ABONO DE FAMÍLIA PARA CRIANÇAS E JOVENS

PEDIDO DE REAVALIAÇÃO DO ESCALÃO DE RENDIMENTOS (*)

Importante:

Este pedido é aplicável nas situações de diminuição de rendimentos do agregado familiar e só pode ser analisado caso tenham decorrido, no mínimo, 90
dias após a realização da prova anual de rendimentos ou da produção de efeitos de anterior pedido de reavaliação.
Os quadros 1, 2, 3 e 7 são de preenchimento obrigatório.

1 ELEMENTOS RELATIVOS AO REQUERENTE

Nome completo

Data de nascimento N.º de Identificação de Segurança Social

ano mês dia

N.º de Identificação Fiscal

Telemóvel / Telefone Fax E-mail

2 COMPOSIÇÃO DO AGREGADO FAMILIAR (1)

Data da Designação do
N.º de N.º de Identificação Relação Motivo da
Nome completo (3) ausência (4) país estrangeiro (4)
de Seg. Social(2) Familiar ausência
(4)
ordem ano mês dia

1 Declarante
2
3
4
5
6
(1) Considera-se que fazem parte do agregado familiar a(s) pessoa(s) que viva(m) em economia comum
(2) Caso desconheça, preencha o Modelo RV1017-DGSS e junte os meios de prova nele solicitados.
(3) Ex: Cônjuge, pai, mãe, filho, avô, genro, nora, irmão, etc.
(4) A preencher se o elemento do agregado familiar estiver ausente do território nacional por motivo de doença, trabalho, estudo ou formação profissional.

3 HABITAÇÃO SOCIAL DO AGREGADO FAMILIAR

Reside numa casa de habitação social? Sim Não

(*) Para aplicação da Portaria n.º 344/2012, de 26 de outubro.

Os dados pessoais apresentados serão objeto de tratamento pelos serviços competentes da Segurança Social (Instituto da Segurança Social, I.P., Instituto
da Segurança Social dos Açores, I.P.R.A e Instituto de Segurança Social da Madeira, IP-RAM) para os fins a que se destina o presente formulário e serão
conservados pelo prazo estritamente necessário à prossecução desses fins.
Os referidos Serviços da Segurança Social, comprometem-se a proteger os seus dados pessoais e a cumprir as suas obrigações no âmbito da proteção de dados.
Para mais informações sobre a proteção de dados, consulte o portal da Segurança Social em www.seg-social.pt

As falsas declarações e omissões são punidas nos termos da lei

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 4 ALTERAÇÃO DOS RENDIMENTOS DO AGREGADO FAMILIAR OBTIDOS EM PORTUGAL

4.1 Rendimentos de trabalho dependente não declarados à Segurança Social relativos à data de apresentação do
pedido (1) (Preencher a coluna de acordo com o sistema de proteção social pelo qual está abrangido)

N.º de
ordem do Caixa Geral de Aposentações Outro sistema de proteção social
agregado
familiar(2)
1
2
3
4
5
6
(1) Indicar valores mensais ilíquidos.
(2) Número de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 2.

4.2 Pensões não pagas pela Segurança Social relativas à data de apresentação do pedido(1) (2)
N.º de
ordem do
agregado Pensão/Aposentação Pensão/Aposentação Pensão de Pensão por Doença Pensão por Acidente Pensão de NIF da entidade
familiar(3) de Velhice de Invalidez Sobrevivência (4)
Profissional de trabalho Alimentos pagadora
1
2
3
4
5
6
(1) Incluir pensões da Caixa Geral de Aposentações, empresas, sindicatos, Caixa de Previdência dos Advogados e Solicitadores, fundos de pensões, instituições
bancárias, companhias de seguros, entre outras.
(2) Indicar valores mensais ilíquidos.
(3) Número de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 2.
(4) Incluir pensões de sobrevivência, viuvez, orfandade e outras de idêntica natureza e rendas temporárias ou vitalícias, pensões a cargo de companhias de
seguros ou fundo de pensões.

4.3 Prestações/Subsídios não pagos pela Segurança Social relativas à data de apresentação do pedido(1) (2)
N.º de
ordem do
agregado Valor dos Apoios à
familiar(3) Parentalidade Doença Desemprego Habitação(4) Outra NIF da entidade pagadora
1
2
3
4
5
6
(1) Incluir prestações da Caixa Geral de Aposentações, empresas, sindicatos, Caixa de Previdência dos Advogados e Solicitadores, fundos de pensões, instituições
bancárias, companhias de seguros, entre outras.
(2) Indicar valores mensais ilíquidos.
(3) Número de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 2.
(4) Incluir Subsídios de Renda de Casa, Residência ou outros Apoios Públicos à Habitação.

5 ALTERAÇÃO DOS RENDIMENTOS OBTIDOS NO ESTRANGEIRO RELATIVOS À DATA DE APRESENTAÇÃO

DO PEDIDO (1)

N.º de Valor dos rendimentos de trabalho Valor das Pensões / Prestações Sociais
ordem do
agregado Independente
Dependente
familiar(2) Vendas Serviços Pensões Prestações Sociais
1
2
3
4
5
6
(1) Indicar valores mensais ilíquidos.
(2) Número de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 2.

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 6 VALOR DO PATRIMÓNIO MOBILIÁRIO DO AGREGADO FAMILIAR EXISTENTE EM 31 DE DEZEMBRO DO
ANO ANTERIOR AO DA APRESENTAÇÃO DO PEDIDO
N.º de Valor dos Valor de títulos e unidades
ordem do depósitos Valor Valor de participação em Valor de outros
agregado em contas Valor das dos certificados instituições de ativos
familiar(1) bancárias das ações obrigações de aforro investimento coletivo financeiros
1
2
3
4
5
6
(1) Número de ordem pelo qual o membro do agregado familiar foi referenciado no quadro 2.

7 CERTIFICAÇÃO DO REQUERENTE

Declaro que as informações prestadas correspondem à verdade e não omitem qualquer informação relevante.
Comprometo-me a apresentar os meios de prova que forem considerados necessários à manutenção da prestação requerida, em qualquer
momento e quando solicitados, visando a comprovação das declarações relativas ao valor do património mobiliário, nos termos do disposto no
n.º 1 do artigo 14.º, do Decreto-Lei n.º 70/2010, de 16 de junho (1), nomeadamente através da indicação das entidades bancárias ou financeiras,
onde tenho conta e a obter, das respetivas entidades, toda a informação patrimonial relevante, relativa a saldos de contas à ordem, a prazo ou
de outros valores mobiliários de que seja titular ou cotitular ou a apresentar, em alternativa, os documentos bancários relevantes que vierem a
ser exigidos pela Segurança Social. Este compromisso é, igualmente, válido para as declarações que sejam necessárias apresentar pelos restantes
membros do meu agregado familiar.
Tenho conhecimento que a falta da entrega da mencionada documentação ou da apresentação dos referidos documentos bancários relevantes,
quando exigida(os) e no prazo concedido para esse efeito, constitui causa de suspensão do procedimento de pagamento da Prestação Social em
curso, com perda do direito à prestação até à entrega da declaração de autorização exigida, de acordo com o disposto no n.º 2 do artigo 14.º
do Decreto-Lei n.º 70/2010, de 16 de junho (1).
Autorizo os serviços competentes da Segurança Social a obterem diretamente das restantes entidades detentoras da informação relevante para
a verificação da condição de recursos, todas as informações que sejam consideradas necessárias à comprovação das declarações de rendimentos
aqui prestadas.
Todos os termos aqui atestados por mim, manifestados de forma livre, específica e inequívoca, são feitos no âmbito e para os efeitos decorrentes do
Decreto-Lei n.º 70/2010, de 16 de junho (1), que estabelece as regras para a determinação da condição de recursos a ter em conta na manutenção das
prestações dos Subsistemas de Proteção Familiar e de Solidariedade, caducando tais termos com o término da atribuição da prestação, não podendo
os mesmos ser revogados sem o consentimento expresso dos serviços competentes da Segurança Social, sob pena da suspensão do procedimento
de atribuição ou do pagamento das prestações em curso, com a respetiva perda do direito às Prestações Sociais.

ano mês dia Assinatura do requerente ou de outrem a seu rogo conforme documento de identificação válido

(1) Na sua redação atual.

VALIDAÇÃO DA ASSINATURA (a preencher pelos Serviços da Segurança Social)

Confirmo que a assinatura do: requerente ou rogado está em conformidade com o seguinte documento de identificação:
Cartão de Cidadão Bilhete de Identidade Passaporte Outro

Número Validade
ano mês dia
Assinatura e carimbo da Segurança Social

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