APOSTILA – INTRODUÇÃO AO

TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO BOBATH

Adaptação da apostila do 70° Curso do Tratamento Neuroevolutivo

– conceito Bobath – 2008 (Karel e Berta Bobath criadores/
Sônia Gusman coordenadora e Instrutora Senior)
realizada por Ana Beatriz Biagioli Manoel Suzan - 2010
 INTRODUÇÃO AO TRATAMENTO NEUROEVOLUTIVO BOBATH

É um dos métodos de tratamento da Paralisia Cerebral, tem como

objetivo tratar os problemas decorrentes da lesão, alteração do mecanismo de
reflexo postural normal (controla de forma coordenada e perfeita as constantes
variações da postura corporal) decorrente da lesão cerebral.
Como ele consegue atingir seu objetivo?
Através de:
1) Reações de endireitamento: que garantem o controle de cabeça,
alinhamento da cabeça com o tronco e alinhamento do tronco com membros.
2) Reações de equilíbrio: que dependem da retificação, são reações
que se manifestam através de movimentos automáticos compensatórios que
garantem ou recuperam o equilíbrio. A criança com PC tem desarranjo desse
mecanismo, portanto não consegue manter postura normal, não consegue
realizar marcha, não tem reações de endireitamento e de equilíbrio, tem
também alteração de tônus.
Para desenvolver essas reações é necessário seguir uma seqüência de
apoio:

- o paciente tem que conseguir manter postura contra a gravidade;

- o máximo necessário de apoio para o paciente;
- trabalhar com a criança o mais próximo possível do chão;
- o trabalho deve ser feito com o máximo do contato corporal do paciente
com a superfície de apoio;
- aos poucos vai diminuindo a superfície de apoio (prono → sentado →
gato → ajoelhado → semi-ajoelhado → em pé);
- verificar se a criança tem reação de proteção, caso não tenha deve ser
estimulada.

OBJETIVOS DO MÉTODO BOBATH

- estabilizar tônus;
- inibir reflexos posturais anormais;
- facilitação de posturas normais.
MATERIAIS UTILIZADOS

- bolas (P, M e G);

- rolos;
- triângulo de espuma;
- tatâmis;
- brinquedos coloridos;
- banquinhos;
- colchonete.

TÉCNICAS DE ESTIMULAÇÃO TÁTIL E PROPRIOCEPTIVA

São técnicas que estimulam movimentos espontâneos incluindo as
reações de equilíbrio e retificação e são utilizadas para normalizar o tônus e
facilitar a adaptação postural.
Essas técnicas são feitas através:
- padrões influenciando o tônus (P.I.T.);
- ponto chave de controle;
- tapping;
- placing;
- tomada de peso.

1) PADRÕES INFLUENCIANDO O TÔNUS (P.I.T.)

Quaisquer padrões que não sejam aquelas posturas de padrão anormal,
são aplicados utilizando as mãos ou pela alteração da direção das atividades
funcionais, normalmente utiliza-se a extensão, abdução, rotação externa que
são padrões que estão entre os dois padrões extremos de flexão e extensão e,
também formam a base para o movimento e postura normal como observada
na criança em desenvolvimento.

2) PONTOS CHAVES DE CONTROLE

São pontos no corpo geralmente proximais que servem para o
alinhamento biomecânico e influenciam a intensidade e a distribuição do tônus
postural, facilitam o surgimento das reações e inibem a atividade tônica
anormal.

2.1) Ponto Chave de Cabeça

- Cabeça em extensão: inibe a espasticidade flexora e facilita a extensão do

resto do corpo, usa-se esse ponto chave para adaptar a criança quando em
prono, sentada e em pé, associado a isso pode trabalhar com a extensão da
cintura escapular (não é indicado para crianças com RTCS, aumenta a
lordose).

- Cabeça em flexão: inibe a espasticidade extensora e espasmos extensores e

facilita a flexão do resto do corpo, associado a isso pode trabalhar com a flexão
da cintura escapular (não é indicado para crianças com RTCS, aumenta a
cifose).

2.2) Ponto Chave Braço e Cintura Escapular

- Rotação Interna de ombro→ usa-se para diminuir o tônus extensor, nunca

como facilitador do movimento, faz a protusão dos ombros e facilita flexionar o
tronco, inibindo a espasticidade extensora.

- Abdução horizontal dos braços com rotação externa → usa-se com o braço
elevado ou abdução horizontal, supinação e extensão de cotovelo. Pela mão
você faz a rotação externa, tônus flexor inibido e facilitado o extensor.
Associado à elevação dos braços em rotação externa inibe o padrão flexor e
facilita extensão da cabeça, tronco e quadril, conseguindo estender o resto do
corpo da criança. A abdução horizontal com cotovelo estendido e rotação
externa, facilita a extensão do punho e abertura espontânea da mão, facilita a
extensão do tronco ao nível e músculo peitoral.

- Extensão dos Braços em Diagonal para Trás → com rotação externa,

posiciona-se o paciente com os braços estendidos em diagonal para trás com
rotação externa inibe a espasticidade flexora, facilita a extensão de punho e a
abertura espontânea das mãos.

- Abdução do Polegar com punho em extensão e em supinação→ facilita a

abertura dos outros dedos, segurando-os pela ponta, inibindo o tônus flexor da
mão, recurso usado para a abertura das mãos.

2.3) Ponto Chave Perna e Pelve

- Flexão de perna → flexionar a articulação coxo-femural e o joelho, facilita a

abdução com a rotação externa do membro inferior e a dorsiflexão.

- Rotação externa com extensão → facilita a abdução e a dorsiflexão (joelho

estendido).

2.4) Prono

- Cabeça levantada, braços estendidos acima da cabeça, tronco em extensão

→ facilita a extensão de MMII;

- Cabeça levantada com braços estendidos em abdução horizontal → facilita a

extensão do tronco, abertura dos dedos e abdução de MMII;

- Cabeça para o lado enquanto nos levantamos → facilita a flexão-abdução da

perna daquele lado e o movimento do braço para frente como no arrastar-se.
Nas hemiplegias, a cabeça em direção do lado afetado, facilita a atividade do
MS e MI daquele lado.

2.5) Supino

- utilizado em crianças pequenas com grau leve de espasticidade, porém

apresenta retração de pescoço e ombro → realiza-se a flexão das pernas com
abdução contra o abdômen, com alguma pressão para baixo, isso facilita o
movimento dos MMSS da criança para frente e mãos juntas na linha média.
2.6) Sentada

- Flexão dos quadris, tronco bem para frente, pernas abduzidas e estendidas
(long-sitting) → facilita a extensão de tronco e a elevação da cabeça;

- Adução dos braços estendidos → segurando os braços para frente estabiliza

a cintura escapular e facilita o controle de cabeça quando puxado para sentar e
levado para supino novamente;

- Pressionando o esterno e consequentemente flexionando a espinha dorsal →

com a mão fechada o terapeuta pressiona o esterno do paciente, inibindo a
retração de pescoço e ombro, trazendo a cabeça e braços para frente, estimula
o controle de cabeça e o alcance para frente com os braços.

2.7) Ajoelhado, em pé e durante a marcha

- Flexão dos braços com pronação e rotação interna e flexão de tronco inibe os
espasmos extensores e a hiperextensão dos quadris e joelhos nos atetóides,
mas produz flexão de joelhos e quadris nos espásticos;

- Extensão de braços em rotação externa → braços mantidos ligeiramente em

diagonal para trás, inibe a espasticidade dos flexores do tronco, quadris e
pernas nos espásticos e facilita a extensão do tronco, quadris e pernas com
rotação externa e abdução.

2.8) Posição de gato

- suporte de peso com braços estendidos e mãos abertas → levanta-se a

cintura escapular da criança e puxa os ombros para trás. Essa manobra
previne a protração excessiva dos ombros, inibe a espasticidade flexor e
adução dos braços e facilita a extensão, abdução e a abertura de mãos e
dedos.
2.9) Semi-ajoelhado

- a pelve da criança é rodada para trás no lado que tem a perna que está sem o
suporte de peso,isto é, a perna da frente. Isso estabiliza a pelve e previne a
adução e flexão da perna que está na frente, assim como a flexão da perna
que apóia o peso.

3) TAPPING

É uma técnica de estimulação proprioceptiva e tátil que é usada para

aumentar o tônus postural de tronco e membros. Faz-se através de uma série
de estímulos alternados em espaços regulares que possibilitam por indução
sucessiva uma contração persistente que garantem a manutenção de uma
postura contra a gravidade, são estímulos rápidos e intensos que vão induzir a
contração persistente.
É usado somente quando há fraqueza aparente ou real de um grupo
muscular específico, ou em hipotonia global, isto é, falta de sustentação do
controle postural contra a gravidade. Não deve ser usado na presença da
espasticidade ou de espasmos, ou quando, durante o processo de aplicação de
tapping, tais sinais de hipertonia apareçam. Caso isso aconteça no início da
aplicação da técnica em um indivíduo com tônus muito baixo, deve-se
interromper imediatamente até que a atividade anormal seja inibida, ou seja até
que não apresente mais sinais de hipertonia, então o tapping poderá ser
reiniciado.
É aconselhável utilizar o tapping junto com PIT para prevenir os padrões
de atividade anormal e para localizar e direcionar o efeito da estimulação para
onde for desejada.
Tapping é mais usado para aumentar o tônus nas crianças com atetose
e com ataxia do que nas crianças com espasticidade, cujo tônus muscular é
geralmente suficiente para a manutenção de posturas contra a gravidade,
quando a interferência da atividade anormal for eliminada pelas técnicas de
inibição. Entretanto, tapping para melhorar reações de balanço (balance), isto
é, a ativação dos movimentos de ajuste às mudanças de posturas, é bastante
usado em pacientes espásticos.
Objetivamente falando, o tapping é iniciado de forma bastante rápida e
quando obtemos a primeira resposta, isto é, quando as primeiras contrações
musculares são percebidas e o paciente começa a manter um membro ou o
tronco ativamente, diminuímos a velocidade de aplicação do tapping e os
intervalos entre cada um são mais prolongados, de tal forma que o terapeuta
possa julgar quanto tempo o efeito do tapping anterior dura. Ao primeiro sinal
de relaxamento do paciente, o tapping é reiniciado. O ritmo do tapping deve ser
modificado frequentemente uma vez que a resposta tenha sido eliciada,
porque, se o paciente se acostuma a um certo ritmo ele se torna inativo e se
entrega ao apoio do terapeuta. E quando o ritmo é modificado com freqüência,
o paciente continua a controlar o seu tronco ou membros automaticamente
como uma proteção contra a queda.
O tapping serve para:
a) Ativar grupos musculares fracos que não conseguem contrair-se
como resultado da inibição recíproca pelos músculos antagonistas.
(tapping de inibição);
b) Aumentar tônus postural para a manutenção da postura contra a
gravidade (tapping de pressão);
c) Obter graduação apropriada da inervação recíproca e para estimular
as reações de balanço (tapping alternado);
d) Ativar padrões sinérgicos da função muscular pela estimulação de
grupos musculares específicos responsáveis por aquela ação, com
um firme deslizamento na direção do movimento desejado. (tapping
deslizamento)

3.1) Tapping de Inibição → é feito para aumentar a função de músculos que

não conseguem contrair-se por causa da hiperatividade de seus antagonistas
hipertônicos. Portanto, a hipertonia tem de ser primeiro reduzida com os PIT,
com alongamento dos grupos musculares hipertônicos e com o encurtamento
dos músculos fracos e inativos. Quando não há hipertonia, mas também o
paciente não tem habilidade para manter uma postura desejada, tapping é feito
pela liberação momentânea da parte do corpo a ser mantida pelo paciente,
mas é segurado imediatamente antes que ele caia o mínimo que seja. A cada
vez isso produz um pequeno alongamento dos grupos musculares encurtados
e inativos em sua amplitude interna. Através da repetição desenvolve mais
tônus nesses grupos musculares e capacita o paciente a manter a posição
(contração isométrica).
Os músculos em si não são tocados, pois o tapping é feito em direção do
padrão funcional desejado.
É chamado de tapping inibitório porque o principal propósito é obter função
através da inibição, mas enquanto inibe a hipertonia ele facilita a atividade nos
grupos musculares opostos.

3.2) Tapping de deslizamento → aplicado em um músculo específico, é feito

sobre o músculo com um movimento deslizante firme que ativa não somente o
músculo em si, mas um padrão inteiro de ação muscular, é na verdade, a
estimulação de um padrão de função através da ativação do impulso motor
daquele padrão. O tapping é feito com um deslizamento preciso e firme, com
os dedos do terapeuta estendidos, pelo comprimento do músculo ou em um
número de músculos que trabalham na mesma direção e que têm uma função
sinérgica.
Em geral, as posições que o paciente é estimulado a manter, isto é, aquelas
nas quais o paciente deve ser estimulado através do tapping são:
- posições que são essenciais para a estabilidade e fixação do tronco,
cintura escapular e pélvica, quando sentado, ajoelhado e em pé, de tal forma
que os movimentos independentes de sua cabeça, braços e pernas se tornem
possíveis;
- etapas intermediárias desses movimentos que os pacientes não
conseguem realizar, ou os que devido à falta de tônus muscular ou ao
desequilíbrio dos antagonistas, ele realiza de uma maneira desajeitada e
incontrolada.

3.3) Tapping Alternado → é usado quando o paciente é capaz de manter uma

posição média de maneira firme, é mais útil nas crianças com atetose e com
ataxia e em todos os pacientes que apresentem desequilíbrio da função dos
antagonistas. Ele melhora a graduação da contração e descontração dos
agonistas e antagonistas. É também útil nos pacientes com espasticidade para
estimular e regular as reações de balanço e se usado para esse propósito, faz
parte das técnicas de facilitação dos movimentos automáticos. É feito por um
tapping suave com os dedos do terapeuta estendidos.

3.3) Tapping de Pressão → tem como base a co-contração para manutenção

da fixação postural, faz-se uma pressão que ativa a contração simultânea dos
agonistas e antagonistas, é iniciado em uma posição média na qual tanto os
agonistas como os antagonistas têm aproximadamente o mesmo comprimento.
É utilizado somente em pacientes hipotônicos, com atetose e ataxia, para
estabilizar o tônus.
Então faz-se uma aproximação das articulações e consegue-se a pressão
sobre todos os tecidos da articulação, nessa articulação temos os corpúsculos
de Paccini que é estimulado levando ao SNC a informação de pressão e o SNC
manda o estímulo para o músculo alongar, o SN promove uma resposta
extensora da articulação, como isso é um arco reflexo tem que ser feito várias
vezes.
- MS → abdução 90º articulação escapulo-umeral, cotovelo estendido e punho
também, membro superior em rotação externa, o examinador estabiliza o
cotovelo para ele não flexionar. Apóia a mão do paciente e aproxima levemente
até o ponto certo e aplica a pressão e solta.
- MI → decúbito dorsal com MI estendido, pequena abdução para facilitar o
encaixe da cabeça do fêmur no acetábulo, estabiliza o joelho, o terapeuta apóia
na região do calcâneo e faz a aproximação.
- Tronco → paciente sentado com os MMII em extensão, estabiliza-se o tronco
na coxa do terapeuta, apóia nas escápulas para endireitar o tronco e faz a
pressão no ombro.
- Gato → pode estimular MS e tronco.
MS → apóia sobre a escápula e pressiona a escápula, estabilizando o
cotovelo, se o paciente não fica nessa posição faz um braço de cada vez.
Tronco → a tendência é manter o tronco arcado ou com hiperlordose, alinha o
tronco, alarga a base de apoio, o terapeuta semi-ajoelhado apóia na crista
ilíaca os glúteos do paciente, apóia as duas mãos sobre o trapézio do paciente
e faz pressão no sentido de aproximar uma vértebra da outra, isso aumenta o
tônus extensor.
- Ajoelhado → base de apoio mais larga para manter o equilíbrio, terapeuta
estabiliza alinhando o tronco, joga seu peso sobre o paciente, depois faz
pressão ao nível do trapézio do paciente.
- Em pé → paciente tem que conseguir se manter em pé, terapeuta apóia as
mãos no trapézio do paciente e faz pressão, cuidado para não aumentar a
lordose.

4) PLACING (colocação) e HOLDING (manutenção)

É definido como uma adaptação automática dos músculos às mudanças

de postura e isso é uma parte necessária e inseparável do mecanismo de
controle postural normal. É uma técnica de estimulação proprioceptiva que é
feita através de toques intermitentes, com o mínimo de apoio do terapeuta,
garantindo ao paciente parar o movimento seja ele automático ou voluntário em
qualquer grau de amplitude articular. É feito quando a pessoa tem dificuldade
em manter determinada posição contra a gravidade.
Pode ser feito na cabeça, MMSS e MMII.

5) SUPORTE ou TOMADA de PESO com ou sem pressão e resistência

Posturas estáticas não devem ser usadas, especialmente na criança

espástica. Aqui os movimentos automáticos intrínsecos de ajuste do tronco e
membros devem ser obtidos através de transferência de peso constante em
grandes amplitudes, para os lados, para frente, para trás e diagonalmente,
enquanto damos pressão e resistência. Isso pode ser feito em várias posições
e atividades em supino, prono, sentada, em pé e andando. No paciente atáxico
e atetóide, as mesmas técnicas são usadas, mas de uma forma mais estática,
os movimentos de transferência de peso devem ser feitos vagarosamente e em
pequenas amplitudes. Uma combinação de suporte de peso, pressão e
resistência pode ser usada em todos os casos para conseguir um tônus
postural contínuo, para a manutenção da postura contra a gravidade e para o
controle dos movimentos involuntários.