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Suicídio

Alexandrina Maria Augusto da Silva Meleiro
Chei Tung Teng

Sumário
Introdução
Complexidade multidimensional no processo suicida
Fatores de vulnerabilidade para a ideação suicida
Como abordar o paciente com risco de suicídio
Níveis de risco de suicídio e a conduta
Conduta médica após tentativa
Posvenção para os sobreviventes do suicídio
Estratégias preventivas propostas
Considerações finais
Para aprofundamento
Referências bibliográficas

INTRODUÇÃO

Frente a uma situação difícil, em algum momento da vida, as pessoas podem experimentar o desejo de
morrer. A complicação começa quando o desejo de morrer associa­se ao desejo de se matar e o suicídio passa
a  ser  visto  como  um  assassinato  em  180  graus,  voltado  para  si  mesmo.  Trata­se  do  maior  de  todos  os
desastres  ecológicos,  uma  silenciosa  epidemia  de  dor  e  sofrimento  que  castiga  a  sociedade  e  culmina  no
autoextermínio1. É preciso romper esse silêncio e despertar a sociedade para a urgência de um movimento em
defesa da vida. A vasta literatura sobre suicídio revela que apesar de ser um tema muito estudado, ainda há
pontos  obscuros  que  continuam  mobilizando  os  pesquisadores  sobre  o  determinismo  multifatorial  do
suicídio2.  O  leitor  encontrará  a  elucidação  científica  e  clínica  de  seus  mecanismos,  as  estratégias  de
abordagem e de prevenção existentes na atualidade no decorrer deste capítulo.
O suicídio é um grande problema de saúde pública evitável, e a tentativa de suicídio está associada a uma
redução considerável na expectativa de vida em comparação com a população em geral. Segundo estimativas
da Organização Mundial da Saúde (OMS), quase um milhão de mortes por suicídio ocorreram em 2016, e as
estimativas sugerem que 10 a 20 vezes mais pessoas tentaram suicídio3.

Pontos­chave
Vencer barreiras do tabu, do estigma, do sigilo e do conhecimento acerca do comportamento suicida.
 Conhecer os principais sintomas e sinais de risco de suicídio.
Identificar e tratar os transtornos mentais como forma de reduzir o risco de suicídio.
Existência de tentativas prévias de suicídio como fator preditor mais potente do risco.
Traços de impulsividade, perfeccionismo e abuso de álcool e outras drogas.
Indagar sobre ideação suicida não induz o paciente ao ato.
Intervenções  entre  os  sobreviventes  enlutados  por  suicídio  com  objetivo  de  prevenir  o  suicídio,  isto  é,  realizar  a
posvenção.

Diversos  fatores  podem  ser  barreiras  para  impedir  a  detecção  e  consequentemente  a  prevenção  do
suicídio3: estigma e sigilo; dificuldade em buscar ajuda; falta de conhecimento e atenção sobre o suicídio por
parte  dos  profissionais  de  saúde;  informações  conflituosas  por  parte  dos  familiares;  baixa  qualidade  das
informações  provenientes  de  prontuários  médicos  e  atestados  de  óbitos;  dificuldades  em  determinar  se
realmente ocorreu com intencionalidade suicida ou se foi acidental ou ainda um homicídio; falta de serviços
de  referências  para  o  esclarecimento  de  mortes  por  causas  externas;  falta  de  envio  das  informações  ao
Ministério da Saúde, por meio do sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN)4.
A  avaliação  sistemática  do  risco  de  suicídio  em  quadros  que  chegam  à  emergência  médica  deve  fazer
parte da prática clínica rotineira, em todas as especialidades médicas, para que os casos potencialmente fatais
possam ser devidamente diagnosticados, tratados e encaminhados1.
Em  uma  revisão  entre  1959  e  2001,  englobando  15.629  suicídios  ocorridos  na  população  geral,
demonstrou­se que em 97% dos casos havia um diagnóstico de transtorno mental à época do ato fatal. Tal
estudo  registrou  um  elo  consistente  entre  os  dois  grupos  de  fenômeno:  comportamento  suicida  e  doença
mental5.
Entretanto,  não  se  trata  de  afirmar  que  todo  suicídio  se  relaciona  a  uma  doença  mental,  nem  que  toda
pessoa com transtorno mental irá se suicidar. A existência de transtorno mental não contempla plenamente o
porquê de o paciente tentar suicídio. Diversos indivíduos têm o transtorno mental e não pensam em terminar
com a própria vida, embora a doença aumente a vulnerabilidade e esteja presente em quase todos os casos de
suicídio6. Transtorno mental é condição necessária, mas não suficiente para o comportamento suicida. Fazem
parte do que habitualmente chamamos de comportamento suicida as ideações suicidas, os planos de suicídio,
a tentativa de suicídio e o suicídio em si. Esse último pode ser definido como um ato deliberado, executado
pelo próprio indivíduo, cuja intenção seja a morte, de modo consciente, intencional, mesmo que ambivalente,
usando um meio que ele acredita ser letal1.

COMPLEXIDADE MULTIDIMENSIONAL NO PROCESSO SUICIDA

O  comportamento  suicida  tem  sido  estudado  como  resultado  da  interação  de  fatores  biológicos,
sociológicos, epidemiológicos, filosóficos, psicológicos e culturais, tanto intrapsíquicos quanto interpessoais.
Caracterizar  esse  comportamento  em  poucos  elementos  conduz  a  um  grave  reducionismo  que,  de  modo
algum, reflete a complexidade multidimensional do ato de tirar a própria vida7.
A universalidade da experiência suicida sugere que esse comportamento não pode ser atribuído apenas à
presença ou à ausência de um transtorno mental. Entretanto, o suicídio certamente é maior em uma série de
doenças mentais, em especial depressão, esquizofrenia, transtorno por uso de substância psicoativa (álcool e
outras drogas) e transtorno de personalidade. Os comportamentos suicidas têm etiologia multifatorial e são
considerados dois principais pontos8:

Fatores  de  riscos  distais  ou  predisponentes:  são  como  as  adversidades  da  vida  precoce  (estresse
intrauterino,  trauma  no  momento  do  parto,  acontecimentos  estressantes  da  infância  e  na  adolescência
etc.)  que,  por  meio  de  modificações  epigenéticas,  podem  alterar  o  desenvolvimento  e  levar  à
desregulação de características emocionais e comportamentais.
Fatores de riscos proximais ou precipitantes ou gatilhos: como os eventos graves de vida e o uso abusivo
de substâncias psicoativas.
 Então,  que  informação  adicional  é  necessária  para  se  ter  a  compreensão  estrutural,  a  fim  de  elaborar  a
construção de um programa de tratamento completo para os pacientes?

Quadro 1  Fatores que aumentam o risco de suicídio
Predisponentes
Transtornos psiquiátricos
Tentativa prévia de suicídio
Suicídio na família
Abuso sexual na infância
Impulsividade/agressividade
Isolamento social
Doenças incapacitantes/incuráveis
Alta recente de internação psiquiátrica
Precipitantes (“gatilhos”)
Desilusão amorosa
Conflitos relacionais
Desonra/vergonha
Separação conjugal
Derrocada financeira
Perda de emprego
Embriaguez
Fácil acesso a meio letal
Fonte: adaptado de Meleiro e Correa, 20181.

O suicídio não é um ato aleatório, sem finalidade. Vivencia­se como a melhor saída disponível, pela qual
o propósito é encontrar uma solução para um sofrimento intenso, insuportável e interminável. Assim, o alvo
é  interromper,  ou  seja,  cessar  o  fluxo  doloroso,  deter  o  sofrimento  invasor  de  desesperança  que  deixa  o
indivíduo derrotado e sem saída para a vida9. A isso chamamos de função instrumental, que significa usar o
comportamento suicida com a intenção de resolver um problema: matar a si mesmo seria um instrumento de
solução  para  o  sofrimento  emocional  incalculável  de  dor  emocional.  Cessa  o  sofrimento  para  o  indivíduo
suicida, pois morto não tem sentimento10.
Entretanto,  a  atitude  interna  é  de  ambivalência,  pois  quase  sempre  o  indivíduo  quer,  ao  mesmo  tempo,
alcançar  a  morte,  mas  deseja  uma  intervenção  de  ajuda  e  socorro.  Emite,  em  suas  relações  interpessoais,
sinais verbais e comportamentais, em que comunica sua intenção letal. Isso é chamado de função expressiva
e  significa  que  há  um  valor  de  comunicação  para  o  ato  de  tentativa  suicida  ou  de  falar  para  outros  sobre
suicídio (Figura 1).
Geralmente,  a  expressão  tem  um  propósito:  a  tentativa  para  receber  ajuda  lícita,  para  receber  a
compreensão  de  outros  ou  para  ativar  o  suporte  familiar  e  social.  Uma  das  maiores  dificuldades  para  o
entendimento da comunicação suicida é realizar a distinção entre função instrumental e função expressiva. O
estado perceptivo do indivíduo é de constrição, estreitamento afetivo e intelectual de opções disponíveis em
sua consciência. Circunstancialmente, a única ação possível é a saída intencional do sofrimento. Um erro do
profissional  de  saúde  pode  marcar  um  rótulo  negativo  para  o  paciente  suicida,  especialmente  para  quem
verbaliza a intenção10.
Figura 1  Comunicação no comportamento suicida. Fonte: Meleiro et al., 200510 .

O  senso  clínico  do  profissional  pode  julgar  precipitadamente  que  a  comunicação  é  manipulativa,
deliberadamente confusa, irracional e hostil. De fato, o paciente pode expressar um senso de desespero, não
claro.  Sem  essa  espécie  de  apreciação  apurada,  é  muito  provável  que  o  profissional  de  ajuda  e  o  paciente
possam proceder em diferentes sintonias, e o desfecho ser trágico11.
A  compreensão  do  suicídio  é  inalcançável.  O  suicídio  não  é  um  evento  que  ocorre  em  um  vácuo.  É  a
consequência  final  de  um  processo.  Os  fatos  ocultos  por  trás  do  suicídio  são  múltiplos  e  multifacetados  e
envolvem  uma  interação  única  de  fatores  biológicos,  psicossociais  e  culturais  para  cada  indivíduo12.  A
elucidação  científica  e  clínica  de  seus  mecanismos  e  a  elaboração  de  estratégias  terapêuticas  e  preventivas
continuam a ser desafios a serem alcançados.

FATORES DE VULNERABILIDADE PARA A IDEAÇÃO SUICIDA

Observam­se  quatro  grandes  categorias  de  variáveis  relevantes  para  o  comportamento  suicida:
demográficas,  diagnósticas,  de  histórico  psiquiátrico  e  psicológicas.  Existem  muitas  características  que
distinguem aqueles que se engajam daqueles que não se engajam em atos suicidas. Nenhuma das inúmeras
variáveis  sozinha  é  suficiente  para  desencadear  um  ato  suicida.  Na  verdade,  tais  fatores  acumulam­se  e
interagem para aumentar a vulnerabilidade de uma pessoa ao comportamento suicida13­15.

As  variáveis  demográficas  associadas  aos  atos  suicidas  são  as  de  menor  interesse  para  o  clínico,  pois
muitos desses fatores não podem ser modificados em tratamento, como idade e gênero, entretanto devem
ser considerados. Os homens são 75% mais propensos a morrer em razão de suicídio que as mulheres. As
mortes por suicídio ocorrem em adolescentes e adultos de todas as idades, entretanto, aumentaram muito
na população mais jovem (Figura 2).

Quanto à orientação sexual, não existem estatísticas nacionais ou internacionais para a morte por suicídio,
pois ela não é identificada nas certidões de óbito, entretanto, sabemos que constituem uma população de alto
risco.  A  taxa  de  suicídio  com  relação  à  raça  e  à  etnia  varia  bastante,  de  acordo  com  o  país  e  a  região.
Algumas  variáveis  demográficas  podem  mudar  ao  longo  da  vida:  estado  civil,  desemprego  e  situação
socioeconômica, e estas podem ser fatores de risco presente.
Figura 2 Mortes por suicídio global por idade e sexo. Adaptada de WHO, 20183 .

Nas variáveis diagnósticas, a existência de doenças físicas ou mentais não aumenta o risco de suicídio por
si só. Elas, muitas vezes, aumentam a vulnerabilidade ao suicídio por meio da ativação da desesperança,
da  falta  de  sentido  percebido  para  a  vida  e  da  perda  de  importantes  papéis  sociais16.  Entretanto,  a
existência  de  um  ou  mais  tipos  de  perturbações  psiquiátricas  é  a  variável  central  na  etiologia  de  atos
suicidas; 97% dos indivíduos que morrem por suicídio são diagnosticados com um ou mais transtornos
psiquiátricos17. O risco de um indivíduo depressivo morrer por suicídio é 20 vezes maior do que para o
não depressivo18.
Nas  variáveis  do  histórico  psiquiátrico,  talvez  o  mais  potente  preditor  do  suicídio  seja  a  existência  de
tentativas prévias, especialmente no primeiro ano após a alta do hospital por aquele intento19. Estima­se
que os indivíduos que já tentaram suicídio são mais propensos a morrer por suicídio. Uma pesquisa de
Rudd et al.20 mostrou que as pessoas que fizeram várias tentativas estão particularmente em risco, pois
elas  têm  perturbações  psiquiátricas  mais  graves  do  que  os  que  relatam  apenas  ideação,  mas  nunca
chegaram  a  tentar  suicídio20,21.  O  histórico  familiar  de  suicídio  também  está  associado  à  tentativa  de
suicídio22.
As  variáveis  psicológicas  são,  de  fato,  passíveis  de  ser  modificadas  por  meio  de  intervenções
psicoterapêuticas focadas, em contraste com as variáveis demográficas e de histórico psiquiátrico. Essas
variáveis têm o potencial de responder pelo mecanismo com que os atos suicidas se manifestam em uma
pessoa em particular: desesperança, cognições relacionadas com o suicídio, maior impulsividade, déficits
na  resolução  de  problemas  e  perfeccionismo.  Wenzel  et  al.23  determinaram  que  níveis  altos  de
desesperança,  independentemente  do  nível  dos  sintomas  depressivos,  estavam  associados  a  altos  níveis
de intenção suicida. As cognições relacionadas com o suicídio restringem durante a crise e a longo prazo
a maneira como buscam opção de solução24. A impulsividade é considerada por alguns autores um traço
de  personalidade,  com  ênfase  no  presente,  na  rápida  tomada  de  decisão,  na  falha  em  considerar  as
consequências de suas ações, nas desorganizações e na incapacidade de planejar25. Outros consideram­na
um estilo comportamental de reações a situações específicas, com inabilidade de inibir respostas. Existem
muitas  facetas  do  que  é  impulsividade26,27.  Por  isso,  ela  é  um  fator  de  vulnerabilidade  que  opera  em
alguns,  não  em  todos,  pacientes  suicidas  e  que  exacerba  o  estresse,  as  perturbações  psiquiátricas  e  os
processos cognitivos associados ao suicídio. Inabilidade de gerar soluções para problemas, foco negativo
para  soluções  propostas  e  prevenção  de  tentativas  de  solucionar  problemas  estão  ligados  à  baixa
confiança  na  própria  habilidade.  Muitos  foram  criados  em  ambientes  onde  se  aprende  que  o  suicídio  é
uma solução aceitável para seus problemas frente à desesperança23.

Entre  os  fatores  de  vulnerabilidade  para  a  ideação  suicida,  não  se  pode  deixar  de  enfatizar  o
perfeccionismo.  Entre  as  muitas  facetas  do  perfeccionismo,  a  que  é  mais  associada  à  desesperança  e  à
ideação  suicida  consiste  no  perfeccionismo  socialmente  prescrito.  É  definido  como  uma  dimensão
interpessoal  envolvendo  percepções  da  própria  necessidade  e  habilidade  de  atender  aos  padrões  e
expectativas  impostos  pelos  outros28.  O  perfeccionismo  socialmente  prescrito  prediz  a  ideação  suicida
independentemente da depressão e da desesperança.
 Em outra dimensão, tem­se o perfeccionismo voltado para si: fortes motivações próprias de ser perfeito,
manter  expectativas  irrealistas  para  si  mesmo,  lógica  do  “tudo  ou  nada”  e  foco  nos  próprios  defeitos.  O
perfeccionismo coloca a pessoa em risco de suicídio, provoca estresse, acentua a aversão ao próprio estresse,
ameaça ou focaliza a atenção da pessoa em falhas e fracassos, em vez de atentar a capacidades e sucessos. O
perfeccionismo é inerentemente um conjunto de cognições distorcidas sobre as expectativas de outros e as
consequências  de  não  alcançar  esses  padrões23.  Portanto,  as  estratégias  de  terapia  cognitiva  projetada  para
modificar  distorções  cognitivas  são  efetivas  na  redução  de  pensamentos  perfeccionistas  e  do  potencial  de
ideações suicidas.
As  tentativas  de  suicídio  mostram  taxas  mais  altas  de  agressividade  e  impulsividade  ao  longo  da  vida,
transtorno  de  personalidade  borderline  comórbido,  transtorno  por  uso  de  álcool  e  outras  substâncias,
histórico  familiar  de  atos  suicidas,  traumatismo  craniano,  tabagismo  e  histórico  de  abuso  na  infância25.  O
risco de atos suicidas é determinado não apenas por um transtorno psiquiátrico (o estressor), mas também por
uma diátese refletida  por  tendências  a  experimentar  mais  ideação  suicida  e  ser mais impulsiva e, portanto,
mais propensa a agir com sentimentos suicidas.
De um lado, como diátese, há impulsividade, agressividade, pessimismo, inflexibilidade cognitiva, baixa
de serotonina e uso abusivo de substâncias. De outro, fatores ambientais (ex.: fácil acesso a meios letais e
falta  de  tratamento  adequado)  como  gatilhos  estressores  de  vida,  além  de  episódios  de  transtornos
psiquiátricos, o que leva a mudanças neurobiológicas no organismo, conforme a Figura 3.
Com repetidos estresses ou traumas, as pessoas ficam mais suscetíveis, o que prejudica suas habilidades
para  enfrentar  os  eventos  negativos  de  vida.  A  literatura  aponta  os  abusos  físico  e  sexual  como  potentes
causas de comportamento suicida23.
A  extensão  do  dano  psicológico  na  vítima  dependerá  de:  ausência  de  figuras  protetoras;  grau  de
relacionamento; idade que a vítima tinha no momento do ato do abuso; tipo de ato violento a que foi sujeita
(se foi despida, tocada, sexo oral e/ou anal, masturbação e penetração com traumatismo ou não); apoio que
lhe  foi  dado  na  época  dos  fatos;  acreditar  na  pessoa  ou  não  (principalmente  se  for  criança);  tempo  de
duração; se foi vítima por longo período; e o grau de segredo10.
O estresse ocasiona diversos sentimentos, como ansiedade, raiva, tristeza e desesperança, além da perda
de  sono  e  reações  fisiológicas.  A  pessoa  pode  ser  acometida  de  uma  vivência  de  impotência,  desamparo,
pessimismo, fracasso, baixa autoestima, insegurança, sentimento de culpa e autoacusação. A consciência dos
limites e da fragilidade pode levar a impulsos agressivos contra si mesmo24.

Figura 3 Modelo de neurobiologia do suicídio.

COMO ABORDAR O PACIENTE COM RISCO DE SUICÍDIO
 Nem  sempre  é  tarefa  fácil  para  o  não  especialista  abordar  questões  como  a  doença  mental  e  avaliar  a
“suicidabilidade”. Para a abordagem segura do paciente em risco de suicídio, algumas regras gerais devem
ser respeitadas. Muitas vezes, os pacientes com possível risco de suicídio chegam ao profissional de saúde da
atenção primária com queixas diferentes daquelas com que se apresentariam ao psiquiatra. O que os leva a
buscar a consulta são, geralmente, queixas somáticas. É importante saber ouvir o indivíduo e entender suas
motivações subjacentes25.
Todo paciente que fala sobre suicídio tem risco em potencial e merece investigação e atenção especial.
São fundamentais a escuta e o bom julgamento clínico. Não é verdade que “quem fala que vai se matar não
se mata”; por impulsividade ou por erro de cálculo da tentativa, a fatalidade acontece24.
O manejo inicia­se durante a investigação do risco, e a abordagem verbal pode ser tão ou mais importante
que  a  medicação.  Isso  porque  proporciona  alívio,  acolhimento  e  valor  ao  paciente,  fortalecendo  a  aliança
terapêutica.  Dessa  maneira,  é  fundamental  para  o  médico  não  especialista  saber  investigar  e  abordar  o
comportamento suicida. É preciso, ainda, fazer identificação e tratamento prévio de transtornos psiquiátricos
existentes,  como:  depressão,  transtorno  afetivo  bipolar  e  por  uso/abuso  de  álcool  e  outras  substâncias
psicoativas, entre outros27.
O  profissional  de  saúde  não  deve  ficar  receoso  de  investigar  se  o  paciente  tem  risco  de  suicídio.
Evidentemente, o tema deve ser abordado com cautela, de maneira gradual. As perguntas devem ser feitas
em  dois  blocos:  o  primeiro  para  todos  os  pacientes;  e  o  segundo  apenas  para  aqueles  indivíduos  que
responderem às três perguntas iniciais que sugerem, pelas respostas, um risco de suicídio. São seis perguntas
fundamentais, três delas para todos os pacientes em cada consulta (Quadro 2).

Quadro 2  Perguntas fundamentais para investigação de risco de suicídio

Você tem planos para o futuro? A resposta do paciente com risco de suicídio é não.

A vida vale a pena ser vivida? A resposta do paciente com risco de suicídio,
novamente, é não.

Se a morte viesse, ela seria bem­vinda? Desta vez, a resposta será sim para aqueles
que querem morrer.

Se o paciente der as respostas anteriores, o profissional de saúde deverá fazer as
seguintes perguntas:
Você está pensando em se machucar/se ferir/fazer mal a si mesmo/morrer?
Você tem algum plano específico para morrer/se matar/tirar sua vida?
Você fez alguma tentativa de suicídio recentemente?

Fonte: Meleiro e Correa, 20181.

O  processo  não  termina  com  a  confirmação  das  ideias  suicidas.  Ele  continua  com  questões  adicionais
para avaliar a frequência e a gravidade da ideação, bem como a possibilidade real de suicídio. É importante
saber se o paciente tem algum plano suicida, além dos meios para praticá­lo. Para o raciocínio clínico, ainda
é importante que os seguintes itens sejam esclarecidos (Quadro 3).

Quadro 3  Pontos a serem esclarecidos em caso de paciente com risco de suicídio

1.  Há meios acessíveis para cometer suicídio (armas, andar de casa/prédio onde mora,
remédios ou inseticidas)?

2.  Qual é a letalidade do plano e qual é a concepção da letalidade pelo paciente? Qual
é a probabilidade de resgate ou como foi o resgate?

3.  Alguma preparação foi feita (carta, testamento ou acúmulo de comprimidos)?

4.  Quão próximo o paciente esteve de completar o suicídio? O paciente praticou
anteriormente o ato suicida?

5.  O paciente tem habilidade de controlar seus impulsos?
 6.  Há fatores estressantes recentes que tenham piorado as habilidades de lidar com as
dificuldades ou de participar no plano de tratamento?

7.  Há fatores protetores? Quais são os motivos para o paciente se manter vivo? Qual é
a visão do paciente sobre o futuro?

Fonte: Neves et al., 20142.

Ainda não existem classificações precisas e objetivas do risco de suicídio, pois, diante da complexidade
do comportamento humano, as previsões de certeza são impossíveis. A avaliação é clínica e leva em conta
todo  o  conhecimento  que  o  profissional  deve  ter  sobre  o  comportamento  suicida2.  Após  uma  avaliação  do
risco  detalhada  e  da  história  do  indivíduo,  inclusive  suicidabilidade  e  doença  mental,  são  estabelecidos  o
nível do risco e a conduta a ser seguida para reduzi­lo. A Figura 4 apresenta  o  modelo  explicativo  para  os
dois subtipos de comportamento, segundo proposta do grupo da suicidóloga Maria Oquendo29.

NÍVEIS DE RISCO DE SUICÍDIO E A CONDUTA1

O  risco  baixo  caracteriza­se  pela  pessoa  que  teve  alguns  pensamentos  suicidas,  mas  não  fez  nenhum
plano.  Convém  manejar  este  risco  com  escuta  acolhedora  para  compreensão  e  amenização  de  sofrimento;
facilitar a vinculação do sujeito ao suporte e à ajuda possível a seu redor – social e institucional; e iniciar o
tratamento  de  possível  transtorno  psiquiátrico.  Realiza­se  encaminhamento,  caso  não  haja  melhora,  para
profissional especializado1. Deve­se esclarecer ao paciente os motivos do encaminhamento; certificar­se do
atendimento  e  agilizá­lo  ao  máximo  –  tendo  em  vista  a  excepcionalidade  do  caso;  e  tentar  obter  uma
contratransferência do atendimento.
O  risco  médio  caracteriza­se  pela  pessoa  que  tem  pensamentos  e  planos,  mas  não  pretende  cometer
suicídio imediatamente. A conduta inclui total cuidado com possíveis meios de cometer suicídio que possam
estar no próprio espaço de atendimento; escuta terapêutica que possibilite ao paciente falar e esclarecer para
si sua situação de crise e sofrimento; realização de contrato terapêutico de “não suicídio” (embora não haja
garantia de ser cumprido); investimento nos possíveis fatores protetivos do suicídio; e família e amigos do
paciente como parceiros no acompanhamento do indivíduo. Convém encaminhar o paciente para o serviço de
psiquiatria  para  avaliação  e  conduta  ou  agendar  uma  consulta  o  mais  brevemente  possível1. Deve­se pedir
autorização para entrar em contato com a família, os amigos e/ou colegas e explicar a situação sem alarde,
informando o necessário e preservando o sigilo de outras informações sobre particularidades do indivíduo.
Orienta­se sobre medidas de prevenção, como esconder armas, facas e cordas; deixar medicamentos em local
a que a pessoa não tenha acesso etc.
Figura 4 Delineando diferentes fenótipos suicidas com distintas bioassinaturas. Fonte: Oquendo et al., 201430 .

O  risco  alto  caracteriza­se  pela  pessoa  que  tem  um  plano  definido,  com  meios  para  fazê­lo,  e  planeja
fazê­lo prontamente. O paciente encontra­se em um cenário em que tentou suicídio recentemente e mantém
firme a ideia quanto a uma nova tentativa ou tentou várias vezes em um curto espaço de tempo. O manejo é
difícil;  por  isso,  deve­se  estar  junto  da  pessoa  e  nunca  a  deixar  sozinha.  Convém  ter  total  cuidado  com
possíveis meios de cometer suicídio que estejam no próprio espaço de atendimento; realizar contrato de “não
suicídio”;  e  informar  a  família,  da  maneira  já  sugerida1.  Encaminha­se  para  o  serviço  de  psiquiatria  para
avaliação, conduta e, se necessário, internação. Caso não seja possível, considera­se o caso como emergência
e  entra­se  em  contato  com  um  profissional  da  saúde  mental  ou  do  serviço  de  emergência  mais  próximo.
Providencia­se uma ambulância e encaminha­se a pessoa ao pronto­socorro psiquiátrico, de preferência.
O manejo do paciente na urgência/emergência tem três objetivos:

Redução do risco imediato.
Manejo dos fatores predisponentes.
Acompanhamento.

A vigilância 24 horas deve ser estruturada, seja por alguém da equipe de saúde ou por um cuidador; se for
avaliado  como  capacitado,  até  a  reavaliação  médica.  Itens  que  podem  causar  danos  (facas,  instrumentos
pontiagudos,  remédios,  cintos,  cordas)  devem  ser  retirados  do  acesso  do  indivíduo.  A  bolsa  do  paciente
também  deve  ser  revistada  para  avaliar  a  existência  destes31.  Portas,  inclusive  do  banheiro,  não  devem  ser
trancadas.  Sugere­se  que  a  transferência  de  pacientes  entre  instituições  seja  feita  de  ambulância  e  não  por
familiares. Os pacientes com alto risco de suicídio e frágil suporte social devem ser internados em instituição
especializada.
A Portaria n. 1.271, de 6 de junho de 2014, que define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de
doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território
nacional inclui a tentativa de suicídio como notificação compulsória imediata que deverá ser realizada em até
24  horas,  a  partir  do  conhecimento  da  ocorrência.  Apenas  a  notificação  compulsória  não  basta.  Há  de  se
garantir  que  essa  pessoa  que  acabou  de  fazer  uma  tentativa  de  suicídio  seja  imediatamente  colocada  em
tratamento para reduzir o risco de nova tentativa e de suicídio4.
 A  chance  de  suicídio  aumenta,  proporcionalmente,  quanto  mais  fatores  de  risco  estiverem  presentes.
Entretanto, muitos indivíduos podem ter um ou mais fatores de risco e não apresentar intenção suicida. O que
faz a diferença entre decisão de vida e morte não é só a presença de fatores de risco, mas o acesso a fatores
protetores, que fortalecem as estratégias de enfrentamento10.
O  nível  particularmente  aumenta  quando  um  ou  mais  fatores  de  proteção  são  eliminados.  Nos  últimos
anos, os fatores de proteção têm sido enfatizados. A capacidade de recuperar­se frente a adversidades da vida
é  chamada  de  resiliência  (como  as  fibras  de  um  tapete  que,  mesmo  após  ser  pisado,  têm  a  capacidade  de
retornar  ao  natural).  A  resiliência  pode  ser  inerente  e/ou  adquirida  durante  a  vida  antenatal  e  da  educação
infantil até a vida adulta, conforme Figura 5. Pode­se observá­la em: estilo cognitivo e personalidade, fatores
sociais e culturais, padrão familiar e fatores ambientais.

CONDUTA MÉDICA APÓS TENTATIVA

Algumas  decisões  são  necessárias  para  prosseguir  os  cuidados  após  tentativa:  se  o  paciente  irá
permanecer internado (médico/cirúrgico/UTI), se ele será encaminhado ao ambulatório de saúde mental ou se
deve ser transferido para uma unidade psiquiátrica pelo risco ou de transtorno psiquiátrico que necessite de
tratamento especializado32.

Figura 5 Fatores que influenciam a resposta ao estresse psicossocial.

Todo  cuidado  é  pouco  na  enfermaria,  pois  é  um  local  no  qual  há  disponibilidade  de  itens  como
anestésicos, cloreto de potássio, psicofármacos, bisturi, tesouras, escadas, janelas e lençóis, entre outros. É
importante observar e anotar os comportamentos não verbais suspeitos ou significativos de comportamento
suicida10.
Há  relatos  de  pacientes  de  UTI  que  desligaram  seus  próprios  aparelhos  como  gesto  suicida,  ou  de
indivíduos que se enforcaram dentro de hospitais psiquiátricos. A inclusão de amigos e membros solidários
da  família  pode  ser  útil  nas  enfermarias  nas  quais  o  recurso  humano  para  vigilância  é  escasso.  Qualquer
paciente  com  doença  psiquiátrica  deve  ser  avaliado  quanto  à  tendência  suicida  periodicamente  durante  o
curso da doença, independentemente de sua situação clínica12.
As opções após a avaliação dependerão do sistema de saúde em que o paciente está sendo atendido. Na
prática diária no Brasil, sabe­se da dificuldade de se obter uma vaga em unidade psiquiátrica.
Para  uma  avaliação  clínica  do  risco,  a  tentativa  de  suicídio  pode  ser  classificada  como  apresentado
na Tabela 1.

Tabela 1  Classificações das tentativas de suicídio
Quanto à gravidade ou à
Quanto ao método
letalidade
 Violento: enforcamento, queda de alturas, mutilações, Quanto à gravidade ou à
Grau de impulsividade
Quanto ao método
disparos, arma branca letalidade
Planejamento
Não violento: intoxicação voluntária de substâncias, Danos médicos
inalação de gases tóxicos Possibilidades de escape da
tentativa

Considera­se grave o ato que necessitou de uma hospitalização ou de suporte clínico­cirúrgico para evitar
Violento: enforcamento, queda de alturas, mutilações, Grau de impulsividade
sequelas. Estima­se que 10% das tentativas precisarão de hospitalização. A gravidade da tentativa é um forte
disparos, arma branca Planejamento
Não violento: intoxicação voluntária de substâncias,
fator  de  risco  para  repetição.  Entretanto,  a  avaliação Danos médicos
da  gravidade  da  lesão  deve  ser  cuidadosa,  pois  uma
inalação de gases tóxicos Possibilidades de escape da
lesão  pouco  grave  pode  simplesmente  traduzir  o  desconhecimento 
tentativa
da  letalidade  do  método  utilizado  pelo
paciente com intenção suicida real. Nesses casos, negligenciar a intenção pode subestimar o risco futuro33.

POSVENÇÃO PARA OS SOBREVIVENTES DO SUICÍDIO

O  termo  postvention,  que  significa  intervenção  após,  foi  criado  por  Edwin  Shneidman  em  196734.  Ele
também  relacionou  com  o  trabalho  de  prevenção,  o  manejo  e  as  intervenções  para  o  luto  por  suicídio.
Posvenção  refere­se,  então,  somente  ao  luto  por  suicídio,  para  lidar  com  as  especificidades  deste  luto  e
prevenir  o  suicídio  entre  os  sobreviventes  enlutados.  Isso  não  inclui  sobreviventes  de  tentativas  ou  suicide
attempter; estes continuam a ser assistidos pela prevenção do suicídio, confusão que tem acontecido com o
uso  errôneo  do  termo,  mas  que  necessita  de  abordagens  diferentes.  Para  Shneidman34,  a  posvenção  é
“qualquer ato apropriado e de ajuda que aconteça após o suicídio com o objetivo de auxiliar os sobreviventes
a viver mais, com mais produtividade e menos estresse do que viveriam se não houvesse esse auxílio”35.
Desde  o  início  do  tratamento,  familiares  devem  ser  acompanhados  ou  encaminhados  para  terapia.
Podemos identificar dois tipos de família:

Família suicidogênica: favorece o gatilho.
Família  desestruturada  pela  patologia  do  suicida.  Ambas  necessitam  de  ajuda.  Cerca  de  750.000
pessoas/ano  ficam  de  luto  por  suicídio  na  família.  Além  da  sensação  de  perda,  fica  uma  herança  de
vergonha, de medo, de rejeição, com um misto de raiva e de culpa. Familiares são responsabilizados, são
evitados e rejeitados pelas pessoas à volta. Há um nível elevado de vergonha, que aumenta isolamento e
autoculpa,  dificuldade  de  falar  sobre  o  assunto,  carregado  de  estigma  e  preconceitos.  As  reações
psicológicas (TEPT) de quem perdeu alguém por suicídio é comparável a quem vivenciou estupro, guerra
ou crime.

As  acusações  surgem  de  diferentes  formas,  não  é  direcionada  apenas  a  si  mesmo,  e  sim,  p.  ex.,  a
familiares  que  não  viram  o  que  estava  acontecendo  ou  ao  médico  que  talvez  não  tenha  dado  o  tratamento
correto. Qualquer um pode ser alvo desse sentimento destrutivo e inútil e deve enfrentar o julgamento dos
outros (“ninguém fez nada”) e a resistência em lidar com as próprias fragilidades.

Quadro 4  Cicatrização da dor da morte por suicídio
Sentimento de alívio faz parte do processo natural
Dar continuidade à vida e aos planos
A dor pode imobilizar por anos a pessoa, que se consome em tristeza presa no passado
Conscientizar­se de que o único responsável foi o próprio
Conscientizar­se de que foi uma escolha pessoal e voluntária
Trabalhar emoções para livrar­se da culpa
Buscar respostas que nunca virão
É imprescindível vivenciar o luto
Enterrar o suicida
Fonte: Scavacini e Meleiro, 201836.
ESTRATÉGIAS PREVENTIVAS PROPOSTAS

Mrazek e Haggerty37 propuseram  um  modelo  conceitual  de  prevenção  primária  de  transtornos  mentais,
definido como “intervenções que ocorrem antes do início de um transtorno”, composto por três tipos de ação
preventiva,  diferentes  entre  si  conforme  o  grupo­alvo.  Esse  modelo  adquire  uma  importância  especial  no
campo  da  saúde  pública  por  se  dirigir  diretamente  a  grupos  populacionais,  embora  cubra  também  casos
individuais. São eles37:

Intervenções  universais:  dirigidas  ao  público  em  geral  ou  a  toda  população  que  não  tenha  sido
identificada com base em riscos individuais;
Intervenções seletivas: dirigidas a indivíduos ou subgrupos da população com risco mais elevado que a
média de desenvolver uma dada condição. O risco pode ser iminente ou persistente ao longo da vida e
pode ter natureza biológica, psicológica ou social;
Intervenções  indicadas:  dirigidas  a  indivíduos  de  alto  risco,  já  com  sinais  e  sintomas  ou  indicadores
biológicos, precursores da condição que se quer prevenir.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Nem todos os casos de suicídio poderão ser prevenidos. Contudo, a habilidade em lidar com suicídio faz
diferença, pois milhares de vidas podem ser salvas todos os anos se as pessoas que tentaram suicídio forem
adequadamente abordadas e tratadas. Essa perspectiva é de particular importância para a suicidologia, uma
vez  que  a  diminuição  de  morbidade  (ideação  suicida  e  tentativa  de  suicídio)  leva  à  diminuição  da
mortalidade. Os esforços de prevenção ao suicídio, muitas vezes, dirigem­se à melhora da assistência clínica
ao indivíduo que já luta contra ideias suicidas ou àquele que precise de atendimento médico por tentativa de
suicídio. A prevenção ao suicídio também exige abordagens que possam reduzir a probabilidade do suicídio
antes que indivíduos vulneráveis alcancem o ponto de risco.

 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Meleiro  AMAS,  Correa  H.  Comportamento  suicida.  In:  Meleiro  AMAS.  Psiquiatria:  estudos  fundamentais,  1a
ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.
Os  autores  abordam  amplamente  as  questões  do  comportamento  suicida:  epidemiologia,  aspectos
históricos  e  culturais,  crise  suicida,  relação  com  o  sofrimento,  processo  suicida  e  o  modelo  estresse­
vulnerabilidade e avaliação médica psiquiátrica do risco de suicídio.
2. Neves  MCL,  Meleiro  AMAS,  Souza  FGM,  Silva  AG,  Corrêa  H.  Suicídio:  fatores  de  risco  e  avaliação.  Brasília  Med.
2014;51(1):66­73.
3. World  Health  Organization  (WHO).  World  health  statistics  2018:  monitoring  health  for  the  SDGs,  sustainable
development goals. 2018. Global Health Estimates 2016: Deaths by cause, age, sex, by country and by region, 2000­
2016.  Geneva:  WHO;  2018.  Disponível  em:  http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272596/9789241565585­
eng.pdf?ua=1.
4. Ministério  da  Saúde.  Brasil.  Portaria  n.  1.271,  de  6  de  junho  de  2014.  Define  a  Lista  Nacional  de  Notificação
Compulsória  de  doenças,  agravos  e  eventos  de  saúde  pública  nos  serviços  de  saúde  públicos  e  privados  em  todo  o
território  nacional,  nos  termos  do  anexo,  e  dá  outras  providências.  Disponível
em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2014/prt1271_06_06_2014.html.
5. Bertolote  JM,  Fleischmann  A.  Suicide  and  psychiatric  diagnosis:  a  worldwide  perspective.  World  Psychiatric.
2002;1(3):181­5.
6. Chesney E, Goodwin GM, Fazel S. Risk of all­cause and suicide mortality in mental disorders: a meta­review. World
Psychiatry. 2014;13(2):153­60.
7. Brezo J, Klempan T, Turecki G. The genetic of suicide: a critical review of molecular studies. Psychiatr Clin
North Am. 2008;31(2):179­203. Review.
Revisão  dos  estudos  de  associação  genética  de  fenótipos  suicidas  publicados  até  o  momento.  Os
autores concluem que pesquisas futuras podem se beneficiar do uso de uma seleção mais sistemática e
abrangente  de  genes  e  variantes  candidatas,  examinando  interações  gene­ambiente  e  gene­gene  e
investigando moderadores de ordem superior.