1982). Os papis so to rigidamente definidos que impedem a comunicao entre os membros da famlia. Por exemplo, um pai pode levar ao extremo sua funo de chefe da famlia e tornar-se distanciado e isolado, impedindo que a esposa ou os filhos possam travar qualquer dilogo com ele (Piszezman, 2006, p. 153). Por sua vez, a fronteira difusa considerada quando h indefinio, indiferenciao ou inexistncia de limites entre os subsistemas. O comportamento de um membro afeta imediatamente os outros, ressoando em todos os subsistemas, apresentando o que Minuchin (1982) denomina de funcionamento emaranhado da famlia e que configura forma de relacionamento muito estreito superenvolvimento ou fusional (Bowen, 1991). H grande proximidade entre os membros que integram a famlia, com intensa interao, mas h falta de diferenciao entre eles. No superenvolvimento h fuso e dependncia emocional entre os membros familiares. No h um nvel de diferenciao entre os membros que permita a coexistncia entre pertencimento e separao, predominando a noo de pertencimento (Bowen, 1991). A fuso provm de fronteiras difusas estabelecidas entre si mesmo e os outros e pode conduzir indiferenciao emocional, perceptiva e intelectual e invaso dos territrios materiais dos diversos membros da famlia. Nestas famlias os membros confundem suas funes, eliminando os limites das fronteiras. Por exemplo, um filho assumindo a funo paterna, ou um dos pais agindo como se fosse um dos filhos do casal (Piszezman, 2006). Esta dinmica pode produzir um aumento exacerbado do sentimento de pertencimento ao grupo. Esse sentimento implica uma significativa renncia explorao da autonomia e domnio de problemas e pode se transformar em um importante fator de desenvolvimento de sintomas e inibio de habilidades cognitivo-afetivas. Nessa situao cada um passa a pensar e a sentir no lugar do outro, acossando a intimidade com a transgresso contnua das distncias prximas; isto se acompanha de manifestaes patolgicas variadas:

- 20 somatizaes, transtornos de comportamento, das condutas alimentares, etc (Miermont, 1994, p.286). O processo de separao e individuao requer que a famlia passe por perodos de desorganizao, confuso e incertezas medida que o equilbrio de um estgio rompido em preparao para um estgio mais adequado. A desorganizao ser diretamente proporcional ao significado e objetivo da mudana e conseqente reestabilizao. Contudo, um novo equilbrio somente poder ser alcanado se a famlia for capaz de tolerar a diferenciao de seus membros e a indiferenciao do sistema pode facilmente restringir as capacidades de adaptao diante de stress (Andolfi, ngelo, Menghi e Nicolo-Corigliano, 1989; Miermont, 1994). Isto tambm pode levar a forma de relacionamento fundido e conflitual caracterizado por estreita dependncia emocional e presena constante de conflitos entre os membros familiares (Wendt, 2006). Minuchin (1982) coloca que as maiorias das famlias apresentam subsistemas com funcionamentos emaranhados e desligados, e ambos os tipos de relaes causam problemas familiares. Conforme Haley (1979), quando uma pessoa apresenta sintomas, porque a organizao hierrquica da famlia est confusa. Isto ocorre por alianas, triangulaes, coalizes, conflitos, rompimentos e relaes vulnerveis em vrios nveis de uma hierarquia, muitas vezes de forma secreta, e ao longo das geraes da famlia, que geram tenses subjetivas no sistema, devido organizao de seqncias de comportamento repetitivas e estereotipadas. exatamente uma seqncia rgida, repetitiva, e de uma amplitude estreita que define uma patologia (p. 104). Quando surgem situaes de desequilbrio do sistema, comum que os membros da famlia achem que os outros esto quebrando as regras estabelecidas, desencadeando reivindicaes de lealdade familiar (Minuchin, 1982). Analisando detidamente o significado, Boszormenyi-Nagy e Spark (2003) colocam que a lealdade depender da posio de cada indivduo perante a histria transgeracional da famlia. As lealdades invisveis so como dvidas que consistem em manter a integridade familiar. Nas palavras destes autores: Os

- 21 compromissos de lealdade so como fibras invisveis, mas resistentes que mantm unidos fragmentos complexos de conduta relacional, tanto nas famlias como na sociedade em seu conjunto5 (p.57). certo que nas famlias so transmitidas pautas transgeracionais, muitas vezes patognicas, regidas por leis de regularidade e preditibilidade da rede de hierarquia, prprias dos sistemas humanos, e a patologia diz respeito justamente, a quebra, mesmo que encoberta, destas lealdades familiares (Boszormenyi-Nagy e Spark, 2003). As lealdades invisveis so base das alianas, coalizes e triangulaes. A coalizo uma forma de relacionamento caracterizado como uma propriedade especfica das dades e consiste na aliana de duas pessoas contra uma terceira (Miermont, 1994, p.114). Por sua vez a aliana uma forma de relacionamento em que dois membros se unem para alcanar um objetivo comum. Embora o termo suscite interaes positivas, trata-se de uma ligao baseada nas lealdades invisveis que interferem, tambm, no processo de diferenciao, porm em menor grau que o superenvolvimento (Boszormenyi-Nagy, 2003). J a triangulao a configurao emocional de trs pessoas, na qual a tenso entre duas pessoas membros de um sistema (o conjugal dos pais, por exemplo) atinge um nvel insuportvel e uma terceira pessoa, habitualmente um filho, triangulado para reduzir a tenso no seio do sistema em conflito, at que ela atinja um nvel mais tolervel. Esta trama tem como objetivo evitar ou negar um conflito para proteo do sistema e se reencontre uma unidade em torno do terceiro elemento que passa a apresentar problemas por justamente ter de absorver a tenso e desviar o foco do que realmente teria que ser enfrentado (Meynckens-Fourez, 2000). A triangulao cumpre ento a tarefa de aliviar a

tenso para resoluo do conflito da relao dual (Andolfi, 1989). O resultado de tal triangulao pode ser o surgimento de coalizes inadequadas (ao interior ou ao exterior da famlia) e de um sintoma comportamental indesejvel na criana (Bowen, 1991; Miermont, 1994). A pessoa

Los compromissos de lealtad son como fibras invisibles pero resistentes que mantienen unidos fragmentos complejos de conducta relacional, tanto em las famlias como em la sociedad em su conjunto. (Boszormenyi-Nagy e Spark, 2003, p.57)
5

- 22 triangulada cumpre, desse modo, uma funo perifrica de regulao da tenso existente entre outras duas e, na ausncia de conflito explcito, encontra-se em um estado de insegurana e mesmo de sofrimento emocional. Em caso de conflito, o embarao, ou o sofrimento, desvia-se e transferido para os membros da dade, enquanto o terceiro v-se aliviado (Miermont, 1994, p.571). Os conflitos podem levar a rompimentos. O rompimento um relacionamento em que mantida a ligao emocional entre as pessoas, apesar de no haver contato entre elas. J no relacionamento vulnervel no h conflito explcito, mas, entretanto, apresentam risco de haver conflitos em condies adversas ou fases de transio (Bowen, 1991). Na trama relacional pode-se identificar, quando as fronteiras apresentam-se difusas e/ou rgidas, filhos parentais, ou seja, quando um filho ocupa o papel dos pais para cuidar dos irmos, ou at mesmo ser pais de seus prprios pais (Meynckens-Fourez, 2000, p.37; Boszormenyi-Nagy, 2003). A diferena das geraes se inverte e a criana parentalizada assume sentimentos de responsabilidade e culpabilidade, no contexto de uma desordem familiar cada vez maior. A competncia que desenvolve muito pesada para ela, priva-a, ao mesmo tempo, das relaes fraternas e da proteo parental. Por seu lado, o genitor se sente cada vez mais incompetente, e sua fragilidade passageira pode se tornar crnica (Meynckens-Fourez, 2000, p.38). Estas crianas se no puderem futuramente se distanciar das diferentes emoes negativas que as levaram a agir de forma superfuncionante, super-exigente, correm o risco de reproduzir o mesmo modo relacional em suas relaes conjugais, parentais, dentre outras, e em situaes muito cristalizadas podem desenvolver problemas psicolgicos, fsicos e sociais, como por exemplo, tornarem-se agressores (Meynckens-Fourez, 2000). O relacionamento conflituoso caracteriza-se pelas relaes nas quais h constantes atritos que geram muita ansiedade e desavenas no meio familiar, traduzidos por dificuldades de comunicao, tais como desqualificaes e desconfirmaes do outro, podendo evoluir para padres de comunicao simtricos capazes de gerar violncia. Nas relaes simtricas os sujeitos esto

- 23 no mesmo p, acentuando as semelhanas, com o conseqente perigo da escalada simtrica, na qual cada um na relao tenta conquistar a supremacia sobre o outro (Watzlawick, Beavin e Jackson, 1973).

3.2.2. Ciclo Vital da Famlia e Desenvolvimento Familiar

Como

visto

anteriormente,

famlia

contexto

primrio

de

desenvolvimento humano. Partindo desta argumentao, concebe-se que o desenvolvimento individual desdobra-se dentro do desenvolvimento dos ciclos de vida da famlia (Dessen e Braz, 2005; Carter e McGoldrick, 2001). Oferecendo uma viso do ciclo de vida em termos do relacionamento intergeracional na famlia, Carter e McGoldrick (2001), referem que a perspectiva do ciclo vital entende o desenvolvimento humano em interdependncia com as fases e transies vivenciadas pela famlia. Os estudos sobre o ciclo vital da famlia

permitem conhecer aspectos do funcionamento da famlia em relao aos problemas que possam apresentar ao longo do tempo, e formula questes acerca do curso que a famlia seguiu em seu passado, sobre as tarefas que est tentando dominar e do futuro para o qual est se dirigindo (p.8). Alm disso, estes estudos so importantes para a compreenso dos problemas emocionais, levando-se em conta que estes se desenvolvem medida que as pessoas se movimentam juntas ao longo da vida. Segundo Bronfenbrenner (2002), pensador da Teoria Bioecolgica do Desenvolvimento Humano, ocorre uma transio ecolgica sempre que a posio da pessoa no meio ambiente alterada em resultado de uma mudana de papel, ambiente ou ambos (p.22). Bronfenbrenner (2002) tambm afirma que as transies ecolgicas se constituem como um experimento natural conveniente para pesquisa e o estudo sistemtico dos fenmenos desenvolvimentais. As transies geram mudanas na percepo que as pessoas tm de si mesmas e dos outros, bem como das relaes que estabelecem com outros significativos. As transies ocorrem durante todo o perodo de vida e so consideradas normativas e previsveis quando so esperadas dentro do ciclo de vida da famlia, de acordo

- 24 com a cultura ou subcultura (ex. nascimento dos filhos). As transies consideradas no-normativas e imprevisveis so aquelas no esperadas ou as esperadas que ocorrem fora do tempo previsto (ex. doena e gravidez na adolescncia). Segundo Carter e McGoldrick (2001), embora o processo familiar no seja de forma alguma linear, ele existe na dimenso do tempo, geralmente envolvendo simultaneamente, trs ou quatro geraes convivendo juntas, que tentam se

acomodar e se adaptar s transies do ciclo de vida. Os pontos de transio referem-se a momentos de passagem de um ciclo para o outro e exigem dos membros da famlia o exerccio de novos papis e funes, que geram estresses familiares, e freqentemente criam rompimentos e produzem sintomas e disfuno. A viso desenvolvimental da famlia em fases e transies, com tarefas diferentes permite a sua descrio no decorrer do tempo e ser estudada sob diversos ngulos. Autores como Carter e Mcgoldrick (2001), Cerveny, e Berthoud (1997), abordam estas fases de forma semelhante, porm com acrscimos ou subtraes do nmero de etapas ou pontos de transio. O ciclo de vida familiar, segundo Carter e McGoldrick (2001) desenvolve-se em seis fases a considerar: 1) Jovens adultos solteiros; 2) O novo casal; 3) Famlia com filhos pequenos; 4) Famlia com filhos adolescentes; 5) Lanando os filhos e seguindo em frente; e 6) Famlias no estgio tardio da vida. De forma particular, em pesquisa com famlias brasileiras, Cerveny, Berthoud e colaboradores (1997) descrevem o ciclo em quatro fases: 1) Fase de Aquisio; 2) Fase Adolescente; 3) Fase Madura; e 4) Fase ltima. Ser utilizado nesta pesquisa as denominaes de Cerveny e Berthoud aliado ao entendimento de Carter e McGoldrick. Apesar destas propostas de compreenso do ciclo vital familiar no inclurem caractersticas prprias dos arranjos familiares com estruturas como as monoparentais, famlias recasadas, dentre outras com as especificidades de diferentes contextos scio-culturais, elas ilustram as interconexes entre o

- 25 desenvolvimento da famlia e o desenvolvimento do indivduo (Dessen e Braz, 2005). Ser comentado um pouco sobre cada momento do ciclo vital familiar, pois as famlias em estudo neste trabalho apresentam cada qual uma configurao familiar diferente e foram levantadas informaes sobre no mnimo trs geraes da famlia extensa, cada qual vivenciando um momento prprio do ciclo vital. Ou seja, uma famlia pode ter em vida trs ou quatro geraes, e cada qual em um momento do ciclo vital familiar, afetando-se recursivamente. Segundo Carter e McGoldrick (2001), a fase do jovem solteiro marca a busca da diferenciao do eu em relao famlia de origem. Este o perodo de escolher o que vo levar o que vo deixar da famlia de origem, bem como, o que vo construir sozinhos. o momento de estabelecer objetivos pessoais, antes mesmo de juntar-se a outra pessoa e formar um novo subsistema familiar. Na fase do novo casal (Carter e Mcgoldrick, 2001), Nichols & Schwartz (1998), denominada como Fase de Aquisio por Cerveny e Berthoud (1997), a tarefa de constituir um casal a mais difcil do ciclo familiar. A dinmica do casamento tem sofrido inmeras transformaes, desde o adiamento de ter filhos por vrios anos aps o casamento ou mesmo casar j grvidos ou com filhos, aumentando assim, as dificuldades a tornar-se casal, independente de ritos do casamento civil ou religioso. Neste momento tem-se, dentre outras, a tarefa de separao da famlia de origem atravs do exerccio de autonomia, do desenvolvimento de regras prprias e de negociaes relacionais com a famlia do cnjuge. Conforme Carter e McGoldrick (2001), a escolha do parceiro est correlacionada com as lealdades com a famlia de origem que podero influenciar positivamente ou negativamente na formao das prprias regras do novo casal, dependendo de como estas esto estabelecidas e/ou resolvidas. A no funcionalidade desta etapa est baseada nas formas de alianas rgidas com os pais, na competitividade entre os cnjuges estabelecendo uma escala simtrica relacional, ou seja, quem manda mais, quem pode mais.

- 26 Na Fase de Aquisio ou Fase de filhos pequenos, o nascimento de um novo membro solicita mudanas estruturais. A ateno da famlia est voltada para os novos pais e o filho pequeno, numa fase de grandes mudanas e desafios aos relacionamentos. Portanto, tornar-se progenitor o fato que identifica esta fase. Esta nova funo constituda pelos aspectos psicolgicos, sociais, e mais do que um vnculo entre duas geraes. Requer do casal, uma reviso do contrato matrimonial buscando-se um equilbrio entre os papis conjugal e parental, criando assim, espao para o filho. Uma famlia pode ter dificuldade de estabilizar fronteiras firmes entre o subsistema conjugal e o subsistema parental, no respondendo de forma flexvel s necessidades de seus filhos. Pode tambm acontecer de que incapazes de conter o conflito conjugal no subsistema marido e mulher, os pais utilizem a criana em funes mediadoras para tamponar o conflito existente, estabelecendo relao triangulada ou de coalizo entre cnjuges e filho. Em seus estudos Dessen e Braz (2005a) colocam que os casais so mais capazes de se ajustarem parentalidade quando seus relacionamentos forem satisfatrios. Casamentos nos quais os cnjuges sentem-se satisfeitos esto positivamente ligados sensibilidade parental e os parceiros possuem maior coerncia entre si e com seus filhos, enquanto a discrdia marital est relacionada a estilos parentais pobres e desfavorveis s crianas. Quanto mais dificuldades o casal tem para se reorganizar e dividir as tarefas domsticas e de cuidado com o beb, maior a diminuio da satisfao marital e risco de separaes e divrcio. Sabe-se que a incidncia de divrcios ou separaes grande principalmente aps o nascimento do primeiro filho. Com a chegada de mais filhos, os subsistemas conjugal e fraterno vo-se organizando com o passar do tempo. As relaes fraternas relembram tambm, aquela dos pais com seus irmos e irms de suas famlias de origem (Meynckens-Fourez, 2000). Isto ser refletido tanto na relao do subsistema parental quanto no conjugal. Alm disso, este estgio tem um significado diferente para o homem e a mulher, pois conforme Carter e McGoldrick (2001), enquanto sentir-se me algo esperado desde o incio da gestao, sentir-se pai muitas vezes ocorre

- 27 aps o nascimento do filho e apresenta impacto diverso na vida do homem e da mulher. Os padres no funcionais nesta etapa podem emergir quando acontece uma parada no crescimento relacional do casal, triangulao com o filho ou quando a comunicao acontece atravs deste. A Fase Adolescente da famlia (Cerveny e Berthoud, 1997) ou tambm denominada fase de filhos adolescentes (Carter e McGoldrick, 2001), caracterizada pelo momento familiar onde est ocorrendo um processo de transio tanto no desenvolvimento dos filhos, quanto dos pais. Na maioria destas famlias, os pais esto se aproximando da meia-idade e seu foco est nas questes maiores do meio de vida como, por exemplo, de reavaliar o casamento e a carreira profissional. Por outro lado, os filhos esto tambm em momentos de transies e mudanas inerentes aos aspectos da adolescncia como a iniciao sexual, os riscos de violncia, incio de novos hbitos, escolha profissional, dentre outros. Esta fase exige mudanas estruturais e renegociaes de papis nas famlias, na qual a flexibilidade a chave do sucesso para todo sistema (Carter e McGoldrick, 2001; Cerveny e Berthoud, 1997). Os conflitos podem emergir quando h dificuldade para reorganizao hierrquica, a falta de acordo dos pais no estabelecimento de novas regras ou pela paralela crise de meia-idade. Outros aspectos tambm sinalizados pelos autores j citados referem-se aos padres disfuncionais desta fase, relacionados expulso ou reteno dos filhos na tentativa de solues que funcionaram no passado e no mais funcionam (Carter & McGoldrick, 2001). Na fase de lanamento dos filhos, tambm denominada ninho vazio (Carter e McGoldrick, 2001), ou Fase Madura (Cerveny e Berthoud, 1997), marcado pela emancipao e sada dos filhos de casa e em muitas famlias coincide com o processo de aposentadoria dos cnjuges, ou mesmo com perdas de membros das geraes anteriores. a fase nos quais relacionamentos ocorrem de adultos para adultos. O aspecto mais relevante nesta fase que nela ocorre o maior nmero de sadas e entradas de membros nas famlias, comeando com o lanamento dos filhos adultos para vida e prosseguindo com a entrada de seus cnjuges e filhos. Portanto, nesta etapa do ciclo de vida, h a

- 28 necessidade de adaptao a estas mudanas do contexto familiar, associadas s situaes, como por exemplo, de tornarem-se avs, bem como, em muitos casos iniciarem os cuidados para com seus pais (Carter e McGoldrick, 2001). Um padro disfuncional pode ocorrer nesta fase em situaes de no solidificao do casamento, e quando no possvel um novo investimento. Os pais em alguns casos se mobilizam para segurar o filho caula, ou mesmo passam a controlar e impor normas no casamento dos filhos e deixam de reestruturar as suas vidas, j que no h mais preocupao por responsabilidades paternas, como nas fases anteriores (Carter e McGoldrick, 2001). A famlia, na fase tardia da vida (Carter e McGoldrick, 2001) ou Fase ltima (Cerveny e Berthoud, 1997), tem como tarefa o enfrentamento de desafios no que diz respeito s mudanas com a aposentadoria, a viuvez, a condio de avs e as doenas. Estas mudanas requerem apoio familiar para auxiliar no ajustamento das perdas, na reorientao e reorganizao do sistema. Os conflitos nesta fase podem acontecer nos casos em que existam dificuldades na elaborao das perdas e de encontrar novo espao e apoio no contexto familiar. O ajustamento desta fase, assim como das outras do ciclo vital da famlia, est atrelado flexibilidade na estrutura, papis e respostas a novas necessidades e desafios desenvolvimentais. Finalizando, dentre as transies no-normativas ou imprevisveis, a doena aparece como um processo dinmico e complexo em que uma diversidade de aspectos (biolgicos, econmicos, scio-culturais e psicolgicos), provoca um impacto decisivo no ciclo vital da famlia, tendo as mais variadas conseqncias, gerando novas referncias de ao e comunicao entre os membros de um sistema familiar (Bronfenbrenner, 2002; Carter e McGoldrick, 2001). Enquanto um momento no previsvel no ciclo vital, a doena aparece como um momento que estremece a vida da famlia. Segundo Brown (2001), as famlias em que um dos membros est acometido por uma doena sofrem stress prolongado, sentimentos de impotncia e incerteza em relao ao curso da doena, sendo que o estado de incerteza pode esgotar emocionalmente a famlia.

- 29 Dentre as repercusses da doena de crianas na famlia, Castro e Piccinini (2002) referem que as relaes entre os pais e as crianas tendem a ser permeadas pela superproteo, medo relacionado ao futuro da criana e culpa pelo seu adoecimento. Os irmos da criana enferma, tambm podem desenvolver sintomas somticos, depresso, dificuldades de aprendizagem e comportamento. Os autores destacam que o adoecimento constitui-se como fator de risco para o desenvolvimento fsico e psicolgico da criana. Dentre as transies no-normativas, a migrao aparece como um processo dinmico e complexo em que uma diversidade de aspectos (biolgicos, econmicos, scio-culturais e psicolgicos), provoca um impacto decisivo no ciclo vital da famlia, tendo as mais variadas conseqncias, gerando novas referncias de ao e comunicao entre os membros de um sistema familiar. Assim como as outras transies ecolgicas, exige do indivduo ou famlia a aquisio de habilidades novas, o enfrentamento dos obstculos do ambiente e um tempo de preparao e adaptao. Esta transio pode ser facilitada pela disponibilidade dos recursos pessoais, proteo social e orientao (Mor e Queiroz, 2007).

3.2.3. Resilincia Familiar

Os princpios relacionados sobre a estrutura e dinmica familiar so genricos, no entanto, deve-se levar em conta caractersticas especiais quando se pensa sobre famlias pobres que so afetadas por mltiplas crises. Em muitas destas famlias, a pobreza, a impotncia e a desesperana so existenciais e esto arraigadas nos ciclos familiares destas populaes (Minuchin; Colapinto e Minuchin, 1998). Pensando nestes contextos, segundo Melillo (2005), os estudos sobre a resilincia tm como objetivo defenderem a necessidade de promover as caractersticas sadias e protetoras dos sujeitos, para poderem superar as condies vulnerveis que estiverem submetidas. Para o autor, este intento pode ser desenvolvido desde a mais tenra idade, diretamente com os sujeitos ou por intermdio dos pais, educadores, cuidadores e membros da equipe de sade, para

- 30 obter o desenvolvimento de um sujeito sadio, em uma famlia recuperada, se possvel, numa comunidade interessada em sua ecologia vital: famlia, comunidade, cultura (idem, p.12). Desta forma, a resilincia uma competncia que pode ser desenvolvida no somente por um sujeito resiliente, mas por grupos humanos resilientes, sendo a famlia um exemplo, comunidades resilientes e progressivamente os sistemas mais amplos (Melillo, 2005). A resilincia6 definida como a capacidade humana para enfrentar, vencer e ser fortalecido ou transformado por experincias de adversidade, em que o nvel socioeconmico no est relacionado com a possibilidade de seu desenvolvimento (Grotberg, 2005, p.15). De forma similar, Rutter (1987) denominou resilincia7, como as diferenas individuais na resposta das pessoas ao estresse e adversidade. um processo que relaciona mecanismos de proteo, que no necessariamente eliminam os riscos, mas encorajam a pessoa a se engajar na situao de superao dos mesmos (Rutter, 1987). Para Silva, Elsen e Lacharit (2003), o conceito de resilincia faz referncia capacidade do ser humano responder de forma positiva s situaes adversas que enfrenta, mesmo quando estas comportam risco potencial para sua sade e/ou desenvolvimento. Esta uma idia que segundo Walsh (1996), contrapemse a viso de que os sujeitos que crescem em ambientes adversos esto fadados a se tornarem adultos com problemas. Neste sentido, o conceito de famlia resiliente de Froma Walsh (1996) muito importante, para pensar que mesmo em situaes de misria, cada famlia faz sua prpria trajetria, e pode desenvolver padres relacionais positivos no enfrentamento das adversidades a que est exposta. Walsh (1996) refere que a famlia resiliente se constri numa rede de relaes e de experincias vividas ao longo do ciclo vital e atravs das geraes, capacitando a famlia para reagir de forma positiva s situaes potencialmente provocadoras de crises e promovendo sua adaptao de maneira produtiva a seu prprio bem estar.

Termo utilizado originalmente pela fsica, que se refere capacidade dos materiais de voltar sua forma, quando so forados a se deformar. 7 ... resilience the term used to describe the positive pole of individual differences in peoples response to stress and adversity (Rutter, 1987, p.316).
6

- 31 Para Walsh (1996) essas famlias enfrentam seus perodos de crise, resiste s privaes prolongadas e efetivamente se reorganiza por apresentar padres de vnculos e flexibilidade, sendo mais capazes de administrar privaes e mobilizar foras que resultam em formas positivas diante da crise. A promoo da resilincia em famlias deve procurar identificar e implementar os processos chaves que possibilitam no s a lidarem mais eficientemente com as adversidades permanentes, mas a sarem fortalecidas das mesmas. Em vrios estudos (Werner, 1986; Rutter, 1987; Lewis, Dlugokinski, Caputo, Griffin, 1988) o ambiente familiar apresenta-se como fundamental para a promoo de resilincia, por partirem da concepo que esta se constri em uma rede de relaes e de experincias vividas ao longo do ciclo vital e atravs das geraes (Silva; Elsen e Lacharit, 2003; Walsh, 1996). Ressalta-se ento a importncia do conceito de resilincia para a sade, pela perspectiva de desconstruo da desesperana atrelada sobre previses negativas de que as pessoas que vivem em contexto de pobreza e/ou em ambientes em que existe a violncia, a drogadio; dentre outros agravos; esto condenadas a desenvolverem problemas. No entanto, como bem pontuam Silva, Elsen e Lacharit (2003), este conceito no deve ser usado para responsabilizar a famlia para resolver condies cujas solues so de mbito macrossociais e de responsabilidade do Estado no exerccio de proteo social aos cidados. Ser discutido um pouco mais sobre as implicaes da resilincia como fator de proteo para o desenvolvimento da sade criana no captulo mais adiante sobre fatores de risco e proteo para desnutrio na infncia.

3.3. A FAMLIA COMO QUESTO SOCIAL

Como visto at o momento, a famlia em sua complexidade concebida como um contexto promotor do desenvolvimento primrio, da sobrevivncia e da socializao, espao de transmisso de cultura e significados sociais. Sendo a famlia o produto do sistema social em muitas variveis esto presentes, seu entendimento pode ser narrado a partir de diferentes campos de estudo,

- 32 resultando em diferentes vises, sem que no entanto, nenhuma das definies seja capaz de abranger o que a famlia. Os estudos histricos sobre o assunto mostram que, sob a denominao de famlia, existe uma pluralidade de composies que incluem laos sangneos, relaes no formalizadas por parentesco, famlia conjugal, famlia extensa, ncleo domstico, famlia no legitimada juridicamente, dentre outras (Cerveny, 2000). Independentemente da diversidade de tipos de famlias na atualidade, prevalece enraizada a tendncia em manter o compromisso e suporte social e econmico para que a famlia oferea a infra-estrutura necessria para o desenvolvimento da criana. Como afirmam Maurs e Kayayan (1994): No resta dvida de que a situao de bem-estar das crianas e dos adolescentes encontrase diretamente relacionada possibilidade de manterem um vnculo familiar estvel (p.9). Visto a importncia da misso da famlia na sociedade, para bem compreend-la necessrio refletir sobre os aspectos sociolgicos, polticos e econmicos envolvidos nos processos sociais nos quais a famlia constituda. A famlia, tal como a concebemos hoje, passou por um longo perodo de desenvolvimento, permeado no s por fatores culturais, sociais e religiosos como tambm polticos e econmicos. Estas influncias esculpiram as configuraes familiares a partir dos acontecimentos, baseados nos valores de cada sociedade, numa determinada poca, na qual as modificaes ocorriam de acordo com cada contexto. Nesta perspectiva Engels (2000) afirma que: A nica coisa que se pode responder que a famlia deve progredir na medida em que progride a sociedade, que deve modificar-se na medida em que a sociedade se modifique; como sucedeu at agora. A famlia produto do sistema social e refletir o estado de cultura desse sistema (Engels, 2000, p. 91). Na contemporaneidade as modificaes scio-econmicas e culturais mobilizaram os membros das famlias a assumirem novos papis e posies, levados a conviver com novos arranjos familiares.

- 33 3.3.1. Sobre a diversidade das configuraes familiares:

Com o intuito de conhecer a diversidade das configuraes familiares para bem conhecer a dinmica relacional de cada famlia, entende-se de acordo com Macedo (1994), que o primeiro passo respeitar as diferenas singulares elas, evitando comparaes e preconceitos. possvel afirmar que no existe hoje um modelo nico e generalizado de famlia no Brasil (Sarti, 1996; Ferrari e Kaloustian, 1994). Ao contrrio, ela se manifesta como um conjunto de trajetrias individuais que se expressam em arranjos diversificados e em espaos e organizaes domiciliares peculiares (Ferrari e Kaloustian, 1994, p. 14). De acordo com Neder (1994), devem-se evitar os paradigmas ideolgicos, polticos e psicolgicos preconceituosos envoltos na pobreza scio-econmica das famlias das classes populares que culpabilizam a famlia pela evaso escolar, a violncia, o adoecimento. Para a autora, pelo contrrio, a pobreza scioeconmica determinante nas dificuldades de manuteno dos vnculos. Algumas definies auxiliam a pensar sobre as vrias organizaes familiares mais apropriadas ao contexto brasileiro. Segundo Dessen e Braz (2005) as abordagens contemporneas no estudo da famlia tm definido seu objeto respeitando algumas premissas: a definio de famlia deve estar baseada na opinio de seus membros, considerando a afetividade e a proximidade entre os envolvidos como critrio para sua composio e; diversos so os tipos e as possibilidades de famlia no se restringindo a nenhuma forma. Com uma concepo ampliada Zamberlan e Biasoli Alves (1997) definem famlia como um grupo mantido pelo parentesco e pelas relaes interpessoais entre os seus membros e outras pessoas consideradas como parte deste, que so sustentadas pela afeio, apoio, partilha de tarefas domsticas, cuidados com a prole e cooperao mtua em vrias outras atividades. Outra perspectiva a de famlia enquanto uma rede de relaes, cuja compreenso baseia-se em um grupo de pessoas que mantm relaes entre si, sem necessariamente conviverem em um espao comum. Neste sentido, as entre

- 34 famlias devem ser olhadas atravs de suas especificidades prprias, capazes de serem entendidas somente a partir da compreenso das relaes e inter-relaes que se processam ao longo de sua vida temporal. O princpio definidor , portanto, a rede familiar, que no se restringe consanginidade, mas alarga-se, muitas vezes, s relaes de amizade ou vizinhana (Fonseca, 2000). De forma similar, Cerveny (2000) conceitualiza como Famlia Extensa as relaes consideradas como familiares que pressupem parentesco sangneo ou por afinidade de pessoas ligadas entre si e que se articulam no presente. Especificamente entre os laos de parentesco, a famlia extensa tem desdobramentos nas famlias de origem. A Famlia de Origem inclui seus pais e todos os parentes por laos consangneos ou de parentesco numa ascendncia e descendncia progressiva (Cerveny, 2000). Segundo Sarti (1996), o arranjo familiar que prevalece nas camadas populares brasileiras o da Famlia Nuclear em fase de transformao como modelo de organizao tradicional. Sarti a define como composta por pai, me e filhos naturais vivendo sob o mesmo teto, com papis de gnero claramente definidos entre o homem como provedor e a mulher como responsvel pela casa e do cuidado com os filhos. De forma semelhante, McGoldrick e Gerson (2001) definem como famlia nuclear intacta aquela formada por cnjuges em um primeiro casamento com seus filhos biolgicos. Verifica-se coincidncia entre vrios cientistas sociais brasileiros ao apontar que o modelo de famlia nuclear burguesa insuficiente para compreender a realidade das famlias brasileiras, especialmente nas camadas populares (Bruschini, 1993; Fonseca, 2002; Sarti, 1996; Szymanski, 2005). Segundo Bustamante (2005), este modelo ainda atualmente considerado como padro, e o fato de ser dominante, tem a ver com a influncia de teorias funcionalistas, segundo as quais a famlia nuclear considerada a mais adequada para garantir a sobrevivncia e reproduo dos indivduos dentro do sistema capitalista. A sociedade ainda persiste na transmisso deste modelo de famlia como o ideal, e v com maus olhos as novas configuraes familiares (Sarti, 1996; Bilac, 1995).

- 35 Por sua vez Bilac (1995) afirma que o modelo dominante na famlia das camadas populares da Famlia Monoparental. Estas famlias, em sua grande maioria, so chefiadas por mulheres. Isto pode ser um fator que acentua a centralidade da relao me-filho nestas famlias, j que a mulher tornou-se a provedora. Antes as mes j estavam profundamente ligadas aos filhos, pois somente elas eram responsveis pelos cuidados e afetos. As mulheres, agora, desempenham inmeras funes na famlia e tornam-se peas-chave para sua organizao e manuteno. Ainda nos casos de famlias monoparentais, sua existncia pode significar a impossibilidade de realizao do modelo ideal: me em casa, pai no trabalho e criana na escola. Neste caso, as constantes e sucessivas unies dessas mulheres, chamadas "monogamia seriada", podem significar um esforo para manter no lar a figura do provedor (Bilac, 1995). Neste sentido, as Famlias Recasadas ou reconstitudas tambm vem crescendo em quantidade no Brasil. Estas so definidas pela convivncia conjugal entre pessoas que possuem filhos de outros casamentos ou relacionamentos anteriores e que tambm venham a constituir filhos conjuntamente (McGoldrick e Carter, 2001). Nas camadas populares, este fenmeno muitas vezes est associado a busca de um homem ideal como provedor, causa de muitos recasamentos nessas famlias (Sarti, 2003). Na Famlia Ampliada o compartilhamento do mesmo espao acontece mais por razes prticas e econmicas necessria nas famlias de baixa renda para sua sobrevivncia. A convivncia familiar entre os pobres garantida a duras penas como estratgia indispensvel sobrevivncia material e afetiva. A famlia nuclear quase subsumida pela famlia ampla, formada por conterrneos. (...) tais famlias se agrupam no espao onde a rede de conterrneos e parentes vivem (Carvalho, 1994, p. 96). Nestes casos, a incluso de parentes no mesmo domiclio ou terreno, e mesmo de pessoas sem lao de consanginidade traz muitas vantagens, uma vez em que h aumento das fontes de renda, compartilhamento de problemas e do cuidado com as crianas (Dessen e Braz, 2005). Essa ampliao no se faz s com parentes, pois tambm comum a

- 36 presena de amigos e irmos postios. Muitas vezes, a coabitao decorre do fato de esse outro no ter onde morar ou estar desempregado. Isto significa que, concretamente, as famlias dessa populao necessitam desenvolver estratgias de sobrevivncia, e toda a rede familiar deve participar da manuteno do grupo, no que diz respeito tanto a prover materialmente quanto aos cuidados com seus membros, principalmente as crianas. Por isso promovem uma relao de solidariedade para, atravs do grupo, garantir a qualidade de vida de cada um. A lgica da solidariedade caracteriza a ao da famlia frente sociedade e ope-se lgica do individualismo. Essa lgica reordena valores e subordina realizaes pessoais a interesses ou necessidades do grupo familiar. A solidariedade uma forma de a classe popular garantir a sua existncia ante um contexto que oprime seu desenvolvimento. Esta solidariedade no se restringe ao grupo de parentes: muitas vezes com a ajuda de um vizinho que toma conta das crianas que os pais conseguem sair para trabalhar e sustentar a famlia (Carvalho, 1994). Outro aspecto que Fonseca (2000) chama a ateno nessas famlias a indiferenciao entre o pblico e o privado. A rua torna-se um prolongamento da casa. As crianas convivem no s com o pai e a me, mas tambm com tios, avs, madrinhas e vizinhos. Este fato, ao mesmo tempo em que indica a necessidade dessa famlia de contar com a solidariedade da comunidade para garantir sua existncia, apresenta como contraponto uma ampliao das possibilidades de identificao para as crianas, o que muito importante para o processo de socializao delas. Tambm as condies fsicas da casa influenciam o prolongamento do lar para a rua. Habitaes quentes, precrias, pequenas e desconfortveis fazem com que estas famlias passem parte do seu tempo na rua e vivam muitas de suas experincias ali, junto com a comunidade. No que tange ao modo de organizao de famlias pobres, Sarti (1996, 1995) definiu que estas esto estruturadas como um grupo hierrquico, seguindo um padro tradicional de autoridade patriarcal. Para Sarti (1996), na famlia pobre as relaes entre seus membros seguem uma ordem moral de subordinao dos projetos individuais aos familiares e a insistncia na hierarquia.

- 37 Em relao s posies de gnero, estas persistem nas relaes familiares, porm muito mais enquanto um ideal a ser perseguido do que uma realidade concreta. No cotidiano destas famlias essa diviso de trabalho por sexo no mais se sustenta, principalmente nas famlias das camadas populares, onde o trabalho feminino vital para a existncia e, aliado a outros fatores, como desemprego masculino, uso de lcool e outras drogas, seguramente enfraquecem o poder do homem. A insero da mulher no mercado de trabalho, a ampliao do papel paterno para alm das tarefas de provedor, o aumento do nmero de separaes conjugais, as unies no formalizadas, assim como as mulheres sozinhas cuidando da famlia, so alguns dos inmeros aspectos que tm contribudo para mudanas nas organizaes familiares. Em tal contexto surge uma oportunidade para o homem expressar sentimentos, participando ativamente no cuidado dos filhos, e tendo relao igualitria e fluida com a parceira, o que se expressa na diviso de tarefas. A fragilidade deste discurso advertida no apenas nas expectativas contraditrias em relao aos homens. Espera-se que eles participem ativamente da esfera econmica, que sejam provedores da famlia, construam sua identidade masculina atravs do papel de trabalhadores, ao mesmo tempo em que estejam presentes em casa, dividindo o cuidado das crianas com a parceira. Estas exigncias esto calcadas na multiplicidade de formas de exercer a paternidade, vinculadas a diversos processos sociais e culturais (Lewis e Dessen, 1999). No Brasil, h poucos estudos sobre paternidade e pelos estudos de Lewis e Dessen (1999), Lyra e Medrado (2000), isto tem a ver com uma tendncia a naturalizar o lugar das mulheres como cuidadoras da famlia, o que se expressaria inclusive em consider-las informantes privilegiadas, ou quase exclusivas, quando se trata de pesquisar a famlia. Segundo Fonseca (2000), a famlia pelas vivncias anteriores de seus membros, pelas suas condies emocionais e psquicas, bem como pelas relaes que estabelecem com o meio exterior, constroem dinmicas mais prximas ou no de um viver saudvel, cujo nvel de bem-estar e sofrimento varia para os seus membros, o que vai determinar tambm as suas condies para o

- 38 exerccio da proteo social.

3.3.2. Famlia e Proteo Social

Afirmada a compreenso da famlia como campo relacional privilegiado de proteo, socializao e pertencimento, esta condio a introduz como centro das polticas de proteo social do Estado. A solidariedade familiar s pode ser reivindicada se for entendido que a famlia carece de proteo para processar proteo, principalmente aquela em situao vulnervel de pobreza e excluso (Carvalho, 2005, p.19). As polticas sociais e os sistemas de proteo social exprimem um duplo compromisso contido no conceito de solidariedade: conciliar independncia individual com responsabilidade coletiva (Viana, Elias e Ibaez, 2005, p.9). Os modernos sistemas de proteo social foram construdos em decorrncia do compromisso do Estado como responsvel em prover a segurana individual e familiar, e no do indivduo mesmo com o esforo das correntes liberais em reafirmar o primado da riscos sociais (idem). O objeto da proteo social refere-se s formas de dependncia, intrnsecas condio humana. A proteo social consiste na ao coletiva de proteger indivduos contra os riscos inerentes vida humana e/ou assistir necessidades geradas em diferentes momentos histricos e relacionadas com mltiplas situaes de dependncia. Os sistemas de proteo social tm origem na necessidade imperativa de neutralizar ou reduzir o impacto de determinados riscos sobre o indivduo e a sociedade (Viana e Levcovitz, 2005, p.17). A operacionalizao da proteo social demanda o acionamento de diversos atores, que formam o trip da proteo social nas sociedades capitalistas: o Estado, a sociedade e a famlia. Em relao s prticas de proteo da sade da criana, observam-se no pas resqucios do movimento higienista, que retirou da famlia o saber sobre os filhos, cientificizou e medicalizou atravs da Pediatria, o cuidado das crianas saudveis e doentes. Este movimento, a servio responsabilidade individual para o enfrentamento dos

- 39 do controle social, trouxe a noo de culpabilizao dos pais pelo cuidado inadequado dos filhos (Singer, Campos e Oliveira, 1978; Costa, 1983). De qualquer forma, mesmo com as mudanas das relaes familiares e com a criana, cabe ainda destacar que muito recente a compreenso da criana como ser de direitos. No Brasil, apenas a partir da dcada de oitenta, mais precisamente com a Constituio Federal de 1988, e com instituio do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) em 1990, que se assegura um carter diferenciado para a compreenso da infncia, impondo-lhe uma dimenso de cidadania. A criana passa a ser entendida como sujeito de direitos e em pleno desenvolvimento desde seu nascimento. Segundo o artigo 4 do ECA: dever da famlia, da comunidade, da sociedade em geral e do Poder Pblico assegurar, com absoluta prioridade, a efetivao dos direitos referentes vida, sade, alimentao, educao, ao esporte, ao lazer, profissionalizao, cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria (1990). No entanto, estes no so assegurados pelo Estado brasileiro que continua organizando suas aes contando com a capacidade da famlia de cuidar e proteger seus membros. Alm disso, direciona as aes para as famlias que esto em risco de falhar ou naquelas que falharam em sua funo de proteo (Lima, 2005). Neste sentido, Carvalho (1997) caracteriza as polticas sociais brasileiras, apesar dos avanos, como marcantemente elitistas porque privilegia

preferencialmente os segmentos minoritrios da populao e, assistencialista e tutelar quando direcionada aos segmentos empobrecidos; historicamente

setorizada, centralista e institucionalizada, elegendo o indivduo como o portador de direitos e elemento central e no elegendo os direitos coletivos como famlia e comunidade. Quando o Estado deixa de oferecer esses tipos de servios, as famlias ficam sobrecarregadas, sendo que nas famlias com menores recursos (financeiros, familiares, comunitrios e institucionais), maior a dificuldade para enfrentar as suas funes cotidianas (Lima, 2005). Segundo Ferrari e Kaloustian (1994) a famlia brasileira, em meio a discusses sobre a sua desagregao ou enfraquecimento, est presente e

- 40 permanece enquanto espao privilegiado de socializao, prtica de tolerncia, diviso de responsabilidades, busca coletiva de estratgias de sobrevivncia e lugar inicial para o exerccio da cidadania. o espao indispensvel para a garantia da sobrevivncia, do desenvolvimento e da proteo integral dos filhos e demais membros, independente do arranjo familiar ou da forma como vm se estruturando. a famlia que propicia os aportes afetivos e, sobretudo materiais necessrios ao desenvolvimento e bem-estar dos seus componentes. Ela desempenha um papel decisivo na educao formal e informal, em seu espao que so absorvidos os valores ticos e humanitrios, e onde se aprofundam os laos de solidariedade. No entanto cumprir com esta misso requer da famlia uma sobrecarga de responsabilidade que, na maioria das vezes, no est ao seu alcance, pois se relaciona principalmente com a renda familiar e acesso trabalho, servios pblicos de sade e educao. A famlia, enquanto forma especfica de agregao tem uma dinmica de vida prpria, afetada pelo processo de desenvolvimento scioeconmico e pelo impacto da ao do Estado atravs de suas polticas econmicas e sociais. Por esta razo, ela demanda polticas e programas prprios, que dem conta de suas especificidades, pois a vulnerabilidade em que se encontram est diretamente associada situao de pobreza e ao contexto social e econmico mais amplo (Ferrari e Kaloustian, 1994, p. 12). Por detrs da criana em situao de risco est famlia desassistida por polticas pblicas e quando esta existe inadequada, no correspondendo s suas necessidades e demandas de forma a oferecer o suporte bsico para que a famlia cumpra suas funes integralmente, sendo que ainda carece estar de forma mais central na agenda da poltica social brasileira (Ferrari e Kaloustian, 1994; Carvalho, 1994). Em estudo sobre famlias em comunidade brasileira, Lima (2006) discute que a proteo social est centrada na famlia que dentro dos seus limites e possibilidades busca corresponder ao papel que lhe delegado pela sociedade e o Estado. No entanto, a proteo realizada de forma precria, no por falta de

- 41 empenho e vontade da famlia, mas principalmente por questes estruturais que as privam do acesso aos direitos e melhores condies de vida.

3.4. SOBRE AS REDES SOCIAIS E SIGNIFICATIVAS DA FAMLIA

Na ausncia do Estado, a famlia sempre foi e continua sendo provedora de proteo, utilizando a solidariedade e a auto-ajuda entre as geraes, como tambm os vnculos de afetividade que estabelecem entre si, como mecanismos geradores de bem-estar. Nesse sentido, a rede social de relaes familiares funciona como um fator importante para assegurar a proteo e evitar a desintegrao social, o que possibilita a insero da famlia em uma sociabilidade scio-familiar. Quanto maiores e mais intensos os vnculos relacionais, maiores as possibilidades e recursos a serem acionados para proteo social. Alm de subsdios relacionais, nas famlias troca-se tambm subsdios econmicos, o que aparece como um recurso de proteo e ascenso de famlias (Lima, 2005). O conceito de rede social definido por vrios autores. Soares (2002) define que a rede social constituda por um conjunto de relaes interpessoais a partir das quais uma pessoa mantm a prpria identidade social que se refere aos hbitos, costumes, crenas e valores, conferindo pessoa determinadas caractersticas. Da rede social a famlia recebe sustentao afetiva, ajuda material, servios e informaes, tornando possvel o desenvolvimento de relaes sociais. As redes sociais podem ser primrias; composta por relacionamentos entre pessoas, sejam elas parentes, amigos, vizinhos, colegas de trabalho, entre outros, onde circula reciprocidade; e secundrias; constituda por instituies sociais sejam elas pblicas, privadas ou filantrpicas. A rede secundria caracteriza-se pela troca fundada no direito, na prestao de servios, cuja interveno est de acordo com as demandas das famlias (Soares, 2002). Para Dabas (2001), partindo da concepo sistmica o conceito de rede social:

- 42 () implica un processo de construccin permanente tanto individual como colectivo. En este punto diramos que es un sistema aberto que a travs de un intercambio dinmico entre sus integrantes y con integrantes de otros grupos sociales, posibilita la potencializacin de los recursos que poseen. Cada miembro de una familia, de un grupo o de una institucin se enriquece a travs de las mltiples relaciones que cada uno de los otros desarrolla. Los diversos aprendizajes que una persona realiza se potencian cuando son socialmente compartidos en procura de solucionar un problema comn (p. 21).

As redes sociais so os espaos privilegiados das interaes humanas (Najmanovich, 2002). Segundo Speck (1989), rede social um grupo de pessoas, membros da famlia, vizinhos, amigos e outras pessoas, com capacidade de aportar uma ajuda e um apoio to reais como duradouros a um indivduo ou famlia. Sluzki (1997) compreende que a rede social corresponde ao nicho interpessoal da pessoa e contribui substancialmente para seu prprio

reconhecimento como indivduo e para sua auto-imagem (p.42). A rede pessoal social a soma de todas as pessoas que o indivduo percebe ou sente como significativas ou diferentes do universo relacional no qual est inserido, constituise como uma das chaves centrais da experincia individual e de identidade, bemestar e competncia, incluindo os hbitos de cuidado da sade e a capacidade de adaptao em uma crise (idem). No nvel existencial, nos seres humanos a rede de relaes sociais contribui para dar sentido vida de seus membros. Favorece uma organizao da identidade por meio do olhar e das aes dos outros. Disso deriva a experincia de existirmos para algum ou servirmos para alguma coisa, o que estimula continuar vivendo (Sluzki,1997). Segundo Sluzki (1997) a proposta de trabalho de rede expande as fronteiras de ao tanto do contexto como da prtica clnica em si em trs dimenses: 1)aumentando a capacidade descritiva, j que permite observar processos adicionais que na maioria das vezes permanecem desconhecidos ou

- 43 no foram reconhecidos; 2) explicativa, facilitando o desenvolvimento de novas hipteses a respeito das variveis envolvidas no processo clnico; e 3) teraputica, j que permite sugerir novas intervenes transformadoras. Sluzki (1997) identifica como funes de uma rede pessoal social significativa: a companhia social; o apoio emocional; serve como guia cognitivo; como regulador social; ajuda material ou de servios; e acesso a novos contatos. O autor refere que a anlise da rede social so instrumentos valiosos em trabalhos institucionais e comunitrios j que permite tornar visveis aspectos vitais e histricos da pessoa que procura ajuda, auxiliando-a tanto no reconhecimento de sua insero em seu contexto, quanto em re-conhecer aspectos de sua histria enquanto constituio de sua identidade Pensar as redes sociais significativas toma especial importncia nos contextos de pobreza. Para Sluzki, ser pobre gera marcas nos sujeitos e suas experincias ocasionam um sentimento de falta de controle sobre o meio em que vivem. Este fenmeno denominado por Seligman (1975, apud Mor e Macedo, 2006) como falta de esperana aprendida. Intervir nestas comunidades se apresenta como um grande desafio na construo da cultura da esperana (p.48). Corroborando com este enfoque, Mor (2005), identificou a possibilidade de construo de redes sociais significativas em espaos comunitrios, que independente de seu tamanho, tem uma relao direta com as realidades culturais diferentes, com o contexto das polticas pblicas de sade e as possibilidades de realizar trabalhos em sade integrados. A autora refere que ao trabalhar com a famlia necessrio criar um contexto que permita a eles criarem uma nova perspectiva ou viso sobre si mesmos e sobre seus problemas. Atravs da percepo das prprias habilidades e possibilidades, criam-se tanto as bases para o resgate da auto-estima, como a possibilidade do exerccio da cidadania, com a ativao de um suporte de rede social que potencialize as foras positivas individuais, familiares e comunitrias. Para More e Macedo (2006), entrar em contato com o potencial para a mudana presente nas pessoas e no seu contexto, so elementos que no seu conjunto, estabelecem as bases para a implementao da promoo da sade e

- 44 resgate da cidadania das pessoas envolvidas em sua rede pessoal significativa, trazendo tona um sentimento de solidariedade, expresso no potencial de ajuda de cada indivduo.

3.5. DESNUTRIO NA INFNCIA: CONTEXTO BRASILEIRO

O Ministrio da Sade brasileiro (Brasil, 2005) define a desnutrio como uma doena de natureza clnico-social multifatorial cujas razes se encontram na pobreza. Por sua vez, a Organizao Mundial da Sade (OMS) denomina desnutrio como uma gama de condies patolgicas com deficincia simultnea de protenas e calorias, associadas quase sempre a infeces, ocorrendo com maior freqncia em lactentes e pr-escolares (Carrazza, 2003; SISVAN, 2004). Estas definies, no entanto, negligenciam a vinculao estreita da desnutrio com a estrutura da sociedade, bero de onde ela se constri, ou seja, resultante de um processo de produo social (Monteiro, 2003; Freitas, 2003). Para entender este contexto se faz necessrio um deslocamento do olhar do modelo biomdico para um modelo explicativo da doena ou de situaes de vida e sade numa perspectiva scio-poltica. Segundo a OMS (2002), a desnutrio continua a ser um problema universal de sade pblica, e conforme relatrio do UNICEF (Fundo das Naes Unidas para a Infncia) de 1994 (Sawaia, 1997a), um problema grave, cmplice secreto da pobreza que impede o crescimento fsico e mental de uma em cada trs crianas nos pases em desenvolvimento. De acordo com Valente (2002), onde h crianas desnutridas h famlias com fome, analfabetas, sem autonomia para gerir sua prpria vida. Desta forma a abordagem integral da desnutrio infantil implica, alm dos aspectos clnicos, na considerao do contexto scioeconmico e do contexto scio-familiar em que a desnutrio est inserida. O problema da fome no Brasil indicador da visvel produo da desigualdade social conseqente de processos de excluso social e dominao poltico e econmica. A fome, a desnutrio e o analfabetismo so facetas de uma vida de misria imposta a uma parcela significativa da populao brasileira pelo

- 45 processo histrico de explorao econmica que conta com a participao ativa de classes dominantes que se beneficiaram do mesmo processo (Freitas, 2003; Valente, 2002). Segundo Freitas (2003), a prpria origem da palavra fome est associada ao aparecimento da desigualdade social no mundo. Derivada do latim famulus escravos ou servos na lngua portuguesa vo gerar vocbulos como fmulo, famulentos, famlicos, ou que tm fome. (...) Famulus, mais tarde, ter o mesmo significado que famlia, (...) (p.13-14). Fome e famlia ento vinculam-se na origem de suas expresses fundantes como servido, escravido e pobreza. No mundo, estima-se que 200 milhes de crianas esto com desnutrio, sendo a doena nutricional que mais causa mortes em crianas em todo o mundo. Na Amrica Latina, sua incidncia bastante elevada, existindo desnutrio com alguma intensidade, em 50% das crianas com idade inferior a 5 anos, sendo que em 57% da mortalidade desta faixa etria da infncia, a desnutrio energticoprotica e/ou baixo peso de nascimento estiveram presentes (Carrazza, 2003). No Brasil, nos ltimos grandes levantamentos nutricionais, chamados Pesquisa Nacional de Sade e Nutrio (PNSN), e Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS), realizados respectivamente em 1990 e 1996, foi constatado alta prevalncia de desnutrio energtico-protica, de 10,4% em menores de 5 anos (Monteiro, 2003; Fernandes, 2003; Batista Filho e Rissin, 2003; Sawaia, 1997b). Baseado nos dados do IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica) de 1995, Carrazza (2003) confirma que no Brasil, h 6 milhes de crianas com idade inferior a 5 anos, com algum grau de desnutrio, sendo que 300.000 apresentam desnutrio grave. A incidncia varia de acordo com o desenvolvimento socioeconmico regional e, embora as estatsticas apontem o Norte e Nordeste, como as regies mais atingidas pela deficincia nutricional (Lima, Motta, Santos e Silva, 2004; Machado e Vieira, 2004; Falbo e Alves, 2002,), em bolses de pobreza das grandes cidades do Sudeste e Sul do pas, ela tambm est presente de forma significativa (Teixeira e Heller, 2004; SISVAN, 2004; Frana et al., 2001; Domene, Zabotto, Meneguello, Galeazzi e Taddei, 1999; Carvalhaes, 1999; Brunacci e

- 46 Carneiro, 1998; Sawaia, 1997b; Olinto; Victora; Barros e Tomasi, 1993; Reichenheim e Harpham, 1990). Mesmo sendo um dos trs pases mais injustos do mundo, no que se refere partilha social das riquezas produzidas, foi melhorado nos ltimos 25 anos no Brasil, o acesso, a cobertura e resolutividade das aes de sade; como pr-natal, assistncia no parto, cobertura vacinal e o tratamento de doenas de alta

prevalncia como hipertenso e diabetes; e conjuntamente houve progresso no saneamento bsico, acesso aos meios de comunicao e aumento da escolaridade das mes (Yunes, 2000; Monteiro, 2003). A soma desses fatores tem influenciado vagarosamente, mas de forma positiva, a diminuio da desnutrio infantil no territrio nacional em comparao com as dcadas passadas (Monteiro, 2003; Batista Filho e Rissin, 2003; Monteiro, Mondini, Souza e Popkin, 2000; Bencio, Monteiro e Rosa, 2000; Carvalhaes, 1999; Reichenheim e Harpham, 1990). No nvel clnico, a desnutrio pode ser leve, moderada ou grave segundo a intensidade, durao ou alteraes encontradas no exame fsico. Pode ocasionar leses cerebrais permanentes, diretamente proporcionais ao grau da doena, ocasionando atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, baixo desenvolvimento cognitivo, deficincia crnica do crescimento estatural, alm de menor resistncia a doenas (Teixeira e Heller, 2004; Romani, 2003; Cunha, 2003; Carrazza, 2003; Costa Jr.,1992; Reichenheim e Harpham, 1990). No entanto, o atraso reversvel se a recuperao da criana seja realizada em condies socioculturais favorveis, quando alm das medidas nutricionais, efetua-se com a criana um programa de estimulao psicomotora, e conjuntamente, um programa de estimulao psicossocial e afetivo junto famlia, para se influir sobre o ambiente de risco em que vivem (Carrazza, 2003). Sobre os fatores etiolgicos, unnime entre vrios autores (Lima et al., 2004; Teixeira e Heller, 2004; Romani, 2003; Carrazza, 2003; Falbo e Alves, 2002; Solymos, 2002; Machado, 2001; Frana et al., 2001; Carvalhaes, 1999; Ferrari, 1997; Puccini, Weschsler, Silva e Resegue, 1997; Sawaia, 1997b; Reichenheim e Harpham, 1990) considerar que a desnutrio resulta da pobreza, das ms

- 47 condies ambientais, superpopulao, instabilidade social, insegurana e da marginalizao social. A pobreza sem dvida, um contexto ambiental que aumenta a vulnerabilidade da famlia e gera uma condio de risco intrafamiliar e social permanente, principalmente para as crianas (Abreu, 2003; Cecconello & Koller, 2000). Nas famlias de classes desfavorecidas, a pobreza crnica, de acordo com Garmezy (1994), favorece em si, o acmulo de estressores que podem produzir uma cadeia de riscos cujos efeitos so capazes de reduzir e/ou destrurem as possibilidades de resposta positiva da criana pobre s adversidades cotidianas. A cadeia de riscos geralmente comea com pr-natal precrio, alimentao inadequada, seguida de desnutrio e doenas associadas. Conforme os autores citados anteriormente, estes fatores esto presentes, principalmente em populaes de zonas urbanas com conglomerados de baixa renda (favelas), que vivem em condies socioeconmicas desfavorecidas como: desemprego, educao precria, falta de saneamento bsico, precrias condies de moradia, higiene precria da criana, ateno deficitria sade, acesso difcil ou inexistente ao sistema de sade. Sobre os conglomerados urbanos, Reichenheim e Harpham (1990) alertam que apresentam internamente diferenas de status econmico, pois enquanto h famlias com renda de dois salrios mnimos, tambm h na mesma favela, famlias vivendo abaixo da linha de pobreza. Solymos (2002), em uma anlise mais ampla do contexto da desnutrio, coloca que a pobreza causada, alm dos citados acima, por fatores macroambientais; como sistemas polticos, econmicos e sociais, mundiais e locais, distribuio desigual de riqueza, demografia (alta densidade populacional e crescimento), problemas agrcolas e sistema de sade precrio; que escapam do controle dos indivduos. Para Carraza (2003) e Ferrari (1997), todos estes fatores acima conjugados, levam a mltiplos processos infecciosos e baixa ingesto calrica e protica, que se somam na determinao da desnutrio da criana. Ao mesmo tempo, Ferrari (1997), reconhece que os fatores desencadeantes no atuam

- 48 sempre da mesma forma e sua inter-relao no direta, havendo algo da dinmica familiar tambm influenciando o desenvolvimento da desnutrio. Em pesquisa realizada na favela Real Parque de So Paulo, Ferrari (1997) constatou que muitas crianas com desnutrio vivem em famlias com condies adequadas de proviso de alimentos. Em uma mesma famlia h filhos com desnutrio e outros eutrficos (ou seja, com peso adequado para a idade), e ainda numa mesma comunidade empobrecida, h famlias com crianas com desnutrio e outras no. Da mesma forma, Costa Jr. e Zannon (1997), aps revisarem estudos sobre desnutrio infantil, ressaltam que a correlao positiva entre desnutrio, recorrncia de doenas infecciosas e baixo nvel socioeconmico pode indicar um fator disposicional, mas no significa a existncia de uma relao causal entre estes fatores. Corroborando estes aspectos, Fernandes (2003), Oliveira e Minayo (2001), destacam o mesmo questionamento, considerando que em famlias da mesma classe social desfavorecida, com a mesma renda familiar e escolaridade materna, algumas crianas adoecem por desnutrio e outras no. Esses autores partem do pressuposto de que a dinmica familiar cria condies para estados de sade e de doena diferentes, subjacentes condio social e econmica. Da mesma forma, outros autores tambm tm mostrado que mesmo em condies macro-ambientais desfavorveis, a desnutrio no ocorre em todas as crianas, pois tambm est relacionada a aspectos chamados micro-ambientais ou psicossociais do cotidiano da famlia da criana (Solymos, 2002; Dasen e Super apud Solymos, 2002; Frota, 2001; Bernstein, Hans e Percansky, 1991) como: grande nmero de filhos; alcoolismo dos pais; baixa escolaridade dos pais; conflitos conjugais; falta de envolvimento do pai; falta de amigos; contexto desfavorvel de relacionamentos prximos (vizinhos ou parentes); ausncia ou falha no uso de sistemas de suporte formais ou informais (fracasso em acessar o sistema de sade e outros servios); fragilidade da sade das crianas (parasitoses, infeces e internaes repetidas); restries alimentares. Solymos (1997) tambm refere que em pesquisa com a dade me-criana com

- 49 desnutrio, observou certa ligao mais forte entre me e filho desnutrido, que contribui para o adoecimento da criana, na medida em que se identifica com fragilidades da me. Contudo, as avaliaes feitas nos estudos com famlias de crianas com desnutrio, ainda partem em sua grande maioria, de preconceitos e mostram que a desnutrio ocorre em lares denominados desprivilegiados, onde as mes so consideradas com um baixo nvel de competncia, e apresentam sintomas psiquitricos. Tal orientao de valores leva a descrio das famlias de risco, com comportamentos maternos e prticas de cuidado com o crescimento da criana, sistematicamente traduzidas em termos negativos, como maternagem

inadequada, famlia desagregada, desestruturada, fraco vnculo me-filho; negligncia materna ou baixo nvel mental da me (Fernandes, 2003; Cardoso, 2002).

3.5.1. Fatores de Risco e Proteo para Desnutrio na Infncia

Antes de apresentar os fatores de risco e proteo para desnutrio, se faz necessrio explicitar rapidamente, o que se pensa no presente estudo sobre os conceitos de risco, largamente utilizados atualmente em sade pblica, e presentes na literatura pesquisada. Considera-se como risco a maior possibilidade que um indivduo ou grupo de pessoas tem de sofrer no futuro um dano em sua sade, e fatores de risco como caractersticas ou circunstncias pessoais, ambientais, sociais dos indivduos ou grupos associados, que possam aumentar essa possibilidade (Cecconello e Koller, 2000; Puccini et al., 1997). Os fatores de risco fazem parte dos sistemas biolgico, ecolgico e sociocultural, e sua identificao e anlise se faz segundo os princpios epidemiolgicos da multifatorialidade e multicausalidade da doena (Puccini et al., 1997). Segundo Czeresnia (2003), o objetivo do estudo de risco inferir a causalidade, avaliando a probabilidade da ocorrncia de eventos de doena em indivduos e/ou populaes expostas a determinados fatores. No entanto, muitas

- 50 vezes, no se considera devidamente os limites estritos de aplicao das estimativas de risco, deixando de lado aspectos importantes dos fenmenos. Alm disso, os estudos de risco em sade pblica, ainda trazem consigo uma herana pesada das prticas higienistas, reiterando por vezes, em certas polticas atuais, o controle das consideradas populaes perigosas (Caponi, 2003). Concordando com Caponi (idem), os estudos de risco so importantes, mas j no se trata de normalizar indivduos pelo restabelecimento da norma da qual o paciente se desviara, mas de prever, antecipar a emergncia/ aparecimento de

acontecimentos indesejveis, desvios possveis do normal, entre populaes estatisticamente detectadas como de risco (p.74). Considera-se, que o enfoque de risco seja utilizado como uma possibilidade de reconhecimento precoce e acompanhamento de determinados grupos sabidamente mais vulnerveis morbimortalidade (Puccini et al., 1997). Conjuntamente, deve-se prestar devida importncia, ao que o conceito de vulnerabilidade traz em si, como diferencial para o planejamento de aes de sade (Ayres, Frana Jr., Calazans e Saletti Filho, 2003). De acordo com Ayres et al (2003), vulnerabilidade : ....a chance de exposio das pessoas ao adoecimento como a resultante de um conjunto de aspectos no apenas individuais, mas tambm coletivos, contextuais, que acarretam maior suscetibilidade infeco e ao adoecimento e, de modo inseparvel, maior ou menor disponibilidade de recursos de todas as ordens para se proteger de ambos ( p.123).

Este um conceito que complementa o que falta ao conceito de risco, pois busca expressar os potenciais de adoecimento e no-adoecimento, relacionados a toda uma populao, e ao mesmo tempo, a cada indivduo que vive num certo conjunto de condies (Ayres et al., 2003.). Dentre os vrios tipos de vulnerabilidade, a vulnerabilidade social diz respeito ao que integra a situao de pobreza. Ela indica precariedade de recursos e falta de defesa em relao s condies adversas, provocando insegurana e expondo continuamente as famlias a riscos e conflitos. Esta lgica

- 51 de excluso caracterstica da pobreza afeta as pessoas, gerando situao de privao coletiva que inclui discriminao, subalternidade, no-equidade, noacessibilidade, no-representao pblica, vivenciada por famlias como fator impeditivo para que as pessoas desenvolvam, em plenitude, suas potencialidades. (SOARES, 2002). Com estas consideraes em mente, a seguir, sero apresentados estudos que identificaram fatores de risco e proteo ao desenvolvimento da desnutrio infantil, imprescindveis quando compreendidos, para o planejamento de estratgias tanto de promoo da sade, quanto da preveno de doenas e ateno curativa. Por fatores de proteo, entendem-se como eventos da vida, recursos, disposies ou demandas que podem proteger o indivduo de eventos estressantes e ao desencadeamento de doenas (Cecconello e Koller, 2000). Especificamente sobre desnutrio, a presena de condies como: renda inferior a dois salrios mnimos; saneamento bsico deficiente; desemprego; baixa escolaridade ou analfabetismo (Crepaldi e Hammes, 2004); idade materna inferior a 18 anos ou superior a 35 anos (Solymos, 2002); baixo peso ao nascer; gravidez na adolescncia; desnutrio materna; intervalo entre os partos abaixo de dois anos; ausncia de aleitamento materno ou desmame precoce; introduo de mamadeira em condies desfavorveis; precrio acesso aos servios de sade; pr-natal deficiente; nmero de filhos igual ou superior a trs; se apresentam como fatores de risco de morbimortalidade e desnutrio infantil, amplamente estudado por vrios autores (Lima et al., 2004; Teixeira e Heller, 2004; Falbo e Aves, 2002; Solymos, 2002; Frana et al., 2001; Lopes, 2001; Carvalhaes, 1999; Puccini et al., 1997; Souza e Gotlieb, 1993; Reichenheim e Harpham, 1990; Giugliani, Seftrin, Goldani e Horn, 1989). importante frisar que o alvo dos estudos geralmente a me da criana, por ser a cuidadora, mas principalmente por ser a provedora do lar na maioria dos casos. Dasen e Super apud Solymos (2002) apontam ainda, que a criana tem maior risco de se tornar desnutrida se for cuidada por me ou responsvel que apresente algumas das caractersticas como: histria de uma infncia

problemtica; disposio a doenas mentais como nervosismo, ansiedade,

- 52 stress, depresso, apatia e personalidade imatura, e gravidez no desejada, sendo este ltimo dado tambm encontrado por Crepaldi e Hammes (2004). Tambm foi identificada como fatores de risco, a prematuridade (Falbo e Alves, 2002), higiene precria da criana e moradia de um s cmodo (Teixeira e Heller, 2004), habitao superlotada (Crepaldi e Hammes, 2004), criana de sexo masculino (Reichenheim e Harpham, 1990) e ter somente um eletrodomstico em casa (Frana et al.,2001; Olinto et al., 1993). Especificamente em relao ao baixo peso ao nascer, foi encontrada correlao direta com falta de assistncia pr-natal e peri-natal adequada, internao materna durante a gestao, gravidez na adolescncia (Carvalhaes, 1999; Puccini et al., 1997) e com desnutrio materna pr e ps-natal (Tonial, 2001; Carvalhaes, 1999). Puccini et al. (1997), em sua pesquisa realizada com 1094 crianas com menos de 12 meses, em Embu, So Paulo, definiram como risco para a desnutrio infantil: morte de irmo menor de cinco anos, irmo desnutrido menor de cinco anos e intercorrncias neonatais graves (anxia grave, ndice de Apgar inferior a seis, ictercias com transfuso sangunea, infeces graves, distrbios metablicos, internaes hospitalares). Enfocando fatores relacionados estrutura familiar, cuidado materno, sade fsica e mental da me, Carvalhaes e Bencio (2002) e Carvalhaes (1999), em pesquisas em Botucatu/SP, encontraram como risco para aumento de desnutrio: ausncia de companheiro (fator que indicou aos pesquisadores estrutura familiar adversa); precria sade mental da me expressa pela presena de trs a quatro sintomas de depresso; presena de estresse familiar, indicado por alcoolismo em pelo menos um membro da famlia; retorno tardio da me ao trabalho; precria rede de apoio social. A ausncia de companheiro das mes de crianas desnutridas, tambm foi fator de risco encontrado por Crepaldi e Hammes (2004) e Frana et al. (2001). Alm disso, Crepaldi e Hammes (2004) identificaram que a maioria das crianas com desnutrio pesquisadas, apresentava atrasos na rea da linguagem e pessoal-social, e que havia presena de conflitos conjugais entre os pais e dificuldades destes na aplicao de limites na educao dos filhos. Focando a

- 53 famlia, Hasselman (2002), identificou que a agresso fsica marital aumentou o risco de desnutrio aguda grave em crianas. Enquanto fatores de proteo, volta da me ao trabalho quando a criana tem de quatro a doze meses, foi identificado no estudo de Carvalhaes (2002), confirmando os dados encontrados por Olinto et al. (1993). Tambm como fator de proteo, Teixeira e Heller (2004) identificaram a moradia com maior nmero de cmodos. Segundo Fernandes (2003) as crianas so menos vulnerveis desnutrio e outras doenas, quando a famlia apresenta: cuidados maternos, unies conjugais satisfatrias, unio entre seus membros, apoio social, oportunidades de emprego e servios sociais, mobilidade social dos pais, atitudes positivas, iniciativas de adotar prticas mais modernas em relao a si mesmas e filhos, uso do servio de sade, planejamento familiar, aspiraes e investimento de recurso em relao aos filhos. Em sua pesquisa, Alvarez et al. (1991), identificaram que as crianas com desnutrio com coeficiente geral de desenvolvimento normal, apresentavam em sua histria ter sido um filho desejado; ter menos separaes de sua me e quando houve, a criana foi cuidada por uma av; a me recebeu mais

suplementao alimentar e orientaes da equipe de sade, do que as mes das crianas que apresentaram coeficiente de desenvolvimento abaixo da mdia. Neste universo complexo em que as crianas esto expostas, os estudos que investigam os fatores de risco, de proteo para o desenvolvimento infantil, vo ao encontro das investigaes da desnutrio, quando se tenta compreender porque e como algumas crianas, expostas as mesmas adversidades ambientais, desenvolvem o quadro de desnutrio e outras no. No desenvolvimento infantil a definio de fatores de risco inclui a dinmica de interao de uma srie de condies biolgicas e ambientais que impedem o pleno desenvolvimento da criana (Cicchetti e Garmezy, 1993; Bradley e Casey, 1992; Lewis, Dlugokinski, Caputo, Griffin, 1988). De acordo com Bradley e Casey (1992), j se aprendeu muito sobre como o ambiente familiar, contribui para a

- 54 qualidade de cuidado dos pais, que uma criana precisa para o seu desenvolvimento. Em estudos com crianas nascidas com baixo peso, Bradley e Casey (1992), definiram como fatores a serem investigados quanto a possveis riscos ao desenvolvimento: a) status scio-econmico; b) problemas na gravidez; c) satisfao com os arranjos em que a famlia vive; d) estabilidade no casamento; e) nmero de problemas mdicos ps-natais do beb; f) responsividade parental; g) variedade de estmulos no ambiente da criana. Bradley e Casey (1992) alertam que a criana com baixo peso ao nascer so mais vulnerveis aos riscos quando a qualidade do cuidado baixa. Por sua vez, Lewis et al. (1988) afirmam que a identificao de crianas em risco deve incluir as seguintes dimenses: a) fatores de risco e proteo de base da criana (componentes biolgicos, temperamento, sintomatologia e

desenvolvimento de competncia); b) fatores de risco e proteo da famlia (histria parental e funcionamento familiar); c) fatores de risco e proteo do ambiente/comunidade mais amplo (nvel scio-econmico da famlia, suporte social, escola e contexto cultural). Embora descritos separadamente, todos os fatores constituem-se numa dinmica de interao. De forma parecida, Graminha e Martins (1997) salientam as desordens mdicas genticas, os danos biolgicos pr, peri e ps-natal, e as experincias ambientais (ligadas s condies precrias de sade, falta de recursos sociais e educacionais, aos estressores familiares e s prticas inadequadas de cuidado e proteo), como trs tipos principais de risco para atraso no desenvolvimento infantil. Interagindo com os fatores de risco, os fatores de proteo podem estar presentes e se distinguem como caractersticas potenciais que protegem o ser humano, atenuando ou neutralizando os efeitos negativos dos riscos, e so promotores de resilincia (Silva; Elsen e Lacharit, 2003). Rutter (1987) estudou os fatores de proteo nas respostas das crianas ao estresse e desvantagens, e notou que, apesar de condies de extrema desvantagem social (como, pobreza, moradia precria e adversidades familiares), as crianas podem se ajustar bem e

- 55 mesmo, talvez, desenvolver algum tipo de habilidade de enfrentamento perante a vida. Os estudos sobre resilincia so preciosos, para auxiliar a compreenso dos questionamentos apresentados anteriormente, em relao ao que leva ao desenvolvimento da desnutrio infantil em algumas famlias e em outras no, mesmo vivendo em condies scio-econmicas idnticas. Como fatores de proteo ao desenvolvimento infantil, Rutter (1987) aponta o suporte familiar, as expectativas positivas depositadas na criana, as relaes de apego seguro, e a existncia de um adulto verdadeiramente interessado na criana, capaz de bem cuid-la e proteg-la. Ressalta, ainda, que mesmo na ausncia de um cuidador responsvel, a existncia de suporte social disponvel capaz de dar o apoio necessrio criana. Da mesma forma, Werner (1986) definiu fatores chaves no ambiente cuidador que parecem contribuir na promoo da resilincia ao estresse de crianas que vivem em ambientes de pobreza crnica: 1) a idade do progenitor do sexo oposto (mulheres jovens para meninos resilientes e pais mais velhos para meninas resilientes); 2) o nmero de crianas na famlia (quatro ou menos); 3) o espao de tempo entre um nascimento e outro entre os irmos (mais que 2 anos); 4) outros cuidadores comparveis me (pai, avs, irmos mais velhos); 5) a carga de trabalho materna; 6) a quantidade de ateno dada criana pelo cuidador primrio na infncia; 7) o cuidado e a confiana dos irmos na infncia; 8) a estrutura e as regras da casa na adolescncia; 9) a presena de amigos, incluindo, parentes, vizinhos, professores, que oferecem suporte em momentos de crise. No importante estudo longitudinal de Werner (1986), os jovens resilientes no sofreram separao de seu cuidador primrio por longos perodos durante a infncia e o pesquisador identificou que a forma de tratamento por parte da me, durante o primeiro ano de vida da criana, era predominantemente positiva. Da mesma forma, os jovens resilientes que viveram na pobreza crnica, tiveram apoio emocional e suporte social de cuidadores alternativos (como avs, irmo mais velho) ou de seus pares de amigos para vencer o estresse associado psicopatologia dos pais.

- 56 Segundo Rutter (1987) e Lewis et al. (1988), necessrio identificar os fatores de risco e proteo, e delimitar os mecanismos protetores que serviro como estratgias teis de preveno e interveno remediativa frente aos eventos adversos, levando-se em conta a dinmica do contexto total da vida da criana. Estas estratgias so importantes, pois se considera a criana como um ser atuante frente ao ambiente, e quanto mais for promovido resilincia s condies desfavorveis, mais ativamente desenvolver meios que a beneficiaro (Poletto, Wagner e Koller, 2004). Alm disso, as populaes economicamente desfavorecidas, no podem continuar sendo vistas simplesmente como vtimas de um sistema social injusto, que as oprime e sobre a qual elas no tm nenhum poder. Ao mesmo tempo em que o Estado deve garantir os direitos sociais, refora-se a atitude de resgatar e fortalecer as dimenses sadias das pessoas, pelas quais possibilitaro lutar e tentar superar as situaes de risco a que esto expostas (Morais e Koller, 2004).

3.5.2. Interveno sobre a Desnutrio na Infncia na Ateno Primria de Sade

As consideraes descritas a seguir, so importantes para situar o leitor a respeito do que envolve hoje no pas, a Ateno Primria de Sade (APS) com crianas em estado de desnutrio, pois so neste nvel de ateno, que as aes de promoo da sade da criana e da famlia, a preveno da doena, assim como a ateno curativa dos quadros de desnutrio e doenas associadas, deve ser prioritariamente garantida. O conceito preconizado atualmente de APS, foi definido em 1978, na Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, promovida pela OMS e pelo UNICEF, em Alma Ata, Rssia. Historicamente, esta conferncia representou o momento da proposio mais sistematizada do modelo de APS, definindo-a como:

- 57 Ateno essencial sade baseada em tecnologia e mtodos prticos, cientificamente comprovados e socialmente aceitveis, tornados

universalmente acessveis a indivduos e famlias na comunidade por meios aceitveis para eles e a um custo que tanto a comunidade como o pas possa arcar em cada estgio de seu desenvolvimento, um esprito de auto-confiana e auto-determinao. parte integral do sistema de sade do pas, do qual funo central, sendo o enfoque principal do desenvolvimento social e econmico global da comunidade. o primeiro nvel de contato dos indivduos, da famlia e da comunidade com o sistema nacional de sade, levando a ateno sade o mais prximo possvel do local onde as pessoas vivem e trabalham, constituindo o primeiro elemento de um processo de ateno continuada sade (Starfield, 2004, p. 31).

Alm disso, em Alma-Ata ficaram especificados como componentes fundamentais da APS: educao em sade; saneamento ambiental,

especialmente de guas e alimentos; programas de sade materno-infantis, inclusive imunizaes e planejamento familiar; preveno de doenas endmicas locais; tratamento adequado de doenas e leses comuns; fornecimento de medicamentos essenciais; promoo de boa nutrio e medicina tradicional (Starfield, 2004). Estudar a relao entre a vida familiar e a sade cobra particular importncia no momento atual, considerando a centralidade da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) enquanto poltica reorganizadora da Ateno Bsica de Sade e do Sistema nico de Sade no Brasil, tendo a famlia como objeto de interveno (Brasil, 1997). Esta poltica iniciou sua implementao em 1993, poca que foi institudo internacionalmente o Ano Internacional da Famlia para1994, pela crescente preocupao em retomar a famlia como prioridade poltica (Costa, 1994; Carvalho, 1994). A ESF est configurada como proposta oficial para a reestruturao do Sistema nico de Sade (SUS), e constituda como elemento fundamental na reordenao de todo o sistema de ateno sade, buscando articular seus

- 58 nveis de ateno primrio, secundrio e tercirio (BRASIL,1997a). uma estratgia fundamentada pelo paradigma que concebe a sade como um processo de produo social que expressa a qualidade de vida de uma populao, entendendo-se qualidade de vida como a condio de existncia dos homens no seu viver cotidiano individual, familiar e coletivo. Alm disso, a prtica da ESF se alicera na proposta de Vigilncia da Sade, enquanto uma resposta social organizada s situaes de sade e doena, em todas as suas dimenses, e que se concretiza atravs da combinao da promoo da sade, preveno das enfermidades e acidentes e ateno curativa (Mendes, 1996). A promoo da sade busca a transformao dos processos individuais, e conseqentemente coletivos, no sentido de desenvolver condies de vida mais favorveis sade individual e coletiva e ao meio ambiente, sendo necessrio articulao de aes intersetoriais da sociedade organizada. A preveno tem como objetivo evitar a enfermidade. Orienta-se por aes de deteco, controle e enfraquecimento dos fatores de risco ou fatores causais das enfermidades e acidentes, atuando sobre indivduos ou grupos em risco (Buss, 2003; Mendes, 1996) J a ateno curativa uma ao que busca o prolongamento da vida, o restabelecimento da sade, a cura, a diminuio das dores e sofrimento, a reabilitao das seqelas, atravs da prtica clnica de cuidado dirigido aos indivduos ou grupos humanos (Mendes, 1996). Cabe destacar, de acordo com Calatayud (1991), que a promoo da sade uma das atividades centrais da Psicologia no campo da Ateno Primria, sem deixar de lado, logicamente a preveno e ateno curativa. O principal objetivo da ESF consiste em melhorar o estado de sade da populao atravs de um modelo de assistncia voltado famlia e comunidade, que inclua desde a proteo e a promoo da sade, at a identificao precoce e o tratamento das doenas. de responsabilidade das equipes a resolubilidade de 80% das necessidades de sade da populao de seu territrio de

responsabilidade. Para alcanar esse objetivo a ESF apresenta uma caracterstica de atuao multiprofissional, fundamentada na interdisciplinaridade, na

intersetorialidade, e na responsabilidade integral sobre a sade da populao que

- 59 reside na rea de abrangncia das Unidades Bsicas de Sade (UBS). (Brasil, 1997; 1997a) O compromisso das equipes prestar toda a assistncia necessria para o fortalecimento da famlia e da comunidade no desenvolvimento de seus papis sociais. No mbito das polticas pblicas destinadas a alimentao e nutrio, na esfera das estratgias governamentais de enfrentamento pobreza, ressalta-se a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio- PNAN que tem como propsito a garantia da qualidade dos alimentos colocados para consumo no Pas, a promoo de prticas alimentares saudveis e a preveno e o controle dos distrbios nutricionais, bem como o estmulo s aes intersetoriais que propiciem o acesso universal aos alimentos (Brasil, 2005, p. 17). Na PNAN os problemas alimentares e nutricionais que gravitam em torno da desnutrio so enfocados por meio de uma abordagem familiar,

reconhecendo que os fatores de risco se definem dentro de um contexto que pode ser considerado como vulnervel. Assim, a distribuio de alimentos e a educao alimentar constituem ferramentas indispensveis para evitar a desnutrio ou seu agravamento (Brasil, 2005). Estas diretrizes so fundamentais para a promoo da sade das crianas no contexto de assistncia sade. No entanto, os programas de combate desnutrio no pas, tm se mostrado ineficientes, porque no respondem de forma adequada s necessidades reais da populao (Solymos, 2003). Como colocam Costa e Zannon (1997), h muita nfase na recuperao do crescimento fsico e da alimentao da criana (Castro e Monteiro, 2002; Maranha, 1999), em detrimento do desenvolvimento psicolgico, que exige programas de estimulao e acompanhamento. Programas de recuperao nutricional e suplementao alimentar, embora necessrios, parecem ser insuficientes, pois no recuperam funes do desenvolvimento, debilitadas pela desnutrio. necessrio suporte para famlias atravs de visitas domiciliares, reunies de pais e atendimento familiar, que visem aumentar a competncia do cuidado parental, estimulando a capacidade dos pais em fornecer estmulos e suporte a seus filhos, assim como intervenes de

- 60 estimulao diretas com a criana para o desenvolvimento de suas capacidades (Costa Jr. e Zannon, 1997; Bradley e Casey, 1992). Domene et al. (1999) afirmam que a fim de promover o declnio da desnutrio necessrio entender, que sua determinao no mais somente explicada pela dificuldade de acesso aos alimentos. Portanto, as aes de sade no podem ser massificadas por programas de distribuio e suplementao alimentar. Deve-se considerar a importncia do problema para cada grupo atingido, desenvolvendo um sistema de vigilncia de sade capaz de atuar em regies onde as aes tradicionais no alcanam eficincia. Alm de polticas pblicas adequadas, muito importante a participao dos profissionais de sade. Algumas pesquisas mostram que para as Unidades de Sade que as mes recorrem buscando ajuda para os filhos, e demonstram ter pouca percepo quanto ao estado nutricional destes (Machado e Vieira, 2004; Fernandes, 2003; Machado, 2001; Maranha, 1999). Os dados destas pesquisas revelam que o relacionamento entre profissionais e mes de crianas cadastradas em programas de desnutrio infantil, limitado, existindo uma dissonncia entre eles evidenciada pela comunicao e interao prejudicadas. As mes relatam que os profissionais no as auxiliam a entender o que acontece com a criana, pois demonstram no conhecerem a realidade em que vivem. Machado e Vieira (2004) identificaram que as aes dos profissionais ainda esto enraizadas num determinismo biolgico e verticalizadas por posies clientelistas/assistencialistas, que impedem a participao das mes como sujeitos e contribuem para a excluso social das famlias. Como bem discute Fernandes (2003), as equipes de sade tm dificuldade em envolver-se com as famlias na soluo do problema. A determinao social da desnutrio e o fato de ser um problema de sade para o qual a soluo no somente teraputica colocam em xeque todo o arcabouo terico-prtico no qual o profissional foi formado. Pesquisando de uma forma geral sobre o conhecimento de profissionais de sade sobre desenvolvimento infantil, Figueiras, Puccini, Silva e Pedromnico (2003), avaliaram que mdicos e enfermeiros da ateno primria, apresentam deficincias nestes conhecimentos e que a vigilncia do

- 61 desenvolvimento no realizada de forma satisfatria, sendo necessrias sensibilizao e capacitao dos profissionais para esta prtica. Alm disso, a dificuldade de compreenso tambm parte de uma viso homogeneizada das famlias das camadas pobres da sociedade, que impede entender as diferenas presentes entre cada uma delas (Fernandes, 2003). Ciamponi, Tonette, Pettengill e Chubaci (1999) em pesquisa com profissionais de enfermagem, concluram que se reproduz na prtica assistencial um forte cdigo moral e higienista, que evidenciam uma concepo unicausal de processo sadedoena. As representaes sociais das mes de desnutridos destes profissionais so de que elas no estabelecem vnculo com os filhos, que os abandonam que no trabalham porque no quer, viso esta pautada na tica liberal. Os estudos sobre os fatores de risco e proteo da criana, foram citados detidamente anteriormente pela sua importncia, tanto para aes de preveno, quanto para intervenes em processos j instalados. Do ponto de vista preventivo, Graminha e Martins (1997) defendem que necessrio que crianas de grupos de risco social, mesmo que ainda no tenha desenvolvido doenas fsicas, deveriam se beneficiar de programas de interveno, geralmente freqentados somente por crianas com risco duplo (biolgico e social). Numa perspectiva ideal, os servios devem estruturar estratgias que possibilitem localizar crianas em condio de risco, acompanhar seu desenvolvimento e informar os membros da comunidade sobre a existncia destes servios, numa tentativa de promover a preveno nos nveis primrio e secundrio, minimizando os efeitos do risco e diminuindo a necessidade de intervenes no nvel tercirio (Graminha e Martins, 1997). Sobre os fatores de risco desnutrio, so recomendadas intervenes visando reduo da sua freqncia tais como, aumento da cobertura de assistncia pr-natal, educao continuada para os profissionais atuantes na sade da mulher, reformulao do programa de ateno da mulher, planejamento familiar, atividades educativas sobre sexualidade e anticoncepo para

adolescentes (UNFPA, 2004; Puccini et al., 1997; Carvalhaes,1999; Tonial, 2001).

- 62 Em relao a propostas de interveno em famlias, Muniz (2000) pesquisou uma proposta de trabalho educativo domiciliar atravs de agentes de sade, com 64 crianas desnutridas em Vitria/Esprito Santo, sem

suplementao alimentar, que se mostrou eficaz. Aps trs meses de interveno, 73,3% das crianas que apresentavam desnutrio moderada ou grave, normalizaram o indicador peso/altura. J para Falbo e Alves (2002), a ao que mais contribuiria para a preveno das interaes malficas do binmio desnutrio-infeco, seria a prtica da amamentao exclusiva at o sexto ms de vida. Soares (2001) apresenta estudo com a metodologia de interveno de rede social em famlias de crianas desnutridas, em tratamento no Centro de Recuperao e Educao Nutricional (CREN) de So Paulo. Os resultados encontrados revelam que, atravs da utilizao de mapas explicitadores dos contextos scio-relacionais junto s famlias, propiciado ampliao do horizonte de compreenso da realidade familiar scio-econmica, cultural e relacional; uma facilitao do processo de enfrentamento da situao de pobreza e desnutrio infantil; um fortalecimento das capacidades e desenvolvimento das

potencialidades da famlia para maior autonomia e insero na comunidade. Levando-se em conta todos estes aspectos, esta pesquisa pretende mergulhar no universo relacional de famlias de crianas com desnutrio a fim de subsidiar informaes sobre suas necessidades para construo de polticas pblicas adequadas e voltadas para integralidade na ateno a sade da criana e de suas famlias.

- 63

4. MTODO
4.1. CARACTERIZAO DA PESQUISA

Considerando que o fenmeno estudado est envolvido em um contexto de complexo e que para apur-lo se fez necessrio mergulhar na dinmica implicada em cada famlia, nesta pesquisa adotou-se a epistemologia qualitativa, cujo aspecto central segundo Krause (1993) se caracteriza pela:

(...) convico da impossibilidade de aceder ao conhecimento, separando o objeto de estudo da subjetividade tanto do investigado como do investigador. E mais, os resultados de estudos qualitativos emergiro como produto da relao entre estas subjetividades, sendo estas a intersubjetividade. Nesse sentido uma construo conjunta (p. 1)8.

Nessa mesma lgica, para Biasoli-Alves (1998), j aludindo ao mtodo qualitativo que este:

(...) se caracteriza por buscar apreenso de significados nas falas ou em outros comportamentos observados dos sujeitos, interligados ao contexto em que se inserem e delimitados pela abordagem conceitual do pesquisador, trazendo tona, na redao, uma sistematizao baseada na qualidade, sem a pretenso de atingir o limiar de representatividade (p.149).

A presente pesquisa tambm se caracteriza por ser exploratrio-descritiva, pois tem como principal finalidade desenvolver, esclarecer e modificar conceitos e idias, assim como objetiva a descrio de uma determinada populao (Gil, 1991; 1987).

(...) es la conviccin de la imposibilidad de aceder al conocimiento, separando el objeto de estudio de la subjetividad tanto del investigado como la del investigador. Es ms, los resultados de estdios cualitativos emergern como producto de la relacin entre estas subjetividades, es decir de la intersubjetividad. En ese sentido son una construccin conjunta (Krause, 1993, p.1).
8

- 64 Partindo destas caractersticas, foi planejada uma combinao de instrumentos e procedimentos para coleta e anlise dos dados, adequados para descrever a realidade do contexto em que a pesquisa foi realizada.

4.2. CAMPO DE PESQUISA

A pesquisa teve como referncia, uma Unidade Bsica de Sade (UBS) do municpio de Florianpolis/SC, que atendia pelo Sistema nico de Sade (SUS) uma comunidade circunscrita em uma rea de abrangncia urbana, com aproximadamente 13.576 pessoas pelo Censo 2000 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica-IBGE (Florianpolis, 2005). Esta comunidade fica situada na parte insular do municpio, em rea costeira Baa Norte e com extenso territorial at os altos dos morros. A UBS contava durante o perodo da pesquisa, com trs equipes de sade da famlia e com outros profissionais de sade (mdicos, enfermeiros e tcnicos) que tambm compunham o quadro funcional da instituio. Este nmero de

equipes era insuficiente em relao populao e condies vulnerveis de vrias micro-reas da rea de abrangncia. Na rea de abrangncia desta comunidade constavam os seguintes servios pblicos de proteo social: a UBS com ateno primria e secundria de sade; dois hospitais (um infantil e outro de adolescentes e adultos) com ateno secundria e terciria de sade; um Centro de Reabilitao; um CAPS-Centro de Ateno Psicossocial de adultos; um CAPSi- Centro de Ateno Psicossocial de Crianas e Adolescentes; o Juizado da Infncia e da Juventude; a Cidade da Criana com oferta de diversos servios e programas scio-assistenciais dentre alguns deles o Florir Floripa, Acorde, Sentinela, SOS Criana, Liberdade Assistida, Promenor; uma Casa Lar para crianas e adolescentes portadoras de HIV/AIDS; a Casa do Hemoflico; a Delegacia da Mulher; uma Casa de Passagem para Mulheres e Crianas; uma Escola Estadual com oferta de educao infantil, ensino fundamental e mdio; uma Escola Municipal com oferta de educao infantil e ensino fundamental; trs Creches Municipais.

- 65 Outros servios assistenciais gratuitos tambm eram oferecidos atravs de diversas ONGs; instituies religiosas; e a Pastoral da Criana. Alm destes apresentavam-se na rea servios privados de sade (diversas Clnicas e uma Maternidade); e Escolas privadas de educao infantil e ensino fundamental. A comunidade caracterizava-se por condies scio-econmicas

heterogneas, apresentando famlias de diferentes classes sociais entre os extremos de classe alta, residentes em casas ou condomnios de luxo; e s de classe popular, entre eles os pobres e extremamente pobres, residentes em favelas ou prximos elas, sendo estes os usurios que mais buscavam a UBS. As favelas encontravam-se em reas dos Morros do bairro, cada qual com uma denominao (que no cabe aqui nome-las para preservar o anonimato dos participantes) com casas construdas com alvenaria ou madeira, sem

planejamento urbano adequado em becos e vielas, algumas sem calamento e pouco iluminadas. Nas partes mais altas e ngrimes dos Morros situavam-se as microreas mais pobres das favelas, com barracos construdos com materiais reaproveitados, lonas e papelo, no meio das matas, sem saneamento bsico, esgoto a cu aberto, com acesso somente pelo meio de escadarias improvisadas com pedras e troncos de rvores. Por estar em rea balneria Baa Norte de Florianpolis, o bairro contava com ampla ciclovia a beira-mar, no entanto utilizada quase somente pelos moradores mais abastados economicamente do bairro para prticas de lazer e esportes. Havia uma praa para lazer e recreao infantil em parte plana da rea de abrangncia, sendo que em somente um dos Morros havia uma pequena praa de recreao infantil. Encontravam-se tambm dois campos de futebol de areia, um da Associao de Moradores do bairro situado ao lado do Feiro Municipal de Frutas e Verduras e outro construdo clandestinamente no alto do Morro de uma das favelas. A organizao comunitria se dava atravs das Associaes de Moradores dos trs principais Morros da regio. A comunidade dispunha de transporte urbano pblico nas principais ruas do bairro, no alcanando as vias mais ngrimes e

- 66 estreitas, nas quais se andava somente a p. Destaca-se que para os moradores das favelas a UBS ficava distante de suas casas. Nas favelas dos Morros havia forte presena do crime organizado ligado ao narcotrfico, com o envolvimento de vrios moradores em delitos, muitos deles presidirios ou ex-presidirios. Cabe apontar a proximidade de uma das favelas com o Presdio Estadual, favela esta considerada pela polcia local e pelos moradores como a mais violenta do bairro. Vrios pontos de venda de drogas, chamados de bocas de fumo, foram identificados pela pesquisadora e confirmados pelos participantes entrevistados e Agentes Comunitrios de Sade da UBS. Apresentavam-se neste contexto como principais problemas a pobreza, o desemprego, saneamento bsico precrio, violncia, trfico de drogas, falta de escolas e creches, falta de espaos de lazer, crianas em situao de risco, desnutrio infantil e gravidez na adolescncia (Florianpolis, 2005). Especificamente para crianas em risco nutricional e em estado de desnutrio, eram coordenadas aes assistenciais nesta unidade, atravs do Programa Hora de Comer9. O mesmo fazia parte do planejamento polticoassistencial da Secretaria Municipal de Sade, institudo no ano de 1998, como alternativa de combate desnutrio infantil. O Programa era gerenciado pela Associao Florianopolitana de Voluntrios-AFLOV e destinado a crianas na faixa etria entre seis meses a seis anos incompletos de idade em situao de risco nutricional ou com desnutrio. O Programa tinha como objetivo recuperar estas crianas atravs das seguintes aes: a) acompanhamento mensal da criana em consulta mdica, cuja coleta de peso e clculo do percentil10 uma rotina; b) participao dos familiares em reunies educativas mensais e; c) distribuio de uma cesta

FLORIANPOLIS. PREFEITURA MUNICIPAL DE FLORIANPOLIS. Hora de Comer: Eficincia no combate desnutrio. Publicao em folder distribudo em 2006 10 O Ministrio da Sade preconiza como classificao do estado nutricional infantil o percentil. Percentil a medida estatstica para classificao do estado nutricional na distribuio do padro antropomtrico de referncia. (Fagundes , 2004; BRASIL, 2005).
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et al.

- 67 nutricional11 a ser consumida somente pela criana cadastrada no Programa; d) acompanhamento domiciliar pelos Agentes Comunitrios de Sade da UBS. Para as crianas de 6 meses a 3 anos cadastradas no Programa, tambm era fornecida suplementao alimentar de leite especial para a faixa etria. O acesso da criana ao Programa se dava quando em visita domiciliar do Agente Comunitrio de Sade era levantada e encaminhada para a UBS para ser avaliada pelos profissionais de sade; ou quando em consulta mdica a criana era diagnosticada em risco nutricional ou com desnutrio e encaminhada reunio educativa do PHC para ser devidamente cadastrada. As condicionalidades para permanncia no Programa se davam pela obrigatoriedade da freqncia mensal na consulta mdica para avaliao da criana e na reunio educativa, para ento receberem autorizao de entrega da cesta nutricional. Os faltosos no Programa eram listados pela AFLOV para buscaativa pela equipe da respectiva ULS da rea de abrangncia em que reside a famlia. A coordenao do PHC referiu que esta busca ativa no era realizada pela ULS por falha das equipes locais. O indicador antropomtrico adotado pelo Programa Hora de Comer para diagnosticar o estado nutricional das crianas era o ndice P/I (peso por idade). Este o padro de referncia considerado pelo National Center for Health and Statistics NCHS de 1977, recomendado pela Organizao Mundial da Sade e adotado pelo Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional-SISVAN do Ministrio da Sade (Fagundes et al., 2004). Seguindo este indicador eram cadastradas no programa crianas em risco nutricional (percentil 3 e percentil < 10), com baixo peso (< percentil 3 e percentil 0,1), ou muito baixo peso (< percentil 0,1). As crianas com baixo peso e com muito baixo peso eram diagnosticadas respectivamente com desnutrio moderada e grave. Alm do fator idade, o Programa preconizava que o tempo de permanncia para recuperao do estado nutricional era de no mximo 9 meses, sendo que era
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A cesta nutricional composta pelos seguintes alimentos: acar, aveia, amendoim, arroz, feijo, farinha de trigo, biscoito, macarro, sal, leite em p integral, frango, frutas da poca, gelatina, margarina, leo de soja, verduras da poca, ovos.

- 68 considerado critrio de desligamento da criana quando esta chegava e permanecia com o percentil 10 (estado de eutrofia12) durante trs meses consecutivos. Nesta pesquisa priorizou-se incluir as crianas com diagnstico de desnutrio, que pelos indicadores do SISVAN (Fagundes et al., 2004) estavam com percentil 3, por ser um importante indicador de vulnerabilidade social em crianas. importante destacar que ao escolher uma comunidade como campo de pesquisa, como bem destacam Mor e Crepaldi (2004), levou-se em conta que o campo comunitrio um contexto que precisa ser desbravado`, pois h necessidade de maior nmero de pesquisas que evidenciem metodologias, para um melhor reconhecimento da complexidade do mesmo, em termos de dificuldades e possibilidades, tanto para a coleta, quanto para anlise qualitativa dos dados (p.4).

4.3. PARTICIPANTES

Os participantes desta pesquisa foram dez crianas com diagnstico de desnutrio e suas respectivas famlias integrantes do Programa Hora de Comer, usurias da Unidade Bsica de Sade referncia da pesquisa. Estas crianas faziam parte em Maro de 2006 de um universo de 66, cadastradas no Programa Hora de Comer. Todas as famlias participantes eram de classe desfavorecida scio-econmicamente, residentes nas favelas dos Morros do bairro ou ruas prximas a elas. As crianas e suas famlias foram intencionalmente escolhidas

preferencialmente de acordo com os seguintes critrios estabelecidos para incluso dos participantes: 1) tempo de permanncia da criana cadastrada no Programa por no mnimo 6 meses; 2) criana com diagnstico de desnutrio de moderada a grave; 3) idade da criana ser entre 6 meses a 4 anos; 4) idade da me, pai ou responsvel superior a 18 anos; 5) famlia com mais de uma criana
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Crescimento normal.

- 69 com desnutrio que estejam cadastradas, ou com irmos que j saram do Programa pela idade; 5) famlia com arranjo familiar13 estvel por no mnimo 6 meses. Os dados referentes identificao das crianas com desnutrio foram obtidos atravs dos relatrios do Sistema de Vigilncia Alimentar e NutricionalSISVAN, disponveis no Sistema INFOSADE de pronturios eletrnicos da Unidade Bsica de Sade, e documentos de cadastro da Associao Florianopolitana de Voluntrios (AFLOV) que gerencia o Programa Hora de Comer. A faixa etria das crianas foi estabelecida entre 6 meses e 4 anos, por serem os primeiros anos de vida em que a criana mais suscetvel a seqelas no desenvolvimento bio-psicolgico e fase do ciclo vital do indivduo e da famlia, em que as aes de promoo da sade, preveno de agravos, e ateno curativa da doena devem ser mais geis. Das 66 crianas cadastradas, 16 estavam diagnosticadas com baixo peso ou muito baixo peso, ou seja, com desnutrio e destas todas com faixa etria de 6 meses a 4 anos aceitaram participar da pesquisa, perfazendo o nmero de 8 crianas. Foi necessrio ento incluir duas crianas com 5 anos de idade para completar o nmero de participantes almejado. Cabe mencionar que nenhuma das crianas estudadas apresentava doena de base anterior a desnutrio. Em relao faixa etria dos responsveis pela criana, foi estabelecida a idade mnima de 18 anos por j poderem responder legalmente pelos seus atos. Conforme previsto no projeto da pesquisa, buscou-se entrevistar os pais ou responsveis legais da criana. No caso dos pais ou responsveis que moravam juntos, buscou-se entrevist-los conjuntamente, e no caso contrrio, tentou-se entrevist-los separadamente. Quanto participao nas entrevistas: duas foram feitas com o casal, duas com o casal e com a presena de filhos, trs somente com as mes,
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Entende-se por arranjo familiar os membros da famlia, consangneos ou no, residentes no mesmo domiclio. Segundo o IBGE- Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (2002) o conceito de arranjo familiar equivalente ao conceito de famlia que denota a forma de organizao de seus membros. Na presente pesquisa, o arranjo familiar tambm definido pelo tipo de unio existente entre os genitores ou responsveis da criana com desnutrio alvo do estudo.

- 70 duas com as mes e a presena de filhos e uma com a me e uma amiga. Os pais e mes das crianas foram considerados os informantes principais, sendo que nos casos em que outras pessoas (filhos e amiga) foram autorizadas por estes para estarem presentes, estas tambm foram includas na entrevista. No total, 21 membros das famlias participaram das entrevistas, dentre eles 15 adultos, 7 crianas e 1 adolescente (ver Tabela 1). Nos casos em que as mes eram separadas ou no viviam com os pais das crianas, no foi possvel entrevist-los por pedido das prprias mes ou por falta de informao sobre como encontr-los.

4.4. INSTRUMENTOS

A coleta de dados foi constituda por: 1) entrevista semi-estruturada que subsidiou a construo do genograma familiar; 2) observao participante com registro em dirio de campo; 3) pesquisa documental de pronturios e cadastros. A entrevista semi-estruturada foi adequada neste estudo, pois aprofunda um determinado domnio ou verifica a evoluo de domnios j conhecidos pelo pesquisador (Ghiglione e Matalon, 1993). Implica em compor um roteiro de tpicos ou perguntas, selecionados e elaborados, de tal forma a serem abordados por todos os entrevistados, seguindo uma formulao flexvel, de modo que a seqncia e minuciosidade ficam por conta do discurso do entrevistado e da dinmica da entrevista. As questes devem ser abertas e elaboradas de modo a suscitar uma verbalizao que expresse o modo de pensar e agir dos participantes sobre os temas perguntados (Biasoli-Alves, 1998; Biasoli-Alves e Silva, 1992). Este tipo de entrevista, conforme discute esta autora, uma ferramenta importante para contextualizar o comportamento dos participantes, vinculando-o com sentimentos, atitudes, motivos, intenes e valores, permitindo tambm obter dados sobre o passado e a maneira como ele se reflete hoje na vida dos participantes. O roteiro de entrevista foi constitudo de forma semi-estruturada em tpicos selecionados, organizado em quatro blocos: 1) a identificao da famlia, 2) dados

- 71 da criana com desnutrio, 3) a famlia e a desnutrio da criana, 4) a vida em famlia. (ver roteiro na ntegra no Apndice) Com o instrumento, buscou-se reconhecer a dinmica relacional familiar e como interpretavam e avaliavam a vivncia da situao de sade do(s) filho(s). O roteiro de entrevista teve como base o questionrio sobre Ciclo Vital Familiar, desenvolvido pelo NUFAC- Ncleo de Famlia e Comunidade da PUC - Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo (Cerveny, 1997b). Esse roteiro abarcou a investigao da temtica central do presente projeto de pesquisa e subsidiou a construo do Genograma Familiar. O Genograma um instrumento comumente utilizado na clnica da Terapia Relacional Sistmica Familiar que vem sendo utilizado em pesquisas cientficas. Atravs dele se obtm uma viso ampliada histrico-contextual da famlia participante, representando o mapeamento grfico da histria transgeracional e do padro familiar, mostrando a estrutura bsica, a demografia, o funcionamento e estrutura do ciclo vital familiar, configurando-se como um grfico sumrio dos dados coletados (Mcgoldrick e Gerson, 2001). Este recurso explora os esquemas familiares e explicita a estrutura familiar ao longo de vrias geraes, das etapas do ciclo de vida familiar, alm dos movimentos emocionais a ele associados e dos recursos utilizados pela famlia para lidar com doenas e crises inesperadas anteriores, nas geraes atuais e prvias (Rolland, 2001). (ver no Anexo 2 os smbolos e siglas da legenda do Genograma). Evidenciam-se, ainda, no Genograma: a) os nomes e idades de todos os membros da famlia; b) datas exatas de nascimentos, casamentos, separaes, divrcios, mortes, abortos e outros acontecimentos significativos e, c) indicaes datadas das atividades, ocupaes, doenas, locais de residncia e mudanas no desenvolvimento vital. Em sntese, Asen e Tomson (1997) definem que a rvore familiar ou genograma uma maneira de reconstruir a famlia sobre o papel, e diante dele explorar os padres de enfermidade e de relaes ao longo das geraes, pois: Combina informao biomdica e psicossocial;

- 72 Clarifica padres transgeracionais de enfermidade e condutas problemticas; Situa o problema atual em um contexto histrico; Permite ao clnico e ao paciente estudar como explorar os mitos e modificar esquemas familiares; e, Tem um grande valor diagnstico e teraputico.

Assim, neste estudo a construo do Genograma foi subsidiada pela entrevista semi-estruturada, que investigou a estrutura e dinmica das famlias de crianas que possuam um ou mais membros com desnutrio, mapeando concomitantemente as configuraes relacionais destas, atravs do levantamento dos seguintes aspectos: Do surgimento e da evoluo da desnutrio infantil; Mantenedores do fenmeno da desnutrio infantil; Subsistemas familiares impactados com o fenmeno; Organizao relacional da famlia; Como essas famlias solucionavam seus problemas; e, Padres familiares de desnutrio ao longo das geraes;

Para a coleta de dados tambm foi realizada Observao Participante com registro cursivo em Dirio de Campo das reunies educativas do Programa Hora de Comer e de todos os demais momentos em que a pesquisadora esteve no campo de pesquisa. A observao participante de campo definida por Schwartz e Schwartz (1955 apud Minayo, 2006d) como um processo pelo qual mantm-se a presena do observador numa situao social, com a finalidade de realizar uma investigao cientfica. O observador est em relao face a face com os observados e, ao participar da vida deles, no seu cenrio cultural, colhe dados. Assim o observador parte do contexto sob observao, ao mesmo tempo modificando e sendo modificado por este contexto (pp.273-274). O registro cursivo em dirio de campo objetiva o registro detalhado e de acordo com a seqncia temporal do que foi observado, alm de se tentar

- 73 apreender os pressupostos implcitos nos mesmos (Mor e Crepaldi, 2004). Por meio desse tipo de registro, possvel descrever comportamentos, interaes, dinmicas relacionais e particularidades especficas do cotidiano no campo de pesquisa, inclusive com percepes subjetivas do prprio pesquisador (Mor e Crepaldi, 2004; Mor, 2000; Dessen e Borges, 1998). No processo de coleta dos dados foram registrados no dirio de campo Notas de Campo e Notas do Pesquisador. Nas primeiras foram registrados em termos de descries, dados referentes ao contexto fsico, cultural, social e afetivo que se est estudando: tudo o que se observou o mais objetivamente possvel no ambiente, e os dilogos, acompanhados de todas as expresses verbais e no verbais que ocorreram. Nas Notas do Pesquisador, constaram s reflexes do pesquisador, referentes ao que o contexto observado despertava. As anotaes foram realizadas durante todo o processo de levantamento de dados. Com o intuito de uma melhor organizao da observao participante, foram estabelecidos os seguintes critrios na coleta de dados: a) descrever as reaes, aes e comportamentos envolvidos na relao entre a equipe de sadefamilias; c) descrever as impresses e as metacomunicaes percebidas no contexto; d) descrever como o campo afetava o pesquisador; e) descrever a relao da equipe local com a pesquisadora. A pesquisa documental foi necessria para coleta de dados de pronturios clnicos da criana, e dos cadastros das famlias do Programa Hora de Comer. Os pronturios e cadastros so documentos da instituio, que registram as informaes dos pacientes e intervenes realizadas pela equipe de sade. Assim, estes documentos serviram como fonte de informaes para: a) a caracterizao clnica da doena da criana; b) organizao familiar e condies scio-econmicas (nome, idade, gnero, escolaridade, endereo, condies de moradia, renda e trabalho dos pais ou responsveis, c) verificao da presena de outras crianas da famlia cadastradas no Programa Hora de Comer. Estas informaes foram colhidas principalmente para seleo dos participantes na pesquisa, e foram investigadas tambm no momento da entrevista.

- 74 Todos os dados coletados atravs destes instrumentos foram integrados e analisados, a fim de caracterizar e contextualizar os participantes pesquisados.

4.5. PROCEDIMENTOS

A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comit de tica e Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina. Antes foi tambm submetida e aprovada em todos os nveis decisrios na Secretaria Municipal de Sade de Florianpolis com aprovao no Colegiado do Programa DocenteAssistencial, no Departamento de Ateno Bsica, na Coordenao da Unidade Bsica de Sade e pela Coordenao do Programa Hora de Comer. Completados os trmites iniciais a pesquisadora apresentou o projeto de pesquisa equipe de sade14 responsvel pelas reunies educativas e acompanhamentos clnicos do Programa Hora de Comer na UBS. Cabe pontuar que a insero no campo de pesquisa foi facilitada devido pesquisadora trabalhar na UBS em questo como Supervisora Local de Psicologia do Curso de Especializao Multiprofissional em Sade da Famlia/Modalidade Residncia da UFSC.

4.5.1. Coleta de Dados

Durante todo o perodo de insero no campo, a pesquisadora ficou atenta ao que Mor e Crepaldi (2004, p.4) denominam de aliana estratgica do pesquisador, e buscou vincular-se com os integrantes da equipe e do grupo comunitrio, evitando desta forma o impacto do estranhamento da presena do pesquisador no contexto como bem alertam as autoras (idem, p. 5). O perodo destinado especificamente coleta de dados ocorreu de maro a novembro de 2006. Primeiramente a pesquisadora realizou o processo de seleo
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A equipe era formada por Residentes e Supervisores Locais (mdico, nutricionistas, odontlogo, assistente social, farmacutico) do Curso de Especializao em Sade da Famlia/Modalidade Residncia da UFSC, pediatra e agentes comunitrios de sade da UBS, estagirios de graduao de Servio Social e Nutrio da UFSC e funcionrios da AFLOV.

- 75 das famlias atravs da anlise dos pronturios e cadastros seguindo os critrios de incluso dos participantes na pesquisa. Concomitantemente, a pesquisadora iniciou o processo de observao participante na reunio educativa mensal do Programa em Maro de 2006. Este processo teve como finalidade apresentar s famlias os objetivos de sua presena no contexto, entender a dinmica da instituio, estabelecer um primeiro contato com as famlias das crianas selecionadas, assim como conhecer a dinmica da relao equipe-famlias. Atravs da sua participao nestes encontros, a pesquisadora teve oportunidade de esclarecer o motivo de sua presena e os objetivos do estudo sempre que necessrio. Como condio para participar das reunies educativas, a equipe de sade solicitou pesquisadora que participasse das reunies de planejamento e avaliao da atividade em horrios agendados pela equipe. Ao final de cada reunio educativa era realizado o convite aos participantes para as entrevistas de forma individualizada e reservada, visto que pessoalmente era mais bem aceito pelos familiares das crianas do que por telefone, alm do que, algumas famlias no tinham telefone no domiclio. O contato com os Agentes Comunitrios de Sade somente aconteceu quando necessrio para auxiliar na seleo e localizao dos participantes, No contato com as famlias, aps ser explicitado os objetivos da mesma e a identificao da pesquisadora, em acordo com os mesmos era marcado dia e horrio da entrevista conveniente para os mesmos, a ser realizada em seu domiclio ou na Unidade Bsica de Sade conforme sua preferncia. A pesquisadora oferecia a realizao na UBS inclusive a noite pelo servio funcionar em terceiro turno, o que facilitou a adeso dos participantes. Duas famlias aceitaram realizar a entrevista, mas somente em horrio a noite, sendo que por conta da violncia a pesquisadora e os participantes concluram que s poderamos nos encontrar na UBS. As demais aceitaram realizar em seus domiclios mesmo que em dias de fins de semana. No momento da entrevista, todos os participantes receberam informaes orais e escritas sobre os objetivos da pesquisa, a responsabilidade do

- 76 pesquisador, o mtodo empregado e o direito a recusar a participao. A pesquisadora solicitou autorizao da famlia, por meio do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo1) que foi lido e assinado em acordo, sendo esclarecidos os objetivos da pesquisa e dvidas dos participantes. As entrevistas foram gravadas e depois transcritas na ntegra.

Compreendeu-se que o recurso da gravao e posterior transcrio foram de extrema utilidade, pois possibilitou a vantagem de maior preservao do discurso dos entrevistados, e o entrevistador no precisava se ocupar com a tarefa de anotar as respostas durante a entrevista (Biasoli-Alves e Silva, 1992). A construo do genograma foi realizada no momento da entrevista, em conjunto com os participantes. medida que falavam sobre suas relaes interpessoais, a pesquisadora mostrava os traados de cada tipo de

relacionamento que constavam na legenda do Genograma, explicava-os, para ento serem escolhidos pelos prprios participantes de acordo como o modo como significavam relaes com os membros familiares. A pesquisadora se colocava a disposio dos participantes para mais encontros, caso solicitassem, pela mobilizao que podia lhes ser causada tanto pelas perguntas realizadas, quanto pela construo do Genograma Familiar. Corroborando como o que Mor e Crepaldi (2004) alertam sobre a tica em pesquisa, considerou-se este cuidado com os participantes, um princpio tico metodolgico importante da prtica de investigao cientfica, alm de ser aspecto fundamental da profisso do psiclogo, regido pela preocupao com a famlia, para alm dos objetivos propriamente ditos da pesquisa psicolgica. Ao trmino, foi agradecida a disponibilidade dos participantes e informado a possibilidade de devoluo dos resultados da pesquisa, caso fosse do interesse dos participantes. Da mesma forma, os resultados sero devolvidos instituio de sade envolvida.

- 77 4.5.2. Anlise dos Dados

Para anlise dos dados desta pesquisa, foi utilizada como referncia a "Grounded Theory" (Teoria Fundamentada Empiricamente), proposta por Anselm Strauss e Juliet Corbin (Mor, 2000; Yunes e Szymanski, 2005; Strauss e Corbin,1990; Strauss e Corbin,1990a; Krause, 1992), a qual permite trabalhar com dados verbais de diferentes origens (entrevistas, documentos escritos, relatos de observaes). Neste estudo, o desafio foi integrar os dados advindos da entrevista semi-estruturada, do genograma familiar e do dirio de campo em torno dos objetivos propostos. Especificamente, a anlise grfica e clnica dos genogramas construdos com base nos dados das entrevistas, foram realizadas a priori ancoradas na literatura e na experincia clnica da pesquisadora e da orientadora, para bem delimitar os padres relacionais existentes em cada famlia. Desta forma, adequados ao referencial terico, alguns relacionamentos foram modificados em relao ao que os participantes haviam delimitado. Estes dados foram includos como elementos temticos para formao das categorias e subcategorias. Apresentam-se a seguir os passos percorridos na anlise dos dados como proposto por Strauss e Corbin (1990): 1) Aps a coleta, o primeiro momento do processo de anlise foi o da interao dos dados para favorecer o mergulho no corpo dos dados. Com este objetivo, foram realizadas vrias leituras sucessivas do material textual das entrevistas e dos dados identificados no genograma, assim como das anotaes do dirio de campo, com o intuito de compreender e ampliar o significado do discurso apresentado pelos participantes; 2) O segundo momento foi o processo chamado de codificao aberta, definida como o processo de desmembramento, exame, comparaes,

conceitualizaes e categorizao dos dados. Foram extradas linha por linha, as propriedades e dimenses dos dados para chegar aos cdigos. Por meio deste processo de comparao dos dados, foram analisados aspectos em comuns ou

- 78 semelhantes, caractersticas diferenciais entre as famlias e o indito de cada uma para formar categorias; 3) Desse processo emergiram pontos nucleares que foram se mantendo na diversidade e na complexidade dos dados. Tais pontos serviram como base de referncia para estabelecer e nomear as categorias principais de anlise. Esta nomeao foi modificada tantas vezes quanto necessrio at que se chegasse a representaes dos significados dos cdigos agrupados e a saturao terica; 4) A partir das categorias principais foram relacionadas subcategorias e seus respectivos elementos de anlise, os quais auxiliaram para uma melhor descrio, compreenso e sustentao das categorias principais. Este momento denominado codificao axial definido como um conjunto de procedimentos onde os dados so agrupados de novas formas se necessrio atravs das conexes entre as categorias; 5) Finalmente buscou-se o fenmeno central que estabeleceu a integrao entre as categorias para formar a teoria fundamentada nos prprios dados analisados.

- 79

5. APRESENTAO DOS RESULTADOS

5.1. CARACTERIZAO DAS FAMLIAS PARTICIPANTES

Em continuao, apresentamos os dados scio-demogrficos obtidos sobre a caracterizao da estrutura das famlias participantes referentes aos componentes no domiclio, idades, escolaridade, ocupao, quem trabalha, renda familiar, condies de moradia, cidade de origem da famlia, tipo e tempo de casamento. Ao todo foram entrevistadas 21 pessoas, entre eles seis mes, quatro casais (pais da criana), quatro irmos, uma amiga da famlia e quatro das crianas alvo da pesquisa. Para uma melhor visualizao destes dados, o leitor pode se reportar a Tabela 1 (ver Apndice 2), organizada no intuito de melhor agrupar a diversidade de dados que surgiram sobre a configurao familiar. Em relao s crianas com desnutrio a maioria era do sexo masculino com a idade entre 1 ano e 7 meses e 5 anos e freqentavam o

Programa Hora de Comer desde os seis meses de vida. Duas famlias tinham mais de um filho cadastrados no Programa. Em relao cidade de origem dos pais, oito famlias eram migrantes do interior de Santa Catarina, de cidade da Grande Florianpolis, do interior do Paran, do interior e capital do Rio Grande do Sul. Destas, cinco casais migraram depois de casados e os demais migraram com suas famlias de origem. A escolaridade da maioria dos membros das famlias concentrou-se entre a 1 e a 8 srie do Ensino Fundamental e poucos alcanaram as sries do Ensino Mdio. Observou-se que no total, as mes alcanaram mais escolaridade que os pais. As ocupaes mais freqentes entre os adultos foram: servios gerais, domstica, diarista, pedreiro e desempregado. Constamos tambm que a maioria dos empregos era de carter informal, somente as mulheres tinham garantia de empregos formais com carteira assinada e nenhuma das mulheres estava desempregada.

- 80 O nmero de componentes no domiclio variou de trs a sete pessoas. Pelos dados sobre as condies de moradia, constatou-se que as casas eram prprias ou alugadas. As famlias mais numerosas residiam em moradias de trs a quatro cmodos com somente um quarto para o nmero de trs a sete adultos e crianas. As demais famlias eram menos numerosas, por sua vez possuam renda maior e encontrava-se em moradias de quatro a seis cmodos com dois quartos. Todos os domiclios apresentaram-se em rea com saneamento bsico e coleta de lixo trs vezes por semana. Os domiclios eram de alvenaria ou madeira. Das 10 famlias pesquisadas, maior nmero encontrava-se em rea violenta por conta da violncia urbana e narcotrfico, sendo que somente duas famlias residiam em reas prximas a estas condies, mas no dominadas pelos traficantes de drogas, consideradas pelos participantes como no violentas. O nmero de filhos dos pais das crianas com desnutrio, variou de um a 10 filhos do prprio casal ou de filhos de outras unies. Dentre as 10 crianas com desnutrio pesquisadas, a maioria freqentava creche por perodo integral, sendo que somente duas no freqentavam por conta da preferncia dos pais. Dentre os demais filhos que viviam juntos com a criana ndice, todos estavam matriculados em escolas e projetos sociais em turno alternado, com exceo de duas famlias que apresentaram evaso escolar de filhos adolescentes. Tanto as escolas municipal e estadual, quanto os projetos freqentados (Promenor, Florir Floripa, ambos oferecidos pelo municpio de Florianpolis; e Ao Social, de uma Igreja Catlica) ficavam situados no prprio bairro. A renda mensal de cada famlia foi calculada pela soma das remuneraes das pessoas que trabalhavam e divididas pelos residentes no domiclio. Optou-se em utilizar os parmetros do Programa Bolsa Famlia15 e do DIEESEDepartamento Intersindical de Estatstica e Estudos Scio-Econmicos16 para

O Programa Bolsa Famlia um programa de transferncia direta de renda vigente no Brasil que denomina como pobres famlias com renda mensal de 50,00 a 100,00 per capita; e extremamente pobres famlias com renda mensal de 50,00 per capita (Brasil, 2007). 16 Pelo DIEESE (2007), o salrio mnimo vigente no perodo da coleta de dados era de R$350,00, enquanto o salrio mnimo necessrio para viver no Municpio de Florianpolis deveria ser de R$1.613,08. Este calculo feito pelo DIEESE com vistas a que o salrio mnimo atenda as
15

- 81 analisar a renda familiar. Entre as famlias pesquisadas trs foram consideradas na linha de pobreza; sendo duas famlias consideradas extremamente pobres; e uma como pobre. As outras sete famlias encontravam-se acima da linha de pobreza, mas, no entanto, nenhuma delas possua renda mensal no valor mnimo necessrio para atender as necessidades vitais bsicas e da famlia, conforme preconizado pela Constituio Brasileira. importante ressaltar que nenhuma das famlias que estavam na linha de pobreza recebia os benefcios assistenciais de transferncia direta de renda pelo Programa Bolsa Famlia. Em seis casos as famlias apresentaram independncia financeira das famlias de origem e quatro eram dependentes destas. Aliado a este dado, nas famlias recasadas e monoparentais verificamos negligncia paterna quanto a penso alimentcia, sendo que em somente uma famlia a me abriu processo judicial contra o pai da criana. A realizao das entrevistas da maioria dos participantes em seus domiclios foi de fundamental importncia para o conhecimento da pesquisadora sobre o contexto de vida das famlias. Observamos que nenhuma das famlias morava nas reas mais precrias das favelas. Desta forma, possvel apreender pelas caminhadas nos morros e nas entrevistas com os participantes as diferenas de classe existentes dentro das prprias favelas.

5.2. DADOS GERAIS DOS GENOGRAMAS DAS FAMLIAS PARTICIPANTES

A seguir, apresentamos os dados gerais dos genogramas que evidenciam os padres transacionais recorrentes nas dinmicas relacionais de cada famlia participante e seus subsistemas. Na Tabela 2 (ver Apndice 3) estes dados esto organizados e destacados em negrito. Os dados destacados em itlico referem-se a padres que se repetiram com menos intensidade nos sistemas das famlias.

necessidades vitais bsicas da famlia, como moradia, alimentao, educao, sade, lazer, vesturio, higiene, transporte e previdncia social, conforme preconizado pela Constituio da Repblica Federativa do Brasil (captulo II, Dos Direitos Sociais, artigo 7, inciso IV). A famlia considerada de dois adultos e duas crianas, sendo que estas consomem o equivalente a um adulto.

- 82 Para preservar o anonimato dos participantes, representamos cada famlia por um nmero. Foram colocadas no Anexo 4 todas as figuras dos genogramas das dez famlias pesquisadas, sendo que foram modificados os nomes das cidades de origem e dos locais de moradia. Os membros componentes do ncleo familiar da criana ndice (CI) foram identificados pela inicial da denominao correspondente na famlia (P=pai; M=me; I=irmo). Todos os smbolos, traados e identificaes utilizados nos genogramas esto descritos nos Anexos 2 e 3. Em sntese, as famlias apresentaram os seguintes aspectos dos padres relacionais no subsistema parental: a) figura materna superenvolvida com a CI; b) figura paterna ausente ou superenvolvida com a CI; c) me como cuidadora e provedora principal; d) ausncia de limites principalmente com a CI; e) violncia domstica. Especificamente, no subsistema conjugal evidenciamos: a) conflitos conjugais; b) separaes e recasamentos; c) relao fundida e conflitual entre os parceiros; d) triangulao com a CI; e) distanciamento sexual; g) problemas de comunicao: desqualificaes, escalada simtrica; h) violncia domstica contra a mulher. No subsistema fraterno verificamos: a) relao conflituosa com superenvolvimento ou distanciamento; b) cimes, principalmente da CI. Alm disto, estas famlias apresentaram repetidamente: a) fronteiras difusas; b) condutas anti-sociais do pai; c) predomnio de transtornos mentais como alcoolismo e dependncia qumica do pai e depresso da me; d) processos de migrao. Quanto famlia de origem paterna destas famlias, identificamos os seguintes padres repetitivos: a) predomnio de fronteiras rgidas; b)

relacionamento distante devido a conflitos e/ou superenvolvimento em relao ao sistema familiar da CI; c) relaes conjugais distantes ou emaranhadas e violentas; d) separaes e recasamentos; e) relaes emaranhadas ou distantes no sistema parental; f) conflitos e distanciamento no sistema fraterno; g) violncia domstica contra mulher, crianas e adolescentes; h) predomnio de transtornos mentais de figuras masculinas, principalmente alcoolismo e dependncia qumica; i) condutas anti-sociais de figuras masculinas; j) adoes entre parentes.

- 83 Quanto famlia de origem materna, evidenciamos os seguintes padres repetitivos: a) predomnio de fronteiras difusas; b) relacionamento com superenvolvimento ou distante com o sistema familiar da CI; c) figuras paternas ausentes ou violentas; d) relao conjugal conflituosa e violenta; e) separaes, divrcio e recasamentos; f) conflito e distanciamento no sistema parental; g) superenvolvimento e distanciamento no sistema fraterno; h) violncia domstica; i) transtornos mentais de figuras masculinas, principalmente alcoolismo e

dependncia qumica; j) predomnio de doenas biolgicas de mulheres e risco nutricional e desnutrio na infncia.

5.3.

APRESENTAO

DAS

CATEGORIAS,

SUAS

RESPECTIVAS

SUBCATEGORIAS E ELEMENTOS DE ANLISE

No Quadro 1, visualiza-se a compilao dos dados coletados atravs das entrevistas semi-estruturadas, dos genogramas e do dirio de campo, em categorias, suas respectivas subcategorias e elementos de anlise. Ao todo somam-se 6 categorias e 22 subcategorias.

- 84 QUADRO 1. APRESENTAO GERAL DAS CATEGORIAS, SUBCATEGORIAS E ELEMENTOS DE ANLISE: Categorias 1. ESTRUTURA FAMILIAR: Caractersticas das configuraes familiares, as percepes da famlias sobre sua condio scioeconmica e sobre o contexto comunitrio em que vivem. Subcategorias 1.1. Configuraes familiares: Compreende caractersticas da organizao da famlia sobre o tipo de arranjo familiar, a fase do ciclo vital em que se encontravam, membros considerados como integrantes e condies especiais. 1.2. Percepes17 da famlia sobre sua condio scio-econmica: Apresenta a maneira como os familiares definem sua condio scio-econmica de vida. Elementos de Anlise Arranjos familiares diversos: nuclear, recasada, monoparental e ampliada; Famlias em diferentes fases do ciclo vital familiar; Famlia extensa com ou sem laos de parentesco; Doaes e adoes de filhos entre os parentes e amigos; Famlias fragmentadas pelos processos de migrao;

Instabilidade de condies trabalhistas; Presena de facilitadores e dificultadores da condio scio-econmica; De melhoria do poder aquisitivo; Da situao pobreza;

1.3. Percepes da famlia sobre o contexto comunitrio: Apresenta os significados atribudos pelos familiares sobre o contexto comunitrio em que vivem.

Comunidade violenta; Local imprprio para o desenvolvimento dos filhos; Abandono do Estado;

17

Entende-se percepo como o processo psicolgico pelo qual o ser humano analisa e atribui significado s informaes sensoriais, s representaes e vivncias que recebe.

- 85 2. VULNERABILIDADE DO CONTEXTO DE DESENVOLVIMENTO DA CRIANA COM DESNUTRIO: Apresenta as implicaes da vulnerabilidade presente no contexto de desenvolvimento da criana em seu processo de adoecimento. 2.2. Aspectos especficos do desenvolvimento da criana que contribuem para a sustentao da desnutrio: Descrevem as circunstncias biolgicas e psicolgicas vulnerveis presentes no desenvolvimento da criana que contriburam para a sustentao da situao de desnutrio no sistema familiar. De ordem somtica; Da ordem do desenvolvimento psicolgico na infncia; De ordem relacional me-filho; De ordem inespecfica; 2.1. Estressores vivenciados no ciclo Gestao vulnervel da criana: vital familiar: Descreve as circunstncias biolgicas, psicolgicas, familiares e sociais vulnerveis vivenciadas pela famlia durante a gestao e desenvolvimento Medos maternos, Doenas gestacionais e puerperais, Intercorrncias na gravidez; Doenas dos membros familiares; Dilemas relacionais familiares;

da criana ndice que contriburam para Dificuldades scio-econmicas; o surgimento e evoluo do seu processo de adoecimento.

- 86 3. DINMICA RELACIONAL FAMILIAR: Descreve a dinmica de padres relacionais entre os membros da famlia atravs de caractersticas subjetivas referentes maneira como se relacionam como estabelecem e mantm vnculos, como lidam com problemas e conflitos, as regras e valores que cultivam, a definio de sua hierarquia e o delineamento dos papis assumidos. 3.3. Relaes hierrquicas de poder e tomada de decises: Definem a maneira segundo a qual interagem entre si, quem manda, quem toma as decises na famlia. Figura Feminina com o poder decisrio; Subsistema Parental: Pai autoritrio e punitivo; Me dominadora e permissiva; Subsistema Conjugal: discordncia entre o casal sobre poder de deciso, dificuldades dos casais na resoluo de problemas, problemas de comunicao, transio de relaes de gnero mais igualitrias; Auxlio de parentes na resoluo de problemas; famlia 3.2. Papis familiares: Definem a posio do indivduo na e evocam comportamentos Figura Materna como principal cuidadora e provedora; Figura Paterna perifrica: ajuda e no sustenta a famlia; Filhos mais velhos cuidando dos irmos menores e da casa; 3.1. Metas das famlias: Descrio do que mobiliza e preocupa a famlia na fase atual do ciclo vital familiar e o que desejam para o futuro. Sade da CI; Proviso das necessidades bsicas dos filhos; Melhorar situao scio-econmica; Resoluo de processo de paternidade dos filhos;

apropriados a esses papis. Dizem respeito funes familiares, quem faz o qu e porqu.

- 87 3. DINMICA RELACIONAL FAMILIAR: 3.4. Regras familiares: Definem as normas e expectativas que governam a vida familiar. As regras descrevem como um sistema familiar funciona e, em geral, exercem uma poderosa influncia controladora, embora possam no ser conscientes pelos membros da famlia. Regras familiares rgidas e/ou permissivas; Proibio de condutas adictas; Comemorao de datas festivas e conquistas para agregar a famlia; Dialogar sobre situaes boas e ruins; Unio familiar nos momentos tristes;

3.5. Valores familiares: Descrevem sobre o que h de melhor na famlia atual e do que aprenderam com as famlias de origem.

Unio familiar; Batalhar pela vida; Honestidade; Rejeio de alguns valores da famlia de origem;

3.6. Padres relacionais das famlias: Descrio do padro familiar da famlia, com informaes sobre os relacionamentos, comunicao e comportamentos entre os seus componentes, principais estressores como enfermidades e condutas problemticas que contribuem na manuteno e no enfrentamento da situao de adoecimento da criana.

Predomnio de fronteiras difusas; Figura Materna superprotetora e hiperfuncionante; Figura Paterna irresponsvel e passiva; Violncia domstica; Condutas adictas e anti-sociais do pai; Me depressiva; Relaes fundidas e conflituais no subsistema conjugal; Pai e Me superenvolvidos e triangulados com o filho com desnutrio; Presena de muitos estressores verticais durante o ciclo vital familiar; Resilincia Familiar;

- 88 4. PADRES RELACIONAIS TRANSGERACIONAIS DAS FAMLIAS DE ORIGEM: Mapeamento transgeracionaL dos relacionamentos que definem os padres familiares ao longo das geraes. 4.2. Padres relacionais da famlia de origem materna: Descrio dos padres familiares da famlia de origem materna, com informaes sobre a maneira como os membros familiares se relacionam nos e entre os subsistemas, e particularmente com a famlia da criana ndice, assim como as enfermidades e condutas problemticas mais presentes. 4.1. Padres relacionais da famlia de origem paterna: Descrio dos padres familiares da famlia de origem paterna, com informaes sobre a maneira como os membros familiares se relacionam nos e entre os subsistemas, e particularmente com a famlia da criana ndice, assim como as enfermidades e condutas problemticas mais presentes.

Predomnio de fronteiras rgidas; Conflitos no subsistema conjugal; Separaes e recasamentos; Violncia domstica; Relaes fusionais e distantes no subsistema parental; Conflitos e distanciamento no subsistema fraterno; Relacionamento conflituoso e distante com a famlia da CI; Adoes de filhos entre parentes; Predomnio de transtornos mentais; Condutas anti-sociais; Predomnio de fronteiras difusas; Conflitos no subsistema conjugal; Violncia domstica; Separaes, divrcio e recasamentos; Conflito e distanciamento no subsistema parental; Relaes fusionais e distantes no subsistema fraterno; Relacionamento de superenvolvimento e distante com a famlia da CI; Adoes e doaes de filhos entre parentes; Transtornos mentais; Predomnio de doenas somticas; Morte dos pais durante suas infncias; Morte de parentes da rede social significativa na infncia; Violncia domstica; Abandono dos estudos; Funo de filhos parentais nas famlias de origem; Adoes por parentes; Tragdias com parentes; Contexto de Pobreza;

4.3. Estressores verticais da histria de vida dos pais da criana: Descreve as circunstncias vulnerveis do contexto da histria parental da criana, a influncia que tiveram em sua vida adulta e na formao de seu prprio sistema familiar.

- 89 5. CONHECIMENTOS E RECURSOS DE ENFRENTAMENTO DAS FAMLIAS SOBRE A DESNUTRIO DA CRIANA Discorre sobre os conhecimentos dos familiares sobre a condio de sade da criana com desnutrio, assim como os recursos cognitivos e emocionais de enfrentamento da problemtica. Expectativas com relao criana; 5.4. Sobre a soluo da desnutrio: Expectativas com relao equipe de sade Discorre sobre as abordagens de Postura passiva: Temos que ser educados; soluo dos familiares no enfrentamento Expectativa em relao ao Programa Hora de Comer; da desnutrio da criana 5.3. Sentimentos dos pais acerca da desnutrio do filho: Apresenta os recursos emocionais dos familiares frente a situao de sade do filho com desnutrio. Em relao criana; Em relao equipe de sade; Em relao rede de apoio; Culpabilizao familiar; 5.2. Sobre as causas da desnutrio: Descrevem os conhecimentos, crenas e opinies dos familiares sobre as causas da desnutrio da criana. Crenas; O no saber; Naturalizao da condio de desnutrio; Tratamento de sade insuficiente; Falta de questionamento para a equipe de sade; 5.1. Sobre a condio de sade do filho: Descreve os conhecimentos e opinies dos familiares a respeito da desnutrio enquanto um problema, ou no, de sade na criana.

Em termos de diagnstico mdico; Em termos de crenas sobre os diagnsticos; Em termos de negao da extenso do problema; Negligncia por Superproteo;

5.5. Mudanas na famlia com a desnutrio do filho: Apresenta a descrio das mudanas ocorridas no sistema familiar frente ao adoecimento da criana.

Maior preocupao com o filho; Perpetuao da naturalizao x Desnaturalizao da desnutrio; Acesso ao Programa Hora de Comer; Educao alimentar da famlia; Excluso dentro do sistema familiar de origem;

- 90 6. REDE SOCIAL SIGNIFICATIVA DAS FAMLIAS: Define o conjunto de relaes sociais consideradas como significativas para os familiares, que lhes servem de suporte no cotidiano e quando necessitam de ajuda. 6.1. Rede social primria das famlias: Define a composio da rede social significativa em que famlia busca ajuda, composta por relacionamentos entre parentes, amigos, vizinhos, colegas de trabalho, entre outros, onde circula reciprocidade e solidariedade. Predomnio de redes primrias formadas por parentes, amigos, empregadores; Redes pequenas e empobrecidas; Ausncia de rede;

6.2. Rede social secundria das famlias: Define a composio da rede social significativa em que a famlia busca ajuda, constituda por instituies sociais sejam elas pblicas, privadas ou filantrpicas, caracterizada pela troca fundada no direito, na proteo social do Estado, via organizaes governamentais ou no governamentais.

Predomnio de acesso a servios de sade e educao; Vnculo positivo com servios pblicos de sade, educao e scio-assistenciais; Vnculo positivo com ONGs; Vnculo com instituies filantrpicas religiosas; Conflito com Conselho Tutelar;

6.3. Empobrecimento das redes sociais: Apresenta algumas razes pelas quais ocorre o empobrecimento das redes sociais das famlias.

Isolamento social na comunidade por conta da violncia; Abandono do Estado na proteo social das famlias; Processo de migrao; Conflitos familiares com as famlias de origem; Padres transacionais de relaes emaranhadas e/ou rgidas; Falta de apoio de pessoas da famlia;

- 91 6. REDE SOCIAL 6.4. Relao famlia-equipe de sade: SIGNIFICATIVA DAS Identifica a dinmica de relacionamento FAMLIAS: Define o conjunto de todas que a famlia estabelece com a equipe as relaes sociais de sade e expectativas consideradas como significativas para os em relao a esta. familiares, que lhes servem de suporte no cotidiano e quando 6.5. Relao equipe de sade-famlia: necessitam de ajuda. Identifica a dinmica de relacionamento que a equipe de sade estabelece com a famlia e expectativas em relao a esta. Busca por orientaes bsicas sobre cuidado com os filhos; Supervalorizao x insatisfao com o atendimento mdico; Postura passiva, submissa frente aos profissionais;

Concepo biologicista x Concepo da determinao social da desnutrio; Conflitos dentro da equipe de sade; Preconceito sobre as famlias como negligentes; Comunicao assimtrica entre equipe-famlia; Descompasso entre interesses da famlia e da equipe; Saber dos profissionais x Saber popular; Frustrao pelo desinteresse das famlias sobre mobilizao comunitria e controle social;

6.6. Sugestes para melhoria das aes do servio de sade e do programa de ateno desnutrio: Apresenta as sugestes dos familiares para melhoria das aes dos servios de sade e especificamente do programa de ateno desnutrio do municpio.

Em relao ao atendimento na Unidade Bsica de Sade; Em relao s reunies educativas; Em relao cesta nutricional; Em relao a visitas domiciliares; Em relao a servios de nvel secundrio e tercerio de sade.

- 92

6. ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

Em continuao, analisar-se- os resultados do presente trabalho, os quais foram nucleados num conjunto de seis categorias, que pretenderam dar visibilidade complexidade da temtica da dinmica relacional familiar envolvida na situao de desnutrio de crianas, objetivo da presente pesquisa. Cabe apontar que o trabalho de construo das categorias foi rduo e difcil, na medida em que, muitas informaes se somavam, seja em termos de seus aspectos diferenciais e/ou em comum. Nesse universo de dados, caminhamos na busca de elementos chaves do contedo luz dos objetivos propostos. Certamente a riqueza original dos dados tentou ser resgatada atravs da organizao das categorias, subcategorias e elementos de anlise que se caracterizam por ser os parmetros guias resultantes da anlise de contedo.

6.1. CATEGORIA 1- ESTRUTURA FAMILIAR:

Nesta categoria, conforme apontado anteriormente reunimos um conjunto de caractersticas das configuraes familiares, as percepes das famlias sobre sua condio scio-econmica e sobre o contexto comunitrio em que vivem. Essas caractersticas somadas aos dados scio-demogrficos apresentados no captulo anterior, permitiram ter acesso estrutura dos grupos familiares que estabeleceram as bases sobre as quais se sustentaram trama das relaes das famlias. No que diz respeito subcategoria das Configuraes familiares estas incluram caractersticas da organizao da famlia, no que se refere ao tipo de arranjo familiar; a fase do ciclo vital em que se encontravam; membros considerados como integrantes; e condies especiais. Observaramos nas famlias participantes, arranjos diversos entre eles, a famlia nuclear, recasada, monoparental e extensa, com predomnio da nuclear e monoparental sobre os demais modelos. Estes dados vo ao encontro do que

- 93 Sarti (1996) e Bilac (1995) afirmam sobre serem estes arranjos os mais frequentemente encontrados nas camadas populares da populao. Cabe apontar que nas famlias nucleares, monoparentais e recasadas residiam no domiclio membros de duas geraes apenas (pais, filhos e enteados). Nas famlias extensas residiam no domiclio membros de trs geraes (avs maternas, pais, filhos e sobrinho da me). Acreditamos que a presena de vrias geraes convivendo num mesmo espao habitacional, gera tramas

conversacionais em que regras, valores e relaes hierrquicas, sofrem o embate constante das diferenas geracionais, gerando contextos complexos tanto dificultadores da delimitao entre as fronteias dos diversos sistemas que nesse espao confluem, quanto facilitadores em relao presena de redes de apoio. Nesta diversidade, as famlias apresentaram-se cada qual vivenciando diferentes fases do ciclo vital familiar estando a maior parte na Fase de Aquisio, como j era esperado, por ser uma pesquisa com famlias de crianas pequenas. Como visto na literatura, a principal tarefa desta fase dos pais tornarem-se progenitores, e nos casos em que os genitores vivem juntos, requer do casal, uma reviso do contrato matrimonial buscando-se um equilbrio entre os papis conjugal e parental, criando assim, espao para o filho (Berthoud e Bergami, 1997). Verificamos que trs famlias apresentavam-se na Fase Adolescente, em que aspectos como a evaso escolar, incio da dependncia qumica e condutas anti-sociais de filhos adolescentes, estavam presentes. Por sua vez, duas famlias encontravam-se na Fase Madura, uma delas vivenciando a priso do filho mais velho por trfico de drogas e outra em conflito por conta das relaes envolvidas no casamento tambm do filho mais velho. Este ltimo conflito est exemplificado no relato da me participante: O nico probleminha que existe da minha nora comigo, a gente no se bica muito. Eu tenho pena porque ele vive l com a famlia dela. Os irmos dela so todos da droga e ele que acaba sustentando todos eles. Ento a gente sofre, criou um filho pr agora ficar sustentando malandro (MF6). Estes dados evidenciaram a dupla tarefa que estas famlias precisavam cumprir ao terem de resolver as demandas prprias da fase atual, e ao mesmo

- 94 tempo em que lidavam com as exigncias do cuidado de filhos pequenos, no planejados nesta altura do ciclo vital familiar. Consideramos, portanto, o nascimento da criana ndice como um estressor no esperado nessas famlias em diferentes fases do ciclo vital, ou seja, a presena de filhos pequenos tornou conturbado o cumprimento das tarefas parentais e conjugais, devido falta de diferenciao dos papis e a falta de habilidade na transmisso efetiva das regras, talvez j apresentados no exerccio parental com os primeiros filhos e amplificados com o nascimento de um temporo. Percebemos que filhos pequenos nestas etapas do ciclo vital familiar, acirraram o superenvolvimento materno com os filhos e principalmente com a criana ndice. Os dados informados sobre a composio de quem era a famlia, expressaram a compreenso de famlia extensa pelos participantes, devido a incluso de pessoas sem e com laos de parentesco das famlias de origem materna e paterna no sistema familiar. Entre estes se incluram bisavs, avs, tios-avs, tios, primos, irmos, enteados dos pais, padrastos, madrastas, cunhados, sobrinhos, de quatro a trs geraes consideradas no presente. Alm destes, foram includos amigos ntimos e inclusive de pessoas provenientes de casamentos e de recasamentos. Atravs dos genogramas visualizaram-se configuraes numerosas de 38 a 123 integrantes, para alm dos membros que conviviam no domiclio, considerados como familiares pelos participantes, o que revela de certo modo, o grau de pertena a um determinado grupo. Estes dados demonstraram, conforme aponta Bowen (1991), que quanto maior a famlia e a referncia de lembranas e conhecimentos sobre os personagens da histria familiar das geraes anteriores, abrem-se mais possibilidades para os profissionais de sade obterem maior esclarecimento e recursos para auxiliarem as famlias a lidarem com as transmisses

transgeracionais dos padres relacionais e super-los quando necessrio. Alm disso, assim como descreve Sarti (1996; 1995), observamos que a famlia em seus diversos arranjos, necessita da rede da famlia extensa, j que a solidariedade entre os parentes, e mesmo entre os vizinhos, condio primordial para a sobrevivncia em situaes de carncia financeira. Constatamos que so

- 95 os laos histricos e de solidariedade que, de fato, contam na formao desses vnculos, no somente os laos de sangue e/ou parentesco. As relaes de solidariedade envolveram retribuies e trocas de favores, aproveitamento dos recursos entre os familiares, sendo que as famlias em melhores condies de vida auxiliavam as que estavam em dificuldade, por motivos geralmente ligados a criao, educao e encaminhamento dos filhos no trabalho. Isto foi verificado tambm no fato de algumas famlias morarem no mesmo terreno com parentes das famlias de origem. Estes dados corroboram o que Carvalho (1994), Dessen e Braz (2005) justificam como estratgias movidas pelas famlias por razes prticas, econmicas e afetivas no compartilhamento do mesmo espao, pois assim encontram fontes de renda, compartilhamento de problemas e do cuidado com as crianas. Com relao s condies especiais presentes nas configuraes, em sua maioria, as famlias se apresentaram fragmentadas pelos processos de migrao, destacando-se como principais motivadores dos mesmos: a) a busca por qualidade de vida; b) maior oferta de emprego; c) maior acesso a programas sociais, servios e benefcios assistenciais de sade e educao; d) condio climtica mais favorvel; e) incentivo dos familiares e f) expectativa de reunir as famlias de origem. Foi porque o meu marido acertou l na firma pr sair, no conseguiu outro emprego porque l horrvel de emprego e ns viemos pr c pr trabalhar. Aqui tem tudo.Tem aula de tnis, de teatro, de dana, tem tudo pras crianas. (...)E l faz muito frio. Aqui o clima bom, traz bem menos problema (MF5). Alm destes aspectos, encontramos a expectativa de resoluo do conflito conjugal e conflitos com a famlia de origem, tambm como motivadores da migrao. Porque ele comeou a arrumar mulher, a eu comecei a querer as coisas mais do meu jeito. Vir pr c foi assim, ele no queria vir, mas eu que quis. Eu vim mesmo pr ver se eu dava um jeito nele, tava incomodando e aprontando (MF4). Independente do motivo que levou a famlia a migrar, entendemos como More; Queiroz (2007) e McGoldrick (2001), que a migrao constitui-se como um

- 96 estressor para a famlia, mesmo sendo entre cidades da regio sul do pas, pois h exigncia de adaptao a uma nova cultura e reconstruo das redes de apoio. Verificamos que a transio da famlia foi facilitada quando encontrou disponibilidade das redes pessoais e de proteo social. Alm destes aspectos, trs famlias apresentaram situaes de doaes e adoes de filhos entre os membros das famlias de origem ou por pessoas conhecidas; por morte dos pais; abandono ou doao dos genitores das crianas pesquisadas. Estas adoes foram motivadas pelo reconhecimento dos pais biolgicos de sua impossibilidade em criar o filho, seja por condies econmicas precrias, seja por dificuldade de apego pela presena de doena mental da me. A subcategoria Percepes da famlia sobre sua condio scioeconmica apresenta a maneira como os participantes definiram sua condio scio-econmica de vida. Aqui foram condensados dados sobre a instabilidade de condies trabalhistas presente por conta do desemprego ou do contrato informal em que direitos sociais no esto contemplados, principalmente acontecendo com os homens. Verificamos que h maior oferta de trabalho formal para as mulheres, sendo este um dos motivos da mulher destacar-se como provedora principal nas famlias. Bom, porque ele no tem emprego fixo pr gente poder guardar um dinheirinho. Se ele conseguir arrumar um emprego daqui pr frente, a gente vai poder comprar alguma coisa, financiar n. O que eu ganho s pr sustentar a casa (MF9). Esta subcategoria tambm agrupou aspectos que se mostraram como facilitadores da condio scio-econmica como separao conjugal, migrao e acesso aos servios de sade e de educao. A vida com meu ex-marido era um inferno, ele jogava o dinheiro todo fora do mesmo jeito (MF2). L no como aqui que voc ganha os medicamentos tudo no posto (MF5). Os aspectos dificultadores diziam respeito a negligncia paterna em relao aos filhos nas famlias monoparentais e recasadas; tais como: a) o marido no querer trabalhar; b) irresponsabilidade dos homens por conta de perder dinheiro

- 97 no jogo e no vcio de lcool e drogas; c) baixa escolaridade; d) insatisfao da mulher em ter que trabalhar. Estes dados englobam o que Sarti (1996) pontua sobre o cotidiano destas famlias em que a diviso de trabalho por sexo no mais se sustenta principalmente nas famlias das camadas populares, onde o trabalho feminino vital para a existncia e, aliado a outros fatores, como desemprego masculino, uso de lcool e outras drogas, que seguramente enfraquecem o poder do homem. Alm disso, descrevemos a percepo dos participantes sobre melhoria do poder aquisitivo mesmo recebendo baixos salrios, por conta da possibilidade atual de economia da renda familiar com prioridade para compra ou reforma da casa prpria; custo de vida mais barato do que na cidade de origem; possibilidade de viajar para visitar as famlias de origem; possibilidade de proviso das necessidades bsicas da famlia e de alugar casa maior. Naquela poca eu ganhava mais e no conseguia vencer tudo. Aqui eu ganho menos, mas tem meses que sobra um pouquinho (PF5).

Ao mesmo tempo, as famlias mais pobres apresentaram percepo da sua situao pobreza por conta da dificuldade de sustento da famlia e dependncia da ajuda da famlia de origem, de amigos e patres na proviso das necessidades bsicas, evidenciando a presena de redes de apoio, aspecto este que foi comum s demais participantes, independentemente da situao de pobreza. Nas Percepes da famlia sobre o contexto comunitrio, os participantes aludiram a seu contexto de moradia como uma comunidade violenta por conta da guerra do trfico de drogas entre gangues e com a polcia; tiroteios e assassinatos para acertos de contas e brigas entre os moradores do local. A convivncia com a violncia que circundava as moradias despertava medo da vizinhana, o que ficou evidente na descrio abaixo: No sei se j ouvisse falar, mas esse o Morro X agora t um dos mais perigosos. Antes o lixo passava todo dia de noite, agora vm s trs vezes na semana de manh porque eles tm medo de subir a noite por causa dos tiroteio. Semana passada na quinta feira tarde teve batida da polcia aqui e foi coisa mais horrvel o tiroteio. Eles passam correndo em volta da nossa

- 98 casa. No d nem pro nosso filho brincar no terreno, a gente tem medo de uma bala pegar nele. A gente morre de medo, eu no saio nem pr rua (MF3). Este contexto foi percebido pelos participantes como imprprio para o desenvolvimento de seus filhos, pois havia falta de reas para crianas brincar devido ao espao fsico restrito gerado pela ocupao desordenada do local. O abandono do Estado foi citado pela falta de segurana urbana e pela falta de perspectiva de melhorias na comunidade. Estes dados revelaram a falta de controle das famlias sobre o seu meio, o que cultiva a cultura da desesperana, fenmeno j bem descrito por Mor (2000). Isto evidenciado nas falas a seguir: Morar no morro no um lugar confivel, no pode deixar as crianas brincar de noite, tem que t sempre dentro de casa. Infelizmente a gente tem que morar aqui porque ainda no tem condies de morar num lugar melhor, mais seguro pr criar elas. Como a gente mora em morro, eu acho at muito mais difcil criar menino do que menina, porque tem muita droga, muita coisa ruim. De que adianta ter um filho homem e cair nas drogas e se meter com o que no pode (MF10). Os aspectos desta categoria somados aos dados sobre as caractersticas scio-econmicas e demogrficas das famlias, assim como a baixa escolaridade dos pais, principalmente dos homens; baixa renda e desemprego colocam em evidncia o que foi encontrado tambm, na reviso de literatura sobre os fatores de risco para a desnutrio na infncia (Lima et al., 2004; Teixeira e Heller, 2004; Falbo e Aves, 2002; Solymos, 2002; Frana et al.,2001; Lopes, 2001; Puccini et al., 1997; dentre outros). Sem dvida, como destacam Abreu (2003), Cecconello e Koller (2000), a pobreza e a marginalizao social apresentaram-se como um contexto ambiental que aumenta a vulnerabilidade da famlia e gera uma condio de risco intrafamiliar e social permanente, principalmente para as crianas.

6.2.

CATEGORIA

VULNERABILIDADE

DO

CONTEXTO

DE

DESENVOLVIMENTO DA CRIANA COM DESNUTRIO:

Os dados desta categoria renem o conjunto de aspectos considerados como vulnerveis, no sentido da fragilizao do contexto de desenvolvimento da

- 99 famlia e da criana, que contriburam para tanto para o surgimento, como sustentao e evoluo do processo de adoecimento por desnutrio. A primeira subcategoria trata dos Estressores vivenciados no ciclo vital familiar, evidenciados pelo contexto de circunstncias biolgicas, psicolgicas, familiares e sociais vulnerveis, vivenciadas pela famlia durante a gestao e desenvolvimento da criana ndice.. Em todas as famlias desta pesquisa, a gestao da criana ndice foi marcada por diversos fatores de vulnerabilidade, sendo apontado pelas mes como a gestao mais difcil, quando comparado as dos outros filhos. Este momento do ciclo vital foi abalado por medos maternos referentes a um conjunto de sentimentos de fragilidade da me que envolveu na sua maioria: a) medo por histria de abortos anteriores; b) medo da me de estar infectada com HIV; Foi bem ruim. Eu no queria outro filho, cheguei a tentar abortar com ch. Mas comecei a passar mal e fiquei com medo. Minha vida tava um inferno. Quando eu tava de uns sete meses o meu marido ficou com tuberculose e descobriram no hospital que ele tem AIDS. Me apavorei, mas o meu exame j tinha dado negativo no Posto. Ento eu rezava muito para este filho vir saudvel e para eu no ter AIDS (MF2). . c) medo da me por conta da idade avanada ao engravidar; d) medo por conta de perda de filho anterior natimorto; e) medo de nascer mais um filho homem pela preferncia das mes por meninas, por considerarem ser mais fcil criar do que meninos. Veio temporo n, eu nem esperava mais engravidar, achava que j estava entrando na menopausa. Foi um susto. At fiquei muito preocupada porque j tinha acontecido do filho anterior nascer morto, e eu j estava mais velha, com 42 anos. Agora ta esse nenm aqui pr eu cuidar, ele a minha vida (MF6). f) doena e morte de parentes maternos queridos durante a gravidez da criana que ocasionaram esfacelamento da rede de apoio da famlia; D pr dizer que eu tive depresso sim, porque eu sofri muito com a morte da me, foi bem no incio da gravidez. E depois eu tive que vir morar aqui no meio da famlia do meu marido, eu chorava muito. Sofri tudo sozinha. Todo mundo se dispersaram depois da morte da me, cada um ficou prum lado. Ela unia a famlia, me faz muita falta (MF3).

- 100 Alm disso, o perodo gestacional e puerperal foi marcado pela presena de doenas de ordem somtica como: a) problema reprodutivo da me; b) inapetncia; c) anemia; d) baixo peso; e) hipertenso arterial sistmica; f) eclmpsia; g) parto prematuro; h) complicaes no parto; i) internao da me no ps-parto por fraqueza. Destacamos tambm presena doenas de ordem mental que se referiram: e depresso durante a gravidez e ps-parto, sem tratamento adequado, sendo que anteriormente j havia uma histria pregressa de depresso ps-parto, sem tratamento recebido nos servios de sade. Foi depois que comearam a nascer os filhos. Quando a primeira filha tava com dois anos e meio eu j tava tomada conta da depresso. Eu nem tinha sado da depresso do nascimento da segunda e a veio o pequeno. A gravidez dele foi horrvel (choro). O meu marido ficou meio fora da cabea e disse que ele no queria mais filho porque j estava muito difcil para ns sustentar as duas meninas. Eles queriam que eu abortasse (MF5). As mes relataram a indiferena mdica frente s suas queixas sobre sintomas depressivos durante a gravidez e no puerprio. Depois do nascimento eu ainda me sentia deprimida, mas o mdico no falou nada, nem deu bola pro que acontecia comigo (MF2). Uma me referiu que somente melhorou seu quadro depressivo depois de receber tratamento psicolgico quando a criana ndice j estava com trs anos de idade. Sua histria foi marcada pela violncia fsica na infncia, e que por sua vez, repetia essa situao com suas filhas o que, no nosso entender, poderia ter sido trabalho e prevenido se recebesse um acompanhamento adequado, por partes dos profissionais de sade. Com a psicloga aqui no posto de sade. Foi muito bom pr mim! Eu no conseguia entender o que acontecia comigo e com as minhas filhas. Agora eu sei que foi por causa de tudo que eu vivi na minha vida, eu tava descontando tudo nas crianas. Voc v que eu ainda s de falar do meu passado comeo a chorar, ento acho que ainda tem um pouco da depresso dentro de mim (MF5). Alm disso, estavam presentes neste momento de vida dessas famlias, intercorrncias tais como: servio pesado da me durante a gestao; falta de vaga para ultrassonografia na UBS; parto prematuro; complicao no parto. De

- 101 forma diferente duas mes aludiram gestao como uma poca sem maiores intercorrncias, no entanto e de acordo com os registros de pronturios, as mesmas apresentaram baixo peso e nascimento prematuro dos filhos. Percebemos a naturalizao de eventos que exigiam uma ateno maior, devido falta de conhecimento e/ou informao a respeito das implicaes, tanto para sua sade, como da criana, destacando-se que essas mes j tinham outros filhos com desnutrio. Destacamos positivamente que em todos os casos estudados houve assiduidade mensal das mes nas consultas de pr-natal. No entanto, merece uma reflexo o qu acontece na assistncia pr-natal, no sentido de criar um contexto de educao em sade, que contemple as condies singulares dessas mes, seja em termos de historia de vida, de escolaridade e situao de pobreza, no processo de apropriao do conhecimento, que gere tanto a preveno, como a promoo da sade, aspecto este j evidenciado pelos trabalhos de Machado, Vieira (2004) e Ciamponi et al. (1999). Diversas situaes de adoecimento foram apresentadas pelas famlias durante o desenvolvimento da criana, inclusive pela me aps a gravidez e parto. As doenas de ordem biolgica referiram-se ao adoecimento do pai por AIDS e tuberculose; hipertenso arterial da me; cncer da av adotiva; e de ordem mental referiram-se a dependncia qumica do pai e irmo; alcoolismo, jogo compulsivo, depresso e psicose da figura paterna; ansiedade, depresso da me; problema de comportamento, dificuldade de aprendizagem e enurese noturna por parte dos irmos. Destacamos ainda, os dilemas relacionais familiares apresentados

subdivididos entre os vivenciados durante a gestao e aps o nascimento da criana. Durante a gestao as famlias apresentaram: a) gravidez logo aps reconciliao conjugal, b) me solteira, c) pai que no assumiu paternidade; Durante a gravidez foi muito difcil foi bem complicado. Que assim, uma poca em que voc precisa da ateno de todo mundo principalmente do pai da criana. Ento ele no me deu. Ele virou as costas (MF7).

- 102 d) rejeio do pai pela gravidez (por conta do sexo da criana, por conta de baixa renda da famlia), e) rejeio da gravidez pelas famlias de origem, conflito com famlia de origem; Meu marido queria muito um menino. A veio mais uma menina e ento ele ficou assim, meio angustiado... A gente planejou engravidar, mas pr vir um menino. Isso me afetou bastante. Ele no me dava quase ateno (MF10). f) falta de planejamento familiar e discordncia do casal sobre a gravidez. Eu queria, mas no momento a me tava doente e o momento foi difcil porque eu tava cuidando da me. A gente no tinha pensado nisso, se descuidamo e eu engravidei. Era pr ter vindo agora que a gente tem a nossa casa (MF3). Dilemas como conflitos conjugais; violncia domstica contra a mulher (fsica, sexual e psicolgica), crianas e adolescentes (fsica, psicolgica e negligncia); e condutas anti-sociais do pai (trfico de drogas, priso por furto, tentativa de assassinato); conflitos com famlias de origem paterna, estavam presentes na gestao e se perpetuaram aps o nascimento da criana. Tambm focando famlia, Hasselman (2002), identificou que a agresso fsica marital aumentou o risco de desnutrio aguda grave em crianas. A separao conjugal esteve presente em algumas famlias, assim como a morte de parentes significativos para a famlia. A minha me faleceu esse ano, agora pouco tempo. Agora que eu j t mais acostumada, j faz 8 meses, mas nos primeiros meses foi difcil. A pequena era muito apegada com ela. Para ela foi muito difcil perder a v. De uns dois anos pr c, acho que morreram a metade dos meus tios. As mortes deles marcaram muito, porque a nossa famlia assim tudo distante um do outro, mas uma famlia unida. Um t sempre ajudando o outro, e agora cada vez tem menos gente (MF10.) Dificuldades scio-econmicas relacionados esta subcategoria dizem respeito ao desemprego do pai; situao financeira ruim por baixa renda; dificuldade na compra da casa prpria. No caso exemplificado pela fala do pai de uma das crianas com desnutrio, percebemos o declnio da situao financeira da famlia, associado depresso deste pelo processo de luto de seu prprio pai. Foi tudo junto! A morte do meu pai tambm foi horrvel pr mim, ele era o esteio pr gente. Em seguida eu perdi meu emprego. Minha vida desandou. J vo fazer uns trs anos que eu no saio da depresso (PF6).

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O conjunto de aspectos encontrados nesta subcategoria est de acordo aos vrios fatores de risco envolvidos a probabilidade da criana se tornar desnutrida e com atrasos no desenvolvimento, como por exemplo, se for cuidada por me ou responsvel que apresente disposio a doenas mentais, alcoolismo dos pais, que se fossem devidamente tratados, se constituiriam como fatores de proteo criana (Solymos, 2002; Carvalhaes e Bencio, 2002). A gravidez no desejada e a ausncia de companheiro foram encontradas, tambm por Crepaldi e Hammes (2004) e Carvalhaes e Bencio (2002). A segunda subcategoria condensa Aspectos especficos do

desenvolvimento da criana que contribuem para a sustentao da desnutrio que descrevem as circunstncias biolgicas e psicolgicas vulnerveis presentes no desenvolvimento da criana que contriburam para a sustentao da situao de desnutrio no sistema familiar. Os aspectos de ordem somtica presentes nas crianas desta pesquisa, referiram-se ao baixo peso ao nascer; prematuridade; amamentao mista ou artificial; fadiga; doenas (como refluxo gastroesofgico, renite, infeces respiratrias, intestinais recorrentes); e internaes hospitalares. Ela mamou no peito s durante trs meses. Por ela mamar toda hora eu achava que no sustentava. O mdico disse que no tem leite fraco, leite forte, mas eu achava meu leite muito fraco, mas ele disse que isso no existe. S que depois que eu tirei do peito ela comeou a perder mais peso. Da eu tentei botar no peito de novo, mas a no deu mais certo (MF9). Os aspectos de ordem do desenvolvimento psicolgico na infncia relatados pelos pais incluram: criana manhosa; birrenta; extremo egocentrismo; auto-agresso; hetero-agresso dirigida aos pais; ansiedade; falta de limites; atraso no desenvolvimento psicossocial e psicopatologias da criana ndice, como de linguagem, atraso no controle de esfncteres, enurese, dificuldade de socializao escolar. Com uns quatro anos comeou a d para entender o que ele falava. Com os meus outros filhos foi a mesma coisa. (..)Eu tentei colocar na escola com 4 anos, mas ele s ficou na creche trs dias, no quis mais ir, s chorava, da eu tirei. (...)s vezes eu ainda boto a fralda pr ele dormir, seno ele faz xixi na cama (MF6 C6 tem 5 anos de idade).

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Ele muito nervoso (...)a ponto de morder a gente, bate com a cabea no piso, se joga, arranha. Se no fizer o que ele quer, ele faz isso. No sei se ele foi mimado demais que ficou desse jeito. Resumindo, a gente no acha ele uma criana normal. Eu no conheo nenhuma at hoje que faz isso o que ele faz. Olha, nosso primeiro filho e uma complicao dessa! (PF3). Parece que tem alguma coisa perturbando ele. Eu acho que tem olho grande em cima dele. Nunca mais eu quero ter filho (MF3). Corroborando com estes dados, Crepaldi e Hammes (2004) identificaram que a maioria das crianas com desnutrio pesquisadas, apresentava atrasos na rea da linguagem e pessoal-social, e que havia presena de conflitos conjugais entre os pais e dificuldades destes na aplicao de limites na educao dos filhos. Todavia, constatamos como relevante que estas crianas reagiam relacionalmente de forma diferente no ambiente escolar, apresentando

comportamentos adequados ao que eram exigidos pelo ambiente e esperados para sua idade, como por exemplo, se alimentarem normalmente e sozinhos com talheres. Diferentemente em casa, com os pais estas crianas pareciam cumprir o script familiar determinado para ela, de ser o centro das atenes. A dinmica relacional da famlia colabora para a dificuldade no momento de socializao da criana. que tambm as professoras no aceitam ter que levar a criana de cinco anos no banheiro, a criana tem que ir sozinha e ele no vai sozinho. Por isso a gente no coloca ele na escola (PF6). Pelos relatos reunimos informaes que evidenciaram a importncia do papel da escola e dos projetos sociais, no suporte aos pais na socializao e estimulao ao desenvolvimento saudvel da criana. Mas tambm isso s com ns, ele vai pr creche l ele come, ele brinca, ele no chora. A chega em casa ele folga (PF3). Estes dados nos mostraram o quanto as crianas apresentavam bons recursos de desenvolvimento no potencializados pelos pais em casa. Nos exemplos a seguir ressaltam-se tambm aspectos relacionais condizentes aos hbitos das famlias em torno da alimentao, influenciando o comportamento da criana e o conflito entre os pais sobre regras de cuidado da alimentao desta.

- 105 A gente quase no come em casa junto, s mais final de semana (MF1). A gente tambm quase no senta na mesa, eu como na frente da televiso. Ele adora ir no bar comprar coxinha, salsicha, no quer a comida de casa. Eu era assim tambm, a me dizia que eu era ruim de comer. No se pode forar, respeitar a criana (PF1). Mas coxinha no comida forte! (MF1). Mas o que ele gosta, iogurte, bolacha.... (PF1). No que diz respeito aos aspectos da relao me-filho girava em torno das demandas de alimentao da criana que se tornavam o centro da vinculao entre a dade. Evidenciou-se um impasse em torno da dificuldade do desmame e a introduo de outros alimentos, devido no nosso entender, a posio de superproteo da me e do movimento impositivo da criana, na recusa do desmame e na resistncia em no aceitar a comida. Associado a isto, encontramos outros aspectos considerados de ordem inespecfica e que se referiram ao relato dos pais, sobre a inapetncia; vmitos; recusa alimentar de outros alimentos alm do leite artificial ou materno. Mais com trs anos ele teve que aprender mesmo de soco para mamar e a comer para eu poder fazer a laqueadura. Ele no queria comer de jeito nenhum. Fazia greve de fome para ver se eu devolvia o peito. Eu sei que no pode, ento eu s deixo para ele l de vez em quando (MF5). Ela quer mais o peito. No larga o peito e j ta com quase quatro anos. Eu fico at cansada. Eu falo com ela quando ela vai deixar de mamar? (MF4). Somados, todos os aspectos apresentados nesta categoria alertaram para o reconhecimento de fatores da dinmica familiar tambm influenciando o desenvolvimento da desnutrio na criana. Conforme apresentado no referencial terico, os estudos de vrios autores como Ferrari (1997), Solymos, 2002, Fernandes (2003), Oliveira e Minayo (2001), partem do pressuposto de que a dinmica familiar, relacionada a aspectos chamados micro-ambientais ou

psicossociais do cotidiano da famlia da criana, cria condies para estados de sade e de doena. Segundo Fernandes (2003) as crianas so menos vulnerveis desnutrio e outras doenas, quando a famlia apresenta cuidados maternos protetores, unies conjugais satisfatrias, unio entre os membros da famlia, planejamento familiar, aspiraes e investimento de recurso em relao aos filhos,

- 106 aspectos estes que podem ser promovidos e potencializados com intervenes adequadas s famlias. Com foco na recursividade presente nas relaes familiares, sero detalhados na categoria a seguir, as caractersticas da dinmica relacional entre os membros do ncleo familiar da criana com desnutrio.

6.3. CATEGORIA 3 - DINMICA RELACIONAL FAMILIAR:

Esta categoria retrata a dinmica de padres relacionais entre os membros da famlia atravs de caractersticas subjetivas referentes maneira como os membros familiares se relacionavam, como estabeleciam e mantinham vnculos, e como lidavam com problemas e conflitos. Esta categoria engloba subcategorias que detalham com seus respectivos elementos de anlise as metas das famlias, os papis familiares, as relaes hierrquicas de poder e tomada de decises, as regras e valores familiares, que em seu conjunto sustentam os padres relacionais das famlias. As Metas das famlias revelaram o que mais mobilizava e preocupava os pais na fase atual do ciclo vital familiar e o que desejam para o futuro. Segundo os dados coletados, as principais metas referiram-se: a) a sade da criana ndice; O que mais me preocupa o nosso menino. Ele estando bem pra mim t bom (MF1) com a sade dele (PF1). b) proviso das necessidades bsicas dos filhos como educao, amor e proteo. Ah... Acho que tentar dar uma vida assim melhor pros nossos filhos. A gente quer o melhor pros nossos filhos. Ter o que comer em casa, roupa boa, estudo, educao. Eu quero dar pra elas o que eu no pude ter (MF10). Como metas tambm foram mencionadas melhorar situao scioeconmica atravs de emprego; adquirir bens perdidos na separao conjugal; adquirir ou reformar a casa prpria; sair do Morro por conta violncia.

- 107 A gente mora aqui de aluguel. No a nossa casa prpria e pelo que a gente conversa, a nossa preocupao de ter a nossa casa, j que temos filhos aqui tudo, pagamo no que no nosso (MF9). Tambm foi colocada como meta por duas famlias a resoluo de processo de paternidade das filhas. Na verdade a minha preocupao maior com elas em relao aos pais das meninas, principalmente da (C7). difcil chegar para ela e dizer que o pai nunca quis saber dela. Ela realmente filha dele e tem direito (MF7). A anlise dos dados sobre as metas familiares, evidencia claramente as preocupaes imediatas sobre aspectos relacionados tanto a criana, como a sobrevivncia, ou seja, no se visualizaram metas a longo prazo.

Os Papis familiares das famlias definiram a posio do indivduo nas mesmas e evocaram comportamentos relacionados a esses papis e dizem respeito s funes familiares: quem faz o qu e por qu. Sobre isto, destacamos a figura materna como principal provedora da famlia, cuidadora dos filhos e das tarefas domsticas. Ao mesmo tempo, detectamos a figura paterna como perifrica e desqualificada pela mulher na medida em que o homem no reconhecido pela mulher como algum que consegue ajudar no cuidado e no sustento da famlia, o que era inclusive motivo de conflitos conjugais. Ele cuida quando eu no t, mas no a mesma coisa. Fico tranqila, mas eu cuido melhor, tem coisa que como ele diz no sabe fazer, no presta ateno (MF1). ela que cuida das crianas, de dar banho, o remdio que pra dar eu no sei (PF1). Por sua vez observamos que havia casais que distribuam as tarefas domsticas, havendo uma predominncia da viso do homem como provedor da casa, mesmo quando ele no o era. Ficou visvel a fragilidade da figura masculina muito atrelada ao desemprego, abuso de lcool e drogas, sendo que os homens, como j discutido anteriormente, esto sendo mais atingidos pela instabilidade trabalhista do que as mulheres. Eu acho que ele que tem que sustentar. Mas eu se eu pudesse no trabalharia, iria ficar s em casa cuidando da casa e dos filhos. Se a gente

- 108 tivesse condies melhores eu no trabalharia (MF1) Eu acho que sustentar a casa dos dois, se eu no posso comprar uma carne, ela pega e compra (MF1). Verificamos a presena da transio de uma viso calcada no machismo para uma mais igualitria e compartilhada no que se refere assumpo das tarefas entre o casal e os filhos, com flutuao no exerccio dos papis familiares. Hoje em dia dividido, mas antes no era assim, era eu pra tudo. Hoje se for preciso hoje em dia em ir numa reunio de escola ele vai, coisa que ele no fazia, ele no ia. O almoo, janta, as crianas, a casa para organizar, sempre mais eu, mais quando ele chega ele ajuda (MF5). O cuidado com as crianas era dividido tambm com a famlia extensa nos momentos em que a me estava ou no em casa, evidenciando a solidariedade entre os membros da famlia e da comunidade. Os resultados mostraram que a dinmica da maioria dessas famlias gira em torno das mulheres. Como encontrado na literatura (Bilac, 1995), as mulheres tornaram-se figuras fortes e marcantes e recursivamente as figuras masculinas aparecem como muito frgeis. Esta fragilizao manifestada atravs do desemprego, envolvimento com a polcia, abuso de drogas e lcool, que contribuem para a deteriorao da imagem masculina nestas famlias. As Relaes hierrquicas de poder e tomada de decises definiram a maneira segundo a qual os integrantes interagiam entre si, sobre quem mandava e tomava as decises. No contexto das famlias pesquisadas, e tendo como base os dados da subcategoria anterior, destacamos a figura feminina com o poder decisrio. No que se refere ao Subsistema Conjugal constatamos: discordncia entre o casal sobre poder de deciso, dificuldades na resoluo de problemas e problemas de comunicao tais como a escalada simtrica e desqualificaes; sendo a mulher vista pelo homem como aquela que dificulta a resoluo de problemas, e o homem era visto pela mulher como aquele que passivo ou que toma decises erradas. Eu decido (PF1). Que decide o qu! Eu quando quero comprar alguma coisa com o meu dinheiro eu pego e compro, eu trabalho e posso decidir o que eu

- 109 preciso. Mesmo que ele diga no, se eu acho que devo fazer eu fao e pronto (MF1). No Subsistema Parental as relaes hierrquicas mostraram o pai como autoritrio e punitivo, que educa pelo medo e pela violncia; e de forma complementar a me como dominadora e permissiva sem autoridade com os filhos, principalmente com os adolescentes, criando uma situao de dupla vinculao de mensagem na comunicao do sistema parental, afetando decididamente as relaes hierrquicas na famlia, fenmeno descrito por Watzlawick, Beavin e Jackson (1973). Dos menino t bem difcil, eles no to querendo me obedecer. O pai no t mais e eles no me obedecem. O de 11 e o de 15 anos no to estudando. Esse eu digo pr eles, vai estudar meu filho e eles no querem (MF4). Por sua vez, as Regras familiares se constituram como subcategoria a partir da anlise sobre o que era permitido ou no nas relaes, definindo as normas e expectativas que governavam a vida familiar. As regras se caracterizaram por serem: a) rgidas e/ou permissivas; s vezes sou at rgido e bato pr ensinar os guris, mas eu aprendi assim, a ter que respeitar os mais velhos, os outros, a no pegar o que no seu (PF6). b) pela proibio de conductas adictas; c) pela comemorao de datas festivas e conquistas para agregar a famlia; dialogar sobre situaes boas e ruins; unio familiar nos momentos tristes; Quando algum consegue uma coisa boa, todo mundo fica feliz, quando chega fim-de-semana faz um churrasquinho, almoa junto, num aniversrio faz um bolinho (MF2). De certo modo se evidenciam regras familiares, que esto presentes na denominada famlia tradicional e da importncia da coeso familiar para essas famlias. A subcategoria Valores das famlias descreve o que havia de melhor na famlia atual e o que aprenderam com as famlias de origem. Concernentes a eles

- 110 esto: a) a unio familiar que envolve os filhos como maior conquista; o carinho dos filhos; aprender a ser me; unio entre o casal; harmonia em casa; O carinho das minhas filhas. Tem sido difcil criar elas sozinhas, mas quando elas vm pro meu colo e me fazem um carinho tudo vale a pena. No tem o que pague isso que eu tenho com elas (MF7). b) batalhar pela vida, pela educao, dignidade e trabalho; c) honestidade como valor moral a ser mantido pelas famlias proibindo atos como no roubar, no se prostituir, ter respeito pelo prximo, ter boas relaes com as pessoas. O respeito pelos outros, no mexer no que no seu. L em casa meu pai e minha me so tudo mais certinho sabe, todo mundo tem que trabalhar. Ningum, Deus o livre de usar droga. No como a famlia do meu exmarido que todo mundo metido com droga e bandidage (MF2). Alguns participantes referiram rejeio de alguns valores da famlia de origem condizentes ao respeito com os filhos e o cnjuge, tais como: no violentar os filhos e o cnjuge, no ter vcios de drogas, lcool e jogo, no abandonar os filhos. A criao com o meu pai foi diferente do que hoje eu estou dando pr minha filha. O meu pai no conversava, no perguntava como foi na escola: o que tu fizeste, o que tu aprendeste? Mas eu to tentando dar pr ela uma educao que eu no tive no passado com o meu pai (MF9).

Novamente ao igual que as metas familiares, apresentam-se aspectos, dos valores da famlia tradicional, cuja implementao era vista como difcil pelos participantes devido ao contexto social de excluso e marginalizao, ao qual se soma as vulnerabilidades prprias das famlias, em relao ao desenvolvimento de fatores de proteo necessrios para acolher a criana com desnutrio. A subcategoria Padres relacionais das famlias tratou da descrio do padro do ncleo da famlia da criana com desnutrio, e inclui informaes sobre os relacionamentos, formas de comunicao e comportamentos entre os seus componentes, principais estressores, como enfermidades e condutas problemticas que contriburam na manuteno e no enfrentamento da situao de adoecimento da criana. Os resultados evidenciaram que o contexto

- 111 macrossocial e a dinmica familiar se afetam recursivamente promovendo e mantendo a situao da famlia e da criana. Os padres relacionais das famlias foram definidos pelo predomnio de fronteiras difusas entre os familiares, caracterizando-se pela presena da figura materna superprotetora e hiperfuncionante e de forma recursiva a figura paterna coadjuvante e perifrica. Estes aspectos promoveram como principais padres transacionais entre os subsistemas: triangulao, relacionamento conflitual, relacionamento fundido e conflitual, coalizo e alianas. Reportando-nos a Minuchin (1982) e Bowen (1991), a dinmica de emaranhamento encontrada nestas famlias mostrou-se como importante fator de desenvolvimento de inibio de habilidades cognitivo-afetivas, manifestaes psicopatolgicas variadas como transtornos de humor, do comportamento, das condutas alimentares, dependncia qumica, alcoolismo e condutas violentas. Mergulhadas nesta dinmica, as famlias pesquisadas evidenciaram relaes fundidas e conflituais no subsistema conjugal, permeadas por separaes, violncia domstica contra a mulher de ordem fsica, sexual e psicolgica, inclusive com presena de risco de infeco de DST/AIDS relatado por uma das mes participantes. Segue seu relato abaixo: s vezes eu bebia com ele, mas da as briga comearam a ficar muito feia e comecei a ficar com medo dele me matar junto com as crianas. Uma vez ele me deu com um pau na cabea, minha irm me levou pro hospital toda ensangentada. Outra vez ele me deu duas facadas e uma pegou no brao do meu filho mais velho que se meteu na minha frente pra me proteger. No sei como no aconteceu uma desgraa. Ele cheira cocana fica louco. Graas a Deus isso pra mim acabou, me pergunto porqu eu no me separei antes. Era medo dele (MF2). Como colocamos anteriormente, nas relaes de poder entre casais estavam presentes a disputa pelo poder, muitas vezes operacionalizadas atravs de problemas de comunicao como a escalada simtrica e as desqualificaes capazes de gerar violncia. Nas relaes simtricas, segundo Watzlawick, Beavin e Jackson (1973), os sujeitos esto no mesmo p, acentuando as semelhanas, com o conseqente perigo da escalada simtrica, na qual cada um na relao tenta conquistar a supremacia sobre o outro.

- 112 As unies pelo casamento foram relatadas em alguns casos como alternativa para sobrevivncia na pobreza; unies precoces, principalmente da mulher na adolescncia. Eu me arrependo de ter casado muito cedo, me arrependo de no ter aproveitado a vida, no ter estudado. Ns casamos mais pela necessidade. Em dois ficava mais fcil pr conseguir as coisa. Mas foi coisa sem pensar muito. Hoje no faria nada disso. Se fosse pr casar no dia de hoje no casaria. Eu sempre digo pr essa aqui (olha para filha mais velha) no fazer a besteira que eu fiz (MF10). Detectamos tambm como fonte dos problemas conjugais, conflitos entre as famlias de origem e o casal, como por exemplo, rejeio da famlia de origem com noras e genros; coalizo entre famlia de origem e os cnjuges. Mas da quando a famlia dele veio pra c e ns viemos junto tudo desandou. Ele comeou a beber mais e a usar droga e se meter com os traficantes da famlia dele.(...)A minha sogra me via apanhando e levando facada e no fazia nada. Pelo contrrio, ainda achava que eu merecia. Ela sempre apanhou do velho e acha que todo mundo tem de sofrer tambm(MF2). No comeo minha me tava sempre se metendo no nosso casamento. A, depois assim, que ela viu que no ia conseguir separar ns dois, ento ela deixou n. No sei por qu. At cheguei a me separar umas duas vezes, mas a a gente acabou voltando por causa da nenm. Foi bem difcil para ns (MF10). De forma emaranhada, as relaes conjugais se conflitaram com as relaes parentais, exemplificados pelos cimes do marido com os filhos e discordncias sobre educao destes. Ele reclamava que era muito tola pelos filhos, no gostava quando eu falava do jeito dele com as crianas. Tudo tinha que ser do jeito dele. A gente at brigava muito por causa dos filhos (MF4). Os casais apontaram vida sexual pouco ativa; sexo como obrigao e obedincia ao marido, sendo este um aspecto presente na maioria das famlias entrevistadas. Ns j tamo velho n nego. Nem tem como, nosso filho dorme com a gente quase todo dia (MF6).

- 113 Todos estes depoimentos relativos aos relacionamentos no subsistema conjugal destas famlias, colocaram em evidncia o desentendimento de casais ou na relao entre os genitores da criana como um processo permanente de interao negativa, provocando intensificao dos problemas, que por sua vez, resultaram separaes conjugais em alguns casos. Sobre estes aspectos Dessen e Braz (2005a) colocam que a discrdia marital est relacionada a estilos parentais pobres e desfavorveis s crianas. Quanto mais dificuldades o casal tem para se reorganizar e dividir as tarefas domsticas e de cuidado com o beb, maior a diminuio da satisfao marital e risco de separaes e divrcio. Estes dados corroboram o que Minuchin (1982) considera sobre a dificuldade que o casal pode ter de estabilizar fronteiras firmes entre o subsistema conjugal e o subsistema parental, no respondendo de forma flexvel s necessidades de seus filhos. Alm disso, os casais mostram-se superenvolvidos e triangulados com o filho com desnutrio. e Especialmente, com grifamos a o relacionamento ndice, de

superenvolvimento

superproteo

criana

estabelecido

principalmente pela me. Incapazes de conter o conflito conjugal no subsistema marido e mulher, os pais utilizavam a criana em funes mediadoras para evitar se defrontar com o conflito existente entre eles, estabelecendo relao triangulada ou de coalizo entre cnjuges e filho. Neste padro relacional as mes foram consideradas pelos participantes da pesquisa, como aquelas que mais se preocupavam com a criana ndice, e o pai quem se preocupava menos. Observamos inclusive, disputa dos pais pela criana, sendo que esta dormia constantemente na mesma cama com o casal. As falas a seguir ilustram estes apontamentos: Na hora de dormir os dois tem que ir pr cama com ele. No sei, eu acho que ele tem medo que a gente se separe. Uma vez a gente se brigou na frente dele da ele ficou revoltado (MF3). Com o nenm que ele d mais ateno, no sei porqu. Ele vem aqui pede pr ver o pequeno, traz rancho de comida. Com os outros filho ele no era assim (...)Eu acho que porque ele quer que eu volte pr ele, ento fica agradando o menino. Parece que quer me agradar agradando o menino (MF2).

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A triangulao apareceu permeada por segredo em torno da origem verdadeira da criana em um casal recasado, no qual o padrasto assumiu a paternidade. O pai dela o meu marido. Nem sabe que o pai dela outro. Ele at queria registrar, mas eu me informei e disseram que o pai dela teria que deixar, ento deixei pr l (MF9). Cabe apontar que os casais que apresentaram unies, em que as relaes eram estabelecidas de forma mais complementar, tinham relaes mais positivas com famlias de origem. Indo ao encontro destes aspectos, em seus estudos Dessen e Braz (2005a) afirmam que os casais so mais capazes de se ajustarem parentalidade quando seus relacionamentos forem satisfatrios. Partilhamos a idia das autoras de que os casamentos nos quais os cnjuges sentiam-se satisfeitos, estavam positivamente ligados sensibilidade parental. Complementando o que foi evidenciado no subsistema conjugal, no subsistema parental ressaltam-se conflitos, coalizes e alianas entre pais e

filhos, entre madrastas e enteadas. Observou-se pelos relatos da maioria dos participantes, apego excessivo com os filhos; permeado pela ausncia de limites, desautorizao do pai pela me em sua educao, principalmente com a criana ndice, dados que demonstram indcio de despreparo dos pais para parentalidade. Ele manhoso porque ela no deixa eu dar um jeito nele. Eu s vezes pego a cinta, s mostro para ele, mas ela pula em mim. Ela acha que eu vou bater, mas no vou bater, s quero educar ele (PF5). Em algumas famlias estava presente a violncia domstica de ordem fsica e psicolgica contra crianas e adolescentes. Corroborando com este resultado , tambm focando a famlia, Hasselman (2002), identificou que a agresso fsica marital aumentou o risco de desnutrio aguda grave em crianas. Ele era muito bruto. Ele no batia muito, muito, mas quando batia no sabia bater, dava soco, pontap. Se pergunto pr eles se eles querem o pai de volta, eles dizem que no. Eu no gosto de bater neles, mas ta difcil eles me respeitar (MF4). Eu tive tanta pacincia com os filhos dos outro e no tinha pacincia com a minha filha mais velha. Eu era to contra, sempre jurava antes de ser me que

- 115 eu nunca ia bater nos meus filhos. Eu acho que j veio de l da poca da minha me que me abandonou, do pai que me maltratava (choro) (MF5). No subsistema fraterno apontamos as relaes fundidas e conflituais, principalmente por cimes da criana ndice. Os irmos tambm apresentam psicopatologias e histria de atraso no desenvolvimento; Eu dou amor pros trs igual. Nenhum teve nada diferente do outro. A nica coisa que as meninas dizem que eu dou muita ganja pro pequeno, elas reclamam. Mais eu digo para elas que ele sempre foi mais doente do que elas (MF5). Com respeito presena de muitos estressores verticais durante o ciclo vital familiar, foram considerados os eventos e momentos marcantes para as famlias vivenciados no presente ou no passado, alm dos j mencionados na categoria 2 onde mais detidamente foram trabalhados os dados sobre o desenvolvimento da criana. Os estressores aqui descritos referem-se a abortos consecutivos; doenas neonatais dos filhos; ameaas de morte pelo envolvimento da famlia paterna com o narcotrfico; assassinatos de parentes; condutas adictas e anti-sociais principalmente do pai, como por exemplo, alcoolismo e dependncia qumica e envolvimento no trfico de drogas; mortes e doenas de parentes; conflitos com as famlias de origem; transtornos mentais como alcoolismo, dependncia qumica, jogo compulsivo, psicose, apresentados pelo pai, bem como ressaltou-se tambm a depresso materna. Doena mental no caso a me do meu marido. Ele tambm teve parecido como o caso dela, esquecia das coisas, ficou igual uma criana. Eu cuidava dele, depois ele melhorava, da voltou mais uma vez de novo, e depois nunca mais deu. Tomou muitos remdio. Ele dizia que via o diabo, que o diabo falava com ele. A me dele tambm era assim. (MF4). O que eu no gosto que ele sai, joga baralho, perde dinheiro (MF1). Os resultados levantados neste estudo confirmam os encontrados por Orth (2005) que os relacionamentos dos parceiros afetados pela drogadio apresentam intenso conflito, competitividade, desequilbrio na

complementariedade dos papis bem como co-dependncia, resultando assim, em atitudes paradoxais, ora de unio, ora de separao, com prejuzo da formao da identidade do casal. O fenmeno da adio e de outras doenas

- 116 mentais podem se repetir em vrias geraes, pois estes so apreendidos e influenciam fortemente as pessoas envolvidas pela convivncia. Da mesma forma associamos o que foi mapeado, com o que Minuchin (1982) confirma sobre quanto mais a famlia desengajada nas suas relaes interpessoais, maior o risco de desenvolverem comportamentos anti-sociais e problemas com a lei. Ressaltamos de forma positiva nesta subcategoria, a resilincia familiar no enfrentamento das dificuldades e alcance das metas, atravs do aproveitamento dos recursos positivos aprendidos nas famlias de origem, ou pela tentativa de quebrar com o crculo vicioso dos padres relacionais negativos vivenciados e aprendidos. Estes aspectos ficam mais claros exemplificados nas falas dos participantes abaixo: Perdi tudo que eu tinha pra bem de me separar, tenho que adquirir tudo de novo. Mas prefiro assim, eu vou batalhar pr adquirir tudo de novo. O resto j t tudo melhor (...)Me sinto bem falando sobre tudo isto, da violncia que eu vivi. Parece que quanto mais eu falo disso mais forte eu fico. Antes eu vivia parece que cega, sem fora, agora sou mais forte. (MF2). A morte da minha me foi complicado para mim porque eu tinha s cinco anos e eu vi assim minha me morrer na minha frente. Praticamente eu e minha irm que tinha que cuidar dela. Do pouco tempo que eu convivi com ela, era boa para gente. Essa fora eu guardo dentro de mim, de ter sido amada pela me. Ento essa fora eu guardo dentro de mim. Quando eu tive a minha filha que dependia de mim, a minha vontade de lutar aumentou a garra de conseguir as coisas, ficou muito mais forte. Eu no sei nem explicar. A vida e o amor da me que me ensinou a ser hoje a pessoa que eu sou hoje (MF7). Neste entendimento, resgatamos o conceito de famlia resiliente de Froma Walsh (1996). A autora auxilia a pensar que mesmo em situaes de misria, cada famlia faz sua prpria trajetria, e pode desenvolver padres relacionais positivos no enfrentamento das adversidades a que est exposta. Nas famlias consideradas resilientes no presente estudo, observamos o que Walsh (1996) refere sobre a resistncia destas pessoas s privaes prolongadas, mas que efetivamente se reorganizam por apresentar padres de vnculos e flexibilidade, sendo mais capazes de administrar privaes e mobilizar foras que resultam em formas positivas diante das crises.

- 117 Entendemos que a famlia resiliente pode oferecer maiores condies para promoo dos fatores de proteo ao desenvolvimento infantil. De acordo com Rutter (1987) o suporte familiar, as expectativas positivas depositadas na criana, as relaes de apego seguro, e a existncia de um adulto verdadeiramente interessado na criana, capaz de bem cuid-la e proteg-la, so considerados importantes fatores de proteo criana. A categoria descrita a seguir auxilia a pensar sobre as adversidades vivenciadas pelos genitores das crianas em suas famlias de origem e os recursos aprendidos para superao ou perpetuao das dificuldades.

6.4. CATEGORIA 4 - PADRES RELACIONAIS INTERGERACIONAIS DAS FAMLIAS DE ORIGEM:

Esta categoria trata do mapeamento dos relacionamentos que definiram os padres familiares ao longo das geraes e influenciaram a dinmica do ncleo familiar da criana com desnutrio. Os Padres relacionais das famlias de origem paterna e materna trataram da descrio dos padres familiares de cada famlia de origem, com informaes sobre a maneira como os membros familiares se relacionavam nos e entre os subsistemas; e particularmente com a famlia da criana ndice; assim como das enfermidades e condutas problemticas mais presentes. Nas famlias de origem paterna havia predomnio de fronteiras rgidas que sustentavam como principais padres transacionais entre os subsistemas: triangulaes; coalizes; relaes conjugais emaranhadas e violentas, separaes e recasamentos; relaes emaranhadas e distantes no sistema parental; conflitos e distanciamento no sistema fraterno; violncia domstica cometida pela figura paterna contra a mulher, crianas e adolescentes. A famlia do William, eles no se do muito. Com quem eu me dou bem com a minha sogra, mas ela nem conhece a minha me, nunca quis ir l em casa. Ele conhece o pai dele, mas no chegado com o pai dele. O pai dele nunca vai l em casa, no quer saber muito da gente. E moramo tudo no mesmo terreno. (MF8).

- 118 Todos estes aspectos foram citados de forma negativa pelos participantes como motivadores do relacionamento conflituoso e distante do sistema da famlia de origem paterna com o sistema da famlia da criana ndice. Por enquanto tudo ligado com rabicho, um puxa o rabicho do outro. Mora todo mundo em volta, nossa casa fica no meio de todo mundo. Mas se a gente precisa de um copo de gua quando falta a nossa ningum d. Olha, quando falam que morar perto de parente bom, mas no nosso caso essa experincia muito ruim. Agora o resto dos meus irmos l embaixo so os meus pais que sustentam (PF5). As informaes explicitam o que Minuchin (1982) teorizou sobre o quanto nas famlias com fronteiras difusas ou rgidas as funes protetoras ficam prejudicadas. Segundo o autor, na fronteira rgida, os subsistemas funcionam de uma forma autnoma e pode haver um senso distorcido de independncia, carecendo entre os membros de sentimentos de lealdade e de pertencimento, prejudicando a solicitao de apoio quando necessrio, o que leva ao funcionamento de desligamento. Alm do distanciamento mencionado com a famlia de origem paterna, verificamos que este padro estava tambm reproduzido ora entre os cnjuges, ora entre pais e filhos, e entre os irmos. Alm disso, estas famlias apresentaram estressores verticais como adoes de filhos entre parentes, predomnio de transtornos mentais de figuras masculinas como dependncia qumica por drogas e lcool, jogo compulsivo; e esquizofrenia da av; condutas anti-sociais dos homens como trfico de drogas, furtos, assassinatos. Meu marido de famlia bem pobrezinho. Teve que sair de casa por falta de condies da famlia, de alimentao e foi morar com a minha irm. A minha irm praticamente que criou ele desde novinho. Foi assim que eu conheci ele. (MF10). Por sua vez, na famlia de origem materna havia predomnio de fronteiras difusas sustentando conflitos no subsistema conjugal com presena de separaes, divrcio e recasamentos; conflito e distanciamento no subsistema parental marcado pelo desconhecimento e abandono da figura paterna; coalizo; relaes emaranhadas e distantes no subsistema fraterno; violncia domstica contra mulher, crianas, adolescentes pela figura paterna.

- 119 Minha me nunca se deu com a minha av porque ela cuidou do meu v e do meu tio que bebe at hoje, a cruz dela coitada. A minha me no suporta isso, briga com a v de monte por conta dela sustentar ele que nem a mulher dele agentou. (MF2). Estes dados delinearam padro de relacionamento de superenvolvimento e distante deste sistema com a famlia da CI; determinado pelo superenvolvimento com a figura materna e figuras paternas ausentes ou quando presentes eram violentas. A me era bem chegada comigo. Eu morava com ela, ela cuidava junto dos meus filhos. Ela achava que a mais precisada era eu. Dizia que quanto mais os outro falasse mais ela ia ajudar eu. Por isso algumas das minhas irms no gostam muito de mim (MF4). As relaes de superenvolvimento e aliana foram expressas como positivas pelas mes, por conta do apoio que atravs deste padro era recebido, inclusive de ajuda material. No entanto, assim como marcado nos estudos de Bowen (1991), o superenvolvimento revelou a no-diferenciao dos pais da criana ndice com suas famlias de origem que por sua vez fora transmitido aos filhos, o que influenciava de forma negativa o desenvolvimento de autonomia dos mesmos. De forma similar as famlias de origem paternas, foram encontradas adoes e doaes de filhos entre parentes; transtornos mentais como alcoolismo e dependncia qumica de figuras masculinas; psicose, internao psiquitrica por causa desconhecida, demncia e depresso de figuras femininas. O pai do meu pai, meu av bebia um monte. Meu Deus quanta gente que bebe n (risos) (MF3). Todavia, estas famlias apresentaram predomnio de doenas somticas principalmente de figuras femininas como enfarte; mortes precoces de crianas por causa desconhecida; hipertenso arterial sistmica, acidente vascular cerebral, enfisema pulmonar; doena cardaca; cncer; meningite; AIDS; deficincia fsica e diabetes. Alm destas, destacam-se raquitismo, risco nutricional e desnutrio.

- 120 De forma geral, em ambas as famlias maternas e paternas, estavam presentes srios conflitos relacionais principalmente conjugais e parentais que se mantiveram perpetuados em algum grau nos padres das famlias atuais das crianas com desnutrio. Isto ocorria mesmo naquelas em que apresentavam caractersticas resilientes. A subcategoria Estressores verticais marcantes da histria de vida dos pais da criana destaca a descrio de circunstncias vulnerveis do contexto da histria parental da criana e a influncia que tiveram em sua vida adulta e na formao de seu prprio sistema familiar. Os principais estressores englobaram: mortes dos pais durante suas infncias; mortes de parentes da rede social significativa na infncia; violncia domstica; abandono dos estudos; adoes por parentes; tragdias com parentes como incndios e afogamento; e contexto de pobreza. Identificamos que alguns participantes exerciam a funo de filhos parentais nas famlias de origem. Eu fui adotada pelos meus tios, irm da minha me. A minha me verdadeira no me quis e a me deixar l no hospital pr irm dela dar pr quem ela quisesse. (...)No dia de Natal meu pai se vestia de papai Noel, em vez dele dar os presentes ele batia em mim com cabo de vassoura que deixavam os hematomas roxos. Eu odiava Natal, odiava festa. (choro). A ltima tunda que eu tomei dele foi com 19 anos no meio da rua. Eu t pedindo pr Deus que me ajude de tirar tudo que eu tenho dele dentro de mim, mas difcil (MF5). Faltava o que comer, eu no podia estudar. Minha me era deficiente(...)At o meu irmo mais velho minha me no tinha condies de criar ele. A me se virava. Isso me ensinou a valorizar o que eu conseguia e batalhar pr ter as coisas. A me criou os filhos sem ter as pernas, ento como eu no ia conseguir! (MF10) Ancorando-nos em autores como Walsh (1996), Melillo (2002), os dados mapeados pelas lembranas dos participantes, confirmaram que mesmo com estas vivncias adversas, estes desenvolveram recursos positivos de

enfrentamento que hoje se demonstraram como facilitadores para a proteo do desenvolvimento da criana com desnutrio. Ponderamos, entretanto, que nas tramas relacionais podemos identificar que alguns participantes em suas formaes familiares atuais, apresentaram dificuldade em se distanciar das diferentes emoes negativas que as levavam a

- 121 agir de forma super-funcionante, super-exigente, incorrendo no risco de reproduzir o mesmo modo relacional em suas relaes conjugais e parentais e algumas delas tendo desenvolvido problemas psicolgicos, fsicos e sociais, como por exemplo, tornarem-se agressores, como no caso de alguns genitores que foram filhos parentais em suas infncias. Ressaltamos que a visualizao de trs a quatro linhas geracionais mapeadas nos genogramas, nos permitiu evidenciar a perpetuao dos padres relacionais nas diferentes geraes das famlias das crianas ndices.

6.5. CATEGORIA 5 - CONHECIMENTOS E RECURSOS DE ENFRENTAMENTO DAS FAMLIAS SOBRE A DESNUTRIO DA CRIANA:

A presente categoria discorre sobre os conhecimentos dos familiares sobre a condio de sade da criana com desnutrio, assim como os recursos cognitivos e emocionais de enfrentamento da problemtica. A subcategoria Sobre a condio de sade do filho descreve os conhecimentos e opinies dos familiares a respeito da desnutrio enquanto um problema ou no de sade na criana. Estas relataram que em termos de diagnstico mdico os participantes demonstraram saber o nome da patologia da criana. Verificamos tambm que as mensagens mdicas apresentaram-se contraditrias para os participantes que referiram no entenderem porque a criana est no Programa se dito que ela normal. O mdico disse que ele no baixo peso e nem desnutrido. Ele pequeno. Ele no tem desnutrio. Quando ele entrou no programa, ele tava s um pouquinho abaixo do peso. Da o mdico falou que normal, que ele ta se desenvolvendo. Ele ta crescendo. (...) Pois , eu no entendendo porque ele t no Programa. (MF8). Como o mdico diz que ela normal se est fora da curva normal do mapa (MF10). Em termos de crenas sobre os diagnsticos as famlias referiram crena de hereditariedade.

- 122 O mdico diz que ele tem peso baixo, mostrou o mapinha do crescimento dele, mas a gente j falou que com os outros filhos a mesma coisa. O meu mais velho hoje tem s 1,60 m, at queria tomar hormnio de crescimento. de famlia, meus outros filhos tambm eram assim, so magrinhos e pequenos, mas nunca nenhum mdico disse o dizem agora. Eu levava eles no mdico do mesmo jeito. (MF6). Quanto negao da extenso do problema alguns participantes expressaram discordncia sobre o diagnstico mdico de desnutrio;

naturalizao do padro de desenvolvimento do filho engloba viso de que a desnutrio no um problema e que no exige preocupao. A me diz que eu era igual ele. Eu era ruim de comer, era magrinho, miudinho, mas era forte igual ele. Ele s no come (PF1). normal ter peso baixo. Nem sei se isso mesmo. Esses mapas de mdico acho que no tem nada haver (MF8). A segunda subcategoria Sobre as causas da desnutrio trata dos conhecimentos, crenas e opinies dos familiares sobre as causas da desnutrio da criana. As causas relatadas estavam relacionadas a crenas dos familiares sobre: alimentao inadequada para a idade dada pelos pais ou pela creche; seletividade da criana por determinados alimentos pouco nutritivos; leite materno fraco; doenas de base; tentativa tardia de desmame; falta de tempo dos pais para cuid-la e baixa renda da famlia. Eu acho que eu devia ter tirado o peito mais cedo e deixar ela s com a comida. As outras mes fazem isso e eu no fiz assim com ela. muito sofrido essa hora, pr criana e pr me. muito cansativo tirar do peito, ento acabei deixando (MF10). Os pais tambm demonstraram no saber o que causava a inapetncia e recusa alimentar da criana. Referiram que no sabiam onde poderiam estar errando no cuidado com o filho e que j haviam feito vrias tentativas para fazerem o filho se alimentar. Mas isso que at hoje a gente no consegue entender. Ningum sabe aonde que est o erro. Se tem alguma coisa de errada em casa. Eles tinham as melhores comida. S que ele no comia direito. A irm que no come nada mais gorda que ele (MF5). A gente faz tudo que o mdico manda, a lavar as mos, lavar as frutas e as verduras. A gente nem deixa ele brincar na terra para ele no se sujar muito. Deixamo ele pegar um pouquinho de sol por que o

- 123 mdico diz que faz bem. A gente faz tudo e parece que no resolve e v que outras crianas que brincam na terra que vivem sujos tem mais sade do que o nosso filho (PF5). Alm disso, relacionaram como causa o tratamento insuficiente pela baixa qualidade dos servios pblicos de sade por falta de avaliao, tratamento e orientaes mdicas inadequadas; diagnstico mdico tardio. O pediatra falava que no fazia mal o menino s mamar no peito e na mamadeira. Mas a gente pensava que no era normal ele no querer comer nada e s ficar no peito. Criana de dois anos s mamando no prestava (PF5). Naturalizao da condio de desnutrio, parmetro dos genitores de acordo com baixos ndices de desenvolvimento e crescimento das crianas. Eu achava ela uma criana gordinha. At pensei mas como que ela ta desnutrida? Nunca pensei, porque ela mamava, s no queria comer quase nada, mas pensava que o leite sustentava (MF4). Os Sentimentos dos pais acerca da desnutrio do filho revelaram os recursos emocionais dos familiares frente situao de sade do filho com desnutrio. Em relao criana foram revelados sentimentos de preocupao dos pais com o diagnstico mdico; tristeza; culpa pela condio do filho; angstia por no saber a causa; impotncia; medo de seqelas e da morte da criana; vergonha por ter que ir s reunies do Programa Hora de Comer. Tenho que levar todo ms no mdico, fico preocupada se isto vai deixar ele com algum problema mais tarde na cabea, no sei (MF2). E o mdico disse que se ele continuar assim vai ficar uma criana raqutica. A gente ta apavorado, no sabemos mais o que a gente vai fazer (MF3). Em relao equipe de sade foi revelado o quanto os familiares se sentem estigmatizados como negligentes e desonestos pelos profissionais de sade por serem pobres e por manter a criana desnutrida para ganhar a cesta nutricional; indignao frente ao tratamento mdico ineficiente; baixa auto estima; vergonha da ignorncia; insegurana versus dependncia do mdico; e at pensarem ser desnecessrio estar no Programa j que a criana no apresenta melhora.

- 124 Eles falam assim nas reunies fica um clima como se as me fossem culpadas, que s querem a cesta e no alimentam a criana. Eu sei que tem umas que faam-me o favor, que no cuidam mesmo, mas no o nosso caso. Isso no legal (MF5). D pr contar os osso dele, s ta na caveira! A gente vai no mdico, o mdico diz que lava as mo que no tem mais o que fazer por ele. Se ele que mdico no sabe, como que a gente vai saber Se ele fala pruma me, um pai que mais cabea fraca ela vai fazer o qu! Devia dizer: Vamo luta, vamo d um jeito nessa criana, no pode ficar assim! (PF3). Os sentimentos em relao rede de apoio estavam relacionados ao estigma social sofrido de que pais de crianas com desnutrio so negligentes. Isto sentido tanto da equipe de sade, quanto da comunidade e da prpria famlia. Somados, todos estes fatores geram a culpabilizao familiar pelo fenmeno. Fico muito preocupada. Como eu disse muito triste saber que meu filho tem isso, no engorda. Pros outro pode parecer que eu no cuido, mas eu j fao de tudo, mas no sei mais o que fazer (MF2). A subcategoria Sobre a soluo da desnutrio discorre sobre as abordagens de soluo dos familiares no enfrentamento da desnutrio da criana. H expectativa com relao a criana que tem que comer os alimentos e desmamar do peito. Ao mesmo tempo h expectativa de que a equipe de sade oferea tratamento mais adequado e de forma geral todas as famlias apresentam postura passiva de serem educadas sobre o que fazer para que a criana alcance os padres de normalidade de crescimento. Se fosse dado algum remdio pra aumentar o apetite dele e largar o peito. Tambm precisa ensinar a dar o alimento mais certo, o que melhor, o que no bom dar pra ele. De repente a gente no sabe o que melhor pr ele (MF2). As escola e creches devem oferecer cursos de orientao, informao para os pais. Deve ter palestra para as crianas aprenderem sobre sade para ensinarem os pais. A Secretaria de Desenvolvimento Social e Igreja alm das cestas bsicas devem dar palestras para os pais que querem aprender a cuidar melhor dos filhos e grupos para as crianas (Registro do dirio de campo sobre falas dos familiares em reunio educativa do Programa)

- 125 Alguns participantes explicitaram que a cesta do Programa Hora de Comer no resolve o problema, pois em seus relatos afirmaram que no h falta de comida em casa. Se ms que vem ela alcanar o peso e cortarem a cesta, no faria falta. Eu no dependo da cesta pr alimentao dela. Graas a Deus no uma coisa que a gente precisa da cesta (MF9). Diferentemente, as famlias mais pobres referiram que a cesta auxilia muito a prover a carncia alimentar pela condio de pobreza em que se encontram. Eu vivo bem apertada de dinheiro, mas a prioridade a alimentao aqui em casa. A cesta ajuda muito. Eu sou sozinha ento ajuda. (MF2). As Mudanas na famlia com a desnutrio do filho apresentam a descrio do que os participantes consideraram que mudou no sistema familiar aps o adoecimento da criana. Foram ressaltadas as seguintes mudanas: a) maior preocupao com o filho aps o diagnstico mdico e incluso no Programa; b) desnaturalizao da criana de baixo peso, antes visto como sendo algo normal do desenvolvimento infantil dentro da famlia; c) maior acesso ao servio de sade atravs do Programa Hora de Comer; d) educao alimentar da famlia. Alguns destes aspectos esto evidenciados nas falas dos participantes: O pai dele agora d mais ateno (MF2). Se eles no tivessem dito que ele muito magrinho eu no ia saber (MF2). A alimentao em casa. Agora a gente passou a cuidar mais. Antes a gente dava muita bobagem, bolacha, bala. Eu passei a cuidar mais. Ela comia muito doce, chocolate, mas agora eu cuido mais. Fico com medo dela ficar mais desnutrida (MF10). Alm destes aspectos de mudana, foi referida tambm a excluso dentro do sistema familiar de origem por conta de preconceito sobre a doena da criana. Como bem discute Fernandes (2003), as equipes de sade tm dificuldade em envolver-se com as famlias pelo fato de ser um problema de sade para o qual a soluo no somente teraputica, colocando em xeque todo o arcabouo terico-prtico no qual o profissional foi formado.

- 126 Assim como encontrado por Figueiras, Puccini, Silva e Pedromnico (2003), percebemos que profissionais de sade desconhecem ou desenvolvem de forma insatisfatria a vigilncia do desenvolvimento, sendo necessrias sensibilizao e capacitao dos profissionais para esta prtica. Isto auxiliaria muito as equipes a empatizarem com as necessidades das famlias sobre as demandas de cuidado com os filhos. Alm disso, do ponto de vista preventivo para crianas de grupo social vulnervel, concordamos com Graminha e Martins (1997) que defendem intervenes especficas para elas mesmo que ainda no tenham desenvolvido doenas fsicas. Numa perspectiva ideal, os servios devem estruturar estratgias que possibilitem localizar crianas em condio de risco, acompanhar seu desenvolvimento e informar os membros da comunidade sobre a existncia destes servios, numa tentativa de promover a preveno nos nveis primrio e secundrio, minimizando os efeitos do risco e diminuindo a necessidade de intervenes no nvel tercirio (Graminha e Martins, 1997).

6.6. CATEGORIA 6 - REDE SOCIAL SIGNIFICATIVA DAS FAMLIAS:

Esta categoria define o conjunto de relaes sociais consideradas como significativas para os familiares, que lhes serviam de suporte no cotidiano e quando necessitavam de ajuda. Parte da rede social significativa estava definida pela Rede social primria constituda por relacionamentos entre parentes, amigos, vizinhos, colegas de trabalho, entre outros, onde circula reciprocidade e solidariedade com quem a famlia busca e recebe ajuda. Observamos predomnio de redes primrias formadas por parentes, amigos, empregadores; redes pequenas e empobrecidas ou mesmo ausncia de rede. Tem a sogra da minha irm. Eles moram aqui em baixo. A dona Iracilda como uma me pr mim (MF7). Conto com esse meu tio que mora aqui. Ele como se fosse meu pai, o pai que eu no. O meu pai mesmo eu nem conheci. O meu tio ajudou a me criar e agora ajuda a criar as minhas filhas (MF10).

- 127

Outra parte da rede social significativa foi definida pela Rede social secundria constituda por instituies sociais sejam elas pblicas, privadas ou filantrpicas, caracterizada pela troca fundada no direito, na proteo social do Estado, via organizaes governamentais ou no governamentais, citadas como significativas para as famlias. Observamos predomnio de acesso a servios de sade e educao; vnculo positivo com servios pblicos de sade, educao e scio-assistenciais e com ONGs; vnculo com instituies filantrpicas religiosas; e conflito com Conselho Tutelar. No Gente Amiga eles me ajudam tambm. No posto de sade, a assistente social me ajudou muito, me encaminhou pro CEVIC, l to fazendo toda a minha separao, a penso das crianas. E no programa l do posto que a criana ganha a cesta (MF2). Eu at concordo que o Conselho chame, mas que seja pr ajudar, porque as me no consegue fazer os filho ir pr escola. Eu agora t sozinha. Os filhos agora dizem pros pais que no podem bater, seno do parte no Conselho. Aqui o Conselho pior, se os filho no vo pr escola os pai vo preso. Isso errado, tira a autoridade dos pai ensin os filho. Mas a se o filho vira isso ou aquilo culpa dos pai. Claro no bater de espancar, isso tambm no concordo, tem que saber bater, conversar o porqu t apanhando, mas no machucar (MF4). As entrevistas nos confirmaram que um dos mecanismos de proteo empregados pelas famlias a rede de relaes em que est inserida. A rede de relaes familiares, comunitrias e com a rede secundria, funcionava como um fator importante para assegurar a proteo e evitar a desintegrao social. Assim, quanto maiores e mais intensos os vnculos relacionais, maiores as possibilidades e recursos a serem acionados para proteo social (Soares, 2002). Entendemos como algumas causas do empobrecimento das redes sociais das famlias o isolamento social na comunidade por conta da violncia e o abandono do Estado na proteo social das famlias, contribuem de forma determinante para o empobrecimento de suas redes de proteo. Estas constataes vo ao encontro da afirmao de que na ausncia de polticas pblicas ou na ineficincia destas, as famlias ficam sobrecarregadas.

- 128 medida que o Estado amplia os servios destinados famlia fornecendo-lhe apoio nos aspectos emocionais e materiais de forma ampla e universal, maior a possibilidade da famlia desempenhar adequadamente suas funes cotidianas (Lima, 2005). Tambm interferem no empobrecimento das redes os processos de migrao; os conflitos familiares com as famlias de origem ocasionados por padres transacionais de relaes emaranhadas e/ou rgidas; a falta de apoio de pessoas da famlia. Eu acho que eles no vm aqui por causa da doena do nosso filho, porque pensam que aqui tem um vrus, uma doena contagiosa. (...)eu que me deixam de fora. Foi depois que eu me casei, mas foi s comigo. Pros outros eles deram casa tudo. No sei se foi porque eu cortei com a igreja pr me casar? So fanticos pela igreja e como eu larguei a igreja, agora pensando, pode ser por isso no ? Agora pensando nisso ... (PF3). Eu nunca peo ajuda pr ningum da minha famlia. Graas a Deus nunca precisei passar por isso. Quando tem qualquer problema aqui, a gente d conta. No sou de por qualquer coisa ir l pedir ajuda pr me. Eu tento resolver aqui (MF9). Podemos inferir que a desnutrio da criana tambm traduz a desnutrio da famlia pela carncia de rede que lhe apie e proteja, especialmente no contexto de pobreza. Para Sluzki (1997), ser pobre gera marcas nos sujeitos e suas experincias ocasionam um sentimento de falta de controle sobre o meio em que vivem. Intervir nestas comunidades, segundo Mor e Macedo (2006) se apresenta como um grande desafio na construo da cultura da esperana como base para a implementao da promoo da sade e resgate da cidadania e autonomia das pessoas. A subcategoria Relao famlia-equipe de sade expressa a dinmica de relacionamento que a famlia estabelecia com a equipe de sade e expectativas em relao a esta. As famlias nesta relao buscam orientaes bsicas sobre cuidado com os filhos; supervalorizam ao mesmo tempo em que demonstram insatisfao com o atendimento mdico. Ao mesmo tempo em que os familiares seguiam a risca as orientaes mdicas, frustravam-se quando as orientaes

- 129 mdicas eram entendidas como inadequadas ou quando percebiam descaso mdico com a situao da famlia e da criana. Tambm foi detectado impotncia frente ao diagnstico mdico; postura passiva e submissa dos pais frente aos profissionais que pouco questionavam-nos sobre suas dvidas em relao condio de sade de seu filho. Os relatos a seguir confirmam estes aspectos: Ser que s falta alimento? Ser que a sade est fazendo o que deve? O ACS faz o que deve? No adianta dar comida sem dar orientao da famlia. As famlias no precisam s de cesta bsica. A hora da reunio errada. hora que as pessoas trabalham. Vocs no conhecem a realidade da gente do Morro. O ACS ganha para trabalhar e no faz o que precisa ser feito (Registro do dirio de campo: fala de um lder comunitrio em uma reunio educativa). Atravs dos dados sobre a Relao equipe de sade-famlia foi identificada dinmica de relacionamento que a equipe de sade estabelecia com a famlia e expectativas em relao a esta. Pudemos apurar que havia conflitos dentro da equipe de sade por divergncias de concepes como a biologicista versus a concepo da determinao social da desnutrio o que influenciava sobremaneira as condutas adotadas pelos membros da equipe de sade nas intervenes com as famlias nas reunies educativas. Estes aspectos ficam exemplificados em algumas falas e discusses entre os profissionais anotados no dirio de campo como a descrita a seguir: H famlias que esto usando a cesta para a famlia toda, sendo que deve ser usada s com a criana do Programa. No podem fazer isto, pois a cesta um remdio dado para recuperar o peso da criana doente. sabido que na hora da entrega da cesta, os adultos j comem as frutas na frente do pessoal da AFLOV. Se a criana no melhorar no vai desenvolver o crebro e no vai poder competir no mercado de trabalho (Registro do dirio de campo da fala de um profissional durante uma reunio educativa). Avaliamos que esta concepo mostrava-se permeada de preconceito sobre as famlias como negligentes, culpabilizava e responsabilizava as famlias sobre a situao da criana estabelecendo com elas uma comunicao assimtrica de poder. As aes do Programa estavam centradas na distribuio da cesta nutricional a ser dado como remdio para a criana e na consulta mdica. Entendemos que esta programao partia da concepo biomdica da

- 130 desnutrio e no como um problema social, em que se faz necessrio conhecer e intervir nas necessidades de cada famlia. Presenciamos debates importantes mobilizados entre a equipe de sade sobre o impasse relativo ao choque entre concepes antagnicas. Questionamos os argumentos sobre o que dito sobre a cesta nas reunies: a cesta como remdio, que a desnutrio pode deixar a criana com retardo mental, uso indiscriminado do termo desnutrido. Percebemos que Isto causa repercusso na vida das famlias que se sentem desqualificadas, alvo de preconceitos e sentem culpa pela situao da criana (Registro do dirio de campo sobre reunio de avaliao da reunio educativa entre os profissionais). Ao mesmo tempo, havia descompasso entre os interesses da famlia e o da equipe. Tolhidos com as melhores intenes, os profissionais buscavam trabalhar com os familiares os determinantes sociais da desnutrio. Nas discusses mobilizadas nas reunies educativas, as falas dos participantes apresentavam-se contraditrias. Ora expressavam conformismo e espera pelo assistencialismo do governo e de outras instituies sociais, e ora expressavam maior conscientizao de luta pelos direitos sociais. No entanto, a equipe algumas vezes atuava de forma hiperfuncionante, colocando muitas vezes o saber profissional acima do saber popular das famlias. Paralisados pela desmotivao das famlias frente aos problemas sociais que os rodeavam e pela falta de apoio e direcionamento mais adequado pela gesto do Programa, os profissionais tendiam a frustrao pelo dessinteresse das famlias sobre mobilizao comunitria e controle social. Pesquisas com famlias e desnutrio (Machado e Vieira, 2004; Fernandes, 2003; Machado, 2001; Maranha, 1999) revelam, como encontramos neste estudo, que o relacionamento entre profissionais e mes de crianas cadastradas em programas de desnutrio infantil, limitado, existindo uma dissonncia entre eles evidenciada pela comunicao e interao prejudicadas. Da mesma forma como evidenciamos aqui, os participantes relataram que os profissionais no os auxiliavam a entender o que acontecia com a criana, com aes enraizadas num determinismo biolgico e verticalizadas por posies clientelistas/assistencialistas, que impediam a participao destes como sujeitos e contribuam para a excluso social das famlias.

- 131 Por fim, como Sugestes para melhoria das aes do servio de sade e do programa de ateno desnutrio em relao ao atendimento na Unidade Bsica de Sade as famlias sugeriram mais vagas para consultas; acesso para atendimento de urgncia na UBS; mais respeito pelas famlias; contratao de mais pediatras e no de clnicos gerais; maior oferta de servios de sade a noite para os trabalhadores; trabalho mais direcionado para as mes solteiras; atendimento focado para a famlia como um todo e no s para a criana. Em relao s reunies educativas sugeriram que seja modificada dinmica das reunies educativas; reunies educativas muito pesadas; diminuir nmero de participantes nas reunies educativas; no modificarem constantemente o local das reunies; organizar local mais confortvel para as reunies educativas; no restringir educao alimentar sobre alimentos somente da cesta; trabalho educativo mais direcionado para as necessidades das famlias no cuidado com a criana; Em relao cesta nutricional solicitaram que sejam modificados alguns ingredientes da cesta; distribuio da cesta para a famlia e no somente para a criana; a cesta no resolve; cesta com alimentos mais atrativos para a criana. Eles falam que no pode consumir aqueles produtos que vem na cesta pr famlia inteira, mas como eu vou fazer uma panela com comida s pr criana e outra separada pr famlia? Se fizer isto a comida estraga. Se fosse assim, eu no podera dar outra comida fora do que tem na cesta (MF10). Em relao a visitas domiciliares: visita domiciliares pela equipe de sade para educao em sade; presena do Agente Comunitrio de Sade no domiclio. Em relao a servios de nvel secundrio e tercerio de sade: vagas para exames e consultas especializadas. Estas demandas demonstraram as lacunas que existiam no que tange principalmente a falta de integralidade na prtica dos profissionais e na programao das aes de sade, tanto em relao ao processo de acolhimento e acompanhamento do usurio e sua famlia no nvel primrio de ateno, quanto nos demais nveis de ateno.

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7. CONSIDERAES FINAIS
Este estudo procurou caracterizar a dinmica relacional de famlias de crianas com desnutrio. A busca foi motivada pela necessidade de tentar contribuir para a prtica profissional das equipes de sade na Ateno Primria com famlias em situao de vulnerabilidade social, como as escolhidas para esta pesquisa, atravs da leitura da teoria relacional sistmica sobre as relaes familiares e comunitrias, conhecimento este, pouco difundido entre as equipes. O principal objetivo desse trabalho foi inserir a famlia no contexto de tratamento da desnutrio infantil. A viso sistmica do problema propiciou compreender que a desnutrio vai alm da criana, quebrando assim a viso linear e mitificada de que este um problema da pobreza que pode ser resolvido com uma cesta bsica ou um Programa que d refeies criana, reforando crenas que perpassam todas as instncias do poder poltico e social: o governo, seus ministros, tcnicos, os servios pblicos de assistncia, seus profissionais e tcnicos. Estes atores que deveriam cumprir a funo de proteo das famlias, para que estas, por sua vez, ofeream proteo aos seus membros, pelo contrrio, as culpabilizam por todas as mazelas dos seus filhos, tanto orgnicas, quanto psicolgicas. Julgadas como culpadas, pelo menos ao invs de hostilizar as famlias, teriam que ao menos procurar saber por que no cumprem o que dela se espera. Se isto fosse feito como procedimento de praxe, poderiam ento se conscientizar de quantas questes especficas fazem parte deste contexto e de quo grandes so as necessidades das famlias no s em termos scioeconmicos, mas de informao, apoio e assistncia. O desafio ento foi abraado nesta pesquisa, pelo entendimento de que to importante quanto conhecer a presena dos fatores epidemiolgicos de risco em torno da criana com desnutrio, foi tentar compreender a forma como eles se relacionam com os demais elementos da vida familiar e social local do contexto comunitrio. A atitude de pesquisar os aspectos psicossociais da condio de vida destas famlias foi avaliada como importante, pelos dados que vieram tona, pois

- 133 so os mais invisveis, tanto para os profissionais de sade, como para os gestores das polticas pblicas, presentes nos programas de ateno a sade. Para cumprir esta tarefa, e de acordo com os objetivos propostos, identificamos a estrutura familiar, no que se refere a sua configurao e o funcionamento familiar, evidenciado atravs da anlise das metas, papis, valores, regras, relaes hierrquicas de poder e padres transacionais presentes no sistema familiar. Atravs desta caracterizao detectamos os aspectos da dinmica relacional facilitadores e dificultadores no cuidado com a criana com desnutrio. Alm disso, detectamos a rede social significativa da famlia e os recursos dos pais acionados no enfrentamento da desnutrio da criana. Evidenciamos que a dinmica relacional familiar afeta recursivamente o desenvolvimento da criana, assim como a desnutrio da criana afeta o relacionamento entre os membros familiares. Sistemicamente podemos inferir que a desnutrio da criana simbolicamente, apresentou-se como um conjunto de metforas18 significativas, que nos auxiliaram a transcender, em termos de uma metacompreenso da complexidade presente na temtica objeto desta pesquisa: - Metfora19 dos conflitos intrafamiliares, principalmente os de ordem conjugal evidenciada pela caracterstica relacional de triangulao entre a criana com desnutrio e seus pais. Para resolver o conflito conjugal e manter os pais unidos, a criana parece cumprir o script de manter-se um beb que no pode crescer. Isto entendido como prprio da dinmica de famlias marcadas pelo superenvolvimento, em que h dificuldade de diferenciao entre os seus membros, sendo que crescer e se desenvolver pode ser entendido nas entrelinhas do sistema, como desagregao e enfraquecimento dos vnculos. Neste contexto, no comer pode significar uma tentativa de independentizao da criana frente aos apelos dos pais, procurando

Designao de um objeto ou qualidade mediante uma palavra que designa outro objeto ou qualidade que tem com o primeiro uma relao de semelhana (Dicionrio Eletrnico Houaiss da Lngua Portuguesa).
18

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No sentido de que o problema apresenta-se como metfora de outros problemas relacionais que causam repercusses em outros relacionamentos na famlia (Madanes,1989).

- 134 controlar a relao, recusando o que justamente se transforma no foco das atenes, no caso, a comida. Entendemos que este movimento perpetua transgeracionalmente os padres da dependncia e da no-diferenciao, aliado ao desenvolvimento de violncia domstica (contra crianas, adolescentes e mulheres) e transtornos mentais, principalmente de dependncia qumica e alcoolismo nos homens e a depresso de mulheres nestas famlias. As relaes parentais apresentaram-se frgeis no que concernia educao dos filhos, evidenciada pela dificuldade dos pais em colocar limites com autoridade aos filhos, ao mesmo tempo em que estes utilizavam, em quase todos os casos, a violncia fsica (o bater) como recurso educativo, contra crianas e adolescentes. Na falta de autoridade dos pais, ao contrrio, os filhos impunham as regras e ditavam a dinmica de convivncia em casa. No havia por parte dos filhos a introjeo das necessrias fronteiras nas relaes hierrquicas entre paisfilhos. Complementarmente a esta dinmica entre os pais, destacamos que as relaes maternas se apresentaram fortemente vinculadas com as crianas com desnutrio, at ao ponto do superenvolvimento e superproteo extremo. Em alguns casos, a superproteo beirou a negligncia, pelo apego exagerado da me com seu filho, devido sua dificuldade em compreender a situao de adoecimento da criana, chegando a naturalizar a desnutrio. Estas

consideraes questionam e desmistificam a premissa do fraco vnculo entre a dade me-filho com desnutrio. Atravs dos dados relativos aos estressores vivenciados no ciclo de vida familiar, podemos evidenciar que o superenvolvimento da criana com a me estava relacionado s variadas perdas sofridas por esta como: perda laos afetivos significativos, perda da confirmao da me como genitora, como mulher, como cidad. O filho ocupava ento o lugar daquele que deve suprir estes laos afetivos e sociais fundamentais. Ressaltamos a importncia da anlise referente relao de apego entre quem exerce maternagem e um filho, o que por si s mereceria toda uma anlise

- 135 com aportes tericos especficos sobre a temtica do apego. No entanto, dado as limitaes deste trabalho, mantivemos o foco em evidenciar as caractersticas da dinmica relacional entre os membros do sistema familiar que promoveram e/ou dificultaram o desenvolvimento do apego como imprescindvel para a proteo da criana. Aliado a este fenmeno, o funcionamento familiar estava configurado de forma complementar entre os cnjuges. As mulheres dominadoras,

hiperfuncionantes, provedoras do lar e os homens por sua vez, desqualificados, perifricos e no-provedores. No entanto, de forma paradoxal, a cultura das relaes de gnero permaneceu calcada no modelo tradicional patriarcal do homem provedor, autoritrio, violento e da mulher como cuidadora, submissa e permissiva. Alm destes aspectos, evidenciamos na histria transgeracional das famlias a incidncia de abuso e dependncia qumica, assim como das condutas anti-sociais e do jogo compulsivo, manifestou-se mais na famlia de origem paterna, e em menor intensidade na famlia de origem materna. As famlias participantes revelaram casos de adico, principalmente entre membros masculinos da gerao atual desenhando assim, a transgeracionalidade do comportamento adicto, ou seja, a repetio da dinmica adicta ao longo da histria familiar, com as mulheres superenvolvidas de forma conflituosa com estes parceiros, assim como da repetio da violncia domstica nos sistemas atuais. J a violncia domstica contra a mulher, as crianas e adolescentes estava presente em ambas as famlias de origem dos pais. Estes fatores ocasionavam afastamentos e conflitos entre os sistemas nucleares e extensos. - Metfora da falta e do empobrecimento dos laos da rede social significativa das famlias, tanto dos vnculos primrios com parentes, amigos e comunidade; - Metfora da falta de proteo social s famlias evidenciado pelo abandono do Estado no cumprimento dos direitos sociais; A falta e empobrecimento dos vnculos primrios foram marcados por distanciamentos, conflitos e rompimentos entre os membros da famlia extensa,

- 136 que poderiam ser evitados, assim como por processos macro sociais como a migrao. Em relao vulnerabilidade presente no contexto de desenvolvimento da criana, verificamos que o ncleo familiar apresentou muitos estressores verticais no esperados durante seu ciclo vital e mesmo os estressores horizontais esperados no ciclo, tambm foram experienciados com dificuldade pelas famlias. Tais eventos foram amplificados negativamente pela condio scio-econmica desfavorvel em que se encontravam, sem o devido amparo de proteo social para exercer proteo adequada aos seus membros. Avaliamos ento, que o contexto familiar e o contexto social da criana, influenciaram sobremaneira no seu processo de adoecimento e sustentao da situao de desnutrio. Ressaltamos de forma especial em algumas famlias a resilincia familiar, pelos recursos positivos apresentados no enfrentamento das dificuldades e alcance das metas atravs do aproveitamento dos recursos positivos aprendidos nas famlias de origem, pela tentativa de quebrar com o crculo vicioso dos padres relacionais negativos vivenciados e nelas aprendidos. Estes recursos demonstram-se como facilitadores para a proteo do desenvolvimento da criana com desnutrio e devem ser promovidos e potencializados atravs de intervenes em sade com o grupo familiar. Com este trabalho procuramos incentivar a importncia de conhecer mais de perto como se do as relaes entre os membros da famlia, visto que os profissionais de sade diante dos problemas de ordem social, tendem a tomar posies precipitadas e muitas vezes vestidas de preconceito, sem investigaes adequadas. Como encontrado no presente estudo, cada profissional enfatizava a explicao do fenmeno da desnutrio a partir da viso de um determinado modelo explicativo dos problemas sociais, tendendo a classificar, muitas vezes de forma extremada, os mais diferentes casos em esquemas biologicistas ou sociolgicos simplificados. Desta forma, distanciavam-se da complexidade intrnseca subjacente em casos que exigem ateno integral de sade. As dinmicas familiares evidenciadas neste estudo nos fizeram pensar sobre a limitao dos servios de sade, estruturados com base em aes

- 137 pontuais, que no conseguem atender as necessidades integrais de cada sujeito, de cada famlia. Conforme observado na dinmica da equipe com as famlias participantes das reunies educativas, os profissionais de sade querem ver rapidamente as conseqncias e resultados de seu trabalho e se frustram facilmente diante de dinmicas muito enraizadas historicamente nas histrias de vida. Vasconcelos (2003) nos auxilia a refletir que mesmo em pases desenvolvidos, como Sucia e Inglaterra, em que os direitos sociais esto assegurados, continuam existindo famlias, em geral acometidas por problemas psicossociais, que no conseguem tomar a iniciativa de utilizao plena dos servios a que tm direito. A magnitude desta questo exige no processo de cuidar de famlias em situao vulnervel, um ato constante de transformao das prticas dos servios de sade. Implica em se embrenhar no cotidiano da dinmica familiar, propiciado medida que se estabelece um vnculo de confiana com seus integrantes, ou com quem se mostrar disponvel em pensar a promoo da sade e buscar solues para os problemas. Os programas de cuidado da criana e de combate desnutrio infantil, esto estruturados em torno dos indicadores epidemiolgicos, que apesar de significarem avano em relao ao reconhecimento da equidade na ateno a sade de crianas de risco (com baixo peso ao nascer, baixa escolaridade da me, etc), limita a interveno em atividades biomdicas e de cunho individual (consultas mdicas, aferio de peso e altura, distribuio de cesta nutricional) ou grupal de forma massificada, como foi identificado nesta pesquisa. As polticas pblicas focalizadas em segmentos especficos e centradas nos aspectos clnicos e econmicos, que desconsideram o contexto familiar e social e, portanto, a gnese da desnutrio, centra-se na eliminao do problema aparente. Por no intervirem nas situaes que levem ao aparecimento da desnutrio em crianas de uma mesma comunidade, essas polticas no so resolutivas no que se refere dimenso e reproduo do problema na sociedade. No se pode mais incorrer no erro da massificao do entendimento sobre a situao das famlias, no realizando um levantamento das necessidades de

- 138 cada caso com planejamento de intervenes interdisciplinares sistematizadas, com o devido monitoramento da evoluo do desenvolvimento de cada criana e de sua famlia; e envolvimento com a situao das crianas que so abandonadas pelo Programa quando completaram seis anos. Por fim, neste trabalho buscamos evidenciar as caractersticas que esto nas entrelinhas da dinmica familiar, das sutilezas que se no forem percebidas, faro falta no ato de cuidar da sade da criana e de sua famlia. Constatamos a importncia do desenvolvimento da escuta das necessidades dos usurios, to importante para efetivar a prtica da integralidade para o desenvolvimento do protagonismo das pessoas na gerncia de sua prpria sade. Aes como a vigilncia do desenvolvimento infantil, estimulao neuropsicomotora da criana, grupos de preparao de pais para a parentalidade e conjugalidade, planejamento familiar, enfim aes que auxiliem famlia em suas transies no ciclo de vida, so tarefas que precisam ser priorizadas na Ateno Primria de Sade. Cabe apontar que o Psiclogo deve ter como compromisso auxiliar a desenvolver e executar estas intervenes junto s equipes de sade da famlia. Terminamos esta jornada de pesquisa, com a frase de uma das mes que nos ensinou muito sobre o quanto precisamos caminhar para efetivar uma prtica de ateno integral: Agora eu acho que no deviam se preocupar s com a criana, com a gestante e idoso, mas com a famlia toda, n. Na famlia no s um que est com problema e precisa ser ajudado, mas todos! (MF10)

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8. CONSIDERAES METODOLGICAS
Neste captulo, enquanto mestranda tenho a oportunidade de expressar o impacto que o contexto causou em minha formao enquanto pesquisadora e profissional de sade. O mtodo escolhido e estruturado oportunizou que eu me aproximasse mais concretamente do mundo da pobreza e rompesse com a prtica hegemnica enraizada em ns profissionais de sade, em ficarmos protegidos dentro dos servios de sade, movidos pelo medo, comodismo e preconceitos. A realizao das entrevistas com a maioria dos participantes em seus domiclios, foi de fundamental importncia para o conhecimento da pesquisadora sobre o contexto de vida das famlias. Observei que nenhuma das famlias morava nas reas mais precrias das favelas. Desta forma, foi possvel apreender as diferenas existentes dentro das prprias favelas. As andanas pela comunidade foram permeadas por sentimentos de tristeza, medo, perplexidade em conhecer uma Florianpolis que eu pensava no estar to dominado pela violncia. Aos poucos foram se transformando em indignao e coragem. Aprendi h reconhecer um pouco a linguagem deste contexto, quando permitido ou no entrar nele. Eu sempre subia os morros de jaleco branco e crach da Unidade de Sade; j que evitava pedir aos Agentes Comunitrios de Sade para me acompanharem para preservar o sigilo com os participantes; recurso que me assegurou o passaporte para ser aceita, mesmo em dias de forte tenso. medida que subia a favela, esta se mostrava em sua precariedade e em alguns dias chegava a sentir no ar a tenso da violncia pelas expresses dos moradores e comportamentos dos olheiros armados do trfico de drogas. Depois de um tempo aprendi a definir onde estavam os pontos de droga e me acostumei com a venda explcita e com as armas a mostra como signo de poder e controle. Em uma situao, na pressa de precisar terminar a coleta, subi o morro em dia no recomendado pelos Agentes Comunitrios de Sade e vivenciei momentos tensos, em que a polcia realizava operao contra traficantes. Neste dia, presenciei civis e crianas sendo revistados, encostadas num paredo de

- 140 pedra no horrio de volta da escola dos alunos. Todos passavam e pareciam acostumados com esta rotina, ao mesmo tempo em que baixavam a cabea para os policiais. Submisso ao trfico, submisso polcia! Que outra opo estas pessoas tm?! Estes foram alguns dos grandes aprendizados que tive oportunidade de receber neste trabalho e que influenciaram no planejamento da coleta dos dados, pois a todo o momento precisou ser revisto para adaptar-se ao contexto comunitrio. A coleta de dados demorou mais do que o previsto, pois priorizei entrevistar os casais em seus domiclios para poder ter acesso a diferentes vises de cada cnjuge sobre a dinmica relacional familiar e conhecer o contexto de moradia. Foi necessrio cancelar e reagendar novas datas vrias vezes, por conta da violncia nos morros e pelos horrios de trabalho das pessoas. Para poder entrevistar os homens, precisei ter persistncia e flexibilidade com horrios adequados disponibilidade deles. Em relao ao mtodo de pesquisa empregado, este conseguiu cumprir com os objetivos propostos. A observao participante foi fundamental, tanto para minha incurso no campo como pesquisadora, quanto para levantamento de dados referentes relao famlias-equipe de sade. O fato de tambm fazer parte desta equipe enquanto docente facilitou sobremaneira este trabalho. Participava das discusses com a equipe de sade e estes solicitavam minhas impresses na colaborao dos planejamentos das reunies educativas. Desta forma, fui includa como co-construtura das aes da equipe, pois ao mesmo tempo em que coletava os dados, dividia com eles algumas questes sobre o que observava. O registro em dirio de campo mostrou-se como um espao de suporte de dilogo na pesquisa que me auxiliou a tornar conscientes as marcas que o contexto deixava. O ato de transcrever e escrever meus pensamentos e emoes aps cada experincia vivida na pesquisa, nas entrevistas e contatos com os participantes, nas reunies educativas, reunies com a equipe de sade, foi-me encorajando a aperfeioar os contatos e perceber o sentido do que antes estava timidamente colocado no projeto da pesquisa. O contedo registrado muito me

- 141 auxiliou para neste momento difcil de sntese do trabalho, expressar o que compreendi do fenmeno estudado. Resgatando o referencial epistemolgico de base desta pesquisa, pelo pressuposto da intersubjetivamente implicada na cincia da complexidade, o pesquisador partcipe e se envolve no campo levando em conta o que ele aponta como caminhos. Deparava-me observando ao mesmo tempo em que me observava; dinmica esta pensada por Von Glaserfeld (1984 apud Vasconcelos, 2002a) como sistemas observantes. No processo de produo de conhecimento era retroalimentada recursivamente na medida em que o entrosamento com a coleta e anlise dos dados acontecia. A conciliao entre o genograma familiar e a entrevista, enquanto instrumento principal possibilitou obter dados que nenhuma outra estratgia talvez conseguisse, em se tratando de pesquisa com famlias. O genograma, grande aliado desta empreitada, revelou-se como instrumento que no s conseguiu auxiliar a sintetizar os labirintos da dinmica relacional das famlias ao longo de at quatro geraes, mas que ao mesmo tempo resultou em forte impacto nos entrevistados. Cabe destacar que as entrevistas com os casais genitores em conjunto mostraram-se muito mais ricas do que aquelas realizadas com apenas um dos genitores da criana, pela possibilidade de averiguar os padres relacionais conjugais, parentais e das famlias de origem de ambos, na viso de cada um, alm do que, pude observar ao vivo cenas da dinmica familiar no domcilio. O mapa familiar foi construdo em conjunto com os participantes, assim como a primeira escolha dos traados dos padres relacionais foram identificados por eles de acordo com a explicao sobre o que significavam. Alguns traados foram modificados depois da anlise global da dinmica relacional e a luz da teoria, mas a co-construo mostrou-se fundamental. Desta forma, pelo envolvimento promovido com os participantes no momento da entrevista, ao se depararem com um retrato de suas prprias histrias desenhadas no papel, muitas vezes demonstraram-se abismados com aspectos que at ento no havia se dado conta em suas trajetrias de vida.

- 142 Alguns participantes expressaram forte emoo ao abrirem a caixinha das lembranas, como disse uma me em sua entrevista. Foram vrios os momentos em que solicitavam orientaes sobre suas dvidas, que se desdobraram em alguns casos, em encaminhamentos para psicoterapia individual, familiar ou para outros profissionais de sade. Estas intervenes eram realizadas ao final das entrevistas. A preocupao com o impacto causado por este modelo de entrevista, acompanhou-me durante todo processo de pesquisa e o fato de ser trabalhadora da Unidade Bsica de Sade de referncia destes usurios, muito me tranqilizava, pois atravs deste dispositivo os participantes puderam recorrer a mim para falar e solicitar encaminhamentos frente ao que foi despertado pelas entrevistas. Por este motivo, entendo que o genograma familiar, enquanto instrumento originrio da prtica clnica da terapia familiar sistmica necessita de um aplicador com formao especializada na rea para que seja utilizado adequadamente em pesquisa. O processo de uma investigao cientfica com seres humanos no pode ficar restrito a conhecer e produzir conhecimento, mas deve incluir o oferecimento de suporte para o que for provocado durante o processo com os envolvidos e comprometimento com eles. Alm disso, avalio como importante estratgia da realizao da primeira entrevista como teste, momento em que se verificou se o roteiro responderia aos objetivos do trabalho e feito s modificaes necessrias de forma que a temtica fosse mais bem explorada. Posso dizer que esta experincia do ato de pesquisar muito me fortaleceu como profissional de sade. Poder sistematizar em conhecimento o que eu observava durante as intervenes com famlias na Unidade de Sade e na comunidade, me oportunizou mais ferramentas de trabalho, ao mesmo tempo em que me fez compreender o quanto complexo as variveis em torno do processo de adoecimento e da promoo da sade.

- 143

9. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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- 165

10. APNDICES
10.1. APNDICE 1

ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA PARA CONSTRUO DO GENOGRAMA:

Famlia: ________________________ Data da Entrevista: ___/___/______ Assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Rapport (Aquecimento):

Obrigado por terem aceitado participar da pesquisa. Como falei anteriormente, este um estudo sobre o funcionamento de famlias com uma ou mais crianas com desnutrio. A entrevista consiste em duas partes: a primeira parte da nossa entrevista a construo de um mapa familiar, onde desenharemos todas as pessoas que fazem parte da sua famlia, incluindo as famlias de origem do pai e da me: seus pais, irmos, e inclusive aquelas pessoas que no so parentes, mas que esto muito prximas e so muito ntimas de vocs ou da (nome da criana), por exemplo algum vizinho, cuidador da criana, algum que mora ou morou com vocs durante um perodo. Eu farei algumas perguntas sobre as relaes entre vocs e os acontecimentos importantes. Ns marcaremos os homens com quadrados e as mulheres com crculos e somente as iniciais dos nomes de vocs aparecero no mapa. Na segunda parte da entrevista utilizarei um roteiro com mais algumas perguntas. A entrevista poder ser interrompida por mim ou por vocs e se houver necessidade, marcaremos um segundo encontro para terminarmos. Podemos comear agora? Eu trouxe um esboo para iniciar o mapa, feito pelos dados que coletei dos pronturios e cadastros de vocs. Gostaria que vocs contassem quem so as pessoas que fazem parte da famlia. 1) DADOS DE IDENTIFICAO DA FAMLIA: - Nome das pessoas do arranjo familiar atual (me, pai ou responsvel pela(s) criana(s), filhos, parentes, cnjuges, enteados, agregados)/ Idade / Escolaridade, freqncia em escolas ou creches / Ocupao / Cidade de origem; - Situao conjugal (tipo: solteiro, casado, unio consensual, separado, divorciado, vivo e tempo de unio); - Renda familiar / Quem trabalha / Emprego atual / Desemprego / Percepo sobre a condio scio-econmica da famlia.

- 166 - Membros da famlia que no moram juntos; - Famlias de origem (pai, me e irmos dos pais ou responsvel); - Condies de moradia;

2) A VIDA EM FAMLIA: Dia-a-dia da famlia / Funes familiares / Diviso de tarefas/ Regras / Valores: - Principal preocupao da famlia hoje; - Principal dificuldade que a famlia enfrenta atualmente; - O que h de melhor em sua famlia? - O que de mais importante voc aprendeu com sua famlia, que tem sido passado dos pais para os filhos (rituais, valores), que voc faz questo de preservar? - Quais os momentos que mais marcaram sua famlia? Podemos listar acontecimentos importantes e gostaramos que vocs falassem se algum deles aconteceu com vocs ou com as demais pessoas da famlia e quando: adoo, aborto, divrcio, recasamento, priso, morte, violncia, migrao, perda de emprego, aposentadoria, problemas com a justia, outros. - Quem cuida das tarefas domsticas? - E do cuidado com os filhos? - Quem cuida do sustento da famlia? - Como so os momentos de tomar decises? Algum toma a iniciativa? Ou: Como a famlia costuma resolver seus problemas? Algum geralmente o responsvel pela resoluo dos problemas familiares? - Na hora de resolver problemas quem facilita? - Quem dificulta a resoluo dos problemas? - Quando algum faz algo errado na famlia, o que acontece? - E quando algum faz algo importante? Algo de bom? - Como a famlia costuma compartilhar suas alegrias e tristezas?

OBS: Em todas as perguntas sobre as relaes investigar ligaes especiais, prximas, emaranhadas, distantes/desligamentos/rompimentos,

- 167 para identificar como as fronteiras (ntidas, difusas, rgidas) se apresentam na hierarquia familiar.

Relao com os demais familiares e agregados (que vivem juntos e das famlias de origem): - Como so as suas relaes com seus parentes de origem (pais, irmos, tios, etc)? - Quem mais chegado com quem? - Rompimentos, distanciamentos, conflitos? - Como so as relaes entre as pessoas que moram com vocs (parentes, agregados)? - Histria de violncia em suas famlias de origem. - Histria de vida dos pais da criana. - Algum mais da famlia tem ou teve desnutrio? Identificar a(s) criana(s) com desnutrio ou em risco nutricional (cadastradas ou que j saram do PHC) / Sexo / Idade - Algum teve ou tem alguma doena fsica ou mental, ou dependente de lcool ou alguma droga? Quem, desde quando, hospitalizaes, uso contnuo de medicao.

Relacionamento parental e entre a fratria (Perguntar especialmente com a criana com desnutrio): - Como sua relao com seu(s) filhos? - Como a relao do pai com os filhos? Caso o(s) pai(s) das crianas no more junto, perguntar sobre sua relao com o(s) filho(s). - Situaes de violncia entre pais e filhos. - Se houver mais de um filho: Como a relao entre os irmos? - Quem mais apegado com quem? - Como as crianas se relacionam com os demais parentes e agregados da famlia?

- 168 - Se for casal recasado com filhos anteriores: relao parental, quem sustenta, penso, relao dos padrastros e madrastas com os enteados? - Relao parental sem casamento: Como sua relao com o pai (me) de seu (a) filho(a)?

Relao

conjugal

Comunicao

Dificuldades

(em

caso

de

separao/divrcio, ver como era a relao conjugal): - Qual sua opinio sobre seu casamento? - Como a relao entre voc e seu marido/ esposa? - O casal enfrenta ou j enfrentou alguma dificuldade, algum conflito? Se houver, perguntar qual a dificuldade? - Como so as suas relaes com as pessoas da famlia de seu marido/esposa? - Com qual das partes h mais proximidade, solidariedade? - Vocs vivem situaes de violncia em casa? Que tipo de violncia? - Como est a vida sexual de vocs? - Que nota voc d para o seu casamento, de 1 a 10? - Como era o casamento/relacionamento amoroso dos seus pais? E dos irmos e demais parentes? - Situaes de violncia nas relaes conjugais de seus pais, irmos e demais parentes.

3) A CRIANA COM DESNUTRIO Contexto do nascimento e antecedentes: - Como foi a gravidez da criana? Como foi o pr-natal? - A gravidez foi planejada? - Como foi o parto? - Como foi a aceitao do nascimento da criana? - Voc teve depresso durante a gravidez? - Voc teve depresso antes desta gravidez ? - E depois do parto voc teve depresso?

- 169 - Voc se sente deprimida atualmente? (no caso do pai ser o respondente perguntar sobre episdios de depresso da me da criana) - Voc enfrentou algum outro tipo de problema durante a gravidez? - Se sim: E atualmente este problema persiste?

Desenvolvimento da criana /Caractersticas principais da criana: - Como a criana era quando nasceu (quieta, agitada, chorosa, irritada)? - Ela nasceu com algum problema? - Como foi a amamentao da criana? Amamentou no peito ou mamadeira? A partir de quando? - Atualmente mama no peito ou mamadeira? Faz uso de chupeta? - Como foi a introduo de outros alimentos alm da amamentao? Com que idade? - Como foi o desenvolvimento at o momento? Como ela agora? - Com quem a criana dorme? - Se maior de trs anos: O que ela consegue fazer sozinha? - Histria de doenas? - A criana apresenta alguma dificuldade? Qual(is)? - Se freqenta creche/escola: Como est o desenvolvimento na creche/escola?

Relacionamento de cuidado com a criana: - H algum com quem a criana mais ligada, mais prxima? Quem? Como essa ligao? - Quem cuida da criana? (Se nenhum dos pais cuida, perguntar como participam) - E como ela cuidada? - Como a participao do pai no cuidado com a criana? - Quando ela faz algo que vocs acham errado, o que vocs fazem? - Quem ela respeita mais? - Como a hora da alimentao da criana? O que acontece? - Quem se preocupa mais com a criana? - E quem se preocupa menos?

- 170

4) A FAMLIA E A DESNUTRIO DA CRIANA Conhecimentos sobre a doena da criana: - Voc sabe o que seu filho tem? - Voc sabe o que desnutrio? - Qual a causa da desnutrio em seu filho? - Quando comeou? - Quando iniciou no Programa Hora de comer? - Como voc se sente sobre a desnutriode seu filho? - H dificuldade em ter acesso/comprar alimentao? - Voc considera a desnutrio como um problema/ motivo de preocupao?

Enfrentamento da desnutrio: - Algo mudou na famlia depois que a desnutrio da criana comeou? - Quais as dificuldades para resolver a desnutrio da criana? - O que seria necessrio para resolver a desnutrio da criana? - necessrio estar cadastrado no Programa Hora de Comer? - O que voc pensa sobre o Programa Hora de Comer? - Voc gostaria de sugerir algo para o servio de sade, para o Programa HC?

Rede social de apoio: - Vocs tm recebido ajuda para resolver a desnutrio da criana? De quem? Onde? - Em outras situaes, a quem voc recorre quando precisa de ajuda? Quem ajuda?

10.2. APNDICE 2:

- 171

CI - Criana ndice / ** Moram no mesmo terreno da famlia paterna / *** Moram no mesmo terreno da famlia da tia materna / # Famlia considerada extremamente pobre / ## Famlia considerada pobre / ++ rea dominada pelo Narcotrfico

172

- 173

11. ANEXOS
11.1. ANEXO 1:

Universidade Federal de Santa Catarina Centro de Filosofia e Cincias Humanas Programa de Ps-Graduao em Psicologia Mestrado em Psicologia
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Meu nome Fernanda Duarte da Luz Pedro e estou desenvolvendo uma pesquisa intitulada Dinmica Relacional Familiar e Desnutrio na Infncia, que tem como objetivo caracterizar a dinmica relacional presente em famlias de crianas com desnutrio. O trabalho orientado pela Prof Dra. Carmen Leontina Ojeda Ocampo Mor, Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Este estudo necessrio e relevante, pois poder auxiliar os profissionais das equipes de sade, no sentido de melhor desenvolver trabalhos junto s famlias, bem como facilitar a comunicao entre equipe e famlia. Informo-lhe que atravs da participao das reunies educativas do Programa Hora de Comer, do qual voc participa, assim como, da consulta aos registros de cadastro e pronturio presentes na Unidade Local de Sade, pudemos contatar com sua famlia para ento convid-lo a participar da pesquisa. Caso voc aceite, gostaramos de realizar uma entrevista, no local que voc estipular, a qual ser gravada. Seguindo os preceitos ticos asseguramos que sua participao ser absolutamente voluntria e sigilosa, no constando seu nome ou qualquer outro dado que possa identific-lo. Voc tem a total liberdade para recusar sua participao, assim como solicitar a excluso de seus dados, retirando seu consentimento sem qualquer penalizao ou prejuzo. Deixamos em continuao telefones de contato da

- 174 pesquisadora responsvel na UFSC, para qualquer informao que voc considere necessria. Fones: 3331.8214 / 3331.8579 / 91263271. Agradecemos sua participao, enfatizando que a mesma em muito contribui para a construo de um conhecimento atual nesta rea. Em seguida solicitamos a sua assinatura em duas vias, sendo que uma delas permanecer em seu poder.

Tendo cincia das informaes contidas neste Termo de Consentimento, eu, _____________________________________________________, utilizao, nesta pesquisa, dos dados por mim fornecidos. Ass: ______________________________________________________ autorizo a

Florianpolis, _____ de ___________ de 200__.

__________________________________________ Prof Dra. Carmen Leontina Ojeda Ocampo Mor Pesquisadora Responsvel (Orientadora)

_____________________________________ Fernanda Duarte da Luz Pedro Pesquisadora Principal (Mestranda)

- 175 11.2. ANEXO 2:

Smbolos do Genograma
Homem Morte Mulher Gestao Criana ndice ndice Divrcio

Casamento

Morando Junto

Natimorto

Aborto Espontneo

Separao Conjugal

Gmeos

Filho Adotivo

Filhos: Ordem de nascimento com o mais velho esquerda

Dependncia Qumica

Abuso de lcool/ Drogas

Abstinncia

Doena Fsica Doena Mental Moram juntos

Abuso lcool Relacionamentos:

Usurio de drogas

Mesmo terreno
Rede Social Significativa

Superenvolvimento
Harmnica Distante Conflituoso ___________Coalizo

Rompimento Aliana Triangulao

Fundido e Conflitual
Abusiva / Violenta

Legendas baseadas em McGoldrick e Gerson (2001) e no Programa GenogramMaker.

- 176 11.3. ANEXO 3:

Siglas para o Genograma

AIDS Sndrome da Imunodeficincia Adquirida AVC Acidente Vascular Cerebral AT - Acidente de Trnsito BP Baixo Peso CA Cncer C Criana ndice DE - Desnutrio DM Diabetes Melitus DF Deficiente Fsico DP - Depresso EN Enfarte Ex-PD Ex-Presidirio HAS Hipertenso Arterial Sistmica NG - Negligncia P Percentil PHC Programa Hora de Comer PD - Presidirio RNL Risco Nutricional TB Tuberculose UBS Unidade Bsica de Sade VD Violencia Domstica VF Violencia Fsica VP Violencia Psicolgica

- 177 11.4. ANEXO 4: FIGURAS DOS GENOGRAMAS FAMILIARES

- 178

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- 181

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- 184

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- 187 11.5. ANEXO 5:

Entrevista da Famlia 3 (F3)

TRANSCRIO DA ENTREVISTA COM O CASAL: Pa: pesquisadora P: Pai M: Me C: Criana ndice Data: 03/07/06 - Incio: 13:25 - Trmino: 15:25 Local: no domiclio da famlia. Participantes da entrevista: o casal. O filho estava na creche. OBS: Apresentam-se as partes consideradas como principais da entrevista. Pa: Como morar aqui? M: No sei se j ouvisse falar, mas esse morro agora t um dos mais perigosos. Antes o lixo passava todo dia de noite, agora vm s trs vezes na semana de manh porque eles tm medo de subir a noite por causa dos tiroteio. Semana passada na quinta feira a tarde teve batida da polcia aqui e foi coisa mais horrvel o tiroteio. Eles passam correndo em volta da nossa casa. No d nem pro nosso filho brincar no terreno, a gente tem medo de uma bala pegar nele. A gente morre de medo, eu no saio nem pr rua. P: Eles passam atirando, o menino chora, parece um faroeste. Pa: A tua famlia ento mora toda aqui perto? P: Sim, mora todo mundo em volta, nossa casa fica no meio de todo mundo. M: Mas se a gente precisa de um copo de gua quando falta a nossa ningum d. P: Olha, quando falam que morar perto de parente bom, mas no nosso caso essa experincia muito ruim. Aqui no d pr tossir que um j sai comentando. M: Se o menino chora aqui, n reinando, porque ele muito nervoso, l de baixo eles j gritam: o qu que ele t chorando? Pa: O que mais preocupa vocs enquanto famlia hoje? M: Ah, o nosso filho. P: Ele uma criana que no tem apetite. Aqui tem de tudo, a gente no deixa faltar nada pr ele, mas ele no come. M: Ele muito nervoso... P: Nervoso a ponto de morder ela, bate com a cabea no piso, se joga, arranha. Se no fizer o que ele quer pronto. Pa: Essa preocupao comeou quando? M: Comeou esse ms, ele tava bem e a foi ficando ruim, todo dia ruim, todo dia doente, pegou aquela virose l. A gente j se preocupava ... P: Ele s t na caveira, s tem cabea... M: Ta bem magrinho. P: D pr contar os osso dele. A gente vai no mdico, o mdico diz que lava as mo que no tem mais o que fazer por ele. Se ele que mdico no sabe, como

- 188 que a gente vai saber? Ele disse: eu lavo as minhas mo, no sei mais o que fazer com esse guri! Se ele fala pruma me, um pai que mais cabea fraca ela vai fazer o qu! Devia dizer vamo luta, vamo d um jeito nessa criana, no pode ficar assim! Pa: Ele no passou segurana pr vocs ento? P: No. O dia que eu chego l e ele disse que eu lavo as minhas mo, que no sei mais o que faze com esse guri. M: Em outras palavra ele falou isso. P: Resumindo ele falou isso. Oh, no posso faze mais nada pelo teu filho. A gente chega l ele pesa a criana, mede a criana e d umas vitamina pr criana e pronto. Mas o que tem que faze que a criana no come, no tem apetite. M: A gente j sabe que quando ele t em casa a gente tem que ficar s com ele, tem que t tudo pronto dentro de casa, porque a ateno s pr ele, s pr ele. P: Mas tambm isso s com ns, ele vai pr creche l ele come, ele brinca, ele no chora. A chega em casa ele ... P: Resumindo, a gente no acha ele uma criana normal. Eu no conheo nenhuma at hoje que faz isso o que ele faz. Pa: O que vocs fazem quando ele faz isso? M: A gente tenta distrair ele com alguma coisa. P: Ele para sozinho. Parece que tem alguma coisa perturbando ele. Olha, nosso primeiro filho e uma complicao dessa! M: Nunca mais eu quero ter filho. Pa: T certo. Depois eu vou perguntar melhor como foi a gravidez t bom? Ainda sobre essa preocupao maior, quais so as principais dificuldades pr resolver essa situao? M: A gente quer saber o qu que ele tem no estmago... P: s veze ele come, mas vomita tudo de volta. Parece que tem alguma coisa no estmago que no aceita n. M: E o comportamento dele tambm t pssimo. P: No sei se ele foi mimado demais que ficou desse jeito. Eu acho que ele teve chamego demais, a ficou confiado e ficou desse jeito M: Eu no acho que isso. Pa: E quem que ele respeita mais? M: Ele (o pai). P: Ah, quando eu falo, ele pra. Mas tem vez que ele morde e d cabeada. Acho que meio de defesa dele. M: , e bate na parede. P: Se deixar ele nervoso... Agora como que pode, ele brinca e tudo, mas no tem fome! No normal isso. A chega de noite ele dorme das sete da noite at as dez da manh. Tambm no vamo acorda ele. Pa: O que h de melhor entre vocs trs? P: O que tu acha? M: Ai eu acho que agora de melhor no tem nada. Bom, pelo menos eu acho que o que tem de melhor que eu e o A somos saudvel. P: E somo um casal unido que se damo bem n. M: Ah, eu no sei. Eu acho que no tem nada de melhor.

- 189 Pa: O que vocs consideram que aprenderam de mais importante com as famlias de vocs? M: O respeito eu acho, a educao. P: S educao porque o resto...So drogado, so alcolatra, esse meu irmo mais jovem comea festa sexta e acaba na segunda. A me e o pai sustentam ele. Ns somo quatro irmo, mas no d pr contar com eles. Nos se ajudemo sozinho, meu pai e minha me nunca deram nada. M: Nunca deram uma bala pr gente. P: Essa casa aqui foi feita suado. Agora o resto l embaixo so eles que sustento. Meu irmo mais que tem trs filho, no trabalham, meu pai e minha me saem pr trabalhar, e eles fico l comendo l em casa. O outro meu irmo tambm separo e tambm eles sustentam. Ento uma situao meio complicada. M: Aqui mesmo um lugar que no d pr contar com ningum. Pa: Como a famlia costuma compartilhar suas alegrias e tristezas? P: Sozinhos. Eles fazem as coisas l no convidam a gente, so pai e me, mas eles no convidam. E se a gente convida eles, eles no vem. Agora se outros meus irmo fazem eles vo. P: E com a tua famlia? P: Do pai dela? Desde que ns casamo ele nunca veio aqui, a gente que vai l de vez em quando. M: que o meu pai j era assim mesmo. que ele j era separado da me, a gente foi criado s com a me. P: Mas pai pai. M: A gente s foi se reuni tudo quando a me morreu. A s quando eu ganhei o G. que o pai foi l na maternidade. P: A ele liga pr c quando ele ta meio bbado, e pr brigar com ela ainda. M: pr dizer porqu que eu no ligo pr ele. Mas assim as pessoa que eu tenho mais contato da minha famlia so as minhas irm que moram aqui. Pa: Aniversrio vocs comemoram? P: No. M: Mas no aniversrio do G. de dois aninho a gente vai fazer um bolinho. No de um aninho ele tava doente, mas a gente beijou ele, abraou bastante. Pa: E as tristezas? P: S entre ns mesmo, no d pr falar nada pr ningum aqui que eles j saem falando pr todo mundo. M: , j saiu um boato por a que uma das parente do A.... P: mulher do meu primo. M: Ficou espalhando que o G. tem uma doena incurvel. P: Eu acho que eles no vem aqui por causa disto, porque pensam que aqui tem um vrus, uma doena contagiosa. No deixam nem o Mateus chegar perto dele pr brincar com ele. M: Tudo por causa do baixo peso dele. P: A gente faz de conta que no v. M: Eles falam: ai como essa criana t magra, t na pele e no osso. A ficam jogando mais praga ainda, porque a mesma coisa que jogar uma praga. A criana fica escutando isto j fica impressionada. A me dele s sabe vir aqui pr dizer que o menino ta magro. Eu digo que se ela no quer discutir que pare de

- 190 dizer que ele ta magro. Qualquer dia eu vou pegar o guri e vou sumir daqui pr ningum mais falar. Pa: Quais os momentos que mais marcaram sua famlia? M: Pr mim foi quando a me morreu, foi bem difcil. Depois coisa boa foi quando o nosso filho nasceu. Pa: Podem falar de outros momentos que podem ter sido marcantes: aborto, divrcio, priso de algum da famlia, mudana de casa... M: Ah, foi. Quando eu me mudei pr c eu chorava dia e noite. Eu no queria vir morar pr c, sabia que eles iam botar olho grande no guri. Eu vim morar pr c grvida, sumia roupinha grvida. Tinha um monte de gente com inveja que queria ter filho e no podia da ficavam falando: ai como tua barriga ta bonita, no sei o qu, com uns olho. Ficava com medo. Eu Acredito nessas coisas de olho grande. Aqui o pior lugar do mundo pr morar. Pa: Vocs decidiram juntos? M: Foi por causa do terreno. L no dava pr morar porque s tem uma pecinha. A casa que o meu irmo mora s tem uma pea e a madeira j ta se acabando, o cupim ta comendo tudo. A v dele no queria que a gente se mudasse pr c, foi difcil segurar essa barra sozinho, ningum vinha ajudar ns. A gente no tinha banheiro, ningum oferecia nada, a gente tinha que se virar sozinho. Eu trabalhava a gravidez toda de domstica. Pa: E quando a tua me morreu, o que aconteceu com a tua famlia? M: Todo mundo se dispersaram, cada um ficou prum lado. Pa: A tua me conseguia reunir os filhos? M: Sim, no domingo geralmente tava todo mundo junto. Foi um momento difcil quando ela foi pro hospital, a gente tinha que ficar l direto. A todos os filhos iam. Depois que ela morreu a gente comeou a se encontrar na casa do pai, todo mundo ia. A comearam as brigas. Comearam a dizer que quando a me era viva quase ningum se reunia, a agora ta todo mundo na casa do pai que nunca deu bola pr gente. Da ningum mais vai na casa de ningum, s ligam assim de relance, eu tambm. Depois que a me morreu o salrio dela a gente dividia eu, meu irmo e minha irm. Depois que eu casei minha irm disse que eu no merecia mais receber porque eu tava casada no papel. Depois eu fui descobrir que ela tinha feito um emprstimo e que tirou o dinheiro de mim pr pagar a dvida. Tudo isto foi motivo das briga e pr gente se afastar. P: Essa irm passou a perna, j tem uma casa no terreno da me dela e quer ficar com tudo pr ela. M: Pior que agora ela t numa situao pior do que a gente. Quando ela vem aqui, a gente ainda d um pouco de comida pr ela. Pa: E tu moravas com os teus pais? P: Eu no, eu j fui pastor, fiquei trs anos na igreja. J fui pr Tijucas, ficava um ms numa igreja, um ms na outra. M: Mas era bem melhor n, do que ficar morando aqui com essa corja. P: A eu sa. Podia casar mas tinha que esperar a autorizao. Se eu fosse ficar esperando at hoje eu ficava solteiro. Ela a tambm na igreja, eu conheci ela e quis casar com ela. Quando a gente tava namorando eu morei um perodo com o meu pai at eu ir morar com ela. Pa: E quem que te autorizou em construir a casa aqui?

- 191 P: Foi o meu pai, porque como parte da herana, uma parte desse terreno todo dele, ento ele me deu um pedao. Pa: Como vocs esto falando bastante da tua av vou colocar ela aqui no mapa. E o teu av? P: Meu av ta invlido, j teve trs derrames, no conhece ningum, ficou quase cego. Minha v parece que tem 30 anos, vai fazer uns 80 e carpi tudo isso aqui e vive falando da vida dos outros. Pa: Como a tua relao com ele? M: Eu vivo com ele no colo, eu dou carinho, converso bastante com ele, brinco com ele. Ah, ele ainda mama no peito. Pa: bem prxima a tua ligao com ele? M: , nossa, meu deus. Eu at mudei o meu horrio de trabalho pr t em casa quando ele chega da creche. P: Tem que ta ns dois juntos em casa quando ele chega da creche, quando um dos dois no ta um berreiro. Ele quer ver ns dois juntos. Ele vai dormi tem que ta os dois junto com ele. M: Tem que deitar na hora que ele quer o dois junto com ele. Pa: Ele tem medo de alguma coisa? M: No sei, eu acho que ele tem medo que a gente se separe. Uma vez a gente se brigou na frente dele da ele ficou revoltado. P: A gente sabe que isso no bom. Foi desse tempo pr c que ele ficou assim. M: Ele ficou bem nervoso. Eu botei ele pr dormir no sof e o beb no parava de chorar. A eu vi que isso no era bom pr ele e parei. M: O nosso filho apegado demais comigo, acho que isso faz at mal pr ele, eu sou muito apegada com ele. Pa: E a tua relao com o teu filho, como ? P: a mesma. Procuro brincar com ele, dou muito carinho. Pa: E com quem ele mais apegado? P: Com os dois. No estando um ele chora. Ele mama no peito, mas no fica sem ta comigo. M: Ele gosta muito do pai, meu Deus! Pa: E como a relao da criana com os parentes de vocs? Tem algum que ele bem chegado? P: Ele no fica com ningum. M: Ele gosta de brincar com uma priminha filha do meu cunhado, tem 5 anos. Com meus parentes no tem ningum que ele gosta. Pa: Mesmo tendo este conflito, como a tua relao com a tua famlia? P: Eu me dou com todo mundo, mas em termo de precisar de algum no conto com ningum. No sou de mal com ningum, mas tambm no sou chegado em ningum. Pa: E voc com a famlia dele? M: No. E no me dou mesmo com uma prima dele, essa que eu falei que invejava a minha barriga e diz que nosso filho tem uma doena incurvel. Eles tm um filho de nove meses bem gordinho e da ela enche a boca pr falar do nosso filho. Pa: Ele filho de um irmo do teu pai? P: . Eu tambm no gosto deles. E com os pais deles tambm.

- 192 M: eles so muito falsos. No incio antes de eu engravidar eles vinham aqui em casa, almoavam com a gente tudo, depois que viraram tudo. Pa: E com os teus sogros? M: Falo assim, mas no me do bola. Com as cunhadas tambm no me dou. Agora no tem cunhada nenhuma, to tudo separado. Os irmos dele so todos separados. Pa: As separaes so por conta do qu? P: A mulher do mais velho teve coisa com uns baiano que vieram morar a no morro. Quando descobriu ela tava botando chifre nele. Ela deixou as crianas com ele e foi embora. Ele no quer saber de nada da vida, s vive na igreja. O outro separou porque vivia jogando e bebendo no bar e a mulher encheu dele. M: mas ele que faz tudo dentro de casa, ela no fazia nada, nem trabalhava e ela que largou ele. Pa: Depois eu vou voltar pr questo do alcoolismo t? E com a tua famlia, tem algum que vocs so chegados? M: Sou mais chegada com a minha irm, posso contar com ela pro que a gente precisar. A do Rio no veio nem no enterro da me. Mas no sou brigada com ningum. Pa: E com o teu pai? M: A gente quase no se v. bem distante, s pr dizer que tenho pai mesmo. Pa: E tu A como com os teus pais? Como tu te sentes com eles? P: Eu falo com eles mas dificilmente eu vou l em casa, bem distante mesmo sendo aqui do lado. A gente bem sozinho, difcil! Pa: As pessoas da tua famlia so unidas? P: , eu que me deixam de fora. Pa: O que levou eles a fazerem isso? P: No sei. Foi depois que eu me casei, mas foi s comigo. Pros outros eles deram casa tudo. No sei se foi porque eu cortei com a igreja pr me casar. Pa: Teus pais so muito religiosos? P: So fanticos, pode ser por isso no . Agora pensando nisso ... M: J na minha todo mundo desgarrado mesmo, diferente do caso dele. Pa: Ento tu ests mais acostumada com isto? M: , eu sou assim, sempre foi assim l em casa, agora ningum fica muito junto mesmo. Se a me tivesse viva tudo ia ser diferente, ela nem ia deixar a gente vir pr c, amos ficar l junto com ela, tinha construdo outra casa onde t a velha. Pa: Quem tem problema com bebida ou droga na famlia? P: Todos os meus irmos tem ou j tiveram.O mais velho era beberro, da ficou fantico da igreja e parou, daquele que diz que deus prover. O outro bebe e joga, trabalha mas gasta muito na bebida. O mais novo bebe e t na maconha. Pa: E o teu pai? P: Sempre bebia muito, da parou, mas agora voltou de novo, meu irmo fica convidando ele pr ir pro bar e ele vai. Pa: E ele joga tambm? P: Joga. Pa: Perde dinheiro no jogo? P: . Pa: Algum tem algum outro problema, alguma doena?

- 193 M: Os sobrinho so tudo saudvel. Tem um de um ano que uma bola, o irmo de 11 anos tambm obeso. P: Eles so gordo demais, os dois so obesos. Pa: E na tua famlia? M: No, ningum tem doena. Pa: E alcoolismo? P: Ah, o pai dela bebero tambm. M: Meu pai era, agora bebe menos porque o mdico mandou parar por causa do fgado. J disse pr mulher dele no deixar ele beber. Pa: Desculpem perguntar, mas algum de vocs j teve problema com lcool? P: Eu antes de entrar pr igreja eu bebia. M: Eu nunca bebi, nunca fumei, nunca usei droga. Pa: Como tu conseguiste parar? P: Por causa da igreja, houve uma libertao. Pa: D pr dizer que era uma situao parecida com este teu irmo mais jovem est bebendo? P: No, eu era pior. Eu passava trs quatro dia sem vir em casa. M: L em casa ningum podia beber que apanhava da me. P: Mas a tua irm bebe um monte fim de semana. M: quando ela sai pr danar. P: Oh, bebe um monte. Pa: E como que era o casamento dos teus pais? M: Quando eles eram casados, o pai sempre vinha traindo a me, sempre, sempre. A depois a me conheceu outra pessoa depois de separar, que era muito beberro tambm. Pa: E os teus avs bebiam? M: O pai do meu pai, meu av bebia um monte. Meu Deus quanta gente que bebe n. (risos) Meu deus olha como ta o desenho!! (risos) P: legal! Pa: E o casamento dos teus pais como ? P: Muita briga. Meu pai chegava direto em casa bbado, quebrava tudo, a ponto de bater na minha me, botava ns tudo pr rua pr bater na me. Agora no bate mais. Pa: Ele batia em vocs? P: No, s na minha me. Pa: E o que a tua me fazia? P: Deixava baixar a poeira e depois ele voltava a fazer tudo que fazia antes. A me se acostumou com isto. Eu nem ligava, j era meio errado tambm, saa, acabava bebendo tambm. Eu sa, no queria ver aquilo, da fazia coisa errada. Pa: Teus irmos faziam alguma coisa? P: Meu mais velho j chegou at a bater no pai n, pr defender a me. Pa: Nessa poca o teu irmo tambm bebia? P: Bebia. Antes tudo o que o meu pai fazia ele tambm fazia com a mulher dele. Foi depois que a mulher deixou dele porque cansou de apanhar, que ele entrou pr igreja e da comeou a defender a me. , com a gente era assim tambm. No incio eu batia nela, mas no meu caso era por cime. Eu no bebia mais, mas por cime eu chegava e agredia ela.

- 194 M: no comeo do namoro. Pa: Um batia no outro? M: Uma vez eu surrei ele por causa de uma vez depois de casado ele foi num jogo com os amigos e bebeu e chegou em casa e apanhou de mim. P: Quando eu vi que no ia levar a nada eu parei. (risos) M: Se tu no tivesse parado eu no tinha ficado contigo. P: Ela no fazia nada, eu que perdia o controle. Mas ela tambm muito nervosa, ele j puxou tambm ela. M: Foi ruim porque quando eu bati nele o nenm viu e chorava um monte. Eu no devia ter feito aquilo. Machuquei de rosto dele todo com um tamanco. Botei ele pr fora a ele comeou a pedir desculpa de joelho. Pa: Vocs conversam sobre o que incomoda? M: Agora a gente conversa bastante mas teve uma poca que a gente s brigava. Pa: Bem, e como que vocs avaliam o casamento de vocs? M: Ah, ns j passamos poucas e boas. (risos). P: Agora o casamento ta bom, melhor do que isso estraga. Pa: O problema antes era o qu? P: as brigas n. M: A gente no tava mais se entendendo. P: Pai e me ao invs de ajudar s atrapalhavam. Pa: Agora eu gostaria de falar um pouco sobre o dia-a-dia em casa. Quem cuida da casa? P: Agora eu. M: , agora ele(risos) Agora s eu to trabalhando e ele ta fazendo mais as coisa, leva e pega o beb na creche. Pa: E do cuidado com o filho? P: Ela. M: Banho eu que dou. Pa: E brincar? M: Ns dois, mas quando ele quer ir pr rua o A. que vai. Pa: E funo de quem o sustento da famlia? P: dos dois. Por enquanto eu no to trabalhando, mas recebo o seguro desemprego. Pa: E na hora de tomar decises, algum toma a iniciativa? P: No, a gente decide tudo junto. Pa: Na hora de resolver os problemas quem facilita e quem dificulta as coisas? P: Ela mais nervosa. M: mas ele tambm no fcil. Tem coisas que eu prefiro que ele decida. As coisas de conserto da casa, das contas, mais coisa de homem. Pa: Vamos falar um pouco da criana. Como foi a gravidez dele? P: Foi legal, tava tranqilo, a gente morava com a me dela. M: , mas eu trabalhava de domstica. Pa: A gravidez foi planejada? M: Eu queria, mas no momento a me tava doente e o momento foi difcil porque eu tava cuidando da me. A gente no tinha pensado nisso, se descuidamo e eu engravidei. Era pr ter vindo agora que a gente tem a nossa casa. Pa: Tu querias?

- 195 P: Eu queria. Pa: Como foi a gestao? Voc fez pr-natal? M: Foi boa, fiz o pr-natal tudo direitinho, todo ms indo na consulta, fiz ultrassom e tudo. Pa: E voc teve depresso durante a gravidez ou depois do parto? M: D pr dizer que sim, porque eu sofri muito com a morte da me, foi bem no incio da gravidez. E depois eu tive que vir morar aqui, eu chorava muito. Pa: E voc chegou a pedir ajuda para algum ou para um mdico? M: No, sofri tudo sozinha. Ele que me ajudava em tudo. P: Na hora do parto foi meio preocupante. que ele no chorou, o cordo umbilical tava enrolado no pescoo dele. M: Foi normal, estourou minha bolsa dentro do nibus. S que ele nasceu muito pequeninho. Pa: Ele nasceu com peso baixo? M: Ah. Nasceu com 2.600kg. P: Talvez ele sempre foi magrinho porque o leite dela tem falta de alguma vitamina. M: Tambm ele demorou pr chorar, s depois de 5 minutos. E demorou pr pegar o peito, s pegou no segundo dia. Pa: E depois como foi o desenvolvimento dele? M: Foi bom at os seis meses, da ele no aceitava comer a papinha, no queria nada, nada, s queria o peito, mas o peito j no fazia a funo de antes. Pa: E de quanto em quanto tempo vocs levavam ele no mdico? M: todo ms. Pa: E quando foi dito pr vocs que ele tinha baixo peso? M: Com 11 meses. Ele disse que o menino tava com peso muito baixo. Pa: E quando iniciaram no PHC? M: O mdico perguntou se eu queria participar do PHC. Eu disse que tanto faz, j tava desanimada mesmo, mas a gente no precisava ficar ganhando cesta, que no era por causa da comida que ele tava assim. Eu falei ainda pro mdico que era por causa da comida que ele no ta engordando. Mas ele disse que era bom participar e eu aceitei. P: A gente sempre teve de tudo pr comer em casa, nunca faltou nada, comprava de tudo pr ele. A cesta no era importante. M: a comida no era problema. Agora a gente ta mais apertado, a gente no recusa a cesta, mas mesmo assim no resolve o problema. Pa: E quando ele faz algo que vocs acham errado, o que vocs fazem? P: Ah, eu falo com ele, mas tem hora que eu tenho que falar mais grosso e s vezes tenho que dar uns tapinha na bunda dele, mas a ela acha ruim, s que se no ele fica muito confiado. M: Eu no gosto que bate, s vezes o A. muito grosso. No quero que encoste um dedo nele. Pa: Como a hora da alimentao da criana? O que acontece? M: Eu que dou, um trabalho, mas eu no insisto. difcil ele comer alguma coisa. Da pede um danoninho e eu dou. Pa: Quem se preocupa mais com a criana? M: Ah, ns dois.

- 196 Pa: E quem se preocupa menos? M: Ningum. Pa: E da famlia grande? P: Ningum. P, sbado ele teve que ir pro hospital, ficou na cama o dia todo, ningum veio ver. Pa: Quem tem ajudado vocs quando precisam? Podem considerar a escola, o posto de sade... M: A creche tima, as professoras incentivam muito ele a comer. Pa: E quem mais vocs consideram que ajuda de alguma forma? M: O posto tambm. Mas s. Pa: Vocs sabem o que desnutrio? M: Eu acho que quando a criana ta com peso muito baixo. P: Eu cheguei a faltar o servio pr conversar com o mdico pr ele explicar o que o meu filho tem e ele disse que lavou as mos. Mas se o mdico no tem competncia pr resolver o problema, pr ajudar a criana ento passa o servio pr uma pessoa que tenha, que saiba. Teve um dia semana passada que ele tava com 40 de febre e no atenderam a gente no posto, tivemos que ir pro Infantil. Ficamos esperando mais de uma hora o mdico e ele disse que no tava agendado e no ia atender. R: A gente sente que o mdico faz pouco caso da gente. P: No meu ponto de vista ele j ta de saco cheio da gente, se pudesse nem atendia mais ele. Mas ele vai ter que atender e pronto.Eu no sou tolo, mas o trabalho dele no ta evoluindo nada. Pa: Vocs consideram a desnutrio como um problema? P: . M: E o mdico disse que se ele continuar assim vai ficar uma criana raqutica. A gente ta apavorado, no sabemos mais o que a gente vai fazer. Pa: O que vocs acham que ajudaria a resolver? P: Se a gente tivesse condies levava pra atendimento tudo particular, pr fazer correr todos os exames que precisassem. No posto s sabem dizer quando precisa fazer exame que s tem uma vaga, ento a criana morre e no feito o exame que precisava. M: Mas como a gente pobre. Pa: Voc gostaria de sugerir algo para o servio de sade, para o Programa HC? M: Eu gostaria, ah... no sei nem o que dizer. Pa: importante vocs falarem pois a pesquisa serve pr melhorar o atendimento de sade. M: Pois , o que poderia mudar? O mdico me disse: eu vou ser bem sincero, o filho de vocs a nica criana que ta com esse percentil um que o ltimo, n. Ele o mais difcil de lidar porque ele no come. Eu queria que descobrissem o que ele tem. A gente no tem segurana. P: No dito uma palavra que deixe a gente seguro. Deu um negcio nos ossos e disse s pr pegar sol, da parece que esqueceu e no falou mais nada.

- 197 11.6. ANEXO 6:

Exemplo do Dirio de Campo

08/05/06 Notas de campo 1- Reunio Educativa: Presentes- Equipe: assistente social, nutricionistas, mdica (coordenadora hoje), pediatra, estagirias Servio Social, funcionrio AFLOV; Participantes: 31 participantes e 10 crianas. Duas Agentes Comunitrias de Sade ficaram responsveis pela recreao das crianas. Dinmica 1: Com bales: os participantes no podiam deix-los cair no cho. Discusso: sobre como coletivamente podemos resolver as dificuldades. Dinmica 2: Retomaram as causas da desnutrio j listadas e trabalhadas em encontros anteriores e localizaram no mapa da territorializao das famlias (que tambm j haviam feito) se as causas aconteciam na sua comunidade. Respostas dos participantes Desigualdade social- no; Falta de alimento poucos disseram sim e a maioria no; Rede de esgoto ruim- no; gua fervida- a maioria disse sim e poucos no; Falta de limpeza na casa- no. Dinmica 3: Quais os locais/recursos que consideram que ajuda no combate desnutrio? Sub-grupo do Morro X- 1) Escola e creche: devem oferecer cursos de orientao, informao para os pais. Devem ter um cardpio completo com o que a criana precisa, porque ela fica mais na escola do que em casa. Deve ter palestra para as crianas aprenderem sobre sade para ensinarem os pais. A criana est desnutrida por causa da alimentao da creche. Professores devem ajudar os pais com orientao assim como se faz aqui; 2) Secretaria de Desenvolvimento Social e Igreja: ajudam com cesta bsica. Podem dar palestras para os pais que querem aprender e grupos para as crianas. Sub-grupo do Morro Y- 1) Posto de Sade: mas precisa haver medicao disponvel no Posto. Tem famlias que ganham vrias cestas bsicas, mas a criana continua desnutrida. O problema o que vem na cesta. Est faltando algo de nutriente. As mes no sabem usar a cesta. Falta higiene. No adianta o

- 198 governo gastar e no ser aproveitado pelos pais. importante a cesta e como usar. Os pais tm que ser educados; 2) Feiro Direto do Campo. Sub-grupo do Morro W- 1) Centro comunitrio: tem que ter mobilizao comunitria; 2) Lixeira: para melhoria das condies ambientais precrias, do lixo, esgoto. Fechamento da reunio: Como foi para vocs pensarem sobre as causas da desnutrio e o que pode ajudar a resolver? Respostas dos participantes: difcil uma pessoa agir sozinha. Todos tm que colaborar. Encaminhamento para o prximo encontro: a equipe far contato com lideranas comunitrias da regio para pensar as condies de vida de cada Morro.

Notas do Pesquisador - O local da reunio limpo e arejado, com acstica ruim. O trabalho com as crianas somente recreativo; - Novamente no foi feita uma apresentao dos participantes novos. Em todos os encontros entram pessoas novas; - No est claro se as temticas coordenadas pela equipe esto em sintonia com o que os participantes querem; - Os participantes mostraram dificuldades em avaliar se determinadas causas existem ou no em sua rea por falta de compreenso sobre o significado dos termos listados pelos profissionais. Ex: desigualdade social foi um termo listado pelos participantes em encontro anterior ou pela equipe. As pessoas demonstraram no compreenderem o significado, pois no incluram como causa presente em sua rea; - Equipe preencheu os silncios do grupo; - Os participantes no foram envolvidos para fazer os contatos com os lderes comunitrios; - Percebi algumas pessoas tristes. H um clima de apatia e impotncia no ar. No esto ali por vontade prpria, mas por uma condicionalidade do Programa.