ANTICOAGULANTES ORAIS NÃO ANTAGONISTAS DA

VITAMINA K (nACOs)
ASPETOS GERAIS
Avaliação inicial

Avaliação do Avaliação Educação do doente

Avaliação clínica [2]
risco/benefício laboratorial [1] e familiares

[1] Hemograma, função renal, função hepática, coagulação (aPTT, TP e fibrinogénio)

[2] Comorbilidades, interações farmacológicas

Follow-up
Avaliar efeitos adversos – a primeira consulta de reavaliação deverá ser realizada 1 mês após
iniciar o nACO.
- Compliance (o doente está a fazer a medicação?)
- Eventos tromboembólicos?
- Eventos hemorrágicos?
- Outros efeitos secundários?
- Medicação concomitante (não esquecer os fármacos de venda livre)

Perfil laboratorial
- Não é necessária a monitorização de rotina do nível de anticoagulação
- Anualmente: hemoglobina, função renal e função hepática; se doente debilitado ou ≥ 75 anos:
avaliar estes parâmetros a cada 6 meses
- Na eventualidade de TFG ≤ 60ml/min: o intervalo para cálculo da periodicidade da realização das
análises é efetuado dividindo o clearance de creatinina por 10 (ex. TFG 40 ml/min – as análises
deverão ser realizadas de 4-4 meses)
- Se intercorrência com impacto no estado clínico: a função renal e hepática deverá ser avaliada.

Absorção e metabolismo
Quadro 1 Absorção e metabolismo dos nACOs

Dabigatrano Apixabano Edoxabano Rivaroxabano

Pradaxa® Eliquis® Lixiana® Xarelto®
Biodisponibilidade 3-7% 50% 62% 66% ou 80-100% (sem ou
com comida, respetivamente)

CLARA VILARES
CLÁUDIA SOFIA PEREIRA
MARIANA MARTINS 1

USF UARCOS
Clearance renal 80% 27% 50% 35%
Metabolismo hepático N S (≈25%) Mínimo (<4%) S (≈18%)
(CYP3A4)
Absorção com a SE SE +6 a 22% +39%
comida (irrelevante)
IBP/inibidores de H2 -12 a 30% SE SE SE
(irrelevante)
Tempo semi-vida 12-17h 12h 10-14h jovens 5-9h; idosos 11-
13h
Outras Dispepsia (5- - - Tomar com alimento
10%)

Legenda: IBP inibidores da bomba de protões; N não; S sim; SE sem efeito

Interações medicamentosas
Apenas são apresentadas as interações mais comuns em cuidados de saúde primários.

Quadro 2 Interações farmacológicas e consequências nos níveis plasmáticos dos nACOs

Dabigatrano Apixabano Edoxabano Rivaroxabano

Pradaxa® Eliquis® Lixiana® Xarelto®

ANTI-ARRÍTMICOS
Amiodarona +12-60% SD +40% Emín
Digoxina SE SE SE SE
Diltiazem SE +40% SD SE
Dronedarona +70-100% SD, precaução +85% Emod
Quinidina +53% SD +77% Desconhecido
Verapamilo +12-180% SD +53% SE

OUTROS FÁRMACOS CARDIOVASCULARES

Atorvastatina Sem interações relevantes SD SE SE
Ticagrelor +25% - dose carga 2h pós SD SD SD
nACO

ANTIBIÓTICOS
Claritro/Eritromicina +15-20% +60% +90% +34% (E) + 54%
(C)
Rifampicina - 66% -54% NR -50%

ANTIVIRAIS
Inibidores da protéase SD Elevado SD Até +153%
HIV aumento

ANTIFÚNGICO
Fluconazol SD SD SD +42% (se

CLARA VILARES
CLÁUDIA SOFIA PEREIRA
MARIANA MARTINS 2

USF UARCOS
 sistémico)
Itra/Ceto/Voriconazol +140-150% +100% +87-95 % Até +160%

OUTROS
Naproxeno SD +55% SE SD
H2-Bloq, IBP Menos 12-30% SE SE SE
Erva de S. João

Legenda: CÓDIGO DE CORES: vermelho: contraindicado/não recomendado; laranja: considerar redução da dose ou NOAC
diferente; amarelo: considerar redução da dose ou NOAC diferente se estiverem presentes dois ou mais fatores “amarelos”;
bordeux: contraindicado devido a níveis plasmáticos reduzidos de NOAC; SD sem dados; SE sem efeito; Emín efeito mínimo;
Emod efeito moderado; NR não relevante

nACOs e função renal

Todos os nACOs apresentam algum grau de eliminação renal. O dabigatrano é aquele que
evidencia maior excreção por este meio (80%), seguido do edoxabano, rivaroxavano e apixabano
– 50%, 35% e 27% respetivamente. Neste sentido, o clearance de creatinina deve ser calculado
com recurso à fórmula Cockcroft–Gault, e em função do resultado, proceder-se-á, caso
necessário, ao ajuste da dose. Uma vez que a dose prescrita depende da patologia em questão,
este assunto será abordado de forma individualizada.

nACOs e função hepática

A doença hepática avançada está simultaneamente associada a um aumento do risco
hemorrágico e protrombótico. Neste sentido, antes de se iniciar um nACO deve-se antever em
que classe de Child-Turcotte-Pugh se encontra o doente (Quadro 3).

Quadro 3 Cálculo da classe Chil-Turcotte-Pugh

PARÂMETROS 1 ponto 2 pontos 3 pontos

Encefalopatia Não Grau 1-2 Grau 3-4
Ascite Não Ligeira (responde a diuréticos) Modera- Severa (refratária a diuréticos)
Bilirrubina <2 mg/dL 2-3 mg/dL >3 mg/dL
<34 μmol/L 34-50μmol/L >50 μmol/L
Albumina >3.5 g/dL 2.8-3.5 g/dL <2.8 g/dL
>35 g/L 28-35 g/L <28 g/L
INR <1.7 1.71-2.30 >2.30

Categoria: A (5-6 pontos); B (7-9 pontos); C (10-15 pontos)

É possível a utilização destes fármacos nos casos de afeção hepática, no entanto em algumas
situações pode ser necessário o ajuste da dose (Quadro 4). Os quatro nACOs estão
contraindicados nos casos Child C. O rivaroxabano tem a particularidade de também o ser no
estadio B. Os restantes nACOs (dabigatrano, edoxabano e apixabano) devem ser usados, com
precaução neste estadio.

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CLÁUDIA SOFIA PEREIRA
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Quadro 4 Utilização dos nACOs em função da categoria Child-Pugh

Dabigatrano Apixabano Edoxabano Rivaroxabano

Categoria
Pradaxa® Eliquis® Lixiana® Xarelto®
Não é necessário Não é necessário Não é necessário Não é necessário
A
reduzir a dose reduzir a dose reduzir a dose reduzir a dose
B Usar com cuidado Usar com cuidado Usar com cuidado Contraindicado
C Contraindicado Contraindicado Contraindicado Contraindicado

Manobras invasivas e intervenções cirúrgicas

Caraterísticas individuais, como a idade, história prévia de hemorragias, função renal, assim
como o risco hemorrágico inerente à intervenção cirúrgica devem ser parâmetros a considerar na
determinação do tempo necessário à descontinuação e à reintrodução do nACO.

No Quadro 5 estão enumeradas diversas situações em que, pelo risco reduzido de hemorragia,
não é necessário suspender antecipadamente a medicação hipocoagulante.

Quadro 5 Intervenções com risco hemorrágico reduzido

Intervenções dentárias:
- Extração de 1 a 3 dentes - Cirurgia periodontal
- Incisão de um abcesso - Colocação de implante
Oftalmologia
- Intervenção às cataratas ou glaucoma
Endoscopia sem biópsia ou sem resseção
Cirurgia superficial (incisão de abcesso, pequena excisão dermatológica…)

Nas situações em que existe algum risco hemorrágico, o tempo necessário para suspensão
farmacológica está dependente de três parâmetros: nACO utilizado, função renal e tipo de
intervenção (Quadro 6). A ressalvar que não há necessidade de fazer ponte com heparina de
baixo peso molecular ou heparina não fracionada.

Quadro 6 Tempo necessário para suspensão do nACO antes de uma intervenção cirúrgica

Dabigatrano Apixabano, edoxabano, rivaroxabano

Baixo risco [1] Elevado risco [2] Baixo risco [1] Elevado risco [2]
TFG ≥80 ml/min ≥24h ≥48h ≥24h ≥48h
TFG 50-79 ml/min ≥36h ≥72h ≥24h ≥48h
TFG 30-49 ml/min ≥48h ≥96h ≥24h ≥48h
TFG 15-29 ml/min NI NI ≥36h ≥48h
TFG <15 ml/min sem indicação oficial para realização de nACO

Legenda: TFG taxa de filtração glomerular; NI não indicado

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 Intervenções com risco hemorrágico baixo [1]
Endoscopia com biópsia
Biópsia à próstata ou bexiga
Estudo eletrofisiológico ou ablação por radiofrequência
Angiografia não coronária
Colocação de pacemaker ou CDI
Intervenções com risco hemorrágico elevado [2]
Endoscopia complexa (polipectomia, CPRE com esfinrectomia…)
Anestesia raquidiana ou epidural; punção lombar de diagnóstico
Cirurgia torácica, abdominal, ortopédica major
Biópsia renal ou hepática
Resseção transuretral da próstata
Litotrícia extracorpórea por ondas de choque

Hemorragia sob tratamento com nACOs

A abordagem nos casos de hemorragia deve ser efetuada de acordo com o descrito no algoritmo
seguinte.

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 Hemorragia sob terapêutica com nACO

- Questionar quando foi a última toma de nACO

- Amostra sanguínea para determinar a TFG, hemoglobina …
- Avaliação rápida da coagulação, incluindo níveis plasmáticos os
fármacos (se disponíveis)

Hemorragia não Hemorragia ameaçadora

Hemorragia ligeira
ameaçadora de vida de vida

+ +
- Atrasar ou descontinuar a Medidas de suporte: - Para doentes tratados com
toma seguinte dabigatrano: idarucizumab 5g
- Compressão mecânica
EV
- Reconsiderar a medicação - Hemostase endoscópica se
concomitante houver hemorragia
gastrointestinal Considerar:
- Reconsiderar escolha do
- Hemostase cirúrgica - Concentrado de complexo de
nACO e dosagem
- Substituição de fluidos protrombina 50U/kg +25U/kg
- Concentrado eritrocitário (se se indicado
necessário) - Concentrado de complexo de
- Concentrado de plaquetas protrombina ativado 50U/kg;
9 máx 200U/kg/dia
(<60x10 /L)
- Considerar ácido tranexâmico
como adjuvante
- Manter diurese adequada
- Para dabigatrano: considerar
idarucizumab. Se indisponível:
hemodiálise

Tratamento nos cuidados de saúde secundários

INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS
Prevenção do AVC e embolismo sistémico em doentes com FA não valvular

I. Abordagem na Fibrilhação auricular

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 sim
Fibrilhação Auricular

Prótese valvulares mecânicas ou estenose mitral moderada a grave

não

Avaliação do risco de AVC – CHA2DS2-VASc (Quadro 7)

0 1 ≥2

*
Sem terapêutica Anticoagulação oral Anticoagulação oral
antitrombótica deve ser considerada - Avaliar contraindicações
- Corrigir fatores de risco
modificáveis (quadro 8)

Legenda: * Nas mulheres, se CHA2DS2-VASc = 2, a anticoagulação dever ser

nACO AVK
considerada, se ≥3 é recomendada; AVK antagonistas da vitamina K

O score do CHA2DS2-VASc é um marcador indireto de risco de AVC em pessoas que têm FA. A
título de exemplo: se CHA2DS2-VASc=3, a taxa de eventos tromboembólicos é de 5,9%, sendo
praticamente o triplo (15,3%) quando CHA2DS2-VASc=5.

Quadro 7 Escala CHA2DS2-VASc

Fatores de risco Pontos

C Insuficiência cardíaca congestiva ou disfunção ventricular esquerda - Considerar
1
disfunção moderada a grave, isto é quando a fração de ejeção for ≤ 40%
H Hipertensão 1
A Idade ≥ 75 anos 2
D Diabetes mellitus 1
S AVC, AIT ou tromboembolismo prévio 2
V Doença vascular - Antecedentes de enfarte agudo do miocárdio, doença arterial
1
periférica, placas de aterosclerose na aorta
A Idade 65-74 anos 1
Sc Sexo feminino 1

A avaliação e identificação de fatores de risco hemorrágico é obrigatória (Quadro 8). Apesar

disso, um elevado risco não deve contrariar a terapêutica anticoagulante. Nessas situações, e no
caso se serem modificáveis, deve-se optar pela sua correção.

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Quadro 8 Fatores de risco hemorrágico

Modificáveis
Hipertensão (especialmente quando PA sistólica > 160 mmHg)
INR lábil ou TTR <60% em doentes medicados com AVK
Medicação com anti-agregantes plaquetares e AINEs
Excesso de bebidas alcoólicas (> 8 bebidas/semana)
Parcialmente modificáveis
Anemia
Compromisso da função renal
Compromisso da função hepática
Redução da contagem ou da função plaquetar

Legenda: TTR time in therapeutic range

A escala HAS-BLED (Quadro 9) avalia o risco de hemorragia na fibrilhação auricular não

valvular. Nesta escala o cut-off é de 3 (0-2: baixo risco; ≥ 3 alto risco).

Quadro 9 Escala HAS-BLED

Fatores de risco Pontos

H Hipertensão 1
A Função hepática e renal anormal (1 ponto cada) 1 ou 2
S AVC prévio 1
B Hemorragia prévia ou predisposição hemorrágica 1
L INR lábil 1
E Idade ≥ 65 anos 1
D Fármacos (anti-agregantes e AINEs), álcool 1 ou 2

II. Posologia

Dose habitual Ajuste da dose

Dabigatrano 150mg de manhã e 110mg de manhã e à noite
Pradaxa® à noite
Critérios para ajuste
- idade ≥80 anos e/ou
- toma concomitante de verapamilo e/ou
- elevado risco hemorrágico

Apixabano 5mg de manhã e à 2,5mg de manhã e à noite

Eliquis® noite
Critérios para ajuste
Pelo menos dois dos seguintes:
- idade ≥80 anos
- peso ≤60 kg
- creatinina ≥ 1,5 mg/dL

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 e/ou

TFG 15-29ml/min

Edoxabano 60mg 1x/dia 30mg 1x/dia

Lixiana®
Critérios para ajuste
- peso ≤60 kg e/ou
- uso concomitante de inibidores potentes da glicoproteína P: dronedarona,
eritromicina, cetoconazol, ciclosporina e/ou
- TFG 15-50 ml/min

Rivaroxabano 20mg 1x/dia 15mg 1x/dia

Xarelto®
Critérios para ajuste
- TFG 30-49 ml/min, entre 15-29 ml usar com precaução

Dabigatrano Apixabano Edoxabano Rivaroxabano

TFG Pradaxa ® Eliquis ® Lixiana ® Xarelto ®

60 mg
95ml/min

2x 150 mg 60 mg 20 mg
2x 5 mg ou
2x 2.5 mg

50ml/min
2x 150 mg ou 15 mg
30 mg
2x 110 mg
30ml/min

2x 2.5 mg 30 mg 15 mg
15ml/min

diálise

Tratamento da trombose venosa profunda (TVP) e da embolia pulmonar (EP)

I. Posologia

O tratamento da TVP e da EP é chamado de curta duração (mínimo 3 meses), e deve basear-se

em fatores de risco transitórios (ex: cirurgia ou traumatismo recentes, imobilização…). A duração
total do tratamento deve ser ajustada a cada doente, após avaliação cuidadosa do benefício do
tratamento em relação ao risco hemorrágico.

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CLÁUDIA SOFIA PEREIRA
MARIANA MARTINS 9

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 Dose recomendada
Dabigatrano 150 mg de manhã e à noite, após tratamento com um anticoagulante parentérico
Pradaxa ® durante, pelo menos, 5 dias

Ajuste da dose: igual aos descritos na FA. Contraindicado: TFG < 30 ml/min

Apixabano 10 mg de manhã e à noite, durante os primeiros 7 dias, seguidos de 5 mg de manhã e

Eliquis ® à noite.

Ajuste da dose: não é necessário, se compromisso renal ligeiro ou moderado. Nos casos de
compromisso renal grave (TFG 15-29 ml/min), a mesma dose pode ser utilizada mas com precaução.
Contraindicado: TFG < 15 ml/min

Edoxabano 60 mg 1x/dia após a utilização inicial de um anticoagulante parentérico durante pelo

Lixiana ® menos 5 dias. O edoxabano e o anticoagulante parentérico inicial não devem ser
administrados simultaneamente.

Ajuste da dose: igual aos descritos na FA.

Rivaroxabano 15 mg de manhã e à noite, durante as primeiros 3 semanas, seguidos de 20 mg 1x

Xarelto ® por dia para a continuação do tratamento.

Ajuste da dose: não é necessário, se compromisso renal ligeiro ou moderado. Nos casos de
compromisso renal grave (TFG 15-29 ml/min), a mesma dose pode ser utilizada mas com precaução.
Contraindicado: TFG < 15 ml/min

Prevenção da TVP ou EP recorrentes

As durações mais prolongadas devem basear-se em fatores de risco permanentes ou TVP ou EP
idiopáticas.

Dose recomendada
Dabigatrano 150 mg de manhã e à noite, após tratamento com um anticoagulante parentérico
Pradaxa ® durante, pelo menos, 5 dias. Posteriormente, manter 150 mg de manhã e à noite.

Ajuste da dose: igual aos descritos na FA. Contraindicado: TFG < 30ml/min

Apixabano 10 mg de manhã e à noite, durante os primeiros 7 dias, seguidos de 5 mg de manhã e

Eliquis ® à noite. Se se prolongar o tratamento após 6 meses, a dose deve ser ajustada para
2,5 mg de manhã e à noite.

Ajuste da dose: não é necessário, se compromisso renal ligeiro ou moderado. Nos casos de
compromisso renal grave (TFG 15-29ml/min), a mesma dose pode ser utilizada mas com precaução.
Contraindicado: TFG < 15 ml/min

Edoxabano 60 mg 1x/dia após a utilização inicial de um anticoagulante parentérico durante pelo

Lixiana ® menos 5 dias. O edoxabano e o anticoagulante parentérico inicial não devem ser
administrados simultaneamente.

Ajuste da dose: igual aos descritos na FA.

Rivaroxabano 15 mg de manhã e à noite, durante as primeiros 3 semanas, seguidos de 20 mg 1x

Xarelto ® por dia para a continuação do tratamento.

Ajuste da dose: não é necessário, se compromisso renal ligeiro ou moderado. Nos casos de
compromisso renal grave (TFG 15-29 ml/min), a mesma dose pode ser utilizada mas com precaução.
Contraindicado: TFG < 15ml/min

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CLÁUDIA SOFIA PEREIRA
MARIANA MARTINS 10

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SUBSTITUIÇÃO: AVK PARA NACOS

Mudar de Descontinuar o AVK Iniciar Pradaxa ®

AVK para monitorizar o INR diariamente até atingir
Pradaxa® um nível < 2,0 2x/dia

Mudar de Descontinuar o AVK Iniciar Eliquis ®

AVK para monitorizar o INR diariamente até atingir
Eliquis® um nível < 2,0 2x/dia

Mudar de Descontinuar o AVK Iniciar Lixiana ®

AVK para monitorizar o INR diariamente até atingir
Lixiana® um nível ≤ 2,5 1x/dia

Mudar de Descontinuar o AVK

monitorizar o INR diariamente até atingir Iniciar Xarelto ®
AVK para
um nível: ≤ 2,5 (TVP e EP) ou ≤ 3,0 (AVC 1x/dia
Xarelto® e embolismo sistémico)

SUBSTITUIÇÃO NACOS PARA AVK

Iniciar AVK concomitantemente com nACO, durante pelo menos dois dias. Medir INR ao segundo
dia, previamente à dose de nACO. Se INR em intervalo terapêutico: suspender nACO.

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MARIANA MARTINS 11

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