Módulo 3

Malária no Doente HIV+

Unidade 3 - Malária no Doente HIV+

Introdução
Os doentes infectados pelo HIV têm maior risco de contrair malária e, às vezes, um risco aumentado de
desenvolver malária grave. A malária é endémica em Moçambique, afectando grande parte da
população. Todos os clínicos moçambicanos que trabalham com doentes seropositivos terão a
oportunidade de observar muitos doentes co-infectados com malária e HIV, ou suspeitos de ter as duas
infecções em simultâneo. É preciso que o Técnico de Medicina tenha uma abordagem sistemática do
diagnóstico, do diagnóstico diferencial e do tratamento da malária no doente HIV (+), e que evite
misturas desnecessárias e possivelmente tóxicas de antimaláricos e anti-retrovirais (e outros
medicamentos) nesta população.

Nesta unidade serão apresentados os seguintes conteúdos:

 A importância da malária na população geral em Moçambique

 Interacções entre HIV e malária
 Interacções medicamentosas e efeitos adversos aos fármacos
 Tratamento da malária segundo as normas do Programa Nacional de Controlo da Malária
 Prevenção da malária no doente seropositivo

Importância da Malária na População Geral em Moçambique

A malária e o HIV existem em todo o país. Em outros capítulos já foram apresentados dados sobre a
prevalência do HIV.

Uma pesquisa feita pelo Dr. Samuel Mabunda, do Programa Nacional de Controlo da Malária,
descreveu a prevalência da parasitemia da malária em crianças ao nível nacional em 2002-3 1, e
constatou que a malária foi comum nas crianças em todo o país, e a prevalência mais baixa foi de 42%
na província de Gaza e a mais alta foi de 88% em Cabo Delgado.

Neste capítulo vamos reforçar as diferenças entre a abordagem da malária em pessoas seronegativas e
a abordagem da malária no doente infectado pelo HIV.

Em Moçambique, nem tudo que parece malária é realmente malária. Numa pesquisa realizada no
distrito de Manhiça, somente 37,2% das crianças com febre tinham malária confirmada no laboratório 2.
No gráfico abaixo, retirado do mesmo artigo, pode-se observar a percentagem de casos de malária
nestas crianças, por faixa etária, comparando com outras doenças.

112
Manual de Referência do Técnico de Medicina
Malária no Doente HIV+
 Figura 1: Idade da Criança Doente x Prevalência da Malária

Relação entre a idade da criança doente e a prevalência de malária, na pesquisa realizada na Manhiça.
Por exemplo, nas crianças com <1 mês de idade, a malária quase não causou doença; nas crianças de
1 a 6 meses de idade, a malária causou mais ou menos 15% das doenças; nas crianças de 4 a 15 anos,
a prevalência foi quase de 40%.

A malária é uma das principais causas da mortalidade materna no país. Numa pesquisa realizada no
Hospital Central de Maputo, a malária causou 23,0% dos óbitos maternos, mais que qualquer outra
causa, incluindo hemorragia e endometrite. A morte materna causada pela malária foi ainda mais
comum (quase duas vezes mais frequente) na época de chuva. 3 As informações mais recentes sobre as
causas da mortalidade materna mostram que a malária é responsável por 39,6% das mortes maternas e
causas indirectas.4

Não existem muitos dados sobre a prevalência ou incidência da malária nas pessoas seropositivas em
Moçambique, mas é provável que a malária seja ainda mais comum nesta população que na população
geral, pelas razões que serão a seguir apresentadas.

Interacções entre HIV e Malária

As principais interacções que podem ser observadas entre malária e HIV são:
1. Mudanças da carga viral na presença da malária sintomática;
2. Incidência elevada da malária no doente HIV+;
3. Prevalência elevada da malária na mulher grávida seropositiva e implicações na transmissão
vertical;
4. Incidência elevada da malária severa e HIV;
5. Malária e anemia na pessoa seropositiva;
6. Falência terapêutica do tratamento antimalárico no doente HIV+;
7. Alterações das contagens de CD4 com malária sintomática;
8. Malária e desafios no diagnóstico diferencial e estadiamento dos doentes seropositivos;
9. Interacções medicamentosas.

1. Carga Viral (de HIV) e Malária

Na presença da infecção sintomática por Plasmódio falciparum, a carga viral sobe no doente
seropositivo, podendo manter-se alta por 6 semanas ou mais, mesmo depois do tratamento e,
seguidamente, baixar. Numa pesquisa realizada em Malawi (veja o quadro abaixo), a carga viral
duplicou-se durante um episódio de malária sintomática, e logo voltou ao seu nível original5.

113
Manual de Referência do Técnico de Medicina
Malária no Doente HIV+
 Carga Viral e Episódios de Malária
180000

160000

140000

120000

100000 Carga Viral

80000

60000

40000

20000

0
Antes de malária Com malária Depois de malária

A importância deste efeito da malária na subida da carga viral é que a pessoa seropositiva
provavelmente pode infectar o seu parceiro e/ou seu bebé mais facilmente neste período.
2. Incidência da Malária no Doente HIV+
As pessoas seropositivas correm mais risco de contrair uma malária sintomática. As pessoas com risco
aumentado para contrair malária são as que têm a contagem CD4 mais baixa. Em dois estudos
realizados no Uganda (o gráfico abaixo amostra os resultados do estudo de Whitworth), foi observado
que as pessoas com CD4 < 200 cels/mm 3 tinham malária sintomática mais frequentemente do que as
pessoas com CD4 200-499 cels/mm3, e ambos grupos tinham malária mais frequentemente do que as
pessoas com CD4>=500 cels/mm3.6,7 (Nas duas pesquisas, as pessoas seropositivas ainda não
tomavam CTZ nem TARV).

Casos de Malária/100 pessoas/ano (pesquisa de

Whitworth)
25

20
Casos de malária/100
pessoas/ano (pesquisa de
15 Whitworth)

10

0
CD4 >=500 CD4 200-499 CD4<200

114
Manual de Referência do Técnico de Medicina
Malária no Doente HIV+
O aumento na incidência da malária nas pessoas com CD4 baixo não implica que todo o caso de febre
nesta população seja um caso de malária, porque também há aumento na incidência das IOs de estadio
III e IV. O aumento na incidência das IOs nas pessoas com CD4 baixo é maior do que o aumento na
incidência da malária. As implicações são:
 As pessoas seropositivas com contagem de CD4 baixa que não tomam medidas para prevenir a
malária vão padecer mais de malária e suas consequências (febre, anemia, etc.);
 O diagnóstico diferencial da febre nas pessoas com contagem de CD4 baixa é mais difícil (veja o
capítulo da febre).

3. Prevalência da Malária na Mulher Grávida HIV+ e Implicações para a Transmissão Vertical

Nas mulheres grávidas, o risco de ter malária (doença sintomática e/ou parasitemia assintomática) é
maior. O risco mais alto verifica-se na primigesta.
O gráfico abaixo mostra a prevalência da malária em mulheres grávidas, num estudo realizado em
Moçambique em dois distritos das províncias de Sofala e Manica, no período de alta transmissão da
malária, 2003 - 20048.

80

70

60

50
Prevalência de malária,
40 mulheres sem HIV
Prevalência de malária,
30 mulheres HIV+

20

10

0
Grávida >=3 Segundagesta Primigesta

Nesta pesquisa, foi observada que a prevalência da malária é mais alta nas mulheres seropositivas, e
nas mulheres na primeira e segunda gravidez. Apesar da alta prevalência da malária, quase todas as
mulheres no estudo foram assintomáticas.

Quando há malária na gravidez, a mãe corre mais risco de morrer, quer seja directamente de uma
malária grave, quer indirectamente de anemia severa relacionada com a malária. Além disso, a malária
da mãe pode resultar numa série de consequências graves, incluindo aborto espontâneo, morte
neonatal e prematuridade ou baixo peso à nascença.

O HIV/SIDA reduz a resistência da mulher à malária e, por isso, as mulheres infectadas com HIV são
mais vulneráveis à malária antes e durante a gravidez. Por outro lado, durante os episódios da malária
na mãe, o feto corre maior risco de ser infectado pelo HIV porque a presença da malária provoca um
aumento na carga viral na placenta. Porém, esta relação entre malária materna e transmissão vertical
do HIV ainda não foi confirmada.

4. Malária Grave e HIV

Onde a transmissão da malária é instável (não permanente), ela é mais grave na pessoa seropositiva.
Uma pesquisa realizada num hospital na África do Sul, quase todos os sinais e sintomas de malária
grave, incluindo insuficiência renal, coma, anemia severa, convulsões, icterícia, e edema pulmonar,
foram mais frequentes nos doentes seropositivos.9

115
Manual de Referência do Técnico de Medicina
Malária no Doente HIV+
5. Malária e Anemia no Doente Seropositivo
A malária provoca anemia em doentes tanto seropositivos como nos seronegativos. Mas, no doente
seropositivo, a hemoglobina abaixa mais depois de um episódio de malária, e demora mais a subir.10

14.5

14

13.5

13

12.5
Hemoglobina, HIV Neg
12 Hemoglobina, HIV+

11.5

11

10.5
Dia do tratamento da 14 dias depois 45 dias depois
malária

6. Malária e Falência Terapêutica no Doente Seropositivo

É provável que o doente seropositivo não responda devidamente ao tratamento com antimaláricos. Por
exemplo, numa pesquisa realizada em Quénia, os resultados de tratamento para malária sintomática
foram11:

100.00%
90.00%
80.00%
70.00%
60.00%
50.00% Successo
40.00% Não melhoria (recrudescência)
Melhoria, logo re-infecção
30.00%
20.00%
10.00%
0.00%
HIV Neg HIV Pos, HIV Pos, CD4 <
CD4>=200 200

Em geral, os doentes seronegativos responderam melhor ao tratamento que os seropositivos. Como se

pode verificar no gráfico, estes tiveram menor taxa de sucesso ao tratamento.
Quanto mais baixa for a contagem dos CD4, menor é a capacidade de resposta ao tratamento
antimalárico. Por isso, em doentes com CD4< 200 cels/mm3, ocorre com mais frequência a falência
terapêutica.

7. Alterações na Contagem de CD4 na Presença da Malária Sintomática

Durante um episódio de malária com sintomas, a contagem de CD4 baixa e só volta a subir depois do
tratamento antimalárico12. Num estudo realizado na Zâmbia, a média do valor de CD4 dos participantes
foi de 150 cels/mm3 mais baixo durante um episódio de malária (de 447 para 297) e a percentagem de
116
Manual de Referência do Técnico de Medicina
Malária no Doente HIV+
doentes com CD4<200 cels/mm3 foi maior durante o episódio comparado ao CD4 45 dias depois do
tratamento (28% para 13%).

Dados da Zâmbia (Van Geertruyden, 2006):

CD4 (valor médio ) CD4<200 cels/mm3

Com malária 297 28,7%
28-45 dias depois do 447 13,2%
tratamento

Durante um episódio de malária, é possível que uma pessoa venha a ter um CD4 <200 cels/mm 3. Uma
consequência de avaliar os pacientes para TARV durante um episódio de malária ou durante o período
de incubação ou depois da doença poderá levar ao início prematuro do TARV.

8. Estadiamento do SIDA e Malária

Onde a malária é comum, corre-se mais risco de se fazer erros de estadiamento clínico e imunológico.

 Possíveis erros de estadiamento imunológico:

Se medimos o CD4 durante ou imediatamente depois de um episódio de malária, podemos pensar
que o doente está num estadio imunológico mais avançado do que no seu verdadeiro estadio,
porque o CD4 pode baixar muito durante o episódio de malária.
A mesma situação pode também provocar um diagnóstico erróneo de falência terapêutica ao TARV.

 Possíveis erros de estadiamento clínico:

A pessoa que vive numa área onde há transmissão constante da malária e não utiliza rede
mosquiteira nem toma Cotrimoxazol pode ter febres repetidas devido aos repetidos episódios de
malária.

A pessoa que tem febres repetidas sem explicação fica no estadio III de OMS. No entanto, a febre
causada por malária não é “febre sem explicação”.

É importante diferenciar:

“Febre persistente” ou “febre repetida” causada por malária e febre sem causa identificável.
 A pessoa com febre repetida causada pela malária, com CD4 de 650 (por exemplo), não
precisa de anti-retrovirais, mas precisa de uma rede mosquiteira e/ou pulverização domiciliar.
 A pessoa com febre persistente sem foco identificável, apesar do tratamento com
antimaláricos e antibióticos, e com teste rápido e lâmina que não confirma a presença do
parasita da malária, pode estar no estadio III.
A anemia causada por malária ou anemia crónica causada pelo HIV
 A presença da anemia crónica pode provocar a mesma confusão no estadiamento: A pessoa
constantemente exposta à malária pode ter anemia crónica causada pela malária.
 A anemia crónica causada pelo HIV é definida como hemoglobina menos de 8 g/dl, sem
resposta à antimaláricos, à sulfato ferroso, ao ácido fólico e ao albendazol, e sem outra
causa identificada. Esta anemia crónica é um critério do estadio III. Mas, a pessoa que não
toma Cotrimoxazol, não utiliza rede mosquiteira, não vive numa casa pulverizada, e tem CD4
baixo, pode ter anemia causada por episódios repetidos de malária.

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Manual de Referência do Técnico de Medicina
Malária no Doente HIV+
Interacções Medicamentosas e Efeitos Adversos a Fármacos

Alguns medicamentos usados para tratar a malária têm interacções importantes com anti-retrovirais,
assim como com outros medicamentos usados nos pacientes com HIV-SIDA. Outros medicamentos
usados para tratar a malária têm efeitos adversos muito parecidos aos causados pelos anti-retrovirais e
outros medicamentos importantes.

O tratamento da malária na pessoa seropositiva que está em TARV, Cotrimoxazol ou medicamentos

para tuberculose muitas vezes não deve ser o mesmo tratamento dado à qualquer pessoa.

Importante: A malária mata. Normalmente, o risco de não tratar

malária confirmada é maior do que o risco de misturar
antimaláricos com outros medicamentos. Quando o antimalárico
«ideal» não está disponível ou não existe, deve-se usar o
antimalárico mais eficaz e mais seguro que estiver
disponível.

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Manual de Referência do Técnico de Medicina
Malária no Doente HIV+
Interacções e Efeitos Adversos Comuns entre Antimaláricos e outros Medicamentos usados no Tratamento de Pacientes
com HIV/SIDA: Princípios para Selecção de Antimaláricos onde Existe mais de uma Opção para Tratar a Malária

Recomendação. LEMBRE-SE: onde não existe o antimalárico ideal, é preciso

Anti-retroviral ou outro Interacção ou efeito adverso comuns ou outro prescrever o melhor antimalárico que há na farmácia. O risco de não tratar
Antimalárico
medicamento problema a malária é maior que o risco de misturar antimalárico com outros
medicamentos.

A malária do paciente resistente ao Cotrimoxazol Evitar sulfadoxina-pirimetamina para tratar malária na pessoa que esteja a
Sulfadoxina-pirimetamina (Fansidar) Cotrimoxazol
pode ser resistente à sulfadoxina-pirimetamina. tomar profilaxia de cotrimoxazol.

A pessoa que toma sulfadoxina-pirimetamina e Usar só cotrimoxazol para a prevenção da malária na grávida HIV+ com
cotrimoxazol corre um risco mais alto de síndrome critérios para iniciar CTZ – não misturar sulfadoxina-pirimetamina preventiva
Stevens-Johnson e outras reacções adversas. e CTZ.

Os 2 medicamentos podem causar síndrome Evitar sulfadoxina-pirimetamina para tratar malária na pessoa que está a
Sulfadoxina-pirimetamina (Fansidar) Nevirapina (tomada diariamente) Stevens-Johnson, que pode ocorrer semanas tomar nevirapina diária. Excepção: Não há problema se a nevirapina for dose
depois da 1ª dose de SP ou NVP. única para prevenção da transmissão vertical.

Os 2 medicamentos podem causar anemia, que Evitar sulfadoxina-pirimetamina para tratar malária na pessoa que esta a
Sulfadoxina-pirimetamina (Fansidar) Zidovudina pode ser mais grave no paciente que os toma em tomar zidovudina. Na gravidez, é melhor dar profilaxia com cotrimoxazol (em
simultâneo. lugar de TIP com sulfadoxina-pirimetamina) a mulher que está a tomar TARV.

Zidovudina, A mistura pode provocar leucopenia severa em

Amodiaquina Evitar amodiaquina na pessoa que está a tomar zidivudina e/ou cotrimoxazol.
crianças.
Cotrimoxazol

Amodiaquina+artesunato Efavirenz A mistura pode provocar toxicidade no fígado. Evitar amodiaquina na pessoa que está a tomar efavirenz.

A mistura pode causar uma baixa no nível de

Quinina Rifampicina quinina, com falência terapêutica do tratamento Evitar quinina na pessoa que está a tomar rifampicina.
antimalárico.

Risco de toxicidade cardíaca e/ou falência

Nevirapina, efavirenz, inibidores
Quinina terapêutica do TARV com a mistura (sobe o nível Evitar quinina na pessoa que está a fazer TARV.
de proteases
de quinina, e pode baixar o nível de antiretroviral).

Lumefantrina (componente de Nevirapina, efavirenz, inibidores Risco de toxicidade e/ou falência terapêutica com
Evitar lumefantrina na pessoa que está a fazer o TARV.
Coartem) de proteases a mistura.

119
Manual de Referência do Técnico de Medicina
Malária no Doente HIV+
Tratamento da Malária Segundo as Normas do Programa Nacional de Controlo da
Malária em Moçambique

Mesmo que existam certas interacções e efeitos adversos comuns entre antimaláricos e outros
medicamentos usados no tratamento de pacientes com HIV-SIDA, acima descritos, o Programa Nacional
de Controlo da Malária considera que, até o momento, não existem dados suficientes que justifiquem a
mudança nas recomendações gerais do tratamento da malária nos pacientes com HIV/SIDA.
As recomendações actuais da OMS/UNAIDS de profilaxia para as infecções oportunistas com CTZ
permanecem inalteradas.
O tratamento com Fansidar (Sulfadoxina-Piremitamina) não deve ser administrado aos doentes que
estejam a fazer CTZ* tanto pela possibilidade de aumento no risco de efeitos adversos às sulfamidas como
pelas possíveis resistências criadas entre ambos tratamentos.

O tratamento de malária segundo as Normas de Manejo de casos de Malária em Moçambique, já

disponíveis em todas as Unidades Sanitárias do SNS, consiste de três linhas terapêuticas, sendo a primeira
e segunda usadas na malária não complicada:

1ª Linha de tratamento - Artemeter + Lumefantrina (AL)

 Esta combinação deve ser usada em todos os casos de malária não complicada, sempre e quando
não haja contra-indicação para o seu uso.
 A primeira toma deve ser feita na consulta sob a observação do profissional de saúde. Se vomitar
em menos de 30 minutos, deve repetir a dose.
 Nos casos de malária não complicada em que haja contra-indicação ao uso da 1ª linha, deve-se
fazer o tratamento com a 2ª linha.

Apresentação: O AL apresenta-se em comprimidos contendo 20 mg de Arteméter e 120 mg de

Lumefantrina.

Posologia:
 Via administração: Oral
 Dose: 1.7mg/kg de artemeter e 12mg /kg de lumefantrina (4 comprimidos)
 Dosagem: 12/12 Horas
 Posologia: 3 dias (total de 6 doses)

Contra-Indicações do AL:
O AL está contra-indicado nas seguintes situações:
 No primeiro trimestre da gravidez;
 Hipersensibilidade conhecida ao artemeter ou a lumefantrine;
 Malária grave (não recomendado);
 Crianças com peso inferior a 5 kg;
 História familiar de morte súbita ou prolongamento congénito do intervalo QT do
electrocardiograma devido ao risco de paragem cardíaca.

Na presença de contra-indicações, deve-se passar para 1a alternativa ou a tratamento de malária grave

e/ou complicada.

120
Manual de Referência do Técnico de Medicina
Malária no Doente HIV+
1ª Linha de tratamento alternativa- Artesunato + Amodiaquina (AS + AQ)

Apresentação: Comprimidos de 100mg de Artesunato e 270 mg de Amodiaquina-base

Via administração: Oral

Dose: 4mg/kg de artesunato e 10mg /kg de amodiaquina (2 comprimidos)
Dosagem: 24/24 horas
Posologia: 3 dias (total de 3 doses)

Contra-indicações:
A Amodiaquina (AQ) está contra-indicada nas seguintes situações:
 Malária grave (não recomendado);
 Retinopatia;
 Insuficiência hepática;
 Distúrbios hematológicos;
 Antecedentes de epilepsia;
 Hipersensibilidade conhecida à amodiaquina;

O Artesunato (AS) está contra-indicado nas seguintes situações:

 Malária grave (não recomendado);
 Primeiro trimestre da gravidez;
 Crianças com peso inferior a 5 kg;
 Hipersensibilidade ao artesunato ou outro derivado de artemisinina.
1. Tratamento da Malária Complicada/grave
a) 2ª linha de tratamento de eleição (Artesunato):
Apresentação: ampolas contendo 60mg de ácido artesúnico anídrico (pó) e uma ampola separada
contendo solução de bicarbonato sódico
Via administração: EV ou IM (na porção anterior da coxa)
Dose: 2.4mg/kg
Preparação: Misturar o ácido artesúnico com a solução de bicarbonato sódico, depois diluir em
5ml de dextrose a 5%
Dosagem: De 12/12 horas no dia 1 (de 24/24 horas nos dias subsequentes se o paciente ainda
não tolera a via oral)
Posologia: 24h mínimo
logo que o paciente tolere a medicação oral
1. Iniciar a 1 linha (Artemeter +Lumefantrina ou Artesunato + Amodiaquina) ou
2. Passar para tratamento oral com comprimido de quinino (10mg/kg de 8 em 8
horas) para completar 21 doses para o quinino.
b) 2ª linha de tratamento alternativo (quinino):
Apresentação: comprimidos de 300mg de sulfato de quinino
ampolas de 300mg/ml ou 600mg/2ml de diclorato de quinino
Via administração: EV (por infusão) ou Oral (logo que o paciente tolere a medicação oral)

Dose de ataque: A ser utilizada excepcionalmente 20 mg/kg diluído em 10 ml/kg de dextrose a 5%

por via intravenosa, durante 4 horas (não ultrapassar a dose máxima de 1200 mg)

Dose de manutenção:
10 mg/kg (máximo de 600 mg) diluído em 10 ml/kg de dextrose a 5% durante 4
horas, a iniciar 8 horas depois da dose de ataque e repetida de 8 em 8 horas até o
paciente tomar a medicação por via oral.
Se o tratamento continuar por mais de 48 horas, deve-se reduzir a dose de quinina
para 5 a 7 mg/kg, para evitar toxicidade.
121
Manual de Referência do Técnico de Medicina
Malária no Doente HIV+
 Logo que o paciente possa tomar medicação por via oral, complete o tratamento com
medicamento de 1ª linha de eleição ou alternativo.

Se houver, contra-indicação aos medicamentos de 1ª linha (de eleição ou

alternativo), passe para quinino oral, na dose de 10 mg/kg de 8 em 8 horas, até
completar 7 dias de tratamento (21 doses).

2. Tratamento pré referência

O risco de morte por malária grave é mais elevado nas primeiras 24 horas. O tempo entre a transferência e
a chegada a US de referência é geralmente longo atrasando o início do tratamento.
Recomenda-se portanto como medida pré-referencia
a) Artesunato EV ou IM (1ª dose da 2ª Linha de tratamento eleição) ou
b) Artesunato rectal (supositório)

Apresentação: Supositório de 400mg

Via administração: Rectal
Dose: 10mg/kg de peso corporal (40-59 kg 1 supositório, 60-79 Kg 2 supositórios,
>80 kg 3 supositórios)
ou
c) Quinino EV Infusão ou IM (1ª dose da 2ª Linha alternativo).

Para injecção intramuscular de hidrocloridato de quinino é preciso diluir o medicamento em dextrose

a 5% (ou NaCl 0.9%) de forma a se obter concentrações de 60-100 mg/ml. Dividir em 2 doses para
administração profunda nas partes anteriores de cada coxa
Em caso da impossibilidade de referência continuar o tratamento por via rectal IM ou EV até o paciente
tolerar a medicação oral. Logo que o paciente possa tomar medicação por via oral, complete o tratamento
com medicamento de 1ª linha de eleição ou alternativo.

Tratamento da Malária na Gravidez:

Tipo de malária Idade Medicamento Posologia
gestacional
Não complicada 1º Trimestre Quinino oral 10mg/kg (2 comprimidos de
300 mg) de 8 em 8 horas por 7
dias
2º e 3º trimestre Arteméter + Semelhante ao do tratamento
Lumefantrina da malária não complicada no
(Coartem) adulto
Complicada/grav 1º Trimestre Quinino EV Semelhante ao descrito no
e quinino EV. Deve acrescentar-
se 30 ml de dextrose a 30%

2º e 3º trimestre 2ª Linha Eleição Semelhante ao do tratamento

Artesunato EV/IM de malária grave do adulto

2ª Linha
Alternativa
122
Manual de Referência do Técnico de Medicina
Malária no Doente HIV+
 Quinino EV

Prevenção da Malária na Pessoa Seropositiva

A profilaxia com Cotrimoxazol serve para reduzir a incidência da malária nos adultos seropositivos. O uso
de redes mosquiteiras contribui para a prevenção da malária. Num estudo realizado na Uganda, compara-
se a incidência da malária (casos por 100 pessoas/ano) antes e depois de iniciar intervenções diferentes
para a prevenção da malária13:

Incidência de Malária
60

50

40

30 Incidência de malária
20

10

0
Nenhuma Só CTZ + TARV CTZ + TARV +
intervenção cotrimoxazol redes
mosquiteiras

Importância da Prevenção da Malária na Pessoa Seropositiva:

Com a promoção de medidas para a prevenção da malária, pode-se evitar as múltiplas complicações da
malária na pessoa infectada pelo HIV.
Em cada consulta médica, é importante avaliar a elegibilidade para Cotrimoxazol, e perguntar ao doente se
tem e se está a usar devidamente a rede mosquiteira.

Se o doente com febre (ou outro sinal ou sintoma de malária) estiver a tomar Cotrimoxazol diário e estiver a
usar correctamente a rede mosquiteira todas as noites, o risco de ter malária é muito mais baixo. Neste
caso, o técnico deve procurar outra causa dos sintomas apresentados, ou confirmar a presença da malária
com o teste rápido ou hematozoário antes de prescrever qualquer tratamento antimalárico.

Pontos-Chave
 A malária é mais frequente na pessoa seropositiva e pode ser mais grave.
 As relações entre malária, febre, anemia, variação do nível de CD4, e outros sinais e sintomas
podem complicar o estadiamento e o diagnóstico diferencial. Para evitar erros e confusão, o técnico
de medicina que trabalha onde a taxa de transmissão da malária é muito elevada deve conhecer
bem estas interacções e complicações.
 É importante evitar interacções medicamentosas na pessoa HIV+ que toma TARV, Cotrimoxazol,
e/ou medicamentos para tuberculose e precisa também de antimaláricos. Porém, como a malária
pode matar, sempre é necessário tratar a malária confirmada com o antimalárico mais seguro
e eficaz que estiver disponível, quer seja ou não o antimalárico “ideal”.
 É preciso evitar o tratamento com antimaláricos no doente com teste negativo de malária.
 A política nacional sobre tratamento da malária na pessoa seropositiva pode sofrer alterações no
futuro; o Técnico de Medicina deve conhecer as mudanças nas normas nacionais.

123
Manual de Referência do Técnico de Medicina
Malária no Doente HIV+
  As pessoas HIV+ devem usar rede mosquiteira e CTZ, se indicado, para reduzir as complicações da
malária.

Anexos

Anexos a esta unidade encontram-se os seguintes documentos:

Algoritmo de diagnóstico e tratamento de malária e Algoritmo de diagnóstico e tratamento de
malária na gravidez segundo o tratamento proposto pelo Programa Nacional de Controlo da Malária.

124
Manual de Referência do Técnico de Medicina
Malária no Doente HIV+
 1. Algoritmo de diagnóstico e tratamento de malária

Doente com Manifestações clínicas de malária

Laboratório (Microscopia ou
TDRs)

Procurar outras causas de

POSITIVO NEGATIVO febre

Malária não complicada Malária Grave

1ª Linha de eleiçao: 2ª lina de eleição

Arteméter-Lumefantrina (AL) Artesunato EV/IM até tolerar medicamento oral
ou Continua com 1ª linha ou quinino oral
1ª Linha Alternativa Ou
Artesunato –Amodioquina (AS+AQ) 2ª linha alternativa
e Quinino EV até tolerar medicamento oral
Tratamento sintomático Continuar com 1ª linha ou quinino oral
E
Tratamento de suporte

Falencia
terapéutica/contra-
indicação

Tratamento com
CURA quinino oral ou referir

125
Manual de Referência do Técnico de Medicina
Malária no Doente HIV+
 2. Algoritmo de diagnóstico e tratamento de malária na gravidez

Grávida com com manifestaçoes clínicas de

Malária

Laboratório (Microscopia ou TDRs)

Procurar outras causas

POSITIVO NEGATIVO de febre

Malária não complicada Malária Grave

1º Trimestre 2º e 3º trimestres
1º trimestre: 2º e 3º trimestres:
Quinino EV até tolerar 2ª Linha eleiçao
Quinino oral Artemeter-Lumefantrina (AL)
quinino oral Artesunato EV/IM até tolerar
e e
e medicamento oral
Tratamento sintomático Tratamento sintomático
Tratamento de suporte Continua com 1ª linha AL ou
quinino oral

2ª linha alternativo
Como 1º trimestre
e
Tratamento de suporte

Falencia
terapéutica/contra-
indicação Falencia
terapéutica/contra-
indicação

Tratamento com
Tratamento com quinino oral ou
Quinino EV ou referir CURA referir
para nível superior

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Manual de Referência do Técnico de Medicina
Malária no Doente HIV+
Referências Bibliográficas

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