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Talao de Recibo

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NELINHA GALERIA MULT CENTER – SALA: 10 NELINHA GALERIA MULT CENTER – SALA: 10

ÓTICA ÓTICA
CENTRO, PORTO CALVO – AL CENTRO, PORTO CALVO – AL

(82) 99188-8390 (82) 99188-8390


Responsabilidade com sua visão Responsabilidade com sua visão

DATA DA ENTREGA ___/___/___ N: DATA DA ENTREGA ___/___/___ N:


NOME: __________________________________________________________________ NOME: __________________________________________________________________
END: ____________________________________________________________________ END: ____________________________________________________________________
FONE: _______________ RG: _________________ CPF:_______________________ FONE: _______________ RG: _________________ CPF:_______________________
PRODUTO PRODUTO
LENTE:__________________________________________ VALOR: _______________ LENTE:__________________________________________ VALOR: _______________
ARMAÇÃO: ______________________________________ VALOR:_______________ ARMAÇÃO: ______________________________________ VALOR:_______________
TOTAL:_______________ TOTAL:_______________
ENTRADA:________________ ENTRADA:________________
PAGAMENTO: _____________ PAGAMENTO: _____________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

NELINHA ÓTICA N: NELINHA ÓTICA N:


LENTES ________________________________________________________________________ LENTES ________________________________________________________________________

ARM: ______________________ ALTURA:__________________ COR:____________________ ARM: ______________________ ALTURA:__________________ COR:____________________

OLHO ESF CIL EIXO DP OLHO ESF CIL EIXO DP

OD OD
OE OE

ADIÇAO:_____________ ADIÇAO:_____________

NOME:______________________________________________________________________ NOME:_______________________________________________________________________

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