Prova II- Imunologia Clnica

Hepatites Virais

Manifestaes Clnicas: perodo prodrmico ou pr- ictrico

varia de dias a mais de uma semana. Manifestada por cefaleia,
febre baixa, fadiga, mialgia, anorexia, nuseas, e vmitos.
Fase Ictrica:colria, acolia fecal, hepatoesplenomegalia e
ictercia.
So causadas exclusivamente por vrus hepatotrpicos. H
inflamao do parnquima heptico com necrose
hepatocelular. A resposta imune causa danos hepticos e
sndromes clnicas.
Hepatite A:

A transmisso ocorre de forma oral- fecal, possui perodo de

incubao de 15 a 45 dias, a maioria das pessoas infectadas
so assintomticas, a forma fulminante apresenta- se em
nmero menor que 0,2%. Em crianas at 6 anos, 70%
desenvolve a forma assintomtica e 70% dos adultos
desenvolve a forma sintomtica com presena de ictercia e
infeco grave.
Sintomas: febre, mal estar, nuseas, vmitos, desconforto
abdominal, colria, acolia fecal e ictercia.
O vrus no apresenta envelope, e de RNA de fita simples.
detectvel no sangue e nas fezes antes dos sintomas. O vrus
vivel nas fezes secas por at 30 dias. Resistente ao calor,
ter e cido e inativado por fervura, formalina, micro-ondas
cloro e radiao ultravioleta.
Diagnstico: imunoenzimticos, micropartculas,
imunofluorescents, quimioluminescentes.
Marcadores Imunolgicos:
o Anti-HAV (IgM): anticorpo anti- protenas do capsdeo
viral, surge com sintomas e permanece por 4 meses,
indica fase aguda.
o Anti- HAV- (IgG): aparece aps IgM (4 semanas).
Indicativo de imunidade.A vacina possui alta
imunogenicidade: 97- 100% de soroconverso aps uma
dose e 100% aps segunda dose.
Hepatite E:

Transmitida de forma oral- fecal, vertical e parenteral. Perodo

de incubao de 15- 60 dias. Manifesta- se de forma subclnica
e fulminante. Mulheres no ltimo trimestre de gestao
infectadas correm risco de 20% de bito.
As reas endmicas atualmente so ndia, Tailndia e Mxico.
Brasil pouco estudado.
 O vrus possui estrutura icosadrica, de forma no envelopada
apresentando RNA de fita simples.
Diagnstico: pesquisa de RNA viral em soro, bile e fezes,
imunomicroscopia eletrnica na procura de partculas virais nas
fezes, pesquisa do antgeno HEV (capsdeo viral- ELISA).
Pesquisa por ELISA E imunocromatografia de IgA, IgM e IgG.
Hepatite B:

Transmisso: via sangunea, sexual e vertical.

Seu vrus possui 42 nm de dimetro, com envelope, possui DNA de
fita parcial dupla e fita dupla simples, pertence famlia
Hepadnaviridae e a evoluo para forma crnica ocorre de 5 a7%.
Seu perodo de incubao de 6 a 8 semans.
Na fase aguda h alta replicao do vrus. Na fase crnica ocorre
diminuio da infeco, mas ainda com replicao viral. Pode haver
recuperao ou convalescncia.
Marcadores:

HBsAg e Anti- Hbs: antgeno de superfcie. o primeiro marcador na

fase prodrmica, apresentando ttulos elevados na fase aguda. Se
houver cura, desaparece em menos de 6 meses. Se persistir aps 6
meses da infeco, considerada fase crnica. Quando positivo
deve sempre ser confirmado e complementado com outros
marcadores. Pode haver deteco dele positivo transitrio aps
vacinao em metade dos pacientes.AntiHbs: avalia resposta da
vacina e recuperao da infeco natural. detectvel de 2 a 4
semanas aps desaparecimento de HbsAg, mas pode aparecer de
forma simultnea.
HbeAg e Anti- Hbe: o segundo marcador a aparecer. Normalmente
desaparece em poucas semanas. Se detectado aps 6 meses da
infeco indica dano heptico. HBeAg: polipeptdeo e transcrito
durante replicao viral, indicativo de atividade viral e capacidade de
transmisso. Uma mutao gnica pode gerar deficincia na
produo de HBeAg. Seu anticorpo anti-HBe reduz o risco de
transmisso e atividade viral e se arpresentar rpida soroconverso
indicativo de resoluo da doena.
Anti-HBcIgM e IgG: IgM: terceiro marcador a aparecer aps infeco,
indicativo de fase aguda. IgG: aps 4-6 meses todo anti-HBc do tipo
IgG, qual ir persistir por toda vida e indica infeco pelo HBV, porm
no confere imunidade.
A maioria dos indivduos apresentam recuperao sorolgica, bioqumica e
clnca. Cerca de 5 a 7% evolui para forma crnica e 1% desenvolve hepatite
fulminante.
A vacina administrada por via intramuscular em esquema de trs doses:
0,1 e 6 meses. A sua imunogenicidade no muito alta apresentando
eficcia de 90 a 95% de soroconverso aps terceira dose.
Hepatite C:

Antigamente chamado de no A e no B. Cerca de 75 a 85%

dos paciente apresentam a forma crnica.
Transmisso: principalmente por sangue infectado e
compartilhamento de materiais infectados, transmisso sexual
e vertical ainda estudadas.
 O vrus possui de 55 a 65 nm de dimetro, apresenta envelope,
possui RNA de fita simples e pertencente famlia
flaviviridae.
A soroconverso pode ser completa com perda total de
anticorpos especficos dectectveis ou parcial com
desaparecimento ou diminuio de um ou vrios anticorpos.
Diagnstico: ELISA, imunoblot. Testes moleculares de PCR,
qualitativo: para confirmar ELISA positivo e quantitativo, para
mensurar carga viral e monitorar a teraputica.
Tratamento: doses semanais de IFN gama peguilhada e doses
diria de ribavirina. Quantificar nveis de RNA serve para
verificar a resposta ao tratamento e a escolha da sua
suspenso.
Hepatite D:

um vrus hbrido que contm: RNA + nucleocapideo +

envelope viral do HBV.
A infeco pode ocorrer de forma simultnea com HBV, sendo
uma forma aguda e autolimitada chamada de coinfeco ou
pode ocorrer de forma mais grave quando o portador de HBV
adquiride HDV.
A infeco aguda, cronificao e preveno so semelhantes ao
HBV porm com mais casos de hepatite fulminante.
A resoluo da Hepatite B se faz tambem para hepatite D.
Tratamento: inclui IFN- gama durante 1 ano. A hepatite
fulminante na fase aguda necessita de transplante.
Diagnstico:
Sorolgico: detecta antgeno ou anticorpo para diferentes fases da
infeco.
Biologia Molecular: confirma diagnosticamente a infeco em pacientes
crnicos com avaliao teraputica.
Teste Bioqumico: avalia tipo e grau de comprometimento heptico e
prognstico. Avaliao de AST, ALT, FAL, GGT E BIL.
Rubola

Curso benigno;
Possui alta contagiosidade, acometendo principalmente
crianas de 5 a 9 anos. Apresenta risco de abortos, natimortos
e malformaes congnitas (cardiopatia, catarata e surdez);
Quando a infeco ocorre durante a gestao chamada de
sndrome da rubola congnita (SRC).
Predomina na primavera e no inverno e o ser humano o nico
hospedeiro. Sua transmisso dado por via respiratria e
transplancentria.
Possui perodo de incubao de 14 a 21 dias e sua
transmissibilidade de 5 a 7 dias antes do exantema e mesmo
perodo aps manifestao. Confere imunidade aps infeco
natural.
Transmisso Congnita: no primeiro trimestre o risco de 67 a
90%, no segundo trimestre de 25 a 67% e no terceiro de 35 a
100%. As anomalias so observadas no primeiro trimestre.
Vacina confere imunidade de 95 a 99% e dada juntamente
com caxumba e sarampo: trplice viral. Avaliar: se menor que
30 UI/mL: h imunidade. Se menor que 30 UI/mL, deve vacinar.
No h imunidade definitiva. Ttulos podem cair e tornar
suscetvel a reinfeces.
Vrus: RNA, famlia Togaviridae, gnero Rubvirus, possui forma icosadrica
com 50 a 70 nm e envoltrio glicolipdico. Isolamento viral: garganta,urina,
conjuntiva, medula ssea, lquor e outros stios.
Antgenos: glicoprotenas do envelope lipdico: E1 e E2.

E1: fator principal da resposta imune celular e humoral. Seu

anticorpo mais produzido na infeco natural ou ps vacinal.
E2: est sob E1 no sendo facilmente reconhecida pelo sistema
imunolgico. Seus ttulos de anticorpos so menores em infeces
naturais e aps vacinao, com exceo da SRC.
Protena C: pouco reconhecida pelo sistema imunolgico. Seus
anticorpos esto presentes na maioria das pessoas expostas ao vrus
da rubola.
Sintomas Ps Natal: doena benigna, autolimitada, com febre baixa.
Apario de exantema maculopapular com durao de 2 a 3 dias de sentido
crnio caudal. Apresenta linfadenopatiaretroauricular, occipital e cervical.
Em 2/3 dos casos subclnica. Em crianas as formas so inaparentes e em
adolescentes e adultos, h presena de febre baixa, cefaleia, dores
generalizadas, conjuntivite, coriza e tosse.
Congnita: vrus disseminado por meio de sangue e rgos maternos,
inclusive placenta. Desparece do sangue materno, devido resposta
imunitria da me, podendo persistir na placenta por meses. A
susceptibilidade maior no 1 trimestre. Resposta Imune: longa produo
de IgM com lenta maturao da avidez para IgG. As respostas imunes
celular e humoral so reduzidas. Os recm nascidos podem apresentar- se
normais a severamente comprometidos, podendo apresentar sintomas aps
nascimento. Necessrio acompanhar o paciente no perodo de 2 a 5 anos. A
teratogenia maior quanto mais precoce for a gestao, pois h: inibio da
mitose, retardo e desorganizao da organognese e anomalias estruturais
do olho, corao, crebro e outros rgos.
Diagnstico: hemaglutinao, ELISA, ELFA, imunofluorescncia indireta.

Teste de Avidez: incio da infeco, nota- se IgG de baixa

avidez. necessrio verificar se a infeco recente ou tardia
pois infeces tardias apresentam IgG de alta avidez.
2 Amostra:4 vezes mais IgG com presena de IgM: rubola
ps natal. Resultados idnticos da primeira e segunda
amostra: ausncia de infeco. 2 amostra com resultado 2
vezes maior: inconclusivo: deve- se colher nova amostra de 10
a 14 dias.
3 Amostra: apresenta IgM positivo e IgG positivo ou
negativo: configura incio da infeco. IgG menor que 20: no
confere imunidade.
HIV

Vrus: do gnero lentivirinae, da famlia retroviridae. um retrovrus

esfrico e seu ncleo possui duas cpias de RNA de cadeia simples. Possui
envelope com bicamada fosfolipdica. Possui ainda camada proteica ou
ncleo capsdeo.
Principais Genes: gag (protena do nucleocapdeo e protenas do core),
env (codifica para protenas do envelope viral) e pol (codifica para enzimas
virais).

Env: Precursor- gp160, glicoprotena externa: gp-120 e glicoprotena

transmembranar: gp- 41.
Pol: Transcriptase Reversa: p66, transcriptase reversa- p51 e
integrasse: p31.
Gag: Precursor: p55, cerne: p24 e matriz: p17.

Importante: quando uma pessoa portadora de uma infeco mista por HIV
1 e 2, pode ocorrer a transferncia do material gentico entre eles, dando
origem a formas recombinantes. A variao gentica do HIV tem
implicao na biologia, transmisso do vrus, evoluo clnica, reatividade e
reaes cruzadas em testes diagnstico que detectem a presena de
anticorpos especficos para cada tipo de antgeno viral.
HIV 1: o mais comum nos EUA, Europa e frica Central. Compartilham
alguns antgenos em cerca de 50%. mais agressivo, sendo mais rpido na
destruio do SI do hospedeiro.
Assintomatologia:10 anos para HIV 1 e 30 anos HIV 2.
Fases:
 Aguda: alto nvel de produo viral, viremia e acometimento de
rgos linfoides secundrios com sintomas no especficos.
Crnica Intermediria: Latente: replicao viral em rgos linfoides
e infeces oportunistas leves.
Fase Final: desintegrao da defesa do hospedeiro, aumento da
carga viral e da doena clnica com febre por mais de 1 ms, queda
de TCD4 e infeces oportunistas graves. Pico de viremia: 21 a 28
dias aps contato e ento h diminuio de TCD4.
Resposta Imune:

Linfcitos TCD8: controlam a infeco parcialmente, porm no

suficiente para impedir em ausncia de terapia a depleo de
linfcitos TCD4 e a eventual progresso para AIDS.
A resposta celular mais importante do que a humoral no
controle da replicao viral durante a fase aguda. Porm
anticorpos possuem importante papel na reduo da
disseminao na fase crnica da infeco.
Primeiros Anticorpos: contra glicoprotenas do envelope
(gp120 e gp41) e contra protenas do capsdeo viral (p24).
IgM: no permite diferenciar infeco recente de crnica, pois
IgM reaparece em outros momentos no curso da infeco.
IgG: altos nveis sricos persistentes por anos.

Diagnstico: ELISA, imunofluorescncia indireta, TR, Western blot,

imunoblot ou imunoblot rpido, PCR.
ELISA:

1 Gerao: anticorpo (IgG), conjugado, substrato, antgeno ligado

placa. Antgenos originados de um lisado viral de HIV.
2 Gerao: antgenos recombinantes ou peptdeos sintticos
derivados de protenas do HIV. Introduo de antgenos
recombinantes aumenta a sensibilidade e especificidade dos ensaios.
3 Gerao: anticorpo (IgG), conjugado, substrato, antgeno ligado
placa e anticorpo IgM, alm de IgA. Diminuio da janela imunolgica.
 4 Gerao: Detecta antgeno e anticorpo. Possui anticorpos contra
p24 e protenas como gp160, 120 e 41.
IFI;
WESTERN BLOT, IMUNOBLOT OU IMUBLOT RPIDO: presena de pelo
menos duas das seguintes protenas: p24, gp41, gp120/gp160.
Deteco Direta: p24, RNA ou DNA pr viral. Deteco de anticorpos no
possvel. Realizada em crianas com idade inferior a 18 meses e infeco
aguda em adultos. A deteco molecular do cido nucleico mais sensvel
do que a deteco de p24.
Fluxograma: Dois testes- triagem sensvel- Confirmatrio Especfico.
Eclipse: aps a exposio, o HIV replica- se nos linfonodos locias e a
viremia insuficientepara ocorrer transmisso transfusional.
Artrite Reumatide
Acomete de 0,5 a 1% da populao adulta em todos grupos tnicos.
Predomnio no sexo feminino e com maior ocorrncia entre a quarta e
sexta dcada de vida.
Diagnstico: considera- se achados clnicos e em exames
complementares. Nenhum teste isolado de laboratrio, imagem ou
histopatologia confirma o diagnstico. Alteraes sorolgicas e
radiogrficas no incio da doena so ausentes. Deve- se realizar
diagnstico diferencial de artrites causadas por infeces,
espondiloartrites, doenas reumticas sistmicas, artrites
microcristalinas, doenas endcrinas, doenas neoplsicas, entre
outras.
Manifestaes Clnicas:
o Articulares: dor, inchao, rubor, limitao dos movimentos. H
acometimento poliarticular, artrite em mos e punhos, artrite
simtrica, artrite cumulativa ou aditiva, rigidez matinal. Tais
sintomas so reversveis em fase inicial e irreversveis na fase
crnica, gerando destruio articular, ssea e cartilaginosa.
o No Articulares: febre, astenia, fadiga, mialgia. Acomete outros
rgos e sistemas. Os sintomas so cutneos, oculares,
pleuropulmonares, cardacos, hematolgicos, neurolgicos e
osteometablicos.
Diagnstico:
o Resposta Aguda: VHS e PCR.
Autoanticorpos: fator reumatoide, anticorpos antiprotenas e
peptdeos citrulinados, anticorpos antipeptdeoscitrulinadosclclicos.
Sndrome de Sjogren
Doena inflamatria autoimune, crnica que acomete principalmente
glndulas de secreo excrina em especial lacrimais e salivares. Pode
acometer outros rgos como pele fgado, pulmes, rins, vasos sanguneos
e sistema nervoso. Pode ainda haver disfuno pancretica, secura vaginal
e tosse seca.

Primria: no est associada a outras doenas;

Secundria: associada a outras doenas autoimunes.

uma doena mais comum em mulheres, com incidncia sendo

aumentada com idade, maior entre 40 e 50 anos.
Ocorre em 10- 15% de pacientes com LES e 30- 50% dos paciente com
AR.
Patogenia:
Predisposio gentica e ambiental a autoimunidade, desequilbrio da
resposta imunolgica e leses teciduais causadas por inflamaes crnicas.
Principais agentes: retrovrus, HCV, herpes, sendo EBV o mais comum.
A hiper-reatividade dos linfcitos B em se diferenciarem em plasmcitos e
produzirem anticorpos contra antgenos do epitlio dos cinos e dos ductos
das glndulas excrinas. Os linfcitos T podem tambm estimular atividade
dos LB e consequente agresso tecidual.
Manifestaes Clnicas: isoladas at comprometimento sistmico.
Glandulares 90% dos casos.

Xeroftalmia: sensao de areia nos olhos, necessidade de lubrificao

artificial, acmulo de muco espesso.
Xerostomia: boca seca, incapacidade de deglutio sem auxlio de
lquidos, necessidade de levantar noite para tomar gua e formao
de cries.
Olhos avermelhados resultantes de eroses da superfcie da conjuntiva.
Mucosa do trato respiratrio superior e mucosa vaginal secos. Peda da
funo excrina do estmago, pncreas e intestino delgado.
Extraglandulares:

Osteomusculares: artrite, fadiga e deformidades;

Dermatolgicas: pele seca, rash cutnea;
Vasculares: trombose, vasculite, fenmeno de Raynaud;
Nefrolgicas: cistite crnica na ausncia de infeco, acidose
tubular renal distal, sndrome nefrtica;
Neurolgicas: neuropatia perifrica.
Pulmonares: tosse, alveolitelinfoctica, pneumonia intersticial
linfoctica, bronquiolite e fibrose.
Gastrointestinal: m absoro, dismotilidade esofgica,
pancreatite e hepatite leve.
 Hematolgica: 5% dos pacientes com linfomas.

Teste de Schirmer: se menos de 5 mm de papel umidificado aps 5 min, o

resultado positivo.
Laboratoriais: HEM: anemia leve e leucopenia, VHS: muito aumentada, SC:
diminudas, PCR: normal, hipergamaglobulinemia.
Anticorpos Antinucleares: padro nuclear homogneo, pontilhado fino,
pontilhado centromrico. FR e FAN positivos: SS secundria.
Doenas Autoimunes- Tireide

Doenas causadas por perda da tolerncia imunolgica, mediada por

linfcitos B e T.
Tireide: glndula localizada na parte anterior do pescoo com peso
aproximado de 15 a 25 g no adulto. 80% de predisposio gentica e 20%
de fatores ambientais.
As doenas da tireide aocometem de 2 a 5% da populao geral com
mais freqncia em mulheres adultas e idosos.
Orgo responsvel por produzir hormnios T3 (triiodotironina) e T4
(tiroxina).
Hipotiroidismo: tudo funciona lentamente: corao devagar, dimuio do
peristaltismo, crescimento comprometido, cansao excessivo e sonolncia,
dor muscular e articular, pele seca, ganho de peso, altos nveis de
colesterol.
Hipertiroidismo: corao dispara, aumento do peristaltismo, pessoa
agitada, presena de bcio- aumento no volume da tireide.
Fatores Ambientais:

Baixo Peso Fetal: m nutrio com menor peso esplnico e tmico

influenciando na maturao de LT.
Mulheres: efeito dos hormnios sexuais no sistema imunolgico junto
a contraceptivos.
Idade: aumento do tempo de exposio a agentes ambientais.
Estresse: ativao do eixo hipotlamo hipfise adrenal que induz
resposta imune Th2 que suprime a imunidade celular e aumenta a
humoral.
Agentes Infecciosos: mimetismo molecular, ativao policlonal de
linfcitos autorreativos.
Resposta Th1: imunidade celular e apoptose: Hashimoto. LT induzem a
apoptose das clulas foliculares e a destruio da arquitetura glandular. A
tireide aparece aumentada. T3 e T4 aparecem baixos e TSH aparece
elevado. Autoanticorpos anti- TPO (peroxidase) e anti-TG (tireoglobulina).
Resposta Th2: imunidade humoral e produo de TRAb: doena de Graves.
Produo de anticorpo anti- receptor do TSH, estimulando a tireide.
Hormnios T3 e T4 esto elevados e TSH diminudo. Autoanticorpos: anti
TRab (receptor de TSH).
Lpus Eritematoso Sistmico

Doena multissistmica que provoca dano tecidual em decorrncia da

formao de autoanticorpos e deposio de imunocomplexos que ativam o
sistema complemento, caracterizada clinicamente por perodos de remisso
e exacerbao.

mais freqente entre a segunda e quarta dcada de vida e acomete

mais mulheres em fase reprodutiva do que homens.
Acomete mais negros do que brancos.

Hiperprolactinemia: PRL na modulao da resposta imune: ao como

hormnio, IL- 1 e IL-2 estimulam a liberao de PRL, clulas do SI possuem
receptores de PRL, induz a expresso de receptores de IL-2 , estimula a
produo de IFN gama gerando maturao e proliferao de linfcitos T e B.
Pode gerar aumento da apresentao de antgenos e autoantgenos, alm
da produo de anticorpos e autoanticorpos.
O paciente deve possuir 4 critrios de 11 estabelecidos pelo Colgio
Americano de Reumatologia:

Eritema Malar;
Eritema discide;
Fotossensibilidade;
lceras orais (indolores);
Artrites- 2 ou mais;
Serosites (derrame pleural);
Desordem renal (proteinria);
Desordem neurolgica (convulses);
Desordem hematolgica (anemia hemoltica e pancitopenia);
Desordem imunolgica;
Presena de anticorpos antinucleares.

AAN- Anticorpos Antinucleares: anticorpos contra srie de fatores

nucleares inespecficos. Distinguem- se em 3 categorias: anticorpo contra
DNA, histonas, contra protenas ligadas ao DNA no histonas. Esse
anticorpos so inespecficos, pois outras doenas possuem testes positivos.
Antgeno Smith (Sm): ttulos altos esto relacionados com doena renal
ativa. Idosos apresentam AAN sem relevncia clnica.
Pesquisa de Autoanticorpos contra Componentes Celulares (FAN
HEp-2)
Funciona como um teste de triagem para
doenas autoimunes, onde anticorpos se
ligam ao substrato Hep- 2 de clulas de
carcinoma de laringe humana.
Fluorescncia: nuclear, nucleolar,
citoplasmtica, aparelho mittico e mista.
 Anticorpo anti-dsDna: encontrado em LES em
freqncia de 70-80%. Na fase de remisso os
ttulos diminuem e est diretamente relaconada com
nefrite lpica.

Anticorpo SSA/Ro: antgeno Ro- protena

citoplasmtica
pequena ligada ao RNA. Presente em 30% de
LES neonatal, mas no especfico.

Anticorpo anti-SSB/La: Ac contra partculas

proticas de RNA e parecem participar como
cofator para RNA polimerase acompanhando o antgeno Ro. 15% de LES.

Anticorpo anti Fosfolipdeo: reagem com fosfolipdeos nas membranas

celulares.
Ac anticardiolipina: aparece no LES com fenmenos
tromboembolticos, anemia hemoltica que gera vasculopatia ou trombose.
Gera VDRL positivo.

1992: criado ndice de Atividade da Doena Lpus Eritematoso Sistmica,

onde constitui uma forma de pontuar de 0 a 10 as manifestaes clnicas e
laboratoriais, determinando se o paciente est em fase de remisso ou
exacerbao da doena e assim avaliar a melhor forma de tratamento e
prognstico.
Diagnstico: deteco do diagnstico e acompanhamento da evoluo
clnica.

C3 e C4: protenas do sistema complemento que so utilizadas

no acompanhamento da atividade da doena.
VHS: pode apresentar- se aumentada sendo til para avaliar
atividade inflamatria.
Bioqumica: uria, creatinina e EAS: podem revelar hematria,
proteinria e cilindrria.
Hemograma: leucopenia, trombocitopenia, anemia normoctica
e normocmica e eventual anemia hemoltica.
Molcula FAS: quando clulas morrem por apoptose, macrfagos
descartam resduos com eficincia. LES: acentuada apoptose e descarte
deficiente.
Tratamento: pulsoterapia, corticosterides, antimalricos com ao
inflamatria, reduzindo a dose de corticosterides. Eficaz tambm em
plaquetas para reduzir risco de cogulos.