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    Cópia de NR35 - Checklist - Autorizacao Trabalho - P21 - Nov 20

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    Autorização de Trabalho em altura para local com diferença de nivel acima de 2,00 metros

    Trabalho em altura sendo executado por: Local:


    Responsável Empresa:
    Empregado Empresa Resp.da empresa contratada:
    Contratado. Empresa:
    Assinatura

    Tipo de Trabalho : em telhado com andaimes com escadas outros (especificar) :

    Capacitação/Exame/Riscos comuns a todas atividades Sim Não N/A Medidas de segurança


    Funcionário treinado na atividade ?
    Exame médico ok ?
    Existe risco de contato com partes energizadas?
    Tempo seco e sem vento forte (Trab externo) ?
    Existe risco de queda de objetos ?
    O encarregado da área está avisado ?
    Área de trabalho esta isolada ?
    Local seguro e adequado para fixação do cinto ?

    TRABALHOS EM TELHADOS Sim Não N/A EPI's Sim Não N/A


    Escada adequada e em condições ? sim Sapato com biqueira de aço ?
    Tábuas ou Pranchas para movimentação ? Cinto de segurança c/2 talabartes ?
    Cordas para travamento e/ou içamento de materiais? Óculos de segurança (lente escura) ?
    Vara telescópica ? Luvas de acordo com a atividade ?
    Sistema trava quedas ? Protetor auricular (interno fab.) ?
    Sistema de cadeira tipo balancim (fachadas) ?

    TRABABALHOS COM ANDAIMES Sim Não N/A EPI's Sim Não N/A
    Andaime montado e nivelado adequadamente ? Sapato com biqueira de aço ?
    Andaime em piso não compactado, possui sapatas ? Cinto de segurança c/2 talabartes ?
    Andaime com rodizios (possui trava) ? Óculos de segurança(análisar neces.) ?
    Tábuas sem nó ou rachaduras ? Luvas de acordo com a atividade ?
    Tábuas possuem limitadores nas extremidades ? Protetor auricular (interno fab.) ?
    Possui no mínimo 2 tábuas para área de trabalho ? Capacete (algumas atividades) ?
    Sistema trava quedas ?

    ESCADAS Sim Não N/A EPI's Sim Não N/A


    Escada apresenta-se em boas condições ? Sapato com biqueira de aço ?
    Escada p/eletricidade material adequado ou isolada ? Cinto de segurança c/2 talabartes ?
    Escada superior a 3m, possui travamento ? Óculos de segurança(análisar neces.) ?
    Escada ultrapassa 1m do ponto a ser atingido ? Luvas de acordo com a atividade ?
    Para trabalhos acima de 4m, possui sistema trava quedas ? Protetor auricular (interno fab.) ?

    ESCADA MAGIRUS Sim Não N/A EPI's Sim Não N/A


    Escada Magirus apresenta-se em boas condições ? Sapato com biqueira de aço ?
    Pés armados e fixados corretamente ? Cinto de segurança c/2 talabartes ?
    Angulo de trabalho da lança oferece segurança ? Óculos de segurança(análisar neces.) ?
    Funcionário treinado na (IS) específica do equip ? Protetor auricular (interno fab.) ?

    Declaro para os devidos fins ter recebido da Empresa, Instrução de Segurança para trabalhos em altura, encontrado-me
    ciente dos riscos a que estou exposto no exercicio da atividade e comprometendo-me a cumprir todos os ítens marcados nesta
    autorização.
    1. Nome: C.P. Ass.
    2. Nome: C.P. Ass.
    3. Nome: C.P. Ass.
    4. Nome: C.P. Ass.
    5. Nome: C.P. Ass.

    Liberado por : ___________________________________ data.___/___/___.


    (nome / função)

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