MINISTÉRIO DA SAÚDE

Guia para implementar

Avaliações nos Serviços de
Hematologia e Hemoterapia
na perspectiva do
Programa
Nacional de 
Qualificação da
 Hemorrede

Brasília – DF
2016
 MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Atenção Especializada e Temática

Guia para implementar

Avaliações nos Serviços de
Hematologia e Hemoterapia
na perspectiva do

Programa
Nacional de 
Qualificação da
Hemorrede

Brasília – DF
2016
2016 Ministério da Saúde.
Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição
– Não Comercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional.
É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde
do Ministério da Saúde: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1ª edição – 2016 – 3.000 exemplares
Elaboração, distribuição e informações:
MINISTERIO DA SAUDE
Secretaria de Atenção a Saúde
Departamento de Atenção Especializada e Temática
Coordenação‑Geral de Sangue e Hemoderivados
SAF Sul, Trecho 2, Edifício Premium, torre 2, sala 202
CEP: 70070‑600 – Brasília/DF
Tel.: (61) 3315‑6152
Site: www.saude.gov.br
E‑mail: sangue@saude.gov.br
Coordenação:
João Paulo Baccara Araújo – CGSH/DAET/SAS/MS
Jane Terezinha Martins – CGSH/DAET/SAS/MS
Elaboração de texto:
Claudio Medeiros Santos – CGSH/DAET/SAS/MS
Glauciene Analha Leister – CGSH/DAET/SAS/MS
Jane Terezinha Martins – CGSH/DAET/SAS/MS
Lilianne Lazzarotti Reis – CGSH/DAET/SAS/MS
Lydia Marcia de Melo França – CGSH/DAET/SAS/MS
Marcelo Addas de Carvalho – CGSH/DAET/SAS/MS
Colaboradores:
Bárbara de Jesus Simões – CGSH/DAET/SAS/MS
Carmen Elisabete Sobral Cordero – Fundação Centro de Hematologia e Hemoterapia do Pará (Hemopa)
Christianne Andrezza Melo Sobreira – Hemocentro Regional de Crato – CE
Junia Guimarães Mourão Cioffi – Fundação Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais (Hemominas)
Lindete de Lima Gomes – Fundação de Hematologia e Hemoterapia do Amazonas (Hemoam)
Natalícia Azevêdo Silva – Centro de Hematologia e Hemoterapia do Ceará (Hemoce)
Neide Horta Menezes Guimarães – Fundação Centro de Hematologia e Hemoterapia de Minas Gerais (Hemominas)
Reyjane Alves Teixeira – CGSH/DAET/SAS/MS
Silma Maria Alves de Melo – CGSH/DAET/SAS/MS
Sonia Maria Nunes de Barros – Centro de Hematologia e Hemoterapia do Rio de Janeiro (Hemorio)
Revisão Técnica:
Danila Augusta Accioly Varella Barca – Organização Pan-Americana da Saúde/Brasil
Normalização:
Delano de Aquino Silva – Editora MS/CGDI
Revisão gramatical:
Paulo Henrique de Castro
Capa, projeto gráfico e diagramação:
Fabiano Bastos
Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática.
Guia para implementar avaliações nos Serviços de Hematologia e Hemoterapia na perspectiva do Programa
Nacional de Qualificação da Hemorrede / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de
Atenção Especializada e Temática. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016.
76 p. : il.

ISBN 978-85-334-2368-8

1. Gestão de Qualidade em Saúde. 2. Serviço de Hemoterapia. 3. Sistema Único de Saúde. 4. Programa Nacional de
Qualificação da Hemorrede. I. Título.
CDU 612.1

Catalogação na fonte – Coordenação‑Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2016/0245

Título para indexação:

Guidelines to implementing performance evaluation method in Hemathology and Hemotherapy services within the
perspective of the National Qualification Program (PNQH)
 Agradecimentos

A qualificação técnica e gerencial dos Serviços de Hematologia e

­Hemoterapia (SHH) exige o envolvimento de muitos atores, tais
como usuários, profissionais, gestores dos serviços, gestores das três
esferas de governo, bem como a sociedade civil organizada. Todos,
cada um em sua particularidade, são responsáveis por dar respostas
frente às necessidades identificadas.
Dessa forma, ao reconhecer a importância da colaboração e da res‑
ponsabilidade coletiva, dedica-se agradecimentos a todos os envolvi‑
dos neste processo de melhoria da Hemorrede e, especialmente, aos
avaliadores e aos membros da Comissão de Assessoramento Técnico
do Programa Nacional de Qualificação da Hemorrede – PNQH,
profissionais que, voluntariamente, compartilham seu tempo e seu
conhecimento ao PNQH/PEQH, estabelecendo redes de relaciona‑
mento e parcerias entre os SHH.
Por fim, convidamos todos os leitores a dar continuidade no compro‑
misso da Coordenação-Geral de Sangue e Hemoderivados em buscar
constantemente melhorias na atenção hematológica e hemoterápica.
 Lista de figuras e quadros

Figura 1 – Ciclo PDCA adaptado ao PNQH/PEQH 22

Figura 2 – Ciclo de melhorias do PNQH/PEQH 38
Figura 3 – Estrutura do Instrumento de Avaliação do PNQH 44
Figura 4 – Requisitos e parâmetros de pontuação 45
utilizados no Instrumento de Avaliação do PNQH
Figura 5 – Instrumento de Avaliação do PNQH/ 46
Roteiro – caracterização do serviço geral
Figura 6 – Instrumento de Avaliação do PNQH/ 47
Roteiro – caracterização do serviço – AT
Figura 7 – Distribuição percentual gráfica dos critérios de 53
conformidade do SHH, por setor, por ano da visita
Figura 8 – Distribuição percentual gráfica dos critérios de conformidade, 54
parcial conformidade e não conformidade, por região, entre 2008 e 2014

Quadro 1 – Utilização do Roteiro EDTI no Programa 23

Nacional de Qualificação da Hemorrede
Quadro 2 – Passo a passo para a operacionalização do PEQH 41
 Lista de siglas

AH Assistência Hemoterápica
AT Agência Transfusional
C Conforme
CAP College of American Pathologists
CAT Comissão de Assessoramento Técnico
CGSH/DAET/SAS/MS Coordenação‑Geral de Sangue e Hemoderivados,
Departamento de Atenção Especializada e Temática,
Secretaria de Atenção à Saúde, Ministério da Saúde
EDTI Entender, desenvolver, testar e implementar
FTI Ficha Técnica dos Indicadores
HC Hemocentro Coordenador
Hemocentro de Centro de Hematologia e Hemoterapia Hemocentro de
Campinas – Unicamp Campinas/Unicamp
Hemomat Centro de Hemoterapia e Hematologia de Mato Grosso
Hemorio Centro de Hemoterapia e Hematologia do Rio de Janeiro
Hemosc Centro de Hematologia e Hemoterapia de Santa Catarina
Hemoto Hemocentro Coordenador de Palmas
HN Hemonúcleo
HR Hemocentro Regional
MC Melhoria contínua
NA Não se aplica
NAT Teste de ácido nucleico
NC Não conforme
PA Plano de Ação
PAEQ Programa de Avaliação Externa de Qualidade
PC Parcialmente conforme
PDCA Plan, do, check, act
PEQH Programa Estadual de Qualificação da Hemorrede
PNAUH Programa Nacional de Acreditação
de Unidades Hemoterápicas
PNDVS Programa Nacional de Doação Voluntária de Sangue
PQGF Prêmio de Qualidade do Governo Federal
PNQH Programa Nacional de Qualificação da Hemorrede
QPAP Programa de Qualidade e Participação
na Administração Pública
RAS Redes de Atenção à Saúde
SHH Serviços de Hematologia e Hemoterapia
SINASAN Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados
SUS Sistema Único de Saúde
UC Unidade de Coleta
UCT Unidade de Coleta e Transfusão
 Sumário

1 Introdução 11

2 Avaliação da qualidade nos Serviços de Hematologia e Hemoterapia 15

3 Ciclo PDCA e a melhoria contínua no contexto do PNQH 19

4 Contribuição do PNQH ao Planejamento Estratégico do Serviço (SHH) 25

5 Experiência do PNQH no processo de avaliação do SHH: historicidade, 29

organização logística, roteiro e importância dos avaliadores
5.1  Historicidade, objetivos e finalidade do PNQH 29
5.2  Operacionalização da avaliação na perspectiva do PNQH e PEQH 34
5.3  Ferramenta de auxílio para as visitas técnicas e 41
gerenciais aos SHH: instrumento de avaliação
5.4  Fundamental participação dos avaliadores no PNQH/PEQH 48
5.5  Análise dos resultados identificados nas visitas de avaliação do PNQH/PEQH 51

6 Considerações finais 57

Referências 59

Anexos 63
Anexo A – Modelo de Termo de Adesão do PNQH 63
Anexo B – Modelo de Caracterização do Serviço – Programa 65
Nacional de Qualificação da Hemorrede
Anexo C – Modelo de Cronograma Geral de Avaliação ­Diagnóstica 68
do Programa Nacional de Qualificação da Hemorrede
Anexo D – Modelo de Plano de Ação para as Não Conformidades 69
e Recomendações Verificadas nas Visitas de Avaliação
Anexo E – Modelo de Avaliação da Visita Técnica e 70
Gerencial aos Serviços de Hemoterapia
Anexo F – Orientações para a Elaboração do Projeto de Implantação 71
do Programa Estadual de Qualificação da Hemorrede (PEQH)
Anexo G – Diretrizes para a Conduta dos Avaliadores do 75
Programa Nacional de Qualificação da Hemorrede
 1 Introdução

A Coordenação‑Geral de Sangue e Hemoderivados, inserida no Departamento

de Atenção Especializada e Temática, da Secretaria de Atenção à Saúde, do
Ministério da Saúde (CGSH/DAET/SAS/MS), disponibiliza como mais uma
conquista para o Sistema Único de Saúde (SUS) a publicação “Guia para Im‑
plementar Avaliações nos Serviços de Hematologia e Hemoterapia na Perspectiva
do Programa Nacional de Qualificação da Hemorrede”, que possui o objetivo de
compartilhar a experiência da prática de avaliação dos Serviços de Hematologia
e Hemoterapia (SHH) na perspectiva do Programa Nacional de Qualificação
da Hemorrede (PNQH) e do Programa Estadual de Qualificação da Hemorre‑
de (PEQH), entendendo que esta publicação propiciará aos gestores dos SHH
e das secretarias estaduais e municipais, aos profissionais que atuam na He‑
morrede, bem como aos avaliadores do PNQH/PEQH, informações para a ope‑
racionalização de avaliações em seus SHH e, consequentemente, ferramentas
de gestão para que os serviços alcancem melhorias em suas práticas de saúde.
Antes de se aprofundar nos elementos sobre a prática de avaliação dos SHH,
convém resgatar que o PNQH foi criado em 2008 como compromisso da
CGSH com a Hemorrede Pública Nacional, ao considerar a necessidade de
promover qualificação técnica e gerencial nos processos de trabalho e o aper‑
feiçoamento da segurança transfusional nos diferentes contextos em que estão
situados os SHH do país. Também ressalta‑se que as ações do PNQH e seus
desdobramentos são frutos da implementação da Política Nacional de San‑
gue, Componentes e Hemoderivados, marco normativo previsto desde a Lei
nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 (BRASIL, 1990), o que remete, portanto,
ao entendimento de que as questões que envolvem a execução da Política de
Sangue estiveram pautadas como tema de saúde pública com relevância na‑
cional desde a concepção do atual sistema de saúde, embora já fosse pauta de
normatizações desde a década de 1960, com a publicação da Lei nº 4.701, de
28 de junho de 1965 (BRASIL, 1965).
Entre as muitas razões que sustentam essa importância se encontra o princí‑
pio da universalidade de sua abrangência, já que a cobertura hemoterápica no
SUS deve ser 100% pública, a despeito do seu atendimento público ou privado
complementar, bem como pela transversalidade de sua atuação, considerando
que o hemocomponente é um produto estratégico para outras ações de saú‑
de, como urgência e emergência, procedimentos cirúrgicos, desde os mais
simples até os mais complexos, como transplantes, etc. Para além do produto
hemoterápico, a Política de Sangue também abrange ações relacionadas à

11
hematologia, incluindo as hemoglobinopatias, as coagulopatias hereditárias,
entre outras ações de interface.
Para se atender ao escopo de atuação da Política Nacional de Sangue, Compo‑
nentes e Hemoderivados, normatizada pela Lei nº 10.205, de 21 de março de
2001 (BRASIL, 2001), convém compreender que os serviços que compõem a
Hemorrede, em conjunto, formam o Sistema Nacional de Sangue, Compo‑
nentes e Derivados (Sinasan). O Sinasan é composto por organismos opera‑
cionais de captação e obtenção de doação, coleta, processamento, controle e
garantia de qualidade, estocagem, distribuição e transfusão de sangue, de seus
componentes e hemoderivados e por centros de produção de hemoderivados
e de quaisquer produtos industrializados, a partir do sangue venoso e placen‑
tário ou outros obtidos por novas tecnologias, indicados para o diagnóstico, a
prevenção e o tratamento de doenças. O Sinasan também conta com órgãos de
apoio, tais como órgãos de vigilância sanitária e epidemiológica, laboratórios
de referência para controle e garantia de qualidade do sangue, componentes
e derivados, bem como de insumos básicos utilizados nos processos hemo‑
terápicos, além de contar com outros órgãos e entidades que envolvem ações
pertinentes ao Sinasan.
Ao considerar que o Art. 10º da Lei nº 10.205, de 21 de março de 2001 (­BRASIL,
2001), dispõe sobre a observância dos princípios e das diretrizes do SUS pela
Política Nacional de Sangue, Componentes e Hemoderivados, torna‑se ne‑
cessário entender que a Hematologia e a Hemoterapia também assumem
como princípios e diretrizes a equidade, a integralidade, a acessibilidade, a
descentralização político‑administrativa, a capacidade de resolubilidade e a
organização dos serviços, a fim de evitar a duplicidade de meios para fins
idênticos, entre outros, como o disposto na Lei nº 8.080, de 19 de setembro de
1990 (BRASIL, 1990).
Assumir os princípios e as diretrizes do SUS nas práticas de saúde pressupõe
compreendê‑los na sua complexidade e reconhecer que, na verdade, é um de‑
safio realizar a gestão, a assistência e a pesquisa em conformidade com todas
essas premissas, visto que há uma grande gama de variáveis que influenciam o
alcance dos resultados, incluindo a dificuldade de acessibilidade às ações e aos
serviços de saúde; os entraves com relação ao financiamento; a (des)articulação
entre os pontos de atenção das Redes de Atenção à Saúde (RAS); os problemas
nos sistemas logísticos e de apoio, na governança dos serviços, entre outros.
Para o enfrentamento das dificuldades nas práticas de saúde, estratégias vêm
sendo debatidas e operacionalizadas nos serviços de saúde, incluindo ações ma‑
cro e micropolíticas, bem como a utilização de ferramentas relacionadas às tec‑
nologias duras, leve‑duras e leves que resultem na organização de serviços que

12
produzam cuidado singularizado e que considerem as necessidades do usuário
para o planejamento das suas ações (MERHY, 1998; MALTA; MERHY, 2010).
No plano macropolítico, a organização dos serviços em RAS é uma das es‑
tratégias de superação da fragmentação da atenção e da gestão, com o intuito
de aperfeiçoar o funcionamento político‑institucional do SUS, objetivando
assegurar ao usuário o conjunto de ações e serviços efetivos e eficientes que
respondam às necessidades de saúde individuais em âmbitos local e regional
(BRASIL, 2010; MENDES, 2010; HARTZ; CONTANDRIOPOULOS, 2004).
Neste sentido, ao considerar a transversalidade da Hematologia e da Hemo‑
terapia com as diversas áreas da saúde e entendendo que suas práticas e seus
produtos ora se caracterizam como sistema de apoio ora como ponto de aten‑
ção, torna‑se necessário potencializar as práticas de gestão que fortaleçam a
articulação e a coordenação entre os SHH, visando à conformação em rede
dos Hemocentros Coordenadores (HC), dos Hemocentros Regionais (HR),
dos Hemonúcleos (HN), das Unidades de Coleta e Transfusão (UCT), das
Unidades de Coleta (UC), das Agências Transfusionais (AT) e da Assistência
Hemoterápica (AH). Além do fortalecimento da Hemorrede, também se faz
necessária a articulação dos SHH com os demais pontos de atenção das RAS,
para superação das invisibilidades e dos vazios assistenciais da atenção hema‑
tológica e hemoterápica.
Já no plano micropolítico, as organizações de saúde buscam tecnologias e mé‑
todos de gestão que favoreçam estratégias para superar as fragilidades nos pro‑
cessos de trabalho e na qualidade dos serviços, seja por meio de programas de
qualidade, seja incorporando novas tecnologias que aumentem o custo‑efetivi‑
dade das ações e, consequentemente, dos resultados. Nesse contexto, o PNQH/
PEQH tem sido considerado uma importante estratégia de gestão para qualifi‑
car os SHH por promover a cooperação técnica entre os serviços da Hemorrede,
por possuir transversalidade entre as diferentes áreas da Saúde correlaciona‑
das, por propiciar articulação interna da Hemorrede, bem como por suas ações
contemplarem a melhoria dos processos de trabalho e das práticas de gestão.
Dessa forma, entendendo a importância do PNQH e do PEQH como estraté‑
gias de enfrentamento para a melhoria da qualidade dos SHH e, consequen‑
temente, para o fortalecimento do SUS, esta publicação, ao compartilhar a
experiência de avaliação dos SHH na perspectiva do PNQH, corrobora com
a missão da CGSH, que consiste em “desenvolver políticas que promovam o
acesso da população brasileira à atenção hematológica e hemoterápica com segu‑
rança e qualidade”. Para tanto, incialmente esta publicação contextualiza o
leitor sobre a importância da avaliação para a melhoria contínua nos SHH,
sobre as ferramentas que amparam a prática de avaliação dos SHH, como o
ciclo PDCA (plan, do, check, act), roteiro EDTI (entender, desenvolver, t­ estar e

13
i­mplementar) e sobre a importância da utilização de indicadores para o mo‑
nitoramento da evolução das ações. Além disso, esta publicação compartilha
principalmente a prática da avaliação dos SHH, com descrição desde a histo‑
ricidade do PNQH até a apresentação da operacionalização da avaliação, bem
como aponta o roteiro como importante ferramenta de auxílio para as visitas
de avaliação e a fundamental participação dos avaliadores para a execução e a
continuidade do Programa e, por fim, são compartilhadas informações sobre
a importância da análise dos resultados identificados nas visitas de avaliação.
Neste momento, também se reconhece o trabalho de muitos profissionais
que estiveram envolvidos com o PNQH/PEQH ao longo do tempo, pois esta
publicação e a potencialidade do Programa só foram possíveis devido ao com‑
prometimento, ao voluntariado, à dedicação e a busca de um objetivo comum:
alcançar excelência e qualidade nos SHH.

14
 2 Avaliação da qualidade nos Serviços
de Hematologia e Hemoterapia

“Avaliar para conhecer; conhecer para ajudar; ajudar a melhorar”

Cláudio Medeiros Santos

A gestão e a melhoria da qualidade nos serviços de saúde há muito tempo vêm

sendo objeto de estudos, práticas, implementações e análises. Donabedian
(1990), estudioso do tema, identifica trabalhos sobre os “sistemas de resulta‑
dos finais” de Ernesty Amory Codman, de 1916, nos Estados Unidos, como
marco inicial de estudos sobre a qualidade na saúde. Os trabalhos de Codman,
centrados na “avaliação de resultados adversos e em sua elucidação como
forma de propiciar a qualidade”, formaram as bases teóricas para o primeiro
modelo de classificação dos hospitais (GASTAL; ROESSLER, 2006).

15
Para Donabedian (1990), a qualidade da atenção à saúde é definida como o
grau em que os meios mais desejáveis são empregados para a melhoria na saúde.
Sangue e componentes seguros e com padrões adequados de qualidade po‑
dem ser entendidos como um “meio desejável” apresentado no conceito des‑
se autor. O mesmo autor destaca que nenhuma avaliação da qualidade s­ eria
possível sem a existência da combinação de critérios e padrões. Os critérios
seriam os elementos da estrutura, do processo e dos resultados e os padrões de
declarações quantitativas mais específicas que permitam avaliar a frequência
e a magnitude.
Analisando a tríade (estrutura, processo e resultados) apresentada por Dona‑
bedian (1990), no âmbito dos serviços de hemoterapia, temos na estrutura
todos os recursos materiais, humanos, de infraestrutura e de tecnologias em‑
pregadas na produção de hemocomponentes, incluindo, na parte de recur‑
sos humanos, tanto as características quantitativas quanto as relacionadas à
competência e à formação profissional. Na dimensão dos processos, tem‑se o
modo como as atividades são executadas, encadeadas e organizadas de forma
a gerar os produtos. Por fim, os produtos gerados (sangue e componentes)
compõem a dimensão dos resultados, incluindo também aqui os efeitos ou a
modificação dos estados de saúde gerados após a prática transfusional.
O autor também afirma que o enfoque de avaliação da qualidade só é possível
porque uma boa estrutura aumenta a possibilidade de um bom processo e
um bom processo aumenta a possibilidade de um bom resultado. Antes que
qualquer um dos elementos dessas três dimensões seja utilizado para avalia‑
ção da qualidade, é necessário que as relações (causa e efeito) entre tais ele‑
mentos sejam conhecidas e estabelecidas, o que implica tanto conhecimento
das ciências organizacionais como também das ciências clínicas ou médicas
(DONABEDIAN, 1988).
O sangue e seus componentes são elementos essenciais na medicina trans‑
fusional. A disponibilidade em estoque de diferentes tipos de unidades (ABO
e Rh) e a qualidade intrínseca de cada uma dessas unidades representam as
duas condições básicas para que a intervenção na condição de saúde das pes‑
soas tenha mais ampla possibilidade de êxito.
Nesses serviços (SHH), a qualidade do produto final (resultados) é consequên‑
cia de uma complexa rede que combina estrutura e processos. Esta cadeia
vai desde a adequada seleção do doador até a disponibilização e o transporte
do produto para os demais pontos de atenção à saúde, onde serão utilizados.
Apesar dos avanços nas práticas de produção e na modernização da gestão dos
serviços, essa qualidade do produto pode ver‑se comprometida em algumas
das etapas da cadeia, podendo, por conseguinte, ampliar o potencial de riscos e
danos à saúde do cliente final, o que exige, portanto, que os SHH i­ ncorporem,

16
em suas atividades, conceitos de quali‑
dade e boas práticas de produção (RO‑
DRIGUES; CAMA, 2007). Disponibilizar sangue
Avaliar é emitir um juízo. No PNQH, e componentes na
a avaliação objetiva emitir um “juízo”, quantidade compatível
um valor acerca da qualidade técnica com as necessidades
e gerencial do SHH. Trata‑se de uma e demandas e com a
avaliação inserida no contexto da admi‑ qualidade adequada
nistração do serviço com o propósito de para maior segurança
conhecer a realidade da estrutura e dos e efetividade dos
processos de trabalho responsáveis pela procedimentos de atenção
produção de sangue e componentes à saúde é um desafio para
(resultados). Nessa perspectiva, como
a gestão de um SHH.
estabelecem Champagne et al. (2011),
a avaliação é utilizada de forma estraté‑
gica para ajudar na elaboração de uma
intervenção, que no caso concreto do serviço é a elaboração de um plano ou,
de forma mais ampla, um programa de melhoria técnica e gerencial capaz
de produzir efeitos nas condições e características dos produtos – sangue e
componentes.
A gestão e a avaliação da qualidade nos serviços de hemoterapia foram in‑
corporadas à legislação sanitária, sendo hoje compreendida como um re‑
quisito legal. A Portaria Ministerial nº 2.712, de 12 de novembro de 20131
(BRASIL, 2013), que redefine o regulamento técnico de procedimentos he‑
moterápicos, estabelece no capítulo II (Garantia da Qualidade) os princípios
gerais do sistema da qualidade que deve ser mantido pelo serviço. No capítulo
II, tem‑se o Art. 239, que estabelece:
Art. 239. O serviço de hemoterapia disporá de políticas e ações que
assegurem a qualidade dos produtos e serviços, garantindo que os
procedimentos e processos ocorram sob condições controladas.
§ 1º São, dentre outras, as ações de que trata o “caput”:
I ‑ métodos e ferramentas de melhoria contínua;
II ‑ processos de proposição de ações preventivas e corretivas; e
III ‑ tratamento das reclamações e sugestões dos usuários.
§ 2º O desempenho dos processos será acompanhado por meio de
indicadores e definição de metas.
Art. 240. O serviço de hemoterapia criará processo para identificação,
investigação e análise dos desvios, com proposição de ações correti‑
vas e verificação da eficácia das ações (BRASIL, 2013).

1
  A Portaria Ministerial nº 2.712, de 12 de novembro de 2013 está em substituição pela Portaria GM nº 158, de 04 de
fevereiro de 2016 (BRASIL. Portaria GM nº 158, de 04 de fevereiro de 2016, redefine o regulamento técnico de procedi‑
mentos hemoterápicos. Diário Oficial da União, nº 25, seção 1, p.37 Brasília, DF, 05 fev. 2016. Acesso em: 05 março de
2016. Disponível em http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=1&pagina=37&data=05/02/2016).

17
O PNQH é fundamentado nos conceitos e nos pressupostos da gestão da
qualidade apresentados na legislação citada, bem como na avaliação norma‑
tiva de serviços, constituindo‑se em prática que tem como ênfase a melhoria
contínua, podendo ser empregado no atendimento ao requisito do inciso II
(“métodos e ferramentas de melhoria contínua”) da referida portaria (BRASIL,
2013, Art. 240).
O uso do instrumento de avaliação do PNQH, nesse contexto de busca da me‑
lhoria, deve considerar as seguintes premissas:
►► Que a prática de avaliação empregada não se confunda com uma proposta
fiscalizatória, de auditoria ou de inspeção, mas como avaliação diagnósti‑
ca da situação atual dos processos técnicos e administrativos.
►► Que a prática de avaliação promova o intercâmbio e a colaboração entre as
unidades da Hemorrede, possibilitando trocas de experiências, de tecno‑
logias e de boas práticas de gestão.
►► Que os serviços mantenham a autonomia na adesão e na aplicação da
prática de avaliação, podendo assim optar por outros modelos que visem
ao mesmo objetivo.
►► Que mesmo não atendendo por completo aos requisitos normativos es‑
tabelecidos no Instrumento de Avaliação, as práticas já existentes, ainda
em estágios iniciais de implantação, seriam consideradas como confor‑
midades parciais, estimulando a melhoria, o desenvolvimento e a sua
consolidação.

18
 3 Ciclo PDCA e a melhoria contínua
no contexto do PNQH

A aplicação contínua do instrumento do PNQH está estruturada em ciclos de

avaliação, intervenção para melhoria e nova avaliação, estando esse formato
estreitamente relacionado com o Ciclo PDCA ou Ciclo de Deming, conforme
descrito a seguir.
Antes de se descrever o Ciclo PDCA/PDSA, convém apresentar as premissas
em que este ciclo se insere. Assim, estão descritos, a seguir, os cinco princí‑
pios da melhoria contínua (MC):
1. As organizações devem sempre saber por que precisam melhorar, iden‑
tificando oportunidades de mercado, redução dos custos, aumento dos
ganhos e, no caso das organizações de saúde, a melhoria do atendimento
aos clientes/usuários.
2. As organizações devem ter processos estruturados que permitam um
adequado acompanhamento das melhorias, identificando se estas estão
acontecendo e qual é o impacto na instituição.
3. As mudanças propostas devem propiciar melhorias.
4. As organizações devem testar as mudanças propostas antes de sua imple‑
mentação e esta avaliação deve ser realizada utilizando como ferramen‑
ta o Ciclo PDCA/PDSA, bem como testes em pequena escala, inclusão
progressiva de condições diferentes e planejamento adequado dos testes
com obtenção e análise cuidadosa dos resultados obtidos.
5. Após a implantação das ações, a mudança ocorrerá e as dúvidas que sur‑
girem nessa fase subsidiarão como essas mudanças se tornarão perma‑
nentes por meio da utilização de procedimentos formais, treinamentos,
etc. Cabe ressaltar que a disseminação das mudanças deve ser para os
envolvidos e para toda a organização.

Além das premissas supracitadas, vale resgatar que a melhoria contínua nas
organizações deve ser apoiada pela obtenção de dados fidedignos, que tradu‑
zam informações seguras e relevantes sobre o desempenho dos processos.
Essas informações podem ser obtidas por meio da análise de resultados de
indicadores, de pesquisas de satisfação de clientes, de ocorrência de desvios e/
ou não conformidades e de resultado de auditorias internas ou de avaliações
externas.

19
Vale lembrar que, para o desenvolvimento de mudanças, são necessários os
seguintes itens:
1. Conhecimento ampliado dos processos e sistemas de trabalho da organi‑
zação – estudo dos processos.
2. Pensamentos criativos – estímulo a iniciativas de melhorias criativas.
3. Adaptação de ideias que geraram bons resultados em outros serviços
semelhantes (benchmarking) ou outras áreas da instituição.

Ao se considerar o PNQH como uma prática de avaliação de serviços, neste

momento cabe lembrar que os resultados das avaliações externas do PNQH e
de seu similar estadual (PEQH) são fontes fidedignas e seguras de informa‑
ções e oportunidades de melhoria para os SHH e devem ser utilizados por
essas instituições.
Após a compreensão de que o Ciclo PDCA/PDSA é uma ferramenta para o
alcance de melhorias contínuas nos serviços, convém apresentar mais detalha‑
damente tal ciclo, que possui como objetivo testar e implementar mudanças
no ambiente de trabalho, como também orientar o processo de mudança, a
fim de determinar se esta produz uma melhoria. O PDCA foi elaborado na dé‑
cada de 1930 por Shewhart (1939) e foi disseminado mundialmente nos anos
de 1950 por William E. Deming, expert nas discussões relacionadas à qualida‑
de, quando utilizou essa ferramenta na recuperação do Japão no pós‑guerra.
O Ciclo PDCA passou a ser conhecido como Ciclo de Deming. Alguns anos
após, Deming sugeriu a substituição do “C” (check) por “S” (study), propondo
uma análise mais detalhada dos resultados dos testes, com busca do conheci‑
mento por meio da leitura, da observação ou da pesquisa, a fim de realizar um
estudo dos resultados obtidos. Infere‑se que essa alteração teórica dos concei‑
tos propiciou que o Ciclo PDCA estivesse mais bem adaptado às situações de
maior complexidade, como as presentes nos serviços de saúde (SHEWHART,
1939; LANGLEY et al., 2011).
O Ciclo PDCA/PDSA foi projetado para ser um modelo dinâmico e contínuo,
isto é, ao final de um ciclo, os resultados obtidos devem alimentar o início de
um novo ciclo e assim sucessivamente. Seguindo, portanto, o princípio de
melhoria contínua, o resultado deve ser analisado servindo de fonte para o de‑
sencadeamento de um novo ciclo, o que expressa, didaticamente, o formato de
uma espiral, com ações de melhoria engatadas, caracterizando um processo
contínuo e sem fim (CAMPOS, 2001).
Recentemente, essa ferramenta foi aperfeiçoada por pesquisadores do Institute
of Healthcare Improvement, Cambrige, Massachusetts, USA (LANGLEY et al.,
2011), que incluíram uma análise preliminar com o objetivo de identificar
as melhores e mais adequadas oportunidades de melhoria das organizações.

20
Essa ferramenta se mostra bastante útil para as instituições de saúde, pois
incorpora uma análise crítica da relevância e da urgência.
Os autores incluíram três questões que devem ser respondidas antes de se
iniciarem o teste e a proposição de implantação de ações de melhoria, a saber:
►► O que estamos tentando realizar?
►► Como saberemos que uma mudança é uma melhoria?

►► Quais mudanças podemos fazer que irão resultar em melhoria?

Para melhor elucidação das fases do ciclo, a seguir encontram‑se as 4 fases e

a sua figura ilustrativa.
1. Planejamento do teste com utilização da planilha “What, How, Why,
Where, When, Who – Plan” (P).
2. Execução do teste e acompanhamento da execução do planejado, poden‑
do ser realizado via checklist pré‑definida – DO (D).
3. Análise do resultado obtido no teste e resumo do que foi aprendido. Des‑
taca‑se que esta ação propicia uma maximização do conhecimento a par‑
tir do teste – Check/Study (C/S).
4. Definição da ação baseada nos resultados do teste – ACT (A).

21
 Figura 1 – Ciclo PDCA adaptado ao PNQH/PEQH

1 Projeto de avaliação
nacional, estadual ou
de um serviço

Fase 4 Fase 1
Aprendizagem Avaliação e

liaç to
ão
Plano de Melhoria

ava en
Mobilização para Aprendizagem

da ejam
Ajustes na
novo ciclo execução do projeto

n
o

Pla
Atuação nos açã
processos conforme ali 2 Projetos de
os resultados Av
de melhoria
l a no ria e adequação
P lho
A P me
C D
Mobilização
Verificação da execução e interna
dos efeitos nos processos,
produtos e serviços.
O projeto está bem
executado? Execução do
Fase 3 Plano de Fase 2
Estamos
Verificação melhorando? Melhoria Mobilização
dos resultados e execução

Fonte: Programa Nacional de Qualificação da Hemorrede, 2014 – CGSH/DAET/SAS/MS.

Para o desenvolvimento das ações relacionadas à utilização do Ciclo PDCA/

PDSA para a MC, o roteiro EDTI (entender, desenvolver, testar e implementar)
pode ser utilizado (Quadro 1). Esse modelo viabiliza a busca da inovação con‑
tínua nas organizações, visando à melhoria de processos, produtos e serviços,
com foco no cliente, no aumento da rentabilidade e no melhor posicionamen‑
to no mercado (BASIC; PETENATE, 2006). Cabe ressaltar que a utilização
de tais ferramentas no âmbito do SUS não infringe seus princípios e suas
diretrizes, já que elas potencializam MC nas práticas de gestão e geram maior
eficiência na utilização dos recursos públicos.

22
Quadro 1 – Utilização do Roteiro EDTI no Programa Nacional de Qualificação da He‑
morrede
ROTEIRO EDTI
Entender a situação atual
Identificação dos processos que devem ser melhorados. Para esta ação, as informações
obtidas dos relatórios de avaliação do PNQH/PEQH são indispensáveis.
E Responder: o que queremos/precisamos melhorar? O que estamos tentando realizar?
Como saberemos que uma mudança é uma melhoria?
Ferramentas: VOC*, CTQ**, Sipoc***, mapeamento dos processos, fluxograma.
Desenvolver as mudanças
Analisar o processo a ser melhorado e identificar mudanças que poderão propiciar tal
melhoria.
D Responder: quais mudanças poderemos fazer que irão resultar em melhoria?
Ferramentas: análise crítica, brainstorming, 5 porquês, desperdícios, análise de valor,
desafio.
Testar as mudanças projetadas
Avaliar uma ou mais mudanças.
Decidir sobre a necessidade de mais testes ou a implementação das ações propostas e
T
testadas.
Ferramentas: Ciclo PDCA/PDSA completo.
Implantar as mudanças
Perpetuar os conhecimentos e as melhorias.
Difundir as mudanças e avaliar a viabilidade de implantação em outras áreas da
I organização.
Ferramentas: plano de implementação, 5W2H, treinamentos, monitoramento do
sistema, disseminação do conhecimento e da experiência, avaliação dos ganhos,
celebração da conquista.
Fonte: Programa Nacional de Qualificação da Hemorrede, 2014 (CGSH/DAET/SAS/MS).
* VOC: abreviação, em inglês, de Voice of the Customer (PROJECT MANAGEMENT INSTITUTE, 2013).
** CTQ: abreviação, em inglês, de Critical‑to‑Quality (PROJECT MANAGEMENT INSTITUTE, 2013).
*** Sipoc: abreviação, em inglês, de: S (supplier – fornecedor), I (input – entrada), P (process – processo), O (output – saída),
C (customer – cliente) (PROJECT MANAGEMENT INSTITUTE, 2013).

De acordo com Bessant, Caffyn e Gallagher (2001), a MC só será alcançada se os

envolvidos na gestão dos processos entenderem que o processo deve ser contí‑
nuo e que isso depende do entendimento de todos, da busca constante pela me‑
lhoria, da existência de uma liderança envolvida e de uma política de valoriza‑
ção, compartilhamento e aprendizado com foco na MC dentro da organização.

23
4 Contribuição do PNQH ao Planejamento
Estratégico do Serviço (SHH)

As diretrizes organizacionais são indispensáveis para uma definição de estra‑

tégia da organização e permitem a formalização de referências para o acompa‑
nhamento do desempenho institucional. Tais diretrizes são definidas a partir
de uma análise situacional completa, que permite aos administradores da or‑
ganização (alta direção) a formulação de uma missão apropriada e de objetivos
consistentes com essa missão.
Portanto, a missão estabelece a meta geral da empresa e os objetivos organiza‑
cionais reduzem esse enfoque para alvos mais específicos, chamados de metas.
Os objetivos são declarações e, portanto, qualitativos e atemporais. Já as metas
são quantitativas e temporais.
Os objetivos organizacionais servem como diretrizes na tomada de decisões,
orientam a busca pelo aumento da eficiência da organização, auxiliam na
avaliação do desempenho da organização e devem sempre ser hierarquizados.
O processo de definição dos objetivos organizacionais pode ser dividido em
três etapas:
Etapa 1: Análise Ambiental – tem como finalidade fornecer informações para
o estabelecimento de níveis de relevância de questões estratégicas da organiza‑
ção e dos cenários internos e externos. A análise externa considerará os fatores
políticos, econômicos, sociais, tecnológicos, ambientais e legais que afetam de
forma positiva ou negativa o serviço. Os requisitos considerados não conformes
e os considerados parcialmente conformes serão agrupados e potencialmente ca‑
racterizarão fragilidades, que deverão ser transformadas em objetivos e metas
de melhoria. Tais objetivos poderão ser lançados tanto em um Plano Estraté‑
gico do Serviço quanto, até mesmo, no Plano Diretor de Hematologia e He‑
moterapia do Estado, a depender da sua importância, da sua abrangência e do
tamanho do esforço. Da mesma forma, o conjunto de requisitos considerados
como conformidades caracterizará
os pontos fortes do serviço e poderá Na análise interna, são
ser empregado no Plano como ele‑ identificados os fatores
mento estratégico para a proteção de que evidenciam as fortalezas
potenciais ameaças externas ou para e as fraquezas do serviço.
o aproveitamento de oportunidades É justamente neste momento que os
identificadas. achados dos ciclos de avaliações do
PNQH deverão ser utilizados para
a compreensão da situação interna.

25
Etapa 2: Desenvolvimento da missão – devem‑se considerar os cenários inter‑
nos e externos e a característica da organização.
Etapa 3: Desenvolvimento dos objetivos organizacionais apropriados – esta
etapa é constituída por três fases: a análise de tendências ambientais, o desen‑
volvimento dos objetivos para a organização como um todo e a hierarquização
dos objetivos.
Deve‑se considerar também que os objetivos podem ser organizacionais, de de‑
terminadas áreas ou de processos da organização e individuais. A definição de
objetivos de processos e individuais auxilia os trabalhadores a entender o que a
organização espera de cada um deles e das áreas/processos em que eles atuam.
O controle estratégico é constituído por três etapas: (1) medição do desempe‑
nho da instituição; (2) comparação do desempenho obtido com os objetivos
e padrões pré‑definidos; e (3) to‑
mada de ações corretivas, se ne‑
O controle da organização é
cessárias.
estratégico para o seu bom
desempenho. Portanto, deve O controle estratégico do desem‑
ser norteado por uma visão penho da organização baseado na
definição de objetivos é realizado
abrangente da instituição e
por meio da mensuração de indi‑
deve permitir a mensuração do cadores. Portanto, os indicadores
desempenho e a comparação deste são a expressão quantitativa que
com resultados anteriores e com representa uma informação gera‑
padrões de interesse institucional. da a partir da medição e avaliação
Tais características permitirão de uma estrutura de produção,
que a alta direção mantenha um dos processos que a compõem e/
controle adequado e possibilite ou dos produtos resultantes.
a tomada de decisão estratégica De maneira simplificada, podem
baseada em evidências objetivas. ser definidos os indicadores como
medidas‑síntese que contêm in‑
formações relevantes sobre deter‑
minados atributos e dimensões do desempenho do sistema de saúde. Além
de avaliarem individualmente o desempenho de cada processo ou sistema de
saúde, esses indicadores podem comparar a efetividade de alguns sistemas
entre si (­DONABEDIAN, 1990).
Tipos de indicadores:
►► Indicadores de qualidade: medidas relacionadas às características da quali‑
dade dos produtos ou serviços julgados pelos clientes.

26
 ►► Indicadores de produtividade: medidas associadas às características do pro‑
duto ou serviço e do processo desdobradas pela organização a partir dos
objetivos de qualidade definidos previamente.
►► Indicadores de capacitação ou capacidade: medidas que expressam informa‑
ção sobre uma determinada estrutura de produção.
►► Indicadores de desempenho: medidas que representam o resultado atingido
em determinado processo ou característica dos produtos finais resultan‑
tes, podendo ser de qualidade ou de produtividade.

Alguns critérios de seleção dos indicadores devem ser considerados

(­CAMINHA; CASARIN; BUENO, 1974):
►► seletividade ou importância;

►► simplicidade e clareza;

►► abrangência;

►► comparabilidade;

►► rastreabilidade e acessibilidade;

►► estabilidade e rapidez de disponibilidade;

►► baixo custo de obtenção.

Objetivos – Metas – Indicadores

As metas são os valores pretendidos para o indicador de um produto ou pro‑

cesso a ser atingido em determinadas condições estabelecidas no planeja‑
mento da organização. Tais metas devem ser fixadas levando‑se em conta os
objetivos e as estratégias da organização, as referências externas de compara‑
ção de desempenho e os indicadores e as metas de níveis superiores dentro da
organização (indicadores globais ou institucionais).
Na definição das metas, é necessário considerar a viabilidade e a necessidade
do atingimento da meta e a relação custo‑benefício. Metas inatingíveis ou
sem necessidade de que sejam atingidas geram um acréscimo de custo para
as organizações sem retorno no desempenho global, na competitividade e na
melhoria da eficiência.
Neste momento, não se pretende esgotar o tema e todas as discussões que
envolvem os indicadores utilizados nas práticas de saúde da Hematologia e
da Hemoterapia. O objetivo foi apenas suscitar aos leitores questões sobre a
importância de se trabalhar com indicadores para melhor mensuração e acom‑
panhamento das avaliações nos SHH, entendendo‑se que o acompanhamento
e a observação da evolução dos resultados são o que possibilita as mudanças
de melhorias no cotidiano dos serviços.

27
 Os indicadores devem ser 1 2 3
descritos formalmente pela
organização por meio da nome do conceituação fórmula de
elaboração das Fichas Técnicas indicador; (definição); cálculo;
dos Indicadores (FTI). Estas
devem conter basicamente
os seguintes dados:

4 5 6 7 8
linha de base; definição interpretação usos; parâmetros,
de termos do indicador; dados
utilizados; estatísticos e
recomendações
(referências);

9 10 11 12 13
meta a ser periodicidade fonte de ações referências
atingida; de obtenção e dados; esperadas para bibliográficas.
análise; causar impacto
positivo no
indicador;

Por fim, após apresentar alguns elementos metodológicos que amparam o

PNQH em sua concepção ideológica, no planejamento das suas ações e, con‑
sequentemente, no desenvolvimento de práticas que melhorem a gestão dos
SHH, a seguir encontra‑se a experiência da avaliação dos SHH na perspectiva
do PNQH. Pretende‑se, dessa forma, que esta publicação subsidie os gesto‑
res e profissionais envolvidos na operacionalização de práticas de avaliação e
de implementação de melhorias em sua Hemorrede, para a consecução do
objetivo final, que é o alcance de produtos hemoterápicos com qualidade e
segurança, além de atenção hematológica integral aos seus usuários. Com o
objetivo também de despertar os envolvidos para essa experiência de gestão, a
seguir apresentam‑se os seguintes tópicos: a) a historicidade de implantação
do PNQH/PEQH para contextualizar o leitor do percurso do Programa desde
a sua concepção; b) a descrição da operacionalização da avaliação na perspec‑
tiva do PNQH/PEQH; c) o instrumento de avaliação/roteiro como importante
ferramenta de auxílio para as visitas de avaliação; d) a fundamental participa‑
ção dos avaliadores para a execução do Programa; e e) a importância da análise
e da interpretação adequada das informações levantadas nas visitas de avalia‑
ção como etapa fundamental para subsidiar as ações de melhoria contínua.

28
 5 Experiência do PNQH no processo
de avaliação do SHH: historicidade,
organização logística, roteiro e
importância dos avaliadores

5.1  Historicidade, objetivos e finalidade do PNQH

Em consonância com os princípios e as diretrizes do SUS, no que se refere à
constante busca da integralidade, da universalidade e da equidade na disponibi‑
lização dos SHH, o PNQH é considerado importante estratégia implementada
pela CGSH ao longo dos anos para o alcance de melhorias contínuas desses servi‑
ços. Nessa perspectiva, o PNQH, além de gerar melhorias técnicas e gerenciais,
propõe-se também a abranger todas as especialidades médicas, a fim de pro‑
mover o aperfeiçoamento da qualidade da assistência hemoterápica prestada.

29
A qualidade nas organizações de saúde vem sendo cada vez mais discutida
e compartilhada entre os profissionais, em busca da excelência dos serviços
prestados. Além disso, nas últimas décadas, os usuários vêm se apropriando
de seus direitos e do exercício da cidadania, o que requer, desse modo, maior
comprometimento dos prestadores de serviços.
Nessa direção, a busca pela qualidade esteve expressa em diversos momentos
na história dos serviços públicos de saúde, como, por exemplo, no Programa
Brasileiro de Qualidade e Produtividade (PBQP), que foi reeditado em 1998.
No período de 2000 até 2003, a GGSTO/Anvisa/MS implantou o Programa
de Qualidade do Sangue do Ministério da Saúde/Meta Mobilizadora Nacional
para o Setor Saúde: “Sangue – 100% com Garantia de Qualidade em Todo o
Seu Processo até 2003”, que integrava o Programa da Qualidade e Participação
na Administração Pública (QPAP). O objetivo foi impulsionar a hemoterapia
brasileira, garantindo transfusão de sangue segura e de padrão internacio‑
nal, já atingido pelos melhores serviços do País. Foi um grande marco para a
hemoterapia brasileira, que contou com a implementação de vários projetos,
tais como: Programa Nacional de Doação Voluntária de Sangue (PNDVS), a
implantação do Programa de Qualidade Total na Hemorrede, do Programa
de Capacitação de Recursos Humanos, do Programa de Avaliação Externa
de Qualidade (PAEQ) em Imuno‑Hematologia e Sorologia, a continuidade
do Programa de Infraestrutura Física e Organizacional, do Sistema Nacional
de Informações Gerenciais do Sangue e Hemoderivados, a reestruturação do
Sistema de Vigilância Sanitária e do Programa Nacional de Acreditação de
Unidades Hemoterápicas (PNAUH) (­BARROS, 2012).
O PNAUH foi instituído como modelo de avaliação e certificação da qualidade
de unidades hemoterápicas, com padrões previamente definidos, para esti‑
mular o desenvolvimento de uma cultura de melhoria nos processos desses
serviços, voltado para assegurar a qualidade e a segurança do doador e do
receptor (­BARROS, 2012).
Ainda com o intuito de fortalecer a busca pela qualidade na atenção hemoterá‑
pica e hematológica, em março de 2008, a CGSH e os gestores da Hemorrede
Pública Nacional realizaram reunião para discutir o planejamento estratégico
da Coordenação para o período 2008/2011, momento em que foram defini‑
dos três eixos prioritários: Qualificação Técnica e Gerencial da Hemorrede,
Gestão da Informação e Melhoria da Gestão Interna. Para planejar as ações
relacionadas ao desenvolvimento do eixo da Qualificação Técnica e Gerencial
da Hemorrede, em 8 de março de 2008, na reunião da Hemorrede Pública
Nacional, foi organizada a Comissão de Assessoramento Técnico (CAT) para
subsidiar o PNQH, que contou com a indicação de alguns especialistas dos
SHH e outros convidados.

30
Para gerir o eixo da Qualificação Técnica e Gerencial da Hemorrede, a referida
Comissão e a CGSH entenderam ser necessária a criação do PNQH, que já
naquele momento foi organizado com os seguintes objetivos:

►► Promover a qualificação técnica e gerencial

da Hemorrede Pública Nacional.
►► Identificar áreas críticas/estratégicas para priorizar
o investimento de recursos na Hemorrede.
►► Implantar e implementar o processo de melhoria contínua nos SHH,
por meio da avaliação permanente dos processos de trabalho.
►► Apoiar a elaboração e monitorar a evolução de Planos
de Ação (PA) dos SHH para as não conformidades e/
ou recomendações apontadas no relatório de visita.
►► Promover a cooperação e a integração entre SHH públicos do País.
►► Prestar consultorias técnicas e realizar capacitações
conforme as necessidades apontadas nas visitas.
►► Motivar mudanças internas nos SHH, como a implantação
e/ou implementação do sistema de gestão da qualidade, a
certificação e/ou acreditação da unidade, a capacitação dos
profissionais, enfim, a busca pela excelência da qualidade
dos serviços e produtos hemoterápicos e hematológicos.

Após a definição dos objetivos do Programa, os membros da CAT se reuniram

no período entre abril e maio de 2008 para elaborar uma proposta de trabalho.
As discussões sobre qual metodologia utilizar no Programa se basearam nos
sistemas de qualidade implantados nos SHH em que os membros da CAT
atuavam, tendo como referências a norma ISO 9001, os padrões da American
Association of Blood Banks (AABB) do College of American Pathologists (CAP) e
o Prêmio Qualidade do Governo Federal (PQGF), além das boas práticas apli‑
cadas por esses serviços.
Para a operacionalização do Programa, foi consensual a realização de visitas
para avaliação dos serviços “in loco”, a fim de verificar a situação dos serviços
diante dos padrões de boas práticas de produção e das normas vigentes, sa‑
lientando, porém, que não seriam utilizados os modelos de “auditoria”, mas
sim de uma avaliação com foco no auxílio aos profissionais e aos serviços por
meio de orientações no momento da visita. Para tanto, seria necessário um
instrumento‑padrão, para que todos os avaliadores do Programa utilizassem
o mesmo documento, padronizando, dessa forma, as visitas e, consequente‑
mente, o diagnóstico dos serviços avaliados.

31
 “Avaliar para conhecer, “Avaliar para conhecer, conhecer para
conhecer para ajudar, ajudar, ajudar para melhorar” foi o
ajudar para melhorar” lema adotado, traduzindo, portanto,
a essência do Programa em desen‑
volver uma rede de relacionamen‑
tos técnicos e gerenciais capaz de induzir mudanças locais de melhoria na
qualidade dos produtos e serviços.
Entendeu‑se que o Programa se destinaria à Hemorrede dos 26 estados e do
Distrito Federal, rede esta composta, em cada estado, pelos seguintes compo‑
nentes: HC, HR, HN, UCT, UC, AT e AH. Cabe ressaltar a peculiaridade do
Estado de São Paulo, que – devido ao grande quantitativo de bolsas coletadas e
transfundidas no estado – possui 6 HRs com característica de serviço coorde‑
nador, que em seus âmbitos de atuação também apoiam as ações do PNQH.
Após um período de experiência e observando o êxito do Programa, a equipe
do PNQH e os seus colaboradores entenderam ser necessário ampliar o esco‑
po de atuação, considerando a estrutura da Hemorrede Nacional, que conta
com aproximadamente 2.029 (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SA‑
NITÁRIA, ©2000) SHH, sendo, entre eles, mais de 50% de ATs onde ocorrem
as transfusões. Dessa forma, observou‑se a necessidade do Programa em criar
uma estratégia para estender sua atuação para além dos HCs, que foram obje‑
to das primeiras visitas de avaliação, o que estimulou a implantação do PEQH.
Diante desse novo desafio, o coordenador da CGSH, que periodicamente reú‑
ne os gestores da Hemorrede, colocou em pauta na reunião da Hemorrede
a necessária estadualização do Programa. Para tanto, cada HC foi convida‑
do a participar dessa etapa, cuja pactuação se firmava na assinatura do ter‑
mo de adesão para qualificar e capacitar profissionais de sua rede e, assim,
­implantar /implementar o PEQH.
Para se dar continuidade ao propósito da estadualização, foram realizados cin‑
co cursos de formação de avaliadores (módulo teórico), que tiveram o objetivo
de capacitar os profissionais envolvidos para a implantação do Programa em
sua área de abrangência, em que participaram profissionais dos 32 HC e de sua
rede. No módulo teórico, foram disponibilizadas e apresentadas algumas fer‑
ramentas para avaliação dos SHH, como auditorias internas, auditorias de cer‑
tificação ou de acreditação e a avaliação do PNQH. Para a aplicação prática do
conteúdo teórico, foi realizado o módulo prático, que consistiu na realização de
32 visitas de avaliação em serviço de hemoterapia regional escolhido pelo HC.
A maior dificuldade elencada pelos participantes do referido curso foi a ne‑
cessidade do Programa de alcançar as ATs, pois normalmente esses serviços
são intra‑hospitalares e nem sempre estão relacionados tecnicamente e/ou
­administrativamente a outro serviço de hemoterapia. São nas ATs que o­ correm

32
as utilizações/transfusões dos hemocomponentes produzidos nos SHH e,
portanto, onde os pontos críticos devem ser observados criteriosamente, pois
também são locais sujeitos a ocorrerem efeitos adversos, com consequentes
morbidades e/ou mortalidades.
Portanto, concluiu‑se que a força de trabalho desses serviços também deveria
ser capacitada para o conhecimento de todo o processo de assistência hemote‑
rápica, estando apta a reconhecer desde as características de cada hemocom‑
ponente até como manuseá‑lo, administrá‑lo, indicá‑lo corretamente, bem
como diagnosticar e tratar as reações transfusionais.
Dessa forma, considerando‑se a complexidade que envolve a segurança
transfusional e reconhecendo‑se que cada parte isolada do processo pode in‑
fluenciar na qualidade do produto ofertado, concluiu‑se que se tornava im‑
prescindível a inserção do Sistema de Gestão da Qualidade também nas ATs,
contemplando, portanto, a descrição dos procedimentos, a realização de regis‑
tros, o tratamento de não conformidades (NC), a inspeção de reagentes e de
materiais, o gerenciamento e o monitoramento de indicadores, etc.
Nesse sentido, a disseminação do Programa por meio da estadualização seria
fundamental para proporcionar que os HCs, HRs e HNs estivessem aptos a
apoiar tecnicamente as ATs, orientando‑as para a segurança transfusional.
Considerando-se a estadualização do Programa como estratégia para alcançar
as ATs, a elaboração desta publicação objetiva proporcionar aos gestores e pro‑
fissionais subsídios que permitam a implementação de estratégias de melho‑
ria de qualidade nos SHH públicos, a fim de atender à demanda e melhorar
a qualidade dos produtos e serviços oferecidos à população. Contudo, apesar
de se compreender a importância do Guia para nortear os gestores e profissio‑
nais, também se reconhece que há outros requisitos envolvidos para a implan‑
tação do Sistema de Gestão da Qualidade, pois cabe ressaltar que as etapas de
implantação das estratégias de melhoria da qualidade compreendem a tomada
de decisão por parte dos gestores, a formação para estrutura dos processos, a
coordenação do Programa no Estado, a avaliação diagnóstica, a capacitação e/
ou formação de avaliadores, o conhecimento da área de abrangência do SHH,
a logística das visitas de avaliação e o planejamento das atividades e de um
sistema informatizado de medição para monitoramento e avaliação.
Apesar dos avanços significativos das ações e dos produtos da Hemorrede
Pública Nacional, ainda persistem desafios e lacunas para a excelência dos
processos, o que requer a qualificação contínua por meio de intervenções di‑
retas nos SHH e por meio da pactuação de melhorias com os gestores locais,
visando ao fortalecimento das estruturas estaduais.

33
5.2  Operacionalização da avaliação na perspectiva do
PNQH e PEQH
Ao tomar o PNQH como exemplo de avaliação dos SHH na perspectiva de
implementação de melhorias nos processos e produtos hemoterápicos e na
atenção hematológica, compartilha‑se, a seguir, a experiência que o Programa
tem percorrido para a operacionalização do ciclo de avaliação, entendendo
que a divulgação de tais informações oferecerá aos gestores orientações para
a organização regional das visitas e, consequentemente, contribuirá para o
fortalecimento da estadualização.
As operacionalizações do PNQH e do PEQH são semelhantes e, portanto,
seguem os mesmos direcionamentos logísticos; porém, o PEQH deve consi‑
derar as características regionais de sua área de abrangência e, por se estender
a todos os SHH de sua Hemorrede, e não apenas aos HCs, como no PNQH,
torna‑se necessário incluir outras fases para maior detalhamento do planeja‑
mento do ciclo de avaliação. A experiência a seguir descreve a perspectiva da
experiência logística a partir do PNQH e poderá ser adaptada para a realidade
local de cada estado.

1 2
Primeiramente, convém
Planejamento das Avaliação nos SHH
apresentar que o ciclo visitas de avaliação pela equipe de
de avaliação inclui as dos SHH avaliadores
seguintes etapas:

3 4 5 6
Planejamento das Execução das Reavaliação Renovação
ações de melhoria ações de melhoria dos resultados dos planos de
pelos SHH alcançados pelas execução das
visitados ações de melhoria ações
(revisita)

O planejamento das visitas de avaliação inicia‑se com a definição de um cro‑

nograma anual de visitas e/ou revisitas técnicas e gerenciais do PNQH, que
deve ser acordado pela equipe que gerencia o respectivo Programa e, quando
necessário, juntamente com a equipe de assessoramento técnico.
Vale ressaltar que todo o processo de operacionalização do PNQH e do PEQH
deve ser concretizado após a adesão do serviço à proposta do Programa. Para
tanto, inicialmente convida‑se o SHH a participar das etapas e dos desdobra‑
mentos do PNQH/PEQH. Para formalização do convite realizado por contato
telefônico, são encaminhados ofício e termo de adesão ao gestor do respectivo

34
serviço, com informações sobre o objetivo do Programa, sobre a data da visita
e sobre o compromisso que será firmado entre a CGSH e o SHH a ser visita‑
do. Sugere‑se, ainda, que o termo de adesão seja padronizado pelo Sistema de
Gestão da Qualidade, como sugerido no Anexo A. Ao se considerar, dessa for‑
ma, a adesão do SHH ao PNQH/PEQH, inicia‑se então a organização logística
para a realização das visitas.
A visita é realizada por uma equipe de avaliadores, composta pelo(a) respon‑
sável do PNQH/PEQH ou por alguém por ele(a) indicado, que deverá verificar
a complexidade e a dimensão do SHH para indicar o número adequado para
compor a equipe de avaliadores. Recomenda‑se para as visitas o quantitativo
de três ou quatro avaliadores e, para as revisitas e visitas aos serviços de he‑
moterapia regionais, dois avaliadores. No caso das revisitas, recomenda‑se
que um dos avaliadores seja preferencialmente o mesmo que tenha partici‑
pado da visita anterior naquele SHH. Para organizar a composição da equipe,
­sugere‑se que sejam indicados profissionais de diferentes áreas de atuação.
Com relação ao período de dias recomendado em cada visita, orienta‑se, para os
HCs, a duração aproximada de 3 (três dias) e, para os serviços de hemoterapia
regionais (HR, HN e AT), a duração aproximada de 2 (dois) a 3 (três) dias. Já no
caso das revisitas, 2 (dois) dias. O avaliador poderá solicitar alteração no período
de realização das visitas e/ou revisitas de acordo com a complexidade do serviço.
Para o dimensionamento do período de visitas e da quantidade de profis‑
sionais, o responsável pela organização logística da visita poderá solicitar ao
serviço a ser visitado o preenchimento do documento de Caracterização do
Serviço, conforme exemplo disponível no Anexo B. Por fim, para a consecução
da visita, recomenda‑se ainda o envio de ofício solicitando a liberação do(s)
avaliador(es) para a sua instituição de origem e ofício para o serviço a ser visi‑
tado, confirmando a visita. No momento de organização logística, também se
sugere o envio dos formulários com a solicitação de passagens (transporte) e
diárias para o deslocamento dos avaliadores.
Em seguida, para instrumentalizar o avaliador de suas funções, previamente
à realização das visitas, a equipe responsável pela organização do Programa
encaminha por e-mail o cronograma geral da visita (Anexo C), a lista de pre‑
sença, o modelo do plano de ação (Anexo D) e o roteiro de visita (instrumento
de avaliação).
No caso das revisitas, orienta‑se que seja encaminhado para os avaliadores o
plano de ação (PA) que foi elaborado pelo serviço a ser revisitado, o relatório
da visita técnica anterior e o ofício de encaminhamento do relatório da visita.
Em caso de cancelamento da visita/revisita por alguma das partes (avalia‑
dor/serviço de hematologia e hemoterapia), deve‑se reagendar o encontro e

35
c­ omunicar o fato aos envolvidos. Caso ocorra algum imprevisto, como a não
liberação de passagens e/ou um dos avaliadores não puder participar da visita/
revisita, sugere‑se verificar a possibilidade de realizar a visita/revisita com a
equipe reduzida de avaliadores ou convidar outro avaliador substituto. Simul‑
taneamente à organização da visita, cabe ao avaliador, se necessário, adaptar
o cronograma de visita e revisita de acordo com a caracterização do serviço.
No primeiro dia da visita, recomenda‑se
Cabe ressaltar que os que seja realizada reunião de abertura,
avaliadores devem com a participação da direção do serviço
cumprir as normas de e/ou de profissionais indicados, momen‑
biossegurança durante to em que se apresentam o objetivo da
toda a visita, utilizando avaliação, o cronograma da visita, os ava‑
jalecos e liadores participantes e como a visita será
sapatos conduzida. Recomenda‑se, ainda, que a
fechados nas reunião de abertura seja registrada com
áreas técnicas. lista de presença. Para o acompanhamen‑
Recomenda‑se to durante toda a visita, orienta‑se solici‑
tar à direção a indicação de pelo menos
perguntar ao
um profissional e, caso não seja possível,
responsável pelo SHH solicitar que o técnico da área visitada
se há alguma norma de encaminhe o grupo até a próxima área.
biossegurança específica Recomenda‑se, também, informar que,
que deva ser seguida se o serviço achar necessário, poderá ser
pelos avaliadores. realizada adequação no cronograma da
visita de acordo com a rotina dos setores.
Por questões de sigilo profissional, ao final de cada área visitada, r­ ecomenda‑se
que o avaliador líder consulte o responsável do setor para saber se há alguma
informação que deva ser tratada de forma sigilosa. Quando necessário, o ava‑
liador líder decidirá a necessidade da divisão da equipe de avaliadores durante
a visita. Preferencialmente, a equipe poderá se reunir no final de cada período
para discutir a check list ou o roteiro e, antes da reunião de encerramento, a
equipe deverá se reunir para as últimas observações, que deverão ser repassa‑
das ao serviço na reunião final.
Por fim, orienta‑se realizar uma reunião de encerramento da visita com a di‑
reção e/ou os profissionais indicados, informando as principais observações
constatadas durante a visita. É importante informar, nessa reunião, alguma
não conformidade crítica encontrada para que as providências possam ser to‑
madas, tendo o cuidado para não identificar os responsáveis. Nesse momento,
o líder da equipe de avaliadores deverá informar que o relatório final da visita
será encaminhado após consenso da equipe de avaliadores pela coordenação

36
do Programa, que – no caso no PNQH – é a CGSH. Além disso, o avaliador
líder também informará que o SHH deverá elaborar um PA, para a correção
das não conformidades e/ou implantação das recomendações apontadas no
relatório da visita. Recomenda‑se agradecer o apoio dado à equipe de avaliado‑
res e colocar a equipe de coordenação do Programa à disposição. Após a visita
de avaliação, os avaliadores devem elaborar o relatório/roteiro da visita, que
deverá ser encaminhado à CGSH pelo avaliador líder.
É importante que a visita seja avaliada pelo SHH. Assim, a equipe de coorde‑
nação do Programa deve encaminhar, por correio eletrônico, formulário para
que o SHH avalie a visita/revisita da equipe de avaliadores, avaliação que po‑
derá ser compartilhada com a equipe de trabalho envolvida. O exemplo de for‑
mulário, que se encontra no Anexo E, deverá ser encaminhado devidamente
preenchido à equipe de coordenação do Programa, para devidas providências,
caso necessário.
Quando se tratar de revisita, cabe ao avaliador líder verificar se as não confor‑
midades e as recomendações descritas no relatório e no roteiro de avaliação
foram contempladas no PA encaminhado pelo SHH à equipe de coordenação
do Programa. Caso alguma(s) ação(ões) não esteja(m) contemplada(s), ques‑
tione o motivo no momento da revisita. Caso o plano de ação não tenha sido
elaborado, solicite o seu envio, questionando o motivo da não elaboração e
ressaltando a importância do planejamento para a execução das ações de me‑
lhorias identificadas durante a visita.
Diferentemente da visita, a revisita é mais direcionada para a avaliação dos
pontos críticos apontados anteriormente, contudo, no que se refere ao plane‑
jamento logístico, tanto a visita quanto a revisita são semelhantes.
Quando houver necessidade de priorizar a realização das visitas nos serviços,
devido às dificuldades de recursos humanos e materiais, sugere‑se estabele‑
cer algum critério para a seleção dos serviços que não serão visitados por um
determinado período. Por exemplo, nas visitas de avaliação em que for cons‑
tatado como resultado final o percentual de não conformidade inferior a 5% e
conformidade acima de 80%, a equipe de coordenação do Programa avalia a
necessidade da visita ou da revisita. Para que o ciclo de avalição não seja inter‑
rompido, quando a revisita não for necessária, o serviço deverá realizar uma
autoavaliação e enviar seu relatório à equipe de coordenação do Programa.
Além do referido relatório, o serviço também deverá encaminhar o PA atuali‑
zado para que a equipe de coordenação do Programa acompanhe o andamento
das ações necessárias para a melhoria dos processos.
Após a visita, o avaliador líder deve enviar, por e-mail, à equipe de coordenação
do Programa, o roteiro de avaliação preenchido para a conferência final, cujas
informações subsidiarão a elaboração do ofício contendo o relatório da visita.

37
Neste ofício também se solicita ao SHH que envie à equipe de coordenação do
Programa o PA, para as não conformidades e/ou recomendações apontadas
no relatório/roteiro de visita.
Após o recebimento do PA, a equipe de coordenação do Programa analisa o refe‑
rido documento, encaminhando‑o posteriormente para análise do avaliador lí‑
der, que deverá preencher um formulário específico, evidenciando sua análise.
Ao se compreender que todo o processo de avaliação do PNQH é composto
por fases, conclui‑se que sua conformação assume característica cíclica, prin‑
cipalmente pelo fato de que a visita não tenha um fim em si mesmo, já que o
término de um ciclo torna‑se subsídio para o início de outro ciclo, inclusive
porque se almeja que as melhorias evoluam ao longo do tempo. Assim, para
ilustrar a dinâmica supracitada, a figura a seguir demonstra as principais fases
do ciclo do Programa.

Figura 2 – Ciclo de melhorias do PNQH/PEQH

1
Planejamento da
Avaliação
7
Renovação de Planos
e execução das
2
ações de melhoria Avaliação

6
Revisita 3
Planejamento das
Ações de Melhoria
5
Feed Back dos
resultados
4
Execução das
Ações de Melhoria

Fonte: Programa Nacional de Qualificação da Hemorrede, 2015 (CGSH/DAET/SAS/MS).

Como já citado anteriormente, apesar das semelhanças entre as etapas de ope‑

racionalização do PEQH e do PNQH, a seguir constam algumas observações
que podem orientar a operacionalização da estadualização.
Primeiramente, recomenda‑se que os gestores dos SHH definam uma equipe
para a realização do projeto da estadualização, designando um coordenador

38
responsável, que deverá, juntamente com sua equipe, realizar o levantamento
dos SHHs de sua área de abrangência para a conformação da estrutura da sua
Hemorrede. É importante, já no levantamento da Hemorrede, que a equipe
identifique como os SHH estão articulados com outros pontos de atenção do
SUS, já que a atenção hematológica e hemoterápica também se complementa
com a oferta de serviços e assistência de outros pontos das RAS. Esta, por sua
vez, é definida, pela Portaria MS/GM no 4.279, de 30 de dezembro de 2010, pelo
“conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade
crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde”
(BRASIL, 2010, anexo). Essa identificação não deve se restringir à descrição
geográfica da distribuição de recursos humanos e de ações e serviços de saúde,
mas também em como esses componentes se relacionam e como os fluxos de
atenção poderiam ser configurados para atender às necessidades das pessoas
que utilizam tais serviços. Assim, é de extrema importância que outros pontos
de atenção sejam contemplados na análise situacional da Hemorrede Estadual
e, portanto, no planejamento das ações da respectiva área de abrangência.
No que se refere ao planejamento na área de Sangue e Hemoderivados, a
CGSH vem desenvolvendo, em parceria com o Instituto de Saúde Coletiva da
Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA), o Planeja Sangue, que se constitui
em projeto de cooperação técnica interinstitucional que dirige esforços para a
incorporação de tecnologias de gestão e mudanças de práticas político‑geren‑
ciais no âmbito do sistema público de saúde. O referido projeto objetiva ins‑
trumentalizar os gestores e profissionais envolvidos para o desenvolvimento
da capacidade técnica de planejar, assim como estimular o compromisso com
a institucionalização local do planejamento em saúde, proporcionando, assim,
apoio às Hemorredes Estaduais para a formulação e a execução de Planos Di‑
retores de Regionalização de Sangue e Hemoderivados e de Planos Estratégi‑
cos Operacionais voltados à gestão dos serviços de hemoterapia, abrangendo,
deste modo, a gestão da política e a gestão dos serviços.
Além dessa iniciativa, para auxiliar os gestores e profissionais envolvidos na
estadualização do Programa, outra ferramenta disponibilizada pela CGSH foi
o modelo de Projeto de Implantação do PEQH. Este instrumento foi proposto
durante a Oficina Nacional de Encontro dos Avaliadores do PQNH/PEQH,
realizada em setembro de 2013 pela CGSH, momento de discussão teórica
sobre o instrumento, que envolveu profissionais dos HCs e dos HRs preferen‑
cialmente relacionados à qualidade e à interiorização do PNQH nos estados.
Após a discussão e a orientação teórica sobre o projeto, em maio de 2014,
foi realizada a Oficina Encontro Nacional dos Avaliadores do PEQH/PNQH
(­módulo prático), momento em que os representantes dos SHH apresentaram
seus projetos de estadualização.

39
Cabe relembrar que, no projeto de estadualização, devem constar os seguintes
itens, que serão explicitados no Anexo F:
►► Escopo do Projeto;
►► Critérios de Avaliação do Sucesso do Projeto;

►► Coordenador do Projeto;

►► Equipe do Projeto;

►► Estrutura da Hemorrede Estadual;

►► Pactuação com partes interessadas;

►► Plano Logístico (por Ciclo Anual de Avaliação);

►► Cronograma de Avaliação;

►► Análise de Risco do Projeto;

►► Plano Operacional (por serviço).

Para a operacionalização do projeto, é importante que a sua equipe coorde‑

nadora realize o planejamento das visitas técnicas gerenciais, considerando
o quantitativo de serviços que devem ser avaliados e a capacidade técnica,
administrativa e financeira do serviço para a execução do projeto. Além disso,
é de fundamental importância que seja utilizado o instrumento de avaliação
adequado para o local da visita, tendo em vista que esse roteiro orienta os pa‑
râmetros e requisitos que devem ser avaliados em cada serviço.
Outro aspecto a ser observado para a realização da visita do PEQH é a defini‑
ção da equipe de avaliadores. Para a composição da equipe, é importante con‑
siderar as características do serviço a ser visitado, associando o conhecimento
do avaliador com os setores que se deseja avaliar. Ressalta‑se também a impor‑
tância de que o avaliador possua experiência em hemoterapia e na área de Sis‑
tema de Gestão da Qualidade, bem como em boas práticas em saúde. Com re‑
lação à formação de avaliadores, orienta‑se a leitura do item 5.4 deste capítulo.
Considerando‑se as peculiaridades regionais, o necessário fortalecimento da
execução da estadualização e a ampliação do quantitativo de avaliadores re‑
gionais, o PNQH entendeu ser essencial ampliar a capacitação de avaliadores
aptos a atuar regionalmente. Para tanto, realizou cursos de formação regional
in loco, buscando o mesmo perfil profissional citado e descrito no item 5.4.
Além de buscar a formação de avaliadores seguindo o perfil recomendado no
item 5.4, sugere‑se que este profissional conheça todo o processo do PNQH,
já que se recomenda que as visitas de avaliação técnico‑gerencial dos SHH, no
âmbito da estadualização, percorram o mesmo processo logístico do PNQH.

40
Por fim, para ilustrar resumidamente os passos da implantação da estadualização,
a seguir encontra‑se quadro com as principais ações que devem ser realizadas:

Quadro 2 – Passo a passo para a operacionalização do PEQH

PASSO A PASSO PARA A OPERACIONALIZAÇÃO DO PEQH
1) Definir equipe do projeto e um coordenador do Projeto de Estadualização (PEQH).
Realizar levantamento dos SHH de sua área de abrangência e dos pontos de atenção da
2) RAS que se relacionam com a Hematologia e Hemoterapia para compor a estrutura da
Hemorrede.
Formar avaliadores do Programa, conforme a Diretriz para a Conduta dos Avaliadores do
3)
PNQH.
Levantar a logística necessária para a operacionalização das visitas: nº de avaliadores,
4) distância dos serviços, necessidade de diárias, traslado/transporte, combustível, etc.
(atentar‑se para incluir outras informações mais detalhadas quando necessário – PEQH).
5) Definir qual instrumento de avaliação (roteiro) será utilizado nas visitas de avaliação.
Elaborar o plano de visitas de avaliação após levantar as informações, conforme item 4.
6)
O plano de visitas deve conter a quantidade de dias e de avaliadores por serviço.
7) Realizar as visitas de avaliação.
8) Elaborar relatório de visita de avaliação.
9) Avaliar resultado e apoiar elaboração do PA.
10) Propor ações corretivas e/ou de melhorias.
11) Avaliar a execução das ações e monitorar o andamento da evolução das melhorias nos SHH.
12) Propor melhorias e elaborar novo plano de visitas e revisitas.
Fonte: Programa Nacional de Qualificação da Hemorrede, 2015 (CGSH/DAET/SAS/MS).

5.3  Ferramenta de auxílio para as visitas técnicas e

gerenciais aos SHH: instrumento de avaliação
Ao se considerar a importância da padro‑
O roteiro de avaliação
nização das visitas de avaliação do PNQH
e do PEQH, entendeu‑se necessária a uti‑ utilizado nas visitas
lização de um roteiro que direcionasse os do PNQH/PEQH aos
avaliadores durante as visitas aos SHH. SHH possui os seguintes
Apesar de propiciar uma uniformização objetivos: padronizar
nas visitas de avaliação, o referido instru‑ as informações obtidas
mento não impede interpretações subjeti‑ pelos avaliadores durante
vas dos avaliadores, embora estes também as visitas de avaliação;
anualmente estejam em formação perma‑ propiciar avaliação
nente. Outra ressalva importante é que o de todos os setores do
referido instrumento possui escopo dife‑
SHH; e possibilitar,
rente quando é destinado aos HCs e quan‑
para verificação, os
do é direcionado para ATs.
itens da parte técnica e
gerencial de cada setor.

41
O roteiro utilizado pelo PNQH foi elaborado pela CAT do PNQH, com o
­objetivo de que o instrumento refletisse a prática hemoterápica e hematológi‑
ca na perspectiva técnica e gerencial. Para tanto, realizou‑se força tarefa com a
participação de 13 membros, contando com especialistas dos SHH e da CGSH
e com a representação de diferentes formações profissionais: médicos, enfer‑
meiros, farmacêuticos bioquímicos e biomédicos. Para esta elaboração, foram
utilizados os instrumentos (check list) da Fundação Hemominas, do Hemorio,
do Hemosc e do Hemocentro de Campinas – Unicamp. Neste instrumento,
buscaram‑se contemplar todas as atividades dos SHH, tanto técnicas quanto
administrativas e gerenciais.
Após a elaboração, o instrumento foi testado e validado pelos profissionais
com experiência na área de hemoterapia, hematologia e laboratório. Posterior‑
mente, em maio de 2008, a utilização‑piloto do referido roteiro foi realizada
no HC de Mato Grosso – Hemomat, momento oportuno que contou com a
participação de todos os membros da CAT. Além de validar o roteiro, essa visi‑
ta propiciou reflexões e ajustes sobre a conduta dos avaliadores durante uma
visita de avaliação, permitindo consenso sobre a padronização da postura dos
avaliadores.
A fim de aplicar e aperfeiçoar o roteiro, em junho de 2008, foi realizada a
segunda visita de avaliação‑piloto ao HC de Tocantins – Hemoto, com a parti‑
cipação de seis avaliadores da CAT. Essas duas primeiras visitas de avaliação
também tiveram como objetivo verificar a quantidade necessária de avaliado‑
res e o período adequado para cada visita, considerando para a avaliação todos
os processos do ciclo do sangue. Dessa forma, após readequações, o roteiro foi
utilizado nos 32 HCs do Brasil (considerando seis em São Paulo) no período
de 2008 a 2010, que foi configurado como o primeiro ciclo de visitas e revisitas
do PNQH, sendo que as revisitas foram iniciadas em 2009.
A primeira versão do roteiro utilizado nas visitas de avaliação foi intitulada
de Roteiro Original Primeira Versão, que era composto por 23 planilhas, com
itens sobre as áreas assistenciais, sobre o ciclo do sangue e sobre questões
­administrativas dos SHH, contabilizando, naquela época, 540 requisitos.
Posteriormente, o roteiro foi anualmente revisado: em 2011, houve a revisão
simplificada, permitindo a redução dos 540 requisitos para 265, distribuídos
em 25 planilhas. Em 2012, após a aplicação prática do roteiro simplificado,
houve a inclusão de itens e subitens por solicitação dos avaliadores, bem como
a inclusão de referências normativas (portarias, resoluções, normas regula‑
mentadoras e manuais) relacionadas aos itens de avaliação, para facilitar a
consulta dos avaliadores e dos SHH. Assim, cabe ressaltar que os resultados
identificados também são analisados comparativamente com os padrões e as
exigências normativas de qualidade do ciclo produtivo do sangue. Na versão

42
utilizada em 2014, o roteiro foi composto por 28 planilhas, com 354 requisitos.
Atualmente, na versão de 2015, o instrumento conta com 29 planilhas, com
355 requisitos.
O instrumento de avaliação do PNQH con‑ Considerando‑se
tém todas as áreas que devem ser avaliadas a atualização
durante as visitas técnicas e gerenciais;
anual do roteiro,
contudo, os avaliadores devem se atentar ao
fato de que a utilização do roteiro deve estar
é importante que
direcionada para a execução das atividades o avaliador e os
realizadas no SHH, independentemente de profissionais envolvidos
onde elas estejam estruturadas/localizadas se atentem à utilização
nos serviços, uma vez que a distribuição das da versão correta e
atividades nos setores assume particulari‑ atualizada, que pode ser
dades locais. Por exemplo, a atividade de solicitada por meio do
distribuição de hemocomponentes pode e-mail:
estar junto com a da imuno‑hematologia pnqh@saude.gov.br
do receptor ou com a do processamento.
Portanto, ressaltamos que os nomes dos se‑
tores, das divisões e/ou da seção são estabelecidos pelo SHH, conforme seu
organograma ou funcionograma, cabendo aos avaliadores localizar no roteiro
onde as atividades são realizadas.
As áreas contempladas no roteiro são as seguintes: captação de doadores de
sangue, cadastro de doadores, triagem clínica e hematológica, coleta de san‑
gue total e por aférese, produção e distribuição, laboratório de imuno‑hema‑
tologia do receptor e doador, sorologia, Teste de Ácido Nucleico (NAT), labo‑
ratórios, doença falciforme, talassemia, coagulopatia, atendimento ao doador
inapto, cadastro de paciente, ambulatório, ambulatório de transfusão, central
de materiais, garantia da qualidade, comitê transfusional e hemovigilância,
recursos humanos, equipamentos, cadeia de suprimentos, gestão, estrutura
física/instalações e tecnologia da informação (Figura 3).

43
Figura 3 – Estrutura do Instrumento de Avaliação do PNQH
Partes do instrumento de avaliação do PNQH – Roteiro geral
Organização
►► Caracterização Ciclo do sangue
►► Recursos Humanos ►► Captação de Doadores
►► Tecnologia da Informação ►► Sistema de Gestão da Qualidade

►► Estrutura Física ►► Cadastro de Doadores

►► Manutenção Predial/Patrimonial/Segurança do Trabalho ►► Triagem Hematológica
►► Gestão ►► Triagem Clínica

►► Equipamentos ►► Coleta

►► Cadeia de Suprimentos ►► Aférese

►► Central de Materiais ►► Doador Inapto

►► Sorologia
Assistência ►► Teste do Ácido Nucléico - NAT
►► Cadastro de Paciente ►► Imunohematologia do Doador
►► Ambulatório e Ambulatório de Transfusão ►► Imunohematologia do Receptor
►► Comitê Transfusional e Hemovigilância ►► Produção e Distribuição
►► Coagulopatias ►► Laboratórios
►► Hemoglobinopatias

Fonte: Programa Nacional de Qualificação da Hemorrede, 2016 (CGSH/DAET/SAS/MS).

Para análise dos requisitos contidos no instrumento, são utilizados os se‑

guintes parâmetros de pontuação: conforme (C), parcialmente conforme (PC),
não conforme (NC) e não se aplica (NA). As evidências quanto à necessidade
de melhorias e/ou implementação são registradas no campo de observação
com as respectivas recomendações em cada planilha, quando for o caso. No
PNQH, foi instituído o item PC (parcialmente conforme), característica diferen‑
cial dos demais instrumentos de avaliação utilizados por outras instituições e
que possui a função de estimular os SHH que possuem alguma evidência e/
ou prática parcial de atendimento do requisito a buscarem atendimento total
do requisito.
A seguir, a Figura 4 ilustra como estão organizados os requisitos e os parâme‑
tros de pontuação utilizados no instrumento de avaliação.

44
Figura 4 – Requisitos e parâmetros de pontuação utilizados no Instrumento
de Avaliação do PNQH
Ministério da Saúde
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Atenção Especializada e Temática
Coordenação-Geral de Sangue e Hemoderivados
VISITA DE QUALIFICAÇÃO DE SERVIÇOS DE HEMOTERAPIA
TRIAGEM HEMATOLÓGICA
Nome da instituição:
Responsável:
Data da avaliação:
Nº Requisitos C PC NC NA Observações
Procedimentos operacionais adequados, disponíveis no setor,
adaptados à rotina local, atualizados e revistos no mínimo uma
vez por ano.
1
RDC nº 34/2014, Seção I, Art.10º, § 1º, 2º, 3º e 4º
Portaria GM/MS nº 2712/2013, Art. 18° e 238°
RDC n° 63/2011, Art. 51°
Recursos humanos adequados para a atividade do setor e
devidamente treinados, com registro dos mesmos.
2 RDC nº 34/2014, seção I, Art. 6º e 7º
Portaria GM/MS nº 2712/2013, Art. 242º
RDC nº 63/2011, Art. 23º/III, 32º e 33º
Área e condições de trabalho adequadas.
RDC nº 34/2014, seção I, Art. 8º
3
RDC nº 50/2002
Portaria GM/MS nº 2712/2013, Art. 255º
Técnica, reagentes e controles utilizados adequados (citar a
técnica utilizada).
4
RDC nº 34/2014, Seção VI, Art. 72º
Portaria GM/MS nº 2712/2013, anexo 7º
Realiza e gerencia o controle de qualidade externo.
5 RDC nº 34/2014, Seção VII, Art. 9º, 105º e 107º
Portaria GM/MS nº 2712/2013, Art. 22º
Realiza controle de qualidade interno, incluindo validação dos
procedimentos.
6
RDC nº 34/2014, Seção VII, Art. 9º, 105º e 107º
Portaria GM/MS nº 2712/2013, Art. 22º
Total 0 0 0 0
Recomendações:

Fonte: Programa Nacional de Qualificação da Hemorrede, 2015 (CGSH/DAET/SAS/MS).

Como citado anteriormente, considerando‑se o necessário fortalecimento do

PEQH, em 2014, foi desenvolvido e disponibilizado roteiro para ser utilizado
nas ATs, incluindo as seguintes áreas: coleta de amostras e cadastro de pacien‑
tes, laboratório de imuno‑hematologia do receptor, transfusão, garantia da
qualidade, comitê transfusional e hemovigilância, estrutura física/instalações
e informações gerais. Esse instrumento foi criado para padronizar as visitas

45
de avaliação às ATs e aos estabelecimentos de saúde que recebem os hemo‑
componentes prontos para transfusão, que são denominados de assistência
hemotérapica (AH).
O referido roteiro foi elaborado procurando‑se abranger todas as atividades da
assistência hemoterápica, hematológica e da parte administrativa, podendo ser
utilizado conforme a complexidade do serviço a ser avaliado. Assim como no
PNQH, também se recomenda a utilização das informações de “Caracteriza‑
ção do Serviço” para orientar os avaliadores quanto às particularidades de cada
visita (Figura 5 e Figura 6).

Figura 5 – Instrumento de Avaliação do PNQH/Roteiro – caracterização do

serviço geral
Ministério da Saúde
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Atenção Especializada e Temática
Coordenação-Geral de Sangue e Hemoderivados
VISITA DE QUALIFICAÇÃO DE SERVIÇOS DE HEMOTERAPIA
CARACTERIZAÇÃO DO SERVIÇO
Nome da instituição:
Responsável:
Data da avaliação:
Nº Informações
1 Horário de funcionamento:
2 Direção Geral:
3 Responsável técnico:
4 Número de funcionários:
5 Média do número de candidatos à doação/mês:
6 Média do número de doações/mês:
7 Percentual de inaptos clínicos:
8 Percentual de inaptos sorológicos:
Número de pacientes cadastrados
9
Hemoglobinopatias: Doença Falciforme e Talassemia
10 Número de pacientes cadastrados Coagulopatias:
Fonte: Programa Nacional de Qualificação da Hemorrede, 2015 (CGSH/DAET/SAS/MS).

46
Figura 6 – Instrumento de Avaliação do PNQH/Roteiro – caracterização do
serviço – AT
Ministério da Saúde
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Atenção Especializada e Temática
Coordenação-Geral de Sangue e Hemoderivados
VISITA DE QUALIFICAÇÃO DE SERVIÇOS DE HEMOTERAPIA
CARACTERIZAÇÃO DO SERVIÇO
Nome da instituição:
Responsável:
Data da avaliação:
Identificação do estabelecimento de saúde
Razão Social: Nome Fantasia :
CNPJ: CNES:
Endereço: Rua/Avenida: N.º: Bairro:
Município: Estado: CEP:
Telefone: FAX:
Site: Email:
Nº de leitos do Hospital:
Profissionais responsáveis pelo estabelecimento de saúde
RT pela Agencia Transfusional Hemoterapia (médico): Dr(a)
CRM: Número de transfusões /mês:
Responsável pelo gerenciamento da AT: (enfermeiro, farmacêutico- bioquímico, biomédico, ou outro
profissional) e (nº inscrição conselho profissional):
Número de reações transfusionais/mês
Dados do serviço de hemoterapia avaliado
Tipo do Serviço de Hemoterapia: (  )  Agência Transfusional   (  )  Assistência Hemoterápica
(  ) Outro
Horário de funcionamento:
Número de funcionários:
Número de transfusões /mês:
Número de reações transfusionais/mês
Setores do estabelecimento de saúde onde há hemotransfusão
1. PA – Pronto Atendimento de Urgência: (  )  Sim  (  )  Não
2. Bloco Cirúrgico: ( )  Sim ( )  Não
3. Cirurgia de grande porte: (  )  Sim  (  )  Não média\mês:
4. Andares pacientes internados: (  )  Sim  (  )  Não
5. Maternidade: ( )  Sim ( )  Não
6. Hemodiálise: ( )  Sim ( )  Não
7. CTI: ( )  Sim ( )  Não
8. Berçário: ( )  Sim ( )  Não
9. Oncologia: ( )  Sim ( )  Não
Fonte: Programa Nacional de Qualificação da Hemorrede, 2015 (CGSH/DAET/SAS/MS).

Atualmente, o PNQH conta com a informatização do instrumento de avalia‑

ção por meio do Sistema Hemoinfo, que poderá ser executado pela equipe de
avaliadores durante as visitas. A automatização do roteiro é considerada um
avanço para o PNQH, pois conferirá à equipe de coordenação e, consequente‑
mente, à CGSH e aos seus envolvidos a celeridade no manuseio da consolida‑
ção dos dados, na geração dos relatórios e na troca de informações necessárias

47
para o gerenciamento do Programa, bem como irá manter o processo contí‑
nuo de melhoria da coleta de dados, considerando‑se os novos instrumentos.
Embora a qualidade do roteiro ofereça subsídios para uma visita de avaliação
técnica e gerencial adequada, a principal força de trabalho para o andamento
do Programa é a colaboração do grupo de avaliadores. Dessa forma, conside‑
rando‑se que a qualificação dos avaliadores é mais uma estratégia potente para
garantir a eficiência e o sucesso do Programa, a seguir consta uma descrição
dos mecanismos utilizados para potencializar a formação de avaliadores.

5.4  Fundamental participação dos avaliadores no PNQH/PEQH

Missão dos Avaliadores do PNQH: (...)

“padronização e melhoria contínua dos
produtos e serviços da Hemorrede
Pública, com vistas ao aperfeiçoamento
da qualidade transfusional do país”.

Com a criação do PNQH e a organização da CAT, entendeu‑se, naquele mo‑

mento, que caberia à comissão avaliar as ações realizadas pelo PNQH nos
SHH visitados, bem como planejar e definir as visitas de avaliação a cada ano,
além de revisar o roteiro de avaliação e assessorar a CGSH quanto às medidas
para sanar as deficiências identificadas na qualificação de gestão técnica, ge‑
rencial e administrativa da Hemorrede Pública Nacional.
Para atender às demandas do PNQH, a CAT identificou a necessidade de con‑
tar com um quantitativo maior de avaliadores e, portanto, entendeu ser neces‑
sário capacitar profissionais para a realização das visitas de avaliação técnica
e gerencial nos SHH, o que propiciou a identificação de 27 profissionais com

48
perfil de avaliador e que participassem, em seus serviços, de auditorias inter‑
nas e/ou supervisão técnica, a fim de compor a equipe de avaliadores do Pro‑
grama. Esse grupo se reuniu em Belo Horizonte (MG), em 2008, com o intuito
de instrumentalizar e padronizar a postura dos avaliadores e compreender a fi‑
losofia do Programa. Além disso, naquele mesmo momento, foram sugeridas
e aprovadas as Diretrizes para a Conduta dos Avaliadores do PNQH, descritas
no Anexo G, compostas por itens que expressassem os objetivos do Programa
e que orientassem os profissionais em suas atuações durante as visitas.
Essa primeira reunião da equipe de avaliadores, além de ter estabelecido a con‑
duta dos avaliadores durante as visitas, também foi considerada como o pri‑
meiro curso de formação de avaliadores, pois foi um momento oportuno em
que o conteúdo dos cursos foi estruturado a partir dos princípios do Programa,
bem como foram definidos os conceitos e as normas que orientam as ativida‑
des de auditoria dos Sistemas de Gestão da Qualidade (SGQ). Dessa forma,
após a capacitação dos avaliadores, iniciou‑se então o primeiro ciclo de visitas
do PNQH, utilizando o instrumento de avaliação elaborado pela CAT, bem
como as referências utilizadas pelas Normas da série NBR ISO 19011:2002,
NBR ISO 9001:2008, NBR ISO 9004:2009 e ISO (­ INTERNATIONAL
­ORGANIZATION FOR STANDARDIZATION, 2002; 2008; 2009).
Com a experiência do primeiro ciclo de visitas, identificou‑se a necessidade de
formação de maior número de avaliadores para tornar mais efetiva a imple‑
mentação do Programa. Outra conclusão foi o reconhecimento de que o Pro‑
grama também seria uma estratégia para sensibilizar a troca de experiências
entre os profissionais envolvidos e, consequentemente, o compartilhamento
das boas práticas de gestão entre os SHH, pois os avaliadores, ao transitarem
nacional ou regionalmente nesses serviços, desenvolvem visão estratégica da
Hemorrede Nacional, tornando‑se, assim, aptos a identificar conformidades e
não conformidades nos processos de trabalho, bem como a apontar deficiên‑
cias na qualificação dos processos de gestão técnica e administrativa nos SHH.
Além do ciclo de visitas, entendendo‑se que as revisitas deveriam ocorrer para‑
lelamente à continuidade das visitas, concluiu‑se também que seria necessário
ampliar ainda mais o quantitativo de avaliadores. Dessa forma, foram realiza‑
dos cinco cursos de formação de avaliadores para atender à demanda de visitas
e revisitas dos 32 HCs.
Além das visitas aos HCs, para atender à demanda proveniente da estaduali‑
zação, já que a própria rede deve avaliar sua Hemorrede, iniciaram‑se então
os cursos de formação de avaliadores do PEQH. Para tanto, os SHH que ade‑
riram ao PEQH indicaram profissionais aptos a desenvolver sistemáticas de
avaliações nos serviços, como também capazes de elaborar plano de ação para
a implementação de melhorias dos produtos e dos processos.

49
Com a experiência de formação de avaliadores tanto no âmbito do PNQH
quanto no do PEQH, recomenda‑se composição de grupo de avaliadores com
formação heterogênea, incluindo profissionais de diversas áreas: técnica, ad‑
ministrativa, gestão da qualidade, entre outros. Observa‑se, ainda, a necessida‑
de de que o perfil dos profissionais atenda às seguintes características:
►► Profissional de nível superior em atividade no serviço de hemoterapia,
preferencialmente com vínculo público.
►► Boa capacidade de comunicação verbal e escrita.

►► Facilidade de relacionamento e capacidade de liderança.

►► Postura profissional e ética, respeitosa, sigilosa e imparcial.

►► Capacidade analítica (para análise de documentos, para elaboração de re‑

gistros, relatos verbais etc.).

Assume‑se também como premissa para a formação de avaliadores que o

princípio da confidencialidade deve reger suas condutas, já que o PNQH/
PEQH acessa volumoso rol de informações. Para tanto, foi elaborado o Termo
de Confidencialidade com o compromisso de manter o sigilo sobre todas as
informações técnicas e outras a que o avaliador tiver acesso.

Alguns acordos podem ser exemplificados a seguir:

Não utilizar as informações confidenciais a que tiver
acesso para gerar benefício próprio exclusivo e/ou
unilateral, presente ou futuro ou para uso de terceiros.
Não efetuar qualquer gravação ou cópia da
documentação confidencial relacionadas ao Programa
mencionado, a não ser aquelas necessárias à
atividade e com autorização da direção da unidade.
Apropriar‑se, para si ou para outrem, de material
confidencial e/ou sigiloso que venha a ser
disponível por meio do Programa mencionado.
Não repassar o conhecimento das informações
confidenciais, responsabilizando‑se por
todas as pessoas que vierem a ter acesso
às informações por seu intermédio.

50
Por fim, convém citar que o PNQH/PEQH conta com o apoio voluntário do
grupo de avaliadores em todo Brasil, que atua em busca de uma melhor reali‑
dade para seus serviços e para toda a Hemorrede.
A experiência de formação de avaliadores citada pode ser aplicada tanto para o
PNQH quanto para o PEQH, podendo ser adaptada conforme as necessidades
locais. Após a descrição das etapas de implementação do PNQH/PEQH, do
instrumento de avaliação e da formação de avaliadores, a seguir compartilha‑
‑se a experiência do PNQH na avaliação dos resultados encontrados após a
realização das visitas técnicas e gerenciais.

5.5  Análise dos resultados identificados nas visitas de

avaliação do PNQH/PEQH
Os principais produtos esperados das visitas de avaliação do PNQH/PEQH
são o diagnóstico situacional da Hemorrede e a consolidação dos dados e das
evidências por meio dos relatórios gerados a partir das visitas. Espera‑se que,
a partir das informações obtidas nas visitas, seja possível implementar melho‑
rias nos SHH e, assim, aperfeiçoar a qualidade dos produtos e serviços ofer‑
tados aos usuários do SUS. Dessa forma, a análise e a interpretação adequada
das informações levantadas constituem etapa fundamental para subsidiar as
ações de melhoria.
A metodologia utilizada para análise dos resultados se baseia na identificação
de desvios, em não conformidades ou em oportunidades de melhorias, que
podem ser mensurados por indicadores para o acompanhamento das melho‑
rias desencadeadas pelas ações do Programa, que são os seguintes:
►► Porcentagem de itens conformes (C).
►► Porcentagem de itens parcialmente conformes (PC).

►► Porcentagem de itens não conformes (NC).

Caso algum requisito não se aplique ao serviço ou ao processo, recomenda‑se

­identificá‑lo como não se aplica (NA). É importante lembrar que estes itens não
devem ser computados na compilação final do percentual de conformidades.
Cabe ressaltar que as ações de melhoria contínua desencadeadas pelas organi‑
zações geram resultados nos diferentes processos. Portanto, a avaliação perió‑
dica de desempenho dos indicadores globais (institucionais ou de qualidade)
e/ou específicos (de processos ou áreas) pode refletir as melhorias alcançadas
pelas avaliações do PNQH/PEQH.
Além dos indicadores que analisam os percentuais de conformidade, con‑
siderando‑se o fortalecimento da estadualização, os SHH também poderão

51
utilizar, para a coordenação da sua Hemorrede, análise dos percentuais de co‑
bertura do PEQH na região de abrangência, bem como percentuais de adesão
ao Programa dos SHH.
A avaliação da variação do percentual de conformidade dos SHH deve ser
realizada criticamente, a partir de análise interna do instrumento de avaliação
e dos relatórios de qualificação do PNQH, atentando‑se para a obtenção dos
seguintes resultados:
►► Avaliação geral dos SHH por região.
►► Avaliação dos SHH por setores.

►► Comparativo da evolução de conformidade geral por serviço, por região e

entre ciclos das visitas e revisitas técnicas.

Para a compilação dos resultados, a análise de conformidade dos requisitos

avaliados é realizada em cada planilha do roteiro de avaliação. As planilhas do
roteiro representam as áreas do ciclo do sangue visitadas nos serviços. Dessa
forma, primeiramente, são calculados os percentuais de conformidade, de
parcial conformidade e de não conformidade, considerando‑se os itens de cada
área ou planilha. A partir desse cálculo setorial, realiza‑se o consolidado geral
do serviço, em que os percentuais setoriais são somados e expressam o cenário
da avaliação de conformidade.
Esse cálculo é realizado por meio de plataforma eletrônica, que permite a ela‑
boração de planilhas e a visualização gráfica de todos esses itens e percentuais
avaliados. Contudo, com a implantação do Sistema Hemoinfo, a perspectiva é
que tais cálculos sejam realizados automaticamente. Para visualização gráfica
dos percentuais de conformidade, parcial conformidade e não conformidade,
a Figura 7 ilustra o consolidado geral da avaliação.

52
Figura 7 – Distribuição percentual gráfica dos critérios de conformidade do
SHH, por setor, por ano da visita
Tecnologia da informação 100%
23%
Estrutura física/instalações 27%
50%
31%
Gestão 15%
54%
7%
Cadeia de Suprimentos/aquisição 33%
60%
8%
Equipamentos 15%
77%
14%
Recursos humanos (pessoal e educação) 29%
57%
Comitê transfusional / hemovigilância / retrovigilância 14%
86%
Garantia da qualidade 19%
81%
Central de materiais 14%
86%
Ambulatório de transfusão 100%
7%
Ambulatório 14%
79%
Cadastro de pacientes 50%
50%
29%
Atendimento ao doador inapto 14%
57%
Coagulopatias 11%
89%
8%
Talassemias 15%
77%
6%
Doença falciforme/DF 25%
69%
Laboratório de bioquímica eritrocitária

Laboratório de carga viral

17%
Laboratório de hematologia e hemostasia 83%
Teste do ácido nucleico - NAT 100%
9%
Laboratório de sorologia
91%
Imunoematologia do receptor 6%
94%
Imunoematologia do doador 10%
90%
5%
Produção 15%
80%
14%
Aférese
86%
10%
Coleta
90%
Triagem hematológica do doador 17%
83%
22%
Triagem clínica do doador
78%
Cadastro de doadores 22%
78%
Captação de doadores 22%
78%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Conforme Parcial Conforme Não Conforme

Fonte: Programa Nacional de Qualificação da Hemorrede, 2015 (CGSH/DAET/SAS/MS).

53
Figura 8 – Distribuição percentual gráfica dos critérios de conformidade, par‑
cial conformidade e não conformidade, por região, entre 2008 e 2014

86%
80%

65%
60% 60% 47%
59%
55%
49% 51% 34%
43% 45%
40% 31% 26%
26% 37%
22% 25%
29% 29% 31% 23% 31% 29%
25% 20%
24% 22% 10%
20%
17%
11% 11% 11% 13%
1% 3%
C PC NC C PC NC C PC NC C PC NC
HC 1 HC 2 HC 3 HC 4

Visita 1º Ciclo Revisita Visita 2º Ciclo Visita 3º Ciclo (2014)

Fonte: Programa Nacional de Qualificação da Hemorrede, 2015 (CGSH/DAET/SAS/MS).

A partir dos dados levantados e analisados, com base nas não conformidades
encontradas nas visitas, poderão ser descritas propostas de implementação de
estratégias de melhoria pelos SHH, com a elaboração de PA. Cabe ressaltar
que o acompanhamento do andamento do PA é indispensável e deve ser res‑
ponsabilidade da alta direção.
Para a boa elaboração do PA, é fundamental a clareza das metas e das respon‑
sabilidades que devem ser realizadas, como também a descrição, no PA, de
como será o acompanhamento das metas elencadas. Recomenda‑se a designa‑
ção de profissionais para acompanhar as metas que devem ser atingidas e que
suas funções incluam a análise crítica dos resultados (indicadores) e ações de
melhoria implementadas.
A análise dos resultados para a implementação de melhorias não ocorre ape‑
nas na consolidação final das informações, pois é possível cooperação técnica
de apoio aos SHH durante as visitas. Além disso, o apoio aos SHH também
ocorre por meio de consultorias direcionadas inclusive para eventuais dificul‑
dades que surgirem durante a elaboração e/ou execução do PA, bem como
por consultorias destinadas às áreas de hematologia e hemoterapia, conforme
necessidade do serviço.

54
 Pela ampla gama de ações
que o PNQH/PEQH abrange,
conclui‑se que o Programa se
constitui como importante ferramenta de
gerenciamento da rede coordenada pelo
serviço, pois permite que os SHH tenham
conhecimento de sua Hemorrede (por meio
das visitas de avaliações técnicas e gerenciais
realizadas), conheçam suas fragilidades e
sistematicamente elaborem melhorias para
as não conformidades encontradas. Se todo
esse processo de diagnóstico e elaboração
do plano de ação não estiver monitorado,
inclusive por indicadores, corre‑se o risco
de se diluir o alcance dos impactos na rede,
prejudicando toda a avaliação
realizada e, por consequência,
resultando negativamente em
ações dispersas, não relacionadas
pontualmente com o problema
que se deseja melhorar e com perda
de efetividade dos recursos aplicados.

55
 6 Considerações finais

Por fim, ao reconhecer a potencialidade do PNQH/PEQH em promover o

aperfeiçoamento dos processos de trabalho na premissa da qualidade, almeja‑
-se que esta publicação possa incentivar os leitores a buscar ferramentas que
provoquem transformações em suas práticas de saúde, pois na experiência do
PNQH essa estratégia de avaliação tem sido importante gatilho para supera‑
ção de entraves de gestão, pois promove a cooperação técnica entre os SHH
públicos do país; não possui caráter fiscalizatório e sim de apoio aos serviços;
e promove a busca pela excelência da qualidade dos serviços e produtos hema‑
tológicos e hemoterápicos.
Ainda, reconhece-se que o processo de avaliação não deve se constituir isola‑
damente e restrito ao esforço de um profissional, mas sim, ter característica de
prática institucionalizada e com o envolvimento e a representação dos diversos
atores da instituição. Além disso, importante considerar inclusive que os ci‑
clos de avaliação sejam formativos, processuais e contínuos, não se esgotando
na resolução da não conformidade apontada, pois a avaliação é apenas parte
de um processo dinâmico no cotidiano dos serviços e que, portanto, exige per‑
manente gerenciamento dos processos de trabalho.
Finalmente, o leitor é convidado a visitar e revisitar o quanto for necessário a
publicação e adequar a experiência compartilhada conforme a realidade local,
pois apesar das peculiaridades regionais, a busca pela excelência na qualidade
dos serviços de saúde é premissa de equidade nacional.

57
 Referências

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Serviços de Hemoterapia

cadastrados no Sistema Nacional de Cadastro de Serviço de Hemoterapia – HEMOCAD.
©2000. Disponível em: <http://www1.anvisa.gov.br/anvisa/hemocad/RelatoriosHemocad.
jsp>. Acesso em: 18 nov. 2015.

BARROS, S. M. N. Estratégias de melhoria da qualidade em serviço de hemoterapia:

implantação do Programa Estadual de Qualificação da Hemorrede Pública do Rio de Janeiro.
Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz/Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca,
2012.

BASIC, M. J.; PETENATE, A. J. Modelo para melhoria de processos aplicados na gestão de

custos. Revista Universo Contábil, Blumenau, v. 2, n. 3, p. 9‑24, 2006.

BESSANT, J.; CAFFYN, S.; GALLAGHER, M. An evolucionary model of continous

improvement behaviour. Technovation, [S.l.], v. 21, n. 2, p.67‑77, 2001.

BRASIL. Lei nº 4.701, de 28 de junho de 1965. Dispõe sobre o exercício da atividade

hemoterápica no Brasil e dá outras providências. Diário Oficial da União, Poder Executivo,
Brasília, DF, 29 jun. 1965. Seção 1, p. 6113. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/
ccivil_03/leis/L4701.htm>. Acesso em: 10 nov. 2015.

______. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a

promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes e dá outras providências. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília,
DF, 20 set. 1990. Seção 1, p. 18055. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/
leis/l8080.htm>. Acesso em: 01 dez. 2014.

______. Lei nº 10.205, de 21 de março de 2001. Regulamenta o § 4º do art. 199 da Constituição

Federal, relativo à coleta, processamento, estocagem, distribuição e aplicação do sangue,
seus componentes e derivados, estabelece o ordenamento institucional indispensável à
execução adequada dessas atividades, e dá outras providências. Diário Oficial da União, Poder
Executivo, Brasília, DF, 22 mar. 2001. Seção 1, p. 1. Disponível em <http://www.planalto.
gov. br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10205.htm>. Acesso em: 01 dez. 2014.

______. Ministério da Saúde. Portaria nº 2.712, de 12 de novembro de 2013. Redefine o

regulamento técnico de procedimentos hemoterápicos. Diário Oficial da União, Poder
Executivo, Brasília, DF, 13 nov. 2013. Seção 1, p. 106. Disponível em <http://bvsms.saude.
gov. br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt2712_12_11_2013.html>. Acesso em: 10 nov. 2015

______. Ministério da Saúde. Portaria nº 4.279, de 30 de dezembro de 2010. Estabelece

diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único
de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 31 dez. 2010.
Seção 1, p. 88. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/
prt4279_30_12_2010.html>. Acesso em: 01 dez. 2014.

59
BROUSSELLE, A. et al. (Org.). Avaliação: conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Editora
Fiocruz, 2011.

CAMINHA, J. A. N.; CASARIN, A.; BUENO I. Indicadores de Saúde. Revista ATM74,

Faculdade de Medicina UFRGS, Rio Grande do Sul, v. 9, p. 25‑ 59, 1974.

CAMPOS, V. F. Gerenciamento da rotina de trabalho no dia‑a‑dia. 7. ed. Belo Horizonte:

Editora de Desenvolvimento Gerencial, 2001.

CASSIOLATO, M.; GUERESI, S. Como elaborar modelo lógico: roteiro para formular
programas e organizar avaliação. Brasília: Ipea, 2010.

CHAMPAGNE, F. et al. (Orgs.). Avaliação conceitos e métodos. Rio de Janeiro: Editora

Fiocruz, 2011.

DONABEDIAN, A. Garantia y monitoria de calidad de laatención médica: um texto

introdutório. México: ENSAP, 1990.

______. The quality of care. How can it be assessed? Journal of the American Medical
Association, Boston, v. 260, p. 1743‑1754, 1988.

FINOCCHIO JUNIOR, J. Project Model Canvas: Gerenciamento de Projetos sem Burocracia.

Rio de Janeiro: Elisevier, 2013.

GASTAL, F. L.; ROESSLER, I. F. TALSA – Treinamento em Avaliação de serviços,

licenciamento sanitário e acreditação. Multiplicadores, avaliação e qualidade – Módulo 2.
Brasília: Organização Nacional de Acreditação ONA, 2006.

HARTZ, Z. M. A.; CONTANDRIOPOULOS, A. P. Integralidade da atenção e integração de

serviços de saúde: desafios para avaliar a implantação de um sistema sem muros. Cadernos
de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, supl. 2, p. 331‑336, 2004.

INTERNATIONAL ORGANIZATION FOR STANDARDIZATION. Environmental

management: the ISO 14000 family of international standards, 2008. Disponível em:
<http://www.iso.ch>. Acesso em: 10 jun. 2014

______. NBR ISO 19011:2002: Diretrizes para auditorias de Sistema de Gestão da Qualidade e
Ambiental, 2002. Disponível em: <http://www.iso.ch>. Acesso em: 10 jun. 2014.

______. NBR ISO 9004:2009: Managing for the sustained success of an organization –
A quality management approach, 2009. Disponível em: <http://www.iso.ch>. Acesso: 10 jun.
2014.

LANGLEY, G. J. et al. Modelo de melhoria: uma abordagem prática para melhorar o

desempenho organizacional. Tradução Ademir Petenate. Campinas: Mercado de letras, 2011.

MALIK, A. M.; SCHIESARI, L. M. C. Qualidade na gestão local de serviços e ações de saúde.

São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, 1998. v. 3. (Série Saúde
& Cidadania).

MALTA, D. C.; MERHY, E. E. O percurso da linha de cuidado sob a perspectiva das doenças
crônicas não transmissíveis. Interface: Comunicação, Saúde, Educação, Botucatu, v. 14, n. 34,
p. 593‑605, 2010.

60
MENDES, E. V. As redes de atenção à saúde. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 15,
n. 5, p. 2297‑2305, 2010.

MERHY, E. E. A perda da dimensão cuidadora na produção da saúde: uma discussão do

modelo assistencial e da intervenção no seu modo de trabalhar a assistência. In: CAMPOS, C.
R. et al. Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público. Belo Horizonte:
Xamã, 1998. p. 103‑120.

PROJECT MANAGEMENT INSTITUTE. Guia do Conjunto de Conhecimentos em Gerência

de Projetos (Guia PMBOK). 5. ed. Rio de Janeiro: Saraiva, 2013.

RODRIGUES, L. L.; CAMA, E. F. Implantación del Sistema de Gestion de la Calidad ISO

9001:2000 em Centros y Servicios de Transfusion. [S.l.]: Associación Española de Hematologia
y Hemoterapia; Sociedade Española de Transfusión sanguínea – SETS, 2007.

SHEWHART, W. A. Statistical Method from the Viewpoint of Quality Control. Washington:

Department of Agriculture, 1939.

VARGAS, R. V. Gerenciamento de projetos: estabelecendo diferenciais competitivos. 7. ed.

Rio de Janeiro: Brasport, 2009.

61
 Anexos

É importante ressaltar que os formulários e modelos a seguir são exemplos de

­documentos que poderão ser adaptados conforme a necessidade local. Cabe aos pro‑
fissionais envolvidos atentar para a utilização mais atualizada dos modelos do‑
cumentais, que podem ser solicitados por meio do e-mail: <pnqh@saude.gov.br>.

Anexo A – Modelo de Termo de Adesão do PNQH

Termo de adesão ao Programa Nacional de Qualificação da Hemorrede
O serviço (razão social):________________________________________ , com
nome de fantasia de: ______________________________________________ ,
localizado no endereço:____________________________________________ ,
nº: __________, bairro: _______________________, CEP: _______________ ,
cidade:__________________, estado: __________________, inscrito no CNPJ
nº _______________________ e no CNES nº ____________, representado
por seu diretor/presidente _________________________________________ ,
inscrito no (conselho profissional) __________________________________ ,
nº___________________, tendo como responsável técnico _______________ ,
inscrito no (conselho profissional) __________________________________ ,
nº___________________, adere, voluntariamente, ao Programa Nacional
de Qualificação da Hemorrede e à etapa de disseminação/multiplicação do
Programa coordenado pela Coordenação‑Geral de Sangue e Hemoderivados
(CGSH) do Ministério da Saúde.

Objeto
Avaliação técnica, gerencial e administrativa da Hemorrede

Compromissos
Da CGSH:
►► Coordenar o Programa, assessorada por Comissão de Assessoramento
Técnico constituída para essa finalidade, disponibilizando meios para sua
plena execução.
►► Elaborar diagnóstico situacional da Hemorrede.

63
 ►► Proporcionar meios para a melhoria contínua da Hemorrede.
►► Analisar as avaliações de desempenho dos Serviços de Hematologia e He‑
moterapia.

Do participante:
►► Implantar e coordenar o Programa Nacional de Qualificação da Hemorre‑
de (PNQH) em seu estado e/ou em sua área de abrangência.
►► Facilitar o acesso dos avaliadores nas dependências dos Serviços de He‑
matologia e Hemoterapia.
►► Disponibilizar funcionários e viabilizar a realização de visitas e revisitas
de avaliação no seu serviço de hematologia e hemoterapia e na sua He‑
morrede Estadual.
►► Analisar as avaliações de desempenho dos Serviços de Hematologia e
Hemoterapia.
►► Auxiliar na elaboração do plano de ação para correção e/ou adequação dos
problemas e/ou das não conformidades, visando à melhoria dos serviços.
►► Monitorar e acompanhar a execução do seu plano de ação e dos Serviços
de Hematologia e Hemoterapia de sua abrangência.

Vigência
O Termo de Adesão tem validade enquanto as partes estiverem em acordo.

Local e data: _____/______/_______

Responsável legal Responsável técnico

Coordenação‑Geral de Sangue e Hemoderivados/DAET/SAS/MS

64
Anexo B – Modelo de Caracterização do Serviço – Programa
Nacional de Qualificação da Hemorrede
1. Identificação do Serviço
Razão social:     
Nome de fantasia:     
Identificação cadastral (No CNPJ):     
Endereço:     
Município:      Estado:      CEP:     
Fax: (  )       Telefone: (   )      
E-mail:     
2. Atividades Assinalar e/ou identificar as atividades
2.1. Captação de doadores      
2.2. Coleta de sangue:      
2.2.1. Interna      
2.2.2. Externa      
2.3. Processamento de sangue      
2.4. Testes imuno‑hematológicos do doador      
2.5. Testes imuno‑hematológicos do receptor      
2.6. Testes sorológicos do doador      
2.7. Testes pré-transfusionais      
2.8. Armazenamento de sangue e componentes      
2.9. Distribuição de sangue e componentes      
2.10. Transporte de sangue e componentes      
2.11. Transfusão de sangue      
2.12. Serviço de apoio ao doador      
3. Atividades de Assistência Hematológica

3.1. Ambulatório: (  ) Hemoglobinopatia

(  ) Coagulopatias  
(  ) Onco‑hematológicos
(  ) Outros: quais? ________________________________________

3.2. Laboratórios: quais? _________________________________________________________

3.3. Presta serviços de:

Fisioterapia: ( )  Sim ( ) Não
Psicologia: ( )  Sim ( ) Não
Odontologia: ( )  Sim ( ) Não
Outros: (  ) quais?_______________________________________________

4. Laboratórios clínicos que o serviço possui:

65
 Imunogenética (HLA): (  )  Sim (  ) Não
Bioquímica: ( )  Sim ( ) Não
Microbiologia: ( )  Sim ( ) Não
Hematologia: ( )  Sim ( ) Não
Criobiologia/terapia celular: (  )  Sim (  ) Não
Marcador celular: (  )  Sim (  ) Não
Malária: ( )  Sim ( ) Não
Outros: (  ) quais?__________________________________

5. Atividades terceirizadas:
Quais?
     
     
     
     
     
     
6. Presta serviços a terceiros Assinalar e/ou identificar as atividades
6.1. Resíduos (coleta e tratamento)      
6.2. Irradiação de hemocomponentes      
6.3. Sorologia      
6.4. Imuno‑hematologia de doador      
6.5. P rocessamento e/ou controle de qualidade de
     
hemocomponentes
6.6. Teste de Ácido Nucleico (NAT)      
6.7. Produção de painéis. Quais?      
7. Outras atividades Assinalar e/ou identificar as atividades
6.1.1. Recém-nascidos
7.1. T
 ransfusões de
(Exsanguineotransfusão)      
substituição
6.1.2. Adultos      
6.2.1. Pré‑depósito      
6.2.2. Hemodiluição
     
7.2. P rogramas de intraoperatória
transfusão autóloga 6.2.3. Recuperação
intraoperatória do Sangue      
(Máquina Salvadora de Células)
6.3.1. Transfusão intrauterina      
6.3.2. Suporte hemoterápico em
7.3. Transfusões
transplante de órgãos (medula
especiais      
óssea e órgãos sólidos)
6.3.3. Transfusão domiciliar      

66
 6.4.1. Imuno‑hematologia
(genotipagem)      
7.4. Métodos de biologia 6.4.2. Teste de Ácido Nucleico (NAT)      
molecular 6.4.3. Antígenos Leucocitários
     
Humanos (HLA)
6.4.4. Outros (pesquisa)      
6.5.1. Não terapêutica: obtenção
de componentes únicos e/ou
duplos (plaquetas/plaquetas e      
hemácias/outros)
7.5. Aféreses
6.5.2. Terapêutica: plasmaférese/
     
eritrocitaférese etc.
6.5.3. Obtenção de produtos
     
especiais (ex.: células‑tronco)
6.6.1. Preparação de
7.6. Plaquetas plaquetas a partir de “camada
     
leucoplaquetária” (buffy-coat)
6.7.1. Cadastro de doadores
7.7. Fenotipagem para      
fenotipados
outros antígenos
6.7.2. Cadastro de doadores com
eritrocitários      
fenótipos raros
6.8.1. Irradiação      
7.8. Hemocomponentes
6.8.2. Filtração      
Especiais
6.8.3. Outros      
6.9.1. Coagulopatas      
7.9. Atendimento a 6.9.2. Hemoglobinopatas      
pacientes 6.9.3. Onco‑hematológicos      
6.9.4. Outros      
7.10. Doação autóloga      
7.11. Sangria terapêutica      
7.12. Banco de sangue de cordão umbilical e placentário
     
(BSCUP)
7.13. Medula óssea: quais processos realizam (coleta,
     
processamento, armazenamento e distribuição)
7.14. Realiza pesquisas científicas e/ou possui centro de
estudos

Assinatura do responsável:       Data:      

67
Anexo C – Modelo de Cronograma Geral de Avaliação D
­ iagnóstica
do Programa Nacional de Qualificação da Hemorrede
Serviço de Hematologia e Hemoterapia
Equipe de Avaliadores:      
Data:      
1º DIA
8h30 – 12h30 Sessão de Abertura e Apresentações
Captação/Cadastro de Doadores
Triagem Clínica e Hematológica/Coleta/Aférese

12h35 – 13h30 Almoço

13h35 – 17h Produção, Distribuição, Estoque

Controle de Qualidade de Hemocomponentes

17h – 18h Reunião de Avaliadores

2º DIA
8h15 – 12h15 Sorologia/Imunohematologia Doador e Receptor/Laboratórios/NAT/
Coagulopatias Talassemia/Doença Falciforme

12h20 – 13h30 Almoço

13h30 – 17h Atendimento ao Doador Inapto/Cadastro de Paciente/Ambulatório/

Ambulatório de Transfusão/Central de Materiais/ Hemovigilância – Comitê
Transfusional/Equipamentos

17h05 – 17h30 Reunião dos Avaliadores

3º DIA
8h15 – 12h30 Garantia da Qualidade/Recurso Humano/Tecnologia da Informação
Cadeia de Suprimentos/Estrutura Física/Manutenção Predial

12h35 – 13h30 Almoço

13h35 – 15h35 Gestão

Reunião dos Avaliadores

15h40 – 16h30 Reunião de Encerramento

68
Anexo D – Modelo de Plano de Ação para as Não Conformidades e
Recomendações Verificadas nas Visitas de Avaliação
Data da elaboração do Plano de Ação:
Responsável pela elaboração do Plano de Ação:

O quê? Como? Quem? Quando? Onde? Por quê? Observação Status

69
Anexo E – Modelo de Avaliação da Visita Técnica e Gerencial aos
Serviços de Hemoterapia
Avaliação da Visita de Técnica e Gerencial aos Serviços de Hemoterapia

Instituição visitada:      

Equipe de avaliadores que realizou a visita:      

Data:      

Registre sua avaliação conforme a escala:  4 - Ótimo / 3 - Bom / 2 - Ruim / 1 - Péssimo

Como o serviço avalia a equipe quanto aos seguintes tópicos? 4 3 2 1
Precisão e consistência nas informações prestadas
Conteúdo transmitido, orientações e informações técnicas
Clareza na apresentação dos objetivos do Programa
Pontualidade, organização e qualidade do trabalho
Capacidade de esclarecer dúvidas
Postura profissional e ética
Interação e comunicação com os profissionais do serviço
Conhecimento das legislações e normas técnicas da área
Média dos itens avaliados
Sugestão/Comentários
     

Reclamações
     
Preenchimento opcional do profissional que realizou a avaliação
Nome (s):     
Cargo (s):     
Assinatura (s):     
Ciência do PNQH:

70
Anexo F – Orientações para a Elaboração do Projeto de Implantação
do Programa Estadual de Qualificação da Hemorrede (PEQH)

Apresentamos, a seguir, um conjunto de perguntas orientadoras para a ela‑

boração do Plano de Implantação do Programa Estadual de Qualificação da
Hemorrede.
São perguntas orientadoras. Outros tópicos poderão ser acrescentados confor‑
me as particularidades locais.
Dúvidas na elaboração do projeto poderão ser sanadas pelo e‑mail: <pnqh@
saude.gov.br> e pelos telefones: (61) 3315‑6159 e (61) 3315‑6181.

Orientações:
1) Escopo do Projeto:
Realizar em (período) a avaliação dos (quantidade) serviços, conforme o mo‑
delo do PNQH.
NOTA: O Hemocentro Coordenador (HC) deverá executar pelo menos uma
autoavaliação anual com ciclos de melhorias. O HC deverá definir quais serão
os serviços avaliados no período. Sugere‑se que o HC promova avaliação nos
Hemocentros ou Serviços Regionais e que estes, por sua vez, promovam ava‑
liação nas respectivas Agências Transfusionais de sua abrangência.
As escolhas de quais serviços serão avaliados ano a ano deverão seguir crité‑
rios de necessidade, urgência e capacidade.
2) Critérios de Avaliação do Sucesso do Projeto:
Avaliações planejadas realizadas com relatórios conclusivos emitidos, planos
de ação elaborados pelos serviços avaliados e ações de melhoria em fase de
execução.
3) Coordenador do Projeto:
(Nome, cargo, formação)
4) Equipe do Projeto:
(Nome, cargo, formação)

71
5) Estrutura da Hemorrede Estadual:
(Exceto Agência Transfusional)
Identificação do Serviço Tipo (1) Endereço Contato (nome, e‑mail e telefone)

Total
(1)
Tipo: Hemocentro Coordenador, Hemocentro Regional, Hemonúcleo, Unidade de Coleta, Unidade de Coleta e Transfusão.

Estrutura da Hemorrede Estadual

(Considerando as Agências Transfusionais)

Serviço Vinculado (agência Contato (responsável técnico

Identificação do
transfusional, assistência Endereço e profissional que seja
Serviço que fornece
hemoterápica) Que Recebe contato do serviço)

Total

6) Pactuação com partes interessadas:

Exemplo:
Partes Interessadas Itens a Serem Pactuados Prazo Limite
Coordenador do Hemonúcleo Agenda das avaliações
Secretaria Estadual de Saúde Passagens e diárias
Setor de Transporte Agendamento das viagens

72
7) Plano Logístico (por Ciclo Anual de Avaliação):

Plano Logístico – Ano _______

Total de Recursos ($)
Serviço que Distância da Nº dos Meio de Nº Dias para
(diárias, alimentação,
Será Avaliado Sede (Km) Avaliadores Transporte Avaliação
transporte, impressos etc)

8) Cronograma de Avaliação:
Período de Avaliação
Serviços
Data de início Data fim

9) Análise de Risco do Projeto:

Probabilidade (P)
1 – Improvável; 2 – Pouco provável; 3 – Provável; 4 – Quase certo
Impacto (I)
1 – Não significativo; 2 – Causará transtornos; 3 – Atrasará o projeto; 4 – Pa‑
ralisará o projeto
Exemplo:
Descrição do risco Ações para mitigação e/ou prevenção do
Risco P I
(o que poderá ocorrer) risco (soma de P + I > 4)
• Capacitação da equipe
Falta de comprometimento da
A 2 3 • Apoio das lideranças
equipe do projeto
• Compromisso do diretor geral

Acordo prévio de recursos com a

B Falta de recursos financeiros 3 4
autoridade competente
Falta de apoio da alta direção A ser acordado com a direção local o
C 1 4
local desenvolvimento do projeto

73
10) Plano Operacional (por serviço)

Plano Operacional (por serviço a ser avaliado)

Serviço:

Ações Responsável Prazo Recursos

Fase de preparação da avaliação:
Formação da equipe de avaliadores
Agendamento das visitas com os serviços
Liberação de recursos
Planejamento da logística
Fase pós‑avaliação:
Elaboração e análise do relatório‑roteiro
Encaminhamento do relatório‑roteiro para os serviços
avaliados
Recebimento e análise do Plano de Ação enviado pelo
serviço avaliado

74
Anexo G – Diretrizes para a Conduta dos Avaliadores do Programa
Nacional de Qualificação da Hemorrede
Diretrizes para a conduta dos avaliadores do Programa Nacional de Qualificação da
Hemorrede
1 Compreender e estar pronto para esclarecer aos participantes os propósitos do Programa:
A) Gerar informações válidas e úteis.
B) Promover intercâmbio entre os serviços.
C) Induzir mudanças nos processos internos dos SHH.
D) Gerar melhorias técnicas e gerenciais nos SHH.
Estar apto para compreender a filosofia do Programa: “Avaliar para conhecer; conhecer
2
para ajudar; ajudar a melhorar”.
3 Atuar sempre com discrição.
Evitar posturas autoritárias, professorais ou arrogantes, porque estabelecem assimetrias
4
entre o avaliador e o avaliado.
Estar aberto ao diálogo e à compreensão da realidade do avaliado, evitando
5
pré‑julgamentos, inferências e pressupostos.
Evitar a utilização de termos técnicos e jargões que possam ser desconhecidos do
6
avaliado, dificultando o entendimento da comunicação.
7 Atuar com objetividade e clareza.
8 Cumprir com disciplina os horários e as regras gerais planejadas para a avaliação.
Agir com respeito, gentileza e receptividade tanto com o avaliado quanto com os colegas
9
de avaliação e o avaliador‑líder.
10 Estudar sempre os requisitos de sua área, preparando‑se adequadamente para cada avaliação.
Estar atento ao uso de equipamentos de proteção individual, bem como ao cumprimento
11
de normas e princípios de biossegurança.
Diante de um conflito, estar aberto a ouvir e a compreender as diferentes posições e
12 visões das pessoas, comunicando ao líder do grupo toda e qualquer ocorrência que possa
ter efeitos no processo de avaliação.
Não se esquecer de que o principal requisito para ajudar é estar receptivo para ser
13
ajudado.
Estar atento aos elementos e símbolos que caracterizam a cultura, os valores e os
14
padrões de relacionamento do grupo avaliado.
Colocar‑se à disposição para o intercâmbio de experiências, pelos meios possíveis,
15 destacando, porém, para o avaliado, que as soluções para a melhoria devem sempre levar
em conta o contexto e os aspectos particulares de cada situação.
16 Estimular o avaliado à mudança e à busca pela melhoria contínua.

75