Modelo Estudo Social

FICHA DE ENTREVISTA SOCIAL
PRONTUÁRIO Nº:
I CRIANÇAS / ADOLESCENTES ATENDIDOS

NOME:
SEXO: IDADE: NATURALIDADE:
MASCULINO FEMININO
FILIAÇÃO:
ENDEREÇO DA FAMÍLIA
PONTO DE REFERÊNCIA:
II - PRIMEIRA ENTREVISTA
NOME DO ENTREVISTADO:
VÍNCULO FAMILIAR:
OBS.: ( ENDEREÇO, PROFISSÃO, IDADE, ETC.)

MASCULINO FEMININO

MASCULINO FEMININO

MASCULINO FEMININO
BAIRRO: CIDADE: ESTADO:

III - DINÂMICA FAMILIAR
( COM QUEM A CRIANÇA RELACIONA-SE MELHOR, COM QUEM CONTA, PARENTES QUE NÃO DÃO SUPORTE, RELACIONAMENTO ENTRE OS PAIS E
ENTRE OS FILHOS, ENTRE PAIS E FILHOS, CONFLITOS, RELACIONAMENTO ÍNTIMO ENTRE OS GENITORES, MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS, ETC. )
IV - CRISES CONJUNTURAIS
ENFRENTADAS PELA FAMÍLIA ( DESEMPREGO, GRAVIDEZ INDESEJADA, DROGADIÇÃO, ALCOOLISMO, MEDICAMENTOS, ETC... )
V - SAÚDE
( LOCAL DE ATENDIMENTO, PROFISSIONAL RESPONSÁVEL, PROBLEMAS ENFRENTADOS, ATENDIMENTO ESPECIALIZADO, ETC... )
VI - SITUAÇÃO ESCOLAR DA(S) CRIANÇA(S) ADOLESCENTE (S)

NOME DA ESCOLA ONDE ESTUDA:
NOME DA ESCOLA MATRICULADA PELO CMPCA:
NOME DA PROFESSORA:
NOME DA DIRETORA:
ENDEREÇO: TELEFONE:
VII - REDE DE APOIO À FAMÍLIA
( PARENTES, RECURSOS COMUNITÁRIOS, CONHECIDOS / AMIGOS, PROGRAMAS EM QUE FOI ATENDIDA ):
VIII - COMPREENSÃO DOS MOTIVOS DO ABRIGAMENTO E SEU POSICIONAMENTO EM ENFRENTÁ-LO

FICHA DE PROSSEGUIMENTO DE ENTREVISTA SOCIAL
NOME ENTREVISTADO:
VÍNCULO FAMILIAR: DATA:
QUALIFICAÇÃO:
INSTRUMENTO UTILIZADO: ENTREVISTA DOMICILIAR ENTREVISTA NO CREAS

OUTROS:
1 - DINÂMICA FAMILIAR:
2 - CRISES ENFRENTADAS PELA FAMÍLIA:

3 - SAÚDE:
4 - REDE DE APOIO À FAMÍLIA:
5 - COMPREENSÃO DOS MOTIVOS DO ABRIGAMENTO E POSICIONAMENTO:

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OBS.: ( ENDEREÇO, PROFISSÃO, IDADE, ETC.)

SEXO: IDADE: NATURALIDADE:

SEXO: IDADE: NATURALIDADE:

SEXO: IDADE: NATURALIDADE:

BAIRRO: CIDADE: ESTADO:

VI - SITUAÇÃO ESCOLAR DA(S) CRIANÇA(S) ADOLESCENTE (S)

NOME DA ESCOLA MATRICULADA PELO CMPCA:

VIII - COMPREENSÃO DOS MOTIVOS DO ABRIGAMENTO E SEU POSICIONAMENTO EM ENFRENTÁ-LO

VÍNCULO FAMILIAR: DATA:

INSTRUMENTO UTILIZADO: ENTREVISTA DOMICILIAR ENTREVISTA NO CREAS

2 - CRISES ENFRENTADAS PELA FAMÍLIA:

4 - REDE DE APOIO À FAMÍLIA:

5 - COMPREENSÃO DOS MOTIVOS DO ABRIGAMENTO E POSICIONAMENTO:

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