Síndrome Do Olho Vermelho

Enciclopdia de Oftalmologia Antnio Ramalho
1. SNDROME DO OLHO VERMELHO
O olho vermelho uma das manifestaes clnicas oculares mais comuns na prtica
clnica oftalmolgica.
Existem numerosos factores etiolgicos que podem provocar processos inflamatrios

da superfcie ocular, tais como traumatismos, corpos estranhos, agentes qumicos,
infeces, deficit lacrimal, neoplasias, etc.
A causa mais frequente de olho vermelho no traumtica a conjuntivite.
A superfice ocular, juntamente com o sistema lacrimal, est constantemente exposta

a agresses externas, fsicas, inflamatrias ou infecciosas.
A conjuntiva normal participa activamente na defesa imune da superfcie ocular contra

as agresses externas.
Uma histria clnica rigorosa e um

exame objectivo com lmpada fenda
so fundamentais para um diagnstico
diferencial mais correcto.
Fig. 1.1 Hipermia Conjuntival
INTRODUO
O fenmeno bsico constante em qualquer processo inflamatrio do globo ocular a

dilatao vascular.
A inflamao um processo caracterizado por uma reaco do organismo a um

determinado agente lesivo, mediante o qual se libertam mediadores qumicos
(histamina, sistema complemento, prostaglandinas, leucotrienos, etc), os quais vo
gerar a resposta sintomatolgica clssica.
Sndrome do Olho Vermelho 1

Fig. 1.2 Uveite Bilateral
Dependendo da localizao e do tipo de leso, a inflamao do globo ocular pode

associar-se a uma alterao da funo visual, mais ou menos grave.1
A capacidade defensiva do globo ocular resulta da existncia de diversos elementos

que se encontram nas:
1. Lgrimas A pelcula lacrimal tem um papel fundamental na defesa perante as

agresses externas.
a) Os componentes do sistema de complemento, presentes no filme

lacrimal facilitam e potenciam as aces do lisosima e das
imunoglobulinas.2
b) Lactoferrina tem propriedades bactericidas e bacteriostaticos.

Regulam a produo do factor estimulante de macrofagos e
granulcitos, inibe a formao do C3 do sistema de complemento e
interfere com os anticorpos especficos.3
c) Lisosima efectua a lise de algumas bactrias gram + e facilita a lise

das bactrias pela Ig A e sistema de complemento.4
d) Imunoglobulina G- neutraliza vrus, degrada as bactrias e, atravs do

sistema de complemento, aumenta a opsonizao das bactrias e a
quimiotaxia dos fagcitos.5
e) Imunoglobulinas A tm um papel protector na superfcie da mucosa,

atravs da sua capacidade de bloquear os receptores da superfcie
celular, que poderiam estar disponveis para a fixao das bactrias e
vrus. Modula igualmente a flora normal da superfcie ocular.6
2. O tecido linfide da conjuntiva, nomedamente: os linfcitos T, presentes no

epitlio e substncia prptia da conjuntiva, reconhecem os antignios; as
clulas dendrticas processam os antignios para os linfcitos T; os linfcitos B
presentes no fundo saco conjuntival; os plasmcitos, secretam anticorpos,
sintetizando a Ig A, esto presentes nas glndulas lacrimais acessrias.7,8,9

3. O epitlio conjuntival capaz de absorver, por fagocitose ou difuso, as

substncias diludas na pelcula lacrimal.
4. O limbo esclerocorneano responsvel pela imunovigilncia da superfcie

ocular e as respostas de hipersensibilidade.
Nos espaos intercelulares do epitlio conjuntival existem compartimentos onde de

alojam anticorpos e clulas imunolgicas, que tornam a conjuntiva especialmente
sensvel s patologias alrgicas e imunolgicas.10
SINAIS CLNICOS NO OLHO VERMELHO
A visualizao, em pormenor, das estruturas oculares, deve ser efectuada no exame

com lmpada de fenda.
A everso palpebral superior fundamental, de modo a ser possvel visualizar a

conjuntiva palpebral e descartar a presena de qualquer corpo estranho.
A aplicao de fluorescena deve ser regra, porque se distribui de forma homognea

pela superfcie ocular, permitindo a visualizao de defeitos epiteliais da conjuntiva, e
sobretudo da crnea.
A) HIPERMIA CONJUNTIVAL
o sinal mais frequente e caracterstico da inflamao da superfcie ocular, mas a sua

intensidade varivel consoante as diversas formas clnicas.
Resulta da dilatao dos vasos da superfcie ocular, conjuntivais e episclerais.
Pode dever-se a uma inflamao aguda ou crnica ou em resposta a factores irritantes

crnicos.
Segundo a vasodilatao afecte o sistema vascular predominante (vasos conjuntivais

posteriores e ciliares superiores) assim ter a denominao de hipermia conjuntival
ou hipermia ciliar.11
Na conjuntivite aguda, a hipermia conjuntival difusa, especialmente no fundo saco

conjuntival.
Na conjuntivite crnica, a inflamao afecta principalmente a conjuntiva tarsal.

O aumento do nmero, do dimetro e a

tortuosidade dos vasos conjuntivais
superficiais produz o caracterstico
aspecto de cor vermelho brilhante.
Frequentemente associa-se a um
aumento da permeabilidade vascular,
ocasionando edema localizado ou
difuso, infiltrao ou hemorragia
Fig. 1.3 Hipermia Conjuntival subconjuntival.
A hemorragia subconjuntival uma forma de olho vermelho que no secundria a

uma dilatao vascular. formada por uma coleco de sangue subconjuntival,
secundria a uma ruptura de um vaso conjuntival. No requer tratamento e reabsorve-
se espontaneamente em semanas, sem deixar sequelas oftalmolgicas. Geralmente
secundria a uma manobra de valsalva, e sobretudo na presena do uso de um
antiagregante plaquetrio, e tambm se associada hipertenso arterial.
A hipermia dos vasos conjuntivais pode ser:
ACTIVA A dilatao dos vasos sanguneos ocorre por mecanismos inflamatrios

(agudos ou crnicos). A colorao vermelho brilhante. Pode ocorrer por:
Irritao directa (corpos estranhos)

Irritao reflexa (defeitos de refraco ptica, irritao nasofarngea)
Doenas metablicas (gota)
Doenas dermatolgicas (acne roscea)
Infeces locais (conjuntivite)
Infeces sistmicas (leptospirose icterohemorragica)
Alergias
PASSIVA Ocorre por obstruo venosa ou por aumento da viscosidade sangunea.
Os vasos apresentam-se dilatados e tortuosos.
A colorao vermelho escuro ou cor violcea, porque tem sangue venoso no seu
interior, com uma baixa tenso de 02.
Surge em tumores rbita, tromboflebites, fstulas cartido-cavernosas, policitmia.
H 3 formas de hipermia conjuntival:

a) HIPERMIA CONJUNTIVAL SUPERFICIAL
Representa a dilatao dos vasos da superfcie da conjuntiva. Afecta

difusamente toda a conjuntiva bulbar, manifestando uma menor intensidade na
regio perilimbica. So fceis de mobilizar.
A colorao vermelho escarlate ou

vermelho tijolo.
Fig. 1.4 Hipermia Conjuntival Superficial
b) HIPERMIA CILIAR
produzida pela dilatao dos vasos conjuntivais mais profundos e episclerais
No se mobilizam ao tentarmos desloc-la com a plpebra.
Provoca uma cor vermelha escura, ou violcea, sobretudo perilimbica, radiaria

em toda a crnea. Corresponde vasodilatao dos vasos ciliares anteriores.
A dilatao dos vasos que rodeiam a crnea, maiores e mais profundos, indica
um processo inflamatrio mais profundo como a episclerite, a esclerite, uveites
ou infeco crnea.
A hipermia ciliar no diminui

nem desaparece aps a
instilao tpica de
vasoconstritores.
Fig. 1.5 Hipermia Ciliar
c) HIPERMIA MISTA
a dilatao conjunta dos vasos superficiais e profundos.

Fig. 1.6 Hipermia Conjuntival Mista
B) EDEMA TECIDUAL
Corresponde a uma transudao lquida dos vasos de soro ou exsudado atravs da

parede dos vasos sanguneos para os tecidos circundantes, levando a um aumento de
volume.
Traduz-se em toda a conjuntiva bulbar, pois o tecido subconjuntival laxo.
uma tumefaco translcida da conjuntiva bulbar. Ocasionalmente, se o edema de

grande magnitude pode levar a uma protuso da conjuntiva bulbar atravs da fenda
palpebral, impedindo a ocluso palpebral completa e podendo originar dessecao por
exposio e leso tecidual.
Pode associar-se a: qualquer inflamao, infeces, alergias (libertao de

mediadores qumicos capazes de alterar a permeabilidade vascular) e as doenas
inflamatrias da rbita, onde h comprometimento da drenagem venosa ou linftica.
Pode igualmente ocorrer em doenas sistmicas, acompanhadas por reteno hdrica.
1. EDEMA CONJUNTIVA (QUEMOSE)
O edema da conjuntiva manifesta-se como uma bolha, mais ou menos transparente,

segundo o grau de hipermia presente.
Fig. 1.7 Edema Conjuntival (Quemose)
2. EDEMA PALPEBRAL ASSOCIADO
Ocorre no hordeolo.

3. EDEMA CRNEA
Resulta da alterao da funo normal de bomba de endotlio corneano.
O edema da crnea est relacionado com patologias oculares graves.
PATOGENIA - deve-se a um aumento da permeabilidade vascular, dano endotelial,

instabilidade vasomotora, bloqueio e congesto dos linfticos da orbita ou da
drenagem venosa, diminuindo a presso osmtica.
C) SECREO CONJUNTIVAL
Representa a chegada de clulas de defesa regio do foco inflamatrio.
produzida a partir da exsudao filtrada atravs do epitlio, ao qual se juntam os

restos epiteliais, lgrimas, muco, fibrina, clulas polinucleares e, nalguns casos, soro e
outros componentes sanguneos, bem como a secreo de algumas glndulas
conjuntivais.
As caractersticas da secreo colocam

a pista sobre a etiologia da conjuntiva.
A natureza e a quantidade de secreo

conjuntival, devem ser verificados
mediante o exame biomicroscopico
lmpada de fenda.
Fig. 1.8 Secreo conjuntival no canto interno.
A secreo purulenta espessa, branco amarelada e com pus.
A secreo serosa transparente.
A secreo mucosa caracteriza-se por cordes esbranquiados no fundo saco

conjuntival e no bordo palpebral.
A existncia de grande quantidade de fibrina, confere secreo uma caracterstica

particular, com formao de pseudomembranas, as quais tm a particularidade de ser
fceis de descolar.
A anlise citopatolgica pode determinar a natureza exacta da secreo.
1. SECREO PURULENTA

uma secreo abundante, amarelada ou esverdeada, que cola as pestanas,

sobretudo ao despertar.
caracterstica da conjuntivite bacteriana ou por clamideas. Mas pode ocorrer

tambm em casos de inflamao e necrose conjuntival intensa, como na
queratoconjuntivite epidmica grave ou no penfigide cicatricial ocular agudo.
A hipermia muito intensa com clulas inflamatrias, pode produzir uma secreo
mucopurulenta.
A secreo pode provocar irritao,

sensao corpo estranho e viso
desfocada.
No caso da conjuntivite bacteriana

hiperaguda, provocada pela Neissria
Gonorreia, a secreo esverdeada
to abundante que d a impresso de
ser um abcesso que se drena.
Fig. 1.9 Secreo conjuntival mucopurolenta.
2. SECREO MUCOSA
Representa o excesso de actividade das glndulas caliciformes conjuntivais perante

uma irritao crnica.
uma secreo conjuntival, de colorao esbranquiada, habitualmente pouco

abundante e com caractersticas filamentares.
tpica das conjuntivites alrgicas.
Fig. 1.10 - Secreo conjuntival mucosa. Fig. 1.11 Filamento mucoso.

3. SECREO AQUOSA
Caracteriza-se por um aumento da secreo lacrimal reflexa.
tpica das conjuntivites virais,

irritativas ou alrgicas. H uma
abundante secreo serosa,
igualmente provocando uma
aglutinao das pestanas e das
plpebras, ao acordar.
Fig. 1.12 Secreo sero-aquosa.
D) LINFADENOPATIA PR-AURICULAR
A adenopatia pr-auricular representa a regio de drenagem da conjuntiva.
Ocorre nas infeces vricas, por clamdeas e gonoccicas graves.
E) HEMORRAGIA
Sinnimo de petquias e hemorragia subconjuntival.
Surgem, quase sempre espontaneamente, sob a colorao vermelho brilhante,

estendendo-se at regio do limbo esclerocorneano. Pode associar-se a uma
inflamao conjuntival aguda, com a hiperemia consequente.
Pode haver hemorragias conjuntivais petequiais, na endocardite bacteriana subaguda.
A hemorragia subconjuntival isolada quase sempre espontnea e no se associa a

patologia sistmica. Os doentes acordam com a hemorragia ocular, sem dor, sem
irritao, nem perda viso.
Raramente, a hemorragia
subconjuntival se deve a HTA mal
controlada, a anemia, alterao da
coagulao sangunea, coagulao
intravascular disseminada,
disproteinmias e discrasias
sanguneas.
Fig. 1.13 Hemorragia subconjuntival.

Na reabsoro da hemorragia ocorre

uma modificao da colorao, de
vermelho brilhante a castanho e
posteriormente a amarelo,
desaparecendo em 7-12 dias.
As hemorragias subconjuntivais podem

repetir-se sobretudo em doentes com
factores de risco sistmicos.
Fig. 1.14 Hemorragia subconjuntival.
Tipicamente desaparecem sem sequelas.
A evidncia duma hemorragia subconjuntivalextensa, sem limites posteriores, na

sequncia dum traumatismo craniano, dever colocar a hiptese duma fractura do
andar anterior e mdio craniano.
PATOGENIA - A maioria deve-se a um aumento da presso venosa, como acontece

no acto de tossir ou espirrar (manobra de valsalva). Raramente, se produzem por
discrasias sanguneas, anomalias vasculares ou traumatismos directos.
F) DIMINUIO DA ACUIDADE VISUAL
frequente que um olho vermelho curse com uma acuidade visual desfocada.
A diminuio real da acuidade visual acompanha-se habitualmente de patologias de

maior gravidade, como o edema epitelial crnea ou uveites.
REACO CONJUNTIVAL INTERMDIA A CRNICA A DOENAS E LESES
a) FOLICULOS
Tambm chamados folculos linfoides.
Os estmulos inflamatrios, quando so persistentes e crnicos, levam inevitavelmente

ao aparecimento de uma hiperplasia epitelial e um infiltrado linfocitico subepitelial,
chamado folculo.

Apresentam-se como formaes

elevadas, rosadas ou cinzento plidas,
translcidas, grandes, redondas, por
baixo do epitlio conjuntival.
Fig. 1.15 Foliculos na conjuntiva tarsal superior.
So estruturas avasculares, arredondadas e elevadas. Medem 0.5 -2 mm dimetro. Na

infeco por clamidea so maiores.12
Os folculos desenvolvem-se no bordo do tarso e no fundo saco conjuntival, em

resposta a alergenos, txicos e infeces vricas.
A poro central dos folculos avascular, contrariamente s papilas, as quais

apresentam vasos sanguneos a dirigir-se para a convexidade.
Representam basicamente uma reaco linfocitica.
Histologicamente, uma hiperplasia do tecido linfide no estroma da conjuntiva, sem

uma organizao evidente. constituda por grandes linfcitos mononucleares.
O prognstico dos folculos depender da sua causa especfica. So uma reaco

tecidual inespecfica a uma irritao e desaparecem sem deixar sequelas.
CONJUNTIVITE FOLICULAR AGUDA - infeces virais e conjuntivite de incluso, por

clamdeas.
CONJUNTIVITE FOLICULAR CRNICA - Clamidea trachomatis, moraxella, molusco

contagiosum e D. Lyme.
CONJUNTIVITE TXICA - por exposio crnica a medicamentos tpicos, como

antivirais, antihipertensivos oculares, ciclopegicos.
Nalguns casos, paralelamente ao aparecimento dos folculos, ocorrem fenmenos

importantes e variveis de fibrose, com consequente esclerose restritiva e sequelas
cicatriciais (tracoma).
b) PAPILAS
Aparece na conjuntiva bulbar, durante a fase inflamatria aguda.
So hiperplasias teciduais, numa estrutura que j existe na conjuntiva normal.

Surgem como formaes carnosas, vascularizadas no centro, comprimidas umas

contra as outras, tipo favo de mel, separadas umas das outras por linhas brancas
fibrosas. O seu tamanho varivel (em mdia 0.1-0.2 mm).
Cada papila tem uma arterola central dilatada.
A resposta papilar um sinal inespecfico de inflamao conjuntival. E desaparecem

quando se resolve a inflamao conjuntival.
A conjuntivite papilar crnica, pode dever-se a: 13
Infeco lacrimal
Anomalia palpebral
Corpo estranho
Reaco txica
Agresso mecnica
Cicatrizes da conjuntiva bulbar
Suturas no globo ocular
Lentes de contacto hidrfilas
O prognstico depender da causa subjacente.
Quando so de tamanho mdio, assumem uma forma tipo empedrado ou mosaico.
As papilas gigantes aparecem como vegetaes papilomatosas e desenvolvem-se por

uma ruptura da matriz fibrosa fina, da substncia prpria. So maiores do que 1 mm
dimetro, localizando-se habitualmente na conjuntiva tarsal superior. Surgem
normalmente em : 14
Conjuntivite alrgica
Conjuntivite primaveril
Queratoconjuntivite atpica.
As papilas surgem quando a inflamao aguda ocasiona uma dilatao e um aumento
da permeabilidade do vaso sanguneo central, tal como o extravasamento de lquido e
protenas para o tecido circundante.
A conjuntivite papilar aguda quase sempre se deve a infeces bacterianas (N.

gonorreia e N.meningitidis).
A conjuntivite papilar crnica unilateral pode dever-se a neoplasia intraepitelial,

carcinoma clulas sebceas, dacricistite, canaliculite crnica, corpo estranho
conjuntival.14

c) FLICTNULA
Consiste numa vescula, pequena, ou um ndulo ulcerado, no tecido subepitelial,

adjacente ao limbo esclerocorneano. Recurrentes.15
Ao redor, ocorre uma congesto vascular.
Desaparecem espontaneamente sem deixar cicatrizes. Correspondem a uma reaco

de hipersensibilidade retardada s protenas do bacilo de Koch, estafilococos,
cndidas ou clamdeas.12
d) PSEUDOMEMBRANAS
Ocorrem nas conjuntivites agudas ou hiperagudas.
Caracteriza-se pela formao dum tecido brilhante, esbranquiado, revestindo a

conjuntiva.
HISTOLOGIA Acumulao de clulas inflamatrias, muco fibrinoso, formando um

cogulo sobre a superfcie da conjuntiva.
No produz hemorragia quando se retira.
e) MEMBRANAS
Tpico da conjuntivite diftrica. Ocorre tambm no E. pneumoniae e E. aureus.
HISTOLOGIA Necrose de clulas epiteliais conjuntivais, provocada por uma

aderncia firme fibrovascular entre o cogulo e o estroma da conjuntiva.
Provoca hemorragia quando se retira.
e) SIMBLFARO
Cicatrizao e consequente aderncia entre a conjuntiva bulbar e a conjuntiva tarsal,

resultado da inflamao aguda ou crnica do estroma da conjuntiva.12
Provoca uma diminuio da secreo mucosa e aquosa das glndulas lacrimais.
ETIOLOGIA traumatismos, queimaduras qumicas, tracoma, eritema multiforme,

penfigide ccatricial ocular.
1.2. CAUSAS OLHO VERMELHO
1.2.1. CAUSAS OLHO VERMELHO TRAUMTICAS
Corpo estranho na crnea

Eroso crnea

Corpo estranho Conjuntiva tarsal superior

Queratite por ultravioletas
Hifema
Corpo estranho intraocular
Ferida perfurante crnea
1.2.2. CAUSAS OLHO VERMELHO NO TRAUMTICAS
Conjuntivites
Hemorragia subconjuntival
Olho seco
Inflamao Pterigium
Pinguculite
Episclerite
Queratite dendrtica (herpes simples)
Esclerite
Glaucoma agudo ngulo fechado
Celulite orbitaria
1.3. ESTRUTURAS ANATMICAS IMPLICADAS NO OLHO VERMELHO
CONJUNTIVA
PALPEBRAS
CRNEA
ESCLERA
S. LACRIMAL
ORBITA
UVEA
H. AQUOSO
2. RACIOCNIO DIAGNSTICO NO OLHO VERMELHO
HISTRIA CLNICA 16
ANAMNESE
2.1. INTERROGATRIO
Uni ou bilateral

Circunstncias de aparecimento
- Espontnea (epidemia)
- Provocada (traumatismo)
Incio
- Sbito
- Progressivo
Evoluo
Antecedentes oftalmolgicos
- Miopia, traumatismos, cirurgias oftalmolgicas
Antecedentes sistmicos
- H.T.A., diabetes, doenas autoimunes, factores risco cardiovascular
Tratamentos efectuados
Histria de alergias
Sintomas associados
o Olho vermelho
o Lacrimejo ou secrees conjuntivais
o Prurido
o Sensao corpo estranho
o Ardor
o Fotofobia
o Cefaleias
o Campo visual
o Diminuio acuidade visual
2.2. RECONHECER FACTORES RISCO /AMBIENTAIS
Abuso lentes contacto

Ar condicionado
Viagens areas longas
Excesso ou deficit de utilizao cloro nas piscinas

2.3. ACUIDADE VISUAL
Medio acuidade visual longe e perto
OLHO VERMELHO COM A.V. NORMAL
Conjuntivite viral
Conjuntivite bacteriana
Celulite orbitaria pr-septal
OLHO VERMELHO COM A.V. DIMINUDA
Eroso/ferida crnea
Traumatismo
Uveite anterior
2.4. EXAME FSICO
Exame oculomotor
Campo visual por confrontao
Exame geral
EXAME LMPADA DE FENDA
2.5. EXAME DAS PALPEBRAS
Hematomas
Feridas
Edema
Corpo estranho palpebral e na conjuntiva tarsal
Mobilidade (ptose)
Alterao da esttica palpebral
2.6. EXAME CONJUNTIVA
A - HIPERMIA
a) HIPERMIA CONJUNTIVAL SUPERFICIAL
LOCAL (pinguculite)

DIFUSA (conjuntivite)
b) HIPERMI CILIAR
Uveite anterior
Glaucoma agudo ngulo fechado.
c) HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL
Associada a manobras Valsalva
Associada a traumatismos
Associada a doenas sistmicas
B -SECREO CONJUNTIVAL
a) SEM SECREO
b) SECREO SEROSA/ SANGUINOLENTA
Traumatismo
c) SECREO MUCOSA
d) SECREO AQUOSA
Queratoconjuntivite epidmica
e) SECREO MUCOPURULENTA OU PURULENTA
Conjuntivite bacteriana
C PAPILAS
D FOLCULOS
E MEMBRANAS
F PSEUDOMEMBRANAS
G - FLICTNULAS
H EDEMA
I FERIDAS
J CORPOS ESTRANHOS
L CICATRIZAO CONJUNTIVAL

2.7. EXAME CRNEA
OPACIDADES CRNEA
SEM OPACIDADES CRNEA
Maioria conjuntivites
OPACIDADES SUBEPITELIAIS (caractersticas)
Queratoconjuntivite epidmica
OPACIDADES DIFUSAS

lcera crnea
OPACIDADES LOCALIZADAS
Queratite dendrtica
Ulcera crnea
Corpo estranho crnea
LESES EPITLIO
PONTEADAS / DIFUSAS
Queratite por ultravioletas
EROSO
Traumtica
Excesso uso lentes contacto
Queimaduras qumicas
Queratite dendrtica
EROSES MDIAS/ GRANDES
Traumatismo
Queimadura qumica
lcera crnea
CORPOS ESTRANHOS
EDEMA
ULCERA
CICATRIZES
ABCESSO

FERIDA
PRECIPITADOS ENDOTELIAIS
2.8. AVALIAO CMARA ANTERIOR
PROFUNDIDADE
AUSENTE (atalamia)
Perfurao globo ocular
BAIXA
PRESENA SANGUE (HIFEMA)
Traumatismo ocular fechado
Perfurao globo ocular
PRESENA PS (HIPOPION)
Ulcera crnea
Endoftalmite
EFEITO TYNDALL
CORPO ESTRANHO
MEMBRANA FIBRINA
2.9. AVALIAO PUPILAS
PUPILAS DILATADAS (MIDRASE)
Traumatismo
Paralisia 3 par
Pupila Adie
Efeito medicamentos (atropina, tropicil, midriodvi)
PUPILAS COM MIOSE
S. Horner
Efeito pilocarpina

Efeito narcticos
Uveite anterior
SINQUIAS IRIDOCRISTALIANAS
2.10. GONIOSCOPIA
ngulo iridocorneano estreito
ngulo iridocorneano aberto
2.11. TONOMETRIA
2.12. CRISTALINO
Posio
Catarata
Membrana fibrina
Sinquias iridocristalianas
ORIENTAO DIAGNSTICA
I) Baseado sobretudo na pesquisa do trade sintomatolgica :
DOR
HIPERMIA
DIMINUIO ACUIDADE VISUAL
1) OLHO VERMELHO, DOR E DIMINUIO ACUIDADE VISUAL
a) Contexto traumtico
Queimaduras qumicas
Traumatismo contuso
Feridas do globo ocular
Corpo estranho no eixo visual
b) Contexto ps-cirurgico
Endoftalmite aguda exgena

Rejeio transplante crnea
c) Outros contextos

Glaucoma neovascular
Queratite e abcesso cornea
Uveites
Esclerite
Queratocone agudo
2) OLHO VERMELHO, DOR E SEM DIMINUIO ACUIDADE VISUAL
a) Contexto traumtico
Corpo estranho
Eroso superficial
b) Contexto atraumtico
Conjuntivite
Inflamao pterigium

3) OLHO VERMELHO, INDOLOR E COM DIMINUIO ACUIDADE VISUAL
Traumatismos
Uveites
4) OLHO VERMELHO, INDOLOR E SEM DIMINUIO ACUIDADE VISUAL
Conjuntivites
Hemorragias subconjuntivais espontneas
Pterigium
Pingucula
II) Baseado na:
HIPERMIA CONJUNTIVAL
DOR OCULAR.17

1) HIPERMIA CONJUNTIVAL LOCALIZADA+DOR OCULAR
EPISCLERITE ESCLERITE
HIPERMIA sectorial/ difusa HIPERMIA sectorial / sobretudo difusa
NORMAL A.V./ P.I.O./ PUPILA NORMAL P.I.O./ pupila/
AUSENTE secreo conjuntival/ fotofobia NORMAL / DIMINUDA A.V.
TESTES diminuio hipermia aps a aplicao AUSENTE secreo conjuntival
fenilefrina a 10
DOR moderadamente grave
TESTE a hiperemia no se altera com a
aplicao de felilefrina a 10%
ULCERA CRNEA CORPO ESTRANHO CRNEA

HIPERMIA CILIAR HIPERMIA sectorial / difusa
NORMAL P.I.O./ pupila NORMAL A.V. / pupila
A.V. Diminuda PRESENTE secreo conjuntival
MODERADAMENTE GRAVE Dor MODERADA Dor / fotofobia
GRAVE Fotofobia
PRESENTE Secreo conjuntival
2) HIPERMIA CONJUNTIVAL LOCALIZADA, SEM DOR OCULAR
INFL/ PTERIGIUM HEMORRAGIA TUMOR CONJUNTIVA

PINGUECULITE SUBCONJUNTIVAL
HIPEREMIA leve / moderada
HIPERMIA leve a moderada/ NORMAL A.V./ P.I.O./ pupila
sectorial NORMAL P.I.O. / pupila
AUSENTE Dor / fotofobia/
NORMAL P.I.O./ pupila / A.V. secreo conjuntival/ hiperemia NORMAL/ LEVE Dor
AUSENTE Dor / fotofobia PRESENTE Hemorragia em NORMAL / DIMINUDA A.V.

toalha AUSENTE fotofobia
3) HIPERMIA DIFUSA COM DOR
UVEITE ANTERIOR GLAUCOMA AGUDO NGULO FECHADO

HIPERMIA leve / moderada HIPEREMIA moderada/ grave
NORMAL/ MIOSE pupila AUSENTE secreo conjuntival
DIMINUIO A.V. PUPILA Mdio-midrase
PRESENTE fotofobia / dor aos movimentos MODERADA fotofobia
oculares
INTENSA dor / diminuio A.V.
NORMAL / AUMENTADA P.I.O.
OUTROS cefaleias, nuseas, vmitos
AUSENTE secreo conjuntival

4) HIPERMIA DIFUSA SEM DOR
CONJUNTIVITE
HIPERMIA leve / moderada
NORMAL A.V./ P.I.O./ pupila
PRESENTE secreo conjuntival
MODERADA fotofobia
OUTROS edema palpebral / prurido
III) DIAGNSTICO DIFERENCIAL UVEITE/ CONJUNTIVITE/ GLAUCOMA AGUDO18
Glaucoma agudo
Conjuntivite Uveite
ngulo fechado
Sensao corpo
Sintoma Dor, fotofobia Dor, fotofobia
estranho, prurido
Serosa, aquosa,
Secreo conjuntival Ausente Ausente
mucopurulenta
Pupila Normal Mitica Mdio-midrase
Hipermia conjuntival Difusa e superficial Ciliar Ciliar e difusa
Crnea Normal ou opacidades Precipitados querticos Edema crnea
P.I.O. Normal Baixa Elevada
Cmara anterior Normal Tyndall Baixa

2. CONJUNTIVA
A conjuntiva uma membrana mucosa transparente e fina, que reveste a superfcie
interna das plpebras (conjuntiva palpebral) aderindo firmemente ao tarso at atingir
os fundo-saco conjuntivais, onde se reflecte (superior e inferior), revestindo depois a
superfcie escleral anterior (conjuntiva bulbar).
Adere cpsula Tenon, onde se funde com ela, ao nvel da insero esclero-
corneana.
Permite um movimento independente das plpebras e do globo ocular
A sua funo servir de barreira de defesa defensiva face infeco, devido

abundncia de estruturas linfticas e presena de lisozima (substncia bactericida).
O globo ocular serve de primeira barreira fsica invaso de agentes patognicos,
devido s foras de adeso intercelular e sua capacidade de cicatrizao por
agresses externas. Tem uma flora saprfita bacteriana (que inibe o alojamento de
bactrias potencialmente patognicas).
A substncia prpria da conjuntiva,

formada por tecido conjuntivo laxo,
ricamente vascularizada por ramos das
artrias ciliares anteriores e palpebrais.
Apresenta uma grande densidade de
vasos linfticos, os quais permitem o
fcil acesso de clulas para o tecido
inflamado.
Fig. 2.1 Hipermia conjuntival.
Os vasos linfticos da conjuntiva palpebral interna drenam para os gnglios

submandibulares, enquanto os ramos linfticos da conjuntiva palpebral externa
drenam para os gnglios pr-auriculares ipsilaterais.
O estroma mais superficial contm abundantes elementos de proteco, entre os

quais, macrofagos, mastcitos e numerosos linfticos, que formam o tecido adenide
associado mucosa (CALT).
Entre as clulas estratificadas do epitlio, encontram-se numerosas clulas

caliciformes (10% das clulas basais do epitlio da conjuntiva constituda por estas
glndulas mucosas unicelulares). A sua funo produzir glicoprotenas ou mucina
(forma a camada mais interna do filme lacrimal), em relao estreita com o glicoclix

das clulas epiteliais (facilitando a distribuio uniforme e a manuteno da camada

aquosa sobre a superfcie corneana).
Basicamente, a diferena entre o epitlio conjuntival e o epitlio lmbico a ausncia

de clulas caliciformes no limbo.
No estroma da conjuntiva, localizam-se as glndulas lacrimais acessrias (Krause e

Wolfring), responsveis pela secreo aquosa lacrimal basal.
A conjuntiva tarsal ligeiramente mais grossa do que a conjuntiva bulbar.
O fundo saco conjuntival inferior pode explorar-se facilmente, traccionando com

facilidade a plpebra inferior para baixo.
O fundo saco conjuntival inferior tem menos vasos sanguneos do que o fundo saco
conjuntival superior, mas tem mais tecido linftico e mais glndulas produtoras muco.
O fundo saco conjuntival no se pode ver directamente, sendo necessrio uma

everso para se inspeccionar.
Os vasos sanguneos da conjuntiva tarsal superior derivam das aracadas palpebrais.
O limbo esclerocorneano a zona de transio entre o epitlio conjuntival e o epitlio

corneano.
1) INFLAMAO PINGUCULA (PINGUCULITE)
A pingucula uma degenerescncia elstica da conjuntiva, frequente, elevada,

banco-amarelada, amorfa, adjacente mais comumente vertente nasal do limbo, na
zona interpalpebral da conjuntiva bulbar.
Geralmente bilateral e assintomtica.
Pode ocorrer simultaneamente no lado nasal e temporal.
Etiopatogenia - Ocorre isoladamente ou associada com exposio crnica luz

ultravioleta ou microtraumas.
A pingucula pode inflamar-se, acompanhando-se duma hipermia localizada

(pinguculite).

Fig. 2.2 Pingucula inflamada. Fig. 2.3 Pingucula inflamada.
A pingueculite uma forma especfica de episclerite localizada leso epibulbar.
Os sintomas so:
Vermelhido localizada
Irritao ocular
Secura ocular
Sensao corpo estranho
Histolgicamente, as pinguculas caracterizam-se por hializao do tecido conjuntivo

subepitelial.
PATOGENIA: Desconhecida. A prevalncia aumenta com a idade. Evidente a

exposio crnica radiao ultravioleta e aos microtraumatismos.
Originam-se a partir dos fibroblastos activados actnicamente, pela sua proliferao e

porque segregam grande quantidade de enzimas que degradam a matriz conjuntival.
2) INFLAMAO DO PTERIGIUM
uma proliferao conjuntival subepitelial, triangular ou trapezoidal, fibrovascular,

carnosa, que passa o limbo esclero-corneano, invadindo a crnea, no meridiano
horizontal da fenda interpalpebral.
Localiza-se predominantemente na conjuntiva bulbar nasal.
Uni ou bilateral.

Fig. 2.4 Pterigium inflamado. Fig. 2.5 Pterigium inflamado.
Pode ficar quiescente ou crescer em qualquer altura.
Clnica ardor, irritao, sensao corpo estranho, astigmatismo e diminuio da

acuidade visual.
Pode provocar diplopia horizontal.
Prevalncia de at 22,5% nas regies equatoriais, enquanto que no paralelo 40, a

prevalncia de 2%.19
Pode ser duplo (nasal e temporal).
Tipos clnicos20
I - < 2 mm extenso
II - 2-4 mm extenso
III - Estende-se a mais de 4 mm na

crnea, afectando a zona ptica e
provocando diminuio da acuidade
visual.
Fig. 2.6 - Pterigium inflamado.
O pseudopterigium causado pela aderncia, unicamente pelo vrtice, duma prega da

conjuntiva bulbar a uma zona de adelgaamento corneano ou ps ulcera crnea
perifrica (o pterigium verdadeiro adere completamente s estruturas subjacentes).
Usualmente ocorre aps uma inflamao ou um trauma, podendo ocorrer em qualquer
meridiano.

3) CONJUNTIVITES
Conjuntivite uma inflamao da mucosa conjuntival, provocada por agresso

qumica, bactrias, vrus ou reaco medicamentosa. O termo inclui um enorme
polimorfismo clnico e etiolgico. Isto acontece porque a correlao entre o quadro
clnico e a etiologia muito varivel para cada caso individual, e porque, em muitos
casos, a etiologia difcil de precisar.
A camada subconjuntival superficial contm clulas linfides em quantidades variveis

(esto ausentes nas crianas at aos 3 meses de idade).
A variabilidade clnica pode ser classificada segundo vrios critrios:
Aguda, subaguda e crnica (segundo a forma de incio e a sua evoluo no

tempo).
Conj serosas, mucosas, purulentas e pseudomembranosas (de acordo com a

secreo produzida).
Conj foliculares, papilares, flictenulares, papilar gigante (segundo as alteraes

estruturais da prpria mucosa, ou seja, pela reaco tecidual, que se produza).
Conj alrgicas, bacterianas, vricas, inespecificas (classificao segundo o

agente microbiano causal).
Blefaroconjuntivite, queratoconjuntivite (segundo afectem ao mesmo tempo, as

estruturas oculares da vizinhana).
O quadro clnico que traduz a reaco da conjuntiva a um agente externo diferente

segundo a gravidade e a patogenicidade do agente infeccioso, a resposta imunolgica
e a tolerncia do hospedeiro.
FISIOPATOLOGIA GERAL
O agente causal provoca vasodilatao dos vasos sanguneos (hipermia) e dano

endotelial (aumento da permeabilidade vascular).
Com consequente:
1) Extravasamento de fluidos e clulas para o espao extravascular (edema).
2) A libertao de mediadores e catabolitos da inflamao estimulam as

terminaes sensoriaisdas fibras nervosas, dando a sintomatologia tipo
conjuntivite (hipersecreo).
Por sua vez, a irritao vai levar a que as glndulas conjuntivais aumentem a sua
actividade, quer das glndulas lacrimais, quer das globet cells, produtoras de muco

(segundo predominam um ou outro mecanismo, variam as caractersticas da secreo

conjuntival:
Aquosa (lgrimas)
Serosa (exsudao)
Mucosa (mucina)
Mucopurulenta (inf bacteriana aguda e por Clamydea)
Purulenta (inf. gonococos)
A evoluo prolongada da inflamao leva a que a resposta tecidual origine alteraes

morfolgicas especficas, cujo aspecto pode ajudar a estabelecer o diagnstico:
Papilas
Folculos
Flictnula
Granulomas
Pseudomembranas
Membranas
Todas as manifestaes clnicas tm em comum o desenvolvimento e a libertao de
mediadores celulares e humorais, em resposta a diversas agresses.
A resposta inflamatria da conjuntiva pois uma reaco inespecfica s agresses da

conjuntiva (infecciosa, txica, por produtos qumicos ou fsica).
A inflamao da conjuntiva a inflamao da camada mucosa.
QUADRO CLNICO
SINTOMAS:
Os primeiros sintomas so sensao corpo estranho, sensao de picadas,

calor.
Dor e fotofobia (quando existe afeco concomitante do epitlio corneano).
Diminuio da acuidade visual (por lacrimejo e acumulao de secrees
conjuntivais).
SINAIS
Hipermia (constante)
Edema
Hipersecreo
Alterao morfolgica tecidual

CONJUNTIVITES AGUDAS
CLASSIFICAO
1. INFECCIOSAS
Virais
Bacterianas
Protozorios
Fngicas
2. NO INFECCIOSAS
a) ALRGICAS
Sazonal e perene
Atpica
Vernal
Por Ag bacterianos
Conj papilar gigante
b) MECNICAS
Entropion
Ectropion
Triquase
Corpos estranhos
Lentes contacto
c) QUIMICAS
d) RADIAO
A conjuntivite pode levar cegueira, por atingimento da crnea.
CLASSIFICAO:
1) INFECCIOSAS
A defesa primria contra a infeco a camada epitelial, que reveste a conjuntiva.

Uma ruptura desta barreira origina a infeco.
As conjuntivites vricas ou bacterianas podem subclassificar-se em ligeiras ou graves,

em funo de dois factores: a virulncia do agente infeccioso e a imunidade do
hospedeiro.
As conjuntivites a fungos so raras, mas graves e de evoluo trpida, afectando

frequentemente a crnea.

A conjuntivite a parasitas produz conjuntivites com caractersticas similares s

fngicas, no que se refere ao diagnstico, gravidade e ao prognstico.
A) CONJUNTIVITES BACTERIANAS
A conjuntivite bacteriana um processo inflamatrio da conjuntiva bulbar ou

tarsal, causada por um agente bacteriano. Uni ou bilateral.
CONJUNTIVITE BACTERIANA LIGEIRA (AGUDA)
Entidade frequente. Autolimitada. Benigna. Ocasionalmente grave.
As principais causas so: S.aureus, S. pneumoniae, Hemofilus influenza e

Moraxella.
Podem ter um incio sbito. Uni ou bilateral.
Causadas por contacto directo com secrees conjuntivais infectadas. Aparece

frequentemente em epidemias.
Edema palpebral presente, mas apenas ligeiro.
Secreo aquosa tpica, inicialmente, que em poucas horas evolui para secreo
mucopurulenta moderada.
Sem adenopatia preauricular
Hipermia conjuntival difusa ligeira. Reaco papilar intensa na conjuntiva tarsal
Sem alteraes corneanas ou eroses epiteliais corneanas punctiformes

superficiais.
Sem manifestaes sistmicas.
Os sintomas podem desaparecer em 7-14 dias, inclusive sem tratamento.
Sem sequelas permanentes.
CONJUNTIVITES BACTERIANAS GRAVES (HIPERAGUDA OU PURULENTA)
As causas so: S. aureus, S. pneumoniae, N.gonorreia, N. meningitidis e

Hemofilus influenza.
Incio agudo. uma infeco grave da conjuntiva, que se pode complicar de

lceras corneana e perfurao.
Uni ou bilateral.

Edema e tumefaco palpebral intensa.
Secreo purulenta, amarelo-esverdeada, espessa, abundante.
Quemose. Olho vermelho doloroso.
Hipermia conjuntival bulbar intensa.
Adenopatia prauricular proeminente.
Formao de membranas.
O perodo de incubao varia entre poucos dias e 3 dias.
A conjuntivite purulenta hiperaguda uma doena de rpida evoluo (a causa

mais frequente a N. Gonorreia).14
A N.meningitidis pode causar uma conjuntivite hiperaguda associada com

infeco respiratria alta.
A evoluo da inflamao fulminante (A queratite por N. gonorreia evolui para

perfurao corneana, na ausncia de tratamento).
A N.meningitidis pode provocar meningococmia, meningite e morte.
O H.influenza pode acompanhar-se de febre, celulite pr-septal e orbitaria.
CONJUNTIVITES BACTERIANAS CRNICAS
Definida como uma conjuntivite de durao superior a 3 semanas.
Hipermia conjuntival difusa, mais importante no fundo saco conjuntival.
Secreo aquosa ou mucosa mnima, caracteristicamente seca pela manh.
ETIOLOGIA E. aureus e Moraxella os mais comuns.
TRACOMA
Infeco crnica da superfcie ocular, causada por uma Clamidea Trachomatis,

serotipos A-C.
uma das causas principais de cegueira. Bilateral.
Queratoconjuntivite folicular crnica no tarso superior. Cicatrizes conjuntivais.

Opacidades corneanas.
Evoluo lenta. Mltiplas reinfeces originam uma cicatrizao da crnea, conjuntiva

e plpebras.

Transmisso relacionada com m higiene (mos, gua, moscas).
O diagnstico de tracoma essencialmente clnico.
Os 5 sinais clnicos para a classificao do tracoma so: folculos, hiperplasia papilar,

cicatriz conjuntival, triquase e opacidades corneanas.21
Mac Callan22 classifica 4 estadios:
- Estdio 1 hiperplasia linfide
- Estdio 2 folculos+ hipertrofia papilar
- Estdio 3 tracoma cicatricial atrofia dos folculos (fossetas de Herbert)
- Estdio 4 cicatriz conjuntival simblfaro, triquase e queratite seca
CONJUNTIVITE POR INCLUSO DO ADULTO
Conjuntivite folicular crnica, bilateral.
Resulta duma infeco pela Clamdea Trachomatis, serotipos D-K.
Transmisso por mos contaminadas com secrees uretrais e vaginais. Tambm

ocorre em piscinas com pouco cloro.
Secreo mucopurulenta, hipermia intensa, queratite epitelial, edema lmbico

.Hipertrofia papilar e folicular. Pannus limbar superior. Opacidades subepiteliais.
Adenopatia pr-auricular.
B) CONJUNTIVITES VIRAIS
CONJUNTIVITE POR ADENOVRUS
Comuns. O diagnstico habitualmente clnico.
Clnica - lacrimejo unilateral, olho vermelho, sensao corpo estranho e fotofobia. O

olho adelfo afectado 1- 2 dias depois, sendo significativamente menos afectado.
A infeco caracterizada comumente por uma reaco conjuntival folicular aguda e

uma adenopatia prauricular.

Fig. 2.7 Conjuntivite viral bilateral.
CLNICA: 14
CONJUNTIVITE FOLICULAR AGUDA
a forma mais ligeira de infeco ocular a adenovrus.

Incio agudo
Unilateral inicialmente
Hipermia conjuntival, queratite,
hemorragia subconjuntival,
quemose ligeira
Autolimitada
A transmisso do vrus
altamente contagiosa.
Adenopatia pr-auricular
Fig. 2.8 Conjuntivite viral.
FEBRE FARINGO-CONJUNTIVAL
Febre, cefaleias, conjuntivite folicular no purulenta e faringite.

Transmite-se por secrees em pessoas com infeces das vias respiratrias
superiores.
Hipertrofia folicular proeminente, com edema do fundo de saco conjuntival
inferior. Quemose ligeira. Secreo aquosa.
Adenopatia prauricularem 90% dos casos.
Queratite em 30% (raramente grave).
Uni ou bilateral.
QUERATOCONJUNTIVITE EPIDMICA
Serotipos 8, 19, 37
Faringite e rinite

a forma mais grave de conjuntivite a adenovrus.

Transmisso por dedos contaminados e contacto com lgrimas.
Secreo serosa uni ou bilateral
O envolvimento corneano varivel : queratite epitelial ponteada difusa que
pode evoluir para queratite subepitelial (Ocorrem em 50 - 80% dos casos.
Podem deixar sequelas).
Hemorragias subconjuntivais e edema palpebral.
Adenopatia prauricular.
Frequente a formao de membranas (1/3 dos casos) e pseudomembranas.
Fig. 2.9 Pseudomembrana. Fig. 2.10 Extrao da pseudomembrana.
Fig. 2.11 Secreo conjuntival sero-aquosa. Fig. 2.12 - Secreo conjuntival sero-aquosa.
EVOLUO - Perodo de incubao de 8 dias, com um perodo de contgio durante

14 dias.
ESTADIOS TARDIOS - Infiltrados subepiteliais.
COMPLICAES
Macroulcerao epitelial.
Formao membranas ou pseudomembranas.
Secura ocular.

Opacidades subepitelais, que desaparecem gradualmente durante meses e

anos (diminuem a acuidade visual em 25% dos casos).
A via habitual de transmisso por

contacto pessoa a pessoa, ou por
instrumentos oftlmicos contaminados.
Fig. 2.13 Secreo conjuntival sero-aquosa abundante.
CONJUNTIVITE POR HERPES SIMPLES
Pode ser uma primoinfeco ou uma infeco recidivante. Edema com vesculas
herpticas no bordo palpebral ou queratite epitelial (ocorre em 1/3 dos casos).
Unilateral em 80% dos casos.
Fig. 2.14 Herpes simples no canto externo.
Pode associar-se a faringite ou rinite.
Secreo conjuntival serosa. Conjuntivite folicular e papilar, hemorragia subconjuntival.
Envolvimento corneano queratite epitelial ponteada, infiltrados marginais e lcera

dendrtica.
Autolimitada. Desaparece em 2-3 semanas.
A luz ultravioleta pode desencadear os sintomas.

CONJUNTIVITE HEMORRGICA AGUDA EPIDMICA
Quemose, hipermia conjuntival, fotofobia, lacrimejo, sensao corpo estranho e

conjuntivite folicular.
Hemorragias subconjuntivais, sobretudo na conjuntiva tarsal superior, que podem ser

difusas.
Edema palpebral.
Incio unilateral.
Perodo de incubao curto (18-30 horas).
Autolimitada. Evoluo espontnea em 3-5 dias, sem sequelas.
A evoluo muito rpida e a curta durao fazem o diagnstico diferencial com a

conjuntivite adenovrica.
VRUS EPSTEIN-BARR (Mononucleose infecciosa)
Febre, faringite, poliartrite, miosite e linfadenopatia generalizada.
Conjuntivite folicular ou membranosa.
Autolimitada. Raras vezes provoca cicatrizao conjuntival.
MOLUSCUM CONTAGIOSO
Provoca uma conjuntivite folicular difusa.
1 ) NO INFECCIOSAS
CONJUNTIVITES TXICAS
CONJUNTIVITES ALRGICAS
CONJUNTIVITES TXICAS
Tambm chamada conjuntivite irritativa.
Provocada por agentes qumicos diludos, slidos ou gasosos. Outros pilocarpina,

neomicina e conservantes (EDTA, mertiolato).

As substncias com PH baixo ou alto, provocam a destruio das clulas epiteliais

superficiais da conjuntiva e da crnea.
Conjuntivite folicular.
No afecta a pele das plpebras.
CONJUNTIVITES ALRGICAS
So importantes pela sua frequncia, cronicidade e clnica.
So provocadas por um mecanismo de hipersensibilidade mediado pelo Ig E.
Entidade mltipla, com um diagnstico difcil.
CLASSIFICAO
CONJ. ALRGICA SAZONAL E PERENE

QUERATOCONJUNTIVITE VERNAL
QUERATOCONJUNTIVITE ATPICA
QUERATOCONJUNTIVITE PAPILAR GIGANTE
CONJUNTIVITE ALRGICA SAZONAL E PERENE
Chamada conjuntivite alrgica ou conjuntivite sazonal e perene (variante, com

sintomas menos graves).
Fig. 2.15 Conjuntivite alrgica bilateral.
Queixas nasais e farngeas (associao com rinite crnica comum).

O alergeno desencadeador habitual da conjuntivite sazonal o plen e o
alergeno desencadeante da conjuntivite perene o caro.
Quemose ligeira e moderada, hipermia rosada da conjuntiva, hipertrofia
papilar ligeira e edema palpebral.
Prurido ocular ligeiro e periocular, sensao queimadura e secreo conjuntival
aquosa.

Episdios de exacerbao e remisses, com queixas de prurido durante todo o

ano.
Autolimitada.
No h envolvimento corneano.
Antecedentes de hipersensibilidade. Alergenos (p, acaros, penas aves).
a forma mais frequente de doena alrgica ocular.23
Fig. 2.16 Conjuntivite alrgica. Fig. 2.17 Conjuntivite alrgica.
2 - QUERATOCONJUNTIVITE ATPICA
Processo inflamatrio crnico grave.

Rara. Bilateral. Simtrica.
Doena hereditria.
Incio entre a 2 e a 5 dcada de vida.
Desenvolve-se habitualmente em jovens sexo masculino, associada a
dermatite atpica.
Sintomatologia clnica frequente durante todo o ano, embora piorem no tempo
frio.
Alt superfcie ocular.
Pode levar cegueira.
Associao com eczema e asma.
CLNICA
O sintoma mais habitual o prurido, que pode ser intenso e persistente. Lacrimejo,
secreo mucosa, olho vermelho, viso turva, fotofobia e dor.
Dermatite eritemato-descamativa periocular.
Blefarite

Hipertrofia papilar mais proeminente na conjuntiva tarsal inferior.
Outros sinais conjuntivais (fibrose subepitelial, encurtamento fundo-saco, simblfaro) e

cicatrizao da carncula.
O atingimento corneano comum.
CRNEA - queratite epitelial punctiforme no tero inferior crnea.
- Vascularizao superficial crnea
- Queratopatia grave - neovascularizao, adelgaamento recidivante
Evoluo sazonal
ETIOLOGIA plen
A queratoconjuntivite atpica tende a ser crnica. No remite. Os sintomas podem

regredir com o avanar da idade. Morbilidade visual alta.
O diagnstico clnico.
3 - CONJUNTIVITE VERNAL
Ou Conjuntivite Primaveril.
Doena inflamatria conjuntival crnica, bilateral, comumente associada com uma

histria familiar ou pessoal de doena atpica.
Os episdios de crise so mais comuns em regies de clima quente.
IDADE - antes dos 10 anos idade (mdia de idade aos 7 anos)
EVOLUO - extingue-se com o tempo (durao de 4-10 anos). So frequentes as

reagudizaes estacionais, normalmente na Primavera e Vero.
CLNICA - Podem apresentar sintomas leves ou sintomas mais intensos.
- Prurido - fotofobia - lacrimejo - secreo mucosa espessa, em cordes- sensao

corpo estranho blefaroespasmo.
FORMAS CLNICAS
1) FORMA PALPEBRAL afecta sobretudo a conjuntiva tarsal superior. a forma

mais frequente. Pode associar-se com a forma corneana.
Macropapilas (> 1 mm) no tarso superior, com depsito de muco interpapilas.
Com a cronicidade, a fibrose subepitelial toma a forma de linha de ARLTS (cicatriz

branca paralela ao rebordo palpebral).

2) FORMA LMBICA Papilas gelatinosas na conjuntiva, adjacente ao limbo.

Caracteriza-se pela presena de manchas brancas nos seus vrtices.
Manchas TRANTAS - So coleces focais de clulas epiteliais degeneradas.
3) FORMA MISTA
QUERATOPATIA Mais frequente na forma palpebral (eroses epiteliais

punctiformes, macroeroses epiteliais, lceras crnea em escudo, pseudogerontoxon).
HISTOLOGIA - Papilomatose, com invaginao profunda do epitlio conjuntival no

crion sub-jacente.
ETIOLOGIA - Controversa (indicados factores fsicos, como a luz e alt. endcrinas).
LABORATRIO - Aumento da Ig. E lacrimal (e no a Ig. A).
95% dos casos remite at ao final da adolescncia.
Os doentes com queratoconjuntivite vernal tm uma incidncia aumentada de

queratocone.
4 - CONJUNTIVITE PAPILAR GIGANTE
Patologia inflamatria, no infecciosa, que afecta a conjuntiva tarsal superior e se

caracteriza por hipertrofia papilar maior do que 0.3 mm de dimetro e que resulta dum
traumatismo mecnico da conjuntiva palpebral superior.
Causada por corpos estranhos em superfcies oculares (complicao frequentemente

associada com o uso de lentes de contacto, mas tambm com a existncia de outros
estmulos mecncios, como suturas e ampolas filtrantes).
PATOGENIA
Traumatismos repetidos da conjuntiva tarsal.
Material antignico cobrindo a lente contacto.
CLNICA
Os primeiros sintomas incluem : olho vermelho,, sensao de corpo estranho,

presena duma maior quantidade de muco no canto nasal e prurido. Tambm
lacrimejo e intolerncia ao uso de lentes de contacto.
Papilas na plpebra superior (gigantes - maiores do que 1 mm dimetro).
Micropannus e queratite ponteada so achados caractersticos (a queratopatia

rara, devido a uma menor secreo de cotocinas txicas).

ETIOPATOGENIA - O Ag em causa no corresponde ao material da lente, mas sim

aos depsitos que se observam na face anterior da lente.
Bom prognstico.
CONJUNTIVITE POR ALERGIA MICROBIANA
Papel da hipersensibilidade tipo IV.
A bactria mais frequentemente encontrada o estafilococos.
PATOGENIA - O alergeno responsvel na conjuntivite no o agente microbiano ele

mesmo, mas as toxinas secretadas por eles.
Olho seco, hipermia conjuntival. Sem secreo conjuntival. Blefarite marginal.
Alterao papilar e queratite superficial so caractersticas.
ETIOLOGIA
Estafilococos, estreptococos, bacilo Koch (conj. flictenular).

Cndidas.
CONJUNTIVITE FLICTENULAR
uma inflamao perilmbica, secundria a uma reaco de hipersensibilidade da

crnea e conjuntiva.
Sexo feminino mais afectado.
1 e 2 dcadas .
Isolada ou associada com D.Beets, tuberculose, H.I.V., roscea.
Lacrimejo, irritao ocular, fotofobia.
ETIOLOGIA estafilococos.
Secreo mucopurulenta.
Leso flictenular na conjuntiva ou crnea, 1-3 mm, elevada, branco-amarelada,

sobretudo no limbo inferior.
Recorrncias frequentes.

D) CONJUNTIVITES MICTICAS (ou fngicas)
Rara.
Placas brancas e elevadas sobre a conjuntiva palpebral (leso nodular ou

papilomatosa localizada).
Conjuntivite folicular e ulcerativa.
TIPOS: Conjuntivite por cndida, esporotricose, rinosporidose conjuntival e

coccidiodomicose.
A esporotricose conjuntival inicia-se como um ndulo amarelado, mole, que ulcera e

forma granulomas. Secreo purulenta. Adenopatia regional. Cicatrizao conjuntival.
A rinosporidiose conjuntival apresenta-se com lacrimejo, olho vermelho, fotofobia,

secreo conjuntival e ectropion. As leses so pequenas, vascularizadas e que
sangram com facilidade.
A cocciodiodomicose pode ter manifestaes conjuntivais agudas e crnicas.

Conjuntivite folicular aguda e crnica. Autolimitada. Flictnulas lmbicas e bulbares.
Sem cicatrizao e granulomas conjuntivais.
E) CONJUNTIVITES PARASITRIAS
ONCOCERCOSE
Ou cegueira dos rios.
18 milhes de pessoas infectadas pelo parasita Onchocerca Volvulus, estando

270.000 destas atingidas pela cegueira.24
Leso cutnea, com exantema eritematoso-papular e prurido intenso.
As alteraes oculares decorrem da reaco inflamatria, resultante da morte dos

nemtodos.
Conjuntivite crnica precoce, com edema palpebral, hipermia conjuntival ligeira,

quemose e inflamao na regio lmbica.
A leso mais precoce a queratite (reas arredondadas s 3 e 9 horas).
Evoluo da queratite para opacidades do estroma, queratite esclerosante, pannus

fibrovascular e cegueira.

A queratite esclerosante a leso mais grave do segmento anterior do globo ocular,

caracterizada por uma reaco fibrtica irreversvel, que comea na periferia da
crnea e se estende para a regio central, afectando a viso.
Uveite granulomatosa, corioretinite e neurite ptica.
Patogenia picada da mosca negra Simulium, com transmisso das microfilrias.
LOIASE
Quemose, com hiperemia conjuntival associada.
As filarias migram pelos tecidos subcutneos.
Patogenia- infeco por picada duma mosca fmea do gnero Chrysops.
3) CONJUNTIVITE LENHOSA
uma conjuntivite crnica pouco frequente.
Caracteriza-se pela presena de leses pseudomembranosas, com aspecto de

madeira, firmes, recurrentes, densas em fibrina.25
Habitualmente bilaterais.
Desenvolvem-se principalmente na conjuntiva tarsal.
Leses conjuntivais, cobertas por uma secreo mucide branco-amarelada espessa.
Depsitos subepiteliais, ricos em fibrina e tecido de granulao.
Cicatrizao corneana, vascularizao.
4) OFTALMIA DO RECM-NASCIDO
Ou conjuntivite neonatal.
uma conjuntivite bilateral purulenta, que ocorre dentro das duas primeiras semanas
de vida.
Grave, devido ausncia de imunidade do recm-nascido e pela imaturidade da

superfcie ocular (ausncia de tecido linfoide e pelcula lacrimal escassa).
ETIOLOGIA N.gonorreia (rara, mas grave)
- C. trachomatis
- outros (E.aureus. E. pneumoniae e H.influenza).

- txica (nitrato de prata).
CLINICA:
Edema palpebral bilateral (grave nas infeces goncocicas).

Inicialmente a secreo serosanguinolenta e, posteriormente, mucopurulenta.
Reaco conjuntival papilar e quemose.
Associao pseudomembranas.
Complicaes corneanas (lceras e perfurao corneana na N.gonorreia)
Cicatrizao conjuntival e pannus corneano superficial na C. trachomatis sem
tratamento).
5) DISQUERATOSE
um termo que abrange uma variedade de alteraes patolgicas no epitlio

conjuntival e crnea.
Apresenta-se clinicamente como uma placa esbranquiada, translcida, na superfcie

do globo ocular (leucoplaquia), em forma de V, predominantemente na regio do
limbo.
6) PAPILOMATA
Surge na conjuntiva, como uma leso pedunculada, rosada e de superfcie irregular.
Ocorre acima dos 40 anos de idade.
Quando ocorre no limbo

esclerocorneano, pode irradiar para a
crnea, ficando firmemente aderente.
Fig. 2.18 Papilomata.
7) NEOPLASIA INTRAEPITELIAL CONJUNTIVAL
Doena unilateral e lentamente progressiva,
Factores de risco exposio a radiao ultravioleta, H.I.V+, pigmentao clara da

pele, exposio e derivados do petrleo, tabaquismo.

Em 1978, Pizzarello e Jakcobiec afirmaram que a displasia epitelial, o carcinoma in

situ e o carcinoma espinocelular no representam entidades separadas, mas formam
uma doena conhecida como neoplasia intraepitelial.28
Acredita-se que as neoplasias intraepiteliais tenham origem a partir das clulas

germinativas (stem cells) do limbo, razo pela qual ocorrem nesta localizao
invariavelmente.
HISTOLOGIA
A) DISPLASIA EPITELIAL CONJUNTIVAL
So leses do limbo, na fenda interpalpebral.
Mais comum no sexo masculino e acima dos 60 anos de idade.
Superfice elevada, cor rosada, invadindo a crnea.
Atipia celular presente nas camadas basais do epitlio.
B) DOENA BOWEN ou CARCINOMA IN SITU
As clulas displsicas afectam toda a espessura do epitlio.
um carcinoma, com extenso lateral no epitlio, sem invaso do tecido

subjacente.
Ocorre em idosos.
Fig. 2.19 Carcinoma in situ.
Envolvimento do limbo.
Crescimento lento.
C) CARCINOMA CLULAS ESCAMOSAS (EPITELIOMA) DA CONJUNTIVA
As leses so semelhantes s anteriores, mas tipicamente apresentam-se mais

elevadas.

O tumor ultrapassa a camada basal, invadindo o estroma subjacente.
Manifestao inicial como um ndulo

pequeno, acinzentado, gelatinoso,
translcido (assemelha-se a um
pterigium).
Mais tarde evolui para uma massa

carnosa papilomatosa, rosada.
Fig. 2.20 Carcinoma clulas escamosas.
Mais comum na regio perilmbica (zona interpalpebral).
O tumor cresce lentamente.
Podem assumir um aspecto de crescimento leucoplsico ou um crescimento

papilomatoso, dependendo da quantidade de produo de queratina pelo tumor.27
Raramente progride para invaso intraocular (devido resistncia das membranas de

Bowman).
Desenvolvem-se vasos largos nutritivos.
Olho vermelho e irritao ocular so os sintomas mais comuns.
O prognstico bom para as leses totalmente excisadas.
8) HEMANGIOMA CONJUNTIVA
uma proliferao focal dos vasos sanguneos, delimitada por clulas endoteliais
normais.
Vasos nutritivos intensos.
9) LESES LINFOPROLIFERATIVAS
Olho vermelho, irritao ocular, indolor, bilateral.
A) HIPERPLASIA LINFOIDE BENIGNA DA CONJUNTIVA
Crescimento lento e difuso do tumor, envolvendo a conjuntiva bulbar e fundo-saco

conjuntival. Cor salmo.

A conjuntiva no afectada normal. Raramente provoca uma leso difusa, que simula
uma conjuntivite crnica.
B ) LINFOMA CONJUNTIVAL
Massa cor salmo conjuntival ou rbita.
A localizao mais comum o funo-saco-conjuntival inferior.
Bilateralidade em 20%.
Assintomticos ou sensao corpo estranho.
Podem crescer rapidamenteem certas formas.
Jovens. Envolvimento sistmico comum.
10) MELANOMA DA CONJUNTIVA
Representa cerca de 2% de todas as neoplasias malignas oculares.
Pode surgir espontaneamente dum nevus pr-existente ou duma rea de melanose

pr-cancerosa.
Sem predileco sexual.
Mais frequente entre os 40 e os 60 anos de idade.
Clnica:
Ndulo de cor negra ou acinzentada, que contm vasos nutitivos dilatados.

Tumores amelnicos, de cor rosa, liso.
Localizao na regio lmbica e, posterior, invaso da crnea.
11) SARCOMA DE KAPOSI
Leso nodular ou difusa (elevadas). Cor vermelho brilhante, similar a uma hemorragia
subconjuntival.
Frequentemente, localiza-se no fundo saco conjuntival inferior.
Crescimento lento.
Indolor. Irritao ocular.

12) AMILOIDOSE
Forma localizada ou difusa, secundria a processos sistmicos.
A inflamao conjuntival crnica pode levar amiloidose localizada secndria.
Pode afectar qualquer parte da conjuntiva.
Uni ou mltiplas, elevaes, indolores, com forma fusiforme ou polipoideia.
Geralmente encontra-se nos fundo de saco conjuntival, particularmente no fundo saco

conjuntival superior.
Hemorragias subconjuntivais recurrentes.
12) LESES DIVERSAS DA CONJUNTIVA
Leses relativamente frequentes, benignas. Geralmente assintomticas.10
CONJUNTIVOCALAZA
uma conjuntiva bulbar redundante, laxa, com pregas, no edematosas, localizadas

entre a superfcie ocular e a plpebra inferior, que protui sobre o bordo palpebral.
Diagnostico diferencial com conjuntivite

alrgica (no existe edema da
conjuntiva).
Prevalncia alta em idosos.
Pode localizar-se na zona interna,

central e externa da plpebra inferior.
Fig. 2.21 Conjuntivocalaza.
Causa no identificada (stress mecnico da conjuntiva, desencadeado pelo olho

seco?)
Patogenia - enzimas de degradao da lgrima do lugar a colagenlise e

degenerescncia elstica.
Assintomtica ou olho vermelho, similar episclerite.
Tipos (leve, moderada e grave).

LINFANGIECTASIAS CONJUNTIVAIS
So dilataes dos vasos linfticos da conjuntiva bulbar e, ocasionalmente, do fundo

saco conjuntival.
Aparecem sob a forma de espaos quisticos, de contedo transparente.
Isoladas ou em forma de colar de prolas.
Etiopatogenia - a dialtao dos vasos linfticos conjuntivais primria (benigna) ou

secundria obstruco de drenagem linftica da conjuntiva aos gnglios pr-
auriculares ou submandibulares.
Clnica:
Quistos do tamanho varivel, contedo claro e paredes finas.

Localiza-se na conjuntiva bulbar, paralelos ao limbo.
Habitualmente assintomticos.
Quemose persistente.
CONCREES CONJUNTIVAIS
Tambm chamadas calcificao ou litase conjuntival.
So depsitos de cor branco-amarelados, localizados na superfcie da conjuntiva

tarsal inferior e fundo saco conjuntival.
Fig. 2.22 Concreo conjuntival. Fig. 2.23 Extrao com agulha duma concreo
conjuntival
Isoladas ou mltiplas (habitualmente).
Histopatologia- Compostos por produtos de degenerescncia de clulas epiteliais e

restos de secreo mucosa das glndulas conjuntivais.
Costumam aparecer em doentes com irritao conjuntival crnica, queratoconjuntivite

atpica, tracoma.

Podem associar-se a pingucula e pterigium.
Sensao de corpo estranho, causando eroso do epitlio conjuntival, irritando a

superfcie da crnea e conjuntiva bulbar (resultado do endurecimento das concrees).
OUTRAS SITUAES
Fig. 2.24 Lente contacto alojada no fundo saco

conjuntival superior.

3. PALPEBRAS
As plpebras formam parte dos chamados anexos oculares.
Ainda que nem todas as patologias palpebrais evoluam para olho vermelho,
frequente que a inflamao do mesmo induza uma inflamao secundria da
superfcie ocular (sobretudo nos que afectam o bordo livre palpebral), dada a estreita
relao entre as plpebras e a superfcie ocular.
As plpebras so constitudas, de dentro para fora, por: mucosa (a conjuntiva tarsal ou

palpebral, que se reflecte nos fundos-saco-conjuntivais, antes de continuar na
conjuntiva bulbar); o tarso (estrutura fibrosa, que contm as Glndulas sebceas
modificadas de Meibomius); plano muscular (musculo orbicular, elevador plpebra
superior e musculo Muller) e plano cutneo.
A pele constituda pela epiderme, derme e anexos cutneos, compostos por diversos
tipos celulares (capazes de proliferar e sofrer uma transformao neoplsica).
3.1. ENTROPION
Ou inverso do bordo livre palpebral.
Afecta mais frequentemente a plpebra inferior (porque a plpebra superior tem um

tarso mais largo e mais estvel).
Congnita ou adquirida.
H 4 tipos de entropion: involutivo (mais frequente), cicatricial, espstico e congnito.
A doena adquirida resulta de

alteraes relacionadas com a idade
(entropion involucional) ou alteraes
cicatriciais, por cicatrizao grave da
conjuntiva palpebral, ps tracoma, pr
traumatismo, ps quemaduras
qumicas (entropion cicatricial).
Fig. 3.1 Entropion.
A doena congnita causada por uma hipertrofia da pele e do msculo orbicularis.
Clinicamente - Sensao corpo estranho. Queratite. Irritao crneo-conjuntival por

contacto das pestanas com o epitlio conjuntivo-corneano.

Provoca pseudotriquase, pelo roar constante das pestanas sobre a crnea.
3.2. ECTROPION
Ou everso do bordo livre palpebral.
Malposio palpebral, caracterizada pela rotao para fora do bordo livre palpebral.
Fig. 3.2 Ectropion da plpebra inferior. Fig. 3.3 Queratinizao conjuntival tarsal inferior.
Congnita ou Adquirida.
H 5 tipos de ectropion: involutivo (o mais frequente), paraltico, cicatricial, congnito e

mecnico).
As complicaes so consequncia da perda de contacto entre a plpebra e o epitlio

conjuntivo-corneano.
A conjuntiva tarsal fica exposta, tornando-se mais grossa, inflamada e queratinizada.

D lugar a lacrimejo crnico (epfora) por malposio do ponto lacrimal inferior,
responsvel pelo escoamento das lgrimas para o nariz.
A malposio palpebral e a
queratinizao conjuntival podem
causar eroses epiteliais ponteadas,
por alterao da repartio do filme
lacrimal, as quais, por sua vez, podem
complicar-se, originando uma queratite
infecciosa ou perfurao corneana.
Fig. 3.4 Ectropion cicatricial.
3.3. CHALAZION
Ou quisto meibomiano

uma leso inflamatria lipogranulomatosa crnica, causada pela obstruco da

secreo sebcea nas glndulas de Meibomius, no plano tarsal, ou outras glndulas
sebceas.
Fig. 3.5 Chalazion plpebra inferior. Fig. 3.6 Formao polipoide na conjuntiva
tarsal.
Histologia Reaco inflamatria lipogranulomatosa causada pela reteno das

secrees das glndulas.
Apresenta-se como uma leso nodular, firme, dolorosa palpao, com edema e
eritema da pele.
Pode alcanar 6-8 mm de tamanho.
Duas formas clnicas:
a) Estadio inflamatrio, com ndulo vermelho e doloroso.
b) Estadio enquistado, com ndulo indolor.
Ocasionalmente, so chalazions de grande dimenso, podendo induzir um

astigmatismo alto e diminuir a acuidade visual.
A everso da plpebra pode revelar um granuloma polipide associado.
O chalazion marginal afecta a

glndula de Zeiss, localizando-se no
bordo palpebral anterior (e no no
tarso).
Fig. 3.7 Chalazion da plpebra superior (aspecto da conjuntiva tarsal), aps a everso da plpebra.
Ocorrem mais frequentemente em doentes com roscea, blefarite, seborreia.

A maior parte dos chalazions desaparecem espontaneamente.
3.4. HORDEOLO
Isolados ou mltiplos.
Inflamao aguda e supurativa das glndulas sebceas da plpebra (glndula Zeiss

ou de Moll).
Dois subtipos:
- Hordeolo externo provocado por uma infeco estafiloccica das glndulas

de Zeiss e Moll. O abcesso aponta para o lado da pele das plpebras.
- Hordeolo interno caracteriza-se por uma infeco estafiloccica das

glndulas de Meibomius (tende a abrir-se para a conjuntiva tarsal).
O microorganismo mais frequente o estafilococos aureus.
Fig. 3.8 Hordelo. Fig. 3.9 Drenagem espontnea do hordelo.
Tumefaco dolorosa e inflamada do bordo palpebral.
3.5. MEIBOMITE
Inflamao mais generalizada das glndulas de Meibomius, crnica, devido a uma

alterao da sua funo secretora.

Fig. 3.10 Meibomite. Fig. 3.11 Rolho no orifcio da glndula de meibomius.
Aspecto irregular e eritematoso do bordo livre palpebral.
Secreo espessa.
3.6. CARCINOMA GLNDULA MEIBOMIUS
Forma localizada ou generalizada
A forma generalizada apresenta-se como uma forma unilateral, grave, e blefarite

crnica persistente.
Mau prognstico.
3.7. CARCINOMA GLNDULA SEBCEA
As glndulas sebceas localizam-se na pele periouclar, na caruncula e nos folculos

pilosos das sobrancelhas.
um tumor raro (1% de todos os tumores malignos oculares).
Habitualmente surge na plpebra superior.
Inicialmente o aspecto clnico pode simular um chalazion ou uma blefarite crnica,

especialmente se for unilateral (a presena de material amarelado no centro do tumor
indicativo do diagnstico).
um tumor muito agressivo. Dissemina para a rbita e produz metstases sistmicas.
3.8. TRIQUASE
Afeco adquirida da plpebra.
Frequente.

Fig. 3.12 Triquiase na plpebra superior. Fig. 3.13 Eroses lineares crnea provocadas por
triquiase.
Isolada ou associada a uma cicatrizao secundria do bordo palpebral ps blefarite

crnica ou ps herpes zster oftlmico.
Consiste no direccionamento para trs

das pestanas, mas numa fila anatmica
normal.
Provoca eroses epiteliais punctiformes

e irritao ocular (pode levar a ulcera
corneana e formao de pannus).
Fig. 3.14 Triquiase.
3.9. DISTIQUASE
Anomalia caracterizada pelo crescimento de pestanas acessrias, nos orifcios das

glndulas de Meibomius.
Congnita e adquirida.
Fig. 3.15 Distiquiase. Fig. 3.16 Queratite provocada por distiquiase.

Formam uma fila adicional de pestanas, localizada ao nvel dos orifcios das glndulas
de Meibomius.
As pestanas so mais delgadas, mais curtas e menos pigmentadas do que as

pestanas normais.
Clinicamente, ocorre irritao ocular, com sensao de corpo estranho.
A distiquase congnita pode tolerar-se bem normalmente at aos 5 anos de idade.
A distiquase adquirida causada pela metaplasia e diferenciao das glndulas de

Meibomius, que se convertem em folculos pilosos. A causa mais frequente a
conjuntivite cicatrizante, Sndrome Stevens-Johnson e penfigide cicatricial ocular.
3.10. REACO ALRGICA PALPEBRAL
EDEMA ALRGICO AGUDO
Surge aps uma picada dum insecto e, ocasionalmente, aps administrao dum
frmaco.
Incio agudo de edema periorbitrio.
Bilateral.
Fig. 3.17 Edema alrgico da plpebra.
DERMATITE CONTACTO
uma resposta inflamatria que se segue exposio de medicamentos ou

cosmticos.

Fig. 3.18 Dermatite contacto.
O doente sensibiliza-se primeira exposio. Desenvolve uma resposta imunitria em

exposies posteriores
Clnica-sensao picada, lacrimejo aps exposio.
Fig. 3.19 - Dermatite contacto.
Edema palpebral, descamao. Quemose, olho vermelho e conjuntivite papilar.
Eroses corneanas punctiformes.
DERMATITE ATPICA
Ou eczema
Frequente. Idioptica.
Associao com asma e febre dos
fenos.
A pele das plpebras apresenta-se

grossa, com crostas e fissuras
verticais, associadas a uma blefarite
estafiloccica e madarose.
Fig. 3.20 Eczema atpico das plpebras.

3.11. BLEFARITE
Inflamao crnica ou aguda das plpebras ou dos seus bordos, associada

frequentemente a conjuntivite.
Causa frequente de irritao ocular.
A inflamao pode ser de origem infecciosa, txica ou alrgica.
Pode associar-se a alteraes secundrias da superfcie ocular.
Pode ser bilateral e simtrica.
Subdivide-se em blefarite anterior e posterior.
A blefarite anterior afecta o tarso, ao redor das pestanas. Subdivide-se em

estafiloccica e seborreica.
Sintomas irritao, sensao picadas, ardor, lacrimejo e olho vermelho.
Os sintomas so piores de manh. Fotofobia associada.
A blefarite estafiloccica consequncia de uma resposta celular anormal aos

componentes da parede celular do estafilococos aureus (causando olho vermelho e
infiltrados corneanos perifricos).
Fig. 3.21 Blefarite estfiloccica.
A blefarite estafiloccica manifesta-se como eritema, prurido e edema do bordo

palpebral. Bilateral.
A blefarite seborreica consiste num excesso de produo lipdica das glndulas Zeiss
e, sobretudo, das glndulas de Meibomius. Eritema bordo palpebral, escamas tipo
crostas, amareladas, na base das pestanas.

Fig. 3.22 Blefarite seborreica. Fig. 3.23 - Blefarite seborreica.
A blefarite seborreica associa-se a seborreia generalizada.
Frequentes a perda (madarose), o desvio (triquase) e a despigmentao (poliose) das

pestanas.
As complicaes so: hordeolo, instabilidade filme lacrimal, conjuntivite papilar de

repetio, eroses corneanas ponteadas e mau posicionamento palpebral.
A blefarite posterior crnica causada por uma disfuno das glndulas de Meibomius
e, consequentemente, s alteraes da sua secreo.
Fig. 3.24 Secreo, em espuma, na blefarite posterior.
As lipases bacterianas formam cidos gordos livres que impedem a secreo

glandular. Como consequncia, provocam irritao da superfcie ocular.
Presena de glbulos de gordura nos orifcios das glndulas de Meibomius.
Hipermia e telangiectasias do bordo palpebral posterior.
A pelcula lacrimal tem um aspecto gorduroso e espumoso.
Conjuntivite papilar e eroses epiteliais corneanas punctiformes, se ocorrer afeco

corneana.

3.12. PEDICULOSIS PALPEBRAL
uma infestao das pestanas.
Prurido intenso e irritao ocular crnica.
Doena venrea. Pode afectar crianas com ms condies higinicas.
O bordo palpebral apresenta eritema, ardor e sensao de picadas.
Os piolhos e as lndeas alojam-se na base das pestanas.
Conjuntivite folicular rara.
Adenopatia preauricular.
Sobreinfeco bacteriana palpebral.
3.13. BLEFARITE ANGULAR
Afeco das plpebras, produzindo uma inflamao com fissura do canto externo
(mais frequentemente) ou interno.25
Fig. 3.25 Blefarite angular (canto externo). Fig. 3.26 - Blefarite angular (canto externo).
Clnica pele hmida e macerada, escamosa, eritematosa, unilateral.
Conjuntivite papilar e folicular associada.
Patogenia Moraxella lacunae e estafilococos aureus.
3.14. MOLUSCO CONTAGIOSO
Infeco cutnea causada por um poxvrus humano
Incio mdio pelos 2-4 anos de idade. Transmite-se por contacto com pessoas
infectadas.

Ndulo cupuliforme, uni ou mltiplo,

plido, de 2-4 mm de dimetro
tamanho, elevado, com o centro
umbilicado.
Assintomtico.
Fig. 3.27 Molusco contagioso.
As leses do bordo palpebral podem libertar o vrus para o filme lacrimal, originando
uma conjuntivite folicular crnica e queratite epitelial ponteada.
Geralmente unilateral.
Resolve-se espontaneamente em 3-12 meses.
3.15. HERPES SIMPLES
A maioria das primoinfeces so assintomticas.
Blefaroconjuntivite unilateral. Secreo aquosa.
Vesculas, de lquido transparente, em base eritematosa, no bordo palpebral plpebra

e periorbitrias (rompem-se habitualmente em 48 horas, drenando um lquido
seropurulento. Forma-se posteriormente uma crosta).
Mais frequente nas plpebras superiores. Blefarite erosivo-ulcerativa.
Fig. 3.28 Herpes simples. Fig. 3.29 Herpes simples.
Resoluo gradual em 6-8 dias.
Conjuntivite papilar associada (secreo e edema palpebral).
Adenopatia pr-auricular dolorosa.

Nas infeces recidivantes, as complicaes so mais frequentes (queratite epitelial e

estromal, uveite, conjuntivite, blefarite).
3.16. HERPES ZOSTER
Infeco frequente, unilateral, causada pelo vrus da varicel-zoster.
Exantema maculopapular, unilateral, edema palpebral superior, sobrancelhas e regio

frontal. Desenvolve-se rpida e progressivamente para vesculas, de lquido
transparente. As vesculas rompem-se em 1 semana, formando crostas.
Dor associada no territrio de distribuio do 1 ramo do nervo trigmio.
Cura sem cicatriz ou deixa apenas alguma pigmentao.
Prurido.
Fig. 3.30 leo de trigo queimado no Fig. 3.31 - leo de trigo queimado no herpes zster oftlmico.
herpes zster oftlmico.
A activao do herpes zoster est relacionada com traumatismos, cirurgia,

tuberculose, radioterapia, uso esterides e imunosupresso.
As leses cutneas curam em 4 semanas. Pode persistir dor (a nevralgia ps

herptica, ocorre sobretudo aps os 50 anos de idade).
3.17. GRANULOMA PIOGNICO
Massa carnosa, vascularizada, frivel, que sangra facilmente.
Associa-se a traumatismo, sobretudo iatrognico (cirrgico).

3.18. SNDROMES MUCOCUTNEOS
Autoimunes.
Afeco pele e mucosas.
A nvel ocular, afecta principalmente a conjuntiva.
Fig. 3.32 Penfigide cicatricial. Fig. 3.33 Penfigide cicatricial.
a) EPIDERMLISE BOLHOSA
Etiologia desconhecida.
Caracterizada pela tendncia a formar vesculas ao menor trauma e cicatrizao da

conjuntiva.
Eroses corenanas recurrentes. Vesculas na cconjuntiva. Queratite ponteada

superficial difusa, blefarite, ectropion, simblfaro, triquase, neovascularizao crnea.
b) PNFIGO
Rara.
As manifestaes oculares podem constituir o primeiro sinal da doena.
Conjuntivite purulenta ou pseudomembranosa.
Ulcera crnea rara. Mas quando est presente, pode evoluir para perfurao.
Malformao plpebras. Triquase.
c) PENFIGOIDE BOLHOSO
Doena mucocutnea
Caracteriza-se clinicamente pela presena de ampolas amplas e tensas

subepidermicas.
As leses oculares so transitrias e curam sem cicatrizao.

O penfigide de membranas mucosas cursa com leses da mucosa, graves,

persistentes e que curam com cicatrizao.
d) DERMATITE HERPETIFORME
Ampolas e vesculas na pele.
Etiopatogenia desconhecida.
Ag de histocompatibilidade HLA B8 ocorre em 90% dos casos.
e) NECRLISE EPIDRMICA TXICA E ERITEMA MULTIFORME
NECRLISE EPIDRMICA TXICA
Leses dolorosas e edematosas da pele e membranas mucosas, que cursam

com necrose generalizada.
Febre, vmitos cefaleias, diarreia.
Ampolas nas plpebras e conjuntivite purulenta.
Pseudomembranas, simblfaro, ectropion, triquase, queratoconjuntivite sicca.
ERITEMA MULTIFORME
Afeco aguda, na maioria das vezes autolimitada, que afecta a pele e as

membranas mucosas.
Predileco pelo sexo masculino.
Apresenta-se sob 2 formas: minor (envolve a pele, no afectando o globo

ocular) e a major (leso da pele e das membranas mucosas- conhecida como
S. Stevens Johnson).
Mculas e ppulas eritematosas, vesculas, ampolas e eroses das mucosas.
Etiopatogenia desconhecida. Factor precipitante presente em 50% dos casos

(agentes virais, bacterianos, fngicos ou parasitrios).
Afeco ocular em 1% do eritema multiforme minor e 90% dos doentes com

Sndrome Stevens-Johnson.
Conjuntivite purulenta bilateral, com edema e lceras das plpebras.
Uveite anterior, eroses corneanas e perfurao.
As clulas caliciformes esto reduzidas a 1-2 % do normal.28

Durante a fase crnica da doena so proeminentes os efeitos de cicatrizao

da conjuntiva e crnea (fibrose subepitelial, simblfaro, ectropion, entropion,
olho seco, neovasculartizao corneana).
f) PENFIGIDE DE MEMBRANAS MUCOSAS
Ou penfigoide cicatricial ocular.
Patogenia autoimune cicatrizante crnica, caracterizada pela produo de autoAc

contra as membranas basais da membrana mucosa e pele.
Apresenta-se tipicamente como conjuntivite unilateral crnica, progressiva e

recidivante, evidente sobretudo no fundo saco conjuntival inferior.
A inflamao conjuntival crnica provoca uma leso das globet cells, com consequente
diminuio da produo de mucina, o que leva instabilidade do filme lacrimal.
Doena multidisciplinar, que ocorre em 70% de doentes com afeco oral. Com o
envolvimento da pele ocorre em 25% dos casos.
Clnica: olho vermelho, secura ocular, sensao corpo estranho, diminuio da

acuidade visual, prurido, secura ocular, fotofobia, diplopia e blefaroespasmo
Causa simblfaro progressivo e perda viso
Biomicroscopia triquase, entropion, disfuno das glndulas Meibomius, fibrose

conjuntival e achados corneanos.
Quatro estadios da doena: 27
Estdio I conjuntivite crnica, com leve epiteliopatia
Estdio II cicatrizao conjuntival. Encurtamento do fundo saco conjuntival.
Estdio III fibrose conjuntival leva a simblfaro.
Estadio IV queratinizao crnea e anquiloblefaron.
Evoluo lenta, caracterizada por perodos de remisso e grande exacerbao, com

progresso rpida para a cicatrizao conjuntival e queratopatia associada.
Inicialmente unilateral. Ocorre bilateralizao em 2-4 anos (assimtrica).

Fig. 3.34 Penfigide cicatricial.
3.19. CARCINOMA BASOCELULAR
Representa 12% tumores palpebrais, mas 90% das neoplasias malignas.14
Predileco pelas plpebras inferiores e canto interno.
O carcinoma de clulas basais apresenta diversas apresentaes clnicas. A mais

comum um tumor nodular, firme, endurecido, com finas telangiectasias.28
Quatro padres morfolgicas tpicos: 14
Carcinoma basocelular nodular (a forma mais frequente).
Carcinoma basocelular ulcerado (forma ulcerada, elevada, bordos mal

definidos).
Carcinoma basocelular morfeiforme (a forma mais agressiva - leso ulcerada,

com bordos mal definidos e extensa infiltrao drmica).
Leso com padro multicntrico
Fig. 3.35 Carcinoma basocelular morfeiforme no

canto interno.

3.20. LAGOFTALMOS
Devido a uma impotncia do msculo orbicular ou leses palpebrais mecnicas.
Pos paralisias faciais perifricas e centrais.
Fig. 3.36 Lagoftalmos no olho esquerdo ps nevralgia do trigmio.
Fig. 3.37 Impossibilidade ocluso palpebral total.
Etiologia das paralisias faciais perifricas: 31
Causas infecciosas (herpes, diabetes, sarcoidose, hepatite)

Leses ngulo ponto-cerebeloso (neurinoma 8 par, meningioma)
Leses do rochedo
Leses da partida (S. Heerdford)
Traumatismo facial
Tumores
Fig. 3.38 Lagoftalmos ps tumor cavidade oral.
Consequncias/sequelas ectropion, diminuio da secreo lacrimal, consequncias

corneanas (queratites, lceras).

4. OLHO SECO
O termo Olho Seco, em si mesmo, incorre em muitas imprecises, podendo aplicar-se
a um sintoma, a um sinal, a uma patologia e a um sndrome.
A definio mais aceite sobre olho seco : o olho seco uma doena multifactorial,
caracterizada por uma desordem do filme lacrimal, devido a uma deficincia em
volume e funo das lgrimas ou a uma evaporao excessiva, afectando a
integridade da superfcie ocular, no espao da fenda palpebral, provocando sintomas
de desconforto ocular. Acompanha-se dum aumento da osmolaridade do filme lacrimal
e da inflamao da unidade funcional que constitui a superfcie ocular.
A prevalncia de olho seco difcil de

estabelecer, dado que, de um modo
geral, s um dos diferentes graus de
olho seco diagnosticado
habitualmente como tal: 32
a) Grau 1 (leses reversveis, s

diagnosticadas com provas
laboratoriais);
Fig. 4.1 Olho seco.
b) Grau 2 (leses reversveis da superfcie ocular diagnosticadas por

biomicroscopia),
c) Grau 3 (leses irreversveis da crnea e conjuntiva).
Outras definies/terminologias:
Queratoconjuntivite seca olho com algum grau de secura ocular.

Xeroftalmia olho seco associado a uma deficincia de vitamina A.
Xerose secura ocular grave em conjuntivites cicatriciais graves.
S.Stevens Johnson doena inflamatria autoimune, associada a olho seco.
A sndrome do olho seco representa, juntamente com a catarata e a degenerescncia

macular ligada idade, uma das principais patologias oftlmicas do idoso.
Pensa-se que cerca de 15-25% das pessoas acima dos 65 anos de idade fazem
regularmente a aplicao de substitutos lacrimais.

INTRODUO
O filme lacrimal distribui-se sobre a superfcie epitelial crnea e da conjuntiva.
Tem uma espessura de 5 a 30 micras.
O volume da pelcula lacrimal distribudo pela superfcie ocular de 5-10 l, sendo

renovado habitualmente a uma velocidade de 1-2 l/min.33
importante para proteger o globo ocular das influncias externas e contribui para a
integridade da crnea e da conjuntiva.
A estabilidade ptica e a funo normal do olho dependem do filme lacrimal para

realizar a cobertura adequada da sua superfcie.
O filme lacrimal formado e mantido por um sistema constitudo por:
- um componente secretor (glndula lacrimal, glndulas lacrimais acessrias,

glndulas sebceas da plpebra, globet clulas e outros elementos secretores mucina
da conjuntiva)
- um componente distribuidor (movimentos do pestanejo)
- um componente excretor (pontos lacrimais, canalculos lacrimais e canal

nasolacrimal).
EXTENSO DO FILME LACRIMAL - O filme lacrimal espalha-se mecanicamente

sobre a superfcie ocular, pelo movimento do pestanejo, controlado neurologicamente.
Os 3 factores necessrios para a recuperao da pelcula do filme lacrimal so: 25
Movimento do pestanejo.
Contacto entre a superfcie externa ocular e as plpebras.
Integridade do epitlio corneano.
ESTABILIDADE DO FILME LACRIMAL depende de:
Anatomia funcional da plpebra.
Regularidade da superfcie ocular.
Movimento do pestanejo.
Presena e funo normal das glndulas lacrimais principais e acessrias.
Integridade do epitlio da superfcie ocular.

Integridade das diferentes camadas do filme lacrimal.
AS FUNES DO FILME LACRIMAL SO: 34
a) Funo ptica (atravs da integridade e uniformidade ptica da superfcie

corneana).
b) Funo mecnica (por limpeza dos restos celulares e corpos estranhos).
c) Funo nutrio crnea.
d) Funo antibacteriana.
O filme lacrimal constitudo por 3 camadas relacionadas entre si, cada uma com
funes bem definidas, produzidas pelas diferentes estruturas do globo ocular, e
descritas por Wolf, em 1954: a camada lipdica, a camada aquosa e a camada
mucosa.
Fig. 4.2 Queratite ponteada no olho seco.
CAMADA LIPDICA
A camada mais externa.
Representa 0.02%. muito delgada.
composta por lpidos de baixa polaridade, nomeadamente por esteres de cera,

colesterol, triglicridos. O resto so lpidos de alta polaridade, como glicolpidos,
cidos gordos livres, lcoois alifticos e pequena quantidade de lecitina.
Os lpidos de baixa polaridade localizam-se na poro mais anterior (superficial) da

camada lipdica. Os lpidos de alta polaridade localizam-se na poro profunda da
camada lipdica.
A espessura da camada lipdica de 80 nm. No entanto, esta espessura varia, dado

que na ocluso palpebral, as molculas lipdicas se comprimem, alcanando uma

espessura de 1000 nm. Com a abertura palpebral, os lpidos voltam a estender-se

sobre a superfcie ocular.
A secreo efectuada sobretudo pelas Glndulas de Meibomius. Em menor

quantidade tambm pelas glndulas de Zeiss e Moll.
As glndulas meibomius esto situadas na poro posterior do bordo palpebral. O seu

nmero de 30 na plpebra superior e 25 na plpebra inferior.
Os factores mais importantes na secreo de lpidos pelas 3 glndulas so:
a) Factores mecnicos (pestanejo)
b) Factores sensoriais (sistema simptico e parasimptico)
c) Factores hormonais (estmulos androgenicos e adrenocorticotrfico)
O movimento das plpebras, durante o pestanejo, importante na libertao dos

lpidos pelas glndulas.
A espessura desta camada pode aumentar com o pestanejo forado e diminuir com o
pestanejo menos frequente.
As funes da camada lipdica so: 35
a) Evitar ou limitar a evaporao da camada aquosa.
b) Diminui a tenso superficial da lgrima.
c) A estabilidade do filme lacrimal, tal como o grau se evaporao da fase

aquosa, esto relacionados com a estrutura da camada de lipidos ( menor
quanto maior for a concentrao dos lpidos polares).
d) Lubrificar a interface olho/plpebras.
e) Prevenir a contaminao bacteriana.
CAMADA AQUOSA (ou aquosa/serosa)
Constitui cerca de 99,78% do filme lacrimal.
A sua espessura de cerca de 6-7 micras.
formada fundamentalmente pela secreo da glndula lacrimal principal (representa

95% da produo) e pelas glndulas acessrias de Krause e Wolfring. Em menor
proporo, os lquidos so atrados pela hiperosmolaridade da lgrima.
A sndrome Sjogren afecta sobretudo esta camada do filme lacrimal.

A glndula lacrimal principal situa-se no ngulo superoexterno da rbita. Divide-se pela

aponevrose do msculo elevador, em poro orbitaria e poro palpebral, sendo esta
de menor tamanho.
As glndulas acessrias so:
a) Gl. Krause (localizam-se no fundo-saco-conjuntival-20 na plpebra superior e 8

na plpebra inferior).
b) Gl. Wolfring, situadas por cima do tarso, na conjuntiva da plpebra superior.
A taxa de produo basal das lgrimas estimada em 0.9 a 1.2 microlitros/minuto.
A camada aquosa contm: 35
a) Electrlitos (responsveis pela osmolaridade de 304 mOsm/L). A

hiperosmolaridade lacrimal um marcador precoce da secura ocular,
provocando uma ruptura da barreira epitelial conjuntivo-corneana.
b) As protenas (lactoferrina e lysozima-antiinfecciosas, sintetizadas pela glndula

lacrimal principal).
c) Cytoquinas, imunoglobulinas (sobretudo a Ig A), factores de crescimento e

clulas imunocompetentes.
A secreo da camada aquosa depende dum conjunto de reaces, onde as

substncias estimulantes interactuam com os receptores da membrana basal das
clulas do cino e dos canais das glndulas lacrimais. A inervao aferente e eferente
da glndula lacrimal depende do nervo lacrimal, ramo oftlmico do trigmio.
A secreo basal do filme lacrimal produzida de forma constante ao longo do dia. A

secreo basal (repouso) secretada pelas glndulas acessrias e regulada pelo
sistema simptico. A secreo reflexa, que se produz como resposta a estmulos
externos irritativos (conjuntivais e corneanos) ou estmulos sensoriais centrais,
produzidos pela glndula lacrimal principal e acessria. A via eferente o 7 par
craniano.
A secreo pode aumentar at 500%, como resposta a uma leso.
Funes principais da camada aquosa:
a) Nutrio do epitlio corneano (fornece oxignioatmosfrico ao epitlio

corneano).
b) Proteco imunolgica e antibacteriana (presena de protenas, como a IgA,

lisozima e lactoferrina).

c) Funo refractiva (proporciona uma superfcie ptica lisa, anulando as

irregularidades minor da superfcie ocular).
d) Funo lavagem e eliminao detritos.
A causa mais frequente de queratoconjuntivite sicca a reduo da produo do

componente aquoso das lgrimas.
CAMADA MUCOSA
a camada mais interna.
Constitui 0.2 % do filme lacrimal. Tem uma espessura de 0.02-0.04 micras.
Permite a adeso das lgrimas sobre as clulas epiteliais da superfcie ocular. A

camada mucosa adere ao glicoclix das clulas epiteliais.
constituda por uma subcamada interna (muito delgada) e uma subcamada externa
mais espessa.
As mucinas so produzidas essencialmente pelas clulas caliciformes conjuntivais e,

acessoriamente, pelas glndulas lacrimais.
As clulas caliciformes esto distribudas por toda a superfcie conjuntival, atapetando

quer a superfcie anterior globo ocular, quer a subcamada posterior das plpebras,
mas faltam ou so escassas no anel conjuntival perilimbico.
So constitudas por 1.5 milhes de clulas caliciformes isoladas ou concentradas nas

criptas Henle e nas glndulas Manz. A concentrao de clulas caliciformes maior
no fundo saco conjuntival inferior.
A leso das clulas epiteliais impede a aderncia normal da pelcula lacrimal. Leses
trmicas ou qumicas causam cicatrizao conjuntival, que resulta em perda de globet
cells no perodo da leso.36
A secreo de mucina em cada olho aproximadamente de 2-3 microl/dia.
As funes da camada mucosa so:
a) Permitir a humidificao da superfcie epitelial, graas ao efeito surfactante

(que diminui a tenso superficial do componente aquoso do filme lacrimal).
b) Proteco fsica imunolgica ante os agentes infecciosos.
c) Lubrifica a crnea (para facilitar o deslizamento palpebral).
A manuteno da estabilidade do filme lacrimal, depende da qualidade e adequada

relao entre os seus componentes. regulada pelos nveis hormonais de

andrognios, os quais regulam a funo das glndulas lacrimais de Meibomius,

mantm o estdio anti-inflamatrio da superfcie ocular e pela inervao da superfcie
ocular, o que desencadeia a produo e a libertao dos diferentes componentes do
filme lacrimal.
Fig. 4.3 Queratite filamentosa no olho seco.
TIPOS DE SECREO LACRIMAL
H 3 tipos de secreo lacrimal: basal, reflexa e emocional
a) BASAL - o que se produz em circunstncias basais.
b) REFLEXA a secreo lacrimal estimulada por um reflexo nervoso, que

parte na superfcie ocular e na retina.
c) EMOCIONAL a que ocorre por ordem cerebral. Est relacionada com

diferentes estados anmicos.
SNDROME DO OLHO SECO
uma das afeces mais comuns na prtica clnica oftalmolgica.
Manifestao de caractersticas clnicas muito variadas, que afectam diferentes partes

do corpo humano, sendo mais evidente a secura ocular.

Consiste numa irritao ocular

resultante duma alterao do filme
lacrimal, devida principalmente a uma
deficincia de produo lacrimal ou a
um excesso de evaporao.
Fig. 4.4 B.U.T. diminudo no olho seco.
Assume cada vez mais uma importncia crescente, dado que afecta cerca de 14-33 %
da populao acima dos 65 anos e, particularmente, em mulheres ps-menopausa.
Patologias como S. Sjogren, a. reumatide, diabetes mellitus, alteraes tirideias,
gota e dislipidmia aumentam o risco de manifestaes relacionadas com o olho seco.
Fig. 4.5 Queratite ponteada.
A sndrome de disfuno do filme lacrimal definida como uma patologia multifactorial

da superfcie ocular e lgrimas, causando instabilidade do filme lacrimal e originando
desconforto ocular. O hbito de fumar e a ingesto de multivitamnicos aumentam o
risco de aparecimento do olho seco.
SNTOMAS TPICOS:
Ardor
Sensao corpo estranho
Sensao picadas
Lacrimejo
Secreo conjuntival ligeira
Fotofobia
Viso desfocada transitria, que melhora com o movimento do pestanejo.

O olho seco o resultado duma

resposta inflamatria localizada, de
causa imune, que afecta as glndulas
lacrimais e a superfcie ocular.
Fig. 4.6 Secreo conjuntival mucosa filamentosa.
A baixa da acuidade visual induzida pelo o olho seco parece estar relacionada com a
instabilidade do filme lacrimal e com a queratite epitelial ponteada.37
A etiopatogenia do olho seco multifactorial (doenas genticas, nutricionais,

endcrinas, imunitrias, neurolgicas, infeco, ambientais).
CLASSIFICAO CLNICA OLHO SECO
1 - CLASSIFICAO POR GRAVIDADE32
a) GRAU 1 Olho seco ligeiro.
Presena de manifestaes clnicas de olho seco, com leses reversveis da superfcie

ocular, no diagnosticadas biomicroscopicamente. O diagnstico efectua-se s por
provas laboratoriais.
Sintomas ligeiros de olho seco:
Sensao de picadas
Sensao secura ocular
Sensao alvio com os olhos fechados.
b) GRAU 2 Olho seco mdio
Existncia de leses da superfcie ocular reversveis, diagnosticadas

biomicroscopicamente, pela evidncia de colorao com fluorescena.

Aos sintomas de olho seco,

acrescentam-se.
Dificuldade em abrir os olhos

ao acordar.
Ardor.
Fotofobia.
Episdios transitrios de
viso desfocada.
Fig. 4.7 Queratite ponteada.
c) GRAU 3 Olho seco grave.
Caracterizada pela presena de leses corneanas e conjuntivais persistentes.
Fig. 4.8 Hipermia conjuntival no olho seco. Fig. 4.9 Queratite evidente ps aplicao rosa bengala.
Apresenta uma variabilidade de sinais, desde opacidades corneanas parciais at

opacidades maiores.
Provoca frequentemente uma diminuio da acuidade visual.
2 CLASSIFICAO POR ETIOLOGIA 32
Conhecer a etiologia do olho seco fundamental, pois permite considerar a evoluo,

proposta e estabelecer o tratamento mais adequado.
S. SJOGREN PRIMRIO
S. SJOGREN SECUNDRIO
ENDOCRINOPATIAS IMUNITRIAS (NO SJOGREN)
DOENAS CICATRIZANTES DA MUCOSA
INFECCIOSAS E INFLAMATRIAS
DEF. NEUROLGICAS

DEF. NUTRICIONAIS (AVITAMINOSE A)

DESTRUIO GLANDULAR
MALFORMAO CONGNITA GL. LACRIMAIS
INVOLUO SENIL
AMBIENTAIS
HISTERIA
TRAUMATOLOGIA E TXICAS (ansioliticos, antidepressivos, antipsicticos,
antiparkinson, antihistaminicos, anticolinrgicos, anti-HTA, diurticos,
contraceptivos orais, antiestrognios (Tamoxifen).
3 CLASSIFICAO PELO SUBSISTEMA FILME LACRIMAL AFECTADO32
Segundo qual seja o componente do filme lacrimal afectado, o olho seco pode ser
dividido em 5 grupos:
Aquodeficiente
Mucodeficiente
Lipidodeficiente
Epiteliopatias
Incongruncia palpebral /olho
Na prtica clnica, a classificao de olho seco assenta sobretudo em duas grandes

alteraes:
Sndrome olho seco, por deficincia de produo aquosa.

Sndrome olho seco devido a perda por evaporao.
A - SNDROME OLHO SECO COM DEFICIT DA CAMADA AQUOSA
Ocorre quando h uma insuficincia de secreo das glndulas lacrimais principais e

acessrias, o que resulta numa reduo do componente aquoso:
Falta de estmulos reflexos (leso trigmio)

Menopausa
Interrupo via parasimptica lacrimosecretora
Aps tratamento com radioterapia
Medicamentos (antihistaminicos, antidepressivos)
Destruio imunolgica glndula (S. Sjogren primrio e secundrio)
(D.vasculares colagnio, tiroidite Hashimoto, D. Raynaud)
Doena sistmica (Tracoma, H.I.V., amiloidose, linfoma)

Envelhecimento
Extraco gl. lacrimal (por tumor)
A prova que determina directamente a deficincia de secreo aquosa lacrimal o

Teste schirmmer. As provas que determinam indirectamente a deficincia aquosa so:
1) determinao da diminuio dos componentes proteicos secretados pelas
glndulas-lisosima, lactoferrina, IgA, 2) osmometria (quando a evaporao normal e
a lgrima hipertnica, deduz-se que a hipertonicidade se deve no a um aumento da
evaporao, mas pouca produo lacrimal aquoserosa.
Fig. 4.10 Olho seco ps aplicao rosa bengala. Fig. 4.11 Clulas conjuntivais coradas pelo rosa
bengala.
B - SNDROME OLHO SECO COM DEFICIT CAMADA MUCOSA
Ocorre por uma alterao das clulas caliciformes conjuntivais:

Hipovitaminose A
Conjuntivite crnica infecciosa ou alrgica
Irritao por vapores irritativos (poluio atmosfrica)
Irritao mecnica (uso lentes contacto)
Patologias que cursam com cicatrizao conjuntival (penfigide, S.Stevens-
johnson, Tracoma
Agenesia de clulas mucnicas (S.Bietti)
As provas que podem medir a deficincia mucosa so mltiplas:
Exame ao biomicroscpio (superfcie conjuntival hiperemiada ou metaplsica,

retraco fundo-saco conjuntival, presena de filamentos mucnicos no fundo-
saco conjuntival inferior).

B.U.T. (mede a estabilidade do filme lacrimal. Depende de vrios parmetros:

integridade epitelial, componentes aquoso, mucoso e lipdico. O factor muito
importante o factor mucnico.
Colorao com Rosa Bengala. Cora as clulas no cobertas de mucina

(especialmente as clulas mortas). A colorao com fluorescena revela as
reas descobertas do epitlio.
C - SNDROME OLHO SECO COM DEFICIT CAMADA LIPIDICA
As causas mais frequentes esto relacionadas com as patologias das glndulas

lipdicas do bordo palpebral.
Alt. Glndulas Meibomius, Zeiss e Moll

Desregulao nveis hormonais andrognios e estrognios
Blefarite
Irritao local por raios infravermelhos e ultravioletas
Irritao mecnica por vento ou gua com cloro das piscinas
D - OLHO SECO POR EPITELIOPATIA
Produz-se pela existncia de uma leso que, inicialmente, afecta e desvitaliza o

epitlio da superfcie ocular.
As causas mais frequentes so as leses das clulas me lmbicas32 (por um uso

prolongado de lentes de contacto e custicos irritantes do epitlio corneano).
Igualmente ocorrem:
- Na descompensao ps-cirurgica do endotlio corneano.
- Alguns medicamentos administrados por via sistmica (tranquilizantes) podem

descompensar o epitlio corneano. Igualmente os antiandrognicos usados
em patologia prosttica (diminuem a camada lipdica e favorecem a
evaporao).
- Aplicao intensiva de anestsicos oculares tpicos (com diminuio do

B.U.T.).
- A tesaurismose (caso da adm. sistmica de amiodarona em dose 400mg)

ocorre quando o produto qumico se deposita no epitelio corneano, alterando-

o, deste modo dificultando a extenso do filme lacrimal pela superfcie

corneana.
E - OLHO SECO POR INCONGRUNCIA PALPEBRAL/GLOBO OCULAR
Quando a plpebra no se adequa bem superfcie ocular do globo ocular, apesar de

haver uma secreo lacrimal normal, causa uma incapacidade palpebral de se
estender sobre a totalidade da superfcie ocular ou mesmo de evitar a evaporao do
filme lacrimal.
Fig. 4.12 Ectropion da plpebra inferior.
Segundo as diversas formas pode classificar-se em:
1) Defeitos de ocluso palpebral (ectropion, entropion, cicatrizes deformantes).
2) Defeitos de deslizamento da superfcie ocular por falta presso (flacidez senil,

paralisia facial, enoftalmia senil).
3) Defeitos de deslizamento da superfcie ocular provocados por elevaes

(pterigium, quisto dermide, ampolas filtrao pos trabeculectomia).
4) Diminuio frequncia de pestanejo (ocorre na anestesia ou hipoestesia

corneana, blefaroptose).
OLHO SECO POR EXPOSIO/ EVAPORAO
Entre 10 a 25% do total de lgrimas secretadas perdem-se por evaporao. Na

ausncia da superfice lipdica, a evaporao pode aumentar at 10-20 vezes. A
principal causa de olho seco por evaporao a deficincia da camada lpidica (ocorre
uma diminuio da sua secreo na roscea, dermatite seborreica, acne vulgar). 38

Devido grande superfcie de contacto com a atmosfera, a aco dos poluentes

atmosfricos faz-se principalmente sobre a camada lipdica. Com menor percentagem
sobre a camada mucosa e, menor ainda, sobre a camada aquosa.
Na presena de uma patologia xeroftlmica ligeira (blefarite, uso lentes contacto) a

associao com a agresso ambiental pode iniciar um quadro clnico de olho seco,
que isoladamente, no desencadearia esse mesmo quadro clnico.
70% do escoamento das lgrimas efectua-se pelo canalculo lacrimal inferior e 30%
pelo canalculo lacrimal superior.
No h uma deficincia dos componentes do filme lacrimal, mas a lgrima evapora-se

por diferentes mecanismos:
A superfcie ocular no est suficientemente protegida (ectropion, por laxidez

palpebral; lagoftalmus - incapacidade de ocluso das plpebras, aps uma
paralisia facial).
Escassa humidade
Vento
Poluio
Portador de lentes de contacto
Uso computadores
Leitura prolongada
Conduo prolongada
Segundo Basu, 1977, o fumo do tabaco diminui de modo considervel a estabilidade
do filme lacrimal.
Segundo Roth, 1996, 20-30% dos doentes com queixas de olho seco, sofrem dos seus
sintomas no local de trabalho.
OLHO SECO E USO LENTES CONTACTO
Doentes que usam lentes de contacto referem manifestaes clnicas de olho seco
mais frequentemente do que a populao em geral.39
As lgrimas minimizam a frico entre as lentes contacto duras e as plpebras durante

o pestanejo e age como uma almofada entre a lente contacto e a superfcie crnea
durante esse mesmo movimento de pestanejo.
Inadequada lubrificao lacrimal em portador lentes contacto age como um corpo

estranho irritante. Esta situao precipitada pelo ar seco ambiental, relacionado com

o uso ar condicionado. precipitada igualmente pela diminuio frequncia do

pestanejo aquando do trabalho prolongado ao computador.
SINAIS OLHO SECO EM PORTADOR LENTES CONTACTO
Perda frequente lentes contacto

Bolhas entre a lente contacto e a crnea
Astigmatismo induzido pelo bordo seco das lentes contacto
Injeco ciliar evidente s 3 e s 9 horas
Alterao da espessura corneana
SINTOMAS OLHO SECO EM PORTADOR LENTES CONTACTO
Aumento da sensao de corpo estranho

Melhor acuidade visual imediatamente aps a abertura palpebral e durando
apenas alguns segundos.
ETIOPATOGENIA OLHO SECO
A superfcie ocular continuamente submetida a mltiplas agresses, como o

pestanejo (frequncia de 12-15 vezes por minuto) e tambm:
Factores ambientais (corrente ar)

Baixa humidade ambiental
Microorganismos (bacterianos e virais)
Agresso por corpos estranhos
Em condies normais, a superfcie ocular permanece intacta, sendo capaz de reparar
as alteraes provocadas por estes agentes.
As protenas da lgrima, como a Ig A, a lactoferrina, a lisozima e os factores de

crescimento, como o TgF-B e o factor de crescimento epidrmico so imprescindveis
estarem em concentraes adequadas, de forma a manter a superfcie ocular normal.
ETIOPATOGENIA
a) Factores hormonais (andrognios)
b) Factores neurohumorais
c) Factores imunolgicos

a) FACTORES HORMONAIS
Quase todas as hormonas (tiroxina, insulina) esto relacionadas, de alguma

maneira, com a produo de lgrimas, embora as hormonas sexuais paream ter
o papel mais importante.
Os andrognios so as principais hormonas responsveis pela regulao da

produo de lpidos.
b) FACTORES NEUROHUMORAIS
O polipeptido intestinal vasoactivo (VIP) e o neuropeptido Y podem estimular a

secreoaquosa e mucosa, atravs do sistema nervoso autnomo.
c) FACTORES IMUNOLGICOS
ELEMENTOS MEDIADORES NO OLHO SECO
Hiperosmolaridade filme lacrimal.

Apoptose das clulas da superfcie ocular.
Estimulao nervosa responsvel duma inflamao.
Activao dos mediadores inflamatrios a todos os nveis da superfcie
ocular.
A hiperosmolaridade das lgrimas pode ser a principal via de leso das clulas
epiteliais (o que provoca o aparecimento de uma queratite).
Ao nvel da conjuntiva, a superfcie celular responsvel por uma apoptose sobre as

clulas da conjuntiva e, particularmente, dos mucocitos, cuja destruio o sinal
citolgico mais importante.
Fig. 4.13 Queratite ponteada. Fig. 4.14 Queratite ponteada.

CICLO VICIOSO DO SNDROME SECO 35
Instabilidade do filme
lacrimal/ hiposecreo Perda mucocitos
Hiperosmolaridade Libertao cytoquinas

celular TNF, IL1
Activao MMP
Inflamao neurogenica
Sofrimento celular Hipersecreo lacrimal
Apoptose
(conjuntiva/crnea) Estimulao nervosa
DIAGNSTICO
ANAMNESE
Sintomatologia
(incio, evoluo, tratamento, situaes em que agravam)
Doenas (diabetes, alergias, artrite reumatide, xerostomia)
DIAGNSTICO
POR GRAVIDADE
POR SUBSISTEMA AFECTADO
POR ETIOPATOGENIA
TESTES PARA ANLISE DO OLHO SECO
PRODUO AQUOSA efectua-se o teste de Schirmer.
ESTABILIDADE LACRIMAL pelo B.U.T. (tempo que demora uma pelcula de

fluoresceina, previamente distribuda pela crnea, em que deixa de ser uniforme).
DOENA DE SUPERFICIE OCULAR evidencia os defeitos epiteliais corneanos ou

conjuntivais, aps a aplicao de corantes (fluoresceina, rosa bengala, verde
lisamina).

Fig. 4.15 Olho seco evidente com fluoresceina. Fig. 4.16 Querato-conjuntivite seca evidente com rosa
bengala.
Fig. 4.17 Teste schirmer.

5. QUEIMADURAS OCULARES
As queimaduras oculares classificam-se em qumicas, trmicas, elctricas e por
radiao.
As complicaes graves da superfcie ocular, aps uma queimadura ocular, so

relativamente raras. No entanto, so uma agresso muito importante, podendo afectar
de forma permanente, a funo visual.
A gravidade das queimaduras oculares est directamente relacionada com o tipo e a

concentrao do produto qumico (o tipo de custico e a sua respectiva concentrao),
a rea de superfcie afectada (a extenso e a profundidade), a durao da exposio
do globo ocular ao agente, pelo PH da soluo e tambm pelo tratamento
preconizado.40
O prognstico de uma queimadura qumica ocular depende, no s da gravidade da

leso, mas tambm da rapidez com que o tratamento institudo.
Todos os custicos, de um modo geral,

afectam a integridade epitelial da
crnea, em maior ou menor extenso.
Secundariamente, e em funo da sua
gravidade, as camadas mais profundas
so tambm afectadas.
Fig. 5.1 Eroso da crnea ps queimadura qumica.
Os problemas mais imediatos so a inflamao e, secundariamente, a infeco.
EPIDEMIOLOGIA - Em mdia, 2/3 das queimaduras qumicas ocorrem em acidentes

de trabalho, enquanto 1/3 ocorrem em casa.
ETIOLOGIA - Em geral, as queimaduras qumicas por alcalinos so mais perigosas e

mais frequentes (2:1) do que as queimaduras por cidos.41
CIDOS QUE PRODUZEM MAIS FREQUENTEMENTE QUEIMADURAS

OCULARES42
SULFURICO (limpeza industrial ou cido das bactrias). O c. sulfrico

muito hidrfilo. Em contacto com as lgrimas, provoca um aumento da
temperatura, associando uma queimadura qumica a uma queimadura trmica.

CLORDRICO (leses graves em altas concentraes).
SULFUROSO (conservante de frutas e vegetais penetra mais facilmente que

outros cidos).
ACTICO (vinagres e essncia vinagres - produzem leses graves em altas

concentraes).
C. FLUORDRICO (limpeza e esmerilado de cristais produzem leses

graves. Penetra facilmente).
C. CRMICO indstria de cromado provoca conjuntivites crnicas.
Fig. 5.2 Queimadura da face e ocular.
ALCALIS QUE PRODUZEM MAIS FREQUENTEMENTE QUEIMADURAS

42
OCULARES
AMONACO Usado nos fertilizantes e agentes de limpeza tem uma rpida

penetrao.
LXIVIA Usada nos agentes de limpeza. Penetra rapidamente.
HIDRXIDO MAGNSIO Usado nos abrilhantadores. Pode combinar o efeito
trmico.
CAL usa-se no gesso, cimento e cal. Tem pouca penetrao.
Fig. 5.3 Hipermia conjuntival na queimadura qumica.
QUEIMADURAS TRMICAS
Queimaduras provocadas por fsforos, cigarros, liquido a ferver (gua, leo), metais
em fuso.
As queimaduras da crnea, pelo calor, resultam do contacto directo com o elemento

quente. A sua gravidade depende da durao do contacto.

O reflexo de pestanejo, de defesa, faz com que as plpebras e as pestanas sejam as

estruturas queimadas.
As leses corneanas o superficiais (necrose epitelial, opacidades do estroma, pannus

vascular, ectasia corneana).
As queimaduras tmicas pelo frio so raras. Ocorre um edema crnea e pregas de

descemet.
O sintoma principal a dor intensa. Perda de acuidade visual.
QUEIMADURAS ELCTRICAS
Podem provocar opacidades da crnea ou catarata subcapsular posterior.
QUEIMADURAS POR RADIAO
Por ultravioletas (na ausncia de proteco, a queratite surge habitualmente,

em mdia, 4 a 6 horas aps a exposio. Igualmente dor ocular, lacrimejo e
fotofobia). Os raios U.V. reagem com os c. nucleicos e as protenas celulares,
aumentando a permeabilidade da membrana celular.
Por laser (sobretudo da mcula).
Queimadura solar por infravermelho (caso de observao de eclipse- leso

macular). As leses corneanas so sobretudo as queratites ponteadas
superficiais.
QUEIMADURAS POR AGENTES QUMICOS
As queimaduras qumicas provocam leses moderadas a graves, quer na conjuntiva,

quer na crnea. So relativamente frequentes.
A maioria das queimaduras cidas esto limitadas nas camadas superficiais da crnea
e da conjuntiva, e o seu efeito txico no progressivo.
As queimaduras produzidas por cidos so, de um modo geral, menos frequentes do

que as queimaduras produzidas por alcalis. Em geral, so menos graves, devido a que
se produzem com cidos mais fracos e diludos.
FISIOPATOLOGIA Necrose de clulas epiteliais da conjuntiva e corneanas. Perda

de clulas lmbicas pode originar a vascularizao da superfcie corneana.

QUEIMADURAS POR CIDOS
O agente mais comum o c. sulfrico (presente nas baterias dos automveis).
O agente qumico mais grave o c. fluordrico, que pode penetrar no segmento

ocular.
Clinicamente, aceita-se que no penetram mais alm do que o epitlio da crnea (o

que depender, evidentemente, do PH e da concentrao do produto txico).42 A
penetrao dos cidos relaciona-se em parte com a sua liposolubilidade.
O io H+ provoca uma coagulao instantnea e uma precipitao das protenas das

clulas do epitlio corneano, formando desta forma uma barreira protectora
penetrao mais profunda do agente txico e limitando a leso.
O efeito destrutivo dos cidos depende da sua acidez e da sua capacidade para se
unir s protenas.
A gravidade de qualquer queimadura por cidos depende de: concentrao,

toxicidade, volume, penetrao e durao da exposio.
Os cidos orgnicos penetram mais facilmente nos tecidos que os cidos inorgnicos,
os quais causam coagulao das protenas na superfcie do globo ocular. A leso
maior produz-se s 48 horas, deixando uma opacidade mais ou menos densa, como
sequela.
CLNICA
As leses por cidos distinguem-se pela extenso da leso epitelial, pelo grau de
edema do estroma (como medida da sua penetrao ocular) e a isqumia lmbica.
As queimaduras da conjuntiva e da crnea apresentam, nas primeiras horas, edema e

quemose da conjuntiva, com zonas de hemorragia e perda de epitlio corneano.
So frequentes a dor, a fotofobia, o lacrimejo e a secreo.
Nos primeiros dias, as zonas de conjuntiva necrtica (apresentam-se cobertas por

fibrina), o que potencialmente tende a causar simblfaro.
A maioria das queimaduras qumicas por cidos tm um prognstico relativamente

bom.
Edema da conjuntiva e hemorragia relacionada com a destruio e a ruptura dos

vasos sanguneos.

Complicaes/sequelas Aumento P.I.O., defeitos epiteliais persistentes, isqmia,

cicatrizao da crnea, opacificao crnea, queratlise e perfurao ocular.
Fig. 5.4 Eroso da crnea ps queimadura qumica

por cido.
QUEIMADURAS POR ALCALIS
Os alcalis so habitualmente mais destrutivos, relativamente aos cidos, devido

rapidez com que conseguem penetrar no globo ocular e provocar alteraes
teciduais.43
As queimaduras mais graves so causadas pela amnia e pela soda custica que,
aps lesar o epitlio corneano, penetram no estroma, podendo inclusive alcanar a
cmara anterior em minutos.
O agente alcali mais comum a cal, que tem pouco poder de penetrao intraocular.
A presena de um alcalino forte na superfcie ocular muda a concentrao dos ies de

hidrognio. O io OH- provoca a saponificao dos cidos gordos das membranas
celulares e a sua desintegrao, provocando a morte celular e ruptura das pontes
intercelulares. A gravidade da queimadura est relacionada ao seu catio, o que
determina a sua penetrao.42
O tecido do estroma corneano e esclertica tornam-se hidratados, ocorre

desnaturalizao do calgenio, ficando com um aspecto fibrilhar e gelatinoso.
A leso celular por queimadura qumica de alcalinos depende da sua concentrao,

volume, penetrao e da durao da exposio.
Quanto maior o PH, mais grave a leso, sendo mais significativa a partir do PH de 11.
A destruio da conjuntiva lmbica de um prognstico muito grave.
CLNICA
Hipermia e edema da conjuntiva bulbar, seguida de isqumia conjuntival e necrose.

Imediatamente aps a queimadura por alcalis, a conjuntiva fica edematosa, com zonas
de hemorragia e necrose.
A crnea perde o epitlio e surge dema e cor esbranquiada.
A cmara anterior poder apresentar hifema. Uveite.
Horas aps, a crnea torna-se mais opaca e a ris edematosa e grossa.
Complicaes /sequelas simblfaro, glaucoma, midrase, cataratas, descolamento

retina exsudativo, atrofia bulbar, queratlise e perfurao ocular.
CLASSIFICAO
No existe uma classificao ideal, devido complexidade e s diferentes variveis

associadas s queimaduras qumicas.
CLASSIFICAO THOFT44
Relaciona o estado corneano e lmbico, com o prognstico visual.
GRAU I prognstico bom - leses epitlio corneano, sem isqumia
GRAU II prognstico bom crnea com manchas, visualizao dos detalhes da

ris, isqumia inferior a 1/3 do limbo esclerocoreano.
GRAU III prognstico reservado - perda total do epitlio corneano; estroma turvo,
com limitao da visualizao dos detalhes ris; isqumia de 1/3 a do limbo
esclerocorneano.
GRAU IV prognstico mau crnea opaca: impossvel a visualizao da ris.
(Adaptao de Thoft RA. Chemical and thermal injury. Int Ophthalmol clin 1979; 19.
243).
Dua e al.45, propuseram recentemente uma nova classificao das queimaduras

qumicas oculares.

Grau Prognstico Envolvimento Envolvimento

Lmbico Conjuntival
I Muito bom 0h 0%
II Bom <3h < 30%
III Bom >36h > 30 50%
IV Bom- reservado > 6-9 h > 50 75%
V Reservado-mau > 9 e <12 h > 75 e < 100%
VI Muito mau 12 h (total) 100% (total)

Tabela 1 - Classificao queimaduras qumicas segundo Duo e al.
EVOLUO CLNICA DAS QUEIMADURAS QUIMICAS OCULARES
Macculley 46 diferenciou vrias fases na evoluo clnica das queimaduras oculares.
1 FASE IMEDIATA
A clnica est relacionada com:
Extenso das queimaduras qumicas

Profundidade da penetrao
Toxicidade do custico
Concentrao do produto txico
A extenso da queimadura da superfcie ocular determinada pelo tamanho do defeito
do epitlio da conjuntiva e da crnea.
A profundidade das queimaduras qumicas oculares estimada por:
Avaliao da transparncia
Avaliao da inflamao intraocular
Avaliao da P.I.O.
2. FASE AGUDA (0 A 7 DIAS)
Evidncia do atraso da epiteliazao

Diminuio da sensibilidade corneana
Transparncia corneana
Alterao P.I.O (hipo ou hipertonia)
Reaco da cmara anterior

Estudo do cristalino
O incio lento da epitelizao sucede, de forma concomitante, com a inflamao
subjacente.
Um dos erros mais frequentes nesta fase aguda no tratar a inflamao intraocular
(dado que esta diminui a mitose e limita a migrao epitelial).
3. FASE REPARADORA PRECOCE (7 21 DIAS)
Na 2 semana, acrescentam-se as alteraes da transparncia corneana e da sua

espessura.
Formao de pannus fibrovascular.
O epitlio corneano e conjuntival continua a proliferar, na tentativa de restaurar a

normalidade da estrutura e da funo da superfcie ocular. Nas formas mais graves, a
reepitelizao est atrasada, ocorrendo uma proteolise excessiva do estroma, com
adelgaamento e risco de perfurao.
Os erros mais comuns so: no usar o tratamento antiinflamatorio mais adequado e

no se controlar o adelgaamento progressivo do estroma corneano, de modo a ser
evitada a perfurao.
4.FASE REPARADORA TARDIA (21 DIAS E MESES)
H 2 grupos, dependendo da evoluo da reepiteliazao.
O 1 grupo A epiteliazao est completa.
Ocorre:
Anestesia corneana
Alterao das clulas caliciformes e mucnicas
Alterao processo regenerativo na membrana basal e da adeso celular
Nas formas mais graves, desenvolve-se um pannus fibrovascular na crnea.
O 2 grupo - so os casos de pior prognstico. A reepitelizao corneana produz-se a

partir do epitlio da conjuntiva.
A superfcie ocular evolui com uma vascularizao e cicatrizao, deficincia mucnica

e das clulas caliciformes e eroses epiteliais recurrentes.40

PROGNSTICO
A extenso da leso e o prognstico depende duma multiplicidade de factores, como o

tipo e a quantidade do agente custico, o PH e a durao da exposio.
O aspecto da rea perilimbica um dos factores mais importantes no prognstico.

reas maiores de embranquecimento perilimbico so mais susceptveis de
desenvolver lceras da crnea e perfurao.

6. CORNEA
A funo da crnea fundamentalmente ptica ( uma lente convergente), da ser
importante a manuteno da sua transparncia. A transparncia corneana resulta
duma:
- Organizao regular das fibrilhas de colagnio, estruturadas em feixes paralelos.
- Duma taxa determinada de colagnio.
- Da sua avascularidade.
Da superfcie para a profundidade, apresenta as seguintes camadas:
Epitlio (clulas estratificadas).
Membrana Bowman.
Estroma (representa 90% da espessura corneana). A sua transparncia deve-

se estrutura tridimensional regular das fibrilhas de colagnio, que se
organizam em feixes paralelos.
Membrana Descemet.
Endotlio (monocamada de clulas hexagonais, sem capacidade de

regenerao).
A crnea ligeiramente elptica, com um dimetro vertical (10,5 mm) menor do que o
dimetro horizontal (11,7 -12 mm). Apresenta uma espessura menor na rea central
(520 micrometros) do que na periferia (650 micrometros).14
A curvatura corneana mais pronunciada nos 4 mm centrais (eixo ptico) do que na

crnea perifrica.
6.1. ULCERA CORNEANA BACTERIANA
Ou Queratite bacteriana.
Caracteriza-se por um processo inflamatrio que afecta as partes centrais ou

perifricas da crnea.
uma patologia grave, dado constituir uma causa importante de deficit visual.
A maioria das infeces bacterianas da crnea so secundrias ao uso de lentes de

contacto, a traumatismos ou imunodeficincia. Quando existe uma disrupo da
integridade da barreira do epitlio, as bactrias invadem o estroma, provocando a
infeco.

As caractersticas da afeco variam segundo o tipo de microorganismo, a sua

virulncia e a imunidade do hospedeiro.
As lceras corneanas bacterianas so causadas por organismos gram + e gram -. So

mais frequentes as lceras corneanas bacterianas por gram +.
O uso de lentes de contacto o principal factor de risco para o desenvolvimento de

47
queratite bacteriana .10 a 30 doentes por 1000.000 que usam lentes de contacto
48,49
desenvolvem queratite bacteriana, anualmente, nos Estados Unidos . 10% das
lentes de contacto abriga na sua superfcie bactrias gram ( altamente patognico
mesmo em indivduos assintomticos).50
Clnica Hipermia conjuntival intensa (injeco ciliar), dor, sensao corpo estranho,
fotofobia, lacrimejo, diminuio da acuidade visual, edema conjuntival, edema
palpebral e secreo conjuntival mucopurulenta.
Fig. 6.1 lcera da crnea com hipopion. Fig. 6.2 - lcera da crnea com hipopion.
Ex. biomicroscopico Defeito epitelial corneano, com exsudao mucopurulenta,

supurao do estroma, infiltrado branco-amarelado no leito da ulcera e reaco
inflamatria na cmara anterior (uveite anterior, hipopion).
Complicaes/ Sequelas:
Astigmatismo irregular.
Cicatrizao e vascularizao corneanas.
Perfurao da crnea (as lceras bacterianas podem progredir para perfurao

em menos de 24 horas, se no forem tratadas correctamente).

Fig. 6.3 lcera da crnea central, com hipopion.
Factores de risco: patologias (queimaduras, olho seco grave, blefarite), traumatismos

fsicos (uso lentes contacto, traumatismos, devios das pestanas), antecedentes de
cirurgia crnea (transplante crnea, cirurgia refractiva), iatrognicos, dietticos
(deficincia de vitamina A), abuso de esterides tpicos, abuso de antivirais,
medicao imunosupressora, causas sociais (alcoolismo).
Todas as lceras corneanas supostamente infecciosas devem tratar-se empiricamente

como lceras bacterianas, at que seja identificado o microorganismo especifico.
ULCERA CORNEANA POR PSEUDOMONAS
o gram mais frequentemente encontrado nas lceras da crnea.
Necessita duma ruptura ou defeito epitelial corneano, onde vai aderir e proliferar.
Dor intensa. Evoluo rpida.
Secreo mucopurulenta profusa.
lcera de forma arredondada, cor esbranquiada, bordos bem definidos.
O microorganismo produz enzimas destrutivos (proteases, lipase, elastase) que

provocam uma lcera necrtica corneana, provocando um aspecto gelatinoso.
Edema conjuntiva e da crnea.
Hippion proeminente
Encontra-se frequentemente como contaminante na soluo das lentes de contacto ou

de colrios.
6.2. QUERATITE VIRAL, NO HERPTICA
Ou queratoconjuntivite epidmica.
Secreo aquosa, de incio agudo, com sensao de corpo estranho e fotofobia.

Associao com hemorragia subconjuntival, pseudomembranas, folculos e edema

palpebral.
Afeco bilateral em 50% dos casos.
Associao com infeco respiratria alta.
Evoluo - hipermia conjuntival surge em 2 dias, secreo aquosa ao 3 dia e

reaco folicular por 2-3 semanas.
Queratite epitelial ponteada ocorre entre o 7 e o 14 dia, com fotofobia.
Complicaes /sequelas - as pseudomembranas podem levar formao de

simblfaro e cicatrizao conjuntival.
Os infiltrados virais podem persistir durante meses ou anos.
6.3. QUERATITE POR HERPES SIMPLES
A queratite por herpes simples a principal causa de cegueira infecciosa nos pases
desenvolvidos.51
A infeco da crnea pelo vrus herpes simples pode afectar o epitlio, o estroma ou o
endotlio. Pode originar tambm uma blefarite, conjuntivite e uveite anterior.
A afeco epitelial mais frequente e caracterstica a queratite ou ulcera corneana

dendritica. Inicialmente uma queratite ponteada, mas evolui posteriormente para
uma queratite dendritica (forma de ramos de arvores, com bulbos terminais).
H 2 tipos de infeco com o herpes simples: primria e recurrente. A infeco

primria habitualmente leve e subclnica.51
Clnica Sinais funcionais frequentemente unilaterais (fotofobia, injeco ciliar, dor

ocular, lacrimejo e diminuio da acuidade visual).
Mltiplos factores causam a recurrncia : febre, mesntruao, luz solar e stress

emocional.
Os sintomas so mais intensos na infncia.
CLASSIFICAO DAS QUERATITES HERPTICAS:
Podem afectar o epitlio, o estroma e o endotlio corneano.
a) QUERATITE EPITELIAL HERPTICA

Queratite ponteada superficial
Queratite dendritica
Queratite geogrfica
Queratite marginal
b) QUERATITE ESTROMAIS HERPTICAS
Queratite necrosante
Queratite intersticial
c) ENDOTELITE HERPTICA (Rara. Podendo associar-se a uveite anterior, edema

crnea e precipitados querticos)
Endotelite disciforme
Endotelite difusa
Endotelite linear
Endotelite sectorial
Fig. 6.4 - Queratite dendritica. Fig. 6.5 - Queratite dendritica.
A primoinfeco pode apresentar-se

com erupo vesicular da pele das
plpebras ou periocular.
Febre, mal estar e linfadenopatia

preauricular.
A maioria dos casos de primoinfeco

so subclnicos.
Fig. 6.6 - Queratite dendritica.

As recurrncias so uma caracterstica da queratite por herpes simples
As infeces herpticas recurrentes ocorrem em cerca de 24% dos casos no 1 ano e

ocorrem em cerca de 68% dos casos aps 2 anos.
As mltiplas recidivas e sobretudo se atingirem o estroma corneano, pode ser uma

causa de cegueira.
Os traumatismos fsicos podem reactivar a queratite por herpes simples, tal como o
tratamento com costicosteroides tpicos ou sistmicos.
6.4. QUERATITE POR HERPES ZOSTER
Exantema vesicular aguda, doloroso, na pele das plpebras, no territrio cutneo do

primeiro ramo do V par craniano.
Unilateral, no ultrapassando a linha mdia.
As vesculas na ponta do nariz (sinal de Hutchinson) indicam a existncia duma

afeco ocular (cerca de 60% dos doentes com zona oftlmica desenvolvem leses
oculares (envolvimento do ramo nasociliar) 25
Clnica Conjuntivite, com hipertrofia papilar e folicular, pseudomembranas e

membranas.
Envolvimento crnea - Descritas 5 formas clnicas :
- queratite epitelial
- queratite estromal numular
- queratite disciforme
- queratite lmbica
- queratite neurotrfica
Normalmente a queratite epitelial ponteada desaparece em 2-3 semanas.
Pode persistir uma nevralgia postherptica.
Uvete granulomatosa e no granulomatosa.
Sintomas prodrmicos so: cefaleia, febre, mal estar, viso enevoada e dor ocular.
Complicaes/ sequelas ectropion, entrpion, queratite neurotrfica (devido perda

de sensibilidade corneana) e glaucoma.

6.5 QUERATITE NA D.LYME
(borrelia burgdorferi)
Manifestaes clnicas: 14
Estdio 1 Conjuntivite e fotofobia
Estdio 2 uveite, vitrite, pars planite, coroidite, panoftalmia, edema papila, neurite
ptica.
Estdio 3 Queratite do estroma, episclerite e miosite orbitaria.
Manifestaes sistmicas Exantema, eritema migrans, alteraes cardacas,

neurolgicas e artrite.
A espiroqueta Borrelia Burgdorferi transmite-se pela picada dum vector, a carraa

Ixodes Dammini.
Complicaes cicatrizao corneana, paralisia de pares cranianos, neuropatia

perifrica.
6.6 QUERATITE MICTICA
Representa 3-33% das lceras corneanas.
O principal factor para o desenvolvimento de queratite a fungos a ruptura da barreira

do epitlio corneano,53 consecutiva a um traumatismo com material vegetal
(habitualmente ramos de arvore).Ocorre igualmente na imunosupresso causada por
corticoterapia crnica e doenas sistmicas. Tambm pode ocorrer aps
54
procedimentos cirrgicos ou uso de lentes de contacto
Dor, fotofobia, lacrimejo, hipermia conjuntival, secreo conjuntival, sensao corpo

estranho. Reaco da cmara anterior e edema corneano.
A gravidade da infeco depende da patogenicidade do microorganismo, da

integridade anatmica da crnea, do uso prvio de esterides e do status imunolgico
do hospedeiro.
Opacidades corneanas branco-acinzentadas, com bordos no ntidos.A presena de

pigmento no infiltrado caracterstico da infeco fngica.
Defeitos epiteliais centrais.
Leses satlites ao redor dos infiltrados corneanos principais, com hipopion.
Pode ocorrer 36-48 horas, aps o traumatismo ocular.

Incio e evoluo lenta, contrariamente s queratites bacterianas.
Hippion.
Complicaes as leses sem tratamento evoluem para perfurao do globo ocular e

endoftalmite.
O tratamento deve manter-se durante 12 semanas.
6.7 QUERATITE POR ACANTHAMOEBA
Causa rara de queratite infecciosa.
O factor de risco mais importante nos casos de queratite a acanthamoeba o uso de

lentes de contacto.
Antecedentes de soro fisiolgico de manipulao para limpar as lentes de contacto ou

nadar em piscinas pblicas com lentes de contacto colocadas.
uma queratite estromal grave.
Clnica - dor ocular, fotofobia intensa, edema palpebral, quemose, hiperemia

conjuntival, sensao de corpo estranho e reaco cmara anterior.A dor tem a
particularidade de ser desproporcional apresentao clnica.55
Inicialmente surge como uma pequena eroso crnea, irregularidades e infiltrados

pseudodendrticos ou pontes elevadas epiteliais. Duas semanas aps surge um
infiltrado do estroma e precipitados querticos. A existncia dum anel de infiltrado
anular tpico ao redor da opacidade central caracterstico.
Geralmente tem uma progresso lenta, com episdios de regresso e recidivas.56
Complicao adelgaamento progressivo da crnea e perfurao ocular.
Pode associar-se com sobreinfeco bacteriana.
Factores de risco secura ocular, imunodepresso, leso do epitlio corneano.
6.8 INFLAMAO CORNEA
A) ULCERA MOOREN
lcera perifrica da crnea, autoimune, crnica, bilateral, progressiva, inflamatria e

dolorosa.
Rara.

Dor ocular intensa, fotofobia e lacrimejo.
Clinicamente, inicia-se como um defeito epitelial pequeno na crnea perifrica e

marcada congesto conjuntival adjacente. No existe um zona clara entre o limbo e a
ulcera de mooren, o que a distingue das queratites marginais.
Infiltrados na zona de fenda interpalpebral, seguida de lcera crnea.
Inicialmente progride circunferencialmente, e depois radiriamente para o centro e

para o estroma corneano, nos estdios finais da doena.
Cura com vascularizao e fibrose da conjuntiva, com crnea delgada e vascularizada.

E astigmatismo irregular.
Risco de perfurao crnea, sobretudo nos casos bilaterais graves.
Associao ocasional a hepatite C.
Etiopatogenia desconhecida.
Dois tipos clnicos:
Em jovens - bilateral, grave e dolorosa. Destruio progressiva da crnea.
Em idosos - menos grave e menos dolorosa. Melhor prognstico.
Devem descartar-se as causas de vasculites necrosante sistmica.
No ocorre envolvimento escleral.
B) QUERATOCONJUNTIVITE LMBICA SUPERIOR
Inflamao crnica, focal e recidivante da conjuntiva bulbar superior, com queratite

epitelial adjacente, envolvendo o limbo e hipertrofia papilar da conjuntiva tarsal
superior.
Hipermia conjuntival, dor, sensao corpo estranho, fotofobia, lacrimejo.
Hipermia conjuntival bulbar superior, queratinizada, espessa e redundante. Pannus

fino da crnea superior.
Mais frequente no sexo feminino e adultos.
Frequentemente h queratite fina filamentar.
Diminuio gradual de tolerncia s lentes de contacto.
Patogenia laxidez da conjuntiva bulbar superior (?)
Prognstico excelente (sintomas podem persistir anos).

6.9 TRAUMATISMOS CORNEA
Quando o traumatismo afecta o epitlio mais superficial, chama-se exfoliao

corneana.
Eroso crnea afecta todo o epitlio, sem lesar a membrana de Bowman.
lcera crnea se atinge o estroma.
CLNICA:
Dor, lacrimejo, sensao corpo estranho, blefaroespasmo, hipermia ciliar

ligeira.
Ex. biomicroscpio o defeito epitelial fcil de diagnosticar pela aplicao de

fluoresceina (identifica qualquer disrupo da superfcie da superfcie epitelial
corneana).
As clulas epiteliais comeam a replicao antes das 24 horas, at que restaurem a

espessura normal da camada epitelial.
CORPO ESTRANHO CRNEA
A no extraco do corpo estranho metlico intracorneano perpetua a inflamao.
Fig. 6.7 Corpo estranho (limalha) crnea. Fig. 6.8 Anel de pigmento ps corpo estranho (limalha).
CORPO ESTRANHO NA CONJUNTIVA TARSAL SUPERIOR
As leses verticais indiciam a presena dum corpo estranho na conjuntiva tarsal

superior.
Produz uma leso epitelial a cada movimento de pestanejo. Pode provocar eroso da
crnea.

Risco potencial de sobreinfeco bacteriana.
EROSES CORNEANAS RECURRENTES
Crises recurrentes de dor ocular, fotofobia e lacrimejo, sobretudo durante o sono ou ao

acordar.
Antecedentes de traumatismo ocular.
Pode haver microquistos epiteliais corneanos, edema epitelial, flictenas e perda

epitelial.
FACTOR RISCO traumatismo ocular ou diabetes mellitus (tm membrana basal

epitelial anmala).
6.10 QUERATITE POR ULTRAVIOLETAS
Incio sintomatologia ocorre 8-24 horas aps a exposio.
Dor, fotofobia, sensao corpo estranho, hipermia conjuntival, lacrimejo, queratite

epitelial ponteada.
O prognstico da recuperao visual excelente.
Patogenia Exposio excessiva a radiao de comprimento de onda de cerca de 290

nanometros. Provoca inibio da mitose e perda da aderncia intercelular.
6.11 QUERATITE NEUROTRFICA
uma doena corneana degenerativa.
Rara.
Sinais precoces queratite ponteada

epitelial e defeito pin point epitelial.
Defeitos epiteliais corneanos clssicos

redondos ou ovalados, com bordos
empilhados.
Primria ou secundria a doenas

oculares ou sistmicas.
Fig. 6.9 Queratite neuotrfica ps herpes simples.

Os defeitos epiteliais no reepitelizam, podendo levar a lcera crnea trfica, melting

da crnea e descemetocelo.
A deficincia do filme lacrimal agrava e piora o prognstico da patologia.
Progride para lceras corneanas e perfurao.
Associada uma deficincia das stem cells lmbicas.
Etiopatogenia A perda de inervao sensitiva corneana provoca uma diminuio do

metabolismo e mitose das clulas epiteliais corneanas e defeitos epiteliais.
Infeco viral (herpes simples ou herpes zster)

Leses intracranianas (neurinomas, meningiomas, aneurismas)
Diabetes, esclerose mltipla e lepra
Queimaduras qumicas
Abuso de anestsicos tpicos
Radioterapia
Ps cirurgia corneana
Abuso de lentes de contacto
Terapia sistmica (neurolpticos, antipsicticos e anti-histamnicos)
Clnica - A classificao Mackie 57,58 distingue trs estdios:
a) Estdio 1 queratite ponteda, hiperplasia e iregularidade epitelial,

neovascularizao superficial da crnea e cicatrizao do estroma.
b) Estdio 2 defeito epitelial persistente, mais frequentemente localizado na metade

superior da crnea.
c) Estdio 3 compromisso do estroma, com ulcera crnea e perfurao.
O prognstico depende da causa de leso da sensibilidade corneana, do grau de

anestesia/hipoestesia corneana, do olho seco, deficit lmbico.
6.12 ULCERAS CORNEANAS PERIFERICAS NO INFECCIOSAS
Tambm chamada queratite marginal.
As reaces por hipersensibilidade a estafilococos conduzem frequentemente a leses

perifricas corneanas ou do limbo.
A queratite marginal inicia-se como um infiltrado da crnea perifrica (sinal

diagnstico), separado do limbo por uma rea mnima de crnea s.

Fig. 6.10 lcera corneana perifrica Fig. 6.11 lcera crnea perifrica, corada com fluorescena
Fotofobia, dor, lacrimejo e sensao corpo estranho (podem durar 2-3 semanas).
Leso inflamatria destrutiva, em forma de meia lua, na periferia da crnea.
Associada a defeito epitelial e a um infiltrado subepitelial.
Uni ou bilateral.
Progride de forma circunferencial (contrriamente s lceras infecciosas que

progridem para o centro da crnea).
Podem apresentar uma leso satlite unida por um infiltrado.
Episclerite adjacente e hipermia lmbica.
Podem evoluir para adelgaamento, descemetocelo e perfurao corneana.
Isolada ou associada a doena infecciosa e no infecciosa, oculares ou sistmicas

(vasculites sistmicas, doena dermatolgica, leucemia).
A artrite reumatide uma doena de colagnio mais frequetemente associada a

ulcera perifrica crnea.
Patogenia desconhecida. Autoimune.
Deposio imunocomplexos nos vasos lmbicos activao da cascata de

complemento quimiotaxia das clulas inflamatrias (neutrfilos e macrofagos)
libertao de enzimas coalagenoliticos e proteoglicanoliticos destruio do tecido
corneano
A lcera perifrica crnea pode constituir o primeiro sinal duma vasculite sistmica.59
Diagnstico diferencial Infiltrados infecciosos perifricos (por estafilococos).

Doloroso, forma redonda, defeitos epiteliais e uveite. Infiltrado nico e no recurrente.

6.14. QUERATOCONE AGUDO
Ou hydrops.
Estdio avanado de queratocone (ectasia corneana axial, de origem no

inflamatria), caracterizado por um edema macisso do estroma, olho vermelho, dor e
perda viso sbita.
Pode resolver-se em semanas, deixando um leucoma profundo, vascularizado.

Ocasionalmente, assume a forma dum globo. Raramente ocorre uma ruptura
espontnea da crnea.
Fig. 6.12 Queratocone agudo.
6.15.QUERATOPATIA BOLHOSA
Entidade clnica, caracterizada por mltiplas causas e patognese complexa.
Caracterizada pela existncia de uma hidratao do estroma e epitlio corneano,

levando formao de micro e macrobolhas, acompanhada de leses endoteliais e
alterao do metabolismo corneano.
Fig. 6.13 Queratopatia bolhosa. Fig. 6.14 Ps ruptura bolha.
Causas:
Doenas corneanas (distrofias do endotelio e estroma)

Trauma
Cirurgia (pos facectomia, cirurgia refractiva, leo silicone, iridotomia rgon-
laser)
Glaucoma
Agentes txicos

7. DOENAS DA ESCLERA
A esclera constitui a camada mais externa do globo ocular, adequando-se de forma
elstica, presso intraocular.
O estroma da esclera composto por feixes de fibras de colagnio, de tamanho e

forma variveis, distribudos de uma forma no uniforme.
Colorao esbranquiada.
A esclera pode ser afectada por processos inflamatrios e processos no

inflamatrios.
EPISCLERITE
um processo inflamatrio circunscrito, do tecido conjuntivo laxo localizado entre a

conjuntiva e a esclera, predominantemente na zona perilmbica.
Ocorre em doentes jovens, sobretudo do sexo feminino.
Habitualmente recurrente no mesmo olho e associada a doena sistmica (eritema

nodoso, herpes zster, sfilis). Mobilidade sobre os planos profundos.
Duas formas clnicas: simples e nodular.
EPISCLERITE SIMPLES
Provoca uma hipermia localizada, sectorial ou difusa, na superfcie do globo ocular,

mas podendo afectar difusamente todo o segmento anterior.
Incio quase sempre sbito. Sensao corpo estranho.
Pode apresentar dor moderada, que no irradia.
Etiologia desconhecida.
Sem secreo conjuntival.
Doena autolimitada, atinge o pico mximo em 12 horas, desaparecendo

gradualmente em 2-3 semanas.
EPISCLERITE NODULAR
A inflamao est confinada a uma rea localizada.
Tende a afectar mais os jovens, sexo feminino.
Incio menos agudo e uma evoluo mais prolongada do que a espisclerite simples.

Olho vermelho, que se nota mais ao despertar. Dor moderada e sensao de corpo
estranho.
2-3 dias depois, a rea avermelhada aumenta de tamanho. Apresenta dor palpao.
Autolimitada.
ESCLERITE
Mais rara e mais profunda do que as episclerites.
Caracteriza-se por inflamao do estroma da esclera. A maioria das inflamaes da

esclera so no infecciosas.
Contrariamente episclerite, no um quadro clnico benigno, podendo ter graves

consequncias para o globo ocular, pelas suas complicaes.
Pode ser uma manifestao isolada ou associar-se a uma doena inflamatria

sistmica.
Unilateral, bilateral simultnea ou alternando dum olho para o outro.
A durao da inflamao varivel (pode durar meses ou persistir vrios anos) 59, 60
ESCLERITE ANTERIOR NO NECROTIZANTE
ESCLERITE DIFUSA
Ligeiramente mais frequente no sexo feminino. 5 dcada.
Apresenta-se com olho vermelho
Dias depois, surge uma dor intensa, profunda, que pode irradiar face.
Caracteristicamente, exacerbada pelos movimentos do globo ocular ou pela leitura.
Fotofobia, hiperestesia e epfora associadas.
Provoca miose e miopia transitrias.
A esclerite pode ocorrer associada a doenas autoimunes (espondilite, artrite

reumatide, poliarterite nodosa e lpus).
A eslerite tem uma forma grave de apresentao: a esclerite necrosante, a

escleromalacia necrosante ou esclerite posterior. Produzem uma esclera fina, com
exposio do tecido uveal translucente, podendo levar perfurao do globo ocular.
Recurrncias frequentes.

A durao da doena habitualmente 6 anos. A frequncia de recurrncias diminui a

partir dos 18 meses de patologia.
ESCLERITE NODULAR
Incidncia igual esclerite difusa.
Frequncia maior em herpes zster prvio.
Apresentao com dor insidiosa, acompanhada de olho vermelho, dor palpao
Ndulo escleral (nico ou mltiplos), sobretudo localizados na regio interpalpebral, a

3-4 mm da regio lmbica. Colorao vermelho-azulado.
Os ndulos mltiplos podem confluir.
ESCLERITE ANTERIOR NECROTIZANTE
uma forma grave de esclerite.
Idade incio mais tardia do que a forma no necrotizante (em mdia 60 anos idade)
Bilateral em 60% dos casos.
A dor intensa interfere com o sono.
Apresentao clnica, com dor que gradualmente se torna mais intensa, persistente,
com irradiao. Ndulos de centro esbranquiado ou amarelado. A evoluo faz-se em
semanas para ulcerao.
Adelgaamento escleral por necrose escleral, com visualizao da coroide, atravs do

tecido cicatricial translcido.
Associao com artrite reumatide.
TIPOS ESPECFICOS 58
Esclerite necrotizante vasooclusiva, granulomatosa (associada a Granulomatose

Wegener e Poliarterite nodosa)
Esclerite induzida cirurgicamente (aps cirurgia do estrabismo, trabeculectomia,

cerclage).

ESCLEROQUERATITE o atingimento corneano ocorer em 50%dos doentes com

esclerite: edema do estroma corneano com neovascularizao. Pode evoluir para
perfurao corneana.
ESCLEROUVETE Uvete de grau varivel, que pode originar secluso pupilar.
ESCLEROMALCIA PERFURANTE
Indolor e no inflamatria. Associada com um processo degenerativo ou necrtico da

esclera.
um tipo especfico de esclerite necrotizante que afecta mulheres idosas com artrite
reumatide crnica.
Clnica - Irritao ocular inespecfica. Pode suspeitar-se duma queratoconjuntivite

seca.
evoluo lenta e gradual para o adelgaamento da esclertica e exposio da uvea

subjacente.
ESCLERITE POSTERIOR
Mau prognstico. Grave.
Refere-se a uma inflamao atrs do equador do globo ocular.
Potencialmente pode levar cegueira
Idade de incio em idades inferiores a 40 anos.
Os doentes com esclerite posterior podem cegar rapidamente. Importante o

diagnstico precoce.
Dor retro-ocular que aumenta com os movimentos oculares.
Dor palpao habitual. Viso desfocada. Fotofobia.
Descolamento retina exsudativo (em cerca de 25% dos casos).
Descolamento coroideu. Pregas coroideias.
Massa subretiniana pardoamarelada.
Edema do disco ptico.
Miosite. Diplopia. Proptose eventual.

8. UVEITES ANTERIORES
So inflamaes da uvea (a inflamao uma reaco patolgica do organismo,
provocada pela entrada em aco de Ag microbiolgicos, tissulares ou outros). Esta
reaco faz-se graas s Ig, no caso da imunidade celular e linfocitos T, no caso da
hipersensibilidade retardada.
So as formas mais frequentes de uvetes (12/100.000/ ano).
As manifestaes clnicas mais importantes das uvetes anteriores so: hipermia

ciliar, tyndall do humor aquoso, precipitados endoteliais, ndulos ris e sinquias
posteriores.
A uvete anterior aguda a forma mais frequente (ocorre em dos casos).

Caracteriza-se por ser de incio sbito e ter uma durao inferior a 3 meses.
A uvea, bem protegida pela esclera, no acessvel aos microorganismos (excepto

nas feridas do segmento anterior).
Segundo o segmento anatmico da uvea (ris, corpo ciliar, coroide ou as trs), assim
falamos de irite, coroidite e panuveite).
Fig. 8.1 veite anterior bilateral.
CLASSIFICAO
As uveites so classificadas em funo do seu modo evolutivo ou em funo do seu

carcter reaccional.
Modo evolutivo:
Agudo
Subagudo
Crnico
Caracterstica reaccional:

Serosa
Fibrino-plastica
Purulenta
Woods fez uma classificao baseada na classificao histopatolgica em: 63
a) Granulomatosas (correspondem s formas crnicas de tipo fibrinoplstico).
b) No granulomatosas (correspondem s formas agudas de tipo seroso ou

purulento).
A multiplicidade das classificaes origina confuso. Um exemplo o termo agudo que

traduz uma noo de intensidade, enquanto que o termo crnico expresso da
durao da uveite.
CRITRIOS EVOLUTIVOS
Incio (sbito ou insidioso).
Perfil evolutivo.
nico incio sbito e durao limitada.
Recurrente episdios repetidos, separados por um perodo de inactividade de

pelo menos 3 meses.
Remisso doena inactiva, durante pelo menos 3 meses aps a interrupo

do tratamento.
Crnica inflamao persistente, caracterizada por uma recada, pelo menos 3

meses aps a interrupo do tratamento.
Intensidade (fraco (1, 2 cruzes Tyndall) e forte (tyndall maior que 2 cruzes).
Durao (curta ou limitada menor que 3 meses e longa ou persistente, se a

inflamao dura mais que 3 meses).
Resposta ao tratamento (boa ou m).
Cortico-dependncia (sim ou no, segundo a doente tem necessidade ou no de

corticosteroides, de maneira a conseguir a melhoria).
CLASSIFICAO:
UVEITES ANTERIORES AGUDAS

UVEITES ANTERIORES CRNICAS
Fig. 8.2 veite anterior (hipermia ciliar e miose).
UVEITES ANTERIORES AGUDAS
SINAIS FUNCIONAIS
Acuidade visual varivel, habitualmente diminuio.
Injeco ciliar colorao violcea
Dor ocular
Fotofobia
Modificao da viso das cores
Miose por espasmo do esfncter iridiano. Pode predispor formao de

sinquias.
Depsitos endoteliais precipitados corneanos ocorrem em dias.

Correspondem a depsitos no endotlio corneano.64 So de 3 tipos:
Finos, predominando ao nvel hemicrnea inferior
Granulomatosos, por vezesconfluindo em gordura de carneiro
Espiculados, repartidos de maneira difusa.
Clulas do Humor aquoso indicam actividade e o seu nmero reflecte a

intensidade.36
A classificao efectua-se na lmpada de fenda, com um feixe de luz de 2 mm

comprimento e 1 mm de altura.

Grau Clulas em campo
0 <1
1+ 6-15
2+ 16-25
3+ 26-50
4+ > 50
Fig. 8.3 Tyndal.
Clulas do vtreo anterior (indicam iridociclite)
Turvao do humor aquoso (reflecte a presena de protenas devido a uma

alterao da barreira hematoaquosa.64 Visualiza-se com o feixe de luz na
lmpada de fenda.
0 Ausente
1+ Dbil
Moderada (detalhes da ris e
2+
cristalino visveis)
3+ Marcada
4+ Intensa (exsudado fibrinoso)
Exsudado fibrinoso no humor aquoso
Hipopion um sinal de inflamao intensa, na qual as clulas se depositam

na poro inferior da cmara anterior (formam um nvel horizontal).
No Sind. Behet, o hipopion tem uma quantidade pequena de fibrina desloca-

se fcilmente consoante os movimentos da cabea.
Sinquias posteriores devem romper-se antes que se convertam em

permanentes.

Presso intraocular baixa comum. Por diminuio da secreo de humor

aquoso, excepto na uveite hipertensiva, uveite herptica ou no Sind. Posner-
schlossman, em que est elevada.
UVEITE ANTERIOR CRNICA
Menos comum.
Caracteriza-se por uma inflamao persistente, com um episdio recurrente em pelo

menos 3 meses aps a interrupo do tratamento.
Inflamao granulomatosa/no granulomatosa.
Bilateralidade mais frequente que na uveite anterior aguda.
SINAIS
Olho pode ser branco ou rasceo durante os perodos de exacerbao da

inflamao.
Turvao do humor aquoso pode ser marcada (pode ser um indicador da

actividade da inflamao).
Precipitados endoteliais, compostos por clulas epiteliides, linfcitos e

polimorfonucleares. Grandes, em gordura de carneiro, mais numerosos na
poro inferior. Podem pigmentar-se.
Ndulos da ris na doena granulomatosa.
Ndulos Koeppe pequenos, localizados no bordo pupilar
Ndulos Busacca estroma
Ndulos grandes e rosados (uveite por sarcoidose).
As remisses e reagudizaes so habituais.

Fig. 8.4 Hipermia ciliar. Fig. 8.5 Feixe luz da lmpada fenda na cmara anterior.
UVETES ANTERIORES
- IRITES
- IRIDOCICLITES
IRITES (a inflamao afecta principalmente a ris)
Rara.
Isolada quase sempre aguda e no granulomatosa.
Incio sbito e que pode ser muito doloroso.
Manifesta-se pela trade: EPFORA, FOTOFOBIA E ESPASMO ORBICULAR.
Edema estroma ris.
Cura em 10-15 dias.
A dor habitualmente irradia at regio fronto-temporal (consequncia da
hiperemia e congesto do musculo ciliar e dos tecidos iridiano e escleral).
O ponto de partida da inflamao situa-se na zona tributria do grande crculo
arterial da ris.
IRIDOCICLITES (a inflamao afecta a ris e o corpo ciliar)
So menos agudas e tambm menos benignas.

So quase sempre bilaterais.
Evoluo recidivante ou de maneira crnica.
Sintomas menos marcados, nomeadamente a dor!
Precipitados querticos mais importantes (maiores e mais espessos).
Nas iridociclites crnicas, o exame s revela uma injeco ciliar discreta.
A ris apresenta zonas de edema e placas de atrofia da ris.
Flocos de fibrina que se depositam sobre a ris, formando um cogumelo adiante
da pupila.

Fig. 8.6 Membrana fibrina.
Sinquias posteriores (se mltiplas podem levar a secluso pupilar).
Fig. 8.7 Sinquias posteriores. Fig. 8.8 Pigmento na cmara anterior cristalino ps
ruptura sinquias posteriores.
INSUCESSO PESQUISA ETIOLGICA
A etiologia de qualquer doena inflamatria importante, porque s ela permite um

tratamento especfico. No entanto na uveite habitualmente a pesquisa etiolgica
traduz-se por um insucesso devido:
1) Um tecido uveal especializado, mas simples. Composto de vasos e pouco

tecido mesenquimatoso, pigmentos e epitlio. O aspecto da reaco
inflamatria da uvete no varia segundo a etiologia seja microbiolgica,
txica ou alrgica.
2) A uvea raramente invadida por agentes microbiolgicos patognicos. As

uvetes bacterianas so consequncia de um traumatismo corneano ou
conjuntival. Mesmo que os organismos estivessem realmente na uvea
durante o episdio inflamatrio, a sua colocao em evidncia, e ainda mais o
seu isolamento, so difceis. A biopsia que pode efectuar no estado agudo da
iridociclite a puno do humor aquoso.

ETIOLOGIA
Os diagnsticos etiolgicos de probabilidade so:
1) Agentes patognicos
a) VIRUS (o mais frequente o herpes simples, mesmo na ausncia de

queratite. A varicela e azona caracterizam-se pelo seu aspecto
hemorrgico. Outras causas so varola, adenovrus e influenza).
b) RICKETTSIAS (Febre Q).
c) BACTRIAS (A tuberculose, que causa sobretudo mais uma uveite

posterior).
d) PARASITAS (Onchocercoses).
e) PROTOZORIOS (A Toxoplasmose mais importante no segmento

posterior.
f) FUNGOS (o mais frequente a canddiase).
2) Auto-antignios
a) AUTO Ag TISSULARES
FORMAS EXOGENAS
Ainda que relativamente raras, mas que podem ter um mau prognstico.
OFTALMIA SIMPTICA
UVEITE FACO-ANTIGNICA
ENDOFTALMIA
FORMAS ENDOGENAS
1) INFECCIOSAS
Tuberculose, sfilis, lepra, vrus, candidase, cocciodomicose, criptococse,

aspergilose, toxoplasmose, tripanosomase, amebase, toxocariose,
onchocercose
2) NO INFECCIOSAS (mais frequentes - pressupem em geral um mecanismo

imunitrio)

Hipersensibilidade a agentes microbianos, virais ou fngicos, D.Behcet, S.Vogt-

koyanagi-harada, iridociclite heterocromtica fuchs, S. Posner-schlossmann,
espomdilartrose anquilosante, S.reiter, A.R. juvenil, colite ulcero-hemorragica.
ORIENTAO DIAGNSTICA
UVEITES GRANULOMATOSAS
Sarcoidose
Tuberculose
Sfilis
Toxoplasmose
D.Lyme
Esclerose em placas
UVEITES COM HIPOPION
HLA B27+, associada ou no a espondilartropatia
Reumatismo psoriatico
D.Crohn
D.Behet
UVEITE FACO-ANTIGNICA
Rara, sobretudo aps facoemulsificao. Podem surgir aps uma catarata

hipermadura com libertao de protenas cristalinas na cmara anterior.
Incio sbito (1-2 dias aps a abertura cpsula - intensa, com edema
palpebral, injeco ciliar, precipitados querticos em gordura de carneiro,
sinquias posteriores. Deve ser distinguida do glaucoma facoltico, que um
glaucoma agudo resultante do bloqueio das malhas do trabculo pelos
macrofagos e massas cristalinas).
Incio insidioso (pouco intenso).
Etiopatogenia Straub diz que um processo de toxicidade s protenas do

cristalino e Verhoeff, aponta um processo alrgico.

UVETE APS IMPLANTE LENTE INTRAOCULAR
PRECOCES (1-4 DIAS)
Ligadas ao traumatismo cirrgico ou s impurezas do implante intraocular.
TARDIAS (mais do que 3 MESES)
Factores mecnicos presso sobre o corpo ciliar
Factor imunolgico
IDIOPATICA
a forma mais comum de inflamao do segmento anterior. No uma

entidade clnica definida.
uma inflamao isolada do segmento anterior que no est associada com

outros sndromes clnicos sistmicos.
mais frequente no sexo masculino e jovens.
36% inflamao ocular e HLAB27+
Precipitados querticos no granulomatosos.
Tyndall, sinquias e fibrina.
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
A uvete anterior e a espondilite anquilosante so independentes quanto ao momento

de ecloso e sua intensidade.
Envolvimento ocular (25%) iridociclite intensa, recidivante, com dor intensa e

fotofobia.
Mais frequente no sexo masculino. Homens entre os 15 e os 45 anos idade.
HLAB27 positivo em 90% de doentes com uveite anterior e espondilite.
Sacroileite e restrio pulmonar.
Raros casos de edema macular cistoide e edema papila.
Recurrncias inflamao ocular, em mdia, 3 semanas por ano (sazonais).

O mecanismo pelo qual o AgHLAB27 tem uma funo no desenvolvimento da

uveite anterior aguda mal conhecido.
OFTALMIA SIMPTICA
Uveite granulomatosa com bilateralizao caracterstica.
Relativamente rara.
uma das formas mais graves.
Bilateral, num intervalo de tempo menor que 3 meses (em 45% dos casos).
Inflamao uvea granulomatosa, difusa e no necrosante.
Suspeita-se de oftalmia se no olho lesado ou operado aparecer im injeco

periquertica, fotofobia, lacrimejo, dor e tyndall. Tambm no caso de hemorragias
intraoculares de repetio ou hipertenso ocular persistente.
Tipicamente, o 2 olho tem um incio insidioso, com fotofobia e alterao acomodao.

Posteriormente, a inflamao uveal manifesta-se por diminuio da acuidade visual,
precipitados querticos em gordura de carneiro, turvao vtrea, edema macular e
descolamento retina exsudativo.
EVOLUO Pthisis ocular.
ETIOPATOGENIA Autoimunidade (?)
ARTRITE REUMATIDE JUVENIL
uma afeco progressiva e invalidante, que afecta mais o sexo feminino.
3 formas ( D.Still, atrite poliarticular e artrite panciarticular).
A D.Still s excepcionalmente d iridociclite.
A forma panciarticular a que atinge mais as crianas sexo feminino.
Idade menor que 16 anos.
Factor reumatide negativo.
Poliartrite.
Maior risco de uveite na panciarticular.

A inflamao articular usualmente precede o aparecimento de sintomas

oculares por vrios anos.
A inflamao articular diminui com o aumento da idade, mas a uveite

habitualmente prolonga-se at idade adulta.
Diagnstico diferencial com sarcoidose ocular.
Anticorpos antinucleares ocorrem em 80% de doentes com artrite reumatide e

uveite.
IRIDOCICLITE HETEROCROMTICA FUCHS
Relativamente rara.
uma pseudouvete.
Crnica recurrente.
Os 3 sinais major so hipocromia ris, precipitados querticos caractersticos

(espiculados difusos) e catarata.
Fig. 8.9 Heterocromia da irs. Fig. 8.10 Heterocromia da irs.
Unilateral em 90% dos casos.
Heterocromia ris-
Eiologia controversa - degenerativa ou imunolgica.
Antigamente fazia-se a associao com Toxoplasmose, mas nem todos os

casos tm cicatrizes corioretinianas.
A hipocromia ris secundria a atrofia do estroma que se inicia na zona

pupilar ris.

Os precipitadops querticos so dispersos, pequenos, estrelados e

translcidos.
A catarata surge tardiamente e subcapsular posterior.
D. BECHET
uma afeco relativamente rara.
Aftose boca, lceras genitais (escroto e vulva) e uveite. Leses cutneas

semelhantes a eritema nodoso.
Iridociclite recidivante, no granulomatosa (80%).
Hipopion, por vezes. No patognomnico! Observa-se tambm na espondilite

anquilosante, D.Reiter, D.Crohn e linfoma ocular.
ETIOPATOGENIA - Desconhecida. Vasculite por depsito de imunocomplexos

circulantes (?). O facto dos complexos imunes ter tendncia a acumular-se ao nvel
das membranas basais e provocar vasculite explica o polimorfismo clnico da
D.Behcet.
S. VOGT-KOYANAGI-HARADA
Panuveite bilateral, exsudativa, com vitiligo, poliose, alopecia, meningite e alteraes

auditivas.
Predileco pelos asiticos e bacia mediterrnica.
Trs estadios de evoluo
1. PRODRMICO - febrcula, cefaleias intensas e vertigens
2. OCULAR diminuio sbita viso, sinquias posteriores, precipitados

querticos em gordura carneiro, glaucoma secundrio.
3. CONVALESCENA poliose, vitiligo e sinal siguira (despigmentao

perilimbica em 10% dos casos)
ETIOPATOGENIA - Infeco viral (?)
- Reaco autoimune (?)

UVEITE SARCOIDOSICA
Manifestao comum de sarcoidose generalizada.
Pode iniciar-se sob a forma de iridociclite aguda, com dor, fotofobia e injeco
ciliar, mas na maioria dos casos inicia-se insidiosamente, com uma iridociclite
pouco intensa, com alterao viso.
Incio insidioso ou agudo.
Ndulos brancos, cremosos, plpebras e conjuntiva.
ETIOPATOGENIA - Enigmtica parece tratar-se de uma alterao de cooperao

entre os macrofagos que fagocitam incompletamente o Ag desconhecido e os
linfocitos T.
Sobre a rea da pars plana, observam-se a forma de bancos de neve.
S. REITER
Uretrite, artrite e conjuntivite.
CRITERIOS MAJOR- poliartrite, conjuntivite, iridociclite, uretrite, queratodermia,

blenorragia.
CRITRIOS MINOR fascete. Tendinite, sacroileite, queratite, cistite, diarreia
Patologia definitiva maior ou igual a 3 critrios major ou 2 major e maior ou

igual a 3 critrios.
Provvel se 2 critrios ou 2 critrios minor.
CONJUNTIVITE - 30-40%. Muco-purulenta. o achado mais comum.
IRITE/QUERATITE menos comuns. A queratite ponteada subepitelial e tem

um infiltrado estroma anterior.
IRITE 3-12%. No granulomatosa. Ocorre mais tardiamente. recidivante e

de bom prognstico. Por vezes com hipopion.
ETIOLOGIA aps disenteria gram - ou uretrite no gonococica. O organismo mais

frequente a clamdea trachomatis. Os sintomas ocorrem 2-4 semanas aps o incio
da disenteria.

UVEITES VIRAIS
HERPES SIMPLES
A forma mais frequente a iridociclite acompanhando a queratite herptica.
A iridociclite por herpes simplex manifestao do vrus tipo I, contrariamente

corioretinite que se observa no recm-nascido, consequncia do vrus tipo II.
o Queratite disciforme (crnica e pouco intensa)
o Queratite dendrtica (intensa e glaucoma 2), com precipitados queraticos

em gordura de carneiro. O glaucoma 2 resultado da acumulao de
protenas e clulas inflamatrias no trabculo.
HERPES ZOSTER
frequente provocar uma de iridociclite quando o ramo naso-ciliar do trigmio

atingido.
o Incio insidioso indolor
o Incio sbito, com dores fortes
A iridociclite zosteriana pode ser acompanhada ou no por leses corneanas.
OUTROS
S. SCHLOSSMAN-POSNER-crise glaucomato-cicltica, com crises unilaterais e

recidivantes . Hipertenso ocular e ciclite com edema crnea, midrise, precipitados
querticos pequenos. frequente na Primavera e Outono. Etiopatogenia
desconhecida.
PSORASE Uveite anterior se associada a artrite.
D. INFLAMATORIA INTESTINAL Colite ulcerosa e D.Crohn provocam inflamao

anterior e posterior. Investigar sobre diarreia e sangue, porque a irite pode ser o
primeiro sintoma.
NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA
S. SCHWARTZ uveite anterior com glaucoma e descolamento retina.
TUMORES O pseudotumor ocular inflamatrio pode ter iridociclite. Leucemias.

Metstases (a uveite anterior pode ser o primeiro sinal).

ISQUEMIA DO SEGMENTO ANTERIOR por I.arteria cartida, em doentes idosos. A

pupila fracamente reactiva. Associao com estase venosa e neovascularizao.
D. KAWASAKI - Ou linfonodo mucocutneo. uma vasculite da criana, associada

com uveite anterior. Causa desconhecida. Doena febril com linfadenopatia e eritema
drmico.
XANTOGRANULOMA JUVENIL. Antes da idade de 1 ano. Unilateral. Desenvolve

glaucoma 2 com buftalmus.
RETINOBLASTOMA E MELANOMA COROIDE - podem provocar reaco inflamatria

a nvel do segmento anterior ocular aps necrose do tumor e hipopion.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CONJUNTIVITE AGUDA injeco conjuntival com rede superficial de vasos

tortuosos, vermelho vivo no equador. No d fotofobia, lacrimejo ou blefaroespasmo.
QUERATITE / EROSES CORNEA - indispensvel o exame ao biomicroscopio.
GLAUCOMA AGUDO - distingue-se da uveite anterior pela observao da pupila

(midrase no glaucoma.
RUBEOSIS IRIDENS Na uveite anterior de longa durao, a atrofia ris permite a

visualizao de vasos ris que devero ser distinguidos da rubeosis iridens.
TUMORES
COMPLICAES
GLAUCOMA GRAVE. Sobretudo associado a hipertenso ocular. S.Posner-

schlossman, heterocromia fuchs, uveites virais.
CATARATA subcapsular posterior, aps sinequias posteriores.
QUERATOPATIA EM BANDA - complicao da uveite crnica e recidivante. Consiste

em depsitos de calcrio na m. Bowman. Inicia-se na regio lmica entre as 3-9 horas.
ATROFIA IRIS Uveites de longa durao e recidivantes. Atinge o estroma.
DESCOLAMENTO RETINA - exsudativo. No Vogt-Koyanagi-Harada
PHTYSIS DO GLOBO OCULAR estdio terminal de uveite conduzindo cegueira.

9. SISTEMA LACRIMAL
O sistema lacrimal produz e elimina lgrimas, alcanando um equilbrio entre a
lubrificao corneana adequada e a limpeza da superfcie ocular.
O sistema secretor de produo de lgrimas formado por glndulas lacrimais

acessrias (Krause e Wolfring), as glndulas sebceas de Meibomius, Zeiss e as
caliciformes conjuntivais.
A glndula lacrimal principal est dividida pelo elevador da plpebra superior. Localiza-
se na fossa lacrimal, no ngulo supero-externo da rbita, desembocando no fundo
saco conjuntival superior.
As lgrimas, segregadas pelas glndulas lacrimais principais e acessrias, dirigem-se

para o canto interno, atravs da superfcie ocular.
O sistema excretor da lgrima inicia-se nos pontos lacrimais, superior e inferior, o

canal comum, o saco lacrimal (debaixo do ligamento palpebral interno),
desembocando no meato nasal inferior, atravs do canal lcrimo-nasal.
OBSTRUCO CONGNITA DO CANAL LACRIMO-NASAL
A permeabilizao completa do canal lacrimo-nasal s se produz habitualmente pouco

depois do nascimento.
A epfora afecta cerca de 20% dos recem-nascidos. Resolve-se espontaneamente em

cerca de 96% dos casos.
Epfora e pestanas coladas com secreo conjuntival, constantes ou relacionadas

episodicamente com infeco do aparelho respiratrio superior.
Refluxo evidente de material purulento pelo ponto lacrimal, aps a presso sobre o
saco lacrimal.
A dacriocistite aguda rara.
A massagem do canal lacrimo-nasal aconselhada, porque aumenta a presso

hidrosttica, podendo, deste modo, romper a obstruco membranosa.
OBSTRUCO ADQUIRIDA DO CANAL LCRIMO-NASAL
Epfora intermitente e episdios recurrentes de dacriocistite aguda.
Causas: 25

Estenose idioptica (a mais frequente).

Traumatismos nasorbitrios
Doena granulomatosa
Infiltrao por tumores nasofarngeos
CANALICULITE
A canaliculite crnica uma afeco rara, causada habitualmente pelo Actinomyces,

uma bactria anaerbica gram+.
A maioria dos casos no tem causas predisponentes (referidos casos de divertculos

ou obstruco do canalculo).
Epfora unilateral.
Conjuntivite mucopurulenta crnica associada (no responde ao tratamento

convencional).
Sinal diagnstico (ponto lacrimal supurante. Secreo mucopurulenta aps expresso

sobre o canalculo lacrimal.
Inflamao pericanalicular.
No existe obtruco do canal lcrimonasal (contrariamente dacriocistite).
DACRIOCISTITE CONGNITA
uma imperfurao congnita, habitualmente membranosa, localizada

preferencialmente na poro final do canal lcrimo-nasal (vlvula de Hasner).
Incidncia de 2 a 4%.
Unilateral em cerca de 2/3 dos casos.
A sintomatologia inicia-se com lacrimejo constante a partir das primeiras semanas de

vida e secreo mucopurulenta.
Indicadores de patologia so a expresso do saco lacrimal e a conjuntivite de

repetio.
DACRIOLITASE
Pode ocorrer em qualquer localizao do sistema lacrimal. Representam entre 5-20%

das estenoses do canal lacrimo-nasal.

Patogenia desconhecida. A obstruco inflamatria do sistema lacrimal pode precipitar

a formao do dacriolito e metaplasia do epitelio do saco lacrimal.
Predomnio do sexo feminino.
O saco lacrimal est distendido, mas no doloroso ou inflamado (como acontece na

dacriocistite).
Os dois sinais clnicos caractersticos de litase so a presena de secreo

mucopurulenta e a permeabilidade das vias lacrimais , com a irrigao.
Epfora intermitente.
Dacriocistite aguda recurrente.
DACRIOCISTITE ADQUIRIDA
Corresponde a uma infeco aguda do saco lacrimal.
A infeco do saco lacrimal e habitualmente secundria obstruco do canal lacrimo-

nasal. Esta estenose provoca uma reteno a montante, originando uma dilatao
progressiva do saco lacrimal, que pode infectar.
Aguda ou crnica.
Habitualmente causado por estafilococos.
DACRIOCISTITE AGUDA Incio subagudo, com dor, eritema e edema do canto

interno na zona correspondente ao saco lacrimal. Epfora.
Desenvolve-se por resistncia ao escoamento das lgrimas, resultado de estenose,

litase, edema ou presena de corpos estranhos.
Fig. 9.1 Dacriocistite adquirida

Pode associar-se a celulite pr-septal.
Em casos graves, pode formar-se um

abcesso e fistulizar.
Fig. 9.2 Dacriocistite aguda.
Etiologias principais E. aureus e Est. Pneumoniae.
Complicaes /sequelas Fistulizao pele. Celulite orbitaria.
DACRIOCISTITE CRNICA - Consiste num estreitamento ou ocluso do canal

lcrimo-nasal, com inflamao crnica. Apresentao com epfora; secreo
mucopurulenta (o refluxo de secreo pelos canalculos aumenta com a expresso
mecnica do saco lacrimal) e conjuntivite unilateral crnica e recurrente.
Ocasionalmente, o pus acumulado no saco lacrimal pode drenar para a pele (fstula
cutnea).

10. GLAUCOMA
Glaucoma Primrio de ngulo estreito
Cerca de 67 milhes de pessoas esto afectadas por doena glaucomatosa em todo o

mundo, sendo que metade tem glaucoma de ngulo estreito. O glaucoma primrio de
ngulo estreito uma causa major de cegueira bilateral; ele predominante na sia e
responsvel por 91% dos casos de cegueira bilateral na China, afectando mais de 1,5
milhes de chineses.
O Glaucoma Primrio de ngulo Estreito (GPAE) no tem uma patogenia nica

simples e bem definida, mas trata-se sim de um conjunto de mecanismos que
isoladamente ou em coexistncia do lugar ao encerramento do ngulo. Podemos
abordar a patogenia desta entidade clnica atendendo a mecanismos patognicos,
factores desencadeantes e aos tipos de encerramento angular.
1- Mecanismos patognicos:
Bloqueio pupilar mecanismo mais frequente. Impede a passagem do humor aquoso

para a cmara anterior. Depende da rea de contacto entre a ris e o cristalino. Por
isso frequentemente desencadeado por midrase mdia.
ris em plateau configurao da ris em que h como que um espessamento estromal

anterior na periferia enquanto que o resto da ris est francamente separada da
crnea. Apresenta-se com uma CA bastante profunda pelo que para o diagnstico
imprescndivel a gonioscopia. Em midrase h uma aproximao exagerada da ris h
malha trabecular que impede a drenagem do humor aquoso.
Bloqueio pelo cristalino mecanismo pelo qual a ris se aproxima do ngulo por o
cristalino est muito prximo das estruturas angulares na periferia da cmara anterior.
Nestes olhos a znula permitiria um deslocamento anterior do cristalino suficiente para
se produzir um encerramento do ngulo sem bloqueio pupilar.
Bloqueio ciliar acumulao de humor aquoso atrs do diafragma cristalino-zonular ou

seja no segmento posterior o que faz a CA ficar mais estreita tanto no centro como na
periferia. o quadro clnico conhecido como glaucoma maligno.
Mecanismo misto situaes em que a combinao destes vrios factores podem

coexistir: algum grau de bloqueio pupilar mais algum grau de bloqueio do cristalino e
alguma configurao de ris em plateau.

2- Factores desencadeantes
So as diversas circunstncias em que fazem num olho anatomicamente predisposto
se desencadeie um quadro de glaucoma agudo. O principal factor a midrase mdia
(fisiolgica: ambientes mal iluminados ou farmacolgica: parasimpaticoliticos ou
simpaticomimticos alfa 1).
3- Tipos de bloqueio angular -

Convencional quando a raiz da ris contacta com a linha de Schwalbe e
obrigatoriamente com todas as estruturas angulares posteriores a ela. um
encerramento tipo tudo ou nada. Numa primeira fase reversvel para posteriormente
se fazer irreversvel (goniosinquias permanentes). o que acontece em presena de
cristalinos espessos. Parece ser o tipo de encerramento angular mais frequente na
populao ocidental.
Creeping nestes casos o encerramento comea com o contacto da periferia da ris
com a banda ciliar para progressivamente ir subindo (reptando) sobre o resto das
estruturas angulares ao longo de meses ou anos at alcanar a linha de Schwalbe.
Acontece nas formas crnicas de encerramento angular e nestes olhos o cristalino
teria uma espessura normal mas a sua posio seria mais anterior que o habitual.
Parece ser o mecanismo mais comum na populao asitica. Nestes casos a situao
agrava-se progressivamente apesar de poder haver uma iridotomia aberta.
Factores de risco: Raa Acima dos 40 anos

Caucasianos 0.1-0.6%
Negros 0.1-0.2%
Asiticos (Este) 0.4-1.4%
Japoneses 0.3%
frica do Sul (Grupo tnico) 2.3%
Fig. 10.1 ngulo estreito Fig. 10.2 Glaucoma agudo ngulo fechado.

Parmetros oculares biomtricos Habitualmente tm segmentos anteriores e

comprimentos axiais curtos. Uma profundidade de cmara anterior < 2.1 mm factor
de risco.
Idade A frequncia deste tipo de glaucoma aumenta a cada decnio aps os 40

anos de idade.
Sexo Admite-se como sendo 2-4 vezes mais frequente nas mulheres que nos
homens sem ter em conta a raa.
Hist. Familiar Para indivduos afectados, a incidncia de encerramento primitivo do
ngulo est aumentada nos parentes de primeiro grau, sendo que na raa branca se
avalia entre 1 e 12%. Na populao chinesa o rico seria 6 vezes superior nos
pacientes com histria familiar.
Refraco Mais frequente nos hipermtropes sem ter em conta a raa.
Clnica:
Este quadro clnico decorre da subida rpida da PIO aps o bloqueio do ngulo:
Dor ocular, cefaleias, viso turva, percepo de halos corados, nuseas e vmitos.
O aumento da PIO desencadeia um edema epitelial corneano responsvel pelos
sintomas visuais.
Os sinais biomicroscopia so: PIO elevada, ris bomb, pupila em meia midriase e
pouco reactiva, edema epitelial corneano, hipermia conjuntival e espiscleral, CA
pouco profunda, quantidade moderada de partculas e clulas no humor aquoso.
Diagnstico definitivo: Gonioscopia para verificar encerramento do ngulo.
GLAUCOMA NEOVASCULAR
Forma secundria e grave de glaucoma por encerramento do ngulo.
Fisiopatologia - Encerramento secundrio do ngulo por contraco de uma

membrana inflamatria, hemorrgica ou vascular que conduz formao de
goniosinquias.
Caracteriza-se pela presena de finos vasos sanguneos que se ramificam na margem

pupilar, superfcie da ris e trabculo. O encerramento do ngulo leva ao
desenvolvimento de um glaucoma secundrio. Ocasionalmete uma membrana fibrosa
pode ser observada, sem neovasos activos no ngulo e noutros casos poder haver
neovasos no ngulo sem que sejam detectveis na superfcie da ris. Com a

contraco da membrana fibrovascular formam-se sinquias que encerram

progressivamente o ngulo. Tipicamente esta membrana no progride para o endotlio
corneano saudvel, pelo que o limite das goniosinquias se situa sobre a linha de
Schwalbe distinguindo esta afeco de outros glaucomas secundrios (p. ex. sndrome
Irido Corneano Endotelial) em que o endotlio anormal. O factor de crescimento
endotelial (VEGF) parece ser o factor de conexo entre a isqumia retiniana e a
neovascularizao intraocular.
No complexo processo da angiognese participam diferentes molculas pr e

antiangiognicas sendo o VEGF o mais importante mas no o nico. A hipoxia um
estmulo bsico na induo do aumento dos nveis de VEGF na retina, vtreo e humor
aquoso. Estas molculas acedem ao segmento anterior atravs do vtreo ou humor
aquoso activando o receptor VEGF e desencadeando a cascata de acontecimentos
vasoproliferativos: crescimento de clulas endoteliais, migrao de vasos pr
existentes, diferenciao e mobilizao de clulas endoteliais progenitoras, aumento
da permeabilidade vascular. Este factor tambm est elevado em outros tipos de
glaucoma como o de ngulo aberto, ngulo estreito e pseudoexfoliativo, mas no GNV
os nveis de VEGF so 40 a 113 vezes mais altos que nos outros tipos de glaucoma.
Fig. 10.3 Glaucoma neovascular.
Causas:
As principais causas de GNV so:
Retinopatia diabtica proliferativa (30%),
Ocluso veia central da retina (45%),
Sndrome ocular isqumico (66% desenvolve rubeosis),
Uvete crnica e tumores intraoculares.
Sinais e sintomas
Clinicamente estes doentes apresentam-se com um quadro de glaucoma agudo ou
subagudo.

Podem individualizar-se vrias fases:

Inicial em que h rubeosis iridis e/ou no ngulo sem aumento de presso
intraocular (PIO). Em 10% dos casos pode existir rubeosis isolada no ngulo.
Fase de ngulo aberto em que este vai sendo coberto por uma membrana
fibrovascular transparente. Clinicamente s se vm os neovasos mas a
membrana reduz a funcionalidade do ngulo provocando um aumento de PIO.
Fase de ngulo fechado em que a membrana produz um encerramento
progressivo por extenso das sinquias a toda a extenso angular.
Fase de glaucoma congestivo com encerramento completo do ngulo e PIO
muito elevada.
Conforme a fase em que o doente se
nos apresenta podemos encontrar
sinais mais precoces como por
exemplo baixa de acuidade visual,
algum edema corneano e discretos
sinais inflamatrios at um quadro de
dor muito intensa associado
sintomatologia neuro vegetativa de
uma situao tpica de GNV avanado.
Fig. 10.4 Glaucoma neovascular.
observao em biomicroscopia:
Proliferao anormal de vasos sanguneos na malha trabecular e bordo pupilar.
Segundo a descrio clssica a neovascularizao do segmento anterior aparece sob
forma de finos aglomerados vasculares ao nvel do bordo da pupila. Progressivamente
estendem-se de modo radirio sobre a ris.
Reduo de reflexos pupilares

aferentes e eferentes.
Flare e clulas na CA.
Ectropion Uveae nas fases mais
avanadas.
Fig. 10.5 Rubeosis iridens no glaucoma neovascular.

Membrana fibrovascular que cobre a malha trabecular.
Sinquias anteriores perifricas que encerramento angular completo ou incompleto.
Tonometria os valores da PIO dependem da gravidade das sinquias anteriores e da

isqumia do corpo ciliar. No Sindrome ocular isqumico a PIO pode no ser muito alta
devido a hiposecreo do humor aquoso secundria a hipoperfuso ocular.
Gonioscopia neovasos e sinquias em fase avanada.
Fundoscopia fundamental para a sua avaliao etiopatognica: caractersticas das

artrias e veias retinianas, papila, exsudados retinianos, hemorragias,
macroaneurismas e avaliao do estado de perfuso da artria central da retina.
Angiografia fluorescenica da ris evidencia a presena de neovasos, inclusive aqueles

que no so visveis apenas biomicroscopia.
ERG demonstra a isqumia retiniana.
Angiografia fluorescenica da retina avaliao de um quadro de Ret. Diabtica ou de

Trombose venosa central. No sndrome ocular isqumico demonstra-se um atraso no
preenchimento coroideu com zonas de no perfuso, alargamneto do tempo A-V
retiniano e reas retinianas de no perfuso capilar.
Diagnstico Diferencial.
Numa fase inicial em que existe rubeosis isolada deve diferenciar-se dos vasos
sanguneos da ris normal situados no estroma e com trajectria radial, sobretudo em
olhos azuis muito pouco pigmentados. Nos processos inflamatrios do segmento
anterior a vasodilatao e ingurgitamento vascular podem levantar dvidas, mas a sua
distribuio radiria ajuda a distingui-los de neovasos. Na uveite heterocrmica de
Fuchs pode haver no ngulo vasos muito finos mas que no tm a capacidade de
provocar estreitamento do ngulo.
No GNV em fase tardia devemos ter em conte outro glaucomas agudos sobretudo
aqueles de ngulo estreito e facomrficos. Tambm os glaucomas crnicos de larga
evoluo e PIO muito elevada (p.ex. pseudoexfoliativo) podem acompanhar-se de
neovasos. muito importante ter em conta que existem patologias que alm de
provocarem GNV podem elevar a PIO por outros mecanismos como as uveites,
tumores intraoculares ou descolamentos de retina pelo que imprescindvel realizar
uma fundoscopia cuidadosa.

11. ORBITA
INFLAMAO
PATOLOGIA VASCULAR
PATOLOGIA TUMORAL
1. INFLAMAO RBITA
As doenas inflamatrias da rbita so comuns e podem simular neoplasias. A

oftalmopatia tirideia representa cerca de 50% dos casos.
CELULITE ORBITRIA
Consiste na inflamao dos tecidos orbitrios de origem infecciosa. Distinguem-se em

2 tipos: pr-septal e septal.
A celulite pr-septal consiste na infeco bacteriana difusa do tecido celular

subcutneo das plpebras, anterior ao septo orbitrio.
Fig. 11.1 Celulite pr-septal. Fig. 11.2 Celulite pr-septal.
Clinicamente, apresenta-se com edema de ambas as plpebras do mesmo olho e

periorbitria, com eritema cutneo e dor palpao.
Causas: 25
Traumatismo cutneo (nomeadamente aps uma ferida ou picada de insecto

(E. aureus ou Estreptococos pyogenes).
Disseminao a partir dum hordeolo ou dacriocistite.

Disseminao a partir duma infeco das vias respiratrias superiores ou do

ouvido.
A complicao mais grave da celulite prseptal a progresso rpida para celulite

orbitaria ou septal, ainda que raramente.
A celulite orbitria implica uma maior gravidade devido proximidade do nervo ptico
e ao facto de no existir uma barreira anatmica para a infeco atingir as estruturas
intracranianas, particularmente o seio cavernoso (atravs da fenda esfenoidal).
Fig. 11.3 Celulite orbitria.
Pode ocorrer em qualquer idade, mas mais frequente na infncia.
Microorganismos responsveis: Estreptococos pneumoniae, S. aureus (mais comum

em adultos), S. pyogenes e H.influenza (mais comum em crianas). Menos comuns:
Pseudomonas e E. coli.
Patogenia: 25
A partir dos seios adjacentes

Extenso a partir de celulite pr-septal
Disseminao hematogenea
Ps traumtica e pos-cirurgia
Disseminao a partir de dacriocistite e infeces vizinhas.
Fig. 11.4 Celulite orbitria. Fig. 11.5 Celulite orbitria.

A clnica caracterizada pela tumefaco das plpebras, acompanhada de febre e

sinais de compromisso orbitrio ( comum a diminuio da motilidade ocular ou
oftalmoplegia); estruturais, nomeadamente quanto posio do globo ocular:
exoftalmia e dificuldade de retorno venoso (quemose e dilatao vascular conjuntival);
e queratopatia de exposio.
A complicao mais grave da celulite orbitaria a trombose do seio cavernoso. Mas

tambm podem ocorrer, queratopatia por exposio, glaucoma, ocluso artria central
retina, neuropatia ptica, meningite, abcesso cerebral.
Os sinais de aviso de celulite orbitaria so: oftalmoplegia, perda de acuidade visua,

defeito pupilar aferente, pupila dilatada e edema do disco ptico.
OFTALMOPATIA DE GRAVES
A tireotoxicose (D. Graves) uma patologia inflamatria autoimune, que ocorre na 3-

4 dcada de vida, afectando mais o sexo feminino (8:1). Relacionada habitualmente
com o hipertiroidismo, mas tambm com a Tiroidite de Hashimoto e hipotiroidismo.
Habitualmente bilateral e assimtrica.
5 principais manifestaes clnicas :
Afeco das partes moles (queratoconjuntivite lmbica superior,

queratoconjuntivite seca, hipersecreo epibulbar, edema periorbitrio).
Retraco palpebral.
Proptose.
Neuropatia ptica.
Miopatia restritiva.
A oftalmopatia tirideia pode preceder ou coincidir com o hipertiroidismo ou no ter
nenhuma relao com a disfuno tirideia.
Existem 2 etapas na evoluo da doena:
1) Estadio congestivo (olho vermelho, inflamatrio e doloroso)
2) Estdio fibrtico (olho branco e quiescente)
O principal factor de risco em doentes com doena de Graves e de potencialmente

virem a desenvolver uma oftalmopatia tirideia o tabaquismo.
Caracteriza-se por apresentar uma inflamao dos tecidos orbitrios, que levam
retraco palpebral, proptose, miopatia extraocular restritiva (sobretudo o recto interno
e o recto inferior).

A afeco dos tecidos moles frequente. Os sinais evocadores so:
Hipermia conjuntival (com vasodilatao ao redor dos msculos rectos

horizontais- um sinal indicativo da actividade inflamatria).
Quemose.
Queratoconjuntivite lmbica superior.
Queratite sicca
PSEUDOTUMOR ORBITA
Tambm chamado inflamao orbitaria idioptica difusa.
Caracteriza-se pela existncia de uma leso orbitaria, no neoplsica e no infecciosa,

que ocupa espao. Consiste num processo inflamatrio, no granulomatoso, de
origem desconhecida, que pode afectar qualquer um dos componentes da estrutura
mole da orbita.
A maioria ocorre na poro anterior e mdia da rbita.
Envolve frequentemente a glndula lacrimal.
Pode apresentar-se com dor sbita, diminuio da motilidade ocular, de forma aguda,
proptose, injeco conjuntival, quemose, edema palpebral e periorbitrio.
Tipicamente unilateral (sobretudo em adultos).
Histopatologicamente: infiltrao inflamatria celular, pleomrfica, por fibrose reactiva.
Na TAC pode evidenciar-se uma massa localizada ou difusa.
MUCORMICOSE RINOORBITRIA
uma infeco oportunista, rara, causada por fungos da famlia MUCORACEAE, que
afecta tipicamente, os doentes com cetoacidose diabtica ou com imunodepresso.
A infeco estende-se aos seios ajacentes e, posteriormente, rbita e ao crebro.
Produz vascululite oclusiva, com enfartes isqumicos do tecido orbitrio.
Apresentao clnica tumefaco da face e perirbita, com incio lento, diplopia e

perda de viso.

O enfarte isqumico sobre a necrose

sptica responsvel pela escara de
cor negra, sobre as plpebras.
Fig. 11.6 Mucormicose.
Complicaes ocluso vascular retiniana, paralisia pares cranianos e ocluso

vascular cerebral.
Fig. 11.7 Dermatite infecciosa versus celulite necrosante.
Fig. 11.8 Dematite infecciosa versus celulite Fig. 11.9 Evoluo da dermatite infecciosa.
necrosante.
Fig. 11.10 Dermatite infecciosa ps tratamento.
2. PATOLOGIA VASCULAR RBITA
FSTULAS CARTIDO-CAVERNOSAS

As fstulas cartido-cavernosas so uma das patologias mais graves de olho vermelho.
Consiste na comunicao vascular anormal entre o seio cavernoso e o sistema arterial

carotdeo (cartida interna, fstula directa, cartida externa ou menngea: fistula dural),
o que leva a uma dificuldade de retorno venoso dos tecidos.
Fig. 11.11 Fstula cartido-cavernosa.
Fig. 11.12 Fstula cartido-cavernosa. Fig. 11.13 Fstula cartido-cavernosa ps

embolizao.
A clnica tpica consiste em exoftalmia aguda, pulstil, diplopia, quemose e hipermia

(dilatao e tortuosidade vascular, com imagem tpicab dos vasos em cabea de
medusa).
Pode levar perda de viso por compresso e isqumia do nervo ptico ou por
neuropatia secundria alterao hemodinmica presente.
3. PATOLOGIA TUMORAL DA ORBITA
HEMANGIOMA CAPILAR (HEMANGIOENDOTELIOMA)
o tumor mais frequente da rbita e reas periorbitrias, na infncia.

O tumor pode apresentar-se como uma leso pequena e com um significado
clnico mnimo ou como uma massa desfigurante, que pode afectar a viso.
Unilateral
Afecta frequentemente a conjuntiva palpebral e o fundo de saco conjuntival
(chave diagnstica importante). Localiza-se mais frequentemente no quadrante
supero-nasal da plpebra superior.
Ptose, ambliopia e astigmatismo.

CARCINOMA DA GLNDULA LACRIMAL
um tumor raro.
Alta mortalidade e morbilidade
Idade mdia entre a 4 5 dcada de vida
A dor um sinal de malignidade.
Exoftalmia rpida, mal tolerada, frequentemente dolorosa e associada a
diplopia e diminuio acuidade visual.
Pode acompanhar-se de sinais inflamatrios
SARCOMA EMBRIONRIO
Tambm chamado rabdomiosarcoma.

o tumor maligno orbitrio primrio mais comum na infncia.
Ocorre na 1 dcada de vida (idade mdia de 7 anos), com uma proptose
rapidamente progressiva (pode confundir-se com um processo inflamatrio).
Massa palpvel e ptose.
Tumefaco e eritema da pele plpebra.
SARCOMA MIELOIDE
Tumor localizado, composto por clulas malignas, de origem mielide.

Pode apresentar uma cor verde caracterstica
7 anos de idade (proptose de incio rpido, s vezes bilateral.
Associao com equimose e edema palpebral.
Fig. 11.14 Carcinoma espinocelular da rbita.
Fig. 11.15 Carcinoma espinocelular da rbita. Fig. 11.16 Carcinoma espinocelular da rbita.

Fig. 11.17 Carcinoma espinocelular da rbita.

12. TRAUMATISMOS OCULARES

Os traumatismos oculares so uma das principais causas de cegueira.
Embora o olho represente 0.27 % da superfcie corporal, os traumatismos oculares

representam mais de 10% de todos os traumatismos corporais. 67,68
Existem dois tipos de traumatismos:
a) Traumatismos do globo ocular fechado ou contuso ocular. A parede formada pela

crnea e pela esclertica est intacta, mas pode ocorrer uma leso intraocular. A leso
no se localiza apenas no local do impacto, mas tambm a 180 (leso por
contragolpe ou noutras partes).
b) Traumatismos do globo ocular aberto ou feridas perfurantes oculares (apresenta

uma ferida de espessura completa da parede da crnea e/ou esclertica).
Outras definies:
Ruptura ( uma ferida de espessura completa, causada por um traumatismo

contuso. O globo ocular abre-se num local que pode no ser o local de
impacto).
Lacerao ferida de espessura completa, causada por um objecto afilado.
Lacerao laminar ferida de espessura parcial
Penetrao ferida de espessura completa, causada por um objecto afilado
Perfurao consiste em 2 feridas de espessura completa (ferida de entrada e

de sada, habitualmente de projctil).
As alteraes oculares prvias, com cirurgia prvia, queratocone e adelgaamento

corneano perifrico podem predispor a leses mais graves do que seria suposto para
esse traumatismo.
PALPEBRA
Os traumatismos palpebrais tm um mecanismo variado.
Podem ser isolados ou feridas mltiplas.
A integridade da estrutura palpebral essencial para manter a proteco do

globo ocular e assegurar o escomento das lgrimas.

Os hematomas palpebrais resultam dum traumatismo palpebral ou contuso

frontal.
As laceraes palpebrais tm uma maior gravidade nas feridas por mordedura

animal.
As feridas canaliculares devem reparar-se antes das 24 horas.
Fig. 12.1 Ferida na plpebra. Fig. 12.2 Feridas mltiplas nas plpebras
suturadas.
Fig. 12.3 Hematoma palpebral. Fig. 12.4 Ferida palpebral suturada.
As feridas do bordo palpebral implicam recolocar topo a topo as estruturas tarso-

conjuntivais e pele, sem tenso.
CONJUNTIVA
TRAUMATISMOS CONJUNTIVAIS
A hemorragia subconjuntival localizada ps-traumatica traduz um traumatismo ocular

mnimo.
A hemorragia subconjuntival difusa, especialmente se associada a quemose ou

presena de uveite, far suspeitar de ferida perfurante do globo ocular.

Importante determinar se h perfurao da esclertica.
Enfisema subconjuntival traduz uma possvel fractura dos seios periorbitarios,

etomidais ou maxilares.
Qualquer lacerao da conjuntiva deve tratar-se como um caso potencial de infeco

intraocular.
CORPO ESTRANHO CONJUNTIVAL
A presena de corpo estranho na conjuntiva tarsal superior provoca eroses

corneanas secundrias (necessrio efectuar a everso da plpebra superior para se
poder verificar da sua existncia ou no).
Fig. 12.5 Eroso da crnea provocada por corpo Fig. 12.6 Hemorragia conjuntival ps extraco de
estranho conjuntival tarsal superior. corpo estranho conjuntival tarsal superior.
A presena de mltiplos corpos estranhos, como gros de areia ou p est quase

sempre associada a ferida ocular.
Fig. 12.7 Corpo estranho subconjuntival. Fig. 12.8 Pestana subconjuntival.
FERIDA CONJUNTIVAL
Associada frequentemente a corpos estranhos

Fig. 12.9 Ferida conjuntiva bulbar. Fig. 12.10 Ferida conjuntiva bulbar.
Importante verificar a integridade escleral.
CORNEA
1) CONTUSO CORNEANA
EDEMA CORNEA Ps contuso, em resultado da hipertenso ocular.
Pode ser secundrio disfuno local ou difusa do endotlio corneano.
O edema da crnea pode ser

secundrio ruptura da membrana de
Descemet (diminuio da acuidade
visual associada percepo de halos
coloridos). Podem ter um aspecto
vertical e ser secundrio ao
traumatismo ocular por frceps.
Fig. 12.11 Edema da crnea.
HEMATOCORNEA Consiste na impregnao do estroma corneano pelos produtos

de degradao dos eritrcitos.
RUPTURA CORNEANA Ps contuso, ocorre sobretudo em doena corneana

prvia (queratocone) ou cirurgia corneana prvia (queratoplastia penetrante).
2) CORPOS ESTRANHOS INTRACORNEANOS
Consiste na presena de corpos estranhos na espessura da crnea.
Dor que aumenta com o pestanejo, associado a fotofobia.

O teste de Seidel deve ser realizado

para investigar possvel perfurao
corneana.
Fig. 12.12 Corpo estranho intracorneano (s 5 horas).
3) ULCERAS TRAUMTICAS DA CORNEA
So leses da crnea no transfixivas.
EROSO CORNEA uma leso unicamente epitelial, respeitando a membrana de

Bowman.
Fig. 12.13 Eroso traumtica da crnea. Fig. 12.14 Eroso traumtica da crnea (corada com
fluoresceina).
Dor, fotofobia, lacrimejo e diminuio da acuidade visual.
Fig. 12.15 Eroso traumtica da crnea (corada com

fluoresceina).

EROSO RECURRENTE CORNEA Consiste numa anomalia de adeso da camada

mais profunda do epitlio da crnea poro mais superficial do estroma corneano.
Clinicamente, consiste em episdios

agudos dolorosos, sensao corpo
estranho, fotofobia, lacrimejo, e
caracteristicamente, durante a noite ou
ao despertar.
Existe sempre uma histria prvia de

traumatismo. Apresenta-se com um
epitlio corneano frgil, elevado, com
Fig. 12.16 Eroso recurrente da crnea. flictena crnea ou queratite ponteada
superficial.
Irregularidade do filme lacrimal
Podem ser secundrias a traumatismo ou distrofias corneanas.
Nos episdios mais graves, a sintomatologia pode durar vrias semanas.
FERIDAS CORNEANAS
Por atingimento directo da crnea por um agente traumtico penetrante.
Deve pesquisar-se sempre a presena possvel dum corpo estranho intraocular.
Nas feridas no transfixivas, pesquisa-se sempre o fenmeno de Seidel, para testar a

integridade das estruturas descmico-endoteliais.
Fig. 12.17 Ferida no transfixiva da crnea. Fig. 12.18 Ferida no transfixiva da crnea (corada por
fluoresceina).

Fig. 12.19 Ferida perfurante da crnea (suturada).
A ferida perfurante da crnea inclui dor aguda, diminuio da acuidade visual e

antecendente de leso ocular por um objecto afilado.
Sinais a investigar na lacerao corneana: cmara anterior baixa, hifema, hemorragia

subconjuntival e/ou ferida conjuntival, irregularidade pupilar, prolapso da ris, luxao
ou subluxao do cristalino, catarata traumtica.
Teste de seidel positivo, com fluoresceina, visvel no local da perfurao corneana.
Outros sinais na lacerao corneana: iridodialise, ciclodialise, equimose periorbitaria,

rasgaduras da retina, commotio retinae, ruptura coroideia, hemorragia vtrea e
neuropatia ptica traumtica.
Complicaes: cicatrizao corneana, astigmatismo elevado, catarata, glaucoma,

rasgaduras da retina.
A endoftalmite ou panoftalmite so uma complicao muito grave ps leso penetrante

ocular. Os factores de risco so: atraso na reparao primria, ruptura da cpsula
posterior e uma contaminao da ferida.
Realizar sempre RX simples da orbita ou TAC rbita em caso de suspeita de corpo

estranho intraocular.
TRAUMATISMOS RIS
Os traumatismos da ris podem resultar em: irite traumtica, hifema, ruptura esfncter
ris, iridodialise, prolapso ris.
As rupturas iridianas so sobretudo esfincetrianas. As iridodilises (deiscncias da ris

em relao com o corpo ciliar, na sua raiz) so frequentes e limitadas.
As modificaes da pupila so a miose reflexa, rara, por espasmo ciliar, com miopia
acomodativa. A midrase traumtica mais frequente e pode ser permanente.

HIFEMA TRAUMTICO Define-se pela presena de sangue na cmara anterior

(ocorre aps traumatismo contuso ou penetrante e aps cirurgia ocular).
O hifema pscontuso tem habitualmente duas origens principais, que so a ris e o

corpo ciliar.
Habitualmente consequncia de
traumatismos contusos.
Os glbulos vermelhos sedimentam-se

na poro inferior, apresentando um
nvel lquido.
O hifema classificado em 5 estadios,

de gravidade crescente (0 a IV). O grau
IV representa o hifema total.
Fig. 12.20 Hifema.
Em cerca de 95% dos casos, reabsorve-se totalmente, sem sequelas. A maioria dos
hifemas so pequenos.
Fig. 12.21 Hifema. Fig. 12.22 Hifema.
O traumatismo contuso est associado a uma compresso anteroposterior do globo

ocular e a uma expanso equatorial do olho. A expanso equatorial provoca uma
leso sobre o ngulo iridocorneano, originando uma ruptura do estroma ris e /ou uma
leso da base do corpo ciliar, provocando o aparecimento de hemorragia.
As complicaes so sobretudo a hemorragia secundria (habitualmente nas primeiras

24 horas aps o traumatismo inicial, a hipertenso ocular e a impregnao hemtica
da crnea.

HIPERTENSO OCULAR PS-TRAUMTICA
A hipertenso ocular precoce (nos primeiros dias) resulta da libertao de

prostaglandinas e da obstruco trabecular por hemcias e outros produtos.
O glaucoma tardio ps-traumatico unilateral. Importante verificar as alteraes

pupilares e a iridodonesis.
A recesso do ngulo associa-se com um risco de glaucoma tardio.
HIPOTONIA OCULAR PS-TRAUMTICA
Um traumatismo contuso grave pode levar a um stop temporrio de secreo de

humor aquoso.
TRAUMATISMOS DA ESCLERTICA
As feridas esclerais anteriores tm, dum modo geral, um melhor prognstico do que as
feridas posteriores ora serrata.
As feridas esclerais anteriores podem associar-se a complicaes graves, como o

prolapso iridociliar e a encarcerao do vtreo.
As feridas esclerais posteriores associam-se a rasgaduras retinianas.
TRAUMATISMOS RBITA
1) FRACTURAS
As fracturas orbitarias surgem por traumatismos directo ou fracturas em blow out

(hiperpresso antero-posterior), por um objecto contundente, com um dimetro
superior a 5 cm.
A fractura do pavimento da orbita a mais frequente das fracturas da rbita. Aquando

da fractura, uma parte dos tecidos contidos na orbita pode encarcerar-se no foco da
fractura, provocando um abaixamento do globo ocular e/ou limitao da sua rotao.
Os sinais perioculares da fractura do pavimento da rbita so:
Edema, equimose, enfisema subcutneo
Anestesia ou hipoestesia na rea do nervo infraorbitrio (plpebra inferior,

bochechas, asa nariz).

Diplopia (o estudo da motilidade ocular extrnseca evidencia uma limitao,

especialmente no olhar para cima).
Enoftalmia (manifesta-se quando se resolve o edema inicial).
Fig. 12.23 Enoftalmia do olho direito ps fractura do pavimento da rbita.
A indicao operatria mais frequente o encarceramento do recto inferior no foco da

fractura.
2) HEMATOMA ORBITRIO
Consequncia de traumatismo directo.
Sinais: exoftalmia, diminuio da acuidade visual, alteraes da oculomotricidade

intrnseca e extrnseca, hipertenso ocular.
Fig. 12.24 Hematomas da rbita ps traumatismo (chumbos).

Fig. 12.25 Hematoma da rbita ps traumatismo (chumbos).
CORPO ESTRANHO INTRAOCULAR
Um corpo estranho intraocular pode traumatizar o globo ocular, mecanicamente

(formando uma catarata secundria a leso capsular, liquefaco vtrea e hemorragia
e rasgaduras da retina), ou pode introduzir uma infeco ou efeito txico sobre as
estruturas oculares.
Importncia da realizao de TAC

rbita, em caso de suspeita de corpo
estranho intraocular.
Fig. 12.26 Corpo estranho alojado na cmara

anterior.
OFTALMIA SIMPTICA
uma panuveite granulomatosa, rara e bilateral, que surge aps um traumatismo

ocular penetrante, que pode associar-se a um prolapso uveal, ou mais raramente,
aps uma cirurgia intraocular.
O olho traumatizado chama-se olho desencadenate, e o outro olho, chama-se olho

simpatizante.
Caracterstica uma infiltrao linfoctica difusa e macissa da coride.
Em cerca de 65% dos casos, ocorre entre as 2 semanas e os 3 meses aps a leso
inicial.

Os dois olhos apresentam uma uveite anterior, que varia de ligeira a grave e
granulomatosa.
PS CIRURGIA OCULAR
TASS ou SNDROME TXICO DO SEGMENTO ANTERIOR
uma reaco inflamatria aguda ps cirurgia ocular, na qual uma substncia, no

infecciosa, penetra no segmento anterior ocular, provocando uma reaco txica dos
tecidos intraoculares.
Provoca uma reaco inflamatria marcada, de intensidade varivel, consoante o tipo

e a durao do txico.
Fig. 12.27 T.A.S.S. Fig. 12.28 Membrana fibrina no T.A.S.S.
O agente txico provoca uma ruptura aguda das barreiras das aderncias endoteliais.
Pode provocar uma leso endotelial permanente.
Sem predileco racial ou sexual.
Caracteristicamente, a TASS tem um incio rpido, usualmente dentro de 24-48 horas.

Raramente apresenta um incio mais tardio.
A dor est ausente ou ligeira.
Edema do limbo esclerocorneano um achado clnico. Reaco da cmara anterior,

com hipopion e fibrina.
A inflamao vtrea rara.

Causas: 69
Substncia extraocular que penetra no globo ocular inadvertidamente
o Agentes anti-spticos
o P talco
Produtos introduzidos
Anestsicos tpicos
Cloreto benzalcnio
Mitomicina C
Lentes intraoculares
Inadequada esterilizao dos instrumentos cirrgicos
Diagnstico diferencial com endoftalmite
Complicao Perda clulas endoteliais, glaucoma, leso esfncter ris e edema

macular cistide.
ENDOFTALMITE
uma inflamao, frequentemente de natureza purulenta, que afecta todos os tecidos

intraoculares (excepto a esclertica).
ENDOFTALMITE PS-OPERATRIA AGUDA
Patogenia uma das complicaes mais devastadoras da cirurgia intraocular.
Tipicamente ocorre nas primeiras 6 semanas ps cirurgia.
Incidncia varivel (0.15%)
Fig. 12.29 Endoftalmite. Fig. 12.30 Endoftalmite, com hipopion

Factores risco idade superior a 80 anos, diabetes (duplica o risco), implante LIO
secundrio, ruptura cpsula posterior e cirurgia combinada.
Etiologia 90% so gram + e 10% so gram -. Anaernios so menos frequentes.70
Por ordem frequncia Estafilococos epidermidis, e. aureus, estreptococos,

pseudomonas, proteus .
Fonte infeco a origem mais frequente a flora prpria das plpebras e da
conjuntiva (blefarite, conjuntivite, obstruco vias lacrimais)
- instrumentos e solues contaminadas
- pessoal e ambiente da sala operatria
Sintomas dor (74%) e viso turva (em 94% dos casos) 71
Sinais:
Quemose, olho vermelho, secreo

Defeito pupilar aferente
Edema crnea. Edema palpebral
Hipopion
Vitrite
Periflebite retina
Diagnstico diferencial restos massas na cmara anterior ou no vtreo.
- hemorragia vtrea
- uveite ps-operatria
- S. Tass
ENDOFTALMITE PS-OPERATRIA TARDIA
Patogenia Ocorre uma cirurgia da catarata, quando o microorganismo de baixa

virulncia fica retido no saco capsular.
Ocorre 4 semanas a anos (mdia 9 meses) aps a cirurgia.
Ocorre raramente aps a capsulotomia Yag-laser (o mecanismo a libertao dos

microorganismos sequestrados).
Etiologia Microorganismos de baixa virulncia (P.acnes, S. epidermidis,

corynebacterium).
Clnica diminuio ligeira e progressiva da acuidade visual.

Sinais uveite anterior moderada persistente ou recurrente (s vezes, com

precipitados endoteliais em gordura de carneiro).
Vitrite frequente
Fotofobia
Dor ligeira
Hipopion raro.
Frequente uma placa capsular crescente
PANOFTALMITE
A infeco afecta todo o globo ocular, habitualmente com extenso orbitaria.
PS DIVERSAS CIRURGIAS
Fig. 12.31 Ps transplante da crnea. Fig. 12.32 Ponto solto ps transplante da crnea.
Fig. 12.33 Membrana amniotica. Fig. 12.34 Ps cirurgia pterigium

Fig. 12.35 Edema da crnea ps faco. Fig. 12.36 Extruso de explante.
Fig. 12.37 Ansa de L.I.O. subluxada na cmara Fig. 12.38 Tubo ex-press.
anterior.

13. TRATAMENTO INFLAMAO SEGMENTO ANTERIOR

A inflamao um mecanismo de defesa, processo complexo, desencadeado pela
libertao de mediadores qumicos e elementos celulares, originados nas clulas
migratrias, nos tecidos lesados, em resposta a um traumatismo ou leso.
Face a uma agresso da superfcie ocular ocorre a activao da fosfolipase A2, a qual
actua sobre os fosfolpidos da membrana celular e a libertao de cido araquidnico
livre, o qual pode ser metabolizado por duas vias diferentes.
O c. araquidnico entra na via da lipoxigenase ou na via da cicloxigenase

(isoenzimas COX1 e COX 2).
Os produtos finais sa via da cicloxigenase so as protaglandinas (os principais

mediadores da resposta inflamatria ocular), os tromboxanos e as prostaciclinas.
O produto final da via da lipoxigenase so os leucotrienos.
FARMACOCINTICA No tratamento da inflamao da superfcie ocular, a via de

administrao habitualmente utilizada a via tpica (permite atingir uma concentrao
eficaz do frmaco e diminui ou evita os efeitos adversos sistmicos).
A via de administrao tpica engloba:
Colrio
Gis
Pomada oftlmica
As barreiras oculares, nomeadamente da conjuntiva e da crnea, a diluio do
frmaco pelas lgrimas e a eliminao pela drenagem atravs do canal lcrimo-nasal
faz com que, em mdia, s 1-5% da dose administrada que atinge os tecidos
intraoculares (o aumento da biodisponibilidade tem a ver com um aumento da
penetrao ocular e com um aumento da reteno ocular do frmaco, atravs do
aumento da viscosidade da soluo).
Existem basicamente trs grupos farmacolgicos para modular a resposta inflamatria

da superfcie ocular: 33
Corticosterides
Antinflamatrios no esterides
Imunomoduladores (ciclosporina A)
Iremos debruar-nos sobre os 2 primeiros grupos.

CORTICOSTERIDES
Os corticosterides podem ser administrados por via tpica, periocular (subconjuntival,

subtenoniana, retrobulbar), intraocular (intracamerular, intravtrea) e sistmica (oral,
endovenosa e intramuscular).
So a primeira opo teraputica para a administrao tpica no tratamento da

maioria dos processos inflamatrios da superfcie ocular, devido sua eficcia e
potncia.
Devido aos seus efeitos secundrios graves, associados utilizao tpica dos
corticsteroides, como o aumento da P.I.O., a formao e progresso da catarata, as
sobreinfeces e o S. melting do estroma da crnea, os AINEs.10 Cada vez com uma
maior frequncia, esto a ser utilizados na inflamao do segmento anterior ocular.
MECANISMO DE ACO:
Os corticosterides so agentes antiinflamatrios eficazes e potentes que inibem a

sntese de lipocortina, que porsua vez, inibe o enzima fosfolipase A2. Deste modo
inibem indirectamente a formao de c. araquidnico. O c. araquidnico o
precursor das prostaglandinas e leucotrienos, que tm uma aco infalamatria.
Ao nvel da membrana celular reduzem a libertao de prostaglandinas,

bloqueando a produo de cytoquinas pr-inflamatrias.
Efeito imunosupressor, que deve a sua aco sobre os linfcitos e fagcitos.
Efeito antiinflamatrio, que deve a sua aco sobre os neutrfilos.
Efeito estabilizador sobre o endotlio vascular, diminuindo a permeabilidade vascular.
A administrao tpica dos corticosterides, face aos graves efeitos adversos, dever
ser sempre rigorosa, devidamente ponderada e bem avaliada, por perodos de tempo
curtos e sempre monitorizada por Oftalmologistas.72
Os corticosterides so o frmaco usado para a maioria das doenas autoimunes. A

sua utilidade, no entanto, limitada devido aos efeitos adversos auqndodum
tratamento prolongado, o que requer uma monitorizao individualizada a cada caso
clnico.
CORTICOSTERIDES TPICOS
Permite uma penetrao ocular adequada e um grau eficaz de imunosupresso local.
Preparados em forma acetato, forma lcool e derivados fosfatos.

Formulaes em forma acetato e lcool so liposoluveis (podem atravessar as

camadas epiteliais e endoteliais) e os derivados fosfatos so hidrosoluveis (penetram
facilmente no estroma, mas no atravessam o epitlio intacto).
ESTERIDES TPICOS 10
DEXAMETASONA
lcool
Fosfato sdico
PREDNISOLONA
Acetato
FLUOROMETOLONA
lcool
MEDROXIPROGESTERONA
RIMEXOLONA
LOTEPREDNOL etalonato
Os derivados acetatos e lcoois tm uma actividade biolgica superior aos derivados

fosfatos.
Conjugando a potncia e a biodisponibilidade, os corticosterides tpicos oculares

classificam-se em 3 tipos:
Fracos (medroxiprogesterona).
Intermdios (fluorometolona).
Potentes (betametasona, dexametasona e prednisolona).
O acetato de prednisolona o agente mais eficaz. Tem uma menor potncia

antiinflamatria, mas que compensada pela maior penetrao intraocular, o que lhe
confere uma maior efectividade.
A medroxiprogesterona possui a menor potncia antiinflamatria e uma baixa taxa de

efeitos secundrios.
A fluorometolona tem uma menor potncia antiinflamatria, uma grande capacidade de

penetrao intraocular, mas tem um risco relativamente baixo de elevar a PIO.

A dexametasona tem uma alta capacidade de penetrao intraocular. Tem tambm

uma semi vida superior maioria dos outros corticosterides.
Os corticosterides inibem a actividade da fosfolipase A2 e diminuem a produo de

c. Araquidnico. Os antiinflamatrios no esterides diminuem a inflamao pela
inibio da ciclooxigenase (diminuindo aproduo de protaglandinas a partir do c.
Araquidnico).
EFEITOS SECUNDRIOS
Efeitos adversos oculares e sistmicos, podem ocorrer independentemente da via de

administrao.
Os efeitos secundrios sistmicos so mais frequentes aps a administrao oral e

parenteral.
O risco de induzir glaucoma cortisnico depende fundamentalmente da sua

penetrao intraocular (maior penetrao intraocular, maior risco de elevar a P.I.O.,
excepto a fluorometolona).
Os efeitos adversos esto relacionados com a potncia dos corticosterides, com a

frequncia e a durao da utilizao do frmaco.
Os corticosterides apresentam mltiplos efeitos secundrios:
Catarata subcapsular posterior

Glaucoma secundrio
Aumento da susceptibilidade s queratites infecciosas
Atraso na cicatrizao de feridas do estroma corneano
Atraso na reepiteliazao das clulas do epitlio da crnea
Reaces alrgicas
Ptose palpebral
Reactivao de patologias virais.
Queratite ponteada superficial
Coagulao intravascular local (o que contraindica o seu uso em situaes de
risco de isqumia)
Midrase ligeira
Corioretinopatia serosa central
Alteraes de acomodao.
CATARATAS
Relao com a durao do tratamento e com a dose administrada.

Mais prevalente aps a administrao de costicosterides tpicos por perodos

superiores a 3-6 meses.
A catarata subcapsular posterior a catarata esteride tpica (no reversvel com a

suspenso do tratamento).
O mecanismo fisiopatolgico multifactorial.
mais frequente se j existe uma catarata prvia.
mais precoce o seu aparecimento se existe uma inflamao associada do segmtno

posterior.
GLAUCOMA
Os esterides tpicos podem provocar o aparecimento de glaucoma crnico de ngulo

aberto, por reduo do escoamento do humor aquoso, mais do que pelo aumento de
produo.
Tipicamente, produzem um aumento de PIO aps 3-4 semanas de uso.
Nalguns casos, pode surgir aps 15 dias de utilizao.
Habitualmente, a suspenso do medicamento leva normalizao da PIO em 2-4

semanas.
O risco maior em doentes com glaucoma simples, altos mopes e doentes

diabticos.
SUSCEPTIBILIDADE A QUERATITES INFECCIOSAS
frequente a reactivao de uma queratite herptica em doentes tratados com

corticosterides.
Os esterides favorecem o desenvolvimento de infeces corneanas por fungos e

algumas bactrias (pseudomonas).
INTERFERNCIA COM A CICATRIZAO CORNEANA
Inibem a cicatrizao corneana, excepto o medroxiprogesterona.
Provocam um efeito catablico sobre o tecido conjuntivo, inibindo a proliferao de

fibroblastos, inibem a sontese de colgnio e aumentam a actividade de colagenase.

um efeito dose-dependente. rara em doses baixas ou usadas por perodos de

tempo curtos.
MIDRASE E COMPLICAES NEUROFTALMOLGICAS
A midrase e a ptose so raras e reversveis aps a suspenso do tratamento.
CONTRA-INDICAO AO USO CORTICOSTEROIDES TPICOS
Queratite herptica.
Antecedentes pessoais ou familiares de glaucoma cortisnico.
lceras corneanas.
Qualquer infeco por bactrias ou vrus do globo ocular.
O uso da associao antibiocorticosteroides no justificada, dum modo geral, nas

situaes crnicas, devido ao facto de induzir o aparecimento de bactrias
multiresistentes, ao efeito alrgico de alguns antibiticos e irritao dos
conservantes.
CORTICOSTERIDES SISTMICOS
Esto raramente indicados em patologias da superfcie ocular.
A prednisona o frmaco mais utilizado.
Os efeitos adversos so:
Fluidos e electrlitos (reteno lquidos e sdio e perda potssio)
Musculoesqueltico (osteoporose)
Gastrointestinais (lceras G-I, nuseas)
Dermatolgicos
Aumento de sudorao
Neurolgicos (convulses, psicose)
Endocrinolgicos (cushing, hirsutismo, diabetes)
Outros (H.T.A., aumento peso)

Em tratamentos prolongados, deve associar-se o emprego de suplementos de clcio e

vitamina D, para atrasar a perda ssea e administrar protectores gstricos, sobretudo
em doentes com antecedentes de lcera gastro-duodenal.
A retirada dos corticsteroides sistmicos deve ser gradual, de modo a evitar a

insuficincia suprarrenal ou uma reactivao da inflamao.
Nas situaes em que necessrio um tratamento crnico deve ser usada a dose
mnima efectiva.
ANTIINFLAMATRIOS NO ESTEROIDES (AINEs)
O efeito antiinflamatrio e analggico dos AINEs tpicos devido sua actividade

inibitria do isoenzima COX 2.
Os AINEs exercem a sua aco antiinflamatria apenas pela inibio da via de

cilcoxigenase, no actuando na via da lipoxigenase (ou seja, actuam inibindo a sntese
de prostaglandinas, no actuando na sntese de leucotrienos).
As prostaglandinas so o mediador qumico mais importante na inflamao.
Aces das prostaglandinas a nvel ocular:
Na P.I.O. (as Pg E1 e E2 aumentam a P.I.O. e as Pg F2 x diminuem a P.I.O.,

por aumento da drenagem uveoscleral).
Na miose.
Vasodilatao e aumento da permeabilidade vascular (aumento de
concentrao de protenas no humor aquoso).
Leucotaxia.
A inibio do isoenzima COX2 o mecanismo teraputico dos AINEs tpicos no
controle e no tratamento da inflamao da superfcie ocular.
Os AINEs, contrariamente aos corticosterides, no apresentam um efeito significativo

na P.I.O., nem exacerbam infeces e no atrasam a reepitelizao do epitlio
corneano.
Actualmente, os AINEs so uma alternativa eficaz e segura, relativamente ao uso de

corticosterides, no tratamento e controle da inflamao ocular
ANTIINFLAMATRIOS NO ESTEROIDES TPICOS (CLASSIFICAO)
a) DERIVADOS INDLICOS
INDOMETACINA

b) CIDOS FENILCANOICOS
FLURBIPROFENO
KETOROLAC
c) CIDOS FENILACTICOS
DICLOFENAC
BROMFENAC
INDICAES
Os AINEs so usados amplamente em instilaes tpicas, na superfcie ocular e na

inflamao do segmento anterior.
No tratamento da inflamao ps-cirurgia ocular e na reduo da dor (cerca de

90% das publicaes sobre o uso de AINEs na inflamao ocular, referem-se
ao uso ps cirurgia ocular, sobretudo aps a cirurgia da catarata.
Na preveno e tratamento do edema macular cistoide (EMC) ps-cirurgia (os

antiinflamatorios no esteroides so eficazes como actividade sinrgica no
edema macular cistoide. A associao esteroides-antiinflamatorios no
esteroides mais eficaz do que o uso isolado de cada colrio). Rojas e al.
Reportaram um efeito positivo dos AINEs no edema macular cistide, similar
73
injeces de corticosterides perioculares. Os AINEs sistmicos tm um
papel limitado no tratamento do EMC inflamatrio.74
Preveno de miose peroperatria.
Conjuntivite alrgica e blefarites
Uveite anterior aguda
Tratamento da inflamao pingucula/pterigium.
Ps trabeculoplastia.
EFEITOS SECUNDRIOS
As reaces adversas mais comuns aps a instilao de AINEs tpicos so o ardor a

sensao picada transitrios ( a maior parte relacionada com o conservante).

O facto de no induzirem elevao de P.I.O. e de no ser cataratognicos permitem

manter o tratamento durante vrias semanas.
Sensao de picadas e hipermia conjuntival (transitrios). Geralmente so

observadas em doentes com histria de conjuntivites alrgicas e
particularmente com uma maior sensibilidade conjuntival (por diminuio da
sensibilidade corneana).
Queratite ponteada superficial, infiltrados corneanos e defeitos epiteliais
Relatados casos de Melting e perfurao corneana (os antiinflamatorios no

esteroides tpicos levam a um aumento de produo de matrix
metalloproteases, enzimas envolvidos na ruptura corneana durante a
ulcerao).
Os AINEs podem estar relacionados com complicaes corneanas em doentes

predispostos, nomeadamente em doentes com olho seco.75
EFEITOS SISTMICOS
Cerca de 74% da dose administrada topicamente atinge a circulao sistmica,

atravs da absoro pela drenagem do canal lcrimo-nasal. Ocorre a
possibilidade de toxicidade sistmica em tratamentos prolongados
broncoespasmos, rinites, lceras gastro-intestinais.
POSOLOGIA
A maioria dos AINEs tpicos necessita para ser eficaz de ter uma
frequncia de utilizao de 4x ao dia, excepto o Bromfenac que tem uma
utilizao de 2x ao dia.76 O bromfenac apresenta uma molcula altamente
lipoflica, o que lhe permite ter uma rpida penetrao nos tecidos oculares.
FACTORES IMPORTANTES NA SELECO DUM ANTIINFLAMATRIO NO

ESTEROIDE
a) SEGURANA excelente alguns relatos de Melting corneano,

conjuntivites alrgicase alguns sistmicos G-I
b) EFICCIA capacidade de inibir os enzimas COX-1 e COX-2 (inflamao e

dor ps cirurgia e edema macular cistoide).

c) TOLERNCIA
d) CUSTOS
e) COMPLIANCE

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Enciclopdia de Oftalmologia Antnio Ramalho

1. SNDROME DO OLHO VERMELHO

Existem numerosos factores etiolgicos que podem provocar processos inflamatrios

A causa mais frequente de olho vermelho no traumtica a conjuntivite.

A superfice ocular, juntamente com o sistema lacrimal, est constantemente exposta

A conjuntiva normal participa activamente na defesa imune da superfcie ocular contra

Uma histria clnica rigorosa e um

Fig. 1.1 Hipermia Conjuntival

O fenmeno bsico constante em qualquer processo inflamatrio do globo ocular a

A inflamao um processo caracterizado por uma reaco do organismo a um

Sndrome do Olho Vermelho 1

Fig. 1.2 Uveite Bilateral

Dependendo da localizao e do tipo de leso, a inflamao do globo ocular pode

A capacidade defensiva do globo ocular resulta da existncia de diversos elementos

1. Lgrimas A pelcula lacrimal tem um papel fundamental na defesa perante as

a) Os componentes do sistema de complemento, presentes no filme

b) Lactoferrina tem propriedades bactericidas e bacteriostaticos.

c) Lisosima efectua a lise de algumas bactrias gram + e facilita a lise

d) Imunoglobulina G- neutraliza vrus, degrada as bactrias e, atravs do

e) Imunoglobulinas A tm um papel protector na superfcie da mucosa,

2. O tecido linfide da conjuntiva, nomedamente: os linfcitos T, presentes no

Sndrome do Olho Vermelho 2

3. O epitlio conjuntival capaz de absorver, por fagocitose ou difuso, as

4. O limbo esclerocorneano responsvel pela imunovigilncia da superfcie

Nos espaos intercelulares do epitlio conjuntival existem compartimentos onde de

SINAIS CLNICOS NO OLHO VERMELHO

A visualizao, em pormenor, das estruturas oculares, deve ser efectuada no exame

A everso palpebral superior fundamental, de modo a ser possvel visualizar a

A aplicao de fluorescena deve ser regra, porque se distribui de forma homognea

o sinal mais frequente e caracterstico da inflamao da superfcie ocular, mas a sua

Resulta da dilatao dos vasos da superfcie ocular, conjuntivais e episclerais.

Pode dever-se a uma inflamao aguda ou crnica ou em resposta a factores irritantes

Segundo a vasodilatao afecte o sistema vascular predominante (vasos conjuntivais

Na conjuntivite aguda, a hipermia conjuntival difusa, especialmente no fundo saco

Na conjuntivite crnica, a inflamao afecta principalmente a conjuntiva tarsal.

Sndrome do Olho Vermelho 3

O aumento do nmero, do dimetro e a

A hemorragia subconjuntival uma forma de olho vermelho que no secundria a

A hipermia dos vasos conjuntivais pode ser:

ACTIVA A dilatao dos vasos sanguneos ocorre por mecanismos inflamatrios

Irritao directa (corpos estranhos)

Surge em tumores rbita, tromboflebites, fstulas cartido-cavernosas, policitmia.

H 3 formas de hipermia conjuntival:

Sndrome do Olho Vermelho 4

a) HIPERMIA CONJUNTIVAL SUPERFICIAL

Representa a dilatao dos vasos da superfcie da conjuntiva. Afecta

A colorao vermelho escarlate ou

Fig. 1.4 Hipermia Conjuntival Superficial

produzida pela dilatao dos vasos conjuntivais mais profundos e episclerais

No se mobilizam ao tentarmos desloc-la com a plpebra.

Provoca uma cor vermelha escura, ou violcea, sobretudo perilimbica, radiaria

A hipermia ciliar no diminui

Fig. 1.5 Hipermia Ciliar

a dilatao conjunta dos vasos superficiais e profundos.

Sndrome do Olho Vermelho 5

Fig. 1.6 Hipermia Conjuntival Mista

Corresponde a uma transudao lquida dos vasos de soro ou exsudado atravs da

Traduz-se em toda a conjuntiva bulbar, pois o tecido subconjuntival laxo.

uma tumefaco translcida da conjuntiva bulbar. Ocasionalmente, se o edema de