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    (405592623) Circular Susep

    Enviado por

    Bruno Araujo
    Este documento é um formulário de autorização de pagamento de sinistro por crédito em conta, requerendo informações cadastrais do beneficiário como nome, CPF, endereço, renda, status de pessoa politicamente exposta, número da conta corrente e assinatura autorizando o pagamento e quitação do valor indenizado.

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    AUTORIZAO DE PAGAMENTO DE SINISTRO CRDITO EM CONTA

    REGISTRO DE INFORMAES CADASTRAIS PESSOA FSICA


    CIRCULAR SUSEP 445/2012
    OBRIGATRIO PREENCHIMENTO COMPLETO
    PARTE INTEGRANTE DO PROCESSO DE LIQUIDAO DE SINISTRO, CONFORME CIRC SUSEP 445/2012.
    Anexar a este formulrio cpia simples do CPF ou CNH e comprovante de residncia do beneficirio.
    Segurado

    CPF

    BENEFICIRIO
    Nome completo do beneficirio
    RG

    CPF

    Profisso
    Endereo

    Nmero

    Complemento

    Cidade

    Estado

    CEP

    Email

    Telefone (DDD)

    FAIXA DE RENDA MENSAL DO BENEFICIRIO


    SEM RENDA
    AT R$ 1.000,00
    DE R$ 3.001,00 AT R$ 5.000,00
    DE 5.001,00 AT R$ 10.000,00
    Caso no possua renda, informar patrimnio estimado:

    DE 1.001,00 AT R$ 3.000,00
    ACIMA DE R$ 10.001,00

    ENQUADRAMENTO COMO PESSOA EXPOSTA POLITICAMENTE (PEP)* - Conforme tabela no verso.


    PEP - Pessoa Exposta Politicamente, expresso utilizada para se referir aos agentes pblicos que ocupam ou tenham
    ocupado, nos ltimos 5 anos cargo poltico ou posio relevante em empresas pblicas ou pblico-privadas, no Brasil ou
    no exterior, assim como seus representantes, familiares e outras pessoas de seu relacionamento prximo.
    Beneficirio Pessoa Exposta Politicamente?

    No

    Sim

    Em caso afirmativo, juntar ao processo cpia simples do holerite/contracheque e/ou declarao do imposto de renda.
    FORMA DE PAGAMENTO
    Crdito em conta

    N do Banco

    Agncia

    Conta Corrente:

    Como no possuo conta corrente de minha titularidade, autorizo a emisso de cheque.


    *O crdito bancrio s poder ser realizado em conta de titularidade do prprio beneficirio. Sendo conta conjunta, o
    beneficirio dever ser o 1 titular.
    IMPORTANTE:
    * Contedo da circular SUSEP pode ser consultado na ntegra no endereo:
    http://www2.susep.gov.br/bibliotecaweb/docoriginal.aspx?tipo=1&codigo=29636
    * O pagamento da indenizao ser efetuado somente na conta de titularidade do segurado(a)/beneficirio(a).
    * A exatido dos dados bancrios para crdito do valor da indenizao de inteira responsabilidade do declarante.
    * Dados incompletos ou incorretos implicaro a no realizao do pagamento.
    * O pagamento para menores de idade ser efetuado por meio de crdito em conta corrente no nome do menor, indicada
    pelo representante legal deste.
    * Menores emancipados devem enviar o documento que comprove a emancipao.
    * No ser efetuado crdito em conta poupana, salrio, conta benefcio do INSS, Caixa Fcil ou conta conjunta tendo o
    beneficirio como 2 titular.
    * Dever ser preenchida uma autorizao para cada beneficirio.
    DECLARO QUE A ASSINATURA DO PRESENTE TERMO NO IMPLICA NO RECONHECIMENTO DO DIREITO
    INDENIZAO SECURITRIA, A QUAL EST CONDICIONADA A VERIFICAO DA COBERTURA DO EVENTO E
    APURAO DO VALOR DEVIDO PELA COMPANHIA SEGURADORA, DE ACORDO COM AS CONDIES
    CONTRATUAIS DO SEGURO. COM O CRDITO DO VALOR DA INDENIZAO APURADA PELA COMPANHIA
    SEGURADORA NA CONTA ACIMA INDICADA, OUTORGO A MAIS AMPLA, RASA, GERAL, IRRESTRITA E
    IRREVOGAVEL QUITAO DO VALOR INDENIZADO.

    Local / Data
    COD. FR.471 V001/2013

    Assinatura do Declarante

    AUTORIZAO DE PAGAMENTO DE SINISTRO CRDITO EM CONTA


    REGISTRO DE INFORMAES CADASTRAIS PESSOA FSICA
    CIRCULAR SUSEP 445/2012

    COD. FR.471 V001/2013

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