ABCDDV/1218

ABCD Arq Bras Cir Dig Artigo de Reviso

2016;29(Supl.1):116-119
DOI: /10.1590/0102-6720201600S10028

FISIOPATOLOGIA, DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA SNDROME

DE DUMPING E SUA RELAO COM A CIRURGIA BARITRICA
Pathophysiology, diagnosis and treatmentof dumping syndrome and its relation to bariatric surgery

Yasmin da Silva CHAVES, Afrnio Cgo DESTEFANI

Trabalho realizado na Faculdade de Cincias RESUMO Introduo: A sndrome de dumping frequente aps operaes baritricas. ,
Biomdicas do Esprito Santo, Vitria, ES, provavelmente, a mais comum das sndromes que sucedem gastrectomias parciais ou
Brasil. completas. Sua prevalncia, em gastrectomias parciais pode chegar a at 50%, tornando-se
assim complicao significante em alguns tipos de operaes baritricas. Objetivo: Realizar
anlise crtica sobre a sndrome de dumping em sua fisiopatologia, diagnstico e tratamento.
Mtodos: Foi realizada reviso bibliogrfica utilizando os descritores: sndrome de dumping,
cirurgia baritrica e sndrome do esvaziamento rpido. Os critrios de incluso foram: livros,
trabalhos originais, relatos de caso e metanlises; excluram-se as revises bibliogrficas.
Quanto ao tempo de publicao, foram selecionados artigos entre 1960 e maio de 2015.
Resultados: A sndrome de dumping complicao gastrointestinal oriunda de operaes
para obesidade, mas tambm pode ocasionar-se como consequncia de danos no nervo vago.
Seu diagnstico realizado primordialmente atravs da aplicao de questionrios baseados
DESCRITORES: Sndrome de dumping. em pontuaes. Concluso: O escore de Sigstad e questionrio de Arts so meios vlidos para
Doenas do sistema digestivo. Cirurgia avaliao da sndrome de dumping. A terapia inicial consiste na adoo de medidas dietticas,
baritrica. ou frmacos administrveis de ao curta.

Correspondncia: ABSTRACT Introduction: The dumping syndrome is frequent in bariatric surgery. It is probably
Afrnio Cgo Destefani the most common syndrome following partial or complete gastrectomy. Its prevalence in
E-mail: afraniocd@gmail.com partial gastrectomy can reach up to 50%, thus it can be a significant complication arising
from some types of bariatric surgeries. Objective: Critical analysis on dumping syndrome, its
Fonte de financiamento: no h pathophysiology, diagnosis and treatment. Methods: A literature review was performed using
Conflito de interesses: no h the key words: dumping syndrome, bariatric surgery and rapid dumping syndrome. Inclusion
criteria were: books, original works, case reports and meta-analyzes, and the exclusion criterion
Recebido para publicao: 06/12/2015 was literature review. Concerning the publication time, articles were screened between 1960
Aceito para publicao: 14/04/2016 and May 2015. Results: The dumping syndrome is complication arising from obesity surgeries,
but also can be a result of vagus nerve damage. Diagnosis is done primarily through the use
of questionnaires based on scores. Conclusion: The Sigstad score and Arts survey are valid
HEADINGS - Dumping syndrome. Digestive means for assessing the dumping syndrome. Initial therapy consists in the adoption of dietary
system diseases. Bariatric surgery. measures, short acting drugs administration.

INTRODUO

A
obesidade decorrente de distrbios no metabolismo energtico e resulta
no armazenamento excessivo de gordura, levando a problemas fisiolgicos
e psicolgicos8. Desde 1980 ela atinge pessoas de todas as idades e grupos
socioeconmicos e sua incidncia tem aumentado com o passar dos anos17 Nos
Estados Unidos, a proporo de adultos obesos e acima do peso de 22,3 e 54,9%,
respectivamente. Em 2006 a Organizao de Mundial de Sade registrou mais de 400
milhes de obesos e 1,6 bilhes de pessoas acima do peso no mundo e estima-se que
em 2015 esses nmeros passaro para 700 milhes e 2,3 bilhes, respectivamente 3.
Os tratamentos convencionais para o combate da obesidade, como medicamentos,
dietas e prtica regular de atividade fsica, muitas vezes no apresentam o xito e a
rapidez esperados, trazendo sensao de fracasso23. Por outro lado, a cirurgia baritrica
surge como forma de tratamento permanente, cada dia mais seguro, menos invasivo,
de rpida recuperao, e com potencial de cura para diversas comorbidades15. Devido
importncia desse procedimento para o controle da obesidade, faz-se necessrio a
execuo de estudos focando eventos adversos vivenciados pelos pacientes aps a
sua realizao13.
Esta reviso teve como objetivo realizar anlise crtica a respeito da sndrome de
dumping em sua fisiopatologia, diagnstico e tratamento.

MTODOS
Foi realizada reviso bibliogrfica entre janeiro a maio de 2015. Os dados foram
coletados por meio de pesquisa a partir de contedos que abordavam a sndrome de

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dumping compreendidos entre 1960 e maio de 2015, disponveis vago. Loss et al.12 apontaram frequncia variando de 1-75% e
em livros, dissertaes, teses e artigos publicados nas bases de 25-30% em gastrectomias parciais e totais, respectivamente.
de dados Google Books, Scielo, PubMed, Lilacs e Bireme. Quanto ao bypass gstrico em Y-de-Roux, a incidncia dos
Utilizaram-se os seguintes descritores: sndrome de dumping, sintomas de dumping pode atingir valores de 75,9%.
doenas do sistema digestivo, cirurgia baritrica, dumping Amdrup2, por sua vez, afirmou que a sndrome pode
syndrome, digestive system diseases, bariatric surgery. Os ocorrer em indivduos que no realizaram operaes gstricas;
critrios de incluso foram: livros, trabalhos originais, relatos no entanto, o piloro, de certa forma, protege nosso organismo
de caso e metanlises; excluram-se as revises bibliogrficas. contra esses sintomas. Nos casos de sndrome de dumping ps-
gastrectomias sua prevalncia pode atingir at 50%. Ferguson
et al.7 concluram que a sua incidncia foi menor para tcnicas
RESULTADOS de resseco segmentar nas quais o piloro foi mantido.
Zagury et al.22 descreveram a sndrome de dumping como
Das referncias encontradas foram analisadas 48, das efeito colateral benfico, visto que, auxiliaria na perda de peso
quais 26 foram excludas atravs de leitura seletiva e analtica dos pacientes que realizam operaes gstricas, que tendem a
por no se tratarem especificamente sobre a sndrome de limitar e restringir os alimentos ingeridos. Schauer e Marema
dumping, por no se enquadrarem nos critrios de incluso, apud Loss12, associaram o reganho de peso apresentado por
por conterem informaes irrelevantes para a realizao da pacientes observados por dois a trs anos amenizao dos
pesquisa ou por enquadrarem-se no critrio de excluso, sintomas de dumping. Keshishian et al.10there has been a rise
restando 22 artigos. A seguir so apresentados destaques das in the number of patients who have had less than desirable
referncias que foram selecionadas para a realizao deste outcome after bariatric operations. We perform the duodenal
estudo nos trs temas focados nos objetivos. switch (DS encontraram incidncia de 28% de dumping grave
em estudo de 47 pacientes submetidos ao bypass gstrico
Fisiopatologia em Y-de-Roux em que todos apresentavam reganho de peso,
A sndrome de dumping pode ser consequncia da contradizendo a ideia de que a sndrome de dumping poderia
realizao de operaes baritricas; sua prevalncia pode contribuir com a perda de peso.
chegar a at 50% em gastrectomias parciais. , provavelmente, Michaud et al.14 reportaram ser o tratamento cirrgico
a mais comum das sndromes que sucedem a gastrectomia. Foi para refluxo gastroesofgico a principal causa da dumping na
descrita pela primeira vez em 1913 por Hertz, que correlacionou infncia embora outras causas raras existam ou at mesmo
os sintomas com o esvaziamento gstrico acelerado; j o refeies inadequadas com alta osmolaridade. Holschneider
termo dumping foi introduzido por Mix, em 1922, aps et al.9 relataram casos onde crianas com atresia esofgica
reconhecer o rpido esvaziamento gstrico em seriografias apresentavam a sndrome de dumping com ausncia dos
nestas condies12. principais fatores desencadeantes, como operao para refluxo
Ela caracteriza-se por um conjunto de sintomas vasomotores gastroesofgico. Estudos experimentais em ratos com atresia
e gastrointestinais, associados ao esvaziamento gstrico rpido esofgica feitos por Tugay et al.20 diagnosticaram um defeito
ou exposio sbita do intestino delgado aos nutrientes. na contrao da musculatura do fundo gstrico, resultando
Ocorre aps gastrectomias parciais ou completas, tornando-se em atraso do esvaziamento gstrico.
assim complicao significante oriunda da realizao de alguns
tipos de procedimentos baritricos envolvendo gastrectomia, Diagnstico
mas tambm pode ocasionar-se como consequncia de danos O diagnstico clnico da sndrome s foi possvel a partir
no nervo vago5,19. de 1970. Sigstad 18 buscou estabelecer critrios que permitissem
A presena sbita do contedo gstrico na poro proximal a diferenciao dos sintomas, uma vez que at ento todos
do intestino delgado tem como resposta fisiolgica a liberao os sintomas apresentados por pacientes gastrectomizados
de bradicinina, serotonina e enteroglucagon, juntamente com os classificavam como dumpers. Atravs da correlao entre
lquido extracelular, levando ao s sintomas iniciais (necessidade os sintomas e a reduo do volume plasmtico, o autor
de deitar, palpitao, hipotenso arterial, taquicardia, fadiga, estabeleceu associao de sintomas que se relacionavam de
tontura, sudorese, dor de cabea, rubor, calor, sensao de forma que quanto maior a queda do volume plasmtico, maior
saciedade, dor e plenitude epigstrica, diarreia, nusea, vmito, era o ndice determinado pelo escore de sintomas, tornando
clica, inchao, e borborigmo) em menos de 30 min, e dentro possvel diagnosticar clinicamente os pacientes dumpers e
de 90 min a 3 h, aos sintomas tardios (transpirao, tremor, no-dumpers12.
dificuldade em concentrar-se, perda de conscincia e fome) Para o diagnstico tm sido utilizados questionrios
devido alta secreo de insulina provocando a hipoglicemia 6. baseados em sintomas, como o escore de Sigstad de pontuao,
Abell e Minocha1 referiram-se ser a sndrome de dumping questionrio de Arts de dumping, para identificar os sintomas
complicao oriunda da realizao de operaes para obesidade. clinicamente significativos19.
Ela ocorre com mais frequncia aps tcnicas combinadas, O sistema de pontuao de Sigstad baseia-se na ocorrncia
podendo apresentar sintomas gastrointestinais e autonmicos, de diferentes sintomas sugestivos da sndrome. Pontuaes
manifestando-se precoce ou tardiamente. Os sintomas precoces maiores ou equivalentes a sete, aps a ingesto de glicose,
envolvem o esvaziamento rpido do contedo hipoosmolar do so consideradas de positividade diagnstica21.
estmago para o intestino delgado, sintomas gastrointestinais Em 1970, Sigstad18 tambm estudou uma maneira de
como nuseas, clica e diarreia. Sintomas vasomotores tardios estabelecer critrios que possibilitassem o diagnstico clinico da
esto relacionados ao aumento dos nveis de insulina, seguidos sndrome, uma vez que at ento todos os sintomas apresentados
por hipoglicemia reativa, embora outros hormnios, como aps a realizao de gastrectomias eram tidos como tal.
glucagon, possam estar envolvidos. Atravs da correlao entre os sintomas apresentados pelos
Tack e Deloose19 relataram que a sndrome de dumping pacientes e a reduo de seu volume plasmtico, foi possvel
caracteriza-se por um conjunto de sintomas vasomotores e estabelecer associao de sintomas, de forma que, quanto
gastrointestinais, associados ao esvaziamento gstrico rpido ou maior a queda apresentada pelo volume plasmtico, maior
a exposio sbita do intestino delgado aos nutrientes. Ocorre o ndice determinado pelo score de sintomas. Com base na
aps gastrectomias parciais ou completas, tornando-se assim, elaborao desse escore (Figura 1) tornou-se possvel distinguir
complicao significante oriunda da realizao de alguns tipos clinicamente pacientes dumpers de no-dumpers atravs da
de cirurgia baritrica envolvendo gastrectomia, mas tambm obteno de valores maiores ou iguais a sete e menores que
pode ocasionar-se como consequncia de danos no nervo sete, respectivamente.

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Pr-choque ou choque +5 exgena, medio de sulfonilurias, pr-insulina e peptdeo-C,

Perda da conscincia, desmaio +4 provas pancreticas de imagem e estimulao arterial seletiva
Vontade de deitar ou sentar +4 com clcio para determinao da insulina16.
Dispneia +3 No estudo realizado por Loss et al.12, 80% dos pacientes
Cansao fsico, exausto +3 dumpers alegaram melhora dos sintomas aps cerca de 30 min
Sono, apatia, viso turva +3 de seu incio; desses, 20% afirmaram estimular o vmito, 63%
Palpitao +3 adotavam o decbito dorsal e 70% disseram adotar mudanas
Inquietao, agitao +2 em sua dieta para evitar ou mitigar os sintomas.
Tonteira, vertigem +2
Cefaleia +1 Tratamento
Sensao de calor, sudorese, palidez, pele pegajosa +1 O tratamento da sndrome de dumping baseia-se em
Nusea +1 retardar o esvaziamento gstrico4. Para pacientes com crises
Distenso abdominal, meteorismo +1 de intensidade leve a moderada, mudana na dieta j lhes
Borborigmo +1
benfica. Pectina, glucomanano, inibidor de alfa glicosidase e
Eructao -1
acarbose, tambm podem ser teis para prolongar a absoro
Vmitos -4
de carboidratos, reduzindo a glicose ps-prandial e a produo
de insulina11.
FIGURA 1 Escore de Sigstad: valores alocados aos sinais e
Como a terapia inicial consiste na adoo de medidas
sintomas da sndrome de dumping18
dietticas, os pacientes so aconselhados a realizarem menores
refeies com mais frequncia (at seis por dia), evitar a ingesto
O escore de Arts (Figura 2) baseia-se na avaliao da
de lquidos durante as refeies ou dentro das primeiras 2 h
gravidade dos sintomas apresentados aps a ingesto de
aps. Alm disso, so orientados a evitar aucares de absoro
glicose durante a primeira hora para diagnstico de dumping
rpida e lactose. Outras opes podem ser consideradas, como
precoce, e de uma a duas horas para dumping tardio. O escore
a utilizao de aditivos alimentares viscosos - pectina, goma
foi desenvolvido utilizando a escala de Likert de quatro pontos
de guar e glucomanano - juntamente com as refeies, para
para sintomas-padro da crise de dumping, possibilitando a
retardar o esvaziamento gstrico; contudo, eles so referidos
classificao de sua intensidade em uma escala de 0-3, onde 0
como desagradveis e menos eficazes no caso de gastrectomias
representa a ausncia de determinado sintoma, 1 intensidade
parciais. A acarbose - inibidor de alfa-glucosidase intestinal
leve, 2 moderada e 3 intensidade grave21.
- tambm pode ser utilizada para retardar a digesto de
carboidratos, mas seu uso limitado pela falta de eficcia para
Sndrome de dumping precoce Sndrome de dumping tardia
sintomas precoces, bem como a ocorrncia de efeitos colaterais
Sudorese Sudorese de hidratos de carbono e m digesto, como flatulncia e
Rubor Taquicardia diarreia. No havendo eficcia das medidas iniciais, podem
Tontura Fome ser usados anlogos de somatostatina, estes agentes so
considerados os tratamentos mais eficazes para ambos os
Taquicardia Sonolncia
sintomas, precoces e tardios. Eles podem ser administrados
Dor abdominal Inconscincia por via subcutnea (trs vezes ao dia) para sndrome precoce
Diarreia Tremor ou intramuscular a cada duas ou quatro semanas, como forma
de liberao lenta, para sndrome tardia, devido a inibio da
Inchao Irritabilidade
liberao de diversos peptdeos gastrointestinais19.
Nusea Quanto mais pacientes se submetem a cirurgia baritrica
como alternativa de tratamento para obesidade mrbida, maior
FIGURA 2 Escore de Arts: sinais e sintomas a serem avaliados o aumento com necessidade de reviso desses procedimentos10.
de acordo com sua intensidade21 A terapia inicial feita por agentes administrveis por
via subcutnea de ao curta - por exemplo, 50 a 100 uh de
Loss et al.12 analisaram o protocolo de 34 pacientes, octreotida -, e em caso de eficcia e tolerncia, uma dose de
30 mulheres e quatro homens com idades que variaram liberao lenta de 20 mg administrada por via intramuscular.
de 21-62 anos, e pesos iniciais de 92-180 kg e 52-143 kg, Em casos mais graves, podem ser considerados mtodos
antes e depois da realizao de algum tipo de operao para cirrgicos como a reconstruo de um reservatrio gstrico,
obesidade, respectivamente. Antes da aplicao do escore dos adicionar interveno restritiva, desfazer a operao ou, se
portadores da sndrome, 44%, quando questionados, negaram possvel, inserir uma ala curta antiperistltica11.
t-la apresentado, enquanto dos no-dumpers, 16% acreditava Operaes reparadoras so alternativas de tratamento,
possu-la. Atravs da aplicao do escore de Sigstad observaram mas reservadas apenas para pacientes gravemente afetados
que a frequncia da sndrome de dumping baseada em critrios por sintomas incapacitantes. Contudo, seus resultados, muitas
subjetivos foi de 44%, enquanto que, por meio da aplicao vezes, so irrelevantes e de eficcia limitada11. A reviso de
do escore, esse valor atingiu 76%. qualquer operao baritrica para sndrome de dumping,
A confirmao precisa do diagnstico obtida atravs envolve estudo detalhado da anatomia existente incluindo
da realizao do teste oral de tolerncia glicose, onde so reviso de registros mdicos anteriores, quando disponveis,
administrados 50 g de glicose com gua, e avaliados a glicemia, bem como anlise clnica aprofundada, seguida de exames do
o hematcrito e a pulsao do paciente durante 3 h em trato gastrointestinal superior10.
intervalos de 30 min. O diagnstico considerado positivo se A Sociedade Brasileira de Cirurgia Baritrica e Metablica
houver hiperglicemia inicial e hipoglicemia final (<60 mg/dl ou alega que a demanda de procedimentos cirrgicos para o
3,33 mmol/l), elevao inicial do hematcrito em mais de 3% combate obesidade cresce cerca de 20% ao ano no Brasil;
ou aumento na taxa inicial de pulsao maior que 10 bpm 19. por isso importante a realizao de pesquisas voltadas
Alm da anamnese e aplicao do Escore de Sigstad e o para essa parcela da populao, visando a conscientizao
teste de tolerncia glicose, so utilizados para o diagnstico das pessoas a respeito das adversidades s quais elas esto
de sndrome de dumping o teste do jejum, nveis de HbA1C, expostas, inclusive a sndrome de dumping, s possibilidades
cintilografia com alimentos monitorados, quantificao de ar de diagnstico e tratamento.
expirado e teste de respirao com cido. Para o diagnstico
diferencial podem ser realizadas a administrao de insulina

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CONCLUSO 8. Halpern A. A Epidemia de Obesidade. Arq Bras Endocrinol Metabol.

1999;43(3):175-176. doi:10.1590/S0004-27301999000300002.
9. Holschneider P, Dbbers M, Engelskirchen R, Trompelt J, Holschneider
Embora tenham sido estabelecidas em estudos anteriores A. Results of the Operative Treatment of Gastroesophageal Reflux in
Childhood with Particular Focus on Patients with Esophageal Atresia.
relaes entre a mudana do volume plasmtico e o volume
Eur J Pediatr Surg. 2007;17(3):163-175. doi:10.1055/s-2007-965087.
sanguneo, os fatores predisponentes ao desenvolvimento 10. Keshishian A, Zahriya K, Hartoonian T, Ayagian C. Duodenal Switch is a
da sndrome de dumping aps a realizao de resseco Safe Operation for Patients who have Failed Other Bariatric Operations.
gstrica parcial ou total no esto claros. A repercusso do Obes Surg. 2004;14(9):1187-1192. doi:10.1381/0960892042387066.
esvaziamento gstrico rpido tem sido ressaltada, mas 11. LamersCBHW,BijlstraAM,HarrisAG.Octreotide,along-actingsomatostatin
analog, in the management of postoperative dumping syndrome. Dig
importante esclarecer que nem todo paciente com esvaziamento
Dis Sci. 1993;38(2):359-364. doi:10.1007/BF01307556.
gstrico acelerado sofre de dumping. Este fenmeno sequela 12. Loss AB, Souza AAP de, Pitombo CA, Milcent M, Madureira FAV. Avaliao
funcional decorrente de procedimentos no trato gastrointestinal da sndrome de dumping em pacientes obesos mrbidos submetidos
superior, principalmente quando alteram a anatomia gstrica, operao de bypass gstrico com reconstruo em Y de Roux. Rev Col
com fisiopatologia ainda incompreendida. O esvaziamento Bras Cir. 2009;36(5). doi:10.1590/S0100-69912009000500009.
13. Mariano MLL, Monteiro CS, Paula MAB de. Cirurgia baritrica: repercusses
gstrico acelerado de substncias hipertnicas resulta na
navidalaboraldoobeso.RevGachaEnferm.2013;34(3):38-45.doi:10.1590/
mudana osmtica de fludos promovendo os sintomas. S1983-14472013000300005.
Os questionrios (Escore de Sigstad e questionrio de Arts) 14. Michaud L, Sfeir R, Couttenier F, Turck D, Gottrand F. Dumping syndrome
baseados em pontuaes para classificao de intensidade e after esophageal atresia repair without antireflux surgery. J Pediatr Surg.
ocorrncia de sintomas so os principais mtodos diagnsticos 2010;45(4):e13-e15. doi:10.1016/j.jpedsurg.2010.01.016.
15. Moraes J da M, Caregnato RCA, Schneider D da S. Qualidade de vida
utilizados.
antes e aps a cirurgia baritrica. Acta Paul Enferm. 2014;27(2):157-164.
O tratamento em casos de crises precoces de fcil doi:10.1590/1982-0194201400028.
realizao, j que, baseia-se na mudana diettica. Os casos em 16. Roldn Baos S, Ruiz de Angulo Martn D, Muntiz Ruiz V, Martnez
que as crises so de moderadas a graves envolvem tratamento de Haro L, Parrilla Paricio P. Sndrome de Dumping con hipoglucemia
medicamentoso e at mesmo cirrgico. As operaes reparadoras grave tras funduplicatura de Nissen en el adulto. Caso clnico y revisin
de la literatura. Endocrinol y Nutr. 2014;61(10):550-551. doi:10.1016/j.
so alternativas de tratamento reservadas apenas para pacientes
endonu.2014.06.007.
gravemente afetados por sintomas incapacitantes. 17. Rueda-Clausen CF, Ogunleye AA, Sharma AM. Health Benefits of Long-
Term Weight-Loss Maintenance. Annu Rev Nutr. 2015;35(1):475-516.
REFERNCIAS doi:10.1146/annurev-nutr-071714-034434.
18. Sigstad H. A clinical diagnostic index in the diagnosis of the dumping
syndrome. Changes in plasma volume and blood sugar after a test
1. Abell TL, Minocha A. Gastrointestinal complications of bariatric meal. Acta Med Scand. 1970;188(6):479-486. http://www.ncbi.nlm.nih.
surgery: diagnosis and therapy. Am J Med Sci. 2006;331(4):214-218. gov/pubmed/5507449. Accessed May 23, 2016.
doi:10.1097/00000441-200604000-00008. 19. Tack J, Deloose E. Complications of bariatric surgery: Dumping syndrome,
2. Amdrup E. Postgastrectomy syndromes. Am J Dig Dis. 1966;11(6):432- reflux and vitamin deficiencies. Best Pract Res Clin Gastroenterol.
446. doi:10.1007/BF02233602. 2014;28(4):741-749. doi:10.1016/j.bpg.2014.07.010.
3. Ayyildiz TK, Kurtuncu M, Kulakci H, Celik S. Factors Affecting the Prevalence 20. Tugay M, Yildiz F, Utkan T, Sarioglu Y, Gacar N. Gastric smooth muscle
of Obesity Among Primary School Students in Turkey. Iran Red Crescent contractility changes in the esophageal atresia rat model: an in vitro
Med J. 2014;16(12):10-16. doi:10.5812/ircmj.17785. study. J Pediatr Surg. 2003;38(9):1366-1370. http://www.ncbi.nlm.nih.
4. Bordalo L a, Mouro DM, Bressan J. [Nutritional deficiencies after gov/pubmed/14523821. Accessed May 23, 2016.
bariatric surgery: why they happen?]. Acta medica Port. 2011;24 Suppl 21. Tzovaras G, Papamargaritis D, Sioka E, et al. Symptoms suggestive of
4:1021-1028. doi:22863513. dumping syndrome after provocation in patients after laparoscopic
5. Costa CD. Malformaes Congnitas do Esfago. Rev Fac Cinc Md sleeve gastrectomy. Obes Surg. 2012;22(1):23-28.
Sorocaba. 2002;4(1-2):38-44. http://revistas.pucsp.br/index.php/RFCMS/ 22. Zagury L, Moreira RO, Guedes EP, Coutinho WF, Appolinario JC.Insulinoma
article/viewFile/93/37. Misdiagnosed as Dumping Syndrome after Bariatric Surgery. In: Obesity
6. DynaMed. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record Surgery. Vol 14. ; 2004:120-123. doi:10.1381/096089204772787419.
No.115344,Dumpingsyndrome.http://web.a.ebscohost.com/dynamed/ 23. Zeve JL de M, Novais PO, Jnior N de O. Tcnicas em cirurgia baritrica:
detail?vid=2&sid=c17f037c-9336-423a-8619-060c99f69396%40sessio uma reviso da literatura. Cincia & Sade. 2012;5(2):132-140. http://
nmgr4003&hid=4204&bdata=Jmxhbmc9cHQtYnImc2l0ZT1keW5hb revistaseletronicas.pucrs.br/ojs/index.php/faenfi/article/view/10966.
WVkLWxpdmUmc2NvcGU9c2l0ZQ%3d%3d#AN=115344&db=dme. Accessed May 23, 2016.
Published 1995. Accessed March 23, 2015.
7. Ferguson DJ, Billings H, Swensen D, Hoover G. Segmental gastrectomy
with innervated antrum for duodenal ulcer. Surgery. 1960;47(4):548-556.
doi:10.5555/uri:pii:0039606060901136.

ABCD Arq Bras Cir Dig 2016;29(Supl.1):116-119 119