06/10/2017 Lesão de ligamento cruzado anterior.

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Lesão de ligamento cruzado anterior. Abordagem sioterapêutica

FISIOTERAPIA (/conteudo/artigos/ sioterapia/4)

14/04/2014

A articulação do joelho pode ser descrita como uma articulação sinovial condilóidea volumosa,
complexa e instável formada por três ossos: o fêmur distal, a tíbia proximal e a patela. Existem
dois graus de liberdade de movimento, os movimento de exão e extensão ocorrem no plano
sagital e a rotação axial ocorre no plano transversal (PALMER & EPLER, 2009); entretanto,
podemos levar em consideração que os movimentos de dobradiça são associados ao
deslizamento e rolamento e à rotação em torno de um eixo vertical (MOORE et al., 2013). Na exão
da articulação do joelho há inclinação ou diminuição do ângulo entre o fêmur e a parte inferior da
perna; na extensão há o aumento do ângulo entre o fêmur e a parte inferior da perna; na rotação
lateral o movimento rotatório lateral da parte inferior da perna faz com que haja um afastamento
em relação a linha mediana e na rotação medial ocorre um movimento giratório medial da parte inferior da perna em direção à linha média (FLOYD,
2011).

Uma das características em destaque na complexa articulação do joelho são suas grades dimensões e formatos incongruentes, o que a faz fraca
no ponto de vista mecânico. Devemos levar em consideração que o joelho possui importantes funções biomecânicas e que está sempre sujeito a
estresse considerável e distensão pela ação combinada de suas funções de sustentação de peso e locomoção (FLOYD, 2011). Para manter sua
estabilidade faz uso principalmente da ação dos tecidos moles, em vez de sua con guração óssea (NEUMANN, 2011). Essa grande articulação
conta então com a ação da força dos músculos e seus tendões e por diversas estruturas tais como ligamentos, cápsulas articulares e meniscos,
que irão contribuir para sua estabilidade (SMITH et al., 5ed).

Sendo assim, o conhecimento da anatomia e da cinesiologia do joelho é um dos pré-requisitos essenciais para que se possa ter uma maior
dimensão e compreensão dos principais mecanismos de lesão, bem como a efetiva intervenção terapêutica (NEUMANN, 2011).

Dos ligamentos presentes no joelho damos destaque ao ligamento cruzado anterior por ser o mais frequentemente lesado, ocorrendo o
rompimento principalmente em esportes que exigem muita rotação. Para o joelho manter sua estabilidade o mesmo depende muito de seus
ligamentos, o joelho tem uma amplitude de movimento restrita de 0º a 150° somente em um plano e são os ligamento que impedem o movimento
indesejado (DANDY, 2000).

O rompimento do ligamento cruzado anterior é uma das lesões mais comuns e mais sérias do joelho (FLOYD, 2011). O ligamento cruzado anterior
tem a função de manter a tíbia para trás em relação ao fêmur, caso haja o rompimento do ligamento cruzado anterior a tíbia se moverá para frente.
A instabilidade presente no joelho após a ruptura do ligamento cruzado anterior é fácil de avaliar depois do traumatismo, antes mesmo de ter
ocorrido o sangramento e o edema dos tecidos, após 15 minutos do ocorrido ca mais difícil de avaliar devido o edema e o espasmo muscular
protetor. Estimaram a incidência de 0,24 lesão do LCA a cada 1.000 indivíduos saudáveis ao ano, em análise da população dirigida ao Hospital de
San Diego (FATARELLI et al., 2001).

MECANISMO DA LESÃO DE LCA

A laceração do LCA ocorre como resultado de desaceleração brusca, hiperextensão ou lesão rotacional que geralmente não envolve contato com
outro indivíduo (BRODY & HALL, 2012). A lesão pode ser total ou parcial (COHEN, 2008), de maneira geral, o rompimento ou a lesão ocorre
decorrente de forças rotatórias sem contato associados à xação do pé e a movimentos rápidos de direção (FLOYD, 2011). A lesão do LCA pode
estar associada a lesões do LCM, do menisco medial e do menisco lateral, em alguns casos o coto do LCA pode car aderido à sinovial do LCP,
dando a falsa ideia de um joelho normal.

A maior parte das rupturas do LCA envolve uma subluxação transitória do joelho, o que provoca um trauma secundário a outros tecidos, incluindo o
osso, a cartilagem articular, meniscos ou o LCM (NEUMAN, 2011).

Os pacientes com lesão de LCA podem apresentar artrocinemática articular alterada no plano transversal (BRODY & HALL, 2012). A lesão resulta
em signi cativas limitações da atividade e restrições, como o de participar de atividades habituais devido à instabilidade. Atividades vigorosas e
contínuas sobre um joelho com lesão de LCA pode causar também lacerações meniscais. A lesão do LCA é detectada no exame físico por diversos
testes especí cos para pesquisar o LCA e por meio de exames complementares por meio de imagem. Atualmente, o exame de escolha é a

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ressonância nuclear magnética (Figura 2) (COHEN, 2008).

TRATAMENTO

Podemos identi car consequências distintas possíveis após a ruptura ligamentar que irá variar de acordo com o grau da lesão e resposta do
paciente, sendo uma delas o bom resultado sem cirurgia a qual o paciente é capaz de levar uma vida normal sem quaisquer di culdade, na outra já
se encontra uma instabilidade tão signi cativa que o paciente necessitará de reconstrução do ligamento. Deve ser levado em consideração que
lesões associadas afeta o programa de reabilitação.

Os problemas em relação à reabilitação a considerar quando se trata um indivíduo após lesão do LCA incluem comprometimentos, limitações na
atividade e restrições na participação identi cados durante a avaliação e quaisquer lesões concomitantes (BRODY & HALL, 2012).

TRATAMENTO CONSERVADOR

No tratamento conservador há uma remoção do sangue do joelho por aspiração minuciosa ou por artroscopia. Uma vez removido o sangue, poderá
ser instituída a sioterapia logo após o estágio agudo, para recuperação de ADM normal, controle de equilíbrio, normalização da marcha e
fortalecimento de todos os grupos musculares, dando destaque aos exores do joelho (KISNER & COLBY, 2009). Neste tratamento não é possível
restaurar a integridade do ligamento, mas poderá restaurar a função.

Alguns indivíduos experimentam episódios de instabilidade após lesão do LCA em virtude de sua importância no controle do centro instantâneo de
rotação e subsequentemente fracassam na tentativa de um tratamento conservador (BRODY & HALL, 2012).

TRATAMENTO CIRÚRGICO

No tratamento cirúrgico a correção do ligamento cruzado anterior é possível, sendo necessária uma reconstrução completa do mesmo. Este é
indicado para futebolista pro ssional que precisa retornar a um esporte sem demora, ou para um paciente com instabilidade muito visível, o
mesmo é aconselhado imediatamente depois do traumatismo (COHEN, 2008). Aproximadamente um paciente a cada três precisará da
reconstrução após a ruptura do cruzado anterior, o restante dividem-se igualmente entre aqueles que têm problemas menores ocasionais e aqueles
que não têm qualquer tipo de sintoma (DANDY, 2000).

Há diversos fatores que in uenciam na decisão de realizar a reconstrução cirúrgica, estes incluem o ligamento lesado, a localização e tamanho da
lesão, bem como seu grau de instabilidade dada pelo paciente, presença de patologias associadas, nível desejado de função e o risco de ocorrer
outra lesão (KISNER & COLBY, 2009). A indicação da reconstrução ligamentar corresponde ao período aproximado de 3 semanas após a lesão, a
partir do momento em que a articulação se encontre com amplitude média de 90º, realizada de forma ativa e indolor, quando realizada a
reconstrução ligamentar na fase aguda aumenta a incidência de artro brose e retarda a reabilitação. A reconstrução do ligamento cruzado anterior
pode ser feita com diferentes tipos de enxerto, e sua utilização depende da preferência e da experiência do cirurgião (COHEN, 2008).

Estes incluem tendão patelar, tendões exores do joelho e tendão de cadáver denominado de aloenxerto. No caso do enxerto realizado a partir do
tendão patelar, é utilizada sua parte central, sendo 1/3 do tendão removida juntamente com um bloco de osso da patela e da tíbia. Este já foi o
enxerto mais utilizado pelos médicos especialistas na década de 90, onde fora considerado o padrão ouro para reconstrução de LCA, porém neste
tipo de enxerto é possível que haja o risco de fratura de patela ou ruptura do tendão patelar após a cirurgia, além do que os pacientes referem dor
na parte anterior do joelho e ao ajoelhar-se.

Nos enxertos utilizando-se tendões dos exores, isquiotibiais, são removidos dois dos tendões deste grupamento muscular, o semitendineo e o
grácil, e dobrados em conjunto para criar um novo LCA, hoje são os mais utilizados pelos cirurgiões e possui a vantagem de ter uma incisão menor
que a incisão para a retirada do tendão patelar, além da dor no pós operatório costuma se menor. O aloenxerto é mais comumente usado em
pacientes com menor demanda, no Brasil sua disponibilidade é muito restrita e o fator preço também di culta sua utilização, este é mais usado
quando um enxerto autógeno apropriado não está disponível, como por exemplo, quando o tecido do próprio paciente não é apropriado para a
colheita do enxerto (KISNER & COLBY, 2009).

Após a cirurgia, o paciente passa por um programa completo de reabilitação na sioterapia, para progressivamente recuperar e retornar com
segurança à suas atividades de vida diárias e no caso de esportistas às suas atividades esportivas. É importante levarmos em consideração que,
mesmo que o paciente realize uma reconstrução cirúrgica, estas estão com um risco elevado de desenvolver osteoartrose do joelho relacionada a
estresse em algum momento de suas vidas (NEUMAN, 2011).

PROTOCOLO FISIOTERAPÊUTICO DE REABILITAÇÃO DE LCA

São designadas algumas metas durante o processo de reabilitação pós-operatória de reconstrução ligamentar, sendo elas restaurar a estabilidade
e mobilidade articular, obter apoio de peso indolor e estável, força e resistência su cientes para suprir as demandas funcionais e habilidade de
retornar às atividades (KISNER & COLBY, 2009). Para isso é necessário um bom programa de reabilitação, na qual podemos encontrar uma gama de
protocolos de tratamento propostos, o que devemos levar em consideração antes da escolha de qual protocolo seguir é observar a gravidade da
lesão, as lesões associadas caso haja e ainda é válido ressaltar o respeito à individualização do paciente para que possa haver sucesso no decorrer
do tratamento. A seguir será descrito alguns protocolos de reabilitação pós-cirúrgica de reconstrução de ligamento cruzado anterior.

SEGUNDO O PROTOCOLO DE REABILITAÇÃO PÓS-CIRÚRGICA DE LCA POR FISIOTERAPEUTAS ERNESTO FERREIRA E ÂNGELA MADUREIRA.

FASE I (1ª e 2ª SEMANAS)

Marcha com duas canadianas com apoio proprioceptivo.

Electroestimulação (vasto interno).
Mobilização da rótula (vertical e horizontal).

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Contracções isométricas do quadricípete.
TENS.
Crioterapia.

FASE II (3ª e 4ª SEMANAS)

Marcha com duas canadianas, carga parcial (50% do peso corporal).

Electroestimulação.
Mobilização da rótula.
Mobilização passiva de 0ºa 120º. Mobilização activa de 0º a 90º.
Fortalecimento muscular do quadricípete e isquiotibiais.
Exercícios proprioceptivos sentado.
Fortalecimento muscular de exores, abdutores, adutores e extensores da anca.
Alongamento da cadeia posterior (isquiotibiais e gémeos).
Massagem com especial incidência sobre a cicatriz e “portões de entrada”.
TENS.
Crioterapia.

Hidroterapia
Mobilização passiva e activa do joelho.
Treino de marcha.
Exercícios proprioceptivos em apoio bipodal.
Fortalecimento de quadricípete, isquiotibiais e gémeos
(utilização de Aqua ns e step).
Alongamento da cadeia posterior (isquiotibiais e gémeos).

FASE III (5ª e 6ª SEMANAS)

Carga total, marcha com uma canadiana (só na quinta semana).

Electroestimulação.
Mobilização passiva de 0º a 135º. Mobilização activa de 0º a120º.
Bicicleta estática (sem resistência).
Fortalecimento muscular do quadricípete e isquiotibiais.
Fortalecimento muscular de exores, abdutores, adutores e extensores da anca.
Exercícios proprioceptivos em apoio bipodal.
Alongamentos da cadeia posterior (isquiotibiais e gémeos).
Massagem.
TENS.
Crioterapia.

FASE IV (7ª a 9ª SEMANAS)

Inicio da musculação em cadeia cinética aberta (legcurl, legextension,

legpress, gémeos e anca).
Electroestimulação.
Mobilização passiva do joelho (amplitude completa).
Bicicleta com resistência progressiva.
Exercícios proprioceptivos em apoio unipodal.
Alongamentos (quadricípete, isquiotibiais e gémeos).
Massagem.
TENS.
Crioterapia.

Hidroterapia
Bicicleta subaquática.
Mobilização passiva e activa do joelho.
Treino de marcha.
Exercícios proprioceptivos em apoio unipodal.
Fortalecimento de quadricípete, isquiotibiais e gémeos
(utilização de Aqua ns e step).
Alongamento da cadeia posterior (isquiotibiais e gémeos).

FASE V (10ª à 12ª SEMANAS)

Musculação em cadeia cinética aberta.

Trabalho excêntrico do quadricípete.
Electroestimulação.
Mobilização passiva do joelho.
Bicicleta com resistência.
Corrida na passadeira.
Alongamentos (quadricípete, isquiotibiais e gémeos).

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Exercícios proprioceptivos em apoio unipodal.
Massagem.
TENS.
Crioterapia.

Hidroterapia
Trabalho pliométrico na cama elástica com apoio
bipodal.
Corrida.
Exercícios de técnica de corrida.
Exercícios proprioceptivos em apoio unipodal.
Alongamentos (quadricípete, isquiotibiais e gémeos).

FASE VI (13ª à 16ª SEMANAS)

Musculação em cadeia cinética aberta e fechada.

Electroestimulação.
Mobilização passiva completa.
Bicicleta.
Corrida na relva ou na praia.
Exercícios proprioceptivos em apoio unipodal.
Trabalho pliométrico na cama elástica com apoio bipodal.
Alongamentos (quadricípete, isquiotibiais e gémeos).
TENS.
Crioterapia.

Hidroterapia
Trabalho pliométrico na cama elástica com apoio
bipodal.
Corrida.
Exercícios de técnica de corrida.
Exercícios proprioceptivos em apoio unipodal.
Alongamentos (quadricípete, isquiotibiais e gémeos).

FASE VII (17ª à 24ª SEMANAS)

Musculação.
Bicicleta.
Corrida, treino condicionado e progressivo (na respectiva modalidade).
Exercícios proprioceptivos adaptados à modalidade.
Trabalho pliométrico.
Alongamentos (quadricípete, isquiotibiais e gémeos).
Crioterapia.
Hidroterapia
Trabalho pliométrico na cama elástica com apoio
bipodal.
Corrida.
Exercícios de técnica de corrida.
Exercícios proprioceptivos em apoio unipodal.
Alongamentos (quadricípete, isquiotibiais e gémeos).
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por TAMIRES DE JESUS

Tamires de Jesus B. F. de Melo ENDEREÇO: Marabá - PA GRAU DE FORMAÇÃO: Superior (cursando) ÁREA DE ATUAÇÃO: Fisioterapia EXPERIÊNCIA: 2013/Clínica de
Ortopedia Stº Antonio 2013/2014/APAE de Marabá

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