Modelo Prontuário Fisio

LOGOMARCA DA
EMPRESA OU DO
PROFISSIONAL
FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA

(Prontuário de Acordo com a RESOLUÇÃO COFFITO N o. 414/12)
DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/___
1.0 IDENTIFICAÇÃO:
Nome: ______________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/___/____ Telefone: ____________________Sexo:___________________
Cidade: ____________________Bairro: __________________________ Profissão: _______________
Endereço Residencial: _________________________________________________________________
Endereço Comercial: _________________________________________________________________
Naturalidade: ___________________________________ Estado Civil: ________________________
Diagnóstico Clínico: __________________________________________________________________
Diagnóstico Fisioterapêutico:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
2.0 AVALIAÇÃO:
2.1 História Clínica:____________________________________________________________________
2.2 Queixa Principal do Paciente: _________________________________________________________
2.3 Hábitos de Vida:____________________________________________________________________
2.4 HMA:____________________________________________________________________________
2.5 HMP:____________________________________________________________________________
2.6 Antecedentes Pessoais: _____________________________________________________________
2.7 Antecedentes Familiares:_____________________________________________________________
2.8 Tratamentos Realizados:_____________________________________________________________
3.0 EXAME CLÍNICO/FÍSICO:

3.1 APRESENTAÇÃO DO PACIENTE:
( ) Deambulando ( ) Internado
( ) Deambulando com apoio/auxílio ( ) Orientado
( ) Cadeira de rodas
3.2 EXAMES COMPLEMENTARES:

( ) Sim ( ) Não Se sim, quais?______________________________________________________
Fisioterapeuta: ________________________
CREFITO-8 n°
Carimbo
LOGOMARCA DA
EMPRESA OU DO
PROFISSIONAL

3.3 USA MEDICAMENTOS:

( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________
3.4 REALIZOU CIRURGIA:

( ) Sim ( ) Não Se sim, quais? ______________________________________________________
3.5 INSPEÇÃO/PALPAÇÃO:
( ) Normal ( ) Edema ( ) Cicatrização incompleta ( ) Eritemas ( ) Outros
3.6 SEMIOLOGIA:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3.7 TESTES ESPECIFICOS:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3.8 AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:

Escala Visual Analógica (EVA)
Fisioterapeuta: ________________________
CREFITO-8 n°
Carimbo
LOGOMARCA DA
EMPRESA OU DO
PROFISSIONAL

4.0 PLANO TERAPÊUTICO
4.1 OBJETIVOS DE TRATAMENTO

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.2 RECURSOS TERAPÊUTICOS

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.3 PLANO DE TRATAMENTO

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
4.4 EVOLUÇÃO ( descrever na evolução estado de saúde do paciente, conduta aplicada, resultados
obtidos e eventuais intercorrências)
__/__/____:__________________________________________________________________________
__/__/____:__________________________________________________________________________
__/__/____:__________________________________________________________________________
Fisioterapeuta: ________________________
CREFITO-8 n°
Carimbo

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FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA

DATA DA AVALIAÇÃO: _/_/___

3.0 EXAME CLÍNICO/FÍSICO:

3.2 EXAMES COMPLEMENTARES:

FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA

3.3 USA MEDICAMENTOS:

3.4 REALIZOU CIRURGIA:

3.7 TESTES ESPECIFICOS:

3.8 AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DOR:

FICHA DE AVALIAÇÃO DE FISIOTERAPIA

4.0 PLANO TERAPÊUTICO

4.1 OBJETIVOS DE TRATAMENTO

4.2 RECURSOS TERAPÊUTICOS

4.3 PLANO DE TRATAMENTO

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