Artrite séptica e infecção gonocócica disseminada

As artrites piogênicas são emergências médicas, pois o atraso no

tratamento adequado em poucos dias pode levar a destruição
irreparável das estruturas articulares. Trata-se de um processo
inflamatório da membrana sinovial de caráter supurativo. É
referida também como artrite bacteriana, purulenta, séptica ou
infecciosa. A virulência e o tropismo dos microrganismos,
combinados com a resistência ou suscetibilidade da membrana
sinovial à invasão do agente infeccioso, são determinantes no
desenvolvimento de uma artrite piogênica. Lesão cutânea recente
em área próxima a uma articulação pode servir como porta de
entrada para um agente bacteriano. Outras vezes, a infecção pode
ocorrer por via hematogênica de um foco à distância. Indivíduos
com história de uso de drogas endovenosas apresentam risco
particular na inoculação de um agente infeccioso pelo sangue,
podendo desenvolver simultaneamente endocardite e infecção
articular.
As artrites piogênicas são usualmente divididas em gonocócicas e não gonocócicas, com aspectos clínicos e
terapêuticos distintos.
ARTRITE SÉPTICA BACTERIANA (Não gonocócica)
• A apresentação clássica é de início agudo de dor, calor e edema na articulação, em geral monoarticular e que geralmente
afeta as grandes articulações de sustentação de peso.
• O leucograma total do líquido sinovial em geral é de mais de 50.000 células/mm3, com mais de 80% de neutrófilos.
• Cultura de líquido sinovial positiva.
• Staphylococcus aureus é a causa mais comum de artrite séptica não-gonocócica nas articulações naturais.
Considerações gerais
A incidência relatada de artrite séptica tem taxas substancialmente mais altas em pacientes com artrite reumatóide (AR)
ou próteses articulares. A incidência de artrite bacteriana é significativamente mais alta entre crianças que entre adultos.
A artrite séptica (bacteriana) é uma emergência clínica, e a demora no diagnóstico e no tratamento pode resultar em
destruição irreversível da articulação e aumento na mortalidade. Mesmo com o advento de melhores agentes
antimicrobianos e técnicas de incisão e drenagem articulares, a taxa de lesão articular permanente decorrente da artrite
séptica é de 25 a 50%. A taxa de letalidade por artrite bacteriana também continua alta, em 5 a 15%, com aumento das
taxas de mortalidade observadas em caso de artrite séptica poliarticular, subjacente a AR e em imunocomprometimento.
Os fatores de risco para o desenvolvimento de artrite bacteriana incluem as
artropatias crônicas, próteses articulares, fármacos parenterais, extremos
etários, DM e imunocomprometimento.
Patogenia
Os patógenos bacterianos atingem os espaços articulares por disseminação
hematogênica (>50% dos casos), inoculação direta ou disseminação a partir
de infecções ósseas ou de tecidos moles adjacentes. Embora as infecções
cutâneas sejam as mais comuns a predispor a infecções articulares, a
bacteriemia transitória decorrente de infecções respiratórias, gastrintestinais
ou geniturinárias também pode resultar em artrite séptica. As bactérias entram
no espaço articular fechado e em um período de horas a sinóvia torna-se
infectada, ocasionando proliferação da membrana sinovial e infiltração por
células PMN e outras células inflamatórias. Essa resposta inflamatória resulta
em degradação enzimática, mediada por citocinas, da cartilagem articular,
neovascularização e subseqüente desenvolvimento de tecido de granulação.
Sem tratamento apropriado, há perda óssea subcondral irreversível e
destruição da cartilagem em um período de alguns dias após a infecção
inicial.
Manifestações clínicas
SINAIS E SINTOMAS
A apresentação clássica da artrite bacteriana é
início abrupto de dor, calor e edema da articulação.
As apresentações mais indolentes (provocadas por
micobactérias ou fungos) são observadas em
pacientes com doenças reumáticas preexistentes ou
imunocomprometidos. Um derrame articular óbvio,
sensibilidade moderada a grave da articulação à
palpação e restrição acentuada tanto do movimento
passivo como do ativo são sinais comuns de artrite
séptica. Até que se prove o contrário, deve-se
considerar que um paciente com artrite
monoarticular aguda tem artrite séptica.
A artrite bacteriana não-gonocócica é
monoarticular em 80 a 90% dos casos, com
acometimento poliarticular (10 a 20%) que
apresenta uma chance menor de sobrevida. Há
maior probabilidade de ocorrer artrite séptica
poliarticular em pacientes com AR ou outras
doenças auto-imunes e imunocomprometimento ou
na síndrome de sepse.
A monoartrite infecciosa tipicamente acomete o
joelho (40 a 50%), o quadril (13 a 20%), o ombro
(10 a 15%), o punho (5 a 8%), o tornozelo (6 a 8%),
o cotovelo (3 a 7%) e as pequenas articulações da
mão ou do pé (5%). A bursite, especialmente do
olecrânio ou pré-patelar, pode ser a primeira
manifestação de artrite séptica em pacientes com
AR.
A artrite séptica manifesta-se com febre em 60 a 80% dos casos, embora não seja pronunciada. 20% apresentam calafrios
com tremor que em geral correspondem a ondas de bacteriemia. Tosse, sintomas gastrintestinais ou disúria podem
representar sintomas de infecção antecedente. Fonte anterior de infecção, como pneumonia, otite, bronquite, faringite
ou infecção cutânea, gastrintestinal ou geniturinária, pode ser identificada em até 50% dos casos de artrite séptica.
EXAME FÍSICO
O exame físico inicial deve determinar se a fonte de inflamação e dor é articular ou periarticular (localizada na pele, na
bursa sinovial ou em tendões). A artrite séptica causa calor, edema e sensibilidade da articulação acometida, e as
tentativas de movimento passivo e ativo da articulação em geral provoca desconforto considerável.
Achados semelhantes ocorrem em formas não-infecciosas de artrite inflamatória grave, como a gota aguda. Em
contrapartida, celulite e inflamação da bursa e dos tendões não causam derrames articulares e o movimento passivo da
articulação adjacente em geral não desencadeia dor intensa.
Como a artrite séptica pode acometer mais de uma articulação, todas as articulações devem ser examinadas em busca
de calor, edema, deformidade, amplitude de movimento, dor ao movimento e sensibilidade. A artrite séptica da
articulação sacroilíaca (SI) freqüentemente é difícil de ser distinguida da infecção do quadril porque ambas apresentam-
se com febre e dor à deambulação. Além disso, os achados de artrite séptica SI podem ser sutis e confundidos com a
síndrome de um disco protuso ou uma distensão muscular paraespinhal.
Costuma ser difícil identificar uma infecção da articulação do ombro, dada a ausência habitual de um derrame visível.
Os adultos com infecções no ombro tendem a ser idosos, com múltiplos fatores de risco para o desenvolvimento de
artrite séptica.
As infecções da articulação
esternoclavicular ocorrem com mais
freqüência em usuários de drogas
injetáveis; um abscesso da parede torácica
ou no espaço extrapleural intratorácico irá
desenvolver-se em 20% dos pacientes
com artrite séptica da articulação
esternoclavicular.
A bursite séptica do olecrânio é
distinguida da infecção da articulação do
cotovelo pela presença de edema e
eritema sobrejacente ao processo do
olecrânio e pela ausência de dor articular
à extensão passiva do cotovelo.
ACHADOS LABORATORIAIS
Contagens periféricas e culturas — o
leucograma periférico está elevado na
artrite bacteriana em aproximadamente
66% dos casos. VHS e PCR em geral
estão elevadas e podem ser úteis à
monitoração durante o tratamento.
40 a 50% apresentam bacteriemia
associada, as hemoculturas devem ser
obtidas antes da administração de
antibióticos. As culturas alvo a partir de
locais extra-articulares, como vias
respiratórias, pele, trato GI ou
geniturinário, também devem ser coletadas após anamnese e exame físico detalhados.
Análise do líquido sinovial —é crucial para o diagnóstico. É obtido por artrocentese de emergência, com orientação
fluoroscópica ou TC. Um procedimento cirúrgico aberto pode ser necessário para obter líquido sinovial e biopsias,
especialmente ante a suspeita de infecções esternoclaviculares, do quadril ou do ombro, ou na presença de próteses
articulares.
A artrocentese estará contra-indicada se a agulha tiver de passar através de uma área de celulite, de lesões cutâneas
maciçamente colonizadas (ex., placas psoriáticas) ou de infecção de qualquer tipo, devido ao risco de introduzir bactérias
no espaço articular. A bacteriemia também é uma contra-indicação relativa para a realização de artrocentese.
Uma vez coletado o líquido sinovial, deve-se observar:
• Aparência: verificar a cor e a transparência, pois purulência ou turbidez, ou ambas, sugerem processo séptico.
• Leucograma e contagem diferencial: o líquido articular na artrite séptica não-gonocócica tem mais de 50.000
leucócitos/mm3 em 50 a 70% dos casos. Contagens baixas de células podem ser observadas no início do processo de
artrite infecciosa, infecções parcialmente tratadas ou pacientes imunossuprimidos. A maioria dos leucócitos no líquido
infectado é de neutrófilos (>80% PMN).
• Coloração de Gram para mo: uma coloração de Gram-positiva é diagnóstica de artrite séptica (altamente específica),
coloração de Gram-negativa não descarta uma articulação infectada. A coloração de Gram deve ser usada para orientar
a terapia presumível.
• Cultura: a cultura bacteriana do líquido sinovial é positiva em 70 a 90% dos casos de artrite não-gonocócica,
dependendo do mo.
• Microbiologia: Staphylococcus aureus é a causa mais comum de monoartrite séptica nas articulações naturais (60 a
70%). As causas restantes incluem espécies de estreptococos, cilindros Gram-negativos e anaeróbios. A infecção
hematogênica pode resultar de bacteriemia transitória secundária a infecção remota ou um procedimento cirúrgico,
incluindo trabalhos dentários ou manipulações respiratórias, gastrintestinais ou geniturinárias. Os estreptococos do
grupo A freqüentemente são isolados da articulação infectada após procedimentos na cavidade oral, enquanto os
procedimentos gastrintestinais podem levar a bacteriemia com espécies de estreptococos do grupo A, bacilos Gram-
negativos ou anaeróbios.
EXAMES DE IMAGEM
Radiografias simples —são de pouca utilidade diagnóstica na artrite séptica aguda mas freqüentemente são obtidas como
um ponto de partida e para excluir osteomielite contígua. Em geral revelarão apenas aumento de partes moles; podem
demonstrar formação de gás dentro de uma articulação que não foi puncionada. Na artrite séptica tardia (pelo menos 8
a 10 dias após infecção), podem demonstrar destruição óssea subcondral, formação perióstea de osso novo, estreitamento
do espaço articular ou osteopenia.
TC — como as articulações do quadril, do ombro, esternoclaviculares e SI são difíceis de palpar e aspirar, sua avaliação
em geral requer TC ou RM. A TC na articulação esternoclavicular pode demonstrar erosões ósseas precoces, revelar
extensão de comprometimento de partes moles e detectar derrames, facilitando a artrocentese das articulações do quadril,
do ombro, esternoclaviculares e SI.
RM —demonstram edema ou abscessos de partes moles adjacentes e podem ser especialmente úteis na detecção de
sacroiliíte séptica. Também pode detectar as erosões ósseas iniciais de osteomielite contígua incipiente.
Cintigrafia —desvantagem é a taxa de resultados falsos positivos com infecções contíguas de partes moles; não pode
diferenciar de maneira confiável a inflamação articular séptica da asséptica. Exames falsos positivos também podem
resultar de fratura subjacente ou de uma cirurgia recente.
Cintigrafi a com gálio —mostraram-se bastante úteis no diagnóstico de artrite séptica e na identificação de osteomielite
concomitante.
Diagnóstico diferencial
A artrite séptica em geral apresenta-se como monoartrite aguda e ocasionalmente como uma oligoartrite aguda ou
poliartrite.
O diagnóstico de monoartrite aguda é de infecção, a menos que se prove o contrário. Diferenciar uma infecção de artrite
induzida por cristais pode ser particularmente difícil, pois as exacerbações agudas de pseudogota ou gota também podem
causar febre, leucocitose periférica e contagem acentuadamente alta de células sinoviais. Uma superinfecção bacteriana
pode complicar a artrite induzida por cristais, embora raro. Uma história de monoartrite recorrente, podagra típica ou
evidências de condrocalcinose são todas sugestivas de artrite induzida por cristais. Entretanto, apenas a artrocentese
com cultura de líquido sinovial e análise para cristais pode distinguir a artrite séptica daquela induzida por cristais.
Tratamento
O diagnóstico precoce é essencial para o tratamento bem-sucedido; a
demora em instituir uma terapia antibiótica apropriada e medidas de
desbridamento quase invariavelmente leva a desfechos precários. Os
tratamentos são drenagem e antibioticoterapia intravenosa. A mobilização
progressiva da articulação também ajudará a evitar algumas das
complicações a longo prazo.
DRENAGEM
O tratamento da artrite séptica não-gonocócica requer hospitalização para drenagem da articulação infectada. A
articulação tem de ser completamente drenada para reduzir o número de células inflamatórias, que produzem citocinas
e enzimas proteolíticas que causam lesão articular permanente.
A lavagem artroscópica precoce, o desbridamento e a inserção de dreno substituíram amplamente o procedimento-
padrão de realização de aspirações diárias da articulação. A resposta à terapia pode ser medida com o acompanhando
das contagens de células no líquido sinovial e dos resultados da cultura.
A drenagem e o desbridamento cirúrgicos abertos (artrotomia) podem ser necessários para as seguintes indicações: •
Falha em responder a uma terapia mais conservadora em 5 a 7 dias. • Osteomielite coexistente que precisa de intervenção
cirúrgica. • Acometimento de articulações difíceis de drenar. • Acometimento de uma prótese articular. • Dificuldade
para realizar drenagem adequada. • Recusa do paciente em aceitar aspirações com agulha repetidas (ex., crianças
pequenas). • Drenagem aberta é o procedimento inicial em crianças com artrite séptica do quadril.
ANTIBIÓTICOS
Após a aspiração articular diagnóstica inicial, antibióticos intravenosos devem ser imediatamente administrados. A
terapia empírica com antibióticos baseia-se nos resultados iniciais da coloração de Gram inicial ou na situação clínica.
Os antibióticos em geral são administrados por 6 semanas.
Não se demonstraram benefícios de antibióco intra-articular e pode causar sinovite química.
MOBILIZAÇÃO
O tratamento também inclui exercícios de movimento passivo para evitar a formação de aderências e aumentar a
depuração de exsudatos purulentos após a resposta inflamatória aguda ter desaparecido.
Complicações
As principais complicações incluem osteomielite, infecção persistente ou recorrente, redução acentuada da mobilidade
articular, anquilose ou dor persistente.
Prognóstico
O desfecho clínico é determinado pela duração dos sintomas antes do início do tratamento efetivo, pelo número de
articulações infectadas, pela idade e pelo estado imune do paciente, pela presença de doença articular precedente, pela
virulência e pela suscetibilidade do mo e da articulação infectada. 85% dos pacientes com infecções estreptocócicas do
grupo A recuperam-se sem sintomas residuais. 50% dos pacientes com S. aureus ou cilindros Gram-negativos,
apresentam lesão articular residual. O prognóstico dos pacientes com AR e infecção poliarticular é reservado, com taxa
de sobrevida < 50%.
INFECÇÃO GONOCÓCICA DISSEMINADA
• Pessoa jovem sexualmente ativa sem doença articular anterior.
• A apresentação típica é a tríade de poliartrite, tenossinovite e dermatite.
• A coloração de Gram e a cultura do líquido sinovial freqüentemente são negativas.
• Culturas uretrais, cervicais, faríngeas e retais para Neisseria gonorrhoeae juntas são positivas em 70 a 90% dos casos.
Considerações gerais
A infecção gonocócica disseminada (IGD) continua sendo a causa mais comum de artrite séptica aguda em jovens
sexualmente ativos nos EUA e atinge pessoas sem doença articular anterior. A disseminação de N. gonorrhoeae ocorre
em 1 a 3% dos casos de infecções gonocócicas genitais não-tratadas. As mulheres são 2 a 3x mais atingidas por IGD
que os homens, com disseminação de N. gonorrhoeae observada mais freqüentemente em um período de 7 dias da
menstruação, durante a gravidez ou no pós-parto.
Patogenia
As manifestações articulares e cutâneas de IGD são mediadas tanto por imunocomplexos circulantes como por efeitos
diretos de proliferação microbiana. A infecção da mucosa sempre precede o desenvolvimento de IGD, embora essa
infecção anunciadora possa ser assintomática.
Manifestações clínicas
SINAIS E SINTOMAS
A duração desde o contato sexual até o início de IGD varia de 1 dia até 2 meses, embora a duração média dos sintomas
anteriores à apresentação seja de 5 dias. 25% dos pacientes com IGD apresentarão sintomas geniturinários ou faríngeos
de infecção precedente de mucosa.
A IGD em geral apresenta-se com a tríade clínica de poliartrite, tenossinovite e dermatite. A N. gonorrhoeae é
responsável por apenas 20% de casos de artrite séptica monoarticular em adultos jovens, pois a apresentação articular
mais comum de IGD envolve uma oligoartrite ou poliartrite*. Os sintomas iniciais incluem febre, calafrios e sintomas
migratórios de poliartralgias, que em geral progridem para monoartrite ou poliartrite franca nos joelhos, tornozelos ou
punhos. Os sintomas migratórios de tenossinovite estão mais freqüentemente presentes no dorso das mãos, nos punhos,
tornozelos ou joelhos. As lesões cutâneas são observadas em aproximadamente 66% dos pacientes com IGD, embora
em geral sejam indolores e os pacientes possam não ter consciência delas. A biopsia dessas lesões cutâneas demonstra
inflamação perivascular, vasculite leucoclástica, infiltração neutrofílica intra-epidérmica e microtrombos; a N.
gonorrhoeae pode ser cultivada a partir de amostras de biopsia das lesões cutâneas em aproximadamente 10% dos casos.
*N.R.T.: a artrite provocada por N. gonorrhoeae é, na realidade, uma poliartralgia migratória, que após 24 a 48 h fixa-
se, causando artrite geralmente em apenas uma articulação.
EXAME FÍSICO
A artrite gonocócica supurativa em geral atinge uma ou duas articulações, com joelhos, punhos, tornozelos e cotovelos
sendo acometidos com freqüência decrescente. O exame físico dessas articulações é semelhante ao da artrite séptica
não-gonocócica, com calor, derrame, eritema e dor à amplitude de movimento ativa e passiva. Quando há tenossinovite,
observa-se sensibilidade à palpação nas regiões periarticulares. As lesões cutâneas da IGD freqüentemente são
assintomáticas e sua detecção requer inspeção cuidadosa. Pápulas ou máculas são as mais comuns, seguidas por lesões
pustulares em uma base eritematosa, quase sempre com um centro necrosado. O exantema é tipicamente encontrado no
tronco e extremidades distais (incluindo dedos), em uma distribuição relativamente esparsa.

ACHADOS LABORATORIAIS
Hemoculturas e culturas extra-articulares — as hemoculturas raramente são positivas na IGD. Se houver suspeita,
culturas uretrais, cervicais, faríngeas e retais devem ser coletadas. As culturas geniturinárias são positivas em 70 a 90%.
Análise do líquido sinovial
• Contagem de células e contagem diferencial: o líquido sinovial na artrite séptica gonocócica geralmente tem
leucogramas mais baixos que nas infecções não gonocócicas (30.000 a 60.000 leucócitos/mm3).
• Coloração de Gram para mo: a coloração de Gram para mo gonocócicos no líquido sinovial é positiva em menos de
25%.
• Cultura: a cultura para N. gonorrhoeae no líquido sinovial é positiva em apenas 20 a 50% dos casos. As razões incluem
sua patogenia, que pode envolver imunocomplexos circulantes e não infecção direta e as exigências para crescimento
do mo. As condições de crescimento ideais abrangem a semeadura imediata do líquido sinovial em meio de chocolate
ou Thayer-Martin com incubação 5 a 10% de [ ] de CO2. Os mo podem levar mais de 48 h de incubação para crescer,
o laboratório deve ser alertado. O líquido sinovial na IGD apresenta maior probabilidade de ser positivo quando o
leucograma é alto.
EXAMES DE IMAGEM
O uso de imagens na artrite gonocócica aguda é o mesmo daquele na artrite séptica não-gonocócica aguda revista
anteriormente. A artrite associada a IGD pode ser secundária ao depósito de imunocomplexos ou a verdadeira infecção
gonocócica da articulação.
EXAMES ESPECIAIS
Foram desenvolvidas várias técnicas além da cultura para detecção de N. gonorrhoeae em locais geniturinários.
Particularmente promissores são os exames de amplificação do ácido nucléico, são muito úteis para o diagnóstico em
pacientes com artrite gonocócica clinicamente típica, mas com cultura negativa.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial para IGD inclui artrite séptica poliarticular, oligoarticular ou monoarticular não gonocócica,
endocardite bacteriana, artrite viral e meningococemia. 40% dos casos de meningococemia apresentam sintomas
articulares; as artrites associadas a meningococo são quase sempre estéreis, e a doença é monoarticular ou poliarticular.
Também pode ser difícil diferenciar as formas pós-infecciosas de artrite (febre reumática aguda e artrite reativa) da IGD
no início da evolução. Ambas podem começar abruptamente e ser associadas a febre; a tenossinovite freqüentemente é
proeminente na artrite reativa, assim como é na IGD.
Tratamento
DRENAGEM
Após o procedimento inicial de aspiração para diagnosticar infecção gonocócica na articulação, a drenagem fechada de
derrames purulentos na IGD em geral é necessária apenas 1 ou 2x, dada a resposta vigorosa do mo aos antibióticos
isoladamente.
ANTIBIÓTICOS
A penicilina pode não ser mais usada como terapia inicial para IGD devido a taxas crescentes de produção de
penicilinase ou resistência. O início da administração dos antibióticos para IGD em geral resulta em melhora muito
rápida (em 24 a 48 h) dos sinais e sintomas, o que pode ser um indício do diagnóstico.
A menos que seja complicada por manifestações sistêmicas como cardite, meningite, endocardite ou osteomielite, a
duração do tratamento da IGD é de apenas 10 a 14 dias. A terapia intravenosa em geral é administrada por 2 a 4 dias,
seguida por 7 a 10 dias de terapia oral. Devido à alta prevalência de infecções concomitantes por clamídias em pacientes
com infecções por N. gonorrhoeae, o tratamento da IGD em geral requer tratamento adicional para Chlamydia
trachomatis.
Prognóstico
O prognóstico da artrite na IGD é muito mais favorável que o da artrite séptica não-gonocócica, com recuperação
completa em praticamente todos os pacientes após a instituição da antibioticoterapia apropriada.