Obstetrícia em Tópicos

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Governador do Estado do Pará
HELDER ZAHLUT BARBALHO
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Gerência de Tocoginecologia
Revisão: 2019
DANIELLE DE OLIVEIRA LEAL

OBSTETRÍCIA EM TÓPICOS
PROTOCOLO ASSISTENCIAL DA MATERNIDADE
FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ
Marília Gabriela Queiroz da Luz

Danielle de Oliveira Leal
Gislânia Ponte Francês Brito
BELÉM-PARÁ
2019
Danielle de Oliveira Leal
Direitos de cópias
Copyright 2018© por / by / FSCMP / Belém, Pará, Brasil
Editoração eletrônica
Arte da capa
Marcio Bastos de Almeida e Silva
Lucas Costa Cardoso
Ficha catalográfica
Todos os direitos autorais estão reservados e protegidos pela lei nº 9610 de 19 de
fevereiro de 1998.
Marília Gabriela Queiroz da Luz, Danielle de Oliveira Leal, Gislânia Ponte Francês Brito
OBSTETRÍCIA EM TÓPICOS
PROTOCOLO ASSISTENCIAL DA MATERNIDADE
FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DO PARÁ
ISBN:978-85-69835-58-5
Editora Ximango
DIREITOS
“Este Livro é produto desenvolvido na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará”
REPRODUÇÃO PROIBIDA
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Belém, Pará, Brasil
Autora e Organizadora
Lattes: http://lattes.cnpq.br/7318301499873546
Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal do Pará (2004), Residência Médica em Ginecologia e
Obstetrícia pela Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (2007). Atualmente, Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará, é presidente do comitê de mortalidade materna, gerente da maternidade e responsável pela
assistência às mulheres com doença trofoblástica gestacional, além de professora assistente da Universidade
Federal do Pará.
Autora
Daniele Oliveira Leal
Lattes:http://lattes.cnpq.br/5088569652644480
Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal do Pará (2006). Residência Médica em Ginecologia e
Obstetrícia pela Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará (2011). Atualmente é médica tocoginecologista da
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará, onde atua na gestão da maternidade.
Autora
Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal do Piauí (2005). Atualmente é médica tocoginecologista da
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará. Fez pós-graduação em medicina do trabalho pela Universidade do
Estado do Pará.Tem experiência na área de ginecologia e obstetrícia e em medicina do trabalho.Mestranda da
Universidade do Estado do Pará no Programa de Mestrado Profissional em Cirurgia e Pesquisa Experimental.
Revisora
Norma Suely de Carvalho Fonseca Assunção
Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal do Pará (1985), especialização em Medicina Intensiva pela
Associação Brasileira de Medicina Intensiva (1997). Tem experiência na área de Medicina com ênfase em Medicina
Intensiva adulto. Conhecimento e Experiência em gestão da clínica e ferramentas gerenciais como coordenadora,
gerente e Diretora Técnica-Assistencial.
COLABORADORES
• Ana Carla Araújo
• Celso Hideo Fukuda
• Cláudia Campos Coelho França
• Clélia Andrade Salustrino
• Daniel Gomes de Lima
• Débora Ventura Baptista Carneiro
• Dociana Érica Cabral Formigosa
• Helder Costa Ikegami
• Jenyse Cristine Ribeiro dos Santos Fontelles
• Lara Batista da Fonseca
• Luiza Helena Tavares Lobato
• Luiza Renata Pinto Bentes
• Marcella B. G. Verolla Molina
• Mary Helly Valente Costa
• Paulo Henrique Seabra de Farias
• Vivian Araújo Vasconcelos

Realização
FUNDAÇÃO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA

DO PARÁ
Editora
Coordenador e Editor Chefe Francisca Regina Oliveira Carneiro
Conselho Editorial Francisca Regina Oliveira Carneiro

Leonardo Augusto Carneiro Carvalho
NORMALIZAÇÃO E REVISÃO CAPA

Norma Suely de Carvalho Fonseca Assunção Marília Gabriela Queiroz da Luz
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
__________________________________________________________________
• Obstetrícia em tópicos: Tópicos. Marília Gabriela Queiroz da Luz; Danielle de

Oliveira Leal; Gislania Ponte Francês—Belém, 2019.
• ISBN:978-85-69835-58-5
___________________________________________________________________
PREFÁCIO
A gestação, parto, puerpério e a violência sexual são tópicos da prática

obstétrica abordados neste livro por profissionais da Fundação Santa Casa de
Misericórdia do Pará, hospital de referência Estadual para a gravidez de alto
risco e o principal responsável pela formação dos profissionais obstetras do
Estado.
Os autores organizaram este livro para que o mesmo fosse utilizado na rotina
pelos profissionais desta área, objetivando uma atenção segura para as boas
práticas do parto e nascimento, respaldado nas evidências científicas em
obstetrícia e na rotina do serviço da Instituição com mais de 900 partos
mensais.
A apresentação objetiva e prática de cada capítulo contribuirá para guiar o leitor

na execução do planejamento do cuidado assistencial objetivando um desfecho
favorável para as pacientes atendidas e seus familiares, que é o nascimento do
filho amado.
Que esse protocolo seja uma ferramenta de união da equipe assistencial em
benefício de nossas pacientes!
Norma Suely de Carvalho Fonseca Assunção

DEDICATÓRIA
Esse livro é o resultado de um trabalho em equipe bem sucedido no qual a

reciprocidade na união de forças e a divisão de tarefas permitiu a partilha de
conhecimentos.
Esse livro é dedicado a:

- Todas as mulheres que vivenciam a maternidade nesta instituição.
- Toda equipe assistencial que com amor, compromisso e união vem
transformando positivamente a história de inúmeras gestações de alto
risco.
- Equipe gestora que de maneira incansável busca melhorias a nossa amada
e desafiadora Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará.

SUMÁRIO
UNIDADE I: PARTO, VIOLÊNCIA SEXUAL E ABORTO 13

1-ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO 14
2-ASSISTÊNCIA AO PARTO DISTÓCICO 19
3-ASSISTÊNCIA AO PARTO PÉLVICO 22
4-TRABALHO DE PARTO PREMATURO 24
5-PROFILAXIA DE DOENÇA ESTREPTOCÓCICA NEONATAL 28
6-PARTOGRAMA 30
7-ASSISTÊNCIA AO ABORTAMENTO 35
8-DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 38
9-ABORTO LEGAL 42
10-VIOLÊNCIA SEXUAL CONTRA A MULHER 46
11-ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA 51
12-PROTOCOLO DE CESARIANA 54
13-INDUÇÃO E CONDUÇÃO DE PARTO E ABORTO 62
UNIDADE 2: PUERPÉRIO 66
14-INSERÇÃO DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO NO PUERPÉRIO
IMEDIATO 67
15-HEMORRAGIA PÓS-PARTO 70
16-PUERPÉRIO FISIOLÓGICO 79
17-PUERPERIO PATOLÓGICO 82
18-INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO 88
UNIDADE 3: INTERCORRÊNCIAS NA GRAVIDEZ 94
19-PRENHEZ ECTÓPICA 95
20-PLACENTA PRÉVIA 98
21-ACRETISMO PLACENTÁRIO 101
22-DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 103
23-ROTURA UTERINA 107
24-CHOQUE 110
25-PROTOCOLO DE CIVD 113
26-SÍNDROME HIPERTENSIVA NA GESTAÇÃO 116
27-RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL 126
28-DIABETES NA GESTAÇÃO 132
29-ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES. 141
30-CORIOAMNIONITE 149
31-INFECÇÃO URINÁRIA NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL 152
32-GESTAÇÃO E HIV 155
33-ÓBITO FETAL. 160
34-CONTROLE DE VITALIDADE FETAL 164
35-DOR ABDOMINAL DE ORIGEM NÃO OBSTÉTRICA 168
36-TROMBOEMBOLISMO VENOSO 177
UNIDADE 4: ANESTESIA 181
37-ANALGESIA E ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA 182
Jenyse Cristine Ribeiro dos Santos Fontelles
38-PROTOCOLO DE ANESTESIA: SÍNDROME HIPERTENSIVA NA
GESTAÇÃO 197
39-PROTOCOLO DE ANESTESIA: HEMORRAGIA PERIPARTO 202
UNIDADE 5: GERENCIAMENTO DE FILA NA ASSISTÊNCIA 207
40-GERENCIAMENTO DA FILA PARA ATENDIMENTO NA URGÊNCIA
E EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA 208
41-GERENCIAMENTO DA FILA PARA TRANSFERÊNCIAS INTERNAS
221
UNIDADE I: PARTO,
VIOLÊNCIA SEXUAL E ABORTO
1-ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO

2- ASSISTÊNCIA AO PARTO DISTÓCICO
3-ASSISTÊNCIA AO PARTO PELVICO. 22
4- TRABALHO DE PARTO PREMATURO (TPP)
5-PROFILAXIA DE DOENÇA ESTREPTOCÓCICA NEONATAL
6- PARTOGRAMA
7-ASSISTÊNCIA AO ABORTAMENTO
8- DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
9- ABORTO LEGAL
10- VIOLÊNCIA SEXUAL CONTRA A MULHER
11-ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA (AMIU)
12- PROTOCOLO DE CESARIANA
1- ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO
Danielle Leal de Oliveira
Luiza Renata Pinto Bentes
Mary Helly Valente Costa
1.1- ADMISSÃO
- Anamnese, exame físico e obstétrico, impressão diagnóstica e conduta;
- Fornecer esclarecimentos sobre o trabalho de parto e procedimentos a serem
adotados (ver checklist de parto).
- Continuar informando paciente e acompanhante nos demais períodos.
- Encaminhar ao PPP somente pacientes em fase ativa do trabalho de parto:
• Até 4 cm não considerar fase ativa mesmo diante de contrações
• Entre 4 e 6 cm considerar fase ativa se duas contrações fortes em 10 minutos
• A partir de 6 cm com contrações regulares.
- Na dúvida deve-se manter paciente em observação e reavaliar o binômio (mãe e
concepto) em 2 horas.
1.2- ASSISTÊNCIA AO 1º PERÍODO

- Apenas as mulheres que se enquadram na definição acima de trabalho de parto
ativo devem ser admitidas no PPP para o acompanhamento do trabalho de parto.
Pacientes fora do contexto descrito para fase ativa devem ser encaminhadas a
enfermaria de patologia obstétrica.
- Abrir partograma no PPP.
- Preencher ficha de admissão e avaliar risco de hemorragia puerperal
- Orientar acompanhante a pedir ajuda se paciente evoluir com aumento da dor, do
sangramento ou outras intercorrências
- Posição materna: deve-se encorajar a mulher a deambular ou permanecer na
posição mais confortável.
- Apenas pacientes com distócia funcional comprovada pelo partograma
deverão receber ocitocina para estimular contrações uterinas.
1.2.1- Medidas iniciais

- Cardiotocografia na admissão.
- Dieta: dieta leve
- Prescrever a freqüência com que o BCF deve ser auscultado (item 1.2.3)
- Posição e deambulação: as pacientes devem ser encorajadas a encontrarem a
posição mais confortável. Destaca-se que a posição vertical e a deambulação
reduzem em aproximadamente uma hora o primeiro período do trabalho de parto em
relação a reclinada.
- Manejo ativo: a amniotomia precoce, associada ou não à ocitocina, não deve ser
realizada de rotina em mulheres em trabalho de parto que estejam progredindo bem.
1.2.2- Partograma
- É obrigatório ser usado para todas as pacientes em trabalho de parto para
documentar sua evolução e diagnosticar suas alterações de forma precoce,
indicando a tomada de condutas apropriadas para a correção dos desvios e evitando
intervenções desnecessárias.
1.2.3- Monitorização fetal intra útero

- Ausculta intermitente em parturientes de baixo risco a cada 30 minutos no período
de dilatação e a cada 5 minutos no período expulsivo, durante pelo menos 60
segundos.
- Ausculta intermitente em parturientes de alto risco a cada 15 minutos no período
de dilatação e a cada 5 minutos no período expulsivo, durante pelo menos 60
segundos.
- Cardiotocografia na admissão e repetir sempre que houver suspeita de sofrimento
fetal intra-parto.
1.2.4- Medidas de ressuscitação intrauterina se BCF alterado ou

cardiotocografia categoria II ou III:
- Mudança de decúbito: DLE ou DLD (lateral esquerdo ou direito) por 15 minutos
- Oxigenioterapia em cateter nasal 5 a 8 L/minuto
- Hidratação venosa
- Reduzir frequência das contrações uterinas
- Descontinuar ocitocina e
- Avaliar necessidade de terbutalina subcutânea 0,25 mg (meia ampola)
- Em caso de prolapso de cordão colocar a paciente em posição de prece
maometana e preparar cesariana

- Posição materna: deve-se encorajar a mulher a deambular ou permanecer na
posição mais confortável. Oferecer posições de cócoras, banqueta de parto
- Manobra de Kristeller: não deve ser realizada.
- Episiotomia: não deve ser feita de rotina, entretanto pode ser indicada nos casos
de parto operatório, parto pélvico, macrossomia ou ameaça de ruptura perineal
grave após análise de forma individualizada.
- Medidas de proteção perineal:
• técnica de ‘mãos sobre’ (proteger o períneo e flexionar a cabeça fetal), controlar a
deflexão da cabeça e orientar à mulher para não empurrar nesse momento.
• quanto a técnica de ‘mãos prontas’ (com as mãos sem tocar o períneo e a cabeça
fetal, mas preparadas para tal)

- Logo após o desprendimento do concepto, administrar 10 UI de ocitocina
intramuscular, antes do clampeamento e corte do cordão umbilical;
- Pinçamento e secção do cordão: discutir com pediatra o melhor momento para
campear o cordão.
- Considerar as orientações: preferencialmente até 3 minutos após o nascimento;
não realizar antes de 1 minuto após o nascimento, a menos que haja necessidade
de manobras de ressuscitação neonatal.
- Pinçar o cordão antes de 5 minutos. Após a secção do cordão realizar tração
controlada do mesmo.
- Revisão da cavidade uterina e do trajeto: só devem ser realizadas com indicações
específicas, como no caso de hemorragia não-decorrente de hipotonia uterina.
- Para afastar a possibilidade de restos placentários ou de membranas, deve-se
realizar para todas as pacientes a revisão dos anexos depois do delivramento.
- Para a mãe: avaliar sinais vitais logo após o nascimento, na primeira e na
segunda hora para todas as parturientes do CO/PPP. Avaliar sinais vitais de 30/30
minutos nas duas primeiras horas para todas as pacientes com SHEG ou fatores de
risco para hemorragia.
- Para o recém-nascido (RN): avaliar sinais vitais logo após o nascimento, na
primeira e na segunda hora para todos os RNs do CO/PPP. Avaliar sinais vitais de
30/30 minutos nas duas primeiras horas para todo RN entubado ou no CPAP.
- Se hemorragia: seguir protocolo de hemorragia puerperal.
- Fazer revisão de canal de parto em todo parto distócico
- Fazer curetagem uterina sempre que suspeitar de dequitação incompleta
- Estimular contato pele a pele e amamentação logo após o parto (na primeira hora
– HORA DE OURO)
1.6- OCITOCINA NO TRABALHO DE PARTO.

- Iniciar com a menor dose do quadro 1 e aumentar a cada 30 - 40 minutos até
alcançar contratilidade adequada para a fase de trabalho de parto;
- Avaliar descontinuidade de ocitocina conforme vitalidade fetal e progressão do
parto.
USO DE OCITOCINA NO TRABALHO DE PARTO
Diluir ocitocina 1 frasco-ampola (5 UI) de ocitocina em 500 ml de Soro fisiológico ou

Ringer lactato e seguir a vazão descriminada nas colunas de BIC ou macrogotas para
alcançar a dose de ocitocina indicada
Dose de ocitocina BIC* Macrogotas
4 mUI/min 24 ml/hora 8 gotas/min

Quadro 1 – Uso de Ocitocina no trabalho de parto
*BIC: bomba de infusão contínua
1.7- GESTAÇÕES GEMELARES.
- Considerar cesárea, se:
• Primeiro gêmeo em apresentação não cefálica
• Gêmeos MC/MA.
• Gestações múltiplas 3 fetos.
• Patologia materna, fetal ou placentária.
• Segundo gemelar com peso > 20% em relação ao primeiro gêmeo,
especialmente, em apresentação não cefálica.
• Suspeita de alteração da vitalidade fetal, impossibilidade de uma correta
monitorização de um ou de ambos os fetos durante o parto.
1.8- LACERAÇÕES DE PERÍNEO

- A epsiotomia é o fator mais fortemente associado às lacerações de terceiro grau.
A compreensão detalhada da anatomia do períneo é essencial para a reparação
apropriada
- Reparar a lesão:
• Classificar: quadro 2
• Assepsia, anti-sepsia
• Recomenda-se dose única de cefazolina 2 g endovenosa no momento do
reparo
• Anestesia: bloqueio do pudendo ou anestesia local;
• De preferência utilizar fios de ácido poliglicólico 2-0, 3-0 ou 4-0 (Vycril) com
agulha pequena atraumática;
• Realizar iniciando pelas camadas mais profundas, usando técnica na qual o
obstetra tenha maior habilidade e que seja reconhecida pela literatura
científica;
• Explicar a paciente sobre o risco de complicações: incontinência anal,
deiscência, dispareunia, hematoma, infecção , abscesso perineal, fístula
cutânea, fístula reto-vaginal
CLASSIFICAÇÃO DAS LACERAÇÕES DE PERÍNEO
GRAU DE LACERAÇÃO ESTRUTURA LACERADA
Primeiro grau mucosa vaginal ou corpo perineal
Segundo grau mucosa vaginal , pele do períneo e tecido celular subcutâneo
Terceiro grau incompleto parte do esfíncter anal
Terceiro grau completo laceração completa do esfíncter anal

Quadro 2- Classificação das lacerações de períneo
1.9- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO:
- Fase ativa do trabalho de parto
1.10- CRITÉRIO DE ALTA:

- Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas;
- Seguir protocolos de puerpério;
- Sinais vitais estáveis;
- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse;
- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário;
- Após tratamento de sífilis se necessário.
REFERÊNCIAS.
1. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Academy Of
Physicians. Lacerações perinea’s de terceiro e quarto graus, 2018.
2. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience.
ISBN 978-92-4-155021-5, 2018.
3. Codarin RR, Francisco RP. Discinesias da contratilidade uterina e sua correção.
São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
(FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 103/ Comissão
Nacional Especializada em Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério), 2018.
4. Steibel JA, Trapani A Jr. Assistência aos quatro períodos do parto de risco
habitual. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 101/
Comissão Nacional Especializada em Assistência ao Abortamento, Parto e
Puerpério), 2018
5. Silveira SK, Trapani Júnior AT. Monitorização fetal intraparto. São Paulo:
Federação Brasileira das. Associações de Ginecologia e Obstetrícia
(FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 100/ Comissão
Nacional Especializada em Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério), 2018.
6. Carvalho FH, Vela HW, Morais AL, Feitosa FE. Manejo de gravidez múltipla. São
Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
Nacional Especializada em Medicina Fetal), 2018.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Diretrizes Nacionais
de Assistência ao parto Normal, 2017.
8. FEBRASGO. Manual de orientação a assistência ao abortamento, parto e
puerpério, 2010.
2- ASSISTÊNCIA AO PARTO DISTÓCICO
Lara Batista da Fonseca
2.1- DEFINIÇÃO:
- Distócia = TRABALHO DE PARTO DIFÍCIL
2.2- PREVENÇÃO DA DISTÓCIA

- Orientar paciente e acompanhante sobre o que esperar no trabalho de parto e
possíveis complicações;
- Indução do trabalho de parto, especialmente em mulheres com colo desfavorável;
- Opções alternativas: controle da dor, suporte emocional e físico, banhos quentes,
mudanças de posição, deambulação.
2.3- RECONHECIMENTO DA DISTÓCIA

- Abordagem ativa e reconhecimento precoce;
- Uso do partograma;
- Reavaliação periódica.
2.4- MANEJO DA DISTOCIA DE TRABALHO DE PARTO

- Considerar parada de progressão se:
• Não houver progressão no partograma após 4 horas de trabalho de parto com
bolsa íntegra ► avaliar amniotomia e/ou infusão de ocitocina endovenosa ►
reavaliar em 2 horas. Se não houver qualquer progressão no partograma,
discutir cesariana.
• Não houver progressão no partograma após 2 horas de trabalho de parto com
bolsa rota ► avaliar infusão de ocitocina endovenosa ► reavaliar em 2 horas.
Se não houver qualquer progressão no partograma, discutir cesariana.
- Correção de posição anômala:

• Encorajar posições maternas verticalizadas;
• Avaliar rotação manual do feto realizada por dois médicos, em centro cirúrgico.
Considerar cesariana, discutir com a equipe.
• Antes e durante a administração de ocitocina, deve-se realizar monitorização
rigorosa da vitalidade fetal e sinais vitais maternos
- É recomendado suspender a condução com ocitocina se:

• Taquissistolia: mais do que cinco contrações em 10 minutos;
• Hipertonia uterina, desacelerações tardias, graves e variáveis, bradicardias ou
taquicardias.
• Considerar falha de indução se não conseguir atingir atividade uterina
adequada com a dose máxima de ocitocina.
2.5- CONDUTA CONFORME OS TIPOS DE DISTÓCIA
2.5.1- Distócias do trajeto: patologias do canal do parto que dificultam a evolução
do trabalhoDistócias do trajeto mole: anomalias localizadas em qualquer uma das
porções do canal de parto (colo, vagina, vulva) e por tumorações prévias genitais ou
extragenitais.
- Tratamento das distócias de trajeto mole: cesariana resolvera os casos
impeditivos do parto vaginal.
2.5.2- Desproporção cefalo-pélvica (DCP): identificada pelo partograma durante o

trabalho de parto.
- Indica-se cesárea.
2.5.3- Distócia de ombro:identificada pelo “sinal da tartaruga”, quando a cabeça

fetal se exterioriza e se retrai.
- O mnemônico ALEERTA é uma ferramenta clínica orientada pela ALSO
(Advanced Life Support in Obstetrics) para os médicos tomarem decisões eficazes
para aliviar o ombro impactado. Os passos não precisam ser dados na mesma
ordem em que aparecem no mnemônico, desde que sejam dados de maneira
apropriadas e eficientes, e com o tempo para cada manobra de 30 a 60 segundos:
• Ajuda: requisitar equipamento adequado e pessoal preparado
• Levantar as Pernas (Manobra de McRoberts): Flexão e abdução das coxas
em direção ao abdome materno.
• Episiotomia: considerar possibilidade.
• Externa, Pressão Supra-púbica:
▪ simultaneamente com a manobra de McRobert
▪ Pressionar para baixo e para o lado de modo a empurrar o ombro anterior
em direção ao tórax do feto. Inicialmente realizar pressão contínua mas se o
parto não ocorrer realizar pressão intermitente para deslocar o ombro.
• Retirada do braço posterior ( manobra Jacquemier):
▪ O cotovelo fetal é flexionado e o antebraço é liberado em movimento de
varredura sobre a parede anterior do tórax fetal.
• Toque:realizar manobra de rotação interna que tentam manipular o feto e rodar
o ombro anterior para um plano oblíquo da bacia e sob a sínfise púbica. Isto
pode ser realizada por meio da manobra de Rubin ou manobra de Woods’
Screw, também chamada de “parafuso” com ou sem a manobra de Wood.
▪ Rubin I é o componente “externa compressão” no mnemônico.
▪ Rubin II é realizada com a introdução dos dois primeiros dedos de uma das
mãos na vagina e posicionando-os atrás do ombro anterior do feto
empurrando-o anteriormente em direção ao tórax fetal.
▪ Woods pode ser combinada com a manobra de Rubin II e consiste na
introdução de dois dedos da mão contraria na face anterior do ombro
posterior do feto, girando o ombro fetal em diração a sinfíse.
• Alterar a posição da paciente, apoio nos braços e nas pernas (Gaskin):
colocar a paciente em posição quatro apoios.
- Métodos de último Recurso:
• Clidotomia: fratura deliberada da clavícula anterior;
• Manobra de Zavanelli: recolocação da cabeça fetal no útero, seguida da
cesárea;
• Sinfisiotomia: Secção da cartilagem fibrosa da sínfise sob anestesia local

- Fase ativa do trabalho de parto.

REFERÊNCIAS.
Physicians. Distócia, 2018.
Physicians. Distócia de ombro, 2018.
ISBN 978-92-4-155021-5, 2018.
puerpério, 2010.
3- ASSISTÊNCIA AO PARTO PÉLVICO
Cláudia Campos Coelho França
Silvana Moreira Raposo
3.1- DEFINIÇÃO:
- Apresentação no canal de parto é a pelve ou a nádega do feto.
3.2- FATORES PREDISPONENTES:

- Maternos: malformação uterina, vício pélvico, tumor prévio, multiparidade.
- Fetais: prematuridade, gemelaridade, malformação fetal.
- Anexiais: localização placentária, polidrâmnio, brevidade de cordão.
3.3- CLASSIFICAÇÃO:
- Pélvica completa
• Quadris e pernas em flexão.
- Pélvica incompleta
• Pélvica franca ou modo de nádegas – flexão dos quadris e extensão das
pernas
• Pélvica em modo de pés ou joelho – extensão de um dos quadris ou de ambos
e flexão de um dos joelhos ou de ambos com apresentação de um pé ou de
ambos
3.4- CONTRA-INDICAÇÕES AO PARTO VAGINAL ELETIVO NA

APRESENTAÇÃO PÉLVICA
- Peso Fetal Estimado > 3800g.
- Prematuridade – O parto cesárea está indicado para fetos com peso entre 1000g
e 2500g.
- Apresentação pélvica MODO PÉS OU JOELHO.
- Anormalidades fetais – ex. Hidrocefalia.
- Ausência de trabalho de parto ou trabalho de parto não progressivo.
- Cicatriz uterina prévia ou doença materna associada.
- Inexperiência ou Insegurança do Médico Assistente
3.5- ASSISTÊNCIA AO PARTO:

- O parto deve ser realizado em ambiente que permita a mudança de via de parto
- Amniotomia tardia – a bolsa deve ser rompida no período expulsivo.
- Utilizar a manobra de THIESSEN – durante 4 a 5 contrações, manter o pólo
pélvico no canal de parto pela compressão vulvo perineal, impedindo sua expulsão.
- Episiotomia – a critério do obstétra.
- O parto deve proceder espontaneamente até que o cordão umbilical apareça no
intróito vaginal.
3.5.1- Desprendimento do Pólo Pélvico
- Não tracionar;
- Apoiar o polo pélvico mantendo o dorso fetal anteriorizado;
- Após a saída do umbigo deve-se realizar a alça de cordão umbilical (Assistente).
3.5.2- Liberação das Espáduas e Braços

- Compressão fúndica e manobra de BRACHT para desprendimento Biacromial.
- Quando os braços estiverem defletidos e não se consegue liberá-los com a
manobra anterior, podemos utilizar outras manobras: manobra de Pajot, de
Deventer-Müller, de Rojas ou Lövset.
3.5.3- Desprendimento do Pólo Cefálico

- Manobra de BRACHT;
- Manobra de MAURICEAU SMELLIE VEIT modificada (2º e 3º quirodáctilo da mão
esquerda no occipto fetal e 2º e 3º quirodáctilo da mão direita nos malares)
- Fórcipe de Piper ou Simpson.
- Algumas manobras como McRoberts ou Liverpool também podem ser utilizadas
para auxiliar o desprendimento cefálico
4- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO:
- Fase ativa do trabalho de parto
5- CRITÉRIO DE ALTA:
- Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas
- Seguir protocolos de puerpério
- Sinais vitais estáveis
- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse
- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário
REFERÊNCIAS.
Physicians. Apresentações anômalas, 2018.
ISBN 978-92-4-155021-5, 2018.
puerpério, 2010.
4- TRABALHO DE PARTO PREMATURO
Marília Gabriela Queiroz da Luz;
4.1- DEFINIÇÃO:
- Trabalho de parto prematuro (TPP) é o que se dá com menos de 37 semanas
completas.
4.2- PREVENÇÃO DA PREMATURIDADE

- Identificar e tratar os fatores de risco sempre que possível;
- Cerclagem quando indicada;
- Progesterona;
- O uso de pessário e do teste de fibronectina fetal são boas opções para a
prevenção da prematuridade, porém indisponíveis ainda em nosso serviço.
4.3- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

- Queixas clínicas: dor em baixo ventre e perda de tampão mucoso. Pode haver
queixa de perda de líquido, pois muitas vezes, o trabalho de parto pode estar
associado à rotura das membranas.
- Exame físico: contrações uterinas regulares após 20 semanas e antes de 37
semanas, com intervalo de 5 minutos ou menos, dilatação cervical de pelo menos 1
cm e/ou esvaecimento cervical de 80%.
4.4- O QUE FAZER EM CASO DE DÚVIDA DIAGNÓSTICA?

- Investigar infecção genito-urinária;
- Avaliar vitalidade fetal;
- Reavaliar contrações uterinas e dilatação do colo em duas horas.
4.5- EXAMES NECESSÁRIOS APÓS CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA

- Ultrassonografia obstétrica;
- Cardiotocografia oportuna;
- Hemograma, urina EAS e urocultura com antibiograma.
4.6- MANEJO
4.6.1- Tocólise
- A terapia deve ser iniciada assim que se estabeleça o diagnóstico de TPP.
- A indicação deve ser criteriosa:
• A idade gestacional não deve ser maior que 34 semanas;
• A dilatação cervical deve ser menor que 4 cm;
• O esvaecimento do colo uterino, não deve ser pronunciado;
• As membranas devem estar íntegras;
• A vitalidade fetal deve estar preservada;
• Não devem existir patologias maternas que possam pôr em risco a mãe e o
concepto;
• Não pode haver infecção intrauterina.
4.6.1.1- Agentes tocolíticos:
4.6.1.1.1- Primeira escolha: Nifedipina: uma cápsula de 10 mg via oral a cada 20
minutos até se obter o cessar das contrações, utilizando-se, no máximo, três
cápsulas em 1 hora. A manutenção deve ser feita com comprimidos de 20 mg a
cada 8 horas por 48 horas.
4.6.1.1.2- Segunda escolha: Terbutalina: eficácia atribuída a seu uso é de 45 a

92%. No entanto deve ser evitada sempre que possível, pois apresenta efeitos
colaterais importantes e frequentes, como taquicardia, hipotensão, hipocalemia,
precordialgia, edema agudo de pulmão e outros efeitos colaterais menos graves,
incluindo cefaléia, êmese, tremores de extremidades, febre e alucinações.
- Posologia da Terbutalina:
• Cinco ampolas em 500 ml de solução glicosada a 5% em bomba de infusão
continua (BIC) ou macrogotas.
• Iniciar com 10 gotas (macrogotas) por minuto ou 30 ml/h (BIC);
• Reavaliar contrações uterinas a cada 20 minutos e se persistirem as
contrações aumentar 10 gotas/minuto ou 30 ml/hora a cada reavaliação até as
contrações cessarem;
• Não ultrapassar dose máxima de 80 gotas/ minutos ou 240 ml/h;
• A administração do medicamento deve ser mantida por 24 horas após o
bloqueio das contrações uterinas;
• Cuidados durante uso de Terbutalina:
▪ Não usar este medicamento em situações de hipervolemia, por exemplo
polidrâmnio, gemelidades ou em casos de infusão endovenosa de líquido
maior que 2000 ml/24 horas;
▪ Avaliar vitalidade fetal com doppler ou cardiotocografia antes do início da
medicação e depois com ausculta dos batimentos cardíacos fetais de hora
em hora;
▪ Manter paciente monitorada ou avaliar sinais vitais maternos de hora em
hora enquanto paciente estiver recebendo o medicamento;
▪ Suspender o medicamento imediatamente se: pulso materno> 110 bpm;
freqüência cardíaca fetal > 160 bpm; frequência respiratória materna maior
que 22 irpm.
OBS: Atosibano e indometacina ainda não estão disponíveis em nosso serviço.
4.6.2- Corticoprofilaxia
- 24 a 34 semanas: toda gestante com risco iminente de parto prematuro (dilatação
igual ou superior a 3cm ou sinais de apagamento do colo em mais de 75%) nos
próximos 7 dias;
- 34 a 36 semanas e 6 dias: toda gestante com iminente risco de parto prematuro
nos próximos 7 dias, inclusive cesáreas eletivas.
- Contra-Indicações: Corioamnionite, uso prévio de ciclo de corticóide para
maturação;
- Poderemos realizar tocólise na intenção, apenas, do uso do corticóide;
- 37 a 39 semanas: não está indicado o uso de corticóide nessa idade gestacional.
Baixa incidência de complicações respiratórias.
- Posologia:
• Betametasona 12 mg intramuscular 24/24 horas, 2 doses;
• Dexametasona 6 mg intramuscular 12/12h, 4 doses;
- Profilaxia da sepse neonatal (vide capítulo de profilaxia de doença
estreptocócica neonatal).
4.6.3- Cuidados após tocólise se TPP for inibido
- Após 48 horas de tocólise considerar suspender medicamentos e observar
evolução por mais 24 horas;
- Considerar alta após 48 horas sem tocólise e sem contrações;
- Alta com encaminhamento para o pré-natal de alto risco e receita de progesterona
natural (200 mg) via oral ou via vaginal de 12 em 12 horas até completar 36
semanas.
4.7- ASSISTÊNCIA AO PARTO PREMATURO

- Uma vez que não se tenha conseguido inibir o trabalho de parto prematuro, há
que se garantir assistência adequada ao concepto, assegurando o menor agravo
possível para melhorar seu prognóstico.
4.7.1- Neuroproteção fetal para gestações com menos de 32 semanas:
- Indicado para trabalho de parto com dilatação maior ou igual a 4 cm se falha de
indução ou contra-indicação para tocólise;.
- Sulfato de Magnésio;
• Dose de ataque: Sulfato de Magnésio a 50% 4g por via endovenosa lento (8
ml de MgSO4 a 50% + 12 ml de água destilada em 20 minutos)
• Dose de manutenção: Sulfato de Magnésio a 50% 1g/h por via endovenosa
(10 ml de MgSO4 a 50% + 490 ml de SG 5%). Manter MgSO4 até o
nascimento.
- Ao iniciar MgSO4, suspender tocólise;
- Controle rigoroso de sinais vitais maternos;
- Suspender MgSO4 se: freqüência respiratória (FR) menor que 16 irpm, ausência
de reflexo patelar e/ou diurese menor que 25 ml/hora;
- Administrar gluconato de cálcio 10% se FR menor que 16 irpm
4.7.2- A via de parto deve ser decidida pelas condições obstétricas:

- A via baixa deve ser preferida nos casos de cefálicas fletidas. Optar por cesárea
nas cefálicas defletidas;
- O parto de prematuros em apresentação pélvica deve ser realizado por via alta se
o peso fetal estimado for maior que 1000 g;
- Evitar partos longos em hiperssistolia ou dificuldade de trajeto;
- Antecedentes obstétrico materno: a presença de partos normais anteriores é
favorável à decisão de via baixa; já a ocorrência de partos operatórios prévios e o
estudo da razão pela qual eles aconteceram pode ser decisivo na opção pela via
alta.
4.7.3- Cuidados durante o parto via baixa:

- A monitorização da vitalidade fetal deve ser contínua por meio da ausculta dos
batimentos cardíacos fetais manual e por cardiotocografia intraparto;
- Devem ser evitados os toques repetidos;
- A amniotomia deve ser tardia. A bolsa das águas poderá servir como cunha
dilatadora sem que haja pressão sobre o polo cefálico;
- Episiotomia se necessária e o suficiente para permitir o nascimento sem
resistência perineal;
- O uso de ocitocina deve ser criterioso, evitando contrações muito intensas ou
muito frequentes;
- A ligadura do cordão será realizada de acordo com as condições do recém-
nascido e deverá ser oportuna.
4.7.4- Cuidados após escolha pela cesárea:
- Cuidado com a escolha do tipo de incisão no útero, pois é mais frequente não
haver segmento inferior bem formado e para que a extração fetal seja a menos
traumática possível. Pode haver necessidade de incisões uterinas longitudinais.
Também deve ser considerado, na prematuridade, a existência de maior número de
fetos em apresentação anômala, o que exige do obstetra maior cuidado na extração
do concepto.
- A anestesia para a cesárea deve ser, de preferência por bloqueio raquidiano.

- Fase ativa do trabalho de parto ou
- Contrações uterinas regulares com intervalo de 5 minutos ou menos
- Dilatação cervical de pelo menos 1 cm e/ou esvaecimento cervical de 80%

- Na ocorrência do parto:
• Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas
• Seguir protocolos de puerpério
• Sinais vitais estáveis
• Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse
• Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário
• Após tratamento de sífilis se necessário.
- Quando o trabalho de parto for inibido:
• 24 horas sem tocólise e sem contrações.
REFERÊNCIAS.
1. Nunes GC, Colvero MO. Efeitos do corticoide antenatal em prematuros de muito
baixo peso. Resid Pediatra.;9(1):29-35 DOI:10.25060/residpediatr-2019.v9n1-06,
2019.
Physicians. Trabalho de parto prematuro e rotura prematura de membranas
ovulares, 2018.
ISBN 978-92-4-155021-5, 2018.
4. Souza E, Fava JL, Musiello RB, Camano L. Trabalho de parto prematuro: uso
racional da tocólise. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de
Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO -
Obstetrícia, no. 29/ Comissão Nacional Especializada em Perinatologia), 2018.
6. Nunes GC, Colveiro MO. Efeitos do corticóide antenatal em prematuros de muito
baixo peso. Sociedade Brasileira de Pediatria, 2017.
5- PROFILAXIA DE DOENÇA
ESTREPTOCÓCICA NEONATAL
Paulo Henrique Seabra de Farias
5.1- INTRODUÇÃO
- A infecção ocorre no momento do parto, por via ascendente, da vagina de mães
colonizadas.
- O reservatório primário é o trato gastrointestinal e geniturinário. A colonização
pode ser transitória, intermitente ou persistente.
- É preconizada coleta de cultura vaginal-retal de todas as gestantes entre 35 e
37 semanas de gestação para a detecção de colonização e identificação das
gestantes que devem receber profilaxia antibiótica intraparto.
- A infecção neonatal por estreptococo do grupo B (GBS) pode ser precoce ou
tardia. A forma precoce é a mais frequente, ocorre nos primeiros 7 dias de vida.
- As manifestações clínicas são desconforto respiratório, apnéia, sinais de sepse
que se iniciam nas primeiras 24 horas de vida e podem evoluir para óbito em 48
horas.
5.2- OBJETIVO
- Prevenir sepse precoce por GBS ou Estreptococo agalactiae
- Reduzir morbidade e mortalidade por sepse neonatal
- Não aumentar as taxas de resistência bacteriana do paciente e do hospital.
5.3- INDICAÇÕES PARA ANTIBIÓTICO-PROFILAXIA

- Recém-nascido prévio com doença invasiva por EGB;
- Bacteriúria pelo EGB em qualquer trimestre da gestação atual;
- Cultura de rastreio positiva para EGB na gestação atual;
- Trabalho de parto em gestação < 37 semanas;
- Ruptura das membranas ovulares ≥ 18 horas;
- Temperatura materna intraparto ≥ a 38º C;
- Observação: Mulheres com rastreamento para EGB negativo ao redor de 5
semanas antes do parto não necessitam de profilaxia intraparto, mesmo
apresentando fatores de risco (Idade gestacional < 37 semanas, duração da ruptura
de membranas > de 18horas ou T> de 38ºC)
5.4- COLETA DE SWAB
5.4.1- Responsabilidade de coleta de swab: MEDICO DO PRÉ-NATAL
5.4.2- Descrição da coleta de material para cultura de Streptococcus agalactiae
(Estreptococo Grupo B ou GBS):
- A coleta deve ser realizada obrigatoriamente entre a 35ª e a 37ª semanas de
gestação ou a critério médico.
- Para coleta de material em grávida, é necessário não tomar banho ou evacuar até
o momento da coleta. Se tiver tomado banho ou evacuado pela manhã, é possível
coletar o material no final da tarde.
- Fazer inicialmente um swab no intróito vaginal sem utilização de espéculo. A
amostra deverá ser colhida da vagina inferior, introduzindo o swab por cerca de 2
cm, fazendo movimentos giratórios por toda a circunferência da parede vaginal.
- Fazer posteriormente um swab anal introduzindo levemente (em torno de 0,5 cm)
no esfíncter anal (usa-se o mesmo swab para a vagina e ânus).
- Identificar os meios de transporte com os respectivos locais de coleta (vaginal e
anal).
- Enviar o material para o laboratório
- Laboratório realiza a semeadura em meio próprio
- Laboratório envia resultado para prontuário / MV com uma cópia para ACIH
- Indicações para coleta do swab em pacientes internadas: gestantes entre 35 e 37
semanas, com fatores de risco para parto prematuro e que não tenham coletado no
pré-natal.
- Fatores de risco para parto prematuro:
• Parto prematuro espontâneo em gestação anterior;
• Gemelidade;
• Sangramentos persistentes de segundo trimestre;
• Colo curto (<20mm);
• Amniorrexe prematura;
• Contrações uterinas capazes de modificar o colo uterino.
5.5- ANTIBIOTICOPROFILAXIA
- RESPONSABILIDADE: MÉDICO
• A Antibioticoprofilaxia deve ser introduzida no início do trabalho de parto e
mantida até o momento do nascimento conforme quadro 3
PACOTE DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA
PRIMEIRA ESCOLHA ALTERNATIVA ALÉRGICOS EGB Resistente
Penicilina G:
Ampicilina: 2g IV Eritromicina: 500mg
5.000.000UI IV
dose de ataque IV de 6/6 horas
dose de ataque Vancomicina: 1g IV
+
+ de 12/12 horas
1g IV de 4/4 horas Clindamicina: 900mg
2.500.000 IV de 4/4
até o parto IV de 8/8 horas
horas até o parto
Quadro 3- Antibioticoprofilaxia para estrepitoso do grupo B

REFERÊNCIAS
1. Galletta MAK. Rotura prematura das membranas ovulares: protocolo clínico. São
Nacional Especializada em Assistência Pré-Natal), 2018.
2. Machado CGE et al. Rotura prematura de membranas ovulares. MEAC —
Maternidade Escola Assis Chateaubriant, 2018.
3. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Acadey Of
ovulares, 2018.
Physicians. Vigilância fetal intraparto, 2018.
6- PARTOGRAMA
6.1- INTRODUÇÃO
- Definição: “É a representação gráfica do trabalho de parto que permite
acompanhar sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar a
tomada de condutas apropriadas para a correção destes desvios, ajudando ainda
a evitar intervenções desnecessárias”.
- É importante documento de defesa profissional
- Deve ser preenchido a cada avaliação durante o trabalho de parto, jamais
protelando o preenchimento para o período pós-parto
- Iniciar registro na fase ativa do trabalho de parto
• Até 4 cm não considerar fase ativa mesmo diante de contrações;
• Entre 4 e 6 cm considerar fase ativa se duas contrações fortes em 10 minutos;
• A partir de 6 cm com contrações regulares.
6.2- CONSTRUÇÃO DO PARTOGRAMA

6.2.1- Iniciar registro na fase ativa do trabalho de parto:
- A dilatação é representada por triângulo e a descida da apresentação por um
círculo;
- Linha de alerta: traçado angulado em 45º iniciado logo após o registro da
dilatação;
- Linha de ação: traçado angulado em 45º iniciado 4 horas após a linha de alerta;
- As linhas de alerta e de ação são paralelas entre si;
- As contrações são representadas por:
• X: FRACA < 20 SEGUNDOS
• TRIÂNGULO: MODERADA: 20- 40 SEGUNDOS
• QUADRADO: FORTE: > 40 SEGUNDOS
- Anotar eventuais medicamentos e outras intervenções realizadas
6.2.2- Periodicidade das avaliações:
- Toque vaginal: a cada 2 horas ou mais;
- Dinâmica uterina: a cada hora;
- BCF: a cada 30 minutos ou menos;
- 1 quadrado = 1 cm = 1 hora
6.3- DIAGNÓSTICO DE DISTÓCIA.
- O quadro 4 demonstra as distócias conforme período do trabalho de parto;
- A figura 1 demonstra o registro de um parto eutócico;
- As figuras 2, 3, 4, 5 e 6 demonstram as distócias diagnosticadas pelo
partograma, assim como as possíveis causas e intervenções necessárias.
DISTÓCIAS DIAGNOSTICADAS PELO PARTOGRAMA
Período do parto Distócias diagnosticadas
- Fase ativa prolongada
Dilatação - Parada secundária da dilatação
- Parto preciptado
- Período pélvico prolongado
Pélvico
- Parada secundária da descida
Quadro 4 - Distócias diagnosticadas pelo partograma.
Fonte: SOGIMIG — Associação de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais. Cursos de
emergências obstétricas, Partograma. Disponível em: http://www.sogimig.org.br/wp-
content/uploads/3-PARTOGRAMA-1-TEORICA-CEO-2018.pdf. Acessado em 06/07/2019.
6.4- EXEMPLOS DE PARTOGRAMA
6.4.1 – Parto eutócico
Dilatação cervical: triângulo
Altura da apresentação: circunferência
Variedade de posição (VP): Y
Batimentos cardíacos fetais (BCF): ponto
Contrações:
FRACA: < 20 segundos ( X )
MODERADA: 20 – 40 segundos
(triângulo)
FORTE: > 40 segundos (quadrado)
Figura 1- Registro de partograma com parto eutócico

Fonte: Ministério da Saúde, 2001.
6.4.2 – Fase ativa prolongada ou distócia funcional
Caracteristicas:
- Velocidade de dilatação < 1 cm/hora
- A curva da dilatação ultrapassa a linha
de alerta e, as vezes, a linha de ação.
Causa
- Em geral por contrações uterinas
ineficientes.
Tratamento
- Inicialmente: deambulação.
- Posteriormente: ocitocina ou
amniotomia.
Figura 2- Registro de partograma com fase ativa prolongada

6.4.3 – Parada secundária de dilatação
Diagnóstico:
- Mesma dilatação por 2 horas ou mais.
- Ultrapassa a linha de alertae , às vezes,
a linha de ação.
- Associação frequente com SFA
Causa
- Desproporção céfalo-pélvica (DCP)
absoluta
- pólo cefálico maior que a bacia
- macrossomicos, bacia desfavorável
- Desproporção céfalo-pélcica relatica
• apresentação defletidas ou occipto-
posterior.
• distócia de rotação
Tratamento:
DCP absoluta: cesárea
DCP relativa:
- 1ª escolha – amniotomia e/ou
deambulatção
- 2ª escolha – cesárea ou fórceps
OBS.: a dilatação é mais lenta, em
mulheres deitadas, nuliparas e com
membranas integras.
Figura 3- Registro de partograma com parada secundária de dilatação.
6.4.4 – Parto precipitado ou taquitócico
Diagnóstico:
- Dilataçaocervical, descida e expulsão
ocorrem em 4 horas ou menos.
- Taquissistolia e hipersistolia.
- Pode ocorrer sofrimento fetal e/ou
lacerações do trajeto.
Causa
- Multiparidade
- Iatrogênia: excesso de ocitocina
Tratamento:
- Decúbito lateral esquerdo (DLE)
- Suspender a infusão de ocitocina
- Atenção a vitalidade fetal
- Revisão de canal do parto
Figura 4- Registro de partograma com parto precipitado ou taquitócico.

6.4.5 – Parto pélvico prolongado

Diagnóstico:
- Descida da apresentação
excessivamente lenta , mesmo com
dilatação completa
Causa
- Contratibilidade uterina deficiente
Tratamento:
- Administrar ocitocina
- Rotura parcial da bolsadas águas
- Fórceps, se indicado
- Posição verticalizada da parturiente
Figura 5- Registro de partograma com parto pélvico prolongado.

6.4.6 – Parada secundária da descida
Diagnóstico:
- Cessação da descida, percebida por dois
toques consecutivos, com intervalo de 1
hora ou mais estando a dilatação do colo
uterinocompleta.
Causa
- Desproporção céfalo-pélvica absoluta;
- Desproporção céfalo-pélvica relativa.
Tratamento:
- DCP absoluta: cesárea
- DCP relativa:
- 1ª escolha – amniotomia e/ou
deambulatção
- 2ª escolha – cesárea ou fórceps
Figura 6- Registro de partograma com parada secundária da descida.

REFERÊNCIAS
1. SOGIMIG — Associação de Ginecologistas e Obstetras de Minas Gerais. Cursos
de emergências obstétricas, Partograma. Disponível em:
http://www.sogimig.org.br/wp-content/uploads/3-PARTOGRAMA-1-TEORICA-
CEO-2018.pdf. Acessado em 06/07/2019.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticos de Saúde. Área Técnica de
Saúde da Mulher. Parto, aborto e puerpério: assistência humanizada à mulher/
Ministério da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Área Técnica da Mulher. –
Brasília: Ministério da Saúde, 2001.
7- ASSISTÊNCIA AO ABORTAMENTO
Mariana Gabriela Queiroz da Luz
7.1- DEFINIÇÃO:
- Abortamento é a interrupção da gestação antes de 22 semanas de gestação ou
peso fetal inferior a 500 g.
7.2-DIAGNÓSTICO
- Recursos utilizados:
• Anamnese e exame físico
• Ultrassonografia
• Beta-HCG (se necessário para diagnosticar gestação)
SITUAÇÃO ACHADOS CLÍNICOS E COMPLEMENTARES
Morte embrionária embrião maior que 5 mm sem atividade cardíaca.
maior que 18 mm sem evidências de tecido embrionário

Gestação anembrionada
(vesícula vitelínica ou embrião)
Aborto incompleto quando ha retenção parcial de tecidos ovulares.
Abortamento completo eliminação completa dos tecidos ovulares.
Abortamento séptico abortamento incompleto, associado a infecção ascendente.
sangramento na presença de dilatação cervical, indicando

Abortamento inevitável
que a eliminação do concepto não pode ser evitada.
feto ou embrião morto há semanas, sem eliminação do

Abortamento retido
produto da concepção.
sangramento antes de 20 semanas na presença de embrião

Ameaça de aborto
ou feto com atividade cardíaca e colo fechado.
Quadro 5- Achados clínicos e complementares conforme tipo de abortamento
7.3- -MANEJO
- O quadro 6 apresenta orientações sobre o manejo do aborto conforme situação
clínica
MANEJO CONFORME TIPO DE ABORTAMENTO
Situação Conduta
- Morte embrionária Individualizar conduta conforme desejo da mulher

- Gestação • Expectante*
anembrionada • Misoprostol 600 µg em dose única, manter paciente em repouso
- Aborto incompleto por 30 minutos e liberar para o domicilio, orientando a retornar
SEM sangramento se febre, sangramento volumoso ou 14 dias.
vultuoso • AMIU
- Aborto incompleto • AMIU ou Curetagem
COM sangramento
vultuoso
- Abortamento completo • retorno a Unidade Básica de Saúde
• AMIU ou Curetagem
• Antibioticoterapia**: iniciar com Clindamicina e gentamicina. Em
casos graves ou com má resposta*** após 48 horas, associar à
ampicilina
- Abortamento séptico • Se as medidas acima forem eficazes, dar alta após 24 horas
sem febre e pelo menos 72 horas de antibioticoterapia. Não há
necessidade de complementar esquema de antibiótico
ambulatorialmente.
• Se as medidas acima não forem eficazes após 72 horas de
internação manter antibioticoterapia e realizar laparotomia com
remoção do foco infeccioso, com histerectomia de necessário
- Abortamento inevitável Individualizar conduta conforme desejo da mulher

• expectante
< 12 semanas
- Abortamento retido • Misoprostol 600 µg em dose única, manter paciente em repouso
por 30 minutos e liberar para o domicilio, orientando a retornar
< 12 semanas se febre, sangramento volumoso ou 14 dias.
• AMIU ou Curetagem
- Abortamento inevitável • Misoprostol conforme quadro 3 seguido de AMIU ou Curetagem
> 12 semanas
- Abortamento retido <
12 semanas
• A conduta é expectante
• Não há indicação de internação hospitalar, mesmo na presença
- Ameaça de aborto de hematoma retroplacentário.
• Não há conduta médica a ser tomada para alterar a evolução ou
não de um quadro de abortamento espontâneo, nem mesmo uso
de progesteronas, relaxante muscular ou vitaminas
Quadro 6- Manejo conforme tipo de abortamento
*Expectante:
- Paciente liberada para o domicílio
- Orientada a retornar caso aumente o sangramento ou apareçam novos sintomas
- Retorna para reavaliação ultrassonográfica
**Antibioticoterapia:
- Clindamicina: 1200 mg endovenoso de 12/12 horas.
- Gentamicina: 120 mg endovenoso de 12/ 12 horas.
- Ampicilina: 1 g de 6/6 horas.
*** Má resposta: febre, leucocitose (> 18 mil com desvio) ou critérios de sepse
7.4- OUTRAS CONDUTAS COMUNS A TODOS OS TIPOS DE ABORTAMENTO:
- Solicitar exame anatomopatológico do material curetado ou aspirado em três vias.
- Solicitar tipagem sanguínea, VDRL e hemograma.
- Se Rh negativo, aplicar imunoglobulina anti Rh.
- Na alta: prescrever analgésico, método anticoncepcional conforme preferência da
paciente, orientar sobre o resultado do exame anatomopatológico e a retornar a
Unidade Básica de Saúde.
- Profilaxia ambulatorial após abortamento: 100mg de doxiciclina via oral duas
vezes ao dia por três dias
7.5- ORIENTAÇÃO
- A paciente deverá eliminar o feto preferencialmente no PPP. Sempre com
assistência médica e com sua privacidade preservada.
- Nos casos em que a eliminação do concepto ocorrer em outros ambientes do
hospital a equipe local deverá tranquilizar a família e a paciente, prestar os primeiros
atendimentos e transferir com segurança ao Centro Obstétrico.
7.6- CRITÉRIOS PARA PARA INTERNAÇÃO

- Abortamento legal
- Quando indicar AMIU, curetagem ou laparotomia
7.7- CRITÉRIOS PARA ALTA

- Após condutas para correção de anemia se necessário
- 12 horas após curetagem e 2 horas após AMIU.
REFERÊNCIAS.
Physicians. Complicates do Primeiro Trimestre, 2018.
2. Moras Filho OB. Aborto: classificação, diagnóstico e conduta. São Paulo:
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
(FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, nº 21/ Comissão
3. IMIP—Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira. Manual de
condutas do IMIP: emergências em obstetrícia, 2017.
4. FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da
Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Método de Aspiração Manual
Intrauterina - AMIU: quando e como fazer. Rio de Janeiro, 2018
8- DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
8.1- INTRODUÇÃO
- Doença trofoblástica gestacional pode ser definida como uma anomalia
proliferativa que acomete as células que compõem o tecido trofoblástico placentário,
cito e sinciciotrofoblasto
- Principal marcador biológico: todas as formas clínicas tem em comum a produção
de fragmento beta da gonadotrofina na coriônica humana (Beta-hCG ou BhCG)
8.2- TIPOS HISTOLÓGICOS.

- Mola hidatiforme completa (MHC)
- Mola hidatiforme parcial (MHP)
- Mola hidatiforme invasora (MHI)
- Coriocarcinoma (CCA)
- Tumor trofoblástico do sítio placentário (TTSP) e tumor
- Tumor Trofoblástico epitelioide (TTE).
8.3- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS.

- Inicialmente há atraso menstrual;
- Sangramento transvaginal de repetição e intensidade variável mimetizando
abortamento;
- Útero aumentado de volume para a idade gestacional;
- Náuseas e vômitos;
- Sinais de hipertireoidismo;
- Sinais de pré-eclâmpsia antes da 20ª semana de gestação;
- Eliminação de vesículas hidrópicas pela vagina, de entremeio com o sangue.
8.4- DIAGNÓSTICO.
8.4.1- Diagnósticos de suspeição: atualmente a crescente disponibilidade da
ultrassonografia a (US) e da dosagem do Beta-hCG sérico tem permitido
diagnósticos de suspeição mais precoces de DTG, muitas vezes antes das
manifestações clínicas.
8.4.2- Diagnóstico definitivo:ocorre pelo exame histopatológico ou pela

persistência de Beta-hCG positivo por período superior a 4 semanas após
esvaziamento uterino.
8.4.3- Neoplasia trofoblástica gestacional:

- Diagnosticada pelo histopatológico evidenciando CCA, TTSP ou TTE ou pela
- Curva de regressão anormal do Beta-hCG:
• Curva em platô: quatro valores ou mais do Beta-hCG com variação menor que
10%, por pelo menos três semanas consecutivas (1º, 7º, 14º e 21º dia) ou
• Curva em elevação: aumento do valor do Beta-hCG em 10% ou mais, por pelo
menos duas semanas consecutivas (1º, 7º e 14º dia), indica curva em
ascensão
8.5- MANEJO NA PACIENTE INTERNADA
8.5.1- Urgência e Emergência Obstétrica:
8.5.1.1- Mola completa ou Mola parcial (MHP) sem feto ou embrião visibilizado
ao USG ou ainda mola parcial com embrião em óbito
- Solicitar Beta-hCG quantitativo, RX de tórax, hemograma e ABO/RH;
- Como pedir beta-HCG: “Beta-hCG quantitativo com diluição da amostra e valor
exato”;
- Fazer reserva ou pedido de concentrado de hemácias;
- Encaminhar ao Centro Obstétrico (C.O.) quando o jejum estiver completo ou
imediatamente se instabilidade hemodinâmica (Neste caso solicitar hemoderivados,
Gasometria, Coagulograma e realizar condutas de estabilização imediatamente);
- Realizar esvaziamento uterino com método aspirativo:
• AMIU se volume uterino menor que 12 semanas e colo uterino com dilatação
menor ou igual 1 cm;
• Aspiração elétrica nos demais casos.
8.5.1.2- “Mola parcial” com feto morto ou sabidamente mal-formado

- Solicitar Beta-hCG quantitativo, RX de tórax, hemograma e ABO/RH;
- Deixar USG pré-esvaziamento no prontuário;
- Fazer reserva ou pedido de concentrado de hemácias;
- Encaminhar à enfermaria para induzir parto com misoprostol ou ocitocina;
- Após eliminação do feto, encaminhar ao C.O. para esvaziamento
8.5.1.3- “Mola parcial” com feto ou embrião vivo

- Diagnóstico diferencial:
• Gestação gemelar, sendo mola completa associada a feto viável não
malformado;
• Degeneração mesenquimatosa de placenta;
• Solicitar BHCG quantitativo, RX de tórax com proteção abdominal, VDRL,
hemograma e ABO/RH;
• Solicitar USG morfológico do 1º ou 2° Trimestre ;
• Encaminhar à enfermaria;
• Pesquisa de malformações: USG, RNM e cariótipo (se disponível)
• Pesquisa de metástase pulmonar (mensal)
• Curva do Beta-hCG (semanal)
• Solicitar parecer do responsável pelo ambulatório de mola
- Interromper gestação se:

• Óbito fetal ou malformações incompatíveis com a vida
• Cariótipo = mola parcial
• Risco de vida materno: metástases ou outras complicações, individualizar
conduta e discutir o caso com a paciente e seu cônjuge.
• Gravidez normal com antecedente de DTG e indicação de interrupção de
gravidez
8.5.2- Centro Cirurgico Obstétrico

- Esvaziamento uterino com aspiração enviando material para histopatológico;
- Pacientes com feto morto ou malformado devem primeiramente expelir o feto,
podendo ser usado misoprostol ou ocitocina;
- Estar sempre atento ao risco de choque hipovolêmico, tromboembolismo e CIVD,
realizando as medidas preventivas e terapêuticas em cada caso. Seguir protocolos
específicos;
- Após o esvaziamento a paciente deve ser encaminhada para a enfermaria.
8.5.3- Enfermaria
- Atentar para risco de hemorragia;
- Corrigir anemia se necessário;
- Orientações no sumário de alta: escrever o método contraceptivo receitado,
orientar que pegue os resultados de BHCG quantitativo e histopatológico no
laboratório;
- Se o resultado de Beta-hCG quantitativo já estiver no prontuário, anotar no
sumário de alta;
- Se paciente RH negativo com coombs indireto negativo prescrever
Imunoglobulina anti-RH 300 mcg IM;
- Prescrever anticoncepcional se não houver contra-indicações;
- Encaminhar ao ambulatório de mola na alta.
8.5.4- Vigilância Biológica Ambulatorial.

- No ambulatório de mola as pacientes serão seguidas com a seguinte
periodicidade de exames de beta-HCG
- Os exames de Raio X de tórax e ultrassonografia auxiliam a identificar
complicações da doenças e no estadiamento de NTG
- Pacientes com diagnóstico de NTG devem ser estadiadas conforme o quadro 7 e
encaminhadas para a quimioterapia.
• Estadios I, II, ou III com escore de risco < 7:
▪ Pacientes de baixo risco;
▪ tratadas inicialmente com agente único, metotrexato (MTX) ou actinomicina
D (ACTD)
• Estadio IV ou Escore de risco > 7:

▪ Pacientes de alto risco
▪ Tratadas com poliquimioterapia:
▪ Primeira opção: EMA / CO (etoposídeo, MTX, ACTD na fase 1 e
ciclofosfamida e vincristina na fase 2)
▪ Segunda opção: EP / EMA modificado (etoposídeo e cisplatina na fase 1 e
etoposídeo, MTX e ACTD na fase 2)
8.6- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO PARA ESVAZIAMENTO UTERINO

- Ultrassonografia sugestiva de DTG e Beta-HCG positivo.
8.7- CRITÉRIO DE ALTA APÓS ESVAZIAMENTO UTERINO

- Mínimo de 2 horas após esvaziamento uterino;
- Após tratamento de sífilis se necessário;
- A presença de mola invasora no ultra-som não impede a alta.
ESTADIAMENTO DE PACIENTES COM NTG
Estadiamento:
Estádio I: Doença restrita ao corpo do útero
Estádio II: NTG em pelve, vagina, anexos, ligamento largo
Estádio III: NTG com extensão para os pulmões, com ou sem envolvimento genital
Estádio IV: Todos os outros locais de metástases
ESCORE DE RISCO
0 1 2 4
PONTUAÇÃO
Idade (anos) < 40 > 40 ———— ————
Gestação anterior mola aborto termo ————
Intervalo (meses) entre

gestação antecedente <4 4-6 7 - 12 > 12
e NTG
Beta-hCG (UI/L)
< 102 103 - 104 104 - 105 > 105
pré-tratamento NTG
Maior tumor (cm),

———— 3-4 >5 ————
incluindo útero
Sítio de metástases Baço ou Rim Gastrointestinal Cérebro ou Fígado

————
Nº. de metástases 1-4 5-8 >8
2 ou mais
Falha da QT ———— ———— Agente único
agentes
Quadro 7 – Estadiamento de pacientes com NTG.
Fonte: FIGO — International Federation of Gynecology and Obstetrics. FIGO staging for gestational
trophoblastic neoplasia 2000. FIGO Oncology Committee. Int J Gynaecol Obstet, 2002.
REFERÊNCIAS
1. Braga A, Sun SY, Maestá I, Uberti E. Doença trofoblástica gestacional. São Paulo:
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo);
2018. (Protocolo Febrasgo – Obstetrícia, nº 23/ Comissão Nacional Especializada
em Doença Trofoblástica Gestacional), 2018.
2. FIGO — International Federation of Gynecology and Obstetrics. FIGO staging for
gestational trophoblastic neoplasia 2000. FIGO Oncology Committee. Int J
Gynaecol Obstet, 2002.
9- ABORTO LEGAL
Luiza Helena Tavares Lobato
9.1- INTRODUÇÃO
9.1.1- Aborto é permitido no Brasil apenas em três casos
- Gravidez de risco à vida da gestante
- Gravidez resultante de violência sexual
- Anencefalia fetal
9.1.1.1- Casos de risco de vida a mulher

- É necessário laudo com a opinião de dois médicos ou médicas, incluindo
especialista na doença que coloca em risco a vida da mulher. O laudo deve conter
uma descrição detalhada do quadro clínico e o seu impacto na saúde da mulher
gestante, baseando a recomendação de aborto em evidências científicas.
- TCLE— termo de consentimento livre e esclarecido
9.1.1.2- Casos de violência sexual

- O aborto é permitido até a 20ª semana de gestação, podendo ser estendido até
22 semanas, desde que o feto tenha menos de 500 gramas
- O Boletim de Ocorrência Policial não é necessário para realizar o procedimento
- É necessário documento no qual a mulher opta pelo aborto e se responsabiliza
pelos fatos narrados à equipe médica enquanto verdadeiros (TCLE— termo de
consentimento livre e esclarecido).
- É necessário um parecer técnico do/a médico/a assistente que ateste a
compatibilidade da idade gestacional com a data da violência sexual (Portaria
MS/GM n° 1.508/2005 do Ministério da Saúde)
9.1.1.3- Casos de anencefalia

- É necessário ultrassonografia com diagnóstico da anencefalia assinado por dois
médicos ou médicas
- É necessário documento contendo o consentimento da gestante - (Resolução nº
1.989/2012, do Conselho Federal de Medicina)
9.1.2- A atenção ao abortamento deve se apoiar em três pilares

- Primeiro - Acolher e orientar
- Segundo - Atenção clínica ao abortamento
- Terceiro - Planejamento reprodutivo pós-abortamento
9.1.3- Acolher e orientar
9.1.3.1- Acolhimento
- Paciente atendida por equipe multidisciplinar de maneira digna e respeitosa
conforme quadro 8;
- Garantir a privacidade no atendimento e a confidencialidade das informações;
- A equipe deve aceitar a decisão da paciente e orientá-la sem tentar induzir sua
decisão.
9.1.3.2- Orientações mínimas

- A realização do aborto nos casos de risco de vida a gestante, violência sexual ou
anencefalia fetal não depende de decisão judicial;
- Em qualquer situação cabe a mulher decidir se deseja realizar o procedimento,
- Nos casos de adolescentes, a vontade da paciente deve ser respeitada caso sua
família opte pela realização do aborto e a adolescente não. Por outro lado, se a
adolescente escolher pela interrupção da gravidez e a família não, tal situação
deverá submeter-se ao judiciário por meio do Conselho Tutelar, Defensoria Pública
ou Ministério Público;
- Não há idade gestacional máxima para a realização do aborto nos casos de risco
à vida da mulher. No entanto, quanto mais cedo for realizado o aborto, menores
serão os riscos para a mulher.
9.2- ATENÇÃO CLÍNICA AO ABORTAMENTO

9.2.1- A decisão médica
- Apesar do abortamento eletivo previsto em lei ser um procedimento eletivo deve-
se protelar o menor tempo possível;
- O médico que tiver objeção de consciência deverá de realizar a adequada
transferência de cuidados da paciente.
9.2.2- A decisão da paciente

- A decisão deverá ser tomada após todos os esclarecimentos necessários e
registrada em prontuário com o termo de consentimento livre e esclarecido para
aborto legal;
- É necessário consentimento por escrito da mulher e/ou do representante legal
para a realização do aborto nos casos previstos em lei, o qual será anexado ao
prontuário médico;
- Em caso de adolescentes (menores de 18 anos), é necessária a autorização de
um dos pais ou do responsável, excluindo-se as situações em que haja urgência no
atendimento, como nos casos em que há risco de vida iminente.
9.3- PROCEDIMENTOS PARA INTERROMPER A GESTAÇÃO

- Seguir protocolo específico de abortamento e de indução do abortamento;
- Em qualquer técnica utilizada, sempre promover o alívio da dor;
- O material biológico coletado é armazenado e encaminhado ao necrotério, o qual
ficará com a guarda até liberação para IML.
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
PROFISSIONAL ATRIBUIÇÕES
• Acolhimento e escuta;
• Classificação de risco;
Enfermeiro (a)
• Teste rápido de HIV após assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido.
• Escuta e registra a história;

• Preenche a NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA;
• Orienta sobre a rotina hospitalar;
• Orienta sobre o direito da paciente de acesso ao Pré-Natal, no caso de
Assistente social continuidade da gestação;
• Realiza encaminhamentos específicos, quando a usuária opta em deixar o
RN para doação voluntária;
• Realiza as articulações e encaminhamentos à Rede de Serviços Sócio
Assistenciais.
• Acolhe com empatia os sentimentos e emoções vivenciados pela usuária;

• Informa e orienta sobre todas as etapas do atendimento;
• também pode preenche a NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA;
• Estimula o registro da ocorrência policial e a realização de perícia;
• Esclarece e incentiva a adesão da usuária à continuidade do atendimento
em saúde;
• Respeita a sua autonomia, acatando uma eventual recusa de algum
procedimento;
• Orienta o familiar a observar mudanças de comportamentos, eventuais
Psicólogo (a)
sintomas e/ou sinais que deflagrem depressão, ansiedade, crise de pânico,
estresse pós traumático;
• Registra a Violência no Livro do Psicossocial de “Registro de Violência
Sexual e Aborto Legal” para fins estastísticos;
• Encaminha à rede assistencial para continuidade do acompanhamento
psicológico;
• Nos casos de Aborto Legal, no acolhimento psicossocial será preenchido os
formulários de solicitação de interrupção de gravidez resultante do estupro e
termo de consentimento livre e esclarecido.
• Realiza anamnese, exame clínico e ginecológico;

• Solicita exames complementares: Laboratório e Imagem;
Médico • Determina a idade gestacional, constata o efeito causal e determina a
indicação ou não do aborto legal;
• Encaminha para medicação ou internação.
• recebe a paciente para profilaxia cordialmente;

• Verifica os sinais vitais;
de •
Administra as medicações prescritas;
Técnico
• Esclarece os possíveis efeitos colaterais;
enfermagem
• Aciona o laboratório quando necessário;
• Encaminha para exames de imagem, se necessário;
• Reforça a importância da continuidade do atendimento na rede de saúde.
Quadro 8- Atribuições de profissionais da equipe multidisciplinar no atendimento a mulher vítima de

violência sexual
9.4- PLANEJAMENTO REPRODUTIVO APÓS ABORTAMENTO
- Discutir com a mulher sobre suas intenções reprodutivas;
- Oferecer os métodos contraceptivos disponíveis;
- Orientando sobre continuidade do cuidado em serviços de atenção básica.
9.5- CRITÉRIOS PARA PARA INTERNAÇÃO

- Todo caso de abortamento legal.
9.7- CRITÉRIOS PARA ALTA

- Após condutas para correção de anemia se necessário;
- 12 horas após curetagem e 2 horas após AMIU.
REFERÊNCIAS
1. Defensoria Pública do Estado de São Paulo. Direitos Reprodutivos: Aborto Legal.

Núcleo Especializado de Promoção e Defesa dos Direitos da Mulher da
Defensoria Pública do Estado de São Paulo, 2018.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Ações Programáticas Estratégicas. Atenção humanizada ao abortamento: norma
técnica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Área Técnica de
Saúde da Mulher. – 2. ed., 2. reimp – Brasília : Ministério da Saúde, 2014.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Ações Programáticas Estratégicas Prevenção e tratamento dos agravos
resultantes da violência sexual contra mulheres e adolescentes : norma técnica /
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. – 3. ed. atual. e ampl., 2. reimpr. – Brasília :
Ministério da Saúde, 2014.
4. CFM — Conselho Federal de Medicina. Resolução nº 1.989/2012
5. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM n° 1.508/2005 do Ministério da
Saúde, 2005
10- VIOLÊNCIA SEXUAL CONTRA A MULHER
Luiza Helena Tavares Lobato
10.1- INTRODUÇÃO
- A Organização Mundial da Saúde (OMS, 2002) define violência como o “uso
intencional de força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si próprio, contra
outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade que resulte ou tenha
possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de
desenvolvimento ou privação”.
10.2- MANEJO INICIAL POR EQUIPE MULTIDISCIPLINAR

10.2.1- Orientações gerais
- Atendimento realizado por equipe multidisciplinar - quadro 9;
- Acolhimento em ambiente reservado, respeitoso, digno e solidário;
- Não há necessidade de Boletim de Ocorrência para o atendimento de vítimas de
violência sexual, mas a mulher deve ser orientada quanto a necessidade de perícia
médica para coleta de possíveis evidência e sobre o direito a realizar denúncia na
delegacia da mulher;
- Apoio social e psicológico devem ser oferecidos a todos os atores envolvidos
nessa situação (ex.: companheiro, pai, mãe, filhos, etc.);
- Nos casos de violência sexual contra crianças e adolescentes: é dever do médico
comunicar aos pais da vítima de estupro.
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
Profissional Atribuições
• Acolhimento e escuta;
Enfermeiro • Classificação de risco;
• Teste rápido de HIV após assinatura do termo de consentimento livre e
esclarecido.
• Escuta e registra a história;

• Preenche a NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA;
• Orienta sobre a rotina hospitalar;
• Informa sobre a possibilidade de realizar do Aborto Legal;
Assistente • Orienta sobre o direito da paciente de acesso ao Pré-Natal, no caso de
social continuidade da gestação;
• Realiza encaminhamentos específicos, quando a usuária opta em deixar o
RN para doação voluntária;
• Realiza as articulações e encaminhamentos à Rede de Serviços Sócio
Assistenciais.
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR (continuação)
Profissional Atribuições
• Acolhe com empatia os sentimentos e emoções vivenciados pela usuária;

• Informa e orienta sobre todas as etapas do atendimento;
• Também pode preenche a NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA;
• Estimula o registro da ocorrência policial e a realização de perícia;
• Esclarece e incentiva a adesão da usuária à continuidade do atendimento
em saúde;
• Respeita a sua autonomia, acatando uma eventual recusa de algum
procedimento;
Psicólogo • Orienta o familiar a observar mudanças de comportamentos, eventuais
sintomas e/ou sinais que deflagrem depressão, ansiedade, crise de pânico,
estresse pós traumático;
• Registra a Violência no Livro do Psicossocial de “Registro de Violência
Sexual e Aborto Legal” para fins estastísticos;
• Encaminha à rede assistencial para continuidade do acompanhamento
psicológico;
• Nos casos de Aborto Legal, no acolhimento psicossocial será preenchido os
formulários de solicitação de interrupção de gravidez resultante do estupro.
• Realiza anamnese, exame clínico e ginecológico;

• Solicita exames complementares: Laboratório e Imagem;
• Prescreve a anticoncepção de emergência hormonal;
• Prescreve a profilaxia de IST não virais em mulheres adolescentes, adultas e
gestantes ou não gestantes;
Médico • Prescreve antirretrovirais para HIV (1º Dose);
• Encaminha ao CRIE para realizar imunoglobulina (Hepatite B);
• Encaminha para CASA DIA (Belém) ou URE-DIPE (outros Municípios);
• No caso de gravidez resultante do estupro: determina a idade gestacional,
constata o efeito causal e determina a indicação ou não do aborto legal;
• Encaminha para medicação ou internação.
• recebe a paciente para profilaxia cordialmente;

• Verifica os sinais vitais;
Técnico de •
Administra as medicações prescritas;
• Esclarece os possíveis efeitos colaterais;
enfermagem
• Aciona o laboratório quando necessário;
• Encaminha para exames de imagem, se necessário;
• Reforça a importância da continuidade do atendimento na rede de saúde.
Quadro 9- Atribuições de profissionais da equipe multidisciplinar no atendimento a mulher vítima de

violência sexual
10.3- PROFILAXIA DE INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS E
GESTAÇÃO INDESEJADA
10.3.1- Deve-se garantir:
- Contracepção de emergência: conforme quadro 10;
- Prevenção de infecções sexualmente transmissíveis: conforme quadro 11;
- Seguimento ambulatorial após a alta conforme pactuação com Estado e
Município.
MÉTODOS DE ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA HORMONAL
Método Dose Via Observação
0,75 mg de levonorgestrel Oral 2 comprimidos dose única

LEVONORGESTREL
por comprimido Oral 1 comprimido de 12/12 horas
Quadro 10 – Métodos de Anticoncepção de Emergência Hormonal.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Norma Técnica Prevenção e Tratamento dos Agravos Resultantes
da Violência Sexual Contra Mulheres e Adolescentes, 2014.
PROFILAXIA DAS INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS EM ADULTOS E

ADOLESCENTES COM MAIS DE 45 KG NÃO GESTANTES
Posologia
Medicação Apresentação Via Adultos e Criança e
adolescentes > 45 Kg adolescentes < 45 Kg
2,4 milhões UI (1,2 50.000 UI/kg, dose
Penicilina G
1,2 milhão UI IM* milhão em cada única (dose máxima
benzatina
glúteo), dose única total: 2,4 milhões UI)
Ceftriaxona 500mg IM* 500mg, dose única 125mg dose única
20mg/kg de peso,
Ora 02 comprimidos, dose
Azitromicina 500mg dose única (dose
l única
máxima total 1g)
15 mg/kg/dia, divididos
Ora 04 comprimidos, dose em 3 doses/dia, por 7
Metronidazol 500mg
l única dias (dose diária
máxima: 2g)
Vacina anti- 0, 1 e 6 meses após a 0, 1 e 6 meses após a
————— IM*
hepatite B violência sexual violência sexual
dose única dose única
(realizada no CRIE — (realizada no CRIE —
Imunoglobulina
————— IM* Centro de Referência Centro de Referência
anti-hepatite B
de Imunobiológicos de Imunobiológicos
Especiais) Especiais)
Quadro 11 – Profilaxia das infecções sexualmente transmissíveis em Adultos e Adolescentes com
mais de 45 Kg não Gestantes
*IM: intramuscular
10.3.2- Quimioprofilaxia antirretroviral (ARV) para o HIV:
- Deve ser considerada uma emergência e iniciada imediatamente após a violência,
ainda nas primeiras 24 horas;
- O esquema deve ser mantido sem interrupção por quatro semanas consecutivas;
- Realizar esquema conforme quadro 12.
- Recomendada em todos os casos de:
- penetração vaginal e/ou anal nas primeiras 72 horas após a violência, inclusive
se o status sorológico do agressor for desconhecido. Solicitar apoio do
infectologista.
- Não recomendada:
• Penetração oral sem ejaculação;
• Uso de preservativo durante toda a agressão;
• Agressor sabidamente HIV negative;
• Violência sofrida há mais de 72 horas;
• Abuso crônico pelo mesmo aggressor;
• paciente sabidamente soropositiva para HIV.
10.3.3- Profilaxia para hepatite B:

- Se a vítima não for vacinada ou estiver com vacinação incompleta contra hepatite
B, deve-se vacinar ou completar a vacinação (quadro 12);
- Não se recomenda o uso rotineiro de IGHAHB, exceto se a vítima for suscetível e
o responsável pela violência seja HBsAg reagente ou pertencente a um grupo de
risco (pessoas que usam drogas, por exemplo);
- Quando indicada, a IGHAHB deve ser aplicada o mais precocemente possível –
até, no máximo, 14 dias após a exposição (quadro 12).
DOSES DE ANTIRRETROVIRAIS PARA PROFILAXIA DA TRANSMISSÃO

DO HIV PARA MULHERES ADULTAS E ADOLESCENTES
ANTIRRETROVIRAL APRESENTAÇÃO VIA POSOLOGIA
TENOFOVIR (TDF)
+ 300mg/300mg Oral 01 comprimido ao dia
LAMIVUDINA (3TC)
DOLUTEGRAVIR
50mg Oral 01 comprimido ao dia
(DTG)
Quadro 12 – Doses de antirretrovirais para profilaxia da transmissão do HIV para mulheres adultas e
adolescentes
* Esse esquema pode ser utilizado na gestação.
10.4- PROCEDIMENTOS PARA ALTA
- Discutir com equipe multidisciplinary;
- A mulher em situação de violência sexual deve ser orientada a retornar ao serviço
de saúde se ocorrer atraso menstrual, que pode ser indicativo de gravidez;
- Ao ser liberada após profilaxia, a paciente será encaminhada através de Guias de
Referências:
• CRIE (Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais);
• PROPAZ Mulher ou Criança e Adolescente;
• CASA DIA (Centro de Atendimento em Doenças Infecciosas Adquiridas);
• URE-DIPE (Unidade de Referência Especializada em Doenças Infecto-
Parasitárias Especiais).
10.5- CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO

- Casos de aborto legal;
- Lesões com necessidade de intervenção cirúrgica.
10.6- CRITÉRIOS DE ALTA

- Individualizar
REFERÊNCIAS
1. Andrade RP, Tizzot EL, Medeiros JM, Barwinski SL. Atenção à vítima de violência
sexual. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 44/
Comissão Nacional Especializada em Endoscopia Ginecológica), 2018.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Norma Técnica Prevenção e Tratamento dos Agravos
Resultantes da Violência Sexual Contra Mulheres e Adolescentes, 2019.
11- ASPIRAÇÃO MANUAL INTRA-UTERINA
Débora Ventura Baptista Carneiro
11.1- INTRODUÇÃO
- Procedimento que utiliza cânulas de Karman, com diâmetros variáveis, de 4 a
12mm, acopladas a seringa com vácuo (60-600mmHg), promovendo a retirada de
material do interior da cavidade uterina, por raspagem e aspiração.
11.2- CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

- Abortamento ou gravidez anembrionada com volume uterino de até 12 semanas.
- Dilatação de colo uterino até 1,2 cm
11.3- CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

- Útero com volume maior que 12 semanas de gestação (acima da sínfise púbica)
- Dilatação de colo uterino maior 1,2 cm.
11.4- COMPLICAÇÕES QUE PODEM OCORRER

- Perfuração uterina ou cervical, infecção pélvica, hemorragia, hematométrio agudo,
embolia gasosa
11.5- MANEJO DA DOR

- Tramadol 100mg IM 10 minutos antes do procedimento ou IV 1 amp em 100 ml de
soro fisiológico durante o procedimento;
- Petidina 100mg/2ml, 1 a 2 ml IM 20 minutos antes do procedimento ou IV. Diluir 1
ampola em 10 ml de soro fisiológico e fazer 3 a 5ml em 1 a 2 minutos. Em caso de
depressão respiratória: Naloxone “Narcan” 0,4mg/ml. Diluir 1 ampola em 20 ml e
fazer 2 ml a cada 1 a 3 min, até que aumente a frequência respiratória;
- Bloqueio Paracervical:
• Utilizar lidocaína a 1% ou 2%;
• Injetar 2 ml em lábio anterior do colo, no local da Pozzi;
• Injetar 2 a 3 ml às 5h e 7h ( não aprofundando mais que 2 a 3 mm).
- Anti-inflamatórios e ansiolíticos podem ser usados associados a analgesia
11.6- ETAPAS DA ASSISTÊNCIA

11.6.1- Antes do procedimento:
- Explicar o procedimento que será realizado
- Transmitir segurança a paciente
- Solicitar hemograma, tipagem sanguínea e VDRL
- Iniciar diálogo sobre planejamento familiar
11.6.2- Durante o procedimento
- Instalar acesso venoso;
- Analgesia;
- Toque bimanual: identificar dilatação do colo, tamanho e a posição do útero;
- Inserção do espéculo;
- Limpar colo e fórnice com solução antisséptica;
- Bloqueio paracervical;
- Apreender lábio anterior com Pozzi;
- Dilatação do colo se necessário;
- Inserção da cânula para mensuração do útero;
- Fixação da seringa com vácuo à cânula;
- Liberação da válvula de ajuste;
- Esvaziamento uterino;
- Verificação dos sinais de que o procedimento acabou:
• Presença de espuma vermelha ou rosa;
• Ausência de tecido na cânula;
• Sensação de aspereza;
• Contração uterina em volta da cânula;
• Retirada dos instrumentais.
11.6.3- Após o procedimento

- Encaminhar material aspirado para exame anatomopatológico (3 vias);
- Verificar resultados de tipagem sanguínea e VDRL;
- Prescrever imunoglobulina anti-Rh e/ou antibioticoterapia, se necessário;
- Após exame da paciente, alta hospitalar com prescrição de anti-inflamatório e
método anticoncepcional;
- Profilaxia ambulatorial após abortamento: 100mg de doxiciclina via oral duas
vezes ao dia por três dias;
- Encaminhar paciente para planejamento familiar em UBS ou para o ambulatório
de mola em caso de suspeita de doença trofoblástica gestacional;
- Orientar paciente a retorno para resultado de exame anatomopatológico.
11.7- CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO

- Abortamento legal;
- Outros abortamentos se indicado (ver capítulo de assistência ao abortamento);
- Gestação anembrionada se indicado (ver capítulo de assistência ao abortamento);
11.8- CRITÉRIO DE ALTA

- Após condutas para correção de anemia se necessário;
- 2 horas após AMIU.
REFERÊNCIAS
1. FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da
Criança e do Adolescente Fernandes Figueira. Método de Aspiração Manual
Intrauterina - AMIU: quando e como fazer. Rio de Janeiro, 2018.
2. Moras Filho OB. Aborto: classificação, diagnóstico e conduta. São Paulo:
(FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, nº 21/ Comissão
Physicians. Complicates do Primeiro Trimestre, 2018.
12- PROTOCOLO DE CESARIANA
Clélia Andrade Salustrino
12.1- INTRODUÇÃO.
- A cesariana é realizada quando o médico-assistente e/ou a paciente acreditam
que a via abdominal vai proporcionar um melhor resultado materno e/ou fetal;
- A utilização de pelvimetria clínica não é recomendada para predizer a ocorrência
de falha de progressão do trabalho de parto ou definir a forma de nascimento;
- O partograma é a ferramenta mais indicada para diagnosticar distócias;
- Situações nas quais, na ausência de outras indicações, a operação cesariana não
é recomendada como forma rotineira de nascimento:
• Trabalho de parto pré-termo em apresentação cefálica;
• Feto pequeno para a idade gestacional;
• infecção pelo vírus da hepatite B;
• Obesidade (realizar parto vaginal sempre que possível);
- As indicações médicas são divididas em absolutas e relativas conforme descrito
nos quadros 13 e 14.
12.2- TRABALHO EM EQUIPE

- O obstetra que realizará a cesárea deve avaliar a paciente e deliberar sobre a
indicação da via de parto e o momento do parto;
- Recomenda-se a obtenção de um termo de consentimento livre e esclarecido – TCLE, de
todas as mulheres que serão submetidas à operação cesariana, excetuando-se as de
emergência;
- Cada membro da equipe deve desempenhar suas funções segundo os quadros
15,16 e 17;
- A paciente deverá ser classificada de acordo com os critérios de Robson e
indicação racional do procedimento, conforme descrito no figura 7.
12.3- MEDIDAS DE SEGURANÇA PARA CESARiANA

12.3.1- Pré- operatório:.
- Banho pré-operatório;
- Preparo cirúrgico da pele:
• Degermação do local próximo da incisão cirúrgica antes de aplicar solução
antisséptica;
• Anti-sepsia no campo operatório no sentido centrífugo circular (do centro para a
periferia) e ampla o suficiente para abranger possíveis extensões da incisão
com solução alcoólica de clorexidina ou Iodopovidona.
- Embrocação ginecológica:
• Com produto antisséptico aquoso previnem endometrite pós cirurgia cesariana,
• Deve ser feito imediatamente antes da cirurgia.
- Anti-sepsia cirúrgica das mãos.
12.3.2- Intra-operatório.
- Antibioticoprofilaxia:
• Cefazolina 2 g até 120 kg e 3 g acima de 120 kg.
- Manutenção da normotermia durante a cirurgia;
- Evitar remoção manual da placenta;
- Recomenda-se a retirada da placenta pela tração do cordão umbilical;
- Redução do tempo cirúrgico com técnica operatória adequada:
• Hemostasia adequada reduzindo a possibilidade de hematoma;
• Estudos randomizados demonstraram redução da morbidade febril pós cesárea
na incisão abdominal pela técnica Joel-Cohen quando comparada a técnica de
Pfannenstiel;
• Incisão uterina com divulsão digital, é mais rápida de ser realizada e está
associada a menor risco de sangramento;
• A sutura uterina em camada única é a técnica mais utilizada e parece ser a
mais indicada na maioria dos casos;
• A literatura é favorável ao não fechamento do peritônio;
• As recomendações apontam para fechamento de TCSC com mais de 2cm de
espessura;
- Não utilizar adornos (Política Institucional Adorno Zero);
- Os seguintes cuidados devem ser observados:
• Manter as portas das salas cirúrgicas fechadas durante o ato operatório;
• Limitar o número de pessoas na sala operatória, manter o número de pessoas
necessário para atender o paciente e realizar o procedimento;
• Acompanhante da escolha da parturiente deve receber as orientações
necessárias quanto ao posicionamento, postura dentro de sala cirúrgica;
• Evitar abrir e fechar a porta da sala operatória desnecessariamente;
• Não levar celular, bolsas para dentro da sala cirúrgica.
12.3.3- Pós-Operatório
- Usar checklist de cirurgia segura;
- Fazer vigilância epidemiológica de infecção pós-operatória;
- Curativo:
• Manter curativo cirúrgico/estéril por até 24 horas após o ato cirúrgico;
- Abstinência sexual de acordo com orientação médica:
• Relações sexuais podem ser restabelecidas por volta de 20 dias após o parto,
quando já tiver ocorrido a cicatrização.
RECOMENDAÇÕES PARA A OPERAÇÃO CESARIANA NAS INDICADOS ABSOLUTAS
Situação fetal transversal • Sugere-se aguardar o início do trabalho de parto
• A operação cesariana é recomendada em mulheres que
Infecção pelo vírus Herpes
tenham apresentado infecção primária do vírus Herpes
simples (HSV)
simples durante o terceiro trimestre da gestação.
• Cesárea
Apresentação Pélvica
• Sugere-se aguardar o início do trabalho de parto
Desproporção cefalo-pélvica • Diagnóstico realizado através do partograma
• Elevar apresentação enquanto aguarda preparação da

Prolapso de cordão
sala cirúrgica
• Cesarea eletiva com 37 semanas ou mais
Placenta prévia (centro total)
• Seguir protocolo específico
Morte materna com feto vivo • Em caso de morte encefálica por exemplo
• Em caso de parada cardiorrespiratória tentar no máximo

Falha imediata da dois ciclos de reanimação antes de realizar cesárea
ressuscitação na parada perimorten.
cardiorrespiratória materna • Realizar cesárea sem anestesia no local onde a
reanimação esta sendo realizada
Vasa prévia • Cesarea eletiva
Ruptura uterina • Cesarea imediata
Gemelar com o primeiro não

• Cesarea eletiva
cefálico
Cicatriz uterina corporal • Cesarea eletiva
Gemelar monoamniótico • Cesarea eletiva
• Em gestantes com acretismo placentário, é

recomendado programar a operação cesariana. Nas
situações de suspeita de placenta increta ou percreta, é
recomendado programar a operação cesariana para as
semanas 34-36 da gestação.
• No momento da operação cesariana, é recomendada a
Acretismo presença de dois obstetras experientes, anestesista e
pediatra para o procedimento, bem como equipe cirúrgica
de retaguarda.
• É recomendada a tipagem sanguínea e a reserva de
hemocomponentes para eventual necessidade durante o
procedimento
• Seguir protocolo específico
Quadro 13 – Recomendações para a operação cesariana nas indicados absolutas
Fonte 1: Adaptado de Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana, CONITEC 2016
Fonte 2: Trapani Júnior A, Faust LW, Trapani TF. Cesárea: indicações. São Paulo: Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO
- Obstetrícia, no. 106/ Comissão Nacional Especializada em Assistência ao Abortamento, Parto e
Puerpério), 2018.
RECOMENDAÇÕES PARA A OPERAÇÃO CESARIANA NAS INDICADOS RELATIVAS
• Em gestação gemelar não complicada cujo primeiro feto tenha
apresentação cefálica, é recomendado que a decisão pelo modo de
nascimento seja individualizada considerando as preferências e
Gestação Múltipla com o prioridades da mulher, as características da gestação gemelar
primeiro gemelar cefálico (principalmente corionicidade), os riscos e benefícios de operação
cesariana e do parto vaginal de gemelares, incluindo o risco de uma
operação cesariana de urgência/emergência antes ou após o nascimento
do primeiro gemelar.
• A operação cesariana programada é recomendada como forma de
Placenta de inserção baixa nascimento em caso de placenta prévia centro-total ou centro-parcial.
Infecção pelo Vírus da • Realizar cesárea se carga viral desconhecida ou maior que 1.000
cópias/mL (Para decisão da via de parto deve-se considerar somente a
Imunodeficiência Humana carga viral realizada após 34 semanas);
(HIV) • Seguir protocolo específico.
• A operação cesariana não é recomendada como forma de prevenção da
Infecção pelo Vírus da
transmissão vertical da hepatite C.
• A operação cesariana programada é recomendada para prevenir a
Hepatite C transmissão vertical do HIV e Hepatite C em mulheres com esta co-
infecção.
• A operação cesariana é recomendada para mulheres com três ou mais
Assistência à mulher com
operações cesarianas prévias.
• O uso de misoprostol para indução do parto em mulheres com cicatriz de
operação cesariana prévia cesariana prévia, independentemente do número de cesáreas, não é
recomendado.
• Maior que 4000g, avaliar evolução no partograma e indicar cesárea se
houver evidência de distócia.
• Indicar cesárea quando peso fetal estimado > 5000g em gestantes não
Peso fetal diabéticas.
• Indicar cesárea quando peso fetal estimado > 4500g em gestantes
diabéticas.
• Em caso de CIUR indicar cesárea se sinais de centralização ou hipoxia;

Restriçāo do Crescimento • A cesárea deverá ser realizada em casos de CIUR com índice de liquido
Fetal (CIUR) amnéstico < 3 cm;
• Seguir protocolo específico.
Síndrome Hipertensiva na
• Todas as mulheres com SHEG sāo candidatas ao parto vaginal.
Apenas quando há comprometimento fetal com diástole zero ou
Gestaçāo (SHEG) reversa da artéria umbilical a cesárea está indicada.
Descolamento prematuro de
placenta (DPP)
Cardiotocografia categoria III • Seguir protocolo específico.
Distócia identificadas no
partograma não corrigidas • Seguir protocolo específico.
com outros recursos
Falha de Indução do trabalho

de parto
Demais casos • Discutir com chefe de plantão.

Quadro 14 – Recomendações para a operação cesariana nas indicados relativas
Fonte 1: Adaptado de Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação cesariana, CONITEC 2016
Fonte 2: Trapani Júnior A, Faust LW, Trapani TF. Cesárea: indicações. São Paulo: Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO
- Obstetrícia, no. 106/ Comissão Nacional Especializada em Assistência ao Abortamento, Parto e
Puerpério), 2018.
ETAPA 1: CHEGADA AO CENTRO OBSTÉTRICO
QUEM O QUÊ
1. Confirmar nome e registro da paciente;

2. Explicar para a paciente o motivo, os benefícios e os riscos do procedimento,
Obstetra
conforme o termo de consentimento livre e esclarecido para a paciente (TCLE);
3. Prescrever antibioticoprofilaxia cirúrgica (cefazolina 2 g endovenoso).

Enfermeiro 2. Admitir paciente em conformidade à transferência de cuidados (SBAR).
3. Preencher check list de cirurgia segura.
1. Confirmar nome e registro da paciente lendo em voz alta para a paciente e

acompanhante;
2. Checar sinais vitais da paciente, avisando equipe imediatamente quaisquer
alterações;
Técnico de
3. Confirmar se o paciente recebeu e assinou o consentimento informado para
enfermagem
realização do procedimento;
4. Checar uso de EPI pelo paciente e acompanhante (touca, máscara e outros);
5. Iniciar antibioticoprofilaxia cirúrgica (Cefazolina 2 g endovenoso).
6. Preencher check list de cirurgia segura
Quadro 15 – Atribuições de membros da equipe assistencial para realização de cesariana quando a
paciente é admitida no Centro Obstétrico
ETAPA 2: ANTES DA INDUÇÃO ANESTÉSICA E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
QUEM O QUÊ

2. Confirmar tipo de anestesia a ser realizada;
3. Conferir materiais e equipamentos necessários ao ato anestésico;
Anestesista
4. Confirmar que oxímetro já em funcionamento na paciente;
5. Checar sinais vitais da paciente, avisando equipe imediatamente quaisquer
alterações.
1. Confirmar nome e registro da paciente lendo em voz alta para a paciente ,

acompanhante e equipe assistencial;
2. Confirmar a presença ou ausência de alergias medicamentosas;
3. Confirmar se paciente recebeu antibioticoprofilaxia cirúrgica que 30-60 min
antes da incisão;
Obstetra
4. Confirmar procedimento a ser realizado e sua indicação com a equipe e a
paciente;
5. Conferir materiais, equipamentos e instrumental cirúrgico necessários ao ato
cirúrgico;
6. Realizar anti-sepsia da pele da paciente.
1. Designar técnico responsável por auxiliar equipe e circular na sala;

2. Conferir e providenciar materiais, equipamentos e instrumental cirúrgico
Enfermeiro
necessários ao ato cirúrgico e anestésico;
3. Realizar degermação da paciente ou indicar técnico responsável.

2. Preencher quadro de cirurgia segura;
Técnico de
3. Realizar contagem de compressas, gazes e agulhas (anotar na folha de gastos);
enfermagem
4. Realizar anotação de enfermagem na folha de gastos (verso).
5. Preencher o check list de cirurgia segura.
Quadro 16 – Atribuições de membros da equipe assistencial para realização de cesariana antes ato
anestésico e cirúrgico
ETAPA 3: APÓS INDUÇÃO ANESTÉSICA E PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
QUEM QUANDO* O QUÊ
1. Informar equipe sobre: intercorrências no intra-operatório e problemas

que possam ocorrer no período pós-operatório relacionadas ao ato
Anestesista Após* anestésico;
2. Preencher escala de Aldrete;
3. Registrar em prontuário a alta da RPA* para a enfermaria.
1. Informar equipe sobre: intercorrências no intra-operatório, problemas

que possam ocorrer no período pós-operatório e planos pós-
operatórios (ex: antimicrobianos, profilaxia para tromboembolismo
Obstetra Após
venoso, dieta, cuidado da ferida);
2. Avaliar loquiação, ferida operatória e sinais vitais da paciente,
corrigindo imediatamente quaisquer alterações.
1. Liderar equipe na troca e vigilância de pacientes, preparo da sala de

cirurgia e destino de materiais biológicos;
2. Acionar equipe de apoio técnico SN** (hemopa, laboratório, outros);
Enfermeiro Após
3. Preencher e conferir check list de cirurgia segura;
4. Transferir puerpera e recem nascido, quando se aplicar, para
enfermaria conforme perfil;
1. Realizar contagem de compressas, gazes e agulhas e avisar equipe

se a contagem final for diferente da inicial (anotar na folha de gastos);
2. Realizar anti-sepsia da pele da paciente e curativo de ferida
operatória;
Técnico de 3. Encaminhar o paciente a RPA*;
Após
enfermagem 4. identificar e armazenar peças de histopatológico;
5. Sinalizar a equipe na ocorrência de sinais de alerta: MEOWS ≥ 4 ou 3
em um único parâmetro, convulsões, hipotermia, hemorragia, palidez,
entre outros;
6. Preencher check list de cirurgia segura.
Quadro 17 – Atribuições de membros da equipe assistencial para realização de cesariana após ato
anestésico e cirúrgico
*RPA: sala de recuperação pós-anestésica
**SN: se necessário
Classificação de Robson
Figura 7 – Classificação de Robson

Fonte: ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Declaração da OMS sobre Taxas de Cesáreas.
Declaração da OMS sobre Taxas de Cesáreas. Disponível em:
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/161442 . Acessado em: 28/12/2018.
REFERÊNCIAS
1. Trapani Júnior A, Faust LW, Trapani TF. Cesárea: indicações. São Paulo:
2. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE. Declaração da OMS sobre Taxas de
Cesáreas. Declaração da OMS sobre Taxas de Cesáreas. Disponível em:
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/161442 . Acessado em:
28/12/2018.
3. Brasil. Medidas de prevenção e critérios diagnósticos de infecções puerperais em
parto vaginal e cirurgia cesariana. ANVISA — Agência Nacional de Vigilância
Sanitária, 2017.
4. Brasil. Ministério da Saúde. Diretrizes de Atenção à Gestante: a operação
cesariana, CONITEC, 2016
13- INDUÇÃO E CONDUÇÃO DE PARTO
E ABORTO
Gislania Ponte Francês Brito
13.1- DEFINIÇÂO
- É a utilização de meios artificiais para estimulação de contrações miometriais
capazes de modificar o esvaecimento e a dilatação uterina.
13.2- INDICAÇÕES
- Gestações pós-termo;
- Rotura prematura de membranas ovulares (RPMO);
- Condições clínicas maternas descompensadas: hipertensão, diabetes, entre
outras;
- Óbito fetal;
- Restrição do crescimento fetal;
- Corioamnionite;
- Interrupção legal da gravidez;
- Oligoâmnio;
- Gestação anembrionada.
13.3- CONTRA-INDICAÇÕES
- Cicatrizes uterinas corporais;
- Rotura uterina prévia;
- Iminência de rotura uterina;
- Sofrimento fetal agudo;
- Apresentações anômalas;
- Placenta prévia;
- Herpes genital ativo;
- Câncer cervical.
13.4- AVALIAÇÃO INICIAL

- Excluir as contra-indicações;
- Avaliar se há sofrimento fetal agudo antes de cada dose do medicamento por
meio de cardiotocografia e/ou amnioscopia;
- O controle da vitalidade destes conceptos deve ser rigoroso e com colaboração
da enfermagem para realização de cardiotocografia e ausculta intermitente do BCF;
- Avaliar necessidade de amadurecimento do colo com índice de Bishop, quadro
18;
▪ Se Índice de Bishop <6: há necessidade de amadurecimento (exceto para os
casos de RPMO)
▪ Se Índice de Bishop > 6: não há necessidade de amadurecimento, iniciar
ocitocina
ÍNDICE DE BISHOP
PONTOS ATRIBUÍDOS
PARÂMETROS AVALIADOS
0 1 2 3
Altura da apresentação -3 -2 -1 0 ou abaixo
Dilatação do colo (cm) 0 1-2 3-4 >5
Esvaecimento do colo (%) 0 - 30 40 - 50 60 - 70 >80
Consistência do colo Firme Médio Amolecido
Posição do colo Posterior Intermediário Central

Quadro 18 – Índice de Bishop.
13.5- MÉTODOS PARA AMADURECIMENTO DO COLO

13.5.1- Primeira Escolha Para Indução: MISOPROSTOL (FIGO, 2017) .
- Resultado desejado: início de contrações capazes de modificar o colo uterino.
- Método: usar medicamento por até 48 horas conforme quadro 19.
- Falha do procedimento quando:
• Considerar falha de indução quando a administração de misoprostol alcançar
48 horas sem atingir os resultados desejados.
• Nestes casos pode-se optar por indução pelo método de Krause ou pode-se
indicar cesárea, individualizar os casos.
REGIME DE MISOPROSTOL
< 13 semanas de gestação 13–26 semanas de gestação > 26 semanas de gestação
Interrupção da gravidez
Interrupção da gravidez 13–24 semanas: 400 μg
Interrupção da gravidez
800 μg VV*, 12/12 horas VV*/VSL**/ VB*** 3/3 horas
27–28 semanas: 200 μg VV*
(2 – 3 doses) 25–26 semanas: 200 μg
VV*/VSL**/VB*** 4/4 horas
Morte fetal
Morte fetal
Aborto retido 27–28 semanas: 100 μg VV*
200 μg VV*/VSL**/ VB***
800 μg VV* , 3/3 horas (x2) > 28 semanas: 25 μg VV*,
a cada 4 – 6 horas
6/ 6 horas
Aborto inevitável
Aborto incompleto Indução do parto
200 μg VV*/VSL**/ VB***,
400–800 μg VV* (x1) 25 μg VV*, 6/6 horas
6/6 horas
Preparação cervical para
Preparação cervical para aborto cirúrgico
aborto cirúrgico 13-19 semanas: 400 μg VV 3–4
400 μg VSL 1 hora antes do horas antes do procedimento
procedimento ou VV* 3 horas > 19 semanas: pode ser
antes do procedimento combinado com outras
modalidades (ex: Krause)
Quadro 19 – Regime de Misoprostol
Fonte: Adaptado de FIGO - International Federation of Gynecology and Obstetrics. MISOPROSTOL
SOZINHO REGIMES RECOMENDADOS 2017. Disponível em:
https://www.figo.org/sites/default/files/uploads/project-publications/Miso/FIGO_Dosage_Chart_PT.pdf .
Acessado em: 25/6/2019
*VV: Via vaginal
**VSL: sublingual (por baixo da língua)
***VB: bucal (entre a bochecha
13.5.2- Segunda Escolha: MÉTODO DE KRAUSE:
- Resultado desejado: início de contrações capazes de modificar o colo uterino.
- Método:
• Realizar exame especular e introduzir sonda por visão direta, sob condições
estéreis;
• Introduzir uma sonda de Folley nº 16 no canal cervical, ultrapassando o
orifício interno e encher o balão com 30 a 60 ml de soro fisiológico ou água
destilada;
• A sonda de Folley deve ser tracionada e fixada com esparadrapo na face
medial da coxa da paciente;
• O cateter deve ser deixado no local no máximo por 24 horas ou até se soltar
espontaneamente;
• Quando o cateter se soltar ou completar as 24 horas, se não houver atividade
uterina suficiente e o colo for favorável, iniciar ocitocina por bomba de infusão
contíbua (BIC);
- Falha do procedimento quando: Caso o parto não seja deflagrado em 24 horas,
a sonda deve ser retirada e a cesariana indicada por falha de indução.
13.5.3- OCITOCINA
- Indicação
• Colo favorável ao trabalho de parto com contrações ineficazes;
• Paciente em trabalho com partograma evidenciando distócia funcional;
- Resultado esperado: alcançar contratilidade uterina adequada para a fase do
trabalho de parto conforme quadro 20.
DINÂMICA UTERINA ESPERADA CONFORME FASE DO TRABALHO DE PARTO

DILATAÇÃO FREQUÊNCIA DURAÇÃO
2 a 3 cm 2/ 10 minutos 25 a 30 segundos
10 cm 5/ 10 minutos 60 segundos
Quadro 20 – Dinâmica uterina esperada conforme fase do trabalho de parto.
- Método:
• Administrar preferencialmente em bomba de infusão conforme quadro 21
• Dose inicial: diluir 5UI de ocitocina em 500ml de SG5% (10 mUI/ml).
▪ Velocidade em bomba de infusão: 2 mUI/min (12 ml/h).
▪ Velocidade em equipo: 4 gotas/min.
• Aumentar a dose a cada 15 minutos conforme resposta das contrações
uterinas
▪ 2 mUI/min, acrescentando 12ml/h a cada 15 min em bomba de infusão ou
▪ Acrescentar 4 gotas/min a cada 15 minutos em equipo
▪ Dose máxima: 40 mUI/min (240 ml/h) ou 80 gotas /min.
• Lembrar que acima de 20mUI/min a ocitocina exerce efeito anti-diurético.
• Se hiper-estimulação uterina: suspender ocitocina, hidratar paciente, O₂
5L/minuto em cateter nasal, decúbito lateral esquerdo, avaliar necessidade de
terbutalina subcutânea 0,25 mg (meia ampola)
USO DE OCITOCINA NO TRABALHO DE PARTO

Diluir ocitocina 1 frasco-ampola (5 UI) de ocitocina em 500 ml de Soro fisiológico ou
Ringer lactato e seguir a vazão descriminada nas colunas de BIC ou macrogotas para
alcançar a dose de ocitocina indicada
Dose de ocitocina BIC* Macrogotas

Quadro 21- Uso de Ocitocina no trabalho de parto
*BIC: bomba de infusão contínua
13.6- CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO, CRITÉRIOS DE ALTA E EXEMPLO DE

PLANO TERAPÊUTICO
- Descritos nos protocolos específicos, conforme indicações de indução e condução
do parto/aborto
REFERÊNCIAS
1. Sun SY, Mattar R, Carvalho N, Braga Neto AR. Óbito fetal. São Paulo: Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); (Protocolo
FEBRASGO - Obstetrícia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Gestação
de Alto Risco), 2018.
2. FIGO - International Federation of Gynecology and Obstetrics. MISOPROSTOL
https://www.figo.org/sites/default/files/uploads/project-
publications/Miso/FIGO_Dosage_Chart_PT.pdf . Acessado em: 25/6/2019.
3. Garcia CAO et al. Indução de trabalho de parto com feto vivo. MEAC-
Maternidade escola Assis Chateaubriand, 2018.
4. Souza ACSR et al. Método mecânico de indução do parto em gestantes de alto
risco com cesariana anterior. Rev Bras Ginecol Obstet., 2015.
UNIDADE 2: PUERPÉRIO
14- INSERÇÃO DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO NO PUERPÉRIO
IMEDIATO
15- HEMORRAGIA PÓS-PARTO
16- PUERPÉRIO FISIOLÓGICO
17- PUERPERIO PATOLÓGICO
18- INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
14- INSERÇÃO DE DISPOSITIVO
INTRAUTERINO NO PUERPÉRIO IMEDIATO
Ana Carla Araújo
14.1- INTRODUÇÃO
- A inserção pós-placentária de dispositivo intrauterino (DIU) é uma opção segura,
oportuna e eficaz para a contracepção pós-parto;
- "Pós-placentária" refere-se à inserção dentro de 10 minutos após a dequitação,
seja parto vaginal ou cesárea;
- A taxa de expulsão é mais elevada (cerca de 12% no primeiro ano pós-parto)
após a inserção do pós- parto em comparação com a inserção 6 semanas mais
tarde (cerca de 6 a 8%);
- As taxas de continuidade são relativamente elevadas (87,6% e 76,3%, em 6 e 12
meses, respectivamente);
- Para mulheres com acesso limitado à cuidados médicos, a possibilidade de
inserção precoce é uma boa oportunidade para abordar a necessidade de
contracepção.
14.2- INDICAÇÃO
14.2.1- Critérios de inclusão
- Qualquer idade (inclusive adolescentes);
- Desejo da paciente em utilizar DIU de cobre como método anticoncepcional;
- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) assinado;
- Expectativa de parto (vaginal ou cesárea) na atual internação, ou em internação
futura próxima.
14.2.2- Critérios de exclusão

- História de doenças sexualmente transmissíveis adquiridas durante a gravidez;
sífilis e HIV descobertas e tratadas há menos de 3 meses;
- Infecção intrauterina recente ou ativa (ex: aborto séptico, corioamnionite);
- Cavidade uterina anormal (ex: mioma submucoso, malformações mullerianas);
- Câncer de colo uterino;
- Pacientes com vulnerabilidade social (moradoras de rua, usuárias de drogas).
Para estas, deve-se oferecer implante subdérmico, que deve ser colocado antes da
alta;
14.2.3- Após a inclusão, pacientem devem ser excluídas se

- Apresentarem febre (temperatura superior a 37.8 graus) durante o trabalho de
parto;
- Apresentarem hipotonia ou atonia uterina pós dequitação;
- Rotura das membranas ovulares durante mais de 24 horas antes do parto;
- Retenção placentária exigindo sua remoção manual ou cirúrgica.
14.3- TÉCNICAS DE INSERÇÃO

- A embalagem do DIU não deve ser aberta até que ele esteja pronto para a
inserção.
14.3.1- Técnica de inserção após parto vaginal técnica utilizada com paciente
anestesiada
- Antes do reparo perineal, colocação de novas luvas estéreis;
- Ocitocina (10UI IM) caso já não tenha sido administrado (prevenção de
hemorragia);
- Não há necessidade de antibioticoterapia específica para o procedimento;
- Remover DIU do insertor;
- Colocar o DIU entre os dedos indicador e médio;
- Coloque a mão oposta no abdômen para estabilizar externamente o útero;
- Dentro de 10 minutos após a dequitação, inserir o DIU até contato com o fundo
uterino;
- Para assegurar a colocação no fundo do útero, o operador deve sentir o impacto
do dispositivo contra o fundo tanto internamente quanto através da parede
abdominal: a inserção baixa pode levar à expulsão;
- À medida que a mão interna vai sendo retirada, girá-la cerca de 45 graus sentido
horário ou anti- horário ajuda a evitar a exteriorização do DIU;
- Não é necessária a realização de ultrassonografia neste momento pós-inserção.
14.3.2- Técnica de inserção após parto vaginal técnica utilizada com paciente
não anestesiada.
- Antes do reparo perineal, colocação de novas luvas estéreis;
- Ocitocina (10UI IM) caso já não tenha sido administrado (prevenção de
hemorragia);
- Não há necessidade de antibioticoterapia específica para o procedimento;
- Remover DIU do insertor;
- Apreender o DIU com a pinça de Foerster, com o cuidado de não acionar a
cremalheira (“dentes”) para não danificar o cobre, de modo que a esfera da haste e
os fios estejam paralelos à pinça; a ponta superior do DIU deve estar nivelada com a
extremidade da ponta da pinça. Importante: os fios devem ficar longe do eixo da
pinça para evitar que fiquem enrolados ou presos ao instrumento quando o mesmo
for removido do útero;
- Usando uma mão ou válvula de Doyan, expor e visualizar o lábio anterior do colo
do útero;
- Apreender delicadamente o lábio anterior do colo do útero com outra pinça de
Foerster;
- Tracionar delicadamente o colo do útero e sob visão direta, introduzir o DIU
através dele;
- Soltar a mão que estava tracionando o colo e coloca-la no abdome para
estabilizar o fundo uterino;
- Avançar o DIU ao fundo uterino;
- Confirmar o posicionamento fúndico tanto com a mão abdominal quanto com a
mão de inserção;
- Soltar o DIU da pinça, abrindo-a o máximo possível;
- Girar a pinça cerca de 45 graus e move-la lateralmente para evitar a retirada o
DIU;
14.3.3- Técnica de inserção para cesárea:

- Antes da histerorrafia, inserir os fios no segmento inferior do útero; eles devem
descer espontaneamente através do colo do útero durante o puerpério. Os fios
também podem ser passados através do colo do útero com auxílio de uma pinça
caso seja necessário. Se isso for feito, verifique novamente e certifique-se que o DIU
permanece no fundo do útero antes de fechar a incisão uterina.
14.4- ACONSELHAMENTO, SEGUIMENTO E DOCUMENTAÇÃO
- As pacientes elegíveis identificadas na admissão assinarão um termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) padrão;
- O responsável deve documentar em prontuário a colocação do DIU, incluindo
descrição do procedimento, modelo do dispositivo, data de inserção, lote e
quaisquer desvios do protocolo normal.
14.4.1- Após a inserção responsável de fornecer à paciente

- Cartão padrão que acompanha a embalagem do TCu380A com as informações
preenchidas;
- Formulário padrão de orientações à paciente após inserção do DIU;
- Formulário encaminhando paciente ao ambulatório de Planejamento Familiar;
14.4.2- No ambulatório de Planejamento Familiar

- Os fios serão cortados;
- Será realizada ultrassonografia para avaliação da localização do DIU. Após a
avaliação a paciente será realizado o seguimento;
- Se os fios do dispositivo não forem visibilizados:
- Podem frequentemente ser extraídos do canal cervical rotando-se uma citoescova
cervical no canal endocervical.
- Caso procedimento acima não resolva a situação, deve ser feita a verificação
ultrassonográfica da localização do DIU na cavidade uterina.
- As pacientes devem ser instruídas sobre a necessidade de uma outra forma de
contracepção em casos de expulsão do dispositivo
- As pacientes devem ser informadas que só podem contar com o DIU como
método anticoncepcional após a confirmação ultrassonográfica de que ele está
normalmente inserido
- Caso ocorra uma gestação com o DIU in situ:
 A paciente deve ser informada;
 O DIU deve ser imediatamente retirado se o cordão for visível: a taxa de
aborto espontâneo após este procedimento é de 30 %;
 Deve-se excluir prenhez ectópica.
14.5- CRITÉRIOS DE INTERNACAO E ALTA SEGUEM OS PROTOCOLOS

ESPECÍFICOS QUE LEVARAM À INTERNAÇÃO DA PACIENTE
REFERÊNCIAS
1. Finotti MC, Magalhães J, Martins LA, Franceschini AS. Métodos anticoncepcionais
reversíveis de longa duração. São Paulo: Federação Brasileira das Associações
de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO -
Ginecologia, no. 71/ Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção), 2018.
2. HUMAP — Hospital Universitário Maria Aparecida Pedrossian. Protocolo de
Inserção de DIU Pós-Parto, 2018.
3. Berry-Bibee EN, Tepper NK, Jatlaoui TC, Whiteman MK, Jamieson DJ, Curtis KM.
The safety of intrauterine devices in breastfeeding women: a systematic review.
Contraception, 2016.
4. WHO — World Health Organization. Selected practice recommendations for
contraceptive use, 2016.
15- HEMORRAGIA PÓS-PARTO
Celso Hideo Fukuda
15.1-DEFINIÇÃO
- A hemorragia pós-parto (HPP) é aquela que ocorre após a dequitação, capaz
de causar instabilidade
15.2- ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

MANEJO DA PARTURIENTE QUANTO A ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Risco Fatores Manejo
• Ausência de cicatriz uterina • Manejo ativo do 3º estágio

• Gravidez única • Observação rigorosa por 1-2 horas em
BAIXO • ≤ 3 partos vaginais prévios local adequado*
RISCO • Ausência de distúrbio de coagulação • Estimular presença do acompanhante
• Sem história de HPP para ajudar a detectar sinais de alerta
• Cesariana ou cirurgia uterina prévia • Manejo ativo do 3º estágio

• Pré-eclâmpsia leve • Observação rigorosa por 1 - 2 horas em
• Hipertensão gestacional leve local adequado*
• Superdistensão uterina (Gestação • Estimular presença do acompanhante
MÉDIO múltipla, Polidrâmnio, macrossomia fetal) para ajudar a detectar sinais de alerta
RISCO • ≥ 4 partos vaginais identificação
• Corioamnionite • Avaliar acesso venoso periférico (Jelco
• História prévia de atonia uterina ou 16G)
hemorragia obstétrica • Tipagem sanguínea Hemograma
• Obesidade materna (IMC > 35kg/m2)
• Placenta prévia ou de inserção baixa • Manejo ativo do 3º estágio

• Pré-eclâmpsia grave • Observação rigorosa por 1 - 2 horas em
• Hematócrito < 30% + fatores de risco local adequado*
• Plaquetas < 100.000/ mm3 • Estimular presença do acompanhante
• Sangramento ativo à admissão para ajudar a detectar sinais de alerta
ALTO • Coagulopatias • Identificação
RISCO • Uso de anticoagulantes • Avaliar acesso venoso periférico (Jelco
• Descolamento prematuro de placenta 16G)
• Placentação anômala (acretismo) • Tipagem sanguínea Hemograma
• Presença de ≥ 2 fatores de médio risco • Prova cruzada
• Reserva de sangue (2 bolsas de
Concentrado de Hemácias)
Quadro 22- Manejo da parturiente quanto a estratificação de risco.

*Sala de recuperação; leitos de pré-parto; sala de pré-parto, parto e pós-parto (PPP); leito de
cuidados intermediários. EVITAR LOCAIS ONDE NÃO HÁ POSSIBILIDADE DE MONITORAMENTO
RIGOROSO.
15.3-CLASSIFICAÇÃO DA HPP
15.3.1- HPP Primária: é a hemorragia que ocorre nas primeiras 24 horas após o
parto. As causas mais comuns são: atonia uterina, acretismo placentário ou restos
intracavitários, inversão uterina, lacerações e hematomas no trajeto do canal do
parto e os distúrbios de coagulação congênitos ou adquiridos.
15.3.2- HPP Secundária: é a hemorragia que ocorre após 24 horas, mas até seis
semanas após o parto. É mais rara. Principais causas: infecção puerperal, doença
trofoblástica gestacional, retenção de tecidos placentários, distúrbios hereditários de
coagulação.
15.4. MEDIDAS PROFILÁTICAS
MEDIDAS DE PREVENÇÃO À HPP
Medidas de Prevenção Características
1a escolha:
• Injetar 10 UI intramuscular de ocitocina, logo após o nascimento, em
todos os partos;
2a escolha (contra-indicação ao uso intramuscular):
Uso universal da • Esquema endovenoso de 5UI de ocitocina em infusão lenta por 3
ocitocina após o parto minutos seguido de dose de manutenção (20 UI de ocitocina diluídas
em 500 mL de SF0,9% à 125ml/h) por 4 a 12 horas, em bomba de
infusão contínua.
Ocitocina é o principal componente das medidas de prevenção da HPP,
reduzindo-a em > 50%.
Clampeamento oportuno Realizar o Clampeamento do cordão umbilical após 1º minuto de vida,

do cordão umbilical na ausência de contraindicações.
Realizar apenas se profissional treinado.

Tração controlada do
Associar a tração de cordão à Manobra de Brandt-Andrews* (para
cordão umbilical
estabilização uterina).
Vigilância/massagem Massagem gentil a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas após a

uterina após dequitação retirada da placenta.
Contato pele a pele mãe- Estimular o contato pele a pele, pois é uma medida de saúde pública e
filho determina importante benefício para o vínculo mãe-filho
Uso racional da ocitocina no trabalho de parto

Outras medidas de
Realizar episiotomia seletiva
prevenção
Não realizar Manobra de Kristeller
Quadro 23 – Medidas de prevenção à HPP
* Manobra de Brandt-Andrews: consiste na tração controlada do cordão umbilical, com uma das
mãos, associada à elevação do corpo uterino por via transabdominal, realizada com a outra mão.
15.5- DIAGNÓSTICO.
- Pesar compressas e/ou gazes: finalizado o parto a equipe de enfermagem
deverá pesar as compressas e/ou gazes para quantificar o sangramento,
considerando 1 g = 1 ml. Anotar no prontuário e avisar a equipe médica se perda
maior que 500 ml em parto normal e maior que 1000 ml em parto cesariano.
- Estimativa visual do sangramento: é subjetiva e frequentemente subestima a
perda sanguínea. Contudo, é uma metodologia simples e rápida para identificar um
quadro hemorrágico em suas fases iniciais. A figura 8 apresentam alguns
parâmetros visuais que podem auxiliar na quantificação e diagnóstico de uma
hemorragia pós-parto.
Figura 8-estimativa visual da perda sanguínea.

Fonte 1: Adaptado de A Pictorial Reference Guide to Aid Visual Estimation of Blood Loss at
Obstetric Haemorrhage: Accurate Visual Assessment is Associated with Fewer Blood
Transfusions. Dr Patrick Bose, Dr Fiona Regan, Miss Sara-Paterson Brown. Disponível em:
https://crana.org.au/uploads/pdfs . Acessado em: 21/06/2019.
Fonte 2: adaptado de: Lisa C. Zuckerwise et al. Use of a Novel Visual Aid to Improve
Estimation of Obstetric Blood Loss. American College of Obstetricians and Gynecologists.
VOL. 123, NO. 5, MAY, 2014.
15.6- TRATAMENTO
15.6.1- Baseado em 3 pilares fundamentais:
- Medidas Gerais;
- Identificar as causas específicas. Regra dos 4 Ts: Tônus, Trauma, Tecido,
Trombina;
- Controlar o sítio de sangramento na primeira hora a partir de seu diagnóstico,
prevenindo a tríade da morte: Coagulopatia, Hipotermia e Acidose;
15.6.1.1- Medidas gerais

- Solicitar ajuda de toda a equipe;
- Solicitar “Kit de hemorragia”;
- Enquanto se iniciam as medidas gerais:
• Um membro da equipe deve iniciar a montagem do balão intrauterino artesanal
(caso seja necessário já deverá estar pronto);
• Outro membro da equipe realiza o Teste do Tubo: coleta de 10ml de sangue
em tubo de ensaio seco ou seringa de 10 ml que deve ser mantida em
temperatura ambiente. Após 7 a 10 minutos, deverá haver a formação de um
coágulo firme; se isso não ocorrer, a coagulopatia está instalada.
- Monitorização: pressão arterial, frequência cardíaca, débito urinário, temperatura
corporal;
- Oxigenação e permeabilidade de vias aéreas;
- Dois acessos calibrosos;
- Obter exames laboratoriais (tipagem sanguínea, hemograma e coagulograma);
- Avaliar necessidade de transfusão de hemoderivados (teste do tubo);
- Ressuscitação volêmica conforme índice de choque: quadro 25;
- Metas transfusionais:
• Hemoglobina > 8 g/dl;
• Hematócrito 21-24%;
• Plaquetas > 50.000 (ou > 100.000 se sangramento ativo);
• Protrombina < 1.5 x o controle;
• PTTA < 1.5-1.7 x o controle;
• Fibrinogênio > 200mg/dL;
- Bundle de resgate para hemorragia puerperal: indicado para todo sangramento
com estimativa > que 500 ml para parto vaginal ou 1000 ml para parto cesariano
BUNDLE DE RESGATE PARA HEMORRAGIA PUERPERAL
Estimativa de sangramento > que 500 ml para parto vaginal ou 1000 ml para parto cesariano
- Quantificação Visual (quarto período ou enfermaria);

Quantificar - Calcular Índice de Choque: FC / PAS;
Sangramento - Onde se pesa a compressa interpretar 1gr como 1 ml.
- 1º Passo: Aumentar Ocitocina IV:
• 500 ml/hora 10-40 Unidades em solução de 500 ml.
- 2º. Passo: administrar Methergin:
• 0,2 mg IM (se não houver hipertensão.
- 3º. Passo: Misoprostol
Administrar
• 800 mg retal (l tempo de latência – 20 min – decidir rápido).
Uterotônicos - Simultaneamente: Transamin 1g/EV (Nas primeiras 3 horas).
• Repetir se persistência do sangramento 30 min após 1ª dose (ou reinício
do sangramento em até 24 h da 1ª dose).
- Massagem uterina vigorosa com toque para esvaziamento de coágulos e
Manobra Hamilton* se houver atonia.
- 2 acessos venosos periférico:
• Um acessos para Ringer lactato;
• Outro acessos para Hemotransfusão.
- Reposição volêmica:
Reposição • Ringer lactato – até 1.500ml na 1ª. Hora;
volêmica • Meta PA sistólica > 90 mmHg.
- Coletar Hb/ Ht, fibrinogênio e tipagem sanguínea com reserva de 2 unidades
de concentrado de hemácias
- Se IC** > que 1,3 = Hemotransfusão (considerar 2 unidades de
concentrado de hemácias a partir de IC > 1)
Quadro 24 – Bundle de resgate para hemorragia puerperal.
Fonte: ANS — Agência Nacional de Saúde. Programa Parto Adequado. Disponível em:
http://www.ans.gov.br/gestao-em-saude/projeto-parto-adequado/reunioes. Acessado em 21/06/2019.
* Manobra Hamilton: compressão uterina bimanual
** IC: índice de choque = Frequência cardíaca / Pressão arterial sistólica
RESSUSCITAÇÃO VOLÊMICA CONFORME ÍNDICE DE CHOQUE
IC* Reposições
<1 Ringue lactato aquecido no máximo 1000 ml
1 a < 1,3 Ringue lactato aquecido no máximo 1000 ml

+
02 U de concentrado de hemácia, solicitar marcando emergência
> ou = 1,3 - Infusões (solicitar marcando emergência):
- Ringue lactato aquecido no máximo1000 ml +
- 04 U de concentrado de hemácia +
- 2 de plasma +
- 1 pool de plaquetas (equivale a 5 unidades)
- Avaliar a cada 5 minutos
- Manejo se má resposta ao tratamento acima: completar
hemotransfusão até alcançar 6 concentrados de hemácias, 4 plasmas
Quadro 25 – Ressuscitação volêmica conforme índice de choque.

*IC: índice de choque
15.8- TRATAMENTO ESPECÍFICO (POR ETIOLOGIA - “4 Ts”)
15.8.1- T1 – Atonia Uterina (Tônus)
15.8.1.1- Medidas Não Cirúrgicas:
- Massagem uterina
• Passos para realizar Manobra de Hamilton
• Introduzir uma das mãos no interior da vagina e empurrá-la contra o corpo do
útero
• Colocar a outra no fundo do útero e empurrar na direção do corpo
• Fazer massagem com ambas as mãos
- Uterotônicos
• Conforme quadro 24
- Balão artesanal (resposta parcial ao tratamento medicamentoso)
• Baixo custo.
• Passos para montar o Balão artesanal (figura 9):
▪ Separar material disponível no “Kit de Hemorragia”: luva cirúrgica (7,5 ou 8),
2 sondas nasogástrica (Nº 18 e 12), 1 equipo de soro fisiológico de 500 ml,
lâmina de bisturi, fios de algodão;
▪ Amarrar os dedos da luva firmemente com fios de algodão enquanto um
auxiliar segura a luva esticando-a;
▪ Cortar os dedos da luva com lâmina de bisturi;
▪ Introduzir a primeira sonda nasogástrica (Nº 18) dentro do balão artesanal
até que a ponta da sonda alcance o fundo cego do balão;
▪ Amarrar a outra extremidade do balão artesanal com um distância de
aproximadamente 7 cm da primeira extremidade
▪ Fixar a segunda sonda nasogástrica (Nº 12) paralelamente ao balão com fios
de algodão nas duas extremidades;
▪ Acoplar o equipo do soro na sonda que estiver dentro do balão artesanal;
▪ Introduzir o balão no interior do útero garantindo que todo o balão artesanal
esteja dentro do útero;
▪ O auxiliar então aperta o frasco de soro fisiológico enquanto o médico
assistente mantém o balão dentro do útero (infundindo 300 a 400 ml;
Observar sangramento. A segunda sonda nasogástrica acoplada
paralelamente ao balão ajuda na vigilância do sangramento;
1. Luva com os dedos cortados e
1 amarrada com fio de algodão nas duas
extremidades
2. Sonda nasogástrica 18, que adentra o

balão artesanal
2
3 3. Sonda nasogástrica 12, paralela ao
balão artesanal
4 4. Seringa para avaliar acúmulo de

5 sangue intra-uterino
6 5. Equipo
6. Soro fisiológico
Figura 9 – Balão artesanal.
15.8.1.2- Medidas Cirúrgicas (pacientes graves ou com má resposta ao tratamento

clínico):
- Sutura de B-Lynch;
- Ligaduras de artérias uterinas;
- Ligadura de artérias hipogástricas;
- Histerectomia subtotal.
—> Afastar sempre a suspeita de lacerações de canal de parto através da revisão
de canal de parto.
—> A progressão a cada passo na conduta para atonia uterina deve ser rápida, com
avaliações dentro de 05 a 10 minutos.
15.8.2- T 2 – Traumas
15.8.2.1- Inversão uterina
- Causas: atonia uterina, placenta fúndica e alterações uterinas congênitas.
• Realizar infusão de ocitocina;
• Reposicionar o útero pela manobra de Johnson:
▪ segurar o fundo uterino com uma mão com os dedos em direção ao fundo de
saco posterior;
▪ levantar o útero para fora da pelve com força segurando o útero na cavidade
abdominal acima do nível do umbigo.
• Se não houver sucesso com o reposicionamento manual, utiliza-se a
abordagem cirúrgica com a técnica de Huntington (tração dos ligamentos
redondos com pinça de Allis e progressivamente central) e posteriormente com
a histerectomia subtotal.
—> Durante a inversão uterina pode ocorrer o reflexo vaso-vagal com bradicardia
e hipotensão, deve-se realizar o reposicionamento uterino rápido e a administração
de 0,5mg de atropina EV em bolus e infusão de cristalóides (1000 a 2000 ml).
15.8.2.2- Rotura uterina
- Fatores de risco: indução do parto e cicatriz uterina anterior;
- Clínica: bradicardia fetal, sangramento vaginal, dor a palpação abdominal,
taquicardia materna e aumento da circunferência abdominal;
- Se pós-parto e assintomático, conduta expectante;
- Se sintomático ou ante-parto, abordagem cirúrgica com sutura uterina ou
histerectomia.
15.8.2.3- Lacerações de canal de parto
- Correção das lacerações.
15.8.2.4- Hematomas
- Podem causar dor e alterações dos sinais vitais incompatíveis ao sangramento
visualizado;
- Os pequenos hematomas podem ter conduta expectante desde que não cause
dados as pacientes;
- Grandes hematomas ou os com repercussão hemodinâmica, devem ser drenados
(incisão e retirada do coágulo).
15.8.3- T 3 – Retenção placentária (Tecidos)
- Definida como ausência de dequitação em 30 minutos pós expulsão fetal;
- Fatores de risco: cesariana anterior, retenção placentária em gestação anterior,
curetagem, placenta prévia anterior e multiparidade;
- Pode estar relacionada a acretismo placentário;
- A placenta encarcerada ocorre nos casos de contração do colo ou segmento
uterino inferior e pode ser resolvida com a tração continua e controlada do cordão e
pressão suprapúbica (manobra de Brandt). Se não funcionar, pode-se realizar a
infusão de ocitocina (2ml ou 2UI) com solução salina (20 ml) na veia umbilical;
- Se observado dequitação incompleta, realizar curetagem.
- Se as medidas acima não forem suficientes considerar acretismo placentário e
histerectomia.
15.8.4- T4 – Coagulopatias (Trombina)

- Diante do sangramento pós-parto sem controle após as medidas iniciais mesmo
após a exclusão de dequitação incompleta, atonia uterina ou traumas de canal de
parto, é necessário pensar em coagulopatias;
- O diagnóstico é através do coagulograma completo (TAP, INR, TTPa,
fibrinogênio) e D-dímero, porém o teste do tubo é procedimento simples que permite
o diagnóstico mais precoce;
- Os tipos principais de coagulopatias são: 1- CIVD associada principalmente a pré-
eclâmpsia e DPP; coagulopatia de consumo e deficiências específicas da
coagulação sanguínea;
- O tratamento consiste na correção do distúrbio de base. Entretanto quando não
se sabe a causa, pode-se realizar o protocolo de transfusão maciça (6
concentrados de hemácias, 4 plasmas fresco e 1 pool de plaquetas, que equivale a
5 unidades de concentrado de plaquetas).
- A paciente já estará internada

- Ausência de sinais de CIVD;
- Ausência de sinais de insuficiência hepática ou renal;
- Tento recebido tratamento de anemia.
REFERÊNCIAS
1. Dr Patrick Bose, Dr Fiona Regan, Miss Sara-Paterson Brown. Estimativa visual da
perda sanguínea. Adaptado de A Pictorial Reference Guide to Aid Visual
Estimation of Blood Loss at Obstetric Haemorrhage: Accurate Visual Assessment
is Associated with Fewer Blood Transfusions. Disponível em:
https://crana.org.au/uploads/pdfs . Acessado em: 21/06/2019
2. ANS — Agência Nacional de Saúde. Programa Parto Adequado. Disponível em:
http://www.ans.gov.br/gestao-em-saude/projeto-parto-adequado/reunioes.
Acessado em 21/06/2019.
3. Osanan GC, Tavares AB, Reis MI, Múcio B. Hemorragia pós-parto. São Paulo:
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO);
2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 109/ Comissão Nacional
Especializada em Urgências Obstétricas). , 2018.
4. ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics. The American Acadey Of Physicians.
Hemorragia pós-parto: emergencia do terceiro período, 2018.
5. Zugaib M, Bittar RE, Francisco RP. Placenta prévia. In: Waissman AL. Protocolos
assistenciais clínica Obstétrica FMUSP. 5a ed. São Paulo: Atheneu, 2017.
6. Lisa C. Zuckerwise et al. Use of a Novel Visual Aid to Improve Estimation of
Obstetric Blood Loss. American College of Obstetricians and Gynecologists. VOL.
123, NO. 5, MAY, 2014.
16- PUERPÉRIO FISIOLÓGICO
16.1. INTRODUÇÃO
- Puerpério ou pós-parto é um período cronologicamente variável durante o qual as
modificações locais e sistêmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da
mulher, retornam às condições vigentes antes da gravidez.
- Dura em média 6 semanas.
16.2. MODIFICAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLÓGICAS

- Útero: imediatamente após a dequitação, o fundo uterino tangência a cicatriz
umbilical. A altura uterina reduz em 1 cm/dia até o 3º dia e 0,5 cm/dia entre 3º e 12º
dia, quando tangência a borda superior da sínfise púbica. Retorna ao tamanho
normal em torno de 4 semanas. A redução é mais lenta em situações como
polidrâmnio, gemelidade, pós cesárea e não-lactantes. Durante a amamentação, o
estímulo dos mamilos e da árvore galactófora provocam contrações uterinas (reflexo
útero-mamário ou de Ferguson) através da liberação de ocitocina. Por isso é
comum, as lactantes referirem cólicas uterinas durante o aleitamento.
- Lóquios: nos primeiros dias os lóquios constituem-se basicamente de sangue
vermelho vivo (lóquios rubros). Depois de 3 a 4 dias, tornam-se serossanguíneos de
coloração acastanhada (lóquios serosos) e por volta do 10º dia, apresentam-se
serosos (lóquios alvos).
- Colo uterino: entre o 5º e o 10º dia, estará fechado.
- Vulva e vagina: as pequenas lacerações cicatrizam de forma rápida e eficaz e,
em quatro ou cinco dias, já não são visíveis. As lactantes apresentam um retardo da
recuperação vaginal, mantendo a vagina atrófica por mais tempo.
- Sistema cardiovascular: ocorre nas primeiras horas pós-parto, um aumento do
volume circulante, que pode se traduzir pela presença de sopro sistólico de
hiperfluxo. Nas puérperas com cardiopatia e hipertensas, o período expulsivo e as
primeiras horas após o delivramento representam um maior risco de edema agudo
de pulmão; pressão arterial aumenta logo após o parto, normalizando geralmente
até o 5º dia; pressão venosa nos membros inferiores cai, melhorando a circulação
progressivamente. O edema de membros inferiores é comumente observado até o
12º dia.
- Sistema digestivo: a volta das vísceras abdominais à sua situação original, além
da descompressão do estômago, promove um melhor esvaziamento gástrico. Os
esforços desprendidos no período expulsivo agravam as condições de hemorróidas
já existentes. Nas mulheres que pariram por cesárea, soma-se ainda o íleo paralítico
pela manipulação da cavidade abdominal. Geralmente a evacuação ocorre com 72
horas após a cesariana.
- Alterações sanguíneas: a leucocitose no puerpério é esperada, podendo atingir
20.000 a 25.000 leucócitos/mm³, as custas de neutrófilos, por até o 5º ou 6º dia, com
ligeira linfopenia e intensa eosinopenia. As plaquetas elevam-se nas primeiras
semanas, assim como o nível de fibrinogênio e fator VIII, aumentando o risco de
complicações tromboembólicas.
- Função ovularia: caso a mulher não amamente, a função ovariana retorna em
cerca de 6 a 8 semanas, embora esse intervalo possa ser bastante variável. A
ovulação é menos frequente nas pacientes que amamentam regularmente, porém a
ovulação e a consequente gravidez podem ocorrer mesmo durante a lactação.
- Transtornos emocionais: alterações do humor, com labilidade emocional, são
comuns no puerpério. O estado psicológico da mulher deve ser observado, uma vez
que quadros de profunda apatia ou sintomas de psicose puerperal devem ser
identificados precocemente.
- Pulso e temperatura: no pós-operatório imediato pode haver bradicardia (50 a
60bpm), pelo aumento brusco do retorno venoso, sobrecarga do coração direito e
predomínio vagal. Pulso e temperatura apresentando curva escalonante (sinal de
Michaelis), sugere processo trombo-embólico.A temperatura pode elevar-se nos
primeiros 3 a 4 dias: 26,2% < 37ºC, 15% > 38ºC, quase 60% entre 36.8ºC e 37.9ºC.
A hipertermia provocada pela apojadura das mamas ocorre entre o 1º e 3º dias e
não ultrapassa 24 horas.
16.3. ASSISTÊNCIA HOSPITALAR NO PUERPÉRIO

- Exames: no pós-parto imediato checar se já há o pedido de hemograma, VDRL e
tipagem sanguínea, caso não haja, solicitar;
- Amamentação: estimular a amamentação logo após o nascimento.
- Recomendar utilização de sutiã
- Recomendar o aumento na ingestão de líquidos.
- Deambulação: estimular o mais precoce possível. Nos casos de cesárea, após 8
horas da indução anestésica.
- Ferida cirúrgica: após 24h da cesárea, a ferida cirúrgica deverá permanecer
descoberta.
- Tipagem sanguínea: naquelas com fator Rh negativo, não sensibilizadas e com
recém-nascido Rh positivo, prescreve-se imunoglobulina anti-Rh, nas primeiras 72
horas.
- VDRL: se positivo, iniciar o tratamento, se este não tiver sido realizado durante a
gravidez ou se houve aumento dos títulos em relação ao último exame.
• Fazer a 1º dose de Penicilina Benzatina 2.400.000 UI, IM, e prescrever as
demais doses;
• A prescrição deve ser feita também para o parceiro;
• A paciente deverá ser orientada a realizar o controle na Unidade Básica de
Saúde.
- Atentar para os sinais de alerta para complicações no período pós-parto:
tais como sangramento vaginal aumentado, febre, dor exacerbada, edema
assimétrico de extremidades, sinais inflamatórios de ferida cirúrgica, sinais de
sofrimento psíquico e depressão pós-parto
• A leucocitose até 20 000 leu/mm³, sem desvios a esquerda nos primeiros 5
dias de puerpério, não impede a alta hospitalar, desde que não acompanhada
de febre ou outros sinais de infecção.
- Não há a necessidade de prescrição de antibióticos rotineiramente para pós-
parto e pós-cesárea.
- A paciente deve ser orientada quanto ao retorno a Unidade Básica de Saúde.
- Prescrever sulfato ferroso (60 mg de ferro elementar/dia) desde a internação até 3
meses após o parto.
16.4-TEMPO DE PERMANÊNCIA E CUIDADOS PARA A ALTA.
- Recomenda-se a permanência mínima de 24 horas em Alojamento Conjunto,
momento a partir do qual a alta pode ser considerada, desde que preenchidos os
critérios abaixo listados:
• Bom estado geral, com exame físico normal, sem sinais de infecção puerperal/
sítio cirúrgico, com loquiação fisiológica;
• Sem intercorrências mamárias como fissura, escoriação, ingurgitamento ou
sinais de mastite, e orientada nas práticas de massagem circular e ordenha do
leite materno;
• Com recuperação adequada, comorbidades compensadas ou com
encaminhamento para seguimento ambulatorial de acordo com as
necessidades;
• Bem orientada para continuidade dos cuidados em ambiente domiciliar e
referenciada para Unidade Básica de Saúde;
• Oferecer método contraceptivo avaliar loquiação de 6/6 horas e manter
paciente e acompanhante orientado a chamar se sangramento aumentado.
- Avaliar involução uterina a cada 24 horas;
- Orientar paciente sobre:
• Sinais de alerta do binômio;
• Cuidados com RN;
• Cuidados com amamentação;
• Registro em cartório;
• Teste da orelhinha e pezinho;
• Contracepção;
• Retorno a UBS

REFERÊNCIAS
1. Jorge SR, Mariani Neto C. Aleitamento materno. São Paulo: Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018. (Protocolo
Febrasgo – Obstetrícia, nº 116/Comissão Nacional Especializada em Aleitamento
Materno), 2018.
2. Rennó Júnior J, Rocha R. Anormalidades comportamentais no puerpério. São
(Febrasgo); 2018. (Protocolo Febrasgo – Obstetrícia, nº 118/ Comissão Nacional
Especializada em Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério), 2018.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Assistência a mulher no puerpério. Protocolos da
Atenção Básica : Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto Sírio-
Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2016.
4. Brasil. Ministério da Saúde — Gabinete do Ministro. PORTARIA Nº 2.068, DE 21
DE OUTUBRO DE 2016. DOU de 24/10/2016 (nº 204, Seção 1, pág. 120), 2016.
17- PUERPERIO PATOLÓGICO
Paulo Henrique Seabra
17.1- INTRODUÇÃO
- São complicações que podem ocorrer após o terceiro período do trabalho de
parto:
• Hemorragia pós-parto (vide capítulo específico);
• Infecção puerperal (endometrite);
• Doenças tromboembólicas;
• Alterações da mama lactente (Mastite);
• Depressão pós-parto;
• Outras complicações de comorbidades.
17.2- HEMORRAGIA PÓS PARTO (vide capítulo específico)
17.3- INFECÇÃO PUERPERAL

17.3.1- Conceito
- Pela dificuldade de se identificar o foco infeccioso em alguns casos, o conceito de
infecção puerperal deve estar associado a infecções do trato genital e a outras
morbidades febris.
- A Sepse puerperal é uma infecção do trato genital ocorrendo, em qualquer
momento, entre a ruptura das membranas ou o trabalho e o 42º dia após o parto, no
qual estão presentes dois ou mais dos seguintes eventos: dor pélvica; febre
(temperatura oral 38.5° C ou superior em qualquer ocasião); corrimento vaginal
anormal, por exemplo, presença de pus;
- Morbidade febril puerperal: infecção que ocorre logo após o parto de outras
partes do corpo e que também podem se infeccionar no puerpério e servirem de
causa para a sepse puerperal
17.3.2- FATORES DE RISCO.

- Amniorrexe e/ou trabalho de parto prolongados;
- Manipulação vaginal excessiva (toques);
- Monitoração interna;
- Cerclagem;
- Más condições de assepsia;
- Anemia;
- Baixo nível socioeconômico;
- Hemorragia anteparto, intraparto e pós-parto;
- Placentação baixa;
- Retenção de restos ovulares;
- Parto cesáreo;
- Obesidade;
- Diabetes gestacional;
- Diabetes;
- Imunidade alterada;
- Uso de medicação imunossupressora;
- Infecção pelo Streptococcus do Grupo A.
17.3.3- CAUSAS DE INFECÇÃO PUERPERAL
- Infecção dos órgãos genitais (endometrite / endomiometrite)
• Útero doloroso, amolecido e hipoinvoluído (Tríade de Bumm)
• Febre: especialmente se temperatura acima de 38.5ºC (Oral) e 38º C (axilar)
ainda que nas primeiras 24h de puerpério;
• Lóquios de odor fétido e aspecto purulento (Secreção purulenta quando da
manipulação do colo)
• Vide manejo de endometrite / endomiometrite
- Mastite
• Pode levar a abscessos mamários, fasceíte necrosante e síndrome do choque
tóxico
• Vide tópico de mastite
- Infecção do trato urinário
• As infecções bacterianas gram-negativas são particularmente associadas
• ao trato urinário.
• A pielonefrite aguda deve ser tratada de forma agressiva, com hospitalização e
antibiótico endovenoso (ceftriaxona).
• Vide protocolo de ITU no ciclo gravídico-puerperal
- Pneumonia
• A pneumonia grave deve ser assistida em conjunto com um pneumologista
infectologista.
• Um antibiótico betalactâmico, junto com um antibiótico macrolídeo, é usado
para cobrir organismos típicos e atípicos.
- Infecção da pele e dos tecidos moles

• Qualquer mulher com suspeita de sepse bacteriana deve ser cuidadosamente
examinada quanto à infecção da pele e dos tecidos moles, especialmente
olhando cânulas intravenosas ou locais de injeção e feridas por cesariana ou
episiotomia.
• É necessário colher amostras para cultura de todos os locais suspeitos.
• Devem ser retirados( trocados) todos os dispositivos de acesso vascular ou
outros dispositivos internos, que sejam suspeitos de ser a fonte da infecção.
- Outros focos menos comuns

• Gastroenterite
• Faringite
• Infecção no local da anestesia
• Celulites pélvicas;
• Abcesso intra-cavitário;
• Tromboflebite pélvica;
17.3.4- QUADRO CLÍNICO
- Sintomas comuns de sepse no puerpério
• Febre, calafrios (a temperatura de pico persistente sugere o
• abscesso).
• Diarreia ou vômitos - pode indicar produção de exotoxina
• (choque tóxico precoce) Ingurgitamento/vermelhidão das mamas
• Rash cutâneo (erupção maculopapular generalizada)
• Dores e sensibilidade abdominal/pélvica
• Infecção na ferida operatória (cesariana, episiotomia)–presença
• de celulite em volta da cicatriz ou presença de secreção na
• cicatriz
• Corrimento vaginal repulsivo (malcheiroso: sugestivo de
• anaeróbios, serosanguinoso: sugestivo de infecção estreptocócica)
• Tosse produtiva
• Sintomas urinários
• Retardo na involução uterina, lochios em grande volume
• Geral - sinais não específicos como letargia, redução do apetite.
- Sinais que indicam maior gravidade
• Hipertermia > 38°C;
• Taquicardia sustentada > 90 batimentos/minuto
• Falta de ar (frequência respiratória > 20 mrm, um sintoma grave);
• Dor abdominal ou toráxica;
• Diarreia e ou vômito;
• Dor angular e sensibilidade uterina ou renal;
• Mal-estar generalizado.
17.3.5- EXAMES COMPLEMENTARES
- Hemograma: leucocitose 15.000 a 30.000. Atentar para leucocitose fisiológica do
puerpério, caracterizada por leucocitose de até 20.000 com manutenção por até 01
semana em especial a custa de granulócitos, não há desvio para esquerda.
Linfopenia e eosinopenia podem ocorrer.
- Hemocultura: Positiva em apenas 10 a 20% das pacientes. Indicado nos casos
que não respondem ao tratamento inicial empírico, pacientes em sepse e
imunodeprimidos;
- Ultrassonografia: fundamental para o diagnóstico de retenção de produtos da
concepção, abscessos intracavitários e de parede abdominal.
17.4- MANEJO DA ENDOMETRITE / ENDOMIOMETRITE

- Antibioticoterapia de largo espectro
• Prescrever antibióticos por 7 a 10 dias conforme quadro 26;
• As pacientes deverão permanecer com terapia endovenosa por pelo menos 48
horas após o último pico febril;
• Não é necessária a manutenção da antibioticoterapia, por via oral, exceto em
infecções estafilocócicas ou se presente hemocultura positiva. Neste caso,
completar sete dias de tratamento;
• Se o quadro febril da paciente persistir e não houver indicação cirúrgica,
aventar a possibilidade de tromboflebite pélvica que vai necessitar uso de
heparina como teste terapêutico;
• Não havendo melhora clínica em 24 horas a 48 horas, solicitar avaliação da
infectologia e reavaliar a terapêutica;
• Dose terapêutica da Heparina – 5.000 UI por via endovenosa, seguidas de 700
UI/h a 2.000 UI/h;
• O controle de Tempo de tromboplastina parcialmente ativada (TTPA) deve ser
feito a cada 4 horas. O nível terapêutico será atingido quando elevar o TTPA
em 1,5 a 2 vezes o valor médio;
• Após estabilização do TTPA e da dose, o controle laboratorial pode ser diário;
• As principais complicações do tratamento com a heparina são hemorragia e
trombocitopenia.
ANTIBIOTICOTERAPIA NA INFECÇÃO PUERPERAL
• Clindamicina– 600 mg por via endovenosa, a cada 6 horas

1ª opção • Metronidazol – 500 mg por via endovenosa, a cada 8 horas
• Amicacina– 1 g por via intramuscular ou endovenosa a cada 24 horas
• Clindamicina– 600 mg por via endovenosa, a cada 6 horas

2ª opção • Metronidazol – 500 mg por via endovenosa, a cada 8 horas
• Gentamicina 1,5 mg/kg IV 8/8 h (ou 3,5-5,0 mg/Kg em dose única diária)
Quadro 26 – Antibioticoterapia na infecção puerperal
17.4.1- Tratamento cirúrgico indicado nas seguintes situações:

- Curetagem uterina de restos ovulares;
- Debridamento de material necrótico;
- Drenagem de abcessos;
- Histerectomia: nas formas disseminadas ou localizadas porem refratárias ao
tratamento clínico. Sempre priorizar HTA e se necessário poderá sem radical (HTA +
AB) caso estejam comprometidos.
- Tromboflebite pélvica séptica que não responde ao tratamento de antibiótico e
heparina.
17.5- MASTITE
- É a infecção do parênquima glandular, tecido celular subcutâneo e vasos
linfáticos da mama que ocorre mais frequentemente na segunda e terceira semana
da lactação.
17.5.1- QUADRO CLÍNICO

- Dor mamária (na maioria das vezes unilateral);
- Hiperemia;
- Hipertermia;
- Presença de massa endurecida com flutuação sugere abcesso;
- Principal agente etiológico: Staphylococos aureus. Outros: Staphylococos
coagulase negativo, estreptococos grupo A e B, Escherichia coli, bacterióides e
bacilos gram negativos.
17.5.2- EXAMES COMPLEMENTARES:
- Cultura + antibiograma da secreção obtida por ordenha mamária, punção ou swab
da lesão
- Ultrassonografia para auxiliar no diagnostico de abscessos mais profundos
17.5.3- CONDUTA:
- Manter a lactação (garantir drenagem láctea);
- Aumento da hidratação oral;
- Analgesia: paracetamol ou dipirona/ AINES/ codeína;
- Não recomendado compressas frias ou quentes (risco de lesão tecidual / sem
benefício aparente);
- Na presença de eliminação de pús pelo mamilo ou dor intensa recomenda-se
coletar cultura da secreção antes de início de antibiótico e interromper amamentação
temporariamente na mama comprometida;
- Na presença de abscesso está indicada a drenagem das lesões (orientado pela
USG);
- Profilaxia se dá evitando estase láctea (ingurgitamento) e lesões mamilares
(fissuras).
- Antibioticoterapia por 10 – 14 dias:
• 1ª escolha: Cefalexina 500 mg 6/6h via oral;
• 2ª escolha: Clindamicina 300 mg 6/6h via oral;
• 3ª escolha: Amoxicilina 800 mg 8/8h via oral;
- Internação hospitalar para antibioticoterapia endovenosa se:
• Abcesso grande ou septado;
• Mastite recidivante;
• Sinais de bacteremia ou sepse;
• Tratamento ambulatorial insatisfatório;
- Antibioticoterapia IV:
• Oxacilina 500 mg IV 6/6h por 14 dias
• Em caso de evolução clínica desfavorável: Vancomicina 1g IV 12/12h
17.6- INGURGITAMENTO MAMÁRIO
- Mais comum nos primeiros 3 a 5 dias pós parto.
- Caso ocorra febre, esta não ultrapassa 39ºC, limita-se as primeiras 24h pós parto.
- Prevenção e tratamento:
• Estimular a sucção do RN/ livre demanda
• Técnica adequada de amamentação;
• Praticar ordenha manual quantas vezes necessário;
• Sustentação adequada das mamas;
17.7- DEPRESSÃO PÓS PARTO

17.7.1- QUADRO CLÍNICO:
- Similares ao da depressão no período não puerperal;
- O humor depressivo e a perda de interesse nas atividades devem estar presentes
por no mínimo duas semanas;
- Outros sintomas como: alterações do sono, adinamia, sentimentos de culpa ou
desânimo, perda de concentração ou pensamentos suicidas também podem estar
presentes;
- Início típico nas primeiras 6 semanas do puerpério;
- Diferenciar do “blues” (choro e tristeza de caráter transitório)
- Definição utilizando o Score de Edimburgo.
17.7.2- CONDUTA:
- Psicoterapia e terapia cognitivo-comportamental são efetivas, mas com efeito
menor que o uso de medicações;
- Avaliação especializada.
17.7.3- TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:

- Paroxetina 20-60 mg/dia 1 a 2x ao dia (comp. 10; 12,5; 20; 25; 30 e 40 mg)
- Fluoxetina 20 mg/dia
- Terapia medicamentosa deve ser mantida por 9 a 12 meses após remissão dos
sintoma
- Associar tratamento medicamentoso com psicoterapia
17.8- CRITERIO DE ALTA:

- Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse por
pelo menos 48 horas;
REFERÊNCIAS
1. Luz SH, Steibel JA, Steibel G, Cunha Filho EV. Infecção puerperal. São Paulo:
Nacional Especializada em Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério), 2018
Especializada em Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério, 2018.
3. Jorge SR, Mariani Neto C. Aleitamento materno. São Paulo: Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasgo); 2018. (Protocolo
Febrasgo – Obstetrícia, nº 116/Comissão Nacional Especializada em Aleitamento
Materno), 2018.
Especializada em Assistência ao Abortamento, Parto e Puerpério), 2018.
Sanitária, 2017.
6. MEAC — Maternidade Assis Chateaubriand. Endometrite Puerperal, 2017.
Disponível em:
http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/PRO.OBS.011+-
+R2+ENDOMETRITE+PUERPERAL.pdf/a4be04f7-5631-467a-b0e3-
1bae1d529126 .Acessado em: 07/07/2019
7. Brasil. Ministério da Saúde. Assistência a mulher no puerpério. Protocolos da
Atenção Básica : Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto Sírio-
Libanês de Ensino e Pesquisa – Brasília : Ministério da Saúde, 2016.
18- INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO
Vivian Araújo Vasconcelos
18.1-DEFINIÇÂO
- Infecções do Sítio Cirúrgico (ISC) são aquelas que ocorrem relacionadas à
manipulação cirúrgica, acometendo tecido subcutâneo, tecidos moles profundos
(fáscia e músculo), órgãos e cavidades com incisão, ocorrendo até o 30º dia de pós-
operatório.
18.2-FATORES DE RISCO
- Trabalho de parto prolongado;
- Rotura prematura de membranas ovulares;
- Múltiplos toques vaginais;
- Extração manual da placenta e parto prematuro;
- Tempo prolongado de internação;
- Obesidade;
- Diabetes mellitus,
- Uso de corticosteróides;
- Tempo cirúrgico prolongado;
- Técnica cirúrgica inadequada;
- Desnutrição;
- Infecção em outros órgãos e tecidos.
18.3-CLASSIFICAÇÃO
18.3.1- Quanto à Profundidade
- Superficial: envolve apenas a pele e tecido celular subcutâneo do local da
incisão.
- Profunda: envolve os tecidos moles profundos (músculo ou fáscia).
- De órgão ou espaço: acometimento de qualquer outra região anatômica
manipulada no procedimento cirúrgico que não a incisão.
18.3.2- Quanto ao Grau de Contaminação

- Cirurgias limpas:
• Eletivas, sem qualquer sinal ou sintoma de inflamação;
• Sem penetração nos tratos gastrointestinal, geniturinário ou orofaringe;
• Não há falha na técnica asséptica e sem uso de drenos.
- Cirurgias potencialmente contaminadas:
• Abertura do trato respiratório, gastrointestinal ou geniturinário sob condições
controladas;
• Sem sinais de processo inflamatório;
• Se ocorre pequena quebra da técnica.
- Cirurgias contaminadas:
• Incisão na presença de inflamação não purulenta aguda;
• Quebra grosseira da técnica asséptica;
• Trauma penetrante há menos de 4 horas;
• Feridas abertas cronicamente;
• Penetração no trato biliar e geniturinário na presença de bile ou urina infectada.
- Cirurgias infectadas:
• Presença de secreção purulenta;
• Perfuração de víscera;
• Trauma penetrante há mais de 4 horas;
• Ferida traumática com tecido desvitalizado, corpo estranho ou contaminação
fecal.
18.4- AGENTES MICROBIANOS MAIS FREQUENTES

- Staphylococcus aureus
- Entrecostos
- Escherichia coli
- Estafilococo coagulase-negativo
- Enterobactérias
- Estreptococos
18.5- QUADRO CLINICO

- O processo de infecção é precedido por dor em sítio cirúrgico
• Forma leve: presença de hiperemia, hipertermia local e sem sinais ou
sintomas sistêmicos.
• Celulite: acomete o tecido celular subcutâneo de forma extensa e difusa.
Presente principalmente quando o agente é o estreptococo.
• Forma purulenta ou exsudativa:
▪ Forma mais típica;
▪ São frequentemente associadas a hiperemia e hipertermia de pele e tecidos
adjacentes;
▪ Formam coleções teciduais, que podem ou não drenar espontaneamente.
• Fascite e celulite necrosante: quadro raro
▪ Comumente associada a infecções por anaeróbios ou flora polimicrobiana;
▪ Caracteriza-se por acometimento difuso do tecido celular subcutâneo e/ou
fáscia muscular, com presença de crepitação e necrose de extensas áreas
de tecido.
18.6- MANEJO
- Forma leve:
• Recomenda-se acompanhamento ambulatorial e tratamento conservador
• Orienta-se retirada dos pontos para melhora do processo inflamatório
• Em casos selecionados, usar anti-inflamatórios não hormonais.
- Celulite sem comprometimento sistêmico:
• Recomenda-se acompanhamento ambulatorial e tratamento conservador.
• Antibioticoterapia deve ser mantida por 7 a 10 dias:
• Cefalexina 500 mg 1 comprimido VO de 6/6 horas ou
• Amoxicilina + clavulanato de potássio 500/250 mg 1 comprimido VO a cada 8
horas ou
• Clindamicina 300 mg VO 1 comprimido VO a cada 6 horas ou 2 comprimidos a
cada 8 horas.
- Celulite com comprometimento sistêmico:
• Recomenda-se internação, abordagem cirúrgica com remoção do tecido
necrótico e envio de material para cultura.
• Avaliar protocolo de sepse.
• A antibioticoterapia inicial é empirica, podendo ser modificada após resultados
de cultura:
▪ Primeira opção: Clindamicina 600mg EV a cada 6 horas + Gentamicina 1,5
mg/kg IV 8/8 h (ou 3,5-5,0 mg/Kg em dose única diária) OU
▪ Segunda opção: Oxacilina 1 a 2g EV a cada 4 horas + ceftriaxona 2 g EV
uma vez ao dia
- Forma exsudativa ou purulenta
• Abordagem inicial:
• Internação hospitalar
• Avaliar protocolo de sepse.
• Ultrassonografia de partes moles e pelve
• Coleta de material para bacterioscopia e cultura: coletar secreção profunda ou
realizar biópsia da borda, enviando fragmentos da biopsia para cultura.
• Avaliar abordagem cirúrgica para remoção de tecidos e drenagem de coleções:
▪ Superficiais: tratamento com curativos. Reaproximação das bordas quando
não houver mais processo infeccioso. O fechamento da incisão por segunda
intenção pode ser uma alternativa.
▪ Profundas: drenagem das coleções subaponeuróticas, fechamento da
aponeurose com fios monofilamentados e aproximação das bordas se não
houver comprometimento dos tecidos superficiais.
• A antibioticoterapia inicial é empirica, podendo ser modificada após resultados
de cultura:
▪ Primeira opção: clindamicina 600mg EV a cada 6 horas + Gentamicina 1,5
mg/kg IV 8/8 h (ou 3,5-5,0 mg/Kg em dose única diária) OU
▪ Segunda opção: oxacilina 1 a 2g EV a cada 4 horas + ceftriaxona 2 g EV
uma vez ao dia
18.7- MEDIDAS PREVENTIVAS

18.7.1- Cuidados gerais
- Tratamento da obesidade
- Controle metabólico de gestantes e puérperas diabéticas
- Reavaliação do uso de drogas imunossupressoras e anticoagulantes
- Combate ao excesso de exames genitais
18.7.2- Técnica asséptica e cuidadosa

- Anti-sepsia cuidadosa das mãos com solução degermante de PVPI a 10% ou
digluconato de clorexidina a 4% por tempo mínimo de 5 minutos antes da primeira
cirurgia e 3 minutos entre cirurgias;
- Tricotomia da pele a ser incisada imediatamente antes da cirurgia e cuidadosa
para não provocar escarificações;
- Assepsia da parede abdominal após a anestesia, com solução degermante de
PVPI a 10% ou digluconato de clorexidina a 4%, seguida de remoção com material
estéril e posterior aplicação de soluções alcoólicas de PVPI ou digluconato de
clorexidina a 0,5%;
- Uso de bisturi elétrico monopolar com moderação;
- Hemostasia cuidadosa e sistemática;
- Tempo cirúrgico controlado;
- Utilização de materiais de sutura apropriados e sem excessos;
- Quando necessários, os drenos devem ser exteriorizados por abertura contra-
lateral.
18.7.3- Profilaxia antibiótica

- Indicada em cirurgias potencialmente contaminadas
- Em obstetrícia, indicada como prevenção de infecção do sitio cirúrgico e
endometrite em caso de:
• Cesariana
• Parto fórcipe
• Partos vaginais acompanhados de dequitação manual e/ou manipulação
intrauterina
▪ Esquema preconizado: Cefazolina 1 a 2g EV, 30 a 60 minutos antes do inicio
do procedimento
▪ Nos caso de alergia: Clindamicina 600mg EV, 30 a 60 minutos antes do
inicio do procedimento.
18.8- CURATIVO
- Higienizar as mãos antes e depois da troca de curativos de qualquer contato com
o sitio cirúrgico;
- Realizar o curativo com técnica e material asséptico, logo após o termino da
operação e mantidos por 24 horas, sem molhar; Fazer a troca do curativo após as
24 horas, antes desse horário, apenas se houver acúmulo de secreções;
- Após 24 horas as feridas suturadas, deverão ser mantidas preferencialmente
descobertas;
- Manter o curativo semi-oclusivo por mais tempo na presença de foco infeccioso
nas proximidades (colostomia, infecção);
18.9- TIPOS DE CURATIVO

18.9.1- Carvão Ativado e Prata
- Indicado para feridas infectadas e exsudativas.
• Curativo composto por carvão ativado impregnado por íons de prata a 0,15% e
envolto por nylon poroso.
• Absorve a secreção purulenta, é bactericida, controla a infecção e elimina
odores desagradáveis.
• Aplicado na ferida e ocluído com curativo secundário.
• Troca do curativo: 48 a 72 horas
• Contraindicação: feridas não exsudativas ou limpas.
• Não deve ser cortado porque as fibras podem penetrar na ferida e causar
descoloração.
• O carvão ativado em pó, utilizado no tratamento de intoxicações
gastrointestinais, não deve ser utilizado em feridas, já que pode ser absorvido.
18.9.2- Alginato de cálcio e sódio
- Utilizado em feridas altamente exsudativas e/ou sangrantes com ou sem
infecção.
• Curativo fibroso originado de algas marrons.
• Na ferida, forma um gel com poder hemostático, promovendo debridamento
autolítico e absorção do exsudato.
• Aplicado na ferida e ocluído com curativo secundário.
• Troca do curativo: sempre que saturado; nas infecções não deve ultrapassar 24
horas.
• Contra-indicação: feridas não exsudativas
18.9.3- Hidrogel
- É indicado para feridas limpas com pouca exsudação.
• É composto de PVPI e água.
• Hiperhidrata o tecido desvitalizado, promovendo desbridamento autolítico e
atraumático.
• Absorve os fluidos, diminuindo o edema e a dor.
• Aplicado diretamente sobre a área afetada e coberto com curativo secundário.
• Troca do curativo: 12 a 24 horas.
• Contra-indicação: feridas muito exsudativas e infectadas.
18.10- RETIRADA DE PONTOS

- Normalmente retiram-se os pontos em torno do 10º dia de pós-operatório ou a
critério médico;
- Técnica:
• Fazer anti-sepsia da ferida, incluindo os fios a serem retirados;
• Utilizar instrumental esterilizado;
• Corta-se o fio rente a pele e traciona-se a maior extremidade, de modo que a
mínima quantidade de fio externo passe por dentro da ferida, evitando a
contaminação do trajeto.
18.11- INFECÇÃO DE EPISIOTOMIA

- Quadro clinico
• Pode variar de leve hiperemia associada a edema local até quadros de
comprometimento extenso, presença de abscessos, saída de material
purulento e acometimento sistêmico.
- Antibioticoterapia
- Na ausência de acometimento sistêmico ou secreção purulenta:
▪ Cefalexina 500 mg 1 comprimido via oral (VO) a cada 6 horas OU
▪ Amoxicilina + clavulanato 500/250mg VO a cada 8 horas OU
▪ Clindamicina 300mg 1 comprimido VO a cada 6 horas, ou 2 comprimidos a
cada 8 horas.
- Na presença de acometimento sistêmico e/ou secreção purulenta:
▪ Clindamicina 600mg EV a cada 6 horas + Gentamicina 3,5 a 5 mg/kg a cada
24 horas (correr em 1 hora) OU
▪ Oxacilina 1 a 2 g EV a cada 4 horas + ceftriaxona 2 g EV uma vez ao dia
- Tratamento cirúrgico
• Deve ser realizada após o inicio da antibioticoterapia;
• Consiste na exploração cirúrgica da lesão, com retirada de fios de sutura,
desbridamento extenso do tecido necrótico e hemostasia;
• Tratamento da ferida com curativos.
• Reconstrução operatória: realizada após a total remissão do processo
inflamatório e infeccioso, já com o tecido assumindo aspecto de granulação.

- Toda paciente com infecção de sítio cirúrgico sem possibilidade de tratamento
ambulatorial deve ser internada

REFERÊNCIAS
Sanitária, 2017.
2. Zimmermmann et al. Infecção em cicatriz de cesariana: revisão da literatura e
relato de caso. Revista da Faculdade de Ciências Médicas de Sorocaba, 2017.
3. SUS - Sistema Único de Saúde. Manual de curativos. Prefeitura Municipal de
Campinas, 2016.
UNIDADE 3:
INTERCORRÊNCIAS NA
GRAVIDEZ
19- PRENHEZ ECTÓPICA
20- PLACENTA PRÉVIA
21- ACRETISMO PLACENTÁRIO
22- DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
23- ROTURA UTERINA
24- CHOQUE
25- PROTOCOLO DE CIVD
26- SÍNDROME HIPERTENSIVA NA GESTAÇÃO
27- RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL
28- DIABETES NA GESTAÇÃO
29- ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES.
30- CORIOAMNIONITE
31- INFECÇÃO URINÁRIA NO CICLO GRAVÍDICO-PUERPERAL
32- GESTAÇÃO E HIV
33- ÓBITO FETAL
34- CONTROLE DE VITALIDADE FETAL
35- DOR ABDOMINAL DE ORIGEM NÃO OBSTÉTRICA
36- TROMBOEMBOLISMO VENOSO
19- PRENHEZ ECTÓPICA
Celso Hideo Fukuda
19.1- INTRODUÇÃO
- Denomina-se prenhez ectópica (PE) aquela em que a implantação e o
desenvolvimento do embrião ocorrem fora da cavidade corporal uterina
- Cerca de 98% dos casos ocorre nas trompas.
19.2- DIAGNÓSTICO
19.2.1- Clínico
- As manifestações clínicas surgem tipicamente entre 6 e 8 semanas após o último
período menstrual normal, mas podem ocorrer mais tardiamente se a gravidez não
for tubária;
- Dor abdominal e pélvica, podendo haver sensibilidade ao exame, especialmente a
mobilização da cérvice ou estar ausente antes da ruptura;
- Atraso menstrual;
- Sangramento vaginal anormal, geralmente em pequena quantidade, com cor
marrom-escuro, intermitente ou contínuo;
- Massa anexial dolorosa;
- Dor torácica pleurítica devido irritação diafragmática da hemorragia;
- Sinais de gravidade: tenesmo, taquicardia acentuada, sudorese intensa, Blumberg
presente, hipotensão).
19.2.2- Laboratorial
- Beta-hCG sérico tende a ser menor que em gestações intra-uterinas de mesma
idade gestacional;
- Na maioria das gestações normais, a dosagem de beta-hCG tem um crescimento
linear até seu 42º dia, aumentando no mínimo 53% podendo chegar ao dobro em
48h, valores inferiores deve-se pensar em gravidez inviável;
- Dosagem de progesterona inferior a 5ng/ml está associada a gravidez tópica
inviável ou ectópica, mas só deve ser solicitado em caso de duvida diagnostica.
19.2.3- Ultrassonográfico
- Ultrassonografia (US) tem sensibilidade de 54 a 94%.
- Achados frequentes:
- Imagens de saco gestacional extra-uterino com embrião com e sem atividade
cardíaca,
- Anel tubário
- Massa sólida ou complexa (hematossalpinge)
- Liquido livre na pelve.
Atenção: O saco gestacional deve ser visível na US transvaginal quando o beta-
hCG sérico estiver acima de 2000 mUI/ml. Sendo esta complementação diagnóstica
indispensável diante de achados inespecíficos, que podem representar corpo lúteo
em gestação inicial ou miomas subserosos.
19.3- MANEJO
19.3.1- Medidas gerais
- Internação;
- Monitorização ( FC, PA, FR e T);
- Avaliação do estado hemodinâmico e estabilização clinica;
- Punção de dois acesso periféricos calibrosos;
- Coletar exames laboratoriais: hemograma, coagulograma, TGO, TGP, Uréia,
Creatinina, beta-hCG quantitativo e ABO Rh;
- Solicitar reserva de sangue e hemoderivados.
- Pacientes estáveis:
• Ultrassonografia transvaginal de urgência para confirmação diagnóstica;
• Escolha de tratamento cirúrgico, clínico ou expectante.
- Pacientes instáveis:
• Tratamento cirúrgico imediato
19.3.2- Tratamento medicamentoso com metotrexate

19.3.2.1- Critérios de seleção:
- Níveis séricos de beta-hCG abaixo de 5000 UI/L;
- Sinais vitais estáveis e pouca sintomatologia;
- Ausência de contra-indicação médica para a terapia como: amamentação,
imunodeficiência, alcoolismo, doença hepática crônica, hipersensibilidade conhecida
ao MTX, doença pulmonar e hepática ou úlcera péptica, disfunções renais ou
hematológicas;
- Gravidez ectópica íntegra;
- Ausência de atividade cardíaca embrionária;
- Massa ectópica medindo <3,5 cm.
19.3.2.2- Esquema terapêutico: Metotrexato (MTX)

- Dose única: 50 mg/m2 por via intramuscular.
- Acompanhamento:
• Dosagens da beta-hCG no quarto e sétimo dias após o emprego desta droga;
• Tempo de resolução esperado da gravidez ectópica é de 3 a 7 semanas após a
aplicação MTX.
19.3.3- Tratamento Cirúrgico

19.3.3.1- Critérios
- Instabilidade hemodinâmica ou sinais de hemoperitôneo;
- Ruptura da massa ectópica;
- Gravidez ectópica avançada (beta-HCG > 5000 mUI/ml, massa anexial > 3,5cm,
atividade cardíaca embrionária);
- Contraindicação ao tratamento clínico (TGO, TGP, Ur e Cr alterados).
19.3.3.2- Abordagens cirúrgicas
- A abordagem laparoscópica para o tratamento cirúrgico da gravidez tubária, na
paciente estável hemodinamicamente, é preferível a uma abordagem aberta;
- Sendo, portanto, a laparotomia reservada para pacientes com volumosa
hemorragia intraperitoneal, instabilidade hemodinâmica ou má visualização da pelve
no momento da laparoscopia.
- Indicações de salpingectomia
• Prole constituída;
• Ruptura tubária;
• Lesão tubária irreparável e/ou aderências graves;
• Tentativas de salpingostomia com sangramento persistente;
• Recidiva de gravidez ectópica na mesma tuba;
• Contra Indicações de salpingostomia
▪ Pacientes hemodinamicamente estáveis, com desejo de gestação futura;
▪ Patologia tubária contralateral e aderências na parede da trompa;
▪ Na presença de um trompa contralateral saudável não há nenhuma
evidência clara de que salpingostomia deva ser usado em detrimento a
salpingectomia.
19.3.4- Conduta expectante

- Reservada aos casos com declínio quantitativo de Beta-HCG < 1000 mUI/ml
19.4- CASOS ESPECIAIS

- Gravidez ectópica de cicatriz de cesárea: tratamento com histeroscopia e
laparoscopia;
- Gravidez heterotópica: quando a gestação ectópica é concomitante a gestação
tópica a via laparoscópica é o tratamento mais utilizado.

- Toda paciente com prenhez ectópica sem possibilidade de tratamento e controle
ambulatorial deve ser internada
19.6- CRITERIO DE ALTA:

- Ausência de sinais de instabilidade hemodinâmica há 24 horas;
REFERÊNCIAS
1. Elito J Jr. Gravidez ectópica. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de
Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO -
Obstetrícia, nº 22/Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas),
2018.

Physicians. Complicações do primeiro trimestre de gestação, 2018.
20- PLACENTA PRÉVIA
Celso Hideo Fukuda
Marília Gabriela Queiroz da Luz,
20.1- DEFINIÇÃO
- A Placenta Prévia (PP) é definida como a presença de tecido placentário que
recobre ou está muito próximo ao orifício interno do colo uterino após 28 semanas.
20.2- CLASSIFICAÇÃO
20.2.1- Placenta prévia: a placenta recobre total ou parcialmente o orifício interno
do colo uterino (anteriormente denominada placenta prévia centro-total ou centro-
parcial).
20.2.2- Placenta de inserção baixa: a borda placentária insere-se no segmento

inferior do útero, não chega a atingir o orifício interno e localiza-se em um raio de
2cm de distância desta estrutura anatômica (anteriormente denominada placenta
prévia marginal).
20.3-FATORES DE RISCO
- Número de cesáreas prévias;
- Idade materna avançada;
- Multiparidade;
- Gemelidade;
- Curetagens uterinas;
- Outras cicatrizes uterinas;
- Placenta prévia em gestação anterior;
- Tabagismo;
- Uso de cocaína;
- Mulheres que residem em altitudes elevadas.
20.4- DIAGNÓSTICO
20.4.1- Anamnese
- Sangramento vermelho vivo indolor, sem causa aparente, reincidente e em
episódios de intensidade progressiva.
20.4.2- Exame físico

- Tônus uterino normal;
- Ausência de sensibilidade uterina;
- Vitalidade Fetal preservada, salvo comprometimento hemodinâmico materno;
- Comum a associação com apresentações anômalas;
- Exame especular confirma origem do sangramento (realizá-lo delicadamente);
- Toque vaginal não deve ser realizado.
20.4.3- Exame de imagem
20.4.3.1- Ultrassonografia
- A ultrassonografia transvaginal é considerada atualmente como padrão-ouro;
- O transdutor transvaginal deve ser introduzido cuidadosamente e acompanhado
pelo monitor, permanecendo a uma distância de aproximadamente 2,0 cm do lábio
anterior do colo do útero;
- Mulher anteriormente submetida cesariana é obrigatório pesquisar presença de
acretismo placentário. Para isso, pode- se utilizar dopplervelocimetria ou
ressonância nuclear magnética;
- Se a suspeita de placenta prévia ocorrer antes de 28 semanas de gestação em
paciente assintomática, uma nova ultrassonografia a deve ser realizada na 32ª
semana. Isso porque, para cerca de 90% das placentas prévias diagnosticadas no
segundo trimestre, o diagnóstico não será confirmado no termo.
20.4.3.2- Ressonância Nuclear Magnética

- A ressonância nuclear magnética consiste em alternativa quando a
ultrassonografia transvaginal for inconclusiva para diagnóstico de placenta prévia.
Esse método possibilita um melhor diagnóstico nos casos de placentas posteriores,
não sofrendo interferência do polo cefálico fetal.
20.5- MANEJO DURANTE A INTERNAÇÃO

20.5.1- Medidas Gerais
- Internação sempre que ocorrer sangramento ou contrações uterinas;
- Acesso venoso de grosso calibre (jelco 16);
- Controle rigoroso dos sinais vitais materno e monitorização do BCF;
- Solicitar: Ultrassonografia, hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea e fator
Rh;
- Durante a cesárea, sempre que possível deve evitar incisar a placenta durante a
histerotomia;
- Nas placentas posteriores, deve ser realizada histerotomia transversa;
- Opta-se pela incisão segmento-corporal (vertical) nos casos de segmento inferior
com vasos muito calibrosos, inserção placentária anterior e segmento inferior não
formado;
- Dependendo do volume e a persistência da hemorragia, a hemoglobina e
hematócrito devem ser avaliados a cada 4 - 6 horas;
- Caso ocorra sangramento abundante ou haja outras complicações, a avaliação do
sistema de coagulação se faz necessária;
- Corticoprofilaxia:
• 24 a 34 semanas: toda gestante com risco iminente de parto prematuro
(dilatação igual ou superior a 3cm ou sinais de apagamento do colo em mais de
75%) nos próximos 7 dias;
• 34 a 36 semanas e 6 dias: toda gestante com iminente risco de parto
prematuro nos próximos 7 dias, inclusive cesáreas eletivas.
▪ Betametasona 12 mg intramuscular 24/24 horas, 2 doses ou
▪ Dexametasona 6 mg intramuscular 12/12h, 4 doses.
• Exceto: Corioamnionite, uso prévio de ciclo de corticóide para maturação.
20.5.2- Idade gestacional menor que 37 semanas

20.5.2.1- Com sangramento materno controlável:
- Internação obrigatória
- Controle de sinais vitais maternos
- Uso de cristalóides
- Controle do sangramento materno
- Hemoderivados se necessário
- Controle de vitalidade fetal
- Repouso no leito
- Suplementada de ferro
- Tocolíticos devem ser evitados.
- Interrupção da gestação com maturidade fetal
20.5.2.2- Com hemorragia incontrolável:

- Cuidados intensivos das condições hemodinâmicas
- Interrupção imediata da gestação por indicação materna
20.5.3- Idade gestacional de 37 semanas ou mais

20.5.3.1- Placenta prévia: interrupção da gestação por cesariana devidamente
programada, mesmo quando não associada à acretismo placentário.
20.5.3.2- Placenta de inserção baixa: é permitido o parto vaginal, com rigoroso

controle do sangramento, que em geral, é minimizado quando a bolsa se rompe e a
cabeça fetal faz um tamponamento sobre a área sangrante da placenta. Se a
distancia entre a borda placentária e o orifício interno do colo estiver entre 1 – 2cm,
há pequeno risco de sangramento e menor necessidade de cesárea.

- Idade gestacional de 37 semanas ou
- Sangramento materno
- Complicações fetais

20.7.1- Na ocorrência do parto:
20.7.2- Gestação pré-termo com controle de sangramento e vitalidade fetal

preservada:
- Para casos selecionados de placenta prévia, com sangramento vaginal inicial que
cessou espontaneamente por no mínimo 48 horas e a paciente manteve -se
clinicamente estável, pode ser proposto o controle domiciliar. Essa conduta implica
entendimento por parte da gestante do diagnóstico e dos riscos envolvidos. Ainda,
esta deve ser capaz de chegar rapidamente ao hospital, quando necessário, e
permanecer em repouso relativo e em abstinência sexual
REFERÊNCIAS
1. Francisco RP, Martinelli S, Kondo MM. Placenta prévia e acretismo placentário.
São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
Hemorragia no final da gestação, 2018.
21- ACRETISMO PLACENTÁRIO
Celso Hideo Fukuda
21.1- CONCEITOS
- Aderência anormal da placenta ao miométrio que apresenta ausência parcial ou
total da decídua basal
• Placenta acreta: adesão anormal da placenta ao útero
• Placenta increta: invasāo do miométrio
• Placenta percreta: invasāo da camada serosa do útero podendo, até mesmo,
afetar outros órgãos como bexiga ou intestino.
21.2- FATORES DE RISCO

- Cesárea anterior
- Outras cirurgias uterinas prévias
- Idade materna acima de 35 anos
- Multiparidade
- Defeitos endometriais (síndrome de Asherman)
- Leiomioma submucoso.
21.3- DIAGNÓSTICO
- Deverá ser feito, de preferência, ainda durante o pré-natal, possibilitando assim,
um melhor planejamento das ações para diminuir morbi-mortalidade materna e fetal.
As seguintes características contribuem para o diagnóstico:
21.3.1- Clínica:
- No pré-natal, sempre que se associar placenta prévia e cesárea anterior, o
diagnóstico de acretismo deve ser buscado;
- Durante a gravidez hemorragia semelhante à placenta prévia pode ocorrer na
presença do acretismo;
- Se a placenta for percreta, poderá haver hematúria durante a gestação;
- Sangramento intenso logo após a tentativa de descolamentos da placenta;
- A placenta ou parte dela permanece firmemente aderida ao útero após o parto.
21.3.2- Ultrassonografia:
- Espaços hipoecóicos (lagos venosos) na espessura da placenta;
- Adelgaçamento do miométrio adjacente à placenta;
- Perda do espaço hipoecóico retroplacentário
- Protrusão da placenta para o interior da bexiga;
- Ao doppler observa-se fluxo sanguíneo turbulento nas lacunas planetárias;
- Hipervascularização na interface da bexiga/serosa uterina.
21.3.3- Ressonância nuclear magnética:

- Indicada quando a ultrassonografia a não for esclarecedora;
- Útil quando a placenta está posterior, pois nessa posição não teremos o auxilio da
bexiga para definir a interface placenta/miométrio.
21.4- COMPLICAÇÕES
- Hemorragia intensa;
- Choque hipovolêmico;
- Coagulação intravascular disseminada (CIVD);
- Síndrome do desconforto respiratório do adulto;
- Insuficiência renal aguda;
- Histerectomia periparto;
- Infecção puerperal;
- Politransfusão;
- Morte materna.
21.5- PLANEJAMENTO DO PARTO

21.5.1- O parto: deve ser programada para 34 a 36 semanas na suspeita de
percreta ou increta.
21.5.2- Equipe multidisciplinar: obstetra, anestesiologista, neonatologista,

urologista, cirurgião geral, intensivista, hemoterapeuta e enfermagem especializada
21.5.3- Cuidados no parto de casos com suspeita de acretismo placentário

- Reserva de hemocomponentes e UTI;
- Termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) assinado;
- Acesso venoso com jelco 16 (dois acessos);
- Sondagem vesical com Folley 18;
- Cesárea com histerotomia fúndica (corporal, fúndica);
- Tração suave do cordão, não tentar descolamento manual;
- Histerectomia com placenta in situ;
- Tamponamento pélvico se sangramento difuso com instabilidade hemodinâmica.
21.5.4- Nos casos de emergência

- Cesariana deve ser feita com planejamento semelhante;
- Incisão de pele pode ser mediana infra-umbilical ou tipo Cherney;
- Realizar histerotomia fúndica, extração fetal, fechamento do útero com a placenta
in situ e histerectomia;
- Conservar o útero deve ser tratamento de exceção.

- Idade gestacional de 37 semanas para placenta acreta ou;
- Idade gestacional de 34 semanas para placenta percreta ou increta;
- Complicações maternas e fetais.

- Seguir protocolos de puerpério
REFERÊNCIAS
1. Francisco RP, Martinelli S, Kondo MM. Placenta prévia e acretismo placentário.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion
N. 529, July 2012: Placenta accrete spectrum. Obstetrics Care Consensus; 2012.
22- DESCOLAMENTO PREMATURO DE
PLACENTA
Celso Hideo Fukuda
22.1- INTRODUÇÃO
- Descolamento prematuro de placenta (DPP) é a separação parcial ou completa
da placenta implantada no corpo do útero, antes da expulsão do feto, em gestação
de 22 ou mais semanas completas.

- Síndromes hipertensivas;
- Rotura prematura de membranas ovulares pré- termo;
- Trombofilias;
- Uso de cocaína;
- Uso de álcool;
- Tabagismo;
- Rápida descompressão uterina: rotura de membranas em polidrâmnio, gestações
múltiplas;
- Antecedentes pessoais de DPP;
- Idade materna ≥ 35 anos e < 20 anos;
- Raça Negra;
- Traumas abdominais: compressão/ descompressão brusca da plaenta;
- Neoplasias uterinas e anomalias uterinas e placentárias;
- Diabetes pré-gestacional;
- Hipotireoidismo;
- Anemia;
- Mal formação uterina;
- Rotura Prematura de Membranas;
- Corioamnionite;
- Oligoâmnio/Polidrâmnio;
- Placenta prévia;
- Gestações múltiplas.
22.3-CLASSIFICAÇÃO
22.3.1- Grau I (leve):
- Mínimo ou nenhum sangramento;
- Não existe comprometimento materno ou fetal;
- Diagnóstico é geralmente retrospectivo com a observação do hematoma
retroplacentário no estudo da placenta ou durante a gravidez, como achado causal
em avaliação ultrassonográfica.
22.3.2- Grau II (moderado): diagnóstico baseado nos achados clássicos de DPP:
- Sangramento genital (presente em 80% dos casos, sangue escuro);
- Dor abdominal súbita ou intensa;
- Hipertonia uterina, útero doloroso a palpação;
- Ausculta fetal difícil ou ausente;
- Aumento progressivo do volume uterino;
- Bolsa das águas tensas;
- Aumento da pressão arterial ou hipotensão secundária ao choque hipovolêmico.
22.3.3- Grau III (grave): sinais clássicos de DPP associados a óbito fetal.
- IIIA: sem coagulopatia
- IIIB: com coagulopatia
22.4- DIAGNÓSTICO
- Essencialmente clínico, podendo ser auxiliado pela ultrassonografia nos casos
duvidosos;
- Em alguns casos o diagnóstico poderá ser retrospectivo e baseado em exame
anatomopatológico da placenta.
22.4.1- Principais sinais e sintomas

- Sangramento genital de intensidade variável, podendo ser vermelho vivo ou
escuro;
- Dor em geral súbita e intensa, mas também pode se apresentar como cólicas
leves;
- Dor a palpação uterina;
- Contrações uterinas (taquissistolia ou hipertonia);
- Ausculta fetal difícil;
- Bolsa tensa ao toque;
- Pode ocorrer parada ou diminuição dos movimentos fetais;
- Pode ocorrer: estado pré-choque ou choque hipovolêmico, sinais de CIVD, como
petéquias, equimoses e hematomas;
- Útero de Couverlaire, achado tipicamente diagnosticado na cesárea, ocorre
quando o sangue atravessa o útero e atinge sua superfície serosa
22.4.2- Ultrassonografia obstétrica

- Útil para excluir os casos de placenta prévia e avaliar a vitalidade do feto.
- Sinais ultrassonográficos sugestivos de DPP são:
• Coágulo retroplacentário;
• Elevações da placa coriônica;
• Aumento localizado da espessura placentária;
• Imagens compatíveis com coágulos no estômago fetal.
22.5- MANEJO
22.5.1- Medidas gerais
- Monitorização hemodinâmica contínua (pressão arterial, frequência cardíaca e
débito urinário);
- Cateterização venosa (dois acessos de grosso calibre e, nos casos mais graves,
acesso venoso central);
- Sonda vesical de demora, avaliar o volume urinário, deve se considerar normal
aquele igual ou superior a 30ml/h;
- Administração de oxigênio úmido (5l/min em máscara aberta);
- Solicitação de exames laboratoriais:
• Hemoglobina e Hematócrito;
• Tipagem sanguínea ABO e Rh;
• Teste do Tubo: coleta de 10ml de sangue em tubo de ensaio seco ou seringa
de 10 ml que deve ser mantida em temperatura ambiente. Após 7 a 10 minutos,
deverá haver a formação de um coágulo firme; se isso não ocorrer, a
coagulopatia está instalada.
- Coagulograma completo com contagem de plaquetas: plaquetas menor que
100.000 mm3 ou TTPA elevado podem indicar CIVD;
- Fibrinogênio plasmático menor que 100 mg% indica coagulopatia de consumo;
- Detecção de produtos de degradação da fibrina acima de 20 mg/ml indica
presença de fibrinólise;
- Gasometria arterial, auxilia na avaliação da função respiratória;
- Dosagem de ureia, creatinina auxiliam na avaliação da função renal;
- Monitorar débito urinário a cada 2 horas, devendo manter-se igual ou superior a
30ml/h;
- Reposição volêmica com objetivo manter o hematócrito acima de 30%;
- A reposição pode ocorrer nessa ordem:
• Cristalóides: dois acessos venosos calibrosos com infusão de 1000 ml de
solução cristaloide, com velocidade de infusão de 500 ml nos primeiros 10
minutos e manutenção com 250 ml/h;
• Concentrado de hemácias 01 UI aumenta o hematócrito em 3%;
• Plasma fresco congelado: 200 a 300ml aumenta o fibrinogênio em 10mg/dl;
• Crioprecipitado: contem fatores V, VIII, XIII, de Von Willebrand e fibrinogênio,
10 UI aumentam o fibrinogênio em 70 mg/dl;
• Concentrado de plaquetas: cada unidade aumenta a contagem de plaquetas e,
5 a 10.000/mm3, com vida útil de 72 horas.
22.5.2- Conduta Obstétrica:

- Individualizada na dependência de:
• Extensão e classificação do DPP;
• Comprometimento materno e fetal;
• Idade gestacional
- A figura 10 pode auxiliar da tomada de decisão;
- Sugere-se para incisão de parede a técnica de Misgav-Ladac
DPP
Gestante instável Gestante estável
Cesárea
Feto vivo Feto morto
Parto não Iminente Indução do

Parto Iminente**
SFA*** parto
Parto vaginal Cesárea
Figura 10 – Fluxograma auxiliar para tomada de decisão nos casos de DPP*.

*DPP: descolamento prematuro de placenta
**Parto Iminente: previsão de ocorrer em no máximo 20 minutos
***SFA: sofrimento fetal agudo

- Toda paciente com Descolamento Prematuro de Placenta.

- Paciente hemodinamicamente estável, sem distúrbio de coagulação;
- Após condutas para correção de anemia se necessário.
REFERÊNCIAS
1. Feitosa FE, Carvalho FH, Feitosa IS, Paiva JP. Descolamento prematuro de
placenta. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 27/
Comissão Nacional Especializada em Urgências Obstétricas, 2018.
4. Vitale et al. Comparasion between modified Misgav-Ladach and Pfannienstiel-Kerr
Thechniques for Cesarian section review of literature. Journal of Prenatal
Medicine, 2014.
23- ROTURA UTERINA
23.1- INTRODUÇÃO
21.5.1- Rotura uterina aguda
- Solução de continuidade de todas as camadas da parede uterina, incluindo
serosa superficial;
- O quadro é abrupto e causa extrusão parcial ou completa do feto do útero, com
descolamento da placenta, hemorragia materna e síndrome hipóxico-isquêmica
neonatal.
23.1.2- Rotura uterina subclínica:

- Solução de continuidade do miométrio com integridade da serosa;
- Não associada a complicações graves.

- Cesariana prévia;
- Miomectomia prévia;
- Rotura uterina em gestação anterior;
- Indução do trabalho de parto (o uso de prostaglandinas mais que dobra a chance
de rotura se comparado à indução com ocitocina);
- Fase ativa prolongada;
- Distócias de progressão e rotação após 7 cm de dilatação;
- Segundo período do trabalho de parto prolongado;
- Fraqueza adquirida da parede muscular uterina:
• Síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV (desordem genética heterogênea, de
característica autossômica dominante, que resulta na quantidade alterada de
procolágeno tipo III);
• Más-formações mullerianas.
- Traumatismos:
• Acidentes com veículos motorizados;
• Pressão fúndica uterina (manobra de Kristeller);
• Versões cefálicas interna ou externa.
- Sobredistensão da cavidade uterina:
• Polidrâmnio;
• G stação múltipla;
• Macrossomia fetal.
23.3- DIAGNÓSTICO
- Diagnóstico é clínico
23.3.1- Rotura uterina aguda

- Dor abdominal repentina;
- Diminuição da atividade uterina (tônus reduzido, ausência de contrações);
- Hemorragia vaginal;
- Útero disforme;
- Sinais de abdome agudo;
- Instabilidade hemodinâmica maternal;
- Hematúria;
- Apresentação fetal não detectável;
- Batimento cardíaco fetal ausente ou não tranquilizador (cardiotocografia categoria
II ou III);
- Dor escapular (sinal de Laffont);
- Hematoma periumbilical (sinal de Cullen);
- O quadro é abrupto e frequentemente precedido da síndrome de Banda e
Frommel (distensão do seguimento uterino inferior e palpação do ligamento redondo
retesado, desviado para a face ventral do órgão);
- O quadro também pode iniciar período pós-parto, provavelmente por
tamponamento da hemorragia durante o trabalho de parto. Os principais sintomas
neste caso são dor abdominal persistente após o nascimento, além de hemorragia
pós-parto sem melhora após medidas farmacológicas para atonia uterina.
23.3.2- Rotura uterina subclínica:

- Não cursa com sintomatologia clínica;
- Quase sempre descoberta acidentalmente durante cesariana.
23.4- MANEJO
23.4.1- Objetivos do tratamento:
- Estabilização hemodinâmica maternal;
- Correção cirúrgica imediata da lesão que levou à instabilidade cardiocirculatória.
23.4.2- Suporte clínico:

- Pacientes hemodinamicamente instáveis devem receber agressivamente fluidos e
transfusão de hemoderivados de acordo com o grau de choque hemorrágico e ser
encaminhadas para cesariana de emergência, se o nascimento vaginal não é
iminente;
- Reposição volêmica deve ser realizada com administração de 30ml/kg de soro
fisiológico ou ringer lactato com pinça aberta.
23.4.2- Decisões no ato operatório clínico:

23.4.2.1- Anestesia
- Escolha por bloqueio regional ou anestesia geral é baseada na estabilidade
clínica da paciente e na urgência da resolução.
23.4.2.2- Incisão:
- Pode-se realizar incisão abdominal transversal, para acesso ao abdome inferior,
ou longitudinal mediana, para exploração da cavidade abdominal;
- A escolha da incisão dependerá da gravidade do quadro clínico e da habilidade
do cirurgião.
23.4.2.3- Correção das lesões:

- A histerectomia está indicada em lesões irreparáveis, ou se há hemorragia
materna incontrolável;
- Se há estabilidade hemodinâmica materna, a decisão de realizar histerectomia
será individualizada;
- Suturas em camada dupla ou única com fios de absorção lenta são utilizadas para
fechamento uterino;
- Pode ser necessário solicitar apoio de outro especialista para lesões do trato
urinário, infecção do sítio cirúrgico e, muito raramente, óbito materno.

- Toda paciente com Descolamento Prematuro de Placenta.

- Paciente hemodinamicamente estável, sem distúrbio de coagulação.
- Após condutas para correção de anemia se necessário
REFERÊNCIAS
1. Andreucci CB, Magalhães CG. Rotura uterina. São Paulo: Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo
FEBRASGO - Obstetrícia, no. 108/ Comissão Nacional Especializada em
Urgências Obstétricas), 2018.

24- CHOQUE
24.1- INTRODUÇÃO
- Choque é uma síndrome caracterizada pela incapacidade do sistema circulatório
de fornecer oxigênio aos tecidos;
- O reconhecimento precoce e correção da causa base são fundamentais para a
sobrevivência do paciente.
24.2- DIAGNÓSTICO DE CHOQUE

24.2.1- Baseado em três variáveis
- Má perfusão periférica: geralmente manifestada como hipotensão + taquicardia;
- Achados clínicos de hipoperfusão periférica: extremidades frias, cianose, oligúria
(diurese < 0,5 mL/kg/hora) e manifestação de baixo débito no sistema nervoso
central (sonolência, confusão e desorientação);
- Hiperlactatemia, indicando metabolismo celular de oxigênio alterado.
24.3- CLASSIFICACAO ETIOPATOGÊNICA

- Apesar da sobreposição de mecanismos, os estados de choque são classificados
em: hipovolêmico, distributivo, cardiogênico e obstrutivo (quadro 26);
- Em obstetrícia os choques de maior interesse são o choque séptico e o
hemorrágico, pois estão entre as principais causas de morte materna.
24.4- MANEJO.
24.4.1- Nos casos de hemorragia puerperal (HPP) seguir protocolo específico
24.4.2- Metas:
- PAS > 90 mmHg
- FC < 100 bpm
- Diurese > 0,5 mL/kg/hora
- Melhora da perfusão periférica: tempo de reperfusão < 3 segundos
- Saturação de O₂: 92%
24.4.3- O manejo do choque inclui duas estratégias concomitantes:

24.4.3.1- Restauração rápida e manutenção da perfusão e da oferta de oxigênio
aos órgãos vitais:
- Ressuscitação volêmica:
• 2 acessos venosos calibrosos: Jelco 16;
• Infusão de cristalóides: bolus iniciais de ringer lactato 500 ml em 30 minutos
seguido de volumes adicionais, cuja quantidade estará na dependência da
monitorização da paciente e do alcance das metas.
- Drogas vasoativas se indicadas:
• Recomendadas para pacientes que não conseguem corrigir a hipotensão com
solução cristaloide ou naqueles que já apresentam grave hipotensão;
• Esse perfil de paciente necessita de UTI;
• Recomenda-se: noradrenalina, dopamina ou dobutamina.
- Suporte respiratório e correção da hipoxemia:

• A oximetria de pulso não é confiável nessa situação devido à má perfusão
periférica, devendo ser guiada pela gasometria arterial.
• Na dependência da gravidade realizar oxigenioterapia por uma das vias:
▪ Cateter nasal nos casos leves (5 L / minutos)
▪ Máscara de oxigênio se não houver normalização da oximetria com cateter
▪ Quando a hipoxemia for grave ou persistir com instabilidade hemodinâmica
ou tendo pouca resposta ao tratamento inicial deve-se considerar a
intubação seguida de ventilação mecânica
24.4.3.2- Identificação e tratamento da causa de base:

- Investigar e tratar as causas do quadro 27;
- Solicitar apoio de outros especialistas quando necessário.
CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA DO CHOQUE

Tipo Mecanismo Causas
• Inadequado débito - Hemorrágico:

cardíaco em razão da • Obstétricas relacionadas ou não ao trauma:
perda de volume por um ▪ Hemorragia pós-parto;
dos motivos abaixo: ▪ Descolamento prematuro de placenta;
- Hemorrágico ▪ Placenta prévia;
- Não hemorrágico ▪ Rotura uterina.
• Não obstétricas relacionadas ao trauma:
▪ Violência doméstica;
▪ Politraumatismos;
▪ Outros.
• Não obstétricas não relacionadas ao trauma:
▪ Hemotórax;
Hipovolêmico
▪ Hemoperitônio;
▪ Hematoma retroperitoneal;
▪ Hemorragia;
▪ Digestive;
▪ Perdas externas.
- Não hemorrágico:
• diarreia e vômitos;
• excesso de diurético;
• nefropatia perdedora de sal;
• estado hiperosmolar hiperglicêmico;
• pancreatite aguda;
• obstrução intestinal;
• queimaduras;
• hipertermia.
CLASSIFICAÇÃO ETIOPATOGÊNICA DO CHOQUE (continuação)
Tipo Mecanismo Causas
• Obstrução mecânica ao - Embolia pulmonar;

fluxo sanguíneo, o que - Pneumotórax hipertensivo;
gera redução do débito - Tamponamento pericárdico;
Obstrutivo cardíaco e da perfusão
- Pericardite constrictiva;
- Dissecção aguda de aorta;
sistêmica - Hipertensão pulmonar aguda;
- Obstrução de cava ou tumores intratorácicos.
• Hipoperfusão sistêmica - Com edema pulmonar

e hipotensão que se deve • Isquemia miocárdica;
grave disfunção • Taquiarritmias;
miocárdica, geralmente • Pós-parada cardíaca;
associado a edema • Lesões valvares;
pulmonar • Miocardite aguda;
Cardiogênico • Cardiomiopatias;
• Disfunção miocárdica na sepse;
• Intoxicação aguda.
- Sem edema pulmonar
• Infarto agudo do miocárdio de ventrículo
direito;
• Insuficiência cardíaca grave;
• Bradiarritmias.
• Presença de má - Séptico
distribuição do fluxo - Síndrome do choque tóxico
sanguíneo relacionado a - Anafilático
uma inadequação entre a - Neurogênico
Distributivo -
demanda tecidual e a Endocrinológico: (hipocortisolismo, crise
oferta de oxigênio tireotóxica)
- Intoxicações agudas (cianeto, monóxido de
carbono, nitroprussiato, bretílio)
Quadro 27 – Classificação etiopatogênica do choque.
REFERÊNCIAS
1. Sanga RR; Martins HS. Hipotensão e Choque no departamento de emergência.
In: Emergências clínicas : abordagem prática / Herlon Saraiva Martins...[et al.]. 10.
ed. rev. e atual. -- Barueri, SP : Manole, 2015.
2. ATLS — Advanced Trauma Life Support. Shock. American College of Surgeons,
2018.
3. Organização Pan-Americana da Saúde. Recomendações assistenciais para
prevenção, diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica. Brasília: OPAS;
2018
25- PROTOCOLO DE CIVD
Daniel Gomes de Lima
25.1- CONCEITO
- Desordem trombo-hemorrágica sistêmica desencadeada por condições clínicas
bem definidas e com evidências laboratoriais de:
• Ativação pró-coagulante;
• Ativação da fibrinólise;
• Consumo de fatores coagulantes e dos inibidores;
• Evidências bioquímicas de danos a órgãos alvos.
25.2- CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS À CIVD
25.2.1- Eventos obstétricos
- Feto morto retido;
- Embolia por líquido amniótico;
- SHEG (síndrome hipertensiva da gestação);
- Deslocamento prematuro de placenta;
- Aborto Séptico.
25.2.2- Sepse/severa infecção
25.2.3.- Trauma
25.2.4- Reações tóxicas ou imunológicas severas

- Picada de cobra;
- Reações medicamentosas;
- Reações transfusionais;
- Rejeição de Transplante.
25.2.5- Destruição dos órgãos

- Pancreatita severa.
25.2.6- Anormalidade Vasculares

- Hemangioma gigante;
- Aneurismas de grandes vasos.
25.2.7- Doenças malignas

- Tumores sólidos
- Doenças hematológicas malignas
25.3- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DEVIDO À TROMBOSE
25.3.1- Devido à trombose:
- Sistema Nervoso Central : rebaixamento de nível de consciência;
- Pele: isquemia focal, gangrena;
- Rins: Oligúria, Azotemia;
- Aparelho Respiratório: SARA (síndrome do desconforto respiratório do adulto);
- Gastro-intestinais: ulceração aguda;
- Anemia Hemolítica Microangiopática.
25.3.2- Devido à hemorragia

- Sistema Nervoso Central: sangramento;
- Pele: petéquias, equimoses, sítios de venopunção;
- Mucosas: epistaxe, gengivorragias;
- Rins: hematúria;
- Gastro-intestinais: sangramentos.
25.4- DIAGNÓSTICO DA CIVD

25.4.1- Fase 1: ativação compensada
- Poucos sintomas;
- TTPa, TP, TT: normais;
- Fibrinogênio: normal;
- Plaquetas: normais ou no limite inferior;
- AT (antitrombina): normal;
- D Dímero aumentado.
25.4.2- Fase 2: ativação descompensada

- Sangramentos e disfunção de órgãos;
- TTPa, TP, TT: diminuído;
- Plaquetas: diminuído;
- Fibrinogênio: Normal ou diminuído;
- AT e PC (proteína C): diminuído;
- Fatores da Coagulação: diminuído;
- D Dímero: aumentado;
25.4.3- Fase 3: em plena manifestação

- Sangramentos + disfunção de múltiplos órgãos;
- TTPA, TP, TT: aumentados;
- Plaquetas, fatores da coagulação: diminuídos;
- D dímero: aumentados.
25.5- SISTEMA DE PONTUAÇÃO PARA O DIAGNÓSTICO DE CIVD

(ISTH – Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia)
- O quadro 28 pode contribuir para o diagnóstico de CIVD;
- Se pontuação > 5: compatível com CIVD evidente, repetir diariamente para
controle;
- Se pontuação < 5: sugestivo (não afirmativo) para CIVD não evidente.
SISTEMA DE PONTUAÇÃO DIAGNÓSTICA PARA CIVD
EXAME PONTUAÇÃO
0 1 2 3
Plaquetas >100 000/mm³ <100 000/mm³ <50 000/mm³ ----------
D-dímero NORMAL ---------- aumentado Muito aumentado
TAP <3 segundos 3-6 segundos >6 segundos ----------
Fibrinogênio >100 mg% <100 mg% ---------- ----------
Quadro 28 – Sistema de pontuação diagnóstica para CIVD.
25.6- MANEJO
25.6.1-Tratamento da doença de base: primordial (sempre existe uma causa
base)
25.6.2- Medidas de suporte

- Anticoagulantes: FASE INICIAL;
- Heparina: ataque 5000 U IV + manutenção: 1000U IV contínuo em 24 h;
- (Antídoto: 1 mg de protamina para cada 100U de heparina usada);
- Enoxaparina: 20-40mg/dia, subcutâneo;
- Transfusão de Plaquetas (se plaquetas < 50.000/mm3);
- Transfusão de plasma e crioprecipitado (fase 2) se sangramento ou se FI < 100
mg/dl;
- Concentrado de inibidores (AT, PC, TF PI).
25.6.3- Antifibrinolíticos SÃO CONTRA INDICADOS (ex: transamin©)
25.6.4- Resposta aos hemoderivados

- Prescrever hemoderivados individualizando os casos
- O quadro 29 mostra a resposta esperada para a transfusão de 1 unidade de cada
hemocomponente
RESPOSTA ESPERADA PARA A TRANSFUSÃO DE HEMOCOMPONENTES

HEMODERIVADO RESPOSTA
Concentrado de hemácias Cada unidade aumenta o hematócrito em 5%
Concentrado de plaquetas Cada unidade aumenta de 5000-10000 plaquetas /mm³
Plasma fresco Cada unidade aumenta o fibrinogênio em 10mg%
Criopreciptado Cada unidade aumenta o fibrinogênio em 10mg%
Quadro 29 – Resposta esperada para a transfusão de hemocomponentes.
25.7-CRITÉRIO DE INTERNAÇÃO
- Qualquer paciente com sinais clínicos ou laboratoriais de CIVD deve ser internada
e avaliada por intensivista.
22.8-CRITÉRIO DE ALTA
- Paciente sem nenhum sinal clínico ou laboratorial de CIVD, clinicamente estável.
REFERÊNCIAS
1. Pasqualini, B et al. Artigo de Revisão: Coagulação intravascular disseminada.
www.revista.uniplac.net, 2018.
2. Lopes EM; Cle, DV. Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD) na Sala de
Urgência. Revista QualidadeHC, 2018.
26. SÍNDROME HIPERTENSIVA NA GESTAÇÃO
Dociana Érica Cabral Formigosa
26.1- INTRODUÇÃO.
26.1.1- Síndrome hipertensiva na gestação (SHEG)
26.1.1.1- Definição de SHEG
- Hipertensão arterial na gravidez que pode se apresentar com diferentes formas
clínicas;
- Cada forma clínica requer um manejo diferente.
26.1.1.2- Definição de hipertensão arterial na gravidez

- Pressão arterial (PA): PA sistólica (PAS) > 140 e/ou PA diastólica (PAD) > 90
mmHg, avaliadas em duas aferições com pelo menos quatro horas de intervalo OU
- PAD > 110 mmHg, confirmada por intervalo de 15 minutos (crise hipertensiva);
- Importante: lembrar que os valores de PA só podem ser levados em conta para o
correto diagnóstico de hipertensão arterial se a técnica de aferição for adequada
como descrito abaixo:
• Avaliar após um período de 30 minutos em repouso;
• Com a paciente em posição sentada e manguito apropriado;
• Considerando-se como PAS o primeiro som de Korotkoff e como pressão
diastólica o quinto som de Korotkoff , caracterizado pelo desaparecimento da
bulha cardíaca (nos casos de persistência das bulhas até o final da
desinsuflação do manguito, deve-se considerar como pressão diastólica o
abafamento da bulha.
26.2-TIPOS CLÍNICOS DE SHEG

26.2.1- Hipertensão arterial crônica (HAC)
- Presença de hipertensão antes de 20 semanas de gestação.
26.2.2- Pré-eclâmpsia (PE)

- Hipertensão arterial identificada após a 20ª semana de gestação, associada à
proteinúria significativa OU;
- Hipertensão após a 20ª semana se estiver acompanhada de:
• Comprometimento sistêmico, disfunção de órgãos-alvo (trombocitopenia,
disfunção hepática, insuficiência renal, edema agudo de pulmão, iminência de
eclâmpsia ou eclâmpsia) OU
• Restrição de crescimento fetal e/ou alterações dopplervelocimétricas mesmo
na ausência de proteinúria.
- Definição de proteinúria significativa:
• Relação proteína/creatinina (RPC) > 0,3 na urina OU
• Presença de pelo menos 300 mg em urina de 24 horas. Há grande tendência a
favor da substituição.
• Na impossibilidade de se determinar a proteinúria pelos métodos anteriores,
pode-se considerar a avaliação qualitativa de proteína em amostra de urina
isolada, considerando como positiva a presença de apenas uma cruz de
proteína.
26.2.3- Pré-eclâmpsia com sinais de deteriorização clínica (SHEG grave)

26.2.3.1- Presença de um dos critérios abaixo:
- PAD ≥ 110mmHg em duas aferições com intervalo de 15 minutos e técnica
correta;
- Proteinúria ≥ 5g / 24horas;
- Trombocitopenia < 100.000 /mm3;
- Função hepática deteriorada (enzimas hepáticas elevadas até duas vezes a
concentração normal);
- Insuficiência renal progressiva creatinina > 1,1 mg/dl);
- Edema pulmonar;
- Dor torácica;
- Oligúria.
26.2.3.2- Iminência de eclâmpsia: cefaleia, fotofobia, fosfenas e escotomas e/ou

dor persistente no hipocôndrio direito e/ou dor epigástrica não responsiva à
medicação.
26.2.3.3- Eclâmpsia: convulsões tônico-clônicas em pacientes com o diagnóstico

de pré-eclâmpsia.
26.2.3.4- Síndrome HELLP: plaquetopenia + elevação de transaminases +

hemólise.
26.2.4- Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica

- Aparecimento ou piora da proteinúria já detectada na primeira metade da gravidez
após 20 semanas de gestação;
- Hipertensão arterial crônica que necessite de associação de anti-hipertensivos ou
incremento das doses terapêuticas iniciais;
- Na ocorrência de disfunção de órgãos-alvo.
26.2.5- Hipertensão gestacional

- Hipertensão arterial, em gestante previamente normotensa, porém sem
proteinúria ou manifestação de outros sinais/sintomas relacionados a pré-eclâmpsia;
- Essa forma de hipertensão deve desaparecer até 12 semanas após o parto;
- Diante da persistência dos níveis pressóricos elevados, deve ser reclassificada
como hipertensão arterial crônica.
26.3- MEDIDAS GERAIS PARA TODOS TIPOS CLÍNICOS DE SHE
26.3.1- Controle pressórico
- Meta: atingindo-se valores da PAS entre 140 e 150 mmHg e da PAD entre 90 e
100 mmHg;
- Monitorização da PA no mínimo a cada 6 horas ou em menor tempo conforme
protocolo de MEOWS;
- Reavaliar dose de anti-hipertensivo a cada 48 horas em pacientes fora de crise
hipertensiva.
26.3.2- Avaliação Laboratorial

- Solicitar exames a cada 12 horas para os casos de iminência de eclâmpsia,
eclâmpsia e síndrome HELLP;
- Solicitar exames a cada 24 a 72 horas para os demais casos de pacientes com
PE e sinais de deteriorização clínica;
- Individualizar intervalo para solicitação de exames nas pacientes sem sinais de
deteriorização clínica (pré-natal);
- Exames de controle laboratorial:
• Hemograma;
• Coagulograma;
• Urina tipo I (EAS);
• Proteinúria de 24h ou relação proteína creatinina (RPC);
• Desidrogenase lática;
• TGO, TGP;
• Creatinina;
• Uréia.
26.3.3- Medidas anti-hipertensivas não medicamentosas:

- Repouso em DLE (decúbito lateral esquerdo);
- Dieta hipossódica (2-3g / dia) para pacientes com HAC e para PE sobreposta a
HAC;
- Dieta normossódica para os demais tipos de SHEG.
26.3.4- Tratamento anti-hipertensivo medicamentoso:
- Indicação: PAS > 150 e/ou PAD > 100 mmHG.
- Sedação:
• Reservada aos casos em que haja um fator emocional relacionado à elevação
dos níveis pressóricos;
• Levomepromazina gotas 4% 40 mg/ mL (Neozine) 3 gotas via ora, de 8/8h se
internação hospitalar.
- Drogas anti-hipertensivos: quadro 30.
DROGAS ANTI-HIPERTENSIVAS ORAIS PARA USO NA GESTAÇÃO

Droga Dose
1ª escolha: Metildopa 750 – 2000 mg/dia
2ª escolha: Nifedipina 30 – 120 mg/dia*
3ª escolha: Hidralazina 50 – 200 mg/dia
Quadro 30 - Drogas anti-hipertensivas orais para uso na GESTAÇÃO
*Apesar da dose poder chegar a 120MG, habitualmente utilizamos a dose máxima de 60mg.
26.3.5- Conduta Obstétrica
- Via de parto por indicação obstétrica;
- Parto com idade gestacional de 37 semanas para pacientes com PE;
- Parto com idade gestacional > 39 semanas para pacientes com HAC controlada;
- Realizar controle rigoroso de vitalidade fetal (vide protocolo específico);
- Antecipar o parto nos seguintes casos:
• Sofrimento fetal;
• Impossibilidade de controle clínico materno (uso de três anti-hipertensivos em
dose máxima e 50% das medidas de PAD ≥ 100mmHg em 24h e/ou quadro de
emergência hipertensiva);
• Paciente cursando com iminência de eclampsia, eclampsia ou síndrome
HELLP;
• Descolamento prematuro de placenta;
• Insuficiência renal.
26.3.6- Controle da vitalidade fetal para pacientes internadas
- Cardiotocografia diária a partir de 28 semanas;
- Dopllervelocimetria a cada 24 a 48 horas na dependência da gravidade,
individualizar (protocolo específico);
- Para pacientes com restrição do crescimento fetal seguir protocolo específico.
26.4- MEDIDAS GERAIS PARA AS FORMAS GRAVES DE SHEG (PE com sinais
de deteriorização clínica)
26.4.1- Hidratação
- Não exceder 125 mL /hora ou 3000 mL / dia, incluindo hidratação oral e venosa;
- Administrar 50 a 125 mL/ hora de ringer lactato para manter débito urinário entre
30 a 40 mL/ hora.
26.4.2- “Bundle” de Hipertensão para SHEG grave

- Indicado para pacientes com eclâmpsia, iminência de eclâmpsia, síndrome
HELLP ou crise hipertensiva;
- Consiste em realizar o pacote de cuidados conforme o quadro 31;
- Solicitar UTI para essas pacientes.
26.4.3- Orientações sobre MgSO4

- Primeira opção: esquema de Zuspan conforme quadro 32;
- Segunda opção: esquema de Pritchard conforme quadro 32;
- Pode-se realizar dose adicional de 2g de sulfato endovenoso em casos de
recorrência de convulsões;
- Manter MgSO4 por 24 horas após parto.
“BUNDLE” DE HIPERTENSÃO
IDÉIAS DE MUDANÇAS DETALHAMENTO

- Administrar Hidralazina:
• Diluir 1 ampola de Hidralazina em 19 ml de água destilada
(AD)
• Aspirer primeiramente a AD;
Reduzir PAD*
• Infundir 5 ml IV**
• Aferir PA a cada 20 minutos e repetir a dose se PAD > 110
mmHg;
• Administrar até 3 doses endovenosas, se crise hipertensiva
persistir iniciar nitroprussiato.
Iniciar proteção - Administrar MgSO4***:
cerebral e vascular • 4 g IV** em 20 minutos;
• Esquema de Zuspan ou Pritchard.
- Coletar rotina de SHEG****
• Acesso venoso com jelco 18;
Identificar disfunção
• Coletar: hemograma, coagulograma, urina tipo I (EAS),
orgânica proteinúria de 24h, desidrogenase lática, ácido úrico,
transaminases, creatinina, uréia;
• Manter acesso com ringer lactato.
- Resolução do parto após no mínimo 4 horas de
Parto após estabilização materna
estabilização materna • 4 horas de administração de MgSO4*** e estabilização da
pressão arterial.
Manter administração - Manter MgSO4*** por 24 horas após parto

de MgSO4*** • Esquema de Zuspan ou Pritchard
- Suspender MgSO4*** se:

• Hiperreflexo patellar;
Realizar controles
• Freqüência respiratória < 14 irpm*****;
• Diurese < 30 ml / hora.
Quadro 31 – “Bundle” de Hipertensão
Fonte: ANS — Agência Nacional de Saúde. Programa Parto Adequado. Disponível em:
http://www.ans.gov.br/gestao-em-saude/projeto-parto-adequado/reunioes. Acessado em 04/07/2019.
*PAD: pressão arterial diastólica
**EV: endovenoso
*** MgSO4: sulfato de magnésio
****irpm: incursões respiratórias por minute
ESQUEMA TERAPÊUTICO DE MgSO4
-MgSO4** 50%: 1 ampola = 10 mL = 5g de MgSO4
ATAQUE •Bomba de infusão: diluir 8 mL de MgSO4 50% em
100 ml de SF* 0,9%.
•Infusão contínua a 300 ml/h (20 minutos)
ZUSPAN
-MgSO4 50%: 1g / h por via endovenosa
MANUTENÇÃO
•Bomba de infusão: diluir 10 ml MgSO4 50% em 490
mL de SF* 0,9%.
•Infundir a solução por via endovenosa na velocidade
de 100 mL / hora.
-MgSO4 50%:
1- Dose endovenosa
-Bomba de infusão: diluir 8 mL em 100 de SF* 0,9%.
• Infundir em bomba de infusão contínua a 300 mL/h
OU
-Bolus: diluir 8 mL de MgSO4 50% (4g) em 12 ml de
ATAQUE
água destilada ou SF* 0,9 %.
• Infundir a solução por via endovenosa lentamente
PRITCHARD
em 20 minutos.
ASSOCIADO A
2-Dose Intramuscular
• 10 mL de MgSO4 50% intramuscular em cada
glúteo (total 20 ml = 10 g)
-MgSO4 50%:
MANUTENÇÃO
•Intramuscular: 10 ml de MgSO4 50% via
intramuscular a cada 4 horas, alternando os glúteos
Quadro 32 – Esquemas de sulfato de magnésio para prevenção e tratamento da eclâmpsia
Fonte1: Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et al. Pré-
eclâmpsia/eclâmpsia. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
(FEBRASGO); 2018
Fonte 2: HYPERTENSIVE Disorders of Pregnancy: ISSHP Classification, Diagnosis, and
Management Recommendations for International Practice International Society for the Study of
Hypertension in Pregnancy and the American Heart Association, 2018.
*SF: soro fisiológico
**MgSO4: sulfato de magnésio
26.5- MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA ECLÂMPSIA:

26.5.1- Avaliação global e estabilização clínica da paciente
- Assegurar vias aéreas pérvias e prevenir traumas:
• Decúbito lateral esquerdo e aspirar secreções orais;
• Convocar alguém experiente em entubação.
- Manutenção de posição semi-sentada;
- Proteção da língua com cânula de Guedel;
- Nebulização com O2 e assistência ventilatória, se necessário;
- Exame físico minucioso, com atenção especial à função respiratória e circulatória;
- Manter sonda de Folley e quantificar a diurese (deve se manter a 30 ml/hora).
- Evitar poli-medicação anticonvulsivante
- Gasometria arterial
- TC de crânio diante da persistência do quadro convulsivo.
26.6.- MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA CRISE HIPERTENSIVA
- PAS ≥ 160 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg confirmada após intervalo de 15
minutos em repouso
26.6.1- Manejo
26.6.1.1- Objetivos do tratamento na urgência
- Meta: redução de 15 a 25% nos valores iniciais de PA, atingindo-se valores da
PAS entre 140 e 150 mmHg e da PAD entre 90 e 100 mmHg;
- Evitar a perda da autorregulação vascular cerebral e as lesões neurológicas
associadas.
26.6.1.2- Drogas utilizadas
- Hidralazina OU nifedipina conforme quadro 33.
- Considera-se falha da droga utilizada quando atingi-se dose máxima da droga
sem alcançar meta pressórica
- Na falha da hidralazina OU nifedipina administrar nitroprussiato conforme quadro
34.
DROGAS RECOMENDADOS PARA O TRATAMENTO DA
CRISE HIPERTENSIVA EM GESTANTES
Agente Dose inicial Repetir, se necessário Dose máxima
Hidralazina
Ampola de 20 mg/mL
- Diluir 1 ampola de 5 mg, a cada
5 mg IV* 45 mg
Hidralazina em 19 ml de água 20 minutos
destilada (AD);
Aspirar primeiramente a AD
Nifedipino 10 mg, a cada
10 mg VO** 30 mg
Comprimido de 10 mg 20 - 30 minutos VO
Quadro 33 – Drogas recomendados para o tratamento da crise hipertensiva em gestantes
Fonte: Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et al. Pré-
(FEBRASGO); 2018
*IV: intravenoso **VO: via oral
ESQUEMA NITROPRUSSIATO DE SÓDIO (IV), BOMBA DE INFUSÃO CONTINUA

Dose recomendada
0,5 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0
(mcg/Kg/min)
Velocidade de infusão (ml/ hora)
50 7,5 15 30 60 90 120
Peso da paciente
60 9 18 36 72 108 144
70 10 21 42 84 126 168
(Kg)
80 12 24 48 96 144 192
90 14 27 54 108 162 216
100 15 30 60 120 180 240
Quadro 34 – Esquema recomendado para o nitroprussiato de sódio endovenoso em bomba de
infusão
Fonte: Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et al. Pré-
(FEBRASGO); 2018
26.7- MEDIDAS ESPECÍFICAS PARA SÍNDROME HELLP
26.7.1- Caracterização da síndrome HELLP
- Complicação em pacientes com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia que pode ocorrer
ante-parto ou pós-parto;
- Sintomas mais comuns: dor no quadrante superior direito ou epgastralgia,
náuseas e vômitos;
- Caracteriza-se por:
• Hemólise:
▪ Esfregaço anormal do sangue periférico (esquisocitose, anisocitose,
equinocitose, pecilocitose) e/ou
▪ Bilirrubina total > 1,2 mg % e/ou
▪ DHL > 600 U/l
• Elevação de enzimas hepáticas
▪ TGO e/ou TGP acima de duas vezes o seu valor de normalidade
• Plaquetopenia
▪ Plaqueta < 100 000 / mm3
26.7.2- Interrupção da gravidez

- Parto indicado após estabilização materna sem esperar 48 horas.
26.7.3- Dexametasona.
- Permite um curto tempo de melhora plaquetária em mulheres com plaquetas
inferior a 50.000 mcg/mL, podendo permitir em alguns casos a anestesia
locorregional
- Posologia: dexametasona 6 mg intramuscular 12/12h, 4 doses.
26.7.4- Transfusão de plaquetas .

- Transfusão de plaquetas se < 20 000 mcg/mL antes do parto vaginal;
- Transfusão de plaquetas se < 50 000 mcg/mL antes do parto cesariano;
- A transfusão de plaquetas aumenta 10 000 mcg/mL por unidade transfusional;
- Transfundir 6 a 8 unidades por vez.
26.7.5- Anestesia locorregional.

- Contra-indicada se plaquetas < 100 000 mcg/mL
26.7.6- Estar atento ao maior risco de hematoma hepático subcapsular.

- Alta ameaça a vida maternal;
- Suspeitar na presença de dor em quadrante superior direito, epigastralgia ou dor
no ombro;
- Confirmar diagnóstico pela ultrassonografia ou tomografia abdominal;
- Após diagnóstico:
• Fazer reserva de sangue para uma possível transfusão maciça;
• Laparotomia imediata, realizada pelo cirurgião geral com auxílio do obstetra;
• O cirurgião deve colocar um dreno subaponeurótico devido a contínua
secreção esperada.
26.8- MEDIDAS GERAIS PARA TODA PUÉRPERA COM SHEG.
- Monitorização da PA a cada 4 - 6 horas;
- É prudente suprimir a avaliação da PA noturna se a paciente estiver controlada;
- Evitar o uso de anti-inflamatórios não esteróides para controle da dor,
principalmente em pacientes com comprometimento da função renal e/ou perda
sanguínea importante que possa ter determinado comprometimento renal;
- Evitar o uso de medicações destinadas à supressão da lactação, como
bromoergocriptina e cabergolida, uma vez que estas medicações associam-se com
aumento do risco de eventos vasculares cerebrais;
- Nos casos de uso de sulfato de magnésio, manter a medicação por 24h;
- Atentar para a deterioração clínica e/ou laboratorial. Assim, recomenda-se a
reavaliação laboratorial em até 24h pós-parto;
- Recomenda-se monitoramento hospitalar pelo menos até o terceiro dia pós-parto;
- Além dos anti-hipertensivos recomendados na gestação, nesse momento aqueles
relacionados ao sistema renina-angiotensina também podem ser utilizados;
- Nos casos de pacientes com hipertensão pre-existente que faziam uso de
medicação anti-hipertensiva e apresentava bom controle da PA com ela, pode-se
reiniciá-la no pós-parto imediato se não houver contraindicação quanto à
amamentação.

- Na pré-eclâmpsia com sinais de deteriorização clínica;
- Dificuldade para o controle pressórico ambulatorialmente;
- Alteração dos exames de vitalidade fetal;
- Diante da identificação de quaisquer problemas que possam comprometer a
adequada vigilância dos casos.
26.10- CRITÉRIOS DE ALTA.

26.10.1- Critérios de alta para SHEG na gestação
- Controle adequado da PA, paciente estável clínica e laboratorialmente e ausência
de comprometimento de vitalidade fetal;
- Agendar consulta no pré-natal de alto risco ainda com a paciente internada no
prazo máximo de sete dias.
26.10.2- Critérios de alta para SHEG no puerpério

- Manter esquema anti-hipertensivo no puerpério imediato e modificar a conforme
evolução;
- Critério de alta no puerpério: níveis pressóricos estáveis por pelo menos 24h;
- Nos casos de difícil controle, após uso de três medicações em dose máxima sem
o alcance de níveis adequados, acionar a clínica médica e/ou cardiologia;
- Encaminhar para acompanhamento ambulatorial na rede básica de saúde e/ou
ambulatório especializado nos casos necessários por pelo menos três meses.
REFERÊNCIAS
1. ANS — Agência Nacional de Saúde. Programa Parto Adequado. Disponível em:
http://www.ans.gov.br/gestao-em-saude/projeto-parto-adequado/reunioes.
2. Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et al. Pré-
eclâmpsia/eclâmpsia. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de
Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO –
Obstetrícia, n° 8/Comissão Nacional Especializada em Hipertensão na Gestação),
2018.
3. HYPERTENSIVE Disorders of Pregnancy: ISSHP Classification, Diagnosis, and
Management Recommendations for International Practice International Society for
the Study of Hypertension in Pregnancy and the American Heart Association,
2018.
Complicações clínicas na gravidez, 2018.
27- RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL
27.1-INTRODUÇÃO
- Restrição do crescimento fetal (RCF) refere à impossibilidade do feto de atingir
seu potencial de crescimento por causas genéticas ou ambientais , estando o peso
fetal estimado pela ultrassonografia obstétrica está abaixo do percentil 10 para a
idade gestacional (IG).
- Importante diferenciar os recém-nascidos pequenos constitucionais, por influência
genética daqueles com deficit de crescimento motivado por um processo patológico
- A RCF é importante causa de morbidade e mortalidade perinatal.
• 8 vezes maior se peso fetal é inferior ao percentil 10;
• 20 vezes mais elevada se percentil abaixo de 3;
27.2-ETIOLOGIA
FATORES ETIOLÓGICOS DE RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO FETAL
• Cromossomopatias
• Síndromes genéticas
• Malformações congênitas
Fatores fetais • Infecções
• Virais: citomegalovírus, rubéola, herpes-vírus, varicela-zóster, HIV
• Protozoários: toxoplasmose, malária
• Gestação múltipla
• Placenta prévia
• Placenta circunvalada
• Corioangiomas
Fatores placentários • Inserção velamentosa de cordão
• Artéria umbilical única
• Insuficiência placentária
• corangiomas,
• Síndromes hipertensivas
• Cardiopatias
• Anemias
• Diabetes mellitus
Fatores maternos • Doenças autoimunes
• Trombofilias
• Colagenoses
• Desnutrição
• Consumo de álcool, cigarros e drogas
Fatores ambientais • Estresse, ansiedade, depressão
Quadro 35 – Fatores etiológicos de restrição do crescimento fetal.
16.3- DIAGNÓSTICO
16.3.1- Diagnóstico clínico
- Medida da altura uterina (AU) seriada no pré-natal
- Técnica: utilizando a borda cubital da mão mede-se a distância da borda superior
da sínfise púbica até a porção média do fundo uterino.
- Interpretação: quando a medida da AU é menor do que a esperada para a idade
gestacional (abaixo do percentil 10), a paciente é considerada de risco para RCF.
• Para identificar o percentil da altura uterina utilizar figura 11
- Podem comprometer a acurácia da medida de AU: obesidade materna, o
polidrâmnio, a situação transversa e a gestação múltipla
16.3.2- Diagnóstico ultrassonográfico

- O diagnóstico provável da RCF feito pela ultrassonografia é mais preciso que a
AU.
- Considera-se RCF quando o peso do feto está abaixo do percentil 10 a
Ultrassonografia obstétrica.
- Para identificar o percentil do peso fetal utilizar quadro 36
- A confirmação do diagnóstico do RCF é feita apenas após o nascimento
16.4- CONTROLE DA VITALIDADE FETAL.

16.4.1- Dopplervelocimetria
- Primeiro exame a ser solicitado após o resultado de peso inferior ao percentil 10
• Artéria umbilical
▪ Valores anormais indicam insuficiência placentária, assim como sua
gravidade.
▪ Feito o diagnóstico de insuficiência placentária, é importante que se avalie
se há redistribuição do fluxo sanguíneo para territórios nobres
(centralização), sendo necessário avaliar a artéria cerebral média e dueto
venoso.
• Artéria cerebral média (ACM)
▪ Como critério de anormalidade para a ACM, utiliza-se o PI abaixo do
percentil 5 para a idade gestacional, segundo Arduini e Rizzo
• Doppler de ducto venoso
▪ Um dos últimos parâmetros na dopplervelocimetria que irá se alterar
▪ Quando anormal, há associação com acidose fetal, devendo-se interromper
a gestação,
▪ Considera-se anormal o índice de pulsatilidade venosa (IPV) no DV superior
a 1,0.
VALORES DE REFERENCIA PARA ESTIMATIVA ULTRASSONOGRÁFICA
DO PESO FETAL EM GESTAÇÕES ÚNICAS
PERCENTIL
IDADE
GESTACIONAL 3 10 50 90
(SEMANAS)
Peso fetal (gramas)
20 248 275 331 387
21 299 331 399 467
22 359 398 478 559
23 426 471 568 665
24 503 556 670 784
25 589 652 785 918
26 685 758 913 1068
27 791 876 1055 1234
28 908 1004 1210 1416
29 1034 1145 1379 1613
30 1169 1294 1559 1824
31 1313 1453 1751 2049
32 1465 1621 1953 2285
33 1622 1794 2162 2530
34 1783 1973 2377 2781
35 1946 2154 2595 3036
36 2110 2335 2813 3291
37 2271 2513 3028 3543
38 2427 2686 3236 3786
39 2576 2851 3435 4019
40 2714 3004 3619 4234

Quadro 36 – Valores de referência para estimativa ultrassonográfica do peso fetal em gestações
únicas
Fonte: Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 35/ Comissão Nacional Especializada em Medicina
Fetal, adaptado de Hadlock FP, Harrist RB, Martinez-Poyer J. In utero analysis of fetal growth: a
sonographic weight standard. Radiology, 1991.
Altura uterina (cm)
Idade Gestacional (semanas)

Figura 11- Medidas da altura uterina em função da idade gestacional
Fonte: Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 35/ Comissão Nacional Especializada em Medicina
Fetal, adaptado de Martinelli S, Bittar RE, Zugaib M. Proposta de nova curva de altura uterina para
gestações entre a 20a e a 42a semana. Rev Bras Ginecol Obstet. 2001;
16.4- CLASSIFICAÇÃO QUANTO A FISIOPATOLOGIA

- O quadro 37 descreve RCIU segundo o procedimento DELPHI:
• Para classificar o feto com RCF em precoce é necessário pelo menos um
parâmetro maior OU a combinação dos parâmetro menores.
• Para classificar o feto com RCF em tardio é necessário pelo menos um
parâmetro maior ou pelo menos dois parâmetros menores.
CONSENSO PARA DEFINIÇÃO DE RCIU SEGUNDO O PROCEDIMENTO DELPHI.
RCF* Precoce RCF* Tardia
CONSENSO Pelo menos um parâmetro maior OU Pelo menos um parâmetro maior OU

combinação dos parâmetro menores pelo menos dois parâmetros menores
Idade • < 32 semanas e ausência de • ≥ 32 semanas e ausência de

gestacional Malformações fetais Malformações fetais
Parâmetros • CA** < p3 • CA < p3

maiores • PFE*** < p3 • PFE < p3
• AU: em diástole zero ou reversa
• PFE*** ou CA < p10, combinados • PFE ou CA < p10
Parâmetros
com: • Queda PFE ou CA > 2 quartis
- IP**** Médio da artéria uterina > p95 • RCP******* < 5 ou IP AU > p95
menores
e/ou
- IP AU*****>p95
Quadro 37 – Consenso para definição de RCIU segundo o procedimento DELPHI.
Fonte: Gordijn, SJ et al. Consensus definition of fetal growth restriction: a Delphi procedure.
Ultrasound Obstet Gynecol, 2016.
*RCF: restrição do crescimento fetal **CA: circunferência abdominal;
***PFE: peso fetal estimado; ****IP: índice de pulsatilidade;
*****AU: artéria umbilical; *******RCP: relação cerébro-placentária.
16.5- MANEJO SEGUNDO ESTÁGIOS DE DETERIORAÇÃO FETAL
- O gerenciamento de gravidezes com RCF objetivam um equilíbrio entre minimizar
a lesão fetal ou morte versus os riscos de parto pré-termo iatrogênico;
- Classificar os fetos com restrição do crescimento em diferentes estágios de
deterioração pode facilitar as decisões;
- De acordo com a estimativa de peso fetal e com o padrão da ultrassonografia com
doppler, dividi-se os fetos com restrição do crescimento em quatro estágios :
• Estágio I: incluem os critérios para diagnóstico de RCF precoce e tardio
segundo o Procedimento Delphi (Quadro 37), excetuando a diástole zero ou
reversa na artéria umbilical.
• Estágio II:
▪ Definido pela presença de diástole zero na artéria umbilical;
▪ Avaliar mais de 50% dos ciclos em alça livre;
▪ Se < 28 semanas analisar as 02 artérias e considerar o melhor fluxo;
▪ Se > 28 semanas avaliar somente uma artéria umbilical.
• Estágio III:
▪ Presença de dueto venoso com com Onda A ausente OU diástole reversa na
artéria umbilical
▪ Avaliar mais de 50% dos ciclos em alça livre na artéria umbilical;
▪ Se < 28 semanas avaliar as 02 artérias e considerar o melhor fluxo;
▪ Se > 28 semanas avaliar somente uma artéria umbilical.
• Estágio IV:
▪ Desacelerações espontâneas da frequência cardíaca fetal na
cardiotocografia convencional OU
▪ Onda A reversa do ducto venoso.
- O quadro 38 descreve o manejo para fetos pequenos para a idade gestacional e
para fetos com restrição do crescimento segundo estágios de deteriorização.
MANEJO PARA FETOS PEQUENOS PARA A IDADE GESTACIONAL E PARA FETOS COM
RESTRIÇÃO DO CRESCIMENTO SEGUNDO ESTÁGIOS DE DETERIORIZAÇÃO
Intervalo para IG* para resolução da

Via de parto
reavaliação gravidez
2 semanas resolução segundo a causa, via de parto segundo a
PIG anormal
geralmente com 37 semanas causa
PIG normal 2 semanas a partir das 40 semanas indicação obstétrica
RCF estágio I 1 semanas a partir das 37 semanas indicação obstétrica
RCF estágio II 72 horas a partir das 34 semanas cesárea eletiva
RCF estágio III 48 horas a partir das 30 semanas cesárea eletiva
RCF estágio IV 24 horas a partir das 26 semanas cesárea eletiva

Quadro 38 – Manejo para fetos pequenos para a idade gestacional e para fetos com restrição do
crescimento segundo estágios de deteriorização
*IG: idade gestacional
- Indicação de resolução da gravidez;
- Pré-eclâmpsia coexistente;
- Eclâmpsia coexistente;
- Alteração de vitalidade fetal;
- Oligodrâmnio.

- Após resolução da gravidez;
REFERÊNCIAS
1. Martinelli S, Zugaib M, Francisco RP, Bittar RE. Restrição do crescimento fetal.
Nacional Especializada em Medicina Fetal), 2018.
2. MEAC— Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Protocolo clínico / Restrição
do crescimento fetal, 2017. Disponível em:
http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/PRO.OBS.032+-
+RESTRIÇÃO+DE+CRESCIMENTO+FETAL.pdf/6297d33b-1e71-4cd6-815c-
d01818f62cc7 . Acessado em 30/06/2019.
3. Zugaib M, Francisco RP. Restrição do crescimento fetal. In: Liao AW, Fittipaldi FS,
Lin LH, Bernardes LS, Bortolotto MR, Pereira PP, et al., editors. Zugaib
Obstetrícia. 3a ed. Editora Manole; 2016.
4. Gordijn, SJ et al. Consensus definition of fetal growth restriction: a Delphi
procedure. Ultrasound Obstet Gynecol, 2016.
28- DIABETES NA GESTAÇÃO
28.1- INTRODUÇÃO
28.1.1- Diabetes mellitus (DM): consiste em um distúrbio metabólico caracterizado
por hiperglicemia persistente, decorrente de deficiência na produção de insulina ou
na sua ação, ou em ambos os mecanismos.
28.1.2- Diabetes mellitus gestacional (DMG): definido, pela Organização Mundial

da Saúde (OMS), como uma intolerância a carboidratos de gravidade variável, que
se inicia durante a gestação atual e não preenche os critérios diagnósticos de
diabetes mellitus franco.
28.1.3- Diabetes Mellitus diagnosticado na gestação (Overt Diabetes): mulher

sem diagnóstico prévio de DM, com hiperglicemia detectada na gravidez e com
níveis glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da OMS para a DM na
ausência de gestação (≥ 126 mg/dL antes de de 20 semanas).
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DO DIABETES MELLITUS
Tipo Característica
- Tipo 1A: deficiência de insulina por destruição autoimune das

DM* tipo 1 células β comprovada por exames laboratoriais;
- Tipo 1B: deficiência de insulina de natureza idiopática.
- Perda progressiva de secreção insulínica combinada com

DM* tipo 2
deficiência de insulina
- Hiperglicemia de graus variados diagnosticada durante a

DM* gestacional
gestação, na ausência de critérios de DM prévio
- Monogônicos (MODY);
- Diabetes neonatal;
- Secundário a endocrinopatias;
Outros tipos de DM - Secundário a doenças do pâncreas exócrino;
- Secundário a infecções;
- Secundário a medicamentos.
Quadro 38 – Classificação etiológica do Diabetes Mellitus.
Fonte: adaptado de American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes
Care. 2017
*DM: Diabetes Mellitus.
28.3- FATORES DE RISCO PARA DIABETES
- Idade materna avançada;
- Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual;
- Deposição central excessiva de gordura corporal;
- História familiar de diabetes em parentes de primeiro grau;
- Crescimento fetal excessivo, polidrâmnio, hipertensão ou pré-eclâmpsia na
gravidez atual;
- Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição, malformações, morte
fetal ou neonatal, macrossomia ou DMG*;
- Síndrome de ovários policísticos;
- Baixa estatura (menos de 1,5 m).
28.4- RASTREAMENTO E DIAGNÓSTICO DO DIABETES GESTACIONAL

28.4.1- Rastreamento: Glicemia de jejum
- Deve ser solicitada na primeira consulta pré-natal:
• Valor ≥ 126 mg/dl: DM franco diagnosticado na gravidez.
• Glicemia em jejum ≥ 92 mg/dl e < 126 mg/dl: é feito o diagnóstico de DMG.
- Em ambos os casos, deve ser confirmado o resultado com uma segunda
dosagem da glicemia de jejum. Caso a glicemia seja < 92 mg/dl, a gestante deve ser
reavaliada no segundo trimestre.
28.4.2- Diagnóstico: Teste de tolerância oral a glicose com 75 g (TTGO 75)

- Um valor alterado no quadro 39 já confirma o diagnóstico de diabetes
gestacional, caso não haja critérios diagnostico para diabetes pré-gestacional
DIAGNÓSTICO DE DIABETES MELLITUS GESTACIONAL EM

TOTG COM INGESTÃO DE 75 G DE GLICOSE
TTGO – 75g
JEJUM 92 mg/dl
1 HORA 180 mg/dl
2 HORAS 153 mg/dl
Quadro 39 – Diagnóstico de diabetes mellitus gestacional em TOTG com ingestão de 75 g de

glicose.
Fonte: Organização Pan-Americana da Saúde, Federação Brasileira das Associações de Ginecologia
e Obstetrícia, Sociedade Brasileira de Diabetes. Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus
gestacional no Brasil. Brasília, DF: Organização Pan-Americana da Saúde; 2016.
28.4.3- Fluxograma de rastreamento e diagnóstico de diabetes na gestação
- A figura 12 ajuda a compreender as fases de rastreamento e diagnóstico de
diabetes na gestação
INÍCIO DO PRÉ-NATAL
< 20 Semanas >20 Semanas
GJ* imediatamente
≥ 126 mg/dl 92-125 mg/dl < 92 mg/dl
TTGO** entre 24 e 28 semanas
Ao menos um valor: Ao menos um valor:

• Jejum: 92 a 125 mg/dL • Jejum: > 126 mg/dL
• 1ª hora ≥ 180 mg/dL • 2ª hora: > 200 mg/dL
• 2ª hora: 153-199 mg/dL
Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus

Gestacional
Figura 12 – Fluxograma de rastreamento e diagnóstico de diabetes na gestação

Fonte: adaptado de Organização Pan-Americana da Saúde. Ministério da Saúde. Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia. Sociedade Brasileira de Diabetes
Rastreamento e diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: OPAS,2016.
*GJ: glicemia de jejum
**TTGO: teste de tolerância oral a glicose com 75 g.
28.5- MANEJO NO PERÍODO PRÉ-GESTACIONAL (pacientes sabidamente com
DM).
- Orientar paciente e seus familiares quanto ao impacto do diabetes na gestação e
também desta sobre a doença;
- Hemoglobina glicada (HbA1c) < 6,5%;
- Anticoncepção até euglicemia;
- Ácido fólico: no mínimo 400 microgramas/ dia, iniciado 1 mês antes da concepção
e mantendo até o fechamento do tubo neural (12º semana);
- Avaliar níveis pressóricos;
- Pesquisar: nefropatia, retinopatia, cardiopatia, tireoidopatia. Tais doenças podem
piorar e trazer graves complicações durante a gestação;
- Orientar redução de peso para pacientes com sobrepeso e obesas.
28.6- MANEJO DURANTE A GESTAÇÃO

28.6.1- Frequência mínima de consultas no pré natal
- Até 28 semanas: mensalmente
- 28 - 34 semanas: quinzenalmente
- Maior que 34 semanas: semanalmente
28.6.2- Avaliação da vitalidade fetal
CONTROLE DE VITALIDADE FETAL PARA PACIENTES INTERNADAS

MÉTODO QUANDO COMO
• Método de Sadovisky: pelo menos 4

movimentos fetais por 1 hora após as
principais refeições.
• Método de Cadiff: pelo menos 10 movimentos
Mobilograma > 28 sem* fetais em 12 horas.
• É sugestivo e tendencioso, pois o método
depende da gestante, mas o relato materno da
diminuição dos movimentos fetais deve
representar um sinal de alerta.
• > 30 sem* se
compensada
CTG** • Realizar diariamente nas pacientes internadas
• > 28 sem* se
descompensada
• CTG categorias 2
PBF***
ou 3 • Ver protocolo de vitalidade fetal
US**** obstétrica •
Se vasculopatia,
pré •
Realizar na admissão e após individualizar
HAS e
com doppler freqüência conforme estado fetal
eclâmpsia.
Quadro 40 – Controle de vitalidade fetal para pacientes internadas
Fonte: adaptado de MEAC— Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Protocolo clínico / Diabetes
Mellitus, 2018.
*SEM: semana **CTG: cardiotocografia
***PBF: perfil biofísico fetal ****US: ultrassom
28.6.3- Outros aspectos relevantes da avaliação fetal
- 1º trimestre: idade gestacional pelo ultrassom;
- 11ª a 14ª semanas: translucência Nucal;
- 20ª a 24ª semanas: morfológico;
- 24ª a 26ª semanas: ecocardiograma fetal Fetal;
- 28ª semanas: no mínimo a cada 2 semanas para avaliar crescimento fetal e
líquido amniótico.
28.6.4- Controle da glicemia

- Glicemias capilares pré e pós-prandiais quatro a sete vezes por dia.
28.6.5- Meta terapêutica de controle glicêmico

- Glicemia capilar jejum e pré-prandial = 60 – 95 mg/dl
- Glicemia capilar 1 hora após o inicio da refeição: < 140 mg/dl
- Glicemia capilar 2 horas após o inicio da refeição: < 120 mg/dl
28.6.6- Estratégias para alcançar metas de controle glicêmico

- Controle de peso;
- Dieta;
- Atividade física;
- Insulinoterapia;
- Antidiabético oral.
28.6.7- Controle de peso

- Permitir ganho de peso em torno de 300 a 400 g por semana, a partir do segundo
trimestre de gravidez.
28.6.8- Dieta para diabético

• Valor calórico diário deve constar na prescrição:
• Não obesas: 30 kcal/kg/dia (1800 – 3000 kcal/dia);
• Obesas (IMC > 29 kg/m²): 25 kcal/kg/dia na obesa.
- O valor calórico total prescrito deve ser individualizado e conter:

• 40% a 55% de carboidratos;
• 15 a 20% de proteínas;
• 30 a 40% de gorduras.
28.6.9- Atividade física
- Incentivar atividade física de baixo impacto, 30 minutos por dia.
CONTRAINDICAÇÕES À PRÁTICA DE ATIVIDADE FÍSICA NA GRAVIDEZ
Absolutas Relativas
- Rotura Prematura de Membranas Ovulares - Aborto espontâneo prévio
Aborto espontâneo prévio - Trabalho de parto prematuro Parto
- Trabalho de parto prematuro P a r t o prematuro prévio
prematuro prévio - Doença hipertensiva da gestação
- Doença hipertensiva da gestação D o e n ça Doença cardiovascular leve-moderada
cardiovascular leve-moderada - Incompetência istmocervical Anemia (Hb
- Incompetência istmocervical A n e m ia (Hb < < 10 mg por decilitro)
10 mg por decilitro) - Restrição de crescimento fetal Doença
- Restrição de crescimento fetal D o e n ça respiratória leve-moderada
respiratória leve-moderada - Gestação múltipla (≥ trigemelar)
- Gestação múltipla (≥ trigemelar) Desnutrição Desnutrição ou distúrbio alimentar
ou distúrbio alimentar - Placenta prévia > 28ª semana Gestação
- Placenta prévia > 28ª semana G e s t a ção gemelar > 28ª semana
gemelar > 28ª semana - Sangramento persistente no 2º ou 3º
- Sangramento persistente no 2º ou 3º trim. trim. Neuropatia diabética leve-moderada
Neuropatia diabética leve-moderada
- Doença sistêmica descompensada
- Retinopatia proliferativa
- Neuropatia diabética autonômica grave
- Hipoglicemias graves
Quadro 41 – Contraindicações à prática de atividade física na gravidez
Mellitus, 2018.
28.6.10- Insulinoterapia
28.6.10.1- Indicações
- Após 2 semanas de dieta, se os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum
≥ 95 mg/dL e 1 hora pós-prandial ≥ 140 mg/dL ou 2 horas pós-prandiais ≥ 120
mg/dL).
- quando a medida da circunfer.ncia abdominal fetal for igual ou superior ao
percentil 75 em uma ecografia realizada entre a 29ª e a 33ª semanas de gestação.
28.6.10.2- Dose diária inicial de NPH

- 1º trimestre: 0,5-0,6 Unidade por Kg por dia;
28.6.10.3- Esquemas de múltiplas doses

1- Insulina Basal (50% da dose total)
- Primeira escolha: NPH: em jejum, antes do almoço e antes de dormir;
- Segunda escolha: Detemir®: em jejum, antes de dormir;
- Terceira escolha: Glargina®: uma vez em jejum;
2- Insulina Prandial (50% da dose total):
- Regular®, Lispro® ou Asparte®: 1/3 em jejum, 1/3 antes do almoço, 1/3 antes do
jantar
3- As doses devem ser aplicadas 30 min antes das refeições
28.6.10.4- Locais de aplicação
- coxa ou abdome.
28.6.10.5- Ajuste da dose diária de insulina

- Ajustar dose de insulina conforme meta terapêutica de controle glicêmico.
- Uso de insulina regular conforme glicemia capilar, SE NECESSÁRIO
• Administrar dose suplementar de insulina regular conforme quadro 42
• Administrar metade da dose entre 22 e 6 horas.
• Havendo necessidade de utilizar a insulina regular (esquema móvel)
continuamente nos mesmos horários, deve-se tentar ajustar a dose de NPH
prescrita.
USO DE INSULINA REGULAR CONFORME GLICEMIA CAPILAR
Glicemia (mg/dL) Insulina* (UI)

60-100 00
101 – 100 02
141 – 180 04
181 – 220 06
221 – 260 08
261 – 300 10
>300 12
Quadro 42 – Uso de insulina regular conforme glicemia capilar
Mellitus, 2018.
28.6.11- Antidiabéticos orais.

- Metformina é uma alternativa ao uso da insulina, exceto nos casos de DM
diagnosticados antes de 25 semanas ou quando glicemia de jejum > 110 mg / DL
por decilitro.
28.7- MANEJO NO TRABALHO DE PARTO E PARTO

28.7.1- Trabalho de parto prematuro:
- Tocólise apenas se paciente bem compensada e feto com vitalidade preservada
28.7.2- Uso de corticóide

- Pode ser usado respeitando-se as contra-indicações;
- Deve-se realizar monitorização intensa da glicemia, ajustando dose de insulina,
se necessário.
28.7.2.1- Doses
- Betametasona 12 mg intramuscular 24/24 horas, 2 doses OU
- Dexametasona 6 mg intramuscular 12/12h, 4 doses.
28.7.2.2- Contra-indicações
- HAS grave não controlada;
- Hemorragia retiniana;
- Infecções concomitantes.
28.7.3- Interrupção da gestação

- Via de parto: indicação obstétrica;
- Se glicemia bem controlada: interromper com 39 sem;
- Se grave descontrole metabólico: parto pré-termo;
- Na necessidade de cirurgia eletiva optar pelo período da manhã.
28.7.4- Durante o trabalho de parto

- Dieta branda para diabético;
- Suspender insulina NPH;
- Glicemia capilar a cada hora;
- Manter glicemia entre 70 e 120 mg/dl;
- Se glicemia >120 administrar insulina regular conforme quadro 42;
- Se glicemia < 70 mg/dl: administrar SG 10%;
- Controle de vitalidade fetal com cardiotocografia.
28.7.5- Parto cesariano (consenso entre os médicos reunidos para a discussão do

protocolo)
- Jejum;
- SG5% 125ml/h 40 gotas/min;
- Suspender insulina NPH;
- Glicemia capilar a cada hora;
- Manter glicemia entre 70 e 120 mg/dl;
- Se glicemia >120 administrar insulina regular conforme quadro 42;
- Se glicemia < 70 mg/dl: administrar SG 10%.
28.8- MANEJO NO PUERPÉRIO

- Evitar dieta hipocalóricas durante amamentação;
- Controle glicêmico;
- Suspender insulina basal, administrando dose de insulina regular se necessário;
- Caso ocorra hiperglicemia durante esse período, a insulina é o tratamento
indicado;
- Reavaliar a tolerância à glicose a partir de 6 semanas após o parto por meio de
glicemia de jejum ou teste oral com 75 g de glicose;
- No 1º dia pós-parto: administrar 50% dose pré-gravídica;
- Lactantes com DM prévio podem fazer uso de glibenclamida ou metformina;
- Pacientes com DM tipo 1 devem fazer rastreamento para tireoidite pós-parto com
medida do TSH com 3 e 6 meses após o parto;
- DIU de cobre e com levonorgestrel são seguros.
- Controle metabólico inadequado;
- Alteração da função renal;
- HAS;
- Restrição de crescimento fetal;
- Polidrâmnio moderado a grave;
- ITU complicada;
- Cardiotocografia suspeita.

- Quando alcançar controle glicêmico.
- Na ocorrência do parto:
• Mínimo de 24 horas após o parto se boas condições clínicas;
• Seguir protocolos de puerpério;
• Sinais vitais estáveis;
• Ausência de febre, leucocitose (> 20 mil com desvio) ou critérios de sepse;
• Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh se necessário;
• Após tratamento de sífilis se necessário.
REFERÊNCIAS
1. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018. Classificação e
diagnóstico do diabetes mellitus / Organização José Egídio Paulo de Oliveira,
Renan Magalhães Montenegro Junior, Sérgio Vencio. São Paulo: Editora
Clannad, 2018.
2. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2017-2018. Avaliação e tratamento
do diabetes mellitus gestacional / Organização José Egídio Paulo de Oliveira,
Renan Magalhães Montenegro Junior, Sérgio Vencio. São Paulo: Editora
Clannad, 2018.
3. MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Protocolo clínico / Diabetes
Mellitus, 2018. Disponível em:
http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086 PRO.OBS.007+-
+R4+DIABETES+MELLITUS+2.pdf/45fff87d-aac3-47fd-8ca4-5759ee48b1b4 .
4. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes
Care, 2017.
5. Organização Pan-Americana da Saúde, Federação Brasileira das Associações de
Ginecologia e Obstetrícia, Sociedade Brasileira de Diabetes. Rastreamento e
diagnóstico de diabetes mellitus gestacional no Brasil. Brasília, DF: Organização
Pan-Americana da Saúde; 2016.
29- ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
OVULARES.
29.1- DEFINIÇÃO
- Rotura espontânea de membranas antes do início do trabalho de parto,
independente da idade gestacional. O período de latência (ocorrência da rotura até o
início do trabalho de parto) pode ser de até 24 h e é dito prolongado quando superior
a este tempo.
29.2- ETIOLOGIA
- Hiperdistensão uterina (polidrâmnio, gemelar);
- Fatores mecânicos (contrações uterinas, movimentação fetal);
- Alteração da integridade cervical (incompetência cervical, cerclagem);
- Alteração na oxigenação tecidual (tabagismo);
- Diminuição da atividade bactericida do líquido amniótico;
- Infecção ascendente da flora vaginal (Estreptococo do grupo B, Gardnerella
vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Bacteroides sp.,
peptpestreptococos, enterococos).
OBSERVAÇÃO: quanto menor a idade gestacional maior é a associação com

infecções e maior é o período de latência.
- Hipoplasia pulmonar;
- Prematuridade;
- Corioamnionite;
- Sepse materna e fetal;
- Compressão funicular;
- Descolamento de placenta.
29.4- DIAGNÓSTICO
29.4.1- Exame especular: pode realizar manobra de Valsalva ou comprimir o fundo
uterino.
29.4.2- Toque vaginal NÃO deve ser realizado
29.4.3- Quando o exame físico deixar dúvida diagnóstica: prova da cristalização

do líquido amniótico: através de coleta do líquido amniótico em fundo de saco
posterior e esfregaço em lâmina de vidro, deixando secar naturalmente.
29.4.4- Ultrassonografia: com avaliação do Índice de Líquido Amniótico (ILA).
Poderá ser útil para a confirmação de RPMO, quando houver constatação de
oligoâmnio ou de líquido amniótico diminuído. Entretanto, sem uma avaliação prévia
da quantidade de líquido amniótico, o método fica comprometido, pois um ILA
normal não descarta o quadro, assim como o oligoâmnio não confirma.
29.5- AVALIAÇÃO INICIAL

- Realizar exames que avaliem possíveis complicações como a corioamnionite e o
sofrimento fetal.
29.5.1- Culturas: de Estreptococco do Grupo B, Chlamydia trachomatis e Gonococo

- Bacterioscópico (GRAM) do conteúdo vaginal
- Controle infeccioso laboratorial: os seguintes sinais sugerem infecção
• Hemograma com contagem de leucócitos > 15 000;
• Elevação de Proteína C Reativa (PCR).
- Controle infeccioso clínico: os seguintes sinais sugerem infecção
• Conteúdo vaginal purulento e/ou com odor;
• Temperature axilar > 37,8ºC;
• Frequência cardíaca materna > 100 bpm;
• Taquicardia fetal: BCF> 160 bpm;
• Aumento da sensibilidade uterina;
• Contrações uterinas irregulares.
29.5.2- Controle de vitalidade fetal:
- Deverão ser realizados a cardiotocografia e o perfil biofísico fetal, sendo esse
último também de importância na detecção da corioamnionite mediante a percepção
de ausência de movimentos respiratórios fetais.
- Interpretar e agir conforme quadros 43, 44, 45.
29.6- AVALIAÇÃO DE SEGUIMENTO (se a conduta expectante for adotada).

29.6.1- Controle infeccioso laboratorial a cada 48 horas: hemograma com
contagem de leucócitos e Proteína C Reativa (PCR).
29.6.2- Controle infeccioso clínico diário: temperatura axilar, pulso e temperatura

a cada 6 horas.
29.6.3- Controle de vitalidade fetal a partir de 26 semanas: cardiotocografia

diária e o perfil biofísico fetal a cada 3 dias (ALSO e FEBRASGO, 2018)
28.7- MANEJO
- Dependerá principalmente da idade gestacional
29.7.1- > 34 semanas
- Interrupção imediata da gravidez por indução do trabalho de parto ou cesárea,
conforme indicação obstétrica;
- Se a via de interrupção da gravidez for a vaginal, induzir o parto com misoprostol
(FIGO, 2017):
• 25 – 28 semanas: 200 μg VV/ VSL / VB a cada 4 horas
• > 28 semanas: 100 μg VV/ VSL / VB a cada 6 horas
- Via de administração
• VV: via vaginal;
• VSL: sublingual (por baixo da língua);
• VO: oral;
• VB: bucal (entre a bochecha).
- Evitar VV (via vaginal) no caso de hemorragia e/ou sinais de infeção.
29.7.1.1- Antibiótico-profilaxia
- Indicada se cultura positiva ou desconhecida para estreptococo do grupo B (EGB)
ou com mais de 18 horas de RPMO (exceto se houver cultura negativa conhecida
de GBS);
- Deve ser introduzida no início do trabalho de parto e mantida até o momento do
nascimento;
- Posologia conforme quadro 43.
29.7.2- < 34 semanas e > 24:

- Se sofrimento fetal, óbito fetal ou corioamnionite optar pela interrupção imediata
da gravidez com misoprostol;
• 25 – 28 semanas: 200 μg VV/ VSL / VB a cada 4 horas
• > 28 semanas: 100 μg VV/ VSL / VB a cada 6 horas
- Se conduta expectante realizar:
29.7.2.1- Antibiótico-profilaxia visando a profilaxia contra o estreptococo do Grupo

B deverá ser administrada por 48 horas e continuada no início do trabalho de parto
se a cultura para o EGB for positiva ou desconhecida. Posologia conforme quadro
43.
29.7.2.2- Avaliação de seguimento: controle infeccioso e de vitalidade fetal
29.7.2.3- Corticoprofilaxia:
- 24 a 34 semanas: toda gestante com risco iminente de parto prematuro (dilatação
igual ou superior a 3cm ou sinais de apagamento do colo em mais de 75%) nos
próximos 7 dias;
- 34 a 36 semanas e 6 dias: toda gestante com iminente risco de parto prematuro
nos próximos 7 dias, inclusive cesáreas eletivas.
• Betametasona 12 mg intramuscular 24/24 horas, 2 doses ou
• Dexametasona 6 mg intramuscular 12/12h, 4 doses.
- Exceto nos casos de: Corioamnionite, uso prévio de ciclo de corticóide para
maturação.
29.7.3- < 24 semanas:
• Discutir com a família a possibilidade de indução do parto para reduzir os riscos
maternos;
• Individualizar os casos, respeitar o desejo da paciente;
• No caso de se manter gravidez realizar a mesma conduta de pacientes com
mais de 24 semanas de gestação;
• Se a paciente optar por interrupção da gravidez induzir o parto com
misoprostol (FIGO 2017):
• 400 μg VV/ VSL / VB a cada 3 horas.
• VV: via vaginal;
• VSL: sublingual (por baixo da língua);
• VO: oral;
• VB: bucal (entre a bochecha).
- Evitar VV (via vaginal) no caso de hemorragia e/ou sinais de infeção.
ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA SEPSE NEONATAL PELO EGB*
Primeira Escolha Alternativa Alérgicos EGB Resistente
Penicilina G: Ampicilina: 2g IV Eritromicina: Vancomicina:

5.000.000UI IV dose de ataque 500mg IV de 6/6 hs 1g IV de 12/12 h
dose de ataque + OU
+ 1g IV de 4 em 4 Clindamicina:
2.500.000 IV de 4 horas até o parto 900mg IV de 8/8 h
em 4 horas até o
parto
Quadro 43- Antibiótico-profilaxia visando a profilaxia contra o estreptococo do Grupo B
*EGB: estreptococo do grupo B
29.8- NEUROPROTEÇÃO FETAL PARA GESTAÇÕES COM MENOS DE 32

SEMANAS:
- Indicado para trabalho de parto com dilatação maior ou igual a 4 cm se falha de
indução ou contra-indicação para tocólise.
- Sulfato de Magnésio (MgSO4)
• Dose de ataque: Sulfato de Magnésio a 50% 4g por via endovenosa lento (8 ml
de MgSO4 a 50% + 92 ml de SF 0,9%, em 20 minutos por BIC)
• Dose de manutenção: Sulfato de Magnésio a 50% 1g/h por via endovenosa (10
ml de MgSO4 a 50% + 490 ml de SF0,9%). Manter MgSO4 até 24h após o
nascimento.
- Ao iniciar MgSO4, suspender tocólise;
- Controle rigoroso de sinais vitais maternos;
- Suspender MgSO4 se: freqüência respiratória (FR) menor que 16 irpm, ausência
de reflexo patelar e/ou diurese menor que 30 ml/hora;
- Administrar gluconato de cálcio 10% se FR menor que 16 irpm.
29.10- CONTROLE DE VITALIDADE FETAL NA AMNIORREXE PREMATURA
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
Mortalidade
Resultado Interpretação Conduta
Perinatal
10 ou 8 Resolução somente por

Resultado Normal 1/1000
(LA* normal) indicação materna
Investigar outras
8 Comprometimento
60/1000 doenças maternas ou
(LA* normal) fetal crônico (?)
fetais
Resolução se
6 maturidade ou
Resultado Suspeito Variável
(LA* normal) reavaliação em 24
horas
6 Resultado Suspeito
90/1000 Resolução Imediata
(LA* anormal) Possível Anóxia
4 Resultado Patológico 90/1000 Resolução Imediata
Quadro 44 – Orientação de conduta conforme resultado de Perfil Biofísico Fetal.

Fonte: Adaptado de: MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Perfil Biofísico Fetal.
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.
SISTEMA DE INTERPRETAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA
Categoria 1 Categoria 2 Categoria 3
Padrão sinusoidal
Aqueles que não se
Todos os parâmetros devem OU
enquadram nas categorias 2
estar presentes. Variabilidade ausente + um
ou 3
dos parâmetros abaixo
Linha de base – Bradicardia
Linha de base Normal:
com boa variabilidade ou Linha de base Bradicardia
110-160 bpm*
taquicardia
Variabilidade ausente ou
Variabilidade Presente: Desacelerações tardias
mínima sem desacelerações
6-25 bpm recorrentes
repetitivas
Desaceleração tardia
Desaceleração tardia Desacelerações variáveis
recorrente com variabilidade
Ausente recorrentes
normal
Desaceleração variável
Desacelerações variáveis recorrente acompanhada por
Ausente variabilidade normal ou
mínima
Desaceleração variável com
outras características, como
Desacelerações precoces
retorno lento à linha de base
Presente ou ausente
ou “ombros” ou
“overshoots*”.
Acelerações Presente ou Desaceleração prolongada
ausente Presente
Quadro 45 – Categorização da freqüência cardíaca fetal por meio da cardiotocografia
Fonte: Adaptado de ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Acadey Of
*overshoots: acelerações prolongadas acima da linha de base após desacelerações
INTERPRETAÇÃO E CONDUTA BASEADA NA CARDIOTOCOGRAFIA
Resultado Interpretação Seguimento
Categoria I
provável estado ácido-básico - nenhuma ação específica é
fetal normal necessária
- Monitoraçãocontínua (CTG ou
BCF 5/5 minutos)
- Reavaliação com CTG após
medidas ressuscitativas intra
há dúvida sobre estado ácido- uterinas*, máximo 15 minutos:
Categoria II
básico fetal
• Se evoluir para categoria I
manter monitoração contínua
• Se evoluir para categoria II ou III
considerar interrupção imediata
- Monitoração contínua
- reavaliação com CTG após
medidas ressuscitativas intra
Categoria III SEM estado ácido-básico fetal uterinas, máximo 10 minutos:
padrão sinusoidal anormal • Se evoluir para categoria I
manter monitoração contínua
• Se evoluir para categoria II ou
III considerar interrupção
imediata
Categoria III COM

padrão sinusoidal
morte fetal iminente - Interrupção imediata
Quadro 46 – Interpretação e conduta baseadas na cardiotocografia
Fonte 1: Adaptado de ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Acadey Of
Fonte 2: MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Cardiotocografia Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas, 2019.

- Internar toda paciente com amniorrexe prematura ou encaminhar para hospital
com condições de realizar assistência binômio

REFERÊNCIAS
ovulares, 2018.
Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico /
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. – 5. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde,
2012.
7. MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Perfil Biofísico Fetal.
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.Disponível em:
http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/Cap%C3%ADtulo-23-Perfil-
Biof%C3%ADsico-Fetal.pdf/ca8541e1-cb99-48ca-a2c6-493e14768adc. Acessado
em 26/06/2019.
8. MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Cardiotocografia Clínicos e
Diretrizes Terapêuticas.Disponível
em:http://www2.ebserh.gov.br/documents/214336/1109086/PRO.OBS.005+-
+R2+CARDIOTOCOGRAFIA.pdf/1d2f64dc-1a3d-46b4-b685-be104773603d.
30- CORIOAMNIONITE
30.1- DEFINIÇÃO:
- É a inflamação das membranas fetais. Em geral, está associada com ruptura
prematura de membranas e parto prolongado.
30.2- CAUSAS
- Ascensão bacteriana
- Disseminação hematogênica ou transplacentária
- Procedimentos obstétricos: amniocentese, cordocentese, cerclagem, entre outros.
- Microbiologia: a infecção intra-amniótica é polimicrobiana, geralmente com
microorganismos do sistema genital, incluindo anaeróbios, aeróbios Gram-positivos
e bacilos gram-negativos.

- Gestação na adolescência;
- Baixo nível socioeconômico;
- Maior número de exames vaginais durante trabalho de parto (6 ou +);
- Trabalho de parto prolongado (> 12 horas);
- Amniorrexe premature;
- Intervalo entre rotura e parto > a 24 horas;
- Líquido amniótico meconial;
- Colonização materna por infecções do trato genital inferior.
30.4- EXAMES LABORATORIAIS

- Hemograma completo
- Urina EAS
- Urocultura
- Cultura de secreção vaginal
- Hemocultura
- PCR.
30.5- DIAGNÓSTICO
- Presença de pelo menos 2 critérios
30.5.1- Critério clínico
- Taquicardia materna (>100 bpm) ou fetal (>160 bpm);
- Febre (≥37.8 ºC);
- Contrações uterinas irregulares (útero irritável);
- Conteúdo vaginal com odor fétido;
- Líquido amniótico com odor fétido ou aspecto purulento (fisometria).
30.5.2- Critérios laboratorial
- Leucocitose (>15.000 leucócitos/mm³) ou aumento de 20%.
30.5.3- Critérios ultrassonográfico

- Ausência de movimentos respiratórios fetais;
- Redução abrupta do ILA.
30.6- PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES DA CORIOAMNIONITE

- Bacteremia na mãe ou no neonato;
- Infecção puerperal;
- Abcesso pélvico;
- Atonia uterina ou hemorragia;
- Parto cesárea;
- Aumento no número de mortes perinatais.
30.7- MANEJO
30.7.1- Antibioticoterapia de 1º escolha:
- Clindamicina 900 mg IV 8/8 h (ou 600 mg IV 6/6 h)
- Gentamicina 1,5 mg/kg IV 8/8 h (ou 3,5 - 5,0 mg/Kg em dose única diária)
30.7.2- Antibioticoterapia de 2º escolha:

- Ampicilina 2g IV 6/6 h OU
- Penicilina G Cristalina 5 milhões (ataque) e 2,5 milhões UI IV 4/4h (manutenção);
- Gentamicina 1,5 mg/kg IV 8/8 h;
- Metronidazol 500 mg IV 8/8 h.
30.7.3- Duração do tratamento:

- Qualquer que seja o esquema, deve-se mantê-lo por até 48 horas do parto e do
último pico febril;
- Na altar manter ampicilina e metronidazol via oral para completar 7 dias de
tratamento após a alta.
30.7.4- Ficar atento à sinais de sepse (ver protocolo específico)

- Solicitar diariamente hemograma e PCR;
- Controle rigoroso de temperatura axilar e freqüência cardíaca;
- Solicitar apoio da ACIH se má resposta aos esquemas de antibioticoterapia acima
- A interrupção da gravidez é mandatória nos casos de corioamnionite
independentemente da idade gestacional. Preferir o uso de misoprostol (ver
protocolo especifico)
30.8- VIA DE PARTO

30.8.1- Via vaginal: é preferencial se não houver contra-indicação obstétrica, e se o
estado clínico materno e fetal permitir o tempo de espera da resolução do parto.
30.8.2- Cesariana: somente por sofrimento fetal ou outras indicações obstétricas.

- Toda paciente com corioamnionite deverá ser internada.
30.10- CRITÉRIOS DE ALTA:

- Sinais vitais estáveis.
- Tendo recebido imunoglobulina anti-Rh, se necessário;
REFERÊNCIAS
ovulares, 2018.
Ações Programáticas Estratégicas. Gestação de alto risco: manual técnico /
Programáticas Estratégicas. – 5. ed. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde,
2012
31- INFECÇÃO URINÁRIA NO CICLO
GRAVÍDICO-PUERPERAL
31.1- INTRODUÇÃO
- As infecções do trato urinário (ITUs) são definidas pela colonização, invasão e
proliferação de agentes infecciosos em qualquer parte do sistema urinário;
- Ocorrem em até 15% das gestações;
- As transformações anatômicas e fisiológicas que ocorrem no trato urinário na
gravidez facilitam o desenvolvimento da infecção urinária, que está associada a um
pior prognóstico gestacional;
- Representam uma importante causa de sepse no ciclo gravídico-puerperal.
31.2- ETIOLOGIA
- Escherichia coli : 75 a 95 % dos casos
- Outros: Klebsiella pneumoniae, Proteusmirabilis, Enterobacter, Staphylococcus
saprophyticus, Streptococcusagalactie
31.3- CLASSIFICAÇÃO CLÍNICA

31.3.1- Bacteriúria assintomática
- Colonização bacteriana do trato urinário sem nenhuma manifestação clínica;
- O diagnóstico é firmado pela presença de mais de 100.000 UFC/ml (unidades
formadoras de colônia por mililitro) da mesma bactéria, em cultura de jato médio de
urina ou mais de 10.000 UFC/ml em cultura de urina coletada com cateterismo
vesical;
- Um só exame positivo na gestação é suficiente para instituir a antibioticoterapia.
31.3.2- ITU baixa: cistite

- Manifesta-se por disúria, polaciúria, urgência miccional, desconforto supra-púbico,
hematúria macroscópica e urina de odor desagradável, sintomas suficientes para o
diagnóstico em gestantes, uma vez afastadas uretrites e vaginites;
- Geralmente, cursa sem febre ou comprometimento do estado geral;
- A cistite complicada ocorre na presença de hematúria franca e/ ou febre. Nesse
caso, o tratamento requer hospitalização com introdução imediata e empírica do
antibiótico, sendo abordagem terapêutica semelhante à da gestante com pielonefrite.
31.3.3- ITU alta: pielonefrite

- Forma mais grave de ITU em gestantes;
- Pode ser decorrente de uma ITU baixa inicial não tratada;
- Pode manifestar-se por dor no flanco (uni ou bilateral) ou abdominal, piúria, febre,
mal-estar geral, anorexia, sinal de Giordano positivo, náuseas e vômitos;
- Frequentemente associados a graus variáveis de desidratação, calafrios, cefaléia
e taquipnéia;
- Insuficiência respiratória e septicemia significam extrema gravidade;
- A febre é elevada nas formas agudas;
- Pode vir acompanhado ou não pelos sintomas de cistite.
31.3.4- ITU recorrente

- Dois ou mais episódios de ITU na gestação, sintomáticos ou não;
- Duas infecções urinárias nos últimos seis meses ou três nos últimos 12meses,
antes do início da gestação.
- Trabalho de parto prematuro;
- Rotura prematura de membranas;
- Restrição do crescimento fetal;
- Óbito fetal;
- Anemia materna;
- Sepse;
- Hemólise;
- Pielonefrite.
31.5- DIAGNÓSTICO
- O diagnóstico é eminentemente clínico, podendo ser complementado pelos
exames:
• Exame de urina tipo 1, estão a leucocitúria, hematúria, proteinúria e cilindros no
sedimento urinário.
• Urocultura: é o padrão-ouro para o diagnóstico, mas não é necessário para
iniciar o tratamento das ITU sintomáticas.
31.6- MANEJO
- A duração do tratamento não deve ser inferior a 7 dias;
- Trata-se bacteriúria assintomática conforme antibiograma;
- O tratamento deve ser realizado de acordo com a sensibilidade do microrganismo
identificado na urocultura e antibiograma;
- Se apresentar sinais de sepse ou insuficiência respiratória, deve ser internada na
unidade de terapia intensiva (UTI);
- Pacientes sintomáticas devem ser tratadas mesmo antes do resultado de
exame
31.6.1- Cistite aguda:
- Primeira escolha: Amoxicilina 500mg + Clavulanato 125mg, 8/8 horas por 7 dias.
- Segunda escolha: Nitrofurantoína 100 mg, 6/6 horas, por 7 dias (não usar após
36 semanas de gestação);
- Terceira escolha: Cefalexina 500 mg, 6/6 horas por 7 dias
- Quarta escolha: Norfloxacino 400 mg, 12/12 horas de 3 a 10 dias.
31.6.2- Pielonefrite:
- Internar paciente;
- Solicitar urina EAS, urocultura, antibiograma, hemograma, creatinina;
- Atentar para sinais de sepse e abrir protocolo de sepse, se necessário;
- Coletar urocultura imediatamente;
- Iniciar antibioticoterapia logo após coleta de urocultura;
- Os antimicrobianos indicados são:
• Primeira escolha: ceftriaxona 1g, IV, 1x ao dia, até 48 horas de melhora
clínica.
• Segunda escolha: cefotaxima 1g, IV, de 8/8 horas, até 48 horas de melhora
clínica.
- Iniciar antibiótico por via parenteral;
- Após 48 horas de remissão com tratamento endovenoso substituir pela terapia
oral e dar alta a paciente, orientando-a a retornar se febre ou dor;
- A terapia oral pode ser a mesma da cistite ou orientada pela urocultura;
- Na alta completar 14 dias de terapia com antibiótico oral;
- Medidas gerais: hidratação, antitérmicos, analgésicos e antiespasmódicos.
31.6.3- ITU recorrente (quimioprofilaxia)

- Primeira escolha: nitrofurantoína na dose de 100 mg ao dia até a 36ª semana da
gravidez;
- Segunda escolha: amoxicilina 250mg;
- Terceira escolha: cefalexina 500 mg por dia, até o final da gestação.

- Sinais de pielonefrite;
- Sinais de cistite acompanhados de hematúria franca e/ou febre.

- Após 48 horas de remissão com tratamento intravenoso, substituir pela terapia
oral e dar alta a paciente, orientando-a a retornar se febre ou dor.
REFERÊNCIAS
1. Santos Filho O, Telini AH. Infecções do trato urinário durante a gravidez. São
Nacional Especializada em Gestação de Alto Risco, 2018.
2. G. Bonkat et al. Diretrizes em infecções urológicas. Pocket Guidelines. European
Association of Urology, 2018
32- GESTAÇÃO E HIV
Mariana Gabriela Queiroz da Luz
Paulo Henrique Seabra de Farias
32.1- INTRODUÇÃO
- A taxa de transmissão vertical do HIV é inferior a 1% em gestantes em uso de
anti-retrovirais (ARV) que mantêm níveis de carga viral (CV-HIV) abaixo de 1.000
cópias/mL.
32.2- MANEJO NO PRÉ-NATAL

- Devem ser realizados pelo menos três exames de CV-HIV durante a gestação:
• Na primeira consulta do pré-natal, para estabelecer a magnitude da viremia;
• Duas a quatro semanas após a introdução da TARV, para avaliar a resposta ao
tratamento;
• A partir da 34ª semana, para indicação da via de parto.
- O TARV deve ser administrado em todas as gestantes infectadas pelo HIV,

independente da situação virológica, clinica, ou imunológica da gestante vivendo HIV
conforme o quadro 47.
ESQUEMAS DE TRATAMENTO ANTI-RETROVIRAL PARA PACIENTES COM HIV NA

GESTAÇÃO
Esquema preferencial para início de TDF* + 3TC** + RAL***

tratamento
1ª opção: utilizar AZT/3TC

Esquemas alternativos:
2ª opção: utilizar ABC****/3TC
Quadro 47 – Esquemas de tratamento anti-retroviral para pacientes com HIV na gestação
Fonte: Brasil - Ministério da Saúde. Protocolo clínico e Diretrizes terapêuticas para prevenção da
transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Departamento de Vigilância, Prevenção e
Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Ministério da
Saúde; 2018
*TDF: tenofovir **3TC: lamivudina ***RAL: raltegravir
****ABC: abacavir (apenas nas gestantes com teste HLA-B 5701 negativo)
32.3- MANEJO DAS PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS
31.3.1- Hemorragia pós-parto:
- Paciente em uso de inibidores da enzima citocrômica ou inibidores de
protease (atazanavir, darunavir, fosamprenavir, lopinavir, ritonavir e tipranavir):
não se deve administrar derivado do Ergot, devido risco de isquemias periféricas
e centrais graves.
- Paciente em uso de indutores da enzima CYP3A4, como nevirapina (NVP),
efavirenz (EFV),ou etravirina (ETR): agentes uterotônicos adicionais podem ser
necessários em virtude da potencial diminuição dos níveis séricos e efeito
terapêutico inadequado.
31.3.2- Hiperêmese gravídica:

- Podem ser indicados antieméticos como a ondansetrona, além de vitamina B6 e
anti-histamínicos;
- A metoclopramida apresenta risco de liberação de sistema extrapiramidal e não
deve ser indicada para manejo de hiperêmese gravídica.
31.3.3- Rotura prematura de membranas (RPM):

32.3.3.1- IG < 34 semanas: ver protocolo institucional específico de RMP;
32.3.3.2- IG >34 semanas: resolução da gestação após infusão de AZT. A decisão

pela via de parto dependerá das condições do colo uterino, da apresentação fetal,
da presença de atividade uterina e da CV-HIV. Frente a previsão de um parto
demorado ou distócico, deve-se considerar a resolução por cesariana.
31.3.4- Trabalho de Parto Prematuro(TPP):

- Pode-se inibir trabalho de parto conforme protocolo institucional e introduzir AZT
intravenoso materno concomitantemente.
- Em casos que se decida pela conduta ativa, recomenda-se escolher a via de
parto com base na CV-HIV materna e em indicações obstétricas, com infusão de
AZT intravenoso, evitando-se trabalho de parto prolongado em virtude do maior risco
de TV do HIV.
32.4- INDICAÇÃO DE VIA DE PARTO
CARGA VIRAL APÓS 34 INDICACAO DE AZT*

VIA DE PARTO
SEMANAS PROFILÁTICO
Desconhecida OU cesárea eletiva com 38

SIM
> 1000 cópias/m semanas
Parto vaginal (exceto se NÃO

Supressão sustentada e uso
houver outra indicação de (manter TARV** habitual via
de antirretrovirais
cesárea) oral)
Parto vaginal (exceto se

Menor 1000 cópias/ml, mas
houver outra indicação de SIM
detectável
cesárea)
Quadro 48 – Manejo obstétrico da gestante convivendo com o HIV.
Fonte: Brasil - Ministério da Saúde. Protocolo clínico e Diretrizes terapêuticas para prevenção da
transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Departamento de Vigilância, Prevenção e
Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Ministério da
Saúde; 2018
*AZT: zidovudina **TARV: terapia antri-retroviral
32.5- PROFILAXIA PARA TRANSMISSÃO VERTICAL
- A zidovudina (AZT) injetável é indicado para profilaxia de transmissão vertical
durante o início do trabalho de parto ou pelo menos 3 horas antes do parto
cesariano com carga viral-HIV desconhecida ou detectável após 34 semanas de
gestação.
- Não é necessário uso de AZT profilático IV, naquelas gestantes que apresentem
CV-HIV indetectável após 34 semanas de gestação, e que estejam em TARV com
boa adesão;
- As doses de ataque e manutenção do AZT estão descritas nos quadros 49 e 50.
- O esquema alternativo ao AZT injetável deve ser utilizado apenas em situações
de indisponibilidade dessa apresentação do medicamento no momento do parto:
• Ataque: 300mg de AZT via oral no começo do trabalho de parto ou na
admissão.
• Manutenção: 300mg de AZT via oral a cada três horas, até o clampeamento
do cordão umbilical (se disponível AZT xarope 10 mg/ml, administrar 30 ml a
cada 3 horas).
DOSE DE ATAQUE NA 1ª HORA (2mg/Kg)*

Peso Quantidade de zidovudina Número de gotas/min
40(kg) 8 ml 36
50(kg) 10 ml 37
60(kg) 12 ml 37
70(kg) 14 ml 38
80(kg) 16 ml 39
90(kg) 18 ml 39
Quadro 49 – Dose de ataque com zidovudina prevenção de transmissão vertical do HIV
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
*Diluir em 100 ml de soro glicosado 5%
MANUTENÇÃO EM INFUSÃO CONTÍNUA (1mg/kg/hora)*

Peso Quantidade de zidovudina Número de gotas/min
40(kg) 4ml 35
50(kg) 5 ml 35
60(kg) 6 ml 35
70(kg) 7 ml 36
80(kg) 8 ml 36
90(kg) 9 ml 36
Quadro 50 – Dose de manutenção com zidovudina prevenção de transmissão vertical do HIV
Fonte: DIAHV/SVS/MS.
*A concentração não poderá exceder 4mg/ml.
32.6- CUIDADOS ESPECÍFICOS AO REALIZAR PARTO VAGINAL
- Parto instrumentalizado deve ser evitado;
- Amniotomia artificial deve ser evitada;
- Episiotomia só será realizada após avaliação cautelosa de sua necessidade. Se
realizada, dever ser protegida por compressas umedecidas com degermante. Manter
a episiotomia coberta pela compressa umedecida deve ser tarefa de um auxiliar,
para evitar o contato direto do nascituro com a episiotomia;
- Iniciar o AZT intravenoso logo que a parturiente chegar ao serviço com
diagnóstico de trabalho de parto, mantendo até a ligadura do cordão umbilical;
- Para as mulheres já em TARV, os ARV devem ser mantidos nos horários
habituais via oral com um pouco de água, mesmo durante o trabalho de parto;
- Evitar que as parturientes permaneçam com bolsa rota por tempo prolongado, a
taxa de transmissão vertical aumenta progressivamente após 4 quatro horas de
bolsa rota;
- Sempre que possível realizar parto empelicado;
- Ligar o cordão umbilical imediatamente após a retirada do RN.
32.7- CUIDADOS ESPECÍFICOS AO REALIZAR PARTO CESARIANO

- Cesárea eletiva deve ser realizada a partir da 38ª semana de gestação;
- Gestante com indicação para a cesárea eletiva que entre em trabalho de parto
antes da data prevista e esteja com dilatação menor que 4 cm: iniciar a infusão
intravenosa do AZT e realizar a cesárea, se possível, após três horas de infusão;
- Para as mulheres já em TARV, os ARV devem ser mantidos nos horários
habituais via oral com um pouco de água, mesmo no dia da cesárea programada;
- Utilizar antibiótico profilático endovenoso, 2g de cefazolina;
- Sempre que possível realizar parto empelicado;
- Realizar a completa hemostasia de todos os vasos da parede abdominal e a troca
das compressas ou campos secundários antes de se realizar a histerotomia;
- Utilizar antibiótico profilático;
- Ligar o cordão umbilical imediatamente após a retirada do RN.
32.8- CUIDADOS ESPECIFICOS NO PUERPERIO:

- Inibir lactação imediatamente após o parto:
• Bromocriptina 2,5 mg, 1 comprimido ao dia, por 14 dias OU
• Cabergolida 0,5 mg, 02 comprimidos, via oral, dose única OU
• Enfaixar a mama logo após o parto, com orientação de enfaixamento mamário
por 10 dias.
- Orientar a puérpera a manter TARV conforme estava sendo administrado;
- A puérpera deverá ter alta da maternidade com agendamento de sua consulta, de
seu parceiro e da criança no serviço de saúde especializado;
- Retorno na unidade básica de saúde 8º e 42º dia de pós-parto.
- Ao completar 39 semanas OU
- Paciente em trabalho de parto.

- 48 horas após o parto se boas condições clínicas;
- Após medidas para inibir lactação.
REFERÊNCIAS
1. Brasil - Ministério da Saúde. Protocolo clínico e Diretrizes terapêuticas para
prevenção da transmissão vertical de HIV, sífilis e hepatites virais. Departamento de
Vigilância, Prevenção e Controle das Infecções Sexualmente Transmissíveis, do
HIV/Aids e das Hepatites Virais. Brasília: Ministério da Saúde; 2018.
33- ÓBITO FETAL.
33.1- CONCEITO
- Óbito fetal (OF) é a morte do produto da concepção, ocorrida antes da sua
completa expulsão ou extração do organismo materno, a partir de 20semanas.
- OF Precoces: até 28 semanas;
- OF Tardios: após 28 semanas;
- OF Intraparto: é aquele que ocorre após o início do trabalho de parto e antes do
nascimento baseado na presença de batimento cardíaco fetal no início do trabalho
de parto.
33.3- ETIOLOGIA
- Em 50 % dos casos de óbito fetal tem sua causa desconhecida, porém com uma
equipe multidisciplinar experiente (obstetra, especialista em medicina fetal, genética
médica e patologista) há maior probabilidade de determinar a provável causa.
33.3.1.- Causas Maternas

- Síndromes hipertensivas;
- Obesidade materna;
- Sobrepeso;
- Gestação prolongada;
- Disfunções tireoidianas;
- Diabetes mellitus não controlado;
- Diabetes gestacional;
- Infecções: chagas, rubéola, CMV, herpes vírus tipo II, HIV, malária;
- Corioamnionite;
- Isoimunização Rh;
- Anemia falciforme;
- Drogas: quimioterápico, anticoagulantes orais, intoxicação por chumbo ou
mercúrio, álcool, drogas ilícitas;
- Tabagismo;
- Síndrome de anticorpo antifosfolípide;
- Trombofilias hereditárias;
- Traumas maternos.
33.3.2- Causas fetais:
- Anomalias hereditárias e cromossômicas;
- Infecções congênitas (sífilis, malária, parvovirose, citomegalovírus, etc.);
- Aloimunização Rh;
- Hidropisia não imune.
33.3.3.- Causas placentárias e anexais:

- Descolamento prematuro de placenta;
- Insuficiência placentária;
- Síndrome da transfusão feto-fetal;
- Corioamnionite;
- Prolapso de cordão;
- Rotura de vasa prévia.
33.4- DIAGNÓSTICO
33.4.1- Quadro Clínico
- Permite apenas a suspeita de OF;
- Ausência de movimentos fetais;
- Diminuição ou completo desaparecimento dos sintomas gravídicos;
- Diminuição do peso corpóreo materno e turgescência mamária;
- Altura uterina menor do que esperada para idade gestacional;
- Líquido amniótico de coloração achocolatada (feto macerado);
- Crepitação do pólo cefálico;
- Ausência de batimentos cardíacos fetais com sonar Doppler.
33.4.2- Ultrassonografia:
- Confirma o diagnóstico ao evidenciar ausência de batimentos cardíacos fetais;
- Indicada a todos os casos.
33.5- CONDUTA
- A escolha entre conduta expectante ou ativa após o OF dependem da idade
gestacional do natimorto, da causa do óbito, da história obstétrica pregressa e,
principalmente do desejo materno;
- Em casos de retenção fetal (feto morto retido no organismo materno por mais de
4 semanas) ou óbito fetal por tempo desconhecido é mandatório a internação e
monitorização por meio de coagulograma e contagem de plaquetas a fim de
diagnosticar precocemente CIVD materna, condição grave e fatal que demanda
tratamento intensivo da coagulopatia e parto concomitante.
33.5.1- Expectante
- Preferencial, principalmente em casos de cesárea anterior;
- Explicar à paciente sobre riscos e benefícios, respeitar a sua escolha e libera-la
para o domicilio caso a mesma opte pela conduta expectante, orientando a retornar
ao serviço em no máximo 2 semanas ou antes se febre ou sangramentos;
- O trabalho de parto começa em 75% dos casos espontaneamente até 2 semanas
após o diagnóstico, e 90% até final da 3ª semana;
- Contra-indicação para conduta expectante
• Amniorrexe premature;
• Corioamnionite;
• DPP;
• Placenta prévia;
• Aloimunização Rh;
• Retenção de feto morto;
• Coagulopatia;
• Tempo de OF desconhecido;
• Oferecer apoio psicológico a gestante e aos familiares.
33.5.2- Ativa
- Coletar hemograma completo, coagularam e tipagem sanguínea a cada 48horas;
- Indução com misoprostol ou método Krause;
- Sempre que possível optar pelo misoprostol inicialmente ;
- Em casos de falha na maturação cervical com os métodos acima o caso deverá
ser discutido pela equipe da tocoginecologia, considerar cesárea após falha de
misoprostol e Kraus.
33.5.2.1- Método com Misoprostol

- Indicados para Bishop < 6
• VV: via vaginal
• VSL: sublingual (por baixo da língua)
• VO: oral
• VB: bucal (entre a bochecha)
- Evitar VV (via vaginal) no caso de hemorragia e/ou sinais de infeção
- Regimes de misoprostol (FIGO, 2017)
• 22-26 semanas: 200 μg VV, VSL ou VB a cada 6 horas
• 27–28 semanas: 100 μg VV, VSL ou VB a cada 4 horas
• 28 semanas: 25 μg VV* a cada 6 horas
33.5.2.1.1- Contra-Indicações ao uso de misoprostol

- Suspeita de prenhez ectópica;
- História de coagulopatia e tratamento atual com anticoagulantes (Warfarin);
- História de alergia a prostaglandinas;
- Disfunções hepáticas agudas e severas (cirrose, hepatite viral, etc);
- Desproporção céfalo-pélvica;
- Placenta Prévia;
- Apresentação anômala (córmica, pélvica);
- Carcinoma cérvico-uterino invasivo;
- Cicatriz uterina prévia ou cesárea anterior.
33.5.2.2- Método de Krause:
- Realizar exame especular e introduzir por visão direta, sob condições estéreis;
- Introduzir uma sonda de Folley nº 16 no canal cervical, ultrapassando o orifício
interno e encher o balão com 30 a 60 ml de soro fisiológico ou água destilada;
- A sonda de Folley deve ser tracionada e fixada com esparadrapo na face medial
da coxa da paciente;
- O cateter deve ser deixado no local no máximo por 24 horas ou até se soltar
espontaneamente;
- Quando o cateter se soltar ou completar as 24 horas, se não houver atividade
uterina suficiente e o colo for favorável, iniciar ocitocina;
- Caso o parto não seja deflagrado em 24 horas, a sonda deve ser retirada e a
cesariana indicada por falha de indução.

- Todas as gestantes com o diagnóstico de óbito fetal deverão ser internadas ou
encaminhadas para outros hospitais com condições de acompanhamento destas
pacientes

REFERÊNCIAS
1. Sun SY, Mattar R, Carvalho N, Braga Neto AR. Óbito fetal. São Paulo: Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); (Protocolo
FEBRASGO - Obstetrícia, no. 39/ Comissão Nacional Especializada em Gestação
de Alto Risco), 2018.
publications/Miso/FIGO_Dosage_Chart_PT.pdf. Acessado em: 25/6/2019.
3. Garcia CAO et al. Indução de trabalho de parto com feto vivo. MEAC-
Maternidade escola Assis Chateaubriand, 2018.
4. Souza ACSR et al. Método mecânico de indução do parto em gestantes de alto
risco com cesariana anterior. Rev Bras Ginecol Obstet., 2015.
34- CONTROLE DE VITALIDADE FETAL
34.1- CRITÉRIOS DE ELEIÇÃO

- IG > 26 semanas;
- Fator de risco para sofrimento fetal agudo ou crônico.
34.2- PERIODICIDADE DOS EXAMES

- Todos os casos devem ser individualizados;
- O quadro 51, contém recomendações sobre a periodicidade dos exames
conforme situação clínica;
- Os casos que não constem no quadro 51, deverão ser discutidos entre obstetras
e ultrassonografistas.
PERIODICIDADE DOS EXAMES DE CONTROLE

DA VITALIDADE FETAL CONFORME SITUAÇÃO CLÍNICA
Situação Cardiotocografia PBF*
Oligoâmnio SEM - Diário Se CTG alterada OU diário se ILA
amniorrexe prematura < 3 (avaliar custo benefício para
interromper a gestação) OU
a cada 2 dias se ILA =3-5 cm
Oligoâmnio COM - Diário se CTG alterada

amniorrexe prematura
Diabetes SEM vasculopatia - Diário a cada 7 dias

internadas para controle de
glicemia
Diabetes COM vasculopatia - Diário a cada 3 dias

internadas para controle de
glicemia
Pré-eclâmpsia internadas - Diário

——————————-
para controle de PA
Nefropatias - Diário em pacientes com sinais - Individualizar

Cardiopatia de deteriorização OU - Discutir com ultrassonografista
Hemonglobinopatias - Sempre que redução dos - Avaliar risco de acidose fetal
Lúpus movimentos fetais
Trombofilias
Tireoidopatias
Doenças consulptivas
Indução de parto - Diário

- Repetir sempre que houver ——————————-
redução dos movimentos fetais
DOPPLER
Na internação para todas as pacientes e posteriormente conforme evolução e protocolo clínico

Quadro 51 – Periodicidade dos exames de controle da vitalidade fetal conforme situação clínica
*PBF: perfil biofísico fetal
34.3- INTERPRETAÇÃO E CONDUTA BASEADA NOS EXAMES DE CONTROLE
DA VITALIDADE FETAL
- As recomendações de interpretação e conduta constam nos quadros 52, 53, 54 e
55.
- Quando houver indicação deve-se realizar as seguintes medidas ressuscitativas
intra-uterinas:
• Mudança de decúbito: DLE ou DLD (lateral esquerdo ou direito) por 15 minutos;
• Oxigênioterapia em cateter nasal 5 a 8 L/minuto;
• Hidratação venosa;
• Reduzir frequência das contrações uterinas;
• Descontinuar ocitocina;
• Avaliar necessidade de terbutalina subcutânea 0,25 mg (meia ampola);
• Em caso de prolapso de cordão colocar a paciente em posição de prece
maometana e preparar cesariana.
INTERPRETAÇÃO E SEGUIMENTO DO DOPPLER
RESULTADO INTERPRETAÇÃO SEGUIMENTO

IP* umbilical aumentada Hipóxia rara semanal
aumenta risco de SFA******
RCP** reduzido ou hipóxia provável a cada 72 horas

IP ACM*** reduzido acidemia rara
Fluxo diastólico umbilical hipóxia comum < 34 semanas: diário

ausente acidemia possível > 34 semanas: parto
Fluxo diastólico umbilical hipóxia comum

reverso provável acidemia parto
IP duto venoso aumentado comprometimento fetal < 32 semanas: diário

acidemia provável > 32 semanas: parto
DV**** onda-A ausente Descompensação fetal parto

/reversa + VU***** pulsátil Morte fetal iminente
Quadro 52 – Interpretação e seguimento da dopplervelocimetria
Fonte: Adaptado de: MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Perfil Biofísico Fetal.
Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas, 2018.
*IP: índice de pulsatilidade
**RCP: relação cérebro-placentária
***ACM: artéria cerebral média
****DV: ducto venoso
*****VU: veia umbilical
******SFA: sofrimento fetal agudo
PERFIL BIOFÍSICO FETAL
Mortalidade
Resultado Interpretação Conduta
Perinatal
10 ou 8 Resolução somente por
Resultado Normal 1/1000
(LA* normal) indicação materna
8 Comprometimento Investigar outras doenças
60/1000
(LA* normal) fetal crônico maternas ou fetais
6 Resolução se maturidade ou
Resultado Suspeito Variável
(LA* normal) reavaliação em 24 horas
6 Resultado Suspeito
90/1000 Resolução Imediata
(LA* anormal) Possível Anóxia

Quadro 53 – Orientação de conduta conforme resultado de Perfil Biofísico Fetal.
Fonte: Adaptado de: MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Perfil Biofísico Fetal.
SISTEMA DE INTERPRETAÇÃO DA CARDIOTOCOGRAFIA

CATEGORIA 1 CATEGORIA 2 CATEGORIA 3
Padrão sinusoidal OU
Todos os parâmetros Aqueles que não se enquadram
Variabilidade ausente + um dos
devem estar presentes. nas categorias 2 ou 3
parâmetros abaixo
Linha de base normal: Linha de base Bradicardia com
Linha de base bradicardia
110-160 bpm* boa variabilidade ou taquicardia
Variabilidade presente: Variabilidade ausente ou mínima Desacelerações tardias
6-25 bpm sem desacelerações repetitivas recorrentes
Desaceleração tardia Desaceleração tardia recorrente Desacelerações variáveis
ausente com variabilidade normal recorrentes
Desaceleração variável
Desacelerações
recorrente acompanhada por
variáveis ausente
variabilidade normal ou mínima
Desaceleração variável com
Desacelerações
outras características, como
precoces Presente ou
retorno lento à linha de base ou
ausente
“ombros” ou “overshoots*”.
Acelerações presente Desaceleração prolongada
ou ausente Presente
Quadro 54 – Categorização da freqüência cardíaca fetal por meio da cardiotocografia
Fonte: Adaptado de ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Acadey Of
*overshoots: acelerações prolongadas acima da linha de base após desacelerações
INTERPRETAÇÃO E CONDUTA POR CATEGORIA DA CARDIOTOCOGRAFIA
RESULTADO INTERPRETAÇÃO SEGUIMENTO
provável estado ácido- - Nenhuma ação específica é

Categoria I
básico fetal normal necessária
- Monitoração contínua (CTG ou BCF

5/5 minutos)
há dúvida sobre estado medidas ressuscitativas intra
Categoria II uterinas*, máximo 15 minutos:
ácido-básico fetal
• Se evoluir para categoria I manter
monitoração contínua
- Monitoração continua;
medidas ressuscitativas intra uterinas,
Categoria III SEM estado ácido-básico fetal máximo 10 minutos:
padrão sinusoidal anormal • Se evoluir para categoria I manter
monitoração contínua
Categoria III COM

morte fetal iminente - Interrupção imediata
padrão sinusoidal
Quadro 55 – Interpretação e conduta por categoria da cardiotocografia
Fonte 1: Adaptado de ALSO- Advanced Life Suport in Obstetrics, 2018. The American Acadey Of
Fonte 2: MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Cardiotocografia Clínicos e Diretrizes
Terapêuticas, 2019.
REFERÊNCIAS
1. MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Cardiotocografia Clínicos e
Diretrizes Terapêuticas, 2019.
3. Oliveira CA, Sá RA. Cardiotocografia a anteparto. São Paulo: Federação
Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018.
(Protocolo FEBRASGO - Obstetrícia, no. 81/Comissão Nacional Especializada em
Medicina Fetal), 2018.
4. MEAC — Maternidade Escola Assis Chateaubriand. Perfil Biofísico Fetal.
35- DOR ABDOMINAL DE ORIGEM NÃO
OBSTÉTRICA
Helder Ikegami
Marcella B. G. Verolla Molina
35.1- INTRODUÇÃO
A dor abdominal na gestação é um sintoma comum e cabe ao obstetra o desafio
de diferenciar causas fisiológicas e patológicas para esse incômodo, e nas
patológicas as obstétricas das não obstétricas;
O abdome agudo tem incidência de 1 em 500 - 635 gestações, sendo
principalmente causado por apendicite (1 em 500-200), cerca de 25 a 50% dos
casos.
35.1.1- Possíveis causas de dor não obstétrica

- Apendicite;
- Colecistite aguda.
- Obstrução intestinal.
- Pancreatite.
- Nefrolitíase.
- Tumores anexiais.
- Miomas uterinos.
- Trauma.
35.2- ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS

- Diminuição do tônus do esfíncter esofágico inferior e o aumento do tempo de
esvaziamento gástrico;
- Diminuição da motilidade intestinal;
- Diminuição no esvaziamento da vesícula biliar;
- Leucocitose fisiológica na gravidez e parto ( 10 a 15000 na gestação e até 20 a
30000 durante o trabalho de parto e no puerpério imediato);
- Expansão do volume plasmático;
- Aumento de fatores de coagulação;
- Elevação de FAL e concentrações de bilirrubinas e transaminases possivelmente
aumentadas.
35.3- APENDICITE
- Causa mais comum de abdome agudo em grávidas;
- O apêndice começa migrar, se elevando a partir do terceiro mês, alcançando o
nível da crista ilíaca no sexto mês e só retorna no décimo dia pós parto;
- Tem 3 vezes mais chance de ruptura, principalmente no terceiro trimestre.
35.3.1- Sintomas
- Dor abdominal;
- Anorexia;
- Vômitos, náuseas;
- Febre presente ou ausente;
- Sinal de Blumberg pode estar presente ou ausente.
35.3.2- Exames complementares

- Leucocitose com desvio a esquerda é comum;
- Ultrassonografia com compressão, tendo alta sensibilidade e especificidade no
primeiro e segundo trimestres;
- O principal achado é o aumento do diâmetro transversal do apêndice (> 6mm);
- Espessura da parede do apêndice > 3mm;
- Ausência da camada ecogênica central (submucosa);
- Ausência de gás no interior do apêndice;
- Presença do apendicolito no interior do apêndice;
- Visualização do apêndice no ponto mais doloroso do abdome;
- Já no terceiro trimestre, recomenda-se tomografia ou ressonância devido a
dificuldades técnicas.
35.3.3- Conduta
- Em caso de perfuração e peritonite, deve-se fazer o parto se já houver viabilidade
fetal devido à alta taxa de mortalidade fetal nessas situações (20 a 35%) contra
1,5% nas não perfuradas;
- Em casos de peritonite:
• uso de cefuroxima + ampicilina + metronidazol pré-operatório;
• copiosa limpeza de cavidade;
• uso de dreno intraperitoneal.
- Trabalho de parto prematuro não é comum após o procedimento cirúrgico, porém
no terceiro trimestre pode chegar a 50%. Mesmo assim, não é indicada medicação
profilática.
35.4- COLECISTITE AGUDA

- É a segunda causa de abdome agudo em gestantes (1 em 1600 a 10000) e
normalmente é causado por uma colelitíase.
35.4.1- Sintomas
- Náusea;
- Vômitos;
- Dispepsia;
- intolerância a alimentos gordurosos;
- Sinal de Murphy é menos comum;
- Deve-se pensar em diagnóstico diferencial com síndrome HELLP, pré-eclâmpsia,
apendicite, hepatites agudas, infarto do miocárdio, úlcera péptica e herpes zoster.
- A imagem de escolha é a ultrassonografia com alta acurácia (95-98%):
• Tem alta sensibilidade para a detecção de cálculos;
• O espessamento da parede é considerado anormal quando maior que 4 mm;
• Também pode haver visualização de líquido perivesicular, distensão da
vesícula, cálculos impactados no infundíbulo.
- A tomografia computadorizada (TC) helicoidal e a ressonância nuclear magnética
também ajudam na identificação de alterações mal diagnosticadas pelo ultrassom.
Ela permite a identificação de coleções ou gás na parede ou no interior da vesícula e
a presença de pneumoperitônio, que não são detectados pelo ultrassom, e que
sempre requerem tratamento de emergência. A TC deve ser preferencialmente
reservada para o terceiro trimestre.
- Exames laboratoriais também contribuem:
• Comum leucocitose com desvio a esquerda
▪ Hepatograma está alterado com elevação das transaminases, da fosfatase
alcalina, bilirrubinas e amilase;
▪ Hiperbilirrubinemia pode ser devido à compressão extrínseca pelo processo
inflamatório grave, pela coledocolitíase;
▪ Hiperamilasemia pode ocorrer devido à obstrução do ducto pancreático
levando à pancreatite concomitante;
35.4.3- Conduta
- Colecistectomia deve ser prontamente realizada devido a chance alta de
recorrência, menor uso de medicações, menor tempo de internação, menor chance
de complicações como sepse e peritonite. Além disso, manejo não cirúrgico leva a
uma perda fetal em 10 a 20% dos casos e alto índice de abortamentos, partos
prematuros.
- A cirurgia laparoscópica é a de escolha, sempre optando por baixas pressões no
pneumoperitônio (10-12mmHg) e técnica de Hasson para inserção dos trocáteres,
diminuindo lesões de punção.
- CPRE não é aconselhada durante a gestação, sendo um procedimento reservado
ao pós-parto principalmente pelo uso de radiação.
35.5- OBSTRUÇÃO INTESTINAL

- Terceira causa mais comum de abdome agudo nessa população. Ocorre
principalmente entre 34 e 36 semanas pela descida da apresentação e no puerpério
imediato pela queda rápida no volume uterino.
35.5.1- Causas principais

- Aderências pélvicas (causadas por cirurgias prévias, DIPA);
- Volvo (25 a 44%);
- Rotação do ceco;
- Intussuscepção intestinal;
- Hérnia;
- Câncer;
- Diverticulite.
35.5.2- Sintomas
- Dor e distensão abdominal;
- Náuseas;
- Vômitos – por vezes fecalóide;
- Parada de eliminação de flatos e fezes;
- Aumento do peristaltismo;
- Ruído hidroaéreo metálico.

- Rotina radiológica de abdome agudo: raio x de tórax, abdome ortostático e em
decúbito dorsal.
- A presença de nível hidroaéreo é o achado mais comum.
35.5.4- Conduta:
- Dieta zero;
- Tratamento de possível distúrbio hidroeletrolítico;
- Sonda nasogástrica;
- Retosigmoidoscopia e colonoscopia em obstruções baixas são boas opções, com
resultados melhores em volvo de sigmóide que em volvo cecal. Nesses exames
também podemos observar sinais de viabilidade ou necrose de alça;
- Cirurgia exploradora em caso de tratamento clínico sem sucesso, febre,
taquicardia, leucocitose progressiva associada a dor abdominal. É indicada a
laparotomia com incisão mediana;
- A abordagem cirúrgica precoce diminui porcentagem de mortalidade materna e
fetal.
35.6- PANCREATITE AGUDA

- É mais comum no terceiro trimestre e no pós-parto, tendo como principal hipótese
para essa ocorrência o aumento de pressão nas vias biliares.
35.6.1- Causas Principais

- A colelitíase é a principal causa, seguida pelo abuso de álcool;
- Outras causas são cirurgia abdominal, trauma fechado, infecciosa, úlcera
duodenal perfurada, colagenoses e hiperparatireoidismo.
35.6.2- Sintomas
- Dor epigástrica intensa e repentina, irradiando para o dorso;
- Vômito incoercível;
- Febre;
- Ruídos hidroaéreos estão geralmente diminuídos, secundário a um íleo paralítico;
- Distensão abdominal difusa.
35.6.3- Exames complementares:
- Leucocitose é um achado comum;
- Pode haver elevação de: TGO, TGP, bilirrubinas totais e frações, uréia e
creatinina;
- Há elevação de Amilase e lipase;
- Pode ocorrer redução de PO2;
- A redução de cálcio é um dos critérios de gravidade;
- Ultrassonografia visando procurar pseudocistos, abscessos e colelitíase;
- Pode-se realizar tomografia de abdome em paciente com casos duvidosos, porém
ainda não há protocolo para a eleição desses casos.
35.6.4- Critérios de Ranson

- Deve-se aplicar os critérios de Ranson para avaliar a gravidade dos casos:
quadro 56.
CRITÉRIOS DE RANSON
Ranson (causa alcoólica ou outra) Ranson (causa biliar)
Na admissão Na admissão
Idade > 55 anos Idade > 70 anos
3 3
*GB > 16 000/mm GB > 18 000/mm
**LDH > 350 U/l LDH > 250 U/l
***AST > 250 U/l AST > 250 U/l
Glicemia > 200 mg/dl Glicemia > 220 mg/dl
Às 48 h Às 48 h
Queda do hematócrito > 10% Queda do hematócrito > 10%
Aumento do ****BUN > 5 mg/dl Aumento do BUN > 2 mg/dl
Cálcio < 8 mg/dl Cálcio < 8 mg/dl
2 2
****PO < 60 mmHg PO < 60 mmHg
CADA ITEM VALE 1 PONTO
Escore de risco
• 0 e 2 pontos: representa mortalidade de 2%.

• 3 a 4 pontos: pontos aumenta a chance de óbito para 15%.
• 5 a 6 pontos: alcança índice de 40% de mortalidade.
• 7 a 8 pontos: pode chegar até 100% de mortalidade.
Quadro 56- Critérios de Ranson.

Fonte: Adaptado de Feldman M, Friedman L, Brandt L. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and
Liver Disease, Ninth Edition 2010. *GB=global de leucócitos; **LDH=desidrogenase láctica;
***AST=aspartato aminotransferase; ****BUN=uréia sérica; *****PO2=pressão parcial do oxigênio no
sangue arterial
35.6.5- Conduta:
- Dieta zero,
- Sonda nasogástrica;
- Analgesia - meperidina ou tramadol, evitando sempre o uso de morfina pois esta
causa espasmos no esfíncter de Oddi;
- Hidratação;
- Correção de desequilíbrio hidroeletolítico (DHE);
- Unidade de Tratamento Intensivo;
- Terapia antimicrobiana de amplo espectro se sinais de sepse;
- A intervenção cirúrgica fica reservada a casos refratários, como suspeita de
doença hemorrágica, abscesso ou pseudocisto.
35.7- NEFROLITÍASE
- A gravidez não interfere na evolução natural de doença, apesar da estase e da
chance aumentada de infecção do trato urinário.
35.7.1- Sintomas
- Dor lombar;
- Náuseas;
- Polaciúria;
- Urgência miccional.
35.7.2- Exames
- EAS podemos identificas hematúria sem infecção.
- O teste de imagem de escolha é a ultrassonografia para identificação dos
cálculos.
37.7.3- Conduta
- Analgesia e o uso de anti-espasmódicos, podendo ser complementado com
bloqueadores do canal de cálcio, α antagonistas;
- Hidratação;
- A Litotripsia extra corpórea não é indicada, sendo feita ureterolitotripsia ou cirurgia
aberta para os casos de obstrução ureteral completa, septicemia ou dor persistente.
35.8- TUMORES ANEXIAIS

- São mais frequentes nas gestantes que nas não gestantes;
- Durante o primeiro trimestre, por estímulo do βhcg, há o aumento do corpo lúteo.
Esse corpo lúteo pode aumentar rapidamente e levar a torção, distensão súbita ou
ruptura além de sangramento de corpo lúteo hemorrágico.
35.8.1- Sintomas
- Dor aguda;
- Suor frio;
- Náuseas.
35.8.2- Conduta
- Tumores estáveis com mais de 5cm devem passar por reavaliação
ultrassonográfica em 2 a 4 semanas, observando se há regressão. Deve-se levar em
conta que o risco de torção é maior no segundo trimestre.
- São indicações de ooforectomia: aumento progressivo, dor intensa, conteúdo
sólido, vegetações e hipervascularização ao doppler.
- É indicativo de laparotomia, contra-indicando laparoscopia, tumores sólidos,
maiores que 10 cm, após as 16 semanas e em mulheres de mais de 40 anos. Para
estes casos deve-se oferecer ainda cuidados oncológicos e biópsia de congelação.
35.9- MIOMA UTERINO

- Durante a gestação a paciente portadora de miomatose pode apresentar algumas
complicações:
- Como dor por degeneração ou torção de miomas pediculados;
- Deve-se atentar para degeneração vermelha, com isquemia por insuficiência
vascular, cursando com dor, febre baixa e leucocitose;
- Miomas maiores que 5cm, intramurais e próximos ao endométrio aumentam o
risco de aborto, trabalho de parto e descolamento de placenta;
- A miomectomia é indicada se houver dor intensa, crescimento rápido,
compressão de órgãos e/ ou suspeita de sarcoma.
35.10- TRAUMA FECHADO

- Trauma fechado é a principal causa não obstétrica de morte em gestantes;
- A principal causa de trauma fechado são os acidentes automobilísticos, seguidos
de abuso físico e quedas acidentais;
- A fisiopatologia do trauma depende da área afetada na colisão;
- A pressão feita no corpo durante o trauma quando transmitida ao útero pode levar
a descolamento prematuro de placenta (DPP) e ruptura uterina;
- Trauma fetal direto em trauma fechado é mais comum envolvendo fratura de
pelve materna, levando a trauma crânio-encefálico fetal na apresentação cefálicas;
- A principal causa de morte fetal é a morte materna;
- A prioridade do atendimento é para a estabilização materna, somente depois
que a mãe estiver estável que a avaliação fetal deve ser feita.
35.11-TRAUMA PENETRANTE
- As principais causas de trauma penetrante são perfurações por arma de fogo e
arma branca e, geralmente, não são associados a morte materna;
- Depois do primeiro trimestre o útero em expansão acaba tendo um papel protetor
sobre os outros órgãos;
- O suporte avançado de vida nessas pacientes é o mesmo que em qualquer outro,
seguindo o ACLS;
- Na paciente crítica, deve-se sempre pensar em salvar a vida materna primeiro;
- A cesariana é indicada quando ocorre perfuração direta do útero, sofrimento fetal
ou por indicação materna, se a exploração abdominal materna não puder ser feita
devido ao útero gravídico.
- Importante se atentar para o Rh materno, já que pode ocorrer contato entre
sangue materno e fetal. Em caso de gestante Rh negativo a imunoglobulina deve ser
oferecida. Uma ampola com 300μg protege contra menos de 30ml de sangramento;
- Cesariana perimorten deve ser considerada em pacientes que não respondem à
ressuscitação cardiopulmonar. Os resultados são melhores se o parto é realizado
antes dos 5 minutos de parada.
35.12-CUIDADOS INTRAOPERATÓRIOS
- Hidratação adequada no intra-operatório (150ml/h de cristalóide);
- Sedação;
- Analgesia;
- Mesa a 30º a esquerda;
- Monitorização fetal contínua por cardiotocografia;
- Cirurgias laparoscópicas a técnica aberta (Hasson) é a de escolha, não pode ser
utilizado manipulador uterino e inicia-se o uso de pressões baixas (10-12mmHg)
para evitar absorção de CO2.
FEBRE ?
SIM NÃO
AVALIAR RHA* AVALIAR RHA*
NORMAL DIMINUÍDO METÁLICO METÁLICO DIMINUÍDO NORMAL
COLECISTITE PANCREATITE OBSTRUÇÃO PANCREATITE COLECISTITE

APENDICITE INTESTINAL APENDICITE NEFROLITÍASE
TUMOR ANEXIAL
MIOMA
INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
- Exames laboratoriais: amilase, lipase, TGO,TGP, bilirrubina, NA, Cl, K, Ca, Mg,
gasometria
- US abdominal: contribui para a suspeita de pancreatite e as demais causas de dor
abdominal de origem não obstétrica
- Se TC for importante para o diagnóstico e planejamento cirúrgico deve-se individualizar os
casos. Existem trabalhos sugerindo que o exame pode ser realizado a partir
Figura 13- Fluxograma diagnóstico da dor abdominal de origem não obstétrica

REFERÊNCIAS
1. Pinheiro FCP, Nunes CR. Acurácia da ultrassonografia no diagnóstico de
apendicite aguda. Revista da Sociedade Brasileira de Ultrassonografia, 2019.
2. Brasil. Ministério da Saúde. Dor pélvica na gravidez.Protocolos da Atenção Básica
: Saúde das Mulheres / Ministério da Saúde, Instituto Sírio-Libanês de Ensino e
Pesquisa. Ministério da Saúde, 2016.
3. Ferreira AF et al. Fatores de risco de gravidade da pancreatite aguda: quais e
quando utilizar. ABCD Arq Bras Cir Dig, 2015.
4. NETO, AHF et al. Acute appendicitis in pregnancy: literature review. rev assoC
med bras 2015.
5. Copetti, Fabiane Vieira Sá; Nunes, André Gorgen; Souza, Hamilton Petry de.
Abdome agudo: diagnóstico sindrômico, etiológico e algoritmo diagnóstico / Acute
abdomen: syndromic diagnostic, etiologic and diagnostic algorithm. Acta méd.
(Porto Alegre), 2009.
6. Feldman M, Friedman L, Brandt L. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and
Liver Disease, Ninth Edition 2010.
36- TROMBOEMBOLISMO VENOSO
36.1- RECOMENDAÇÕES
36.1.1.- Recomendações gerais
- Avaliar todas as pacientes para risco aumentado de TEV na admissão;
- Realizar profilaxia se:
• Procedimento com tempo cirúrgico e anestésico total maior que 90 minutos
ou 60 minutos se a cirugia envolver a pelve e/ou membros inferiores;
• Admissão aguda com patologia intra-abdominal ou inflamatória.
36.1.2- Recomendações para profilaxia durante a gravidez e puerpério
36.1.2.1- Avaliação
- Toda gestante e puérpera deve ser submetida a uma avaliação de risco para
tromboembolismo venoso (TEV) no momento da internação (quadro 57 e figura 13).
- Indicações de heparina de baixo peso molecular (HBPM- enoxaparina):
• Três ou mais fatores de risco atuais ou persistentes listados no quadro 57,
figura 13;
• TEV prévio recorrente;
• História de TEV em um parente de primeiro grau;
• Trombofilia documentada;
- Deve ser considerado uso de HBPM por 7 dias após o parto
• Para puérperas com dois ou mais fatores de risco persistentes listados no
quadro 57 o uso de HBPM deve ser considerado por 7 dias após o parto.
• Puérperas com obesidade mórbida (IMC > 40 Kg/m2);
• Após cesariana eletiva que tiverem um ou mais fatores de risco adicionais;
• Mulheres submetidas a uma cesariana de emergência;
• Portadoras de trombofilia;
• Deve ser considerado uso de HBPM por 6 semanas após o parto;
• Portadoras de trombofilia com história familiar ou outros fatores de risco
presentes;
• Mulheres com TEV antes da gravidez atual;
• Puérperas que estavam em uso de HBPM antes do partos;
• puérperas com três ou mais fatores de risco persistentes listados no quadro 57
devem fazer uso de meias compressivas além da HBPM.
FATORES DE RISCO PARA TROMBOEMBOLISMO NA GRAVIDEZ
- Tromboembolismo prévio
- Trombofilias
• Hereditárias
▪ Deficiência de Antitrombina Deficiência de Proteína Deficiência de
Proteína S Fator V de Leiden
▪ Gene da Protrombina G20210A
• Adquirida (síndrome antifosfolípide): Anticoagulante lúpico
PRÉ-EXISTENTES
persistente Títulos moderados/altos persistentes de anticorpos

anticardiolipina ou anticorpos glicoproteína 1 β2
- Comorbidades (doença cardiovascular ou pulmonar, LES, câncer,
condições inflamatórias (doença intestinal inflamatória, poliartropatia
inflamatória), síndrome nefrótica, (proteinúria > 3 g/dia), anemia falciforme,
uso de drogas endovenosas ilícitas
- Idade > 35 anos;
- Obesidade (IMC > 30 kg/m2);
- Paridade ≥ 3;
- Tabagismo;
- Veias varicosas acentuadas (simtomáticas ou acima do joelho ou
associada a flebite ou edema/mudanças na pele);
- Paraplegia.
-
OBSTÉTRICO
Gravidez múltipla
- Terapia de reprodução assistida Pré-eclâmpsia
- Cesariana
- Trabalho de parto prolongado
- Fórceps médio rotacional
- Hemorragia pós-parto (> 1 litro) que requer transfusão
TRANSITÓRIOS POTENCIALMENTE
- Cirurgia durante a gravidez ou no puerpério

(curetagem uterina, apendicectomia, etc.)
REVERSÍVEIS
- Hiperêmese
- Desidratação
- Síndrome de estimulação ovariana
- Internação ou imobilidade (≥ 3 dias de repouso na cama)
- Infecção sistêmica (ex. pneumonia, pielonefrite, infecção de
ferida operatória) que necessita de antibióticos
- Viagem de longa distância (> 4 horas)
Quadro 57 – Fatores de Risco para Tromboembolismo na Gravidez

AVALIAÇÃO DE RISCO E CONDUTA NA TROMBOPROFILAXIA NO PUERPÉRIO
TEV prévio único + ALTO RISCO

 Necessidade de uso de HBPM
Pelo menos 6 semanas de
antes do parto ( ) profilaxia com HBPM após o parto
RISCO INTERMEDIÁRIO
Cesariana intraparto ( )
Pelo menos 7 dias de profilaxia com
Trombofilia assintomática (hereditária
HBPM após o parto
ou adquirida) ( )
IMC > 40 Kg/m2 ( )
Nota: Se persistirem > de 3
Hospitalização prolongada ( ) fatores de risco considerar
estender a profilaxia com HBPM.
COMORBIDADES, ex. cardiopatias,
pneumopatias, LES, câncer, condições
inflamatórias, síndrome nefrótica, 2 ou mais fatores de risco
anemia falciforme, uso de drogas ilícitas
endovenosas ( )
Idade > 35 anos ( )

Obesidade (IMC > 30 kg/m2) pré-
gravídico ou no início da gravidez ( )
Paridade ≥ 3 ( )
Tabagismo ( )
< 2 fatores de risco
Cesárea eletiva ( )
Procedimento cirúrgico no puerpério ( )
Veias varicosas acentuadas ( )
Infecção sistêmica atual ( )
Imobilidade, ex. paraplegia, viagem de
BAIXO RISCO
longa distância ( )
Pré-eclâmpsia ( ) Estimular mobilização e evitar
desidratação
Fórceps médio ou rotacional ( )
Trabalho de parto prolongado (> 24 hs)( )
Hemorragia pós-parto > 1 L ou transfusão
de hemocomponentes ( )
CONTRA-INDICAÇÃO: ( ) SIM ( )NÃO
Sangramento ativo ( ) Coagulopatia-plaquetopenia ou INR >1,5( )

Úlcera péptica ativa ( ) Alergia ou plaquetopenia por heparina ( )
HAS não controlada > 180x110 mmHg] ( ) Insuficiência renal( Cl Cr < 30 ml/min) ( )
Figura 14 – Avaliação de risco para tromboembolismo venoso no puerpério

Fonte: Diretriz clinicas Sofia Feldmam
36.1.1.2.1- Suspender a medicação se
- Apresentarem qualquer sangramento vaginal OU
- Entrarem em trabalho de parto.
36.1.1.2.2- Orientações
- Mobilização durante o trabalho de parto e após o parto;
- Evitar desidratação.
36.1.1.2.3- Posologia na profilaxia de TEV
POSOLOGIA NA PROFILAXIA DE TEV

PESO em Kg ENOXAPARINA / DIA
<50 20 mg
50-90 40 mg
91-130 60 mg
131-170 80mg
>170 0,6 mg/dia

Quadro 58 – Posologia de enoxaparina na profilaxia de tromboembolismo na gravidez e puerpério
Fonte: Diretriz clinicas Sofia Feldmam
REFERÊNCIAS
1. Diretrizes clínicas Hospital Sofia Feldman.
[http://www.saude.sc.gov.br/index.php/documentos/informacoes-gerais/redes-de-
atencao-a-saude-2/rede-aten-a-saude-materna-e-infantil-rede-cegonha/acervo-e-
e-books/7617-hsf-profilaxia-de-tromboembolismo-venoso-na-gravidez-e-
puerperio/file] .Revisão de 2015.
2. RCOG – Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Reducing the risk of

thrombosis and embolism during pregnancy and puerperium. Green-top Guideline
No. 37. London: RCOG, 2009
3. NICE - National Institute for Health and Cinical Excellence. Venous

thromboembolism: reducing the risk. NICE clinical guideline 92. London: NICE,
2010.
UNIDADE 4: ANESTESIA
37- ANALGESIA E ANESTESIA EM OBSTETRÍCIA
38- PROTOCOLO DE ANESTESIA: SÍNDROME HIPERTENSIVA NA
GESTAÇÃO (SHEG)
39- PROTOCOLO DE ANESTESIA: HEMORRAGIA PERIPARTO
37- ANALGESIA E ANESTESIA EM
OBSTETRÍCIA
37.1- CONSIDERAÇÕES GERAIS

- Durante a gravidez o organismo materno sofre profundas mudanças na fisiologia
de seus sistemas e órgãos. O médico anestesiologista deve ser conhecedor dessas
alterações para que possa oferecer analgesia e anestesia segura tanto para mãe
quanto para o feto.
37.1.1- Sistema respiratório
- Diminuição da CRF (capacidade residual funcional) em torno de 20% e de 5% na
capacidade pulmonar total;
- Aumento do volume corrente e do volume minuto;
- Diminuição do volume de reserva expiratório;
- Deslocamento da curva de dissociação da oxihemoglobina para direita, com
aumento da oferta de oxigênio para o feto;
- Estado de alcalose respiratória que é compensada pela maior eliminação de gás
carbônico, mantendo o PH materno em níveis normais;
- Desenvolvimento de hipoxemia mais rapidamente que a paciente não grávida em
situação de apnéia. O tempo para intubação orotraqueal é limitado e a pré
oxigenação adequada é necessária;
- Estão absolutamente contra indicadas sedações profundas na paciente obstétrica
sem intubação traqueal onde em geral deve-se utilizar tubos endotraqueais com
menor diâmetro, devido ingurgitamento e friabilidade das vias aéreas nesse tipo de
pacientes.
37.1.2- Sistema cardiovascular
- Aumento de cerca de 30 a 50% do débito cardíaco (DC) com diminuição do tempo
de equilíbrio dos fármacos com o sítio efetor gerando uma mais rápida indução
anestésica;
- Aumento do volume sanguíneo em torno de 2.000 ml;
- Aumento do volume sistólico e da freqüência cardíaca;
- Diminuição da resistência vascular sistêmica com queda de cerca de 5% na
pressão arterial média;
- Diminuição de 30% na resistência vascular pulmonar;
- A posição supina promove importantes alterações hemodinâmicas na gestante
especialmente após a 20° semana de gestação, em decorrência da compressão que
este útero promove sobre a veia cava diminuindo o retorno venoso promovendo em
20% das pacientes a síndrome da hipotensão supina;
- A partir da 20° semana de gestação é obrigatória a descompressão da veia cava.
Recomenda se o deslocamento lateral uterino para a esquerda;
- Presença de terceira bulha cardíaca e sopro sistólico paraesternal pode ocorrer
em 90% das gestantes e não representa achado patológico.
37.1.3- Sistema urinário
- Aumento do fluxo sanguíneo renal em cerca de 75%;
- O ritmo de filtração glomerular aumenta cerca de 50%;
- Aumento no clerance de creatinina em 25% com redução de seus níveis séricos
para cerca de 0,5mg/dL;
- Aumento na excreção de proteínas;
- Diminuição da reabsorção tubular de glicose predispondo ao desenvolvimento de
diabetes gestacional;
- Diminuição da reabsorção de bicarbonato com acidose metabólica compensatória
à alcalose respiratória.
37.1.4- Sistema gastrointestinal

- A produção aumentada de progesterona causa redução na motilidade
gastrintestinal e absorção alimentar mais lenta;
- Aumento da acidez gástrica e redução do tônus do esfíncter esofágico inferior,
fatores que aumentam o risco de broncoaspiração de conteúdo gástrico;
- Aumento da dor, a ansiedade e a administração de opióides contribuem para o
aumento no tempo de esvaziamento em até 60% após a 34ª semana de gestação,
somado ao aumento da pressão intragástrica durante o último trimestre de gestação,
coloca a paciente em alto risco para regurgitação, aspiração pulmonar e
desenvolvimento de pneumonite severa por aspiração (síndrome de Mendelsom).
37.1.5- Sistema hepático

- Diminuição da albumina sérica em até 60%, pelo aumento do volume plasmático;
- Aumento da fosfatase alcalina pela produção placentária;
- O fluxo sanguíneo e a função hepática global não se alteram.
37.1.6- Sistema hematológico

- Aumento do volume sanguíneo circulante;
- Aumento na produção de eritrócitos com acréscimo de 17 a 40% no hematócrito
conferindo pela desproporcionalidade com o aumento da volemia a chamada anemia
fisiológica da gravidez;
- Estado pró trombótico com risco 4 vezes maior para fenômenos tromboembólicos
por aumento dos fatores I,VII,VIII,IX,X,XII, Von Willebrand e fibrinogênio;
- Contagem de Plaquetas devem estar diminuídas pela hemodiluição.
37.1.7- Metabolismo materno

- Relativa resistência tecidual à insulina, promovendo estado diabetogênico durante
a gestação.
37.1.8- Peso e compartimentos corporais

- Aumento de aproximadamente 17% do peso pré-gestacional.
- Ocorre aumento do compartimento extracelular, modificando o volume de
distribuição e a farmacocinética dos medicamentos no organismo materno.
37.1.9- Sistema neurológico
- Por possível ação da progesterona, ocorre diminuição de 28% da CAM dos
anestésicos inalatórios;
- Este fenômeno restringe-se ao componente analgésico destes anestésicos;
- O efeito sobre o componente hipnótico não se altera e, portanto, a gestante
necessita das mesmas doses hipnóticas para manter inconsciência;
- Ocorre maior sensibilidade aos anestésicos locais, por possível potencialização
do efeito pela progesterona.
37.2- AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA NA GESTANTE

- O principal objetivo da avaliação pré-operatória é prestar esclarecimentos a
respeito das técnicas anestésicas e opções terapêuticas disponíveis;
- Reduzir a morbidade e mortalidade;
- Diminuir a ansiedade pré-operatória;
- Diminui o custo do atendimento perioperatório;
- Possibilitar a paciente a recuperação de suas funções num ritmo adequado;
- Na avaliação pré-anestésica estão implícitos alguns questionamentos como:
• História de alergia;
• Interrogatório sobre os diversos aparelhos;
• Dados antropométricos;
• Experiências com anestesias prévias;
• Exames pré-operatórios necessários;
• Jejum.
37.3- JEJUM PRÉ-OPERATÓRIO

- Procedimentos eletivos de gestantes saudáveis: 8 horas para alimentos sólidos e
2 horas para líquidos claros e sem resíduo;
- Parturiente em trabalho de parto, com baixo risco para cesariana e baixo risco
anestésico, pode-se liberar a ingesta de líquidos claros e sem resíduo a vontade;
• Baixo risco anestésico: exclui pacientes com via aérea difícil, previamente
avaliada pelo anestesiologista, ou portadora de diabetes, obesidade mórbida
ou comorbidades graves.
• Líquidos claros: chás, suco de frutas sem polpa, bebidas tipo isotônicas.
- Prevenção medicamentosa da broncoaspiração em cesarianas
• Um antagonista dos receptores H2 por via venosa deve ser oferecido antes da
cesariana de emergência;
• A associar 10mg de metoclopramida e 4 mg de dexametasona para profilaxia
de vômitos;
• Complementar com 30 ml de citrato de sódio VO se a anestesia geral é
planejada.
37.4- ANALGESIA DO PARTO VAGINAL

- O controle da dor relacionada ao trabalho de parto visa evitar efeitos indesejáveis
tanto para a mãe quanto para o feto;
- A analgesia de parto vaginal deve ser instituída sempre que possível para
minimizar a reação de stress em resposta a dor e ansiedade materna e suas
conseqüências fetais;
37.4.1- Uso do protocolo
- Mulheres grávidas em trabalho de parto, em qualquer idade gestacional, com feto
vivo ou morto que demandem controle da dor;
- Mulheres no período expulsivo do parto com indicação de parto vaginal
operatório, com demanda de analgesia regional;
- Mulheres sob analgesia regional que evoluírem para cesariana.
37.4.2- Principais objetivos

- Diminuir o sofrimento materno;
- Promover maior colaboração materna;
- Melhorar perfusão placentária podendo ainda ser que ocorra o controle da
disfunção contrátil uterina;
- Diminuição da ocorrência de complicações maternas.
37.4.3- Critérios para início da analgesia ao parto

- Verificar o desejo da mulher em submeter-se aos procedimentos da analgesia e a
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
- Estar em trabalho de parto e ser solicitada pelo profissional obstetra responsável
diretamente pela assistência ao parto. É imprescindível uma boa comunicação entre
Obstetra/Anestesiologista/Paciente.
- A analgesia de parto deve ser iniciada quando:
• Dilatação cervical progressiva a partir dos 6 (seis) centímetro;
• Bem-estar fetal comprovado;
• Contrações rítmicas na frequência de 3 a 5 em 10 minutos;
• Ausência de desproporção feto-pélvica;
• Não havendo contraindicações e estando confirmado o trabalho de parto, o
protocolo poderá ser iniciado.
- Indicações de analgesia de parto precoce < 6 cm. A critério obstétrico.

• Dor intensa no início do trabalho de parto;
• Taquipnéia materna durante as contrações uterinas;
• Cardiopatia materna sem indicação de cesariana.
• -Gestante pneumopata;
• -Trauma medular crônico acima de T12;
• -Hipertensão arterial crônica;
• -Taquissistolia ou hipertonia uterina.
37.4.4- Contra-indicação analgesia

- Recusa da paciente;
- Sepse;
- Infecção ou tumores no local da punção, no caso dos bloqueios regionais;
- Coagulopatia/Plaquetopenia: Acima de 75.000/ml liberado para bloqueio, abaixo
de 50.000/ml contra indicado absolutamente e entre esses valores a indicação ou
não, deve ser individualizada, pesando-se os riscos e benefícios da anestesia geral
versus anestesia regional devendo-se documentar todos os dados disponíveis sobre
a conduta assumida no prontuário da paciente;
- Pressão Intracraniana elevada;
- Alteração da consciência;
- Hemorragia / Hipovolemia e ou instabilidade cardiovascular;.
- Alergia conhecida às drogas utilizadas (soluções anestésicas e opióides).
- Não há necessidade de mensurar plaquetas em pacientes com baixo risco para
coagulopatia.
37.5- TÉCNICAS ANALGÉSICAS

- Preferência à realização de técnicas regionais de anestesia, que podem ser
realizadas em qualquer momento do trabalho de parto
- A escolha da técnica deve ser pautada na avaliação clínica da paciente e na fase
do trabalho de parto a qual a mesma se encontra.
• Peridural contínua
• Raquianestesia
37.5.1- Colo uterino com dilatação menor ou igual a 8 cm

37.5.1.1- Punção peridural
- Administração de 10 ml de solução de levopubivacaína 0,1% associada a 100mcg
de fentanil (2 ml de levobupivacaína 0,5% + 2 ml de fentanil 50 mcg/ml + 6 ml de
água destilada);
- Introdução do cateter peridural, deixar sempre 3 a 4 cm no espaço peridural (entre
a marca 3 e 4 do cateter). Aspira-se o cateter com seringa de 5 ml para certificar que
não vem sangue ou líquor;
- Curativo do cateter, com atenção para não contaminar o orifício de entrada na
pele e a ponta do cateter. Manter posicionamento do cateter em direção ao lado
direito, já que a paciente geralmente deita-se do lado esquerdo;
- Doses adicionais de 10 ml de solução de levopubivacaína 0,1%, sem fentanil,
devem ser administradas a cada 1h30 a 2h ou por solicitação da paciente;
- Com esta concentração anestésica não há perda da função motora, como
também não há sensação de dormência, assim, a paciente poderá deambular,
sentar e fazer todos os exercícios recomendados para a boa evolução do trabalho
de parto;
37.5.1.1.1- Manutenção
- Após 9 cm de dilatação do colo uterino ou no período expulsivo, já ultrapassando
1h30’ da última dose, caso a paciente reclame de dor, realiza-se outra dose da
levobupivacaína a 0,1% (2 ml de levobupivacaína 0,5% + 8 ml de água destilada)
administrada através do cateter peridural.
- Com esta concentração a maioria das pacientes já apresentam discreta perda da
força muscular nos membros inferiores, discreta sensação de dormência na região
sacral; entretanto, não há prejuízo da força da prensa abdominal nem a da sensação
de puxos;
- Após a realização do procedimento de analgesia, reavalia-se a paciente, em
termos de contratilidade uterina, se necessário, administram-se 5 unidades de
Ocitocina em 500 ml de SG5% intravenoso;
- Especial atenção deve ser dada com relação a não contaminação da ponta do
cateter nas administrações intermitentes, deve-se lavar as mãos e utilizar luvas
estéreis para manipulação do cateter ao administrar doses adicionais;
- Após o nascimento do feto, dequitação da placenta e revisão do canal de parto,
retira-se o cateter peridural, inspeciona-se se a ponta está íntegra, realiza-se
assepsia no orifício do cateter, seguido de pequeno curativo. A paciente estará de
alta da analgesia, poderá se alimentar normalmente e ser encaminhada para
enfermaria.
- Não é necessário hidratação adicional por parte da técnica anestésica;
- A documentação da paciente e a ficha de anestesia devem ser devidamente
preenchidas, inclusive anotando que o cateter foi retirado e a ponta se mostrava
íntegra;
37.5.2- Colo uterino com dilatação maior ou igual a 9 cm

37.5.2.1- Punção subaracnóidea (Raquianestesia)
- Agulha 25G ou 27G, administração de 2,5mg de bupivacaina pesada 0,5% (0,5
ml) + 20mcg (0,2ml) de fentanil.
37.5.3- Período expulsivo, com indicação de fórcipe:

- Paciente portando cateter peridural. Administrar 5 ml de lidocaína 2% com
adrenalina através do cateter, 5 minutos após liberar para instrumentalização do
parto;
- Paciente sob analgesia por punção subaracnóidea, considerar a duração da
analgesia em até 1h30min após a punção.
37.6- GESTANTE SOB ANALGESIA DE PARTO QUE EVOLUI PARA INDICAÇÃO

DE CESÁREA
37.6.1- Centro cirúrgico
- Verificar a eficácia do acesso venoso;
- Administrar soro ringer lactato 500ml;
- Monitorização continua da paciente.
- Seguir protocolo para anestesia em cesárea;
• Paciente portando cateter peridural.

▪ Certificar-se que o cateter está bem posicionado
▪ Inspecionar boa fixação do curativo;
▪ Administrar 20 ml de levobupivacaína 0,5% com adrenalina através do
cateter + 2mg de morfina.
▪ Aguarda-se 10 minutos, tempo em que se prepara o material cirúrgico e a
equipe cirúrgica se paramenta.
▪ Solicita-se que teste o nível do bloqueio, se necessário administra-se mais 3
ml de levobupivacaína 5% com adrenalina através do cateter;
• Paciente sob analgesia por punção subaracnóidea.

▪ Necessário realizar uma nova punção com massa anestésica normalmente
utilizada para realização de cesárea;
▪
- Ao final da cirurgia encaminhar para sala de recuperação pós-anestésica
37.7- CONDUTA PARA REALIZAÇÃO DE PERIDURAL CONTÍNUA.
- Checagem do material: aspirador, conjunto balão / válvula / máscara,
laringoscópio, fonte de oxigênio, aparelho de anestesia;
- Venóclise com jelco n° 20 no antebraço;
- Monitorização com ECG, oxímetro de pulso e pressão arterial não invasiva;
- Infusão de 250ml de Sol. Glicosada 5%, que pode ser feita concomitante com a
instalação do bloqueio. Manter infusão de 120 ml/h de Sol. Glicosada 5%;
- Paciente sentada, Antissepsia da região lombar com Clorexidina 0,5% solução
alcoólica;
- Nível de punção L3/L4 ou L4/L5;
- Agulha de Thuoy 16G ou 18G;
- Anestesia de pele com lidocaína 2% sem epinefrina;
- Pesquisa de Dogliotti;
- Aspiração deve ser negativa para sangue;
- Injeção da dose de indução analgésica conforme protocolo;
- Passagem de cateter peridural cefálico;
- Decúbito dorsal horizontal (DDH) ou decúbito lateral esquerdo (DLE);
- Em caso de DDH deve se proceder ao deslocamento uterino para esquerda
(manual ou cunha de Crawford modificada);
- Cateter nasal de oxigênio deve ser individualizado, a critério do anestesiologista.
• Emprego da dose de manutenção conforme protocolo;
• Manter infusão de ocitocina conforme orientação do obstetra.
37.8- CONDUTAS PARA A REALIZAÇÃO DE RAQUIANESTESIA.

laringoscópio, fonte deoxigênio e aparelho de anestesia;
- Venóclise com jelco 20 no antebraço;
- Infusão de 250ml de Sol. Glicosada 5%, que pode ser feita concomitante com a
instalação do bloqueio. Manter infusão de 120 ml/h de Sol. Glicosada 5%;
- Paciente sentada, antissepsia da região lombar com clorexidina 0,5% solução
alcoólica;
- Punção subaracnóidea com agulha de Quincke 25 ou 27G;
- Nível de punção L3/L4 ou L4/L5 pela via mediana;
- Após refluxo de líquor administrar anestésico local com opióide conforme
protocolo;
- Cateter nasal de oxigênio deve ser individualizado, a critério do anestesiologista;
- Manter infusão de ocitocina conforme orientação do obstetra.
37.9- ANESTESIA PARA CESARIANA.

- A técnica anestésica para a operação cesariana depende da indicação cirúrgica,
do grau de urgência, da vontade da parturiente e do julgamento do anestesista e do
obstetra;
- A anestesia regional deve ser sempre a técnica de eleição. A anestesia geral é
restrita a situações onde há contraindicação aos bloqueios regionais.
37.9.1- Raquianestesia
- Checagem do material: aspirador, conjunto balão/válvula/máscara, laringoscópio,
fonte de oxigênio e aparelho de anestesia;
- Venóclise com Jelco 20 ou 18 no antebraço;
- Antibióticoprofilaxia com 2g de cefazolina;
- Paciente sentada;
- Antissepssia da região lombar com clorexidina 0,5% solução alcoólica;
- Punção subaracnóidea com agulha de Quincke 25 ou 27G em L2/L3 ou L3/L4,
pela via mediana ou paramediana;
- Após refluxo de liquor, administrar 12,5-15 mg de bupivacaína 0,5% hiperbárica+
0,1mg dimorf, essa injeção deve ser lenta;
- Iniciar expansão volêmica com 10 ml/kg de cristaloide concomitante à instalação
do bloqueio manter infusão gota a gota até o nascimento;
- Controle de PAS de minuto a minuto até o nascimento e de três em três minutos
após;
- Após o clampeamento do cordão administrar em infusão contínua 10UI de
ocitocina em 500ml de solução de ringer lactato ( 20 a 40 gotas/ minutos);
37.9.2- Anestesia Peridural.

- Checagem do material: aspirador, conjunto balão / válvula/ máscara,
laringoscópio, fonte de oxigênio e aparelho de anestesia;
- Venóclise com jelco 20 ou 18 no antebraço;
- Antibióticoprofilaxia com 1g de cefazolina (2g caso a paciente tenha mais de
100kg de peso) antes do início do procedimento cirúrgico;
- Paciente sentada;
- Nível de punção L2/L3 ou L3/L4;
- Agulha de Thuoy 16G ou 18G;
- Anestesia de pele com lidocaína 2% sem epinefrina;
- Pesquisa de Dogliotti;
- Aspiração deve ser negativa para sangue;
- Injeção de 125mg (12,5 ml) de bupivacaína 0,5% com epinefrina (1:200.000)
associada a 100mcg de fentanil + 1mg de morfina;
- Iniciar expansão volêmica com 10 ml/Kg de cristaloide concomitante à instalação
do bloqueio. Manter infusão gota a gota até o nascimento;
- Controle de PAS de minuto a minuto até o nascimento e de três em três minutos
após;
- Após o clampeamento do cordão, administrar em infusão contínua 10UI de
ocitocina em 500ml de solução de ringer lactato ( 20 a 40 gotas/ minutos).
37.9.3- Em ambas as técnicas
37.9.3.1- Complicacões:
- Hipotensão,deve ser definida como qualquer valor inferior ao valor pré bloqueio
espinhal. O tratamento dessa complicação deve ser o aumento da oferta hídrica
para 10ml/kg/h (exceto nas contraindicações) e vasopressor fenilefrina 10mg + 9 ml
de ABD fazer bolus de 1mg( 1ml).
- Uso de fármacos adjuvantes:
• Ondasetron 4mg intravenoso ao final da cirurgia para profilaxia de náuseas e
vômitos;
• Dipirona 30 mg/kg (2 ampolas + 16ml de ABD intravenoso) exceto se
contraindicações ou alergias;
• Cetoprofeno 100mg em 100ml de sol. fisiológica 0,9%, exceto se
contraindicações (alergias, pré- eclampsia ou eclampsia).
- Encaminhar a sala de recuperação pós anestésica;
- Repouso em DDH por 6 horas quando a raquainestesia estiver sido realizada, o
DDH não deve restringir a amamentação, esta deve ser estimulada.
37.9.3.2- Falha parcial de bloqueio

- Em raquianestesia se falha total realizar nova raquianestesia com a dose total de
bupivacaina hiperbárica, se falha parcial realizar nova raquianestesia com metade
da dose;
- Em peridural se falha parcial administração suplementar de analgésicos sistêmicos;
- Em ambas as técnicas caso necessário administrar a anestesia geral.
37.9.4- Anestesia Geral.

- A anestesia geral apresenta uma morbidade 16,7 vezes maior que o bloqueio
regional na anestesia para cesariana.
- A principal causa deste risco aumentado se deve a dificuldade de entubação
orotraqueal e o risco aumentado de aspiração pulmonar de conteúdo gástrico.
- A gestante apresenta edema de face e vias aéreas superiores, mucosas mais
friáveis, com chances de sangramento intenso e, frequentemente, obstrução
faríngea por tecidos moles.
- Elevado índice de dificuldade no acesso às vias aéreas em gestante;
- Riscos adicionais são:
• Presença de pré-eclâmpsia;
• Obesidade;
• Falta de jejum pré-operatório;
• Procedimentos emergenciais.
37.9.4.1- Indicações
- Instabilidade hemodinâmica;
- Distúrbios de coagulação;
- Septicemia;
- Infecção no local da punção;
- Doença neurológica em atividade;
- Recusa do paciente ao bloqueio de neuroeixo;
- Cesariana emergencial na impossibilidade de tempo para instalação de bloqueio
espinhal;
- Falha parcial de bloqueio espinhal evidenciado durante a realização do
procedimento cirúrgico.
37.9.4.2- Técnica
- Avaliação cuidadosa para presença de fator preditivo de via aérea difícil na
gestante;
- Preparo e checagem de material completo para acesso às vias aéreas (tubos de
fino calibre como 6,0, 6,5 e 7,0;
laringoscópio, fonte de gases e aparelho de anestesia;
- Venóclise com jelco 20 ou 18 no antebraço;
- Antibióticoprofilaxia com 2g de cefazolina;
- Profilaxia farmacológica contra aspiração pulmonar de conteúdo gástrico ácido
com antagonista H-2 (ranitidina 50 mg IV), com intuito de elevar o PH gástrico,
metoclopramida 10mg IV e dexametazona 4mg IV;
- Caso haja possibilidade administrar 30 ml de citrato de sódio VO;
- Obrigatoriamente devem estar prontos para uso: Capnógrafo e máscara laríngea;
- Posicionamento da paciente em DDH com deslocamento uterino para esquerda
com descompressão da artéria aorta e da veia cava inferior para prevenção de
hipotensão arterial;
- Posição ótima de laringoscopia e intubação traqueal através de extensão e flexão
anterior da região cervical, retificando os eixos laríngeo, faríngeo e oral;
- Orientar a mesa cirúrgica em posição de cefaloaclive;
- Desnitrogenização com oxigênio a 100% por três minutos;
- Indução anestésica em seqüencia rápida com fentanil 5 mcg/kg + propofol
2,5mg/kg, (devendo–se dar preferência nas cardiopatas ao etomidato e nas
asmáticas a ketamina)+ BNM associado a manobra de Sellick;
- Laringoscopia e intubação dando preferência a tubos de menor diámetro;
- A manutenção da anestesia deve ser feita em ventilação mecânica controlada
para manutenção de uma PaCO2 entre 35 e 45 mmHg. Pode ser utilizada a técnica
de anestesia geral balanceada com administração de agente inalatório em baixas
concentrações isoflurano ou sevoflurano ou manutenção venosa total com propofol e
remifentanil em infusão contínua;
- Hidratação com cristaloides 10ml/kg de peso;
- Após o clampeamento do cordão, administrar em infusão contínua 10UI de
ocitocina em 500ml de solução de ringer lactato ( 20 a 40 gotas/ minutos);
- Para a extubação cuidados contra vômitos e broncoaspiração são necessários
devendo a paciente estar bem acordada, com reflexos protetores presentes e
ausência de bloqueio neuromuscular residual;
- Após o término do procedimento cirúrgico, interromper gases anestésicos ,
ventilar com oxigênio a 100%, fazer reversão do bloqueio neuromuscular , aspiração
da cavidade oral, extubação quando possível;
- Encaminhar a sala de recuperação pós-anestésica.
37.10- ANESTESIA PARA CURETAGEM UTERINA E AMIU
- A escolha dependerá de fatores como:
• Colo uterino dilatado;
• Presença de hemorragia intensa;
• Sepse;
• Estômago cheio;
• Estado emocional da paciente.
- A técnica de eleição deve ser sempre a anestesia geral endovenosa quando não
há indicações precisas a anestesia regional.
37.10.1- Raquianestesia
- Checagem do material: aspirador, conjunto balão/válvula/máscara, laringoscópio,
fonte de oxigênio e aparelho de anestesia;
- Venóclise com Jelco 20 no antebraço;
- Paciente sentada;
- Punção subaracnóidea com agulha de Quincke 25 ou 27G em L3/L4, pela via
mediana ou paramediana;
- Após refluxo de liquor, administrar 7,5 mg de bupivacaína 0,5% hiperbárica;
- Iniciar expansão volêmica com cristaloide;
- Uso de fármacos adjuvantes:
• Ondasetron 4mg intravenoso ao final da cirurgia para profilaxia de náuseas e
vômitos;
• Dipirona 30 mg/kg (2 ampolas + 16ml de ABD intravenoso), exceto se contra-
indicações ou alergias;
• Cetoprofeno 100mg diluido em 100ml de solução fisiológica 0,9%, exceto se
contra-indicações (alergias, pré- eclampsia ou eclampsia).
- Encaminhar a sala de recuperação pós anestésica.
37.10.2- Anestesia Geral Endovenosa

- Checagem do material: aspirador/ conjunto balão / válvula / máscara /
laringoscópio / fonte de gases e aparelho de anestesia;
- Venóclise com jelco 20 no antebraço;
- Obrigatoriamente devem estar prontos para uso: Capnógrafo e máscara laríngea;
- Indução anestésica a critério do anestesiologista;
- Drogas disponíveis no serviço:
• Midazolam;
• Fentanil;
• Ketamina;
• Etomidato;
• Propofol;
• Remifentanil.
37.10- CEFALÉIA PÓS PUNÇÃO MENÍNGEA.
- Caracterizar a cefaléia;
- Estabelecer diagnóstico diferencial:
• Cefaléia habitual;
• Enxaqueca
• Anemia;
• Hipertensão;
• Afecções vasculares encefálicas;
• Meningite
- Após confirmação de cefaléia pós-raquianestesia: Classificar a cefaléia
juntamente com a paciente como incapacitante ou não incapacitante.
37.10.1- Cefaléia não incapacitante

- Paracetamol 500mg + cafeína 65 mg 2 cápsulas de 6/6horas durante 24 h;
- Hidratação venosa;
- Repouso relativo no leito. A restrição ao DDH não se relaciona a melhora clínica,
a amamentação deve ser estimulada;
- Reavaliação após 24hs:
- Melhora: Manter observação com paracetamol + cafeína por mais 24hs.
- Inalterado: Manter Paracetamol + cafeína + hidratação IV+ Amitriptilina 25mg a
noite por mais 48hs.
- Piora: Blood Patch.
37.10.2- Cefaléia incapacitante

- Tampão sanguíneo realizado exclusivamente no centro cirúrgico com injeção
lenta de 15 ml de sangue autólogo no espaço peridural.
- Caso a paciente não suporte tal volume por dor ou compressão radicular,
interromper a injeção e anotar em prontuário o volume injetado.
- Deixar a paciente em DDH por 2 horas. Caso esteja sem qualquer sinal ou
sintoma significativo, alta hospitalar com as orientações:
• Possibilidade de dor leve de compressão radicular nas primeiras horas e
hipertermia nas primeiras 24 horas;
• Procurar o serviço imediatamente caso apresente algum dos sintomas:
▪ Febre;
▪ Dor local intensa
▪ Calor local
▪ Alterações sensitivas ou motoras
REFERÊNCIAS
1. AMARO, A. R., et al. Deslocamento uterino manual ou cunha de Crawford
modificada? Estudo comparativo em raquianestesia para cesarianas. Rev. Bras.
Anest., Rio de Janeiro, v. 48, p. 99-104, 1998.
2. ANZOATEGUI, L. C. Anestesia em obstetrícia associada a outras patologias. Rev.
Bras. Anest., Rio de Janeiro, v.43, n.1, p. 19-27, 1993.
3. BEILIN, Y.; ZAHN, J.; COMERFORD, M. Safe epidural analgesia in thirty
parturients with platelet counts between 69,000 and 98,000 mm³. Anesth. analg.,
v. 85, p. 385-388, aug. 1997
4. BELZARENA, S. D. Estudo comparativo entre efedrina e etilefrina como
vasopressor para correção de hipotensão arterial materna em cesarianas eletivas
com raquianestesia. Rev. Bras. Anest., Rio de Janeiro, v.56, n.3, p. 223-229,
2006.
5. BIRNBACH, D. J. Analgesia for labor. N. Engl. J. Med., p.1764-1766,1997.
6. CARDOSO, M. M. S. C; SANTOS, et. al. Expansão volêmica em raquianestesia
para cesariana. Como realizá-la?. Rev. Bras. Anest., Rio de Janeiro, v. 54, n.1, p.
13-19, 2004.
7. CARVALHO, J. C. A., et al. Efedrina profilática durante a raquianestesia para
cesariana. Estudo dose-resposta da administração em bolus e em infusão
contínua. Rev. Bras. Anest., Rio de Janeiro, v.,49, p. 309-314,1999.
8. COHEN, S. E., et al. Does Metoclopramide decrease the volume of gastric
contentes in patients undergoing cesarean section? Anesthesiology, v.61, p.604-
607, 1984.
9. COLLINS, R. E.; DAVIES, D. W.; AVELING, W. Randomised comparison of
combined spinal- epidural and standard epidural analgesia in labor. Lancet, v.345,
p. 1413-1416,1995.
10. CONCEIÇÃO, M. J.; BUFFON, A. C. Hipotensão arterial em cesarianas:
Influência da pré- hidratação. Rev. Bras. Anest., Rio de Janeiro, v.39, p. 431-
435, 1989.
11. CORTES, C. A. F., et al. Analgesia de Parto:Estudo comparativo entre anestesia
combinada raquiperidural versus anestesia peridural contínua. Rev. Bras. Anest.,
Rio de Janeiro, v.57, n.1, p. 39-51, 2007.
12. EISENACH, J. C. Combined spinal-epidural analgesia in obstetrícia.
Anesthesiology, v.91, p. 299-302, 1999.
13. EUGÊNIO, A. G B.; CAVALCANTI, F.S. Analgesia de parto condutiva-
anestésico e outras drogas. Rev. Bras. Anest., Rio de Janeiro, v.43, p. 57-63,
1993.
14. FEREZ, D. Atualização em anestesiologia. 1° ed. São Paulo: Office editora,
2004. Vol. IX, p.11-32.
15. GOMES, M. E. W., et al. Estudo comparativo entre concentrações de
bupivacaína a 0,125% e a 0,25% associada ao fentanil para analgesia de parto
por via peridural. Rev. Bras. Anest., Rio de Janeiro, v.54, n. 4, p.467-472, 2004.
16. HEW-WING, P., Epidural anaesthesia and thrombocytopenia. Anaesthesia, v.44,
p. 775-777,1989.
17. IMBELLONI, L. E.; CARNEIRO, A. N. G. Cefaléia pós raquianestesia: Causas,
Prevenção e tratamento. Rev. Bras. Anest., Rio de Janeiro, v.47, n.5, p. 453-464,
1997.
18. KELTON, J. G.; HUNTER, D. J. S.; NEAME, P. B. A platelet function defect in
preeclampsia. Obstet. Gynecol., v.65, p. 107-109, 1985.
19. LAO, T. T., et al. Spinal subdural haematoma in parturient after attempted
epidural anaesthesia. Can. J. Anaesth., v.40, p.340-345, 1993.
20. MOELLER-BERTRAM, T.; KUCZKOWSKI, K. M.; BENUMOF, J. L. Uneventful
epidural labor analgesia in a parturient with immune thrombocytopenic purpura
and platelet count of 26,000/mm³ which was unknown preoperatively. J. Clin.
Anesth., v. 16, p.51-53, 2004.
21. NEVES, J. F. N., et al. Raquianestesia para cesariana. Estudo comparativo entre
Bupivacaína isobárica e hiperbárica associada à morfina. Rev. Bras. Anest., Rio
de Janeiro, v.53, n.5, p. 573-578, 2003.
22. NOCITE, J. R. Anestesia em obstetrícia: Alguns aspectos relevantes na prática
clínica. Rev. Bras. Anest., Rio de Janeiro, v.39, n.5, p. 381-387, 1989.
23. NORRIS, M. C.; FORGEL, S. T.; CONWAY, L. C.. Combined Spinal- epidural
versus epidural labor analgesia. Anesthesiology, v.95, p. 913-920, 2001.
24. OWCZARZACK Jr, D., et al. Prevalência de prurido durante tratamento
profilático de náuseas e vômitos induzido por morfina peridural no pós operatório
de cesarianas: Comparação entre ondasetron e metoclopramida. Rev. Bras.
Anest., Rio de Janeiro, v.49, n.4, p. 240-243, 1999.
25. PALMER, C. M., et al. The dose-response relation of intrathecal fentanyl for labor
analgesia. Anesthesiology, v.88, p. 355-361,1998.
26. PEDROSA, G. C.; JARDIM, J. L.; PALMEIRA, M. A. Tampão sanguíneo
peridural e alta hospitalar precoce: Análise de 60 pacientes portadores de
cefaleia pós-raquianestesia. Rev. Bras. Anest., Rio de Janeiro, v.46, n.1, p. 8-12,
1996.
27. PEREIRA, R. C.; PEREIRA, A. C.; CASTRO, R. A. C. Analgesia pós operatória
com morfina peridural em cesarianas. Rev. Brás. Anest., Rio de Janeiro, v.37,
supl 7, CBA 136, 1987.
28. ROUT, C. C., et al. Rapid administration of crystalloid preload does not decrease
the incidence of hypotension after spinal anaesthesia for elective cesarean
section. Br. J. Anaesth., v.68, p. 394-397, 1992.
29. SCHNAIDER, T. B.; VIEIRA, A. M.; BRANDÃO, A. C. A. Estudo comparativo de
antieméticos e suas associações na prevenção de náuseas e vômitos pós
operatório, em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos ginecológicos.
Rev. Bras. Anest., Rio de Janeiro, v. 58, n.6, p. 614-622, 2008.
30. SIAULYS, M. M. Condutas em anestesia obstétrica, 1°Ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2012.
31. TANAKA, M., et al. Anestesia Regional e trombocitopenia não pré-eclâmptica:
Hora de repensar o nível seguro de plaquetas. Rev. Bras. Anest., Rio de
Janeiro, v. 59, n.2, p. 142-153, 2009.
32. TORRES, M. L. A. Anestesia raqui-peridural combinada. Atual. Anestesiol.
SAESP, v.4, p. 69-79, 1998.
33. YAKSH, T. L. Spinal opiate analgesia: Characteristicas and principles of action.
Pain, v.11, p. 293-346, 1981.
38- PROTOCOLO DE ANESTESIA: SÍNDROME
HIPERTENSIVA NA GESTAÇÃO
38.1- Introdução:
- As desordens hipertensivas da gestação estão entre as causas mais comuns de
morbidade materna e estão relacionadas a altas taxas de mortalidade materna e
fetal.
38.2- Classificação das doenças hipertensivas associadas à gravidez

38.2.1- Pré-eclampsia: Hipertensão e Proteinúria
- É caracterizada hipertensão materna (PA>140/90mmHg) e proteinúria
(>300mg/dia) ou uma relação Proteína/ Creatinina de pelo menos 0,3.
- Ocorre frequentemente a partir da 20ª semana de gestação ou no pós-parto e
desaparece, no mais tardar, três meses após o parto.
• Os aspectos graves da pré eclampsia incluem:
• PAS de 160mmHg ou maior, PAD de 110 mmHg ou maior em duas ocasiões
distintas com pelo menos 4h de diferença.
• Aumento das enzimas hepáticas em duas vezes o valor normal.
• Dor no quadrante superior direito do abdômem.
• Aumento de creatinina sérica maior de 1,1mg/dl.
• Edema pulmonar.
• Anormalidades cerebrais ou visuais.
38.2.2- Eclâmpsia: Convulsões tônico-clônicas pré, periparto e até sete dias pós-
parto.
- As causas das convulsões provavelmente são a encefalopatia hipertensiva, o
vasoespasmo cerebral, o edema cerebral, a hemorragia cerebral e a isquemia
cerebral.
- Quando a paciente apresenta sinais e/ou sintomas de eclâmpsia, os mesmos
devem ser tratados o mais rápido possível.
38.2.3- HELLP síndrome: Hemólise, elevação de enzimas hepáticas e

plaquetopenia (<100.000 μl).
38.2.4- Hipertensão na Gravidez: PA diastólica ≥ 90mmHg, PA sistólica ≥

140mmHg após a 20ª semana de gestação em uma paciente inicialmente
normotensa.
38.2.5- Hipertensão Grave na Gravidez: PA sistólica> 169 mmHg e diastólica> 109

mmHg.
38.3- TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA
- Os princípios para o tratamento das doenças hipertensivas gestacionais são:
• Manutenção de níveis seguros de pressão arterial, ou seja menores de 150/90
mmHg;
• Em geral a administração de drogas anti hipertensivas ficam a critério do
médico obstetra e seguem o protocolo desta especialidade;
• O objetivo da terapia anti-hipertensiva não é regularizar a pressão arterial
materna, porque a redução da pressão arterial muito rápida ou muito
acentuada leva a uma redução da perfusão uteroplacentária, e isso acaba
prejudicando o feto;
• A principal função da terapia antihipertensiva é evitar complicações maternas
graves como o acidente vascular cerebral materno.
- Proteção cerebral com prevenção de convulsões.
• O comprometimento neurológico na eclâmpsia é devido ao vasoespasmo
cerebral;
• Os efeitos vasorelaxantes do sulfato de magnésio fazem dele a droga de
escolha para tratamento e profilaxia de crises convulsivas em pacientes com
pré eclampsia e eclâmpsia, pois diminui o risco e a incidência de crises
convulsivas e é superior a substâncias como, por exemplo, os
benzodiazepínicos no efeito anticonvulsivo.
• Esta droga não possui efeito anti hipertensivo significativo e seu potencial de
toxicidade sérica de magnésio deve ser monitorizado pelos seguintes sinais
clínicos:
▪ Depressão respiratória com queda de saturação de oxigênio;
▪ Ausência de reflexos tendinosos profundos e alterações no ECG;
▪ Níveis tóxicos correspondem a valores de 3,5mmol/l.
▪ O antídoto é 10 ml de gluconato de cálcio a 10% IV, administrado em 10
minutos.
• Deve se evitar uso de benzodiazepínicos pois comprometem a avaliação pós
convulsão.
38.4- MANEJO ADEQUADO DE FLUIDOS
- A diminuição da pressão oncótica associado a um aumento da permeabilidade
vascular levam a um maior risco de extravasamento de líquidos para o espaço
intersticial com consequente risco aumentado de edema agudo de pulmão nessas
pacientes, portanto a infusão de fluidos deve ser adequada;
- Recomenda se a infusão de 10ml por kg de cristalóides;
- Na pré eclampsia grave restringir para 750ml no intra operatório;
- O controle de diurese deve ser feito de uma em uma hora por meio de cateter
urinário;
- Deve se buscar diurese de 0,5ml/kg/h;
- A monitorização contínua de saturação e ausculta pulmonar devem ser realizadas
a fim de identificar precocemente edema pulmonar;
- A monitorização dos níveis de uréia e eletrólitos é obrigatório;
- A hemodiálise pode ser indicada se acidemia persistente, hipercalemia, uremia ou
sobrecarga de líquidos;
- AINH devem ser evitados;
- Não indicado monitorização de PVC pois não precisa valores do nível de líquido
intravascular.
38.5- TROMBOPROFILAXIA.
- A tromboprofilaxia por meios farmacológicos e físicos como o uso das meias de
compressão devem ser considerados para todas as pacientes com pré eclâmpsia.
38.5.1- Conduta
38.5.1.1- Heparina não fracionada em baixa dose (profilática): 5.000 UI 12/12h
- Sem alteração de TTPa;
- Sem contraindicação para bloqueios;
- Paciente que recebeu por mais de 4 dias tem risco de trombocitopenia e precisa
de controle prévio de contagem de plaquetas.
38.5.1.2- Heparina não fracionada em altas doses ( terapêutica)

- Manipulação neuroaxial apenas após 4 horas da última dose com controle de
TTPa e contagem de plaquetas;
- Re-heparinização apenas após 1 hora da manipulação neuroaxial;
- Risco aumentado se aspirina associada;
38.5.1.3- Heparina de baixo peso molecular;

- Dose profilática: Manipulação neuroaxial após 12 horas da última dose.
- Dose terapêutica: Manipulação neuroaxial após 24 horas da última dose.
- Re-Heparinização: Apenas após 4 horas da manipulação neuroaxial.
38.6- TÉCNICA ANESTÉSICA.

- Dependerá de fatores como condição materna, história obstétrica e condição fetal;
- A condição maternal deve ser estabilizada antes do procedimento cirúrgico,
quando este for indicado, devendo, quando possível, que os níveis pressóricos
estejam dentro do limite seguro;
- A técnica regional é a de escolha nessa população, tanto para cesariana como
para analgesia de parto, pelos benefícios gerais que conferem e estabilidade
hemodinâmica observada, com menos eventos hipotensivos que em pacientes
normotensas;
- Deve se evitar ainda os riscos inerentes a anestesia geral em gestantes e a
resposta adrenérgica exacerbada frente a intubação e extubação orotraqueal com
risco elevado de hemorragia subaracnóidea;
- O único fator que é determinante para a escolha da técnica anestésica é a
contagem de plaquetas que deve ser recente, menos de 24 horas.
• Se acima de 75.000 permite-se anestesia regional;
• Se abaixo de 50.000 contraindicado;
• Valores intermediários necessitam avaliação individual como velocidade de
queda, risco de sangramento, formação de hematoma peridural, dificuldade de
IOT e sangramento de SNC por picos hipertensivos na anestesia geral.
- A analgesia de parto quando indicada é frequentemente benéfica pois está
associada a uma redução na resposta hipertensiva mediada pela dor e causa
vasodilatação no leito útero placentário;
38.6.1- As indicações de anestesia geral são
- Trombocitopenia valores abaixo de 50.000;
- Edema agudo de pulmão;
- CIVD;
- Falha na anestesia regional;
- Eclâmpsia, que em geral se resolve com o sulfato de magnésio, entretanto se
houver nível de consciência diminuído após tratamento, crises convulsivas
recorrentes, ou sinais de edema cerebral deve se optar pela IOT.
38.7- ANESTESIA GERAL

- Essa técnica passou a ser exceção em virtude da sua relação com a alta
morbimortalidade nas pacientes obstétricas;
- Quando esta técnica anestésica é necessária medidas para evitar picos
hipertensivos, aspiração do conteúdo gástrico, dessaturação e hipoxemia e para
uma potencial via aérea difícil devem ser pré estabelecidas;
- A intubação traqueal com técnica de indução sequencial rápida em função de
possível broncoaspiração e via aérea difícil, bem como o emprego de drogas que
controlem a resposta hemodinâmica, podem minimizar as complicações associadas
ao procedimento. A administração de 1 mg/KG de peso de lidocaína 2% endovenosa
constitui medida segura no que tange a diminuição da resposta adrenérgica a
intubação orotraqueal;
- Não há evidência de teratogenicidade em qualquer anestésico;
- Para a indução anestésica pode se utilizar:
• Remifentanil 1-2 mcg/Kg (Ataque) 0,1-1,0 mcg/Kg/Min (manutenção)
• Propofol 1,5 – 2,5 mg/Kg (Indução) 100-200 mcg/Kg/Min (manutenção)
• Rocurônio na dose de 1,2 mg/kg pois promove condições adequadas para
intubação em 60 segundos. Sugamadex deve estar disponível para reversão
do bloqueio neuromuscular lembrando que o sulfato de magnésio prolonga este
efeito.
• Outras opções constam o Fentanil e Sevoflurano.
- A monitorização hemodinâmica pode incluir um cateter arterial.
38.8- AGENTE UTEROTÔNICO.

- Ocitocina é o agente de primeira linha;
- Ergometrina está contra indicada pelo risco de crise hipertensiva, sendo
reservada a casos excepcionais;
- Misoprostol pode ser utilizado.
REFERÊNCIAS
1- Ganem EM, Castiglia YMM. Anestesia na Pré-Eclâmpsia. RevBrasAnestesiol.
2002;52:484-497.
2- Snegovskikh D, Braveman FR. Stoelting’sanesthesiaandco-existingdisease, 6th

ed. hiladelphia: Elsevier; 2012. p.181-217.
3- Fonseca PC, Bezerra M, Araujo ACPF, et al. Síndrome HELLP: considerações

acerca de diagnóstico e conduta. FEMINA. 2007;35:9.
4- Fleischer L. Anesthesiaanduncommondiseases, 6th ed. Philadelphia: Elsevier;
2012. p. 267-9.
5- Jagia M, Taqi S, Hanafi M, et al. Thrombocytopenia-

associatedmultipleorganfailureorseverehaemolysis, elevatedliverenzymes,
lowplateletcount in a postpartum case. Indian J Anaesth. 2013;57:62-65.
6- Pereira MN, Montenegro CAB, Rezende J. Síndrome HELLP: diagnóstico e

conduta. FEMINA, Fevereiro. 2008;36:2.
7- Chan SM, Lu CC, Ho ST, et al. Eclampsia followingcesareansectionwith HELLP

syndromeandmultipleorganfailure. Acta Anaesthesiol Taiwan. 2008;46:46-48.
8- Xu S, Shen X, Wang F. Pesando riscos e benefícios: lições aprendidas com as

intervenções terapêuticas de um caso com pré-eclâmpsia grave.
RevBrasAnestesiol. 2013;63:290-295.
9- Ankichetty SP, Chin KJ, Chan VW, et al. Regional anesthesia in

patientswithpregnancyinducedhypertension. J AnaesthesiolClinPharmacol.
2013;29:435-444.
10- Neligan PJ, Laff JG. Clinicalreview: specialpopulations -

criticalillnessandpregnancy. CritCare. 2011;15:227.
11- Richa F, Yazigi A, Nasser E, et al. General anesthesiawithremifentanil for

Cesareansection in a patientwith HELLP Syndrome. Acta AnaesthesiolScand.
2005;49:418-420.
39- PROTOCOLO DE ANESTESIA:
HEMORRAGIA PERIPARTO
39.1-. INTRODUÇÃO
- A hemorragia periparto é uma das principais causas de óbito materno e é a
principal causa de morbidades graves;
- A volemia normal em uma mulher grávida ao final da gestação alcança até 9% de
seu peso corporal havendo um incremento na volemia na ordem de 30 – 50%;
- Uma perda sanguinea normal durante um parto vaginal não deve superar os
500ml podendo alcançar cerca de 1000 ml nas cesareanas;
- As perdas sanguineas de mais de 15% do volume circulante podem ser
acompanhadas de taquicardia e hipotensão arterial;
- A apreciação clínica do sangramento peri parto habitualmente é infra estimada;
- Pode se dizer que hemorragia obstétrica grave é todo quadro clínico que
acontece antes ou no pós parto imediato e em até 6 semanas após o mesmo e
reúne um ou mais dos seguintes critérios:
• Perda de 25% da volemia;
• Reposição de mais de 50% da volemia em 3hs;
• Perda maior de 150ml/min;
• Queda da concentração de hemoglobina maior de 4g/dL;
• Queda do hematócrito maior que 10% quando comparado ao hematócrito
inicial;
• Instabilidade hemodinâmica;
• Necessidade de transfusão maior que 4und de concentrado de hemácias de
forma aguda e 10 und em 24hs;
- A hemorragia pós parto primária (HPP) que acontece nas primeiras 24 horas pós
parto é mais freqüente e mais grave do que quando ocorre tardiamente.
- As principais causas de HPP são resumidas em "4Ts".
• Tônus: atonia uterina.
• Tecido: placenta anormal, retenção de coágulos ou restos placentários.
• Traumatismo: laceração do trato genital.
• Trombina: coagulopatia congênita ou adquirida.
39.2.1- Fatores de risco
39.2.1.1- Elevado:
- Placenta previa;
- Acretismo placentário conhecido;
- Coagulopatia não controlada (ex: síndrome hellp).
39.2.1.2- Moderado:
- Parto forceps;
- Macrossomia fetal;
- Polihidraminio;
- Partos múltiplos;
- Trabalho de parto prolongado;
- Corioaminionite.
39.2.1.3- Agravantes de mortalidade:

- Hipertensão arterial;
- Idade gestacional elevada;
- Obesidade.
39.2.2- Modalidades
- Sinais clínicos: sintomas e sinais de choque hemorrágico e hipoperfusão tecidual.
• Taquicardia;
• Taquipnéia;
• Hipotensão;
• Palidez;
• Oligúria.
- A taquicardia é um dos primeiros sinais a aparecer e o único que está presente
em até 30 - 40% do volume sanguíneo ter sido perdido, com hipotensão e
vasoconstrição periférica aparecendo mais tardíamente;
- De 15% a 54% das pacientes que sofrem uma hemorragia intra-operatória maciça
morrem. A mortalidade nessas pacientes aumenta para 75% quando ocorre
coagulopatia;
- A causa dessa complicação no sangramento maciço é multifatorial; hemodiluição,
hipotermia e acidose são os principais fatores que produzem transtornos de
coagulação;
- Todos os pacientes tratados durante uma hemorragia maciça estão em risco de
sofrer uma coagulopatia por diluição causando uma diminuição nas plaquetas,
fibrinogênio e outros fatores de coagulação. Isso pode ocorrer se houver reposição
de volume com cristaloides, coloides e concentrados de hemácias, mas infusão
insuficiente de plasma fresco congelado (PFC) e plaquetas.
- A combinação de coagulopatia, acidose e hipotermia é conhecida como "tríade
letal" isso leva a um círculo vicioso de discrasia e difícil controle do sangramento que
geralmente leva ao óbito.
- Existe pequena correlação entre a perda sanguínea e os sinais clínicos.
- É recomendado adicionar a avaliação de sinais clínicos, medições de
hemoglobina, hematócrito, lactato e base excess para monitoramento de oxigenação
tecidual durante o sangramento agudo.
39.3- CONDUTAS
- Deve ser baseado em três pilares fundamentais:
• Medidas gerais;
• Ressucitação volêmica;
• Controle do sangramento.
- A estratégia de tratamento será determinada por considerações maternais e
fetais, a vida materna deve ser priorizada em relação à fetal;
- Os principais objetivos do anestesista são ressuscitação volêmica rápida para
restabelecer a oferta tecidual de oxigênio concomitantemente à predição, prevenção
e correção dos distúrbios hemodinâmicos;
- Deve-se considerar instituir monitorização invasiva precocemente, quando
indicado. Contudo, esses procedimentos não são prioritários;
- A primeira hora do início da hemorragia é essencial, portanto, a maioria das
medidas terapêuticas básicas devem ser realizadas nesse período de tempo.
39.4- CONDUTA ANESTÉSICA

- Organização da equipe multidisciplinar;
- Monitoramento: Eletrocardiograma (ECG), pressão arterial não invasiva (NIBP),
saturação de O2;
- Avaliar a via aérea e ventilação: administrar oxigênio (O2) por máscara ou catéter
nasal;
- Se houver um comprometimento da via aérea devido à deterioração da
consciência, realizar intubação orotraqueal em uma seqüência rápida para reduzir o
risco de aspiração, prevendo a possibilidade de apresentar uma via aérea difícil;
- Dois acessos venosos calibrosos, 14 ou 16g;
- Sondagem vesical de demora;
- Enviar amostra de sangue para a classificação do grupo abo e testes cruzados,
hemograma, coagulograma, fibrinogênio e gasometria arterial;
- Administrar ácido tranexânico 1g de dose de ataque em bolus de 10 minutos e 1g
em infusão em 8horas;
- Infusão rápida de fluidos (cristalóides aquecidos) 1000 a 2000ml, com cautela
relacionada a coagulopatia dilucional.
- Todos os fluidos administrados durante a ressuscitação volêmica devem ser
aquecidos. Evite usar amidos.
- Transfusão de sangue e produtos sanguíneos (concentrado de glóbulos
vermelhos, plasma congelado fresco e plaquetas na proporção de 1: 1: 1). Deve ser
iniciado o quanto antes, mesmo empíricamente;
- Reposição de cálcio;
- Considerar bicarbonato de sódio a 8,4% 1meq/kg se acidose metabólica com
ph<7,2 ou bicarbonato <12meq;
- Não usar AINH;
- Não permitir hipotermia.
—> SE A HEMORRAGIA PERSISTIR, EM MENOS DE 60 MINUTOS:

- Puncionar a via arterial para obter amostras de sangue em série e medição
invasiva da pressão sanguínea e para análise de resposta ao tratamento e coleta
seriada de amostras para guiar a terapia transfusional;
- Puncionar o acesso venoso central, para controle da pressão venosa central e
saturação venosa de oxigênio e infusão de inotrópicos e vasopressores;
- Iniciar a infusão de drogas vasopressoras;
- Se paciente mantiver sangramento e INR e/ou TTPA>1,5: transfundir mais
10ml/kg de PFC;
- Se mantiver sangramento e plaquetas <80.000/mm3: transfundir 8 unidades de
plaquetas;
- Se paciente mantiver sangramento e fibrinogênio <200mg/dl: transfundir 10
unidades de crioprecipitado.
39.5- METAS
- Fibinogênio >200mg/dL;
- Hemoglogina> 7g/dL;
- Cálcio normal;
- Temperatura 36/37 °C;
- Plaquetas >75.000;
- INR <1.5.
39.6- TRANSFUSÃO MACIÇA

- Sangramento maciçoé definido como perdas de sangue maiores ou iguais a 150
ml/minuto ou 1,5 ml/kg/minuto por mais de 20 minutos e qualquer um dos seguintes
pontos:
• PAS menor que 90 mmhg
• PH menor que 7,1
• Temperatura menor que 34ºC
• INR maior que 2
• Contagem de plaquetas inferior a 50.000/mm3.
•
39.6.1- Passo 1:
- Solicitar 6 unidades de glóbulos vermelhos, 6 unidades de PFC, 6 unidades de
plaquetas e 10 unidades de crioprecipitado.
39.6.2- Passo 2:
- Se o sangramento persistir, mais 6 unidades de concentrado de hemácias e PFC
serão solicitados, e 20 unidades de crioprecipitado (para elevar os níveis de
fibrinogênio).
39.6.3- Passo 3:
- Administrar RFVIIA (fator VII ativado recombinante) 40 microgramas/kg, uma
glicoproteína sintética dependente de vitamina K que é administrada em casos de
hemorragia que não respondem à terapia convencional de transfusão.
39.7-TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
- Medicamentos uterotônicos a critério da equipe de obstetricia
• Ocitocina;
• Metilegonovina;
• Prostaglandinas.
39.8- TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

- Compressão bimanual do útero;
- Compressão aórtica;
- Balão hidrostático intrauterino;
- Suturas uterinas comprimidas;
- Ligadura cirúrgica de artérias ilíacas uterinas, ovarianas e / ou internas;
- Histerectomia;
- Terapia radiológica interventiva;
- Indicar cuidados pós-operatórios no UTI.
REFERÊNCIAS
1. Royal college of obstetras e ginecologistas. Prevenção e tratamento da
hemorragia pós-parto. Diretriz green-top [online]. 2009 (52): 1-24 [consulta: 15 de
novembro de 2013]. Url: http://www.rcog.org.uk/files/rcog-
corp/gt52postpartumhaemorrhage0411.pdf
2. Lalonde A. Prevenção e tratamento da hemorragia pós-parto em locais com

poucos recursos. Int j gynaecol obstet 2012; 117 (2): 108-18. [links]Organização
mundial de saúde. Recomendações para a prevenção e tratamento.
UNIDADE 5: GERENCIAMENTO
DE FILA NA ASSISTÊNCIA
40- GERENCIAMENTO DA FILA PARA ATENDIMENTO NA URGÊNCIA E
EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA
41- GERENCIAMENTO DA FILA PARA TRANSFERÊNCIAS INTERNAS
40- GERENCIAMENTO DA FILA PARA
ATENDIMENTO NA URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
OBSTÉTRICA
Gislânia Ponte Frances
40.1- ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇÃO DE RISCO

- Tempo entre chegada e acolhimento: máximo 10 minutos.
- Tempo máximo durante o ato de acolher e classificar: 5 minutos.
- Seguir classificação de risco, atendendo paciente conforme ordem de maior
gravidade
- A figura 15 mostra o tempo máximo de espera para atendimento médico por
classificação de risco
- As figuras de 16 a 27 mostram os critérios de classificação
ATENDIMENTO IMEDIATO
ATENDIMENTO ATÉ 15 MINUTOS
ATENDIMENTO EM ATÉ 30 MINUTOS
ATENDIMENTO EM ATÉ 120

MINUTOS
ATENDIMENTO NÃO PRIORITÁRIO
Figura 15 – Metas para tempo máximo de espera por cor na classificação de risco.
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Manual de acolhimento e classificação de risco em obstetrícia /
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014.
Figura 16 –Classificação de risco para pacientes com queixas de desmaio e/ou mal estar
Figura 17 - Classificação de risco para pacientes com queixas de dor de cabeça, tontura e/ou
vertigem
Figura 18 – Classificação de risco para pacientes com queixas de falta de ar e/ou outros
distúrbios respiratórios
Figura 19 – Classificação de risco para pacientes com queixas de febre e/ou outros sinais de
infecção
Figura 20 – Classificação de risco para pacientes com queixas de náuseas e vômitos
Figura 21 – Classificação de risco para pacientes com queixas urinárias
Figura 22 – Classificação de risco para pacientes com queixas de parada ou redução dos
movimentos fetais
Figura 23 – Classificação de risco para pacientes com relato de convulsão
Figura 24 – Classificação de risco para pacientes com queixas de perda de líquido via
vaginal
Programáticas Estratégicas. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014.
Figura 25 – Classificação de risco para pacientes com queixas de perda de sangue via
vaginal
Figura 26 – Classificação de risco para pacientes com queixas de dor abdominal e/ou dor
lombar e/ou contrações uterinas
Figura 27 – Classificação de risco para pacientes com queixas diversas e/ou encaminhadas de
outras unidades de saúde sem referenciamento
41- GERENCIAMENTO DA FILA PARA
TRANSFERÊNCIAS INTERNAS
Gislânia Ponte Frances
41-1- PRIORIZAÇÃO DE TRANSFERÊNCIAS

- Transferir pacientes internadas conforme orientado nos quadros de 59 a 62,
obedecendo a seguinte ordem:
1. Vermelho
2. Laranjada
3. Amarelo
4. Verde
- Casos não contemplados nos quadros de 59 a 62 devem ser discutidos entre a
equipe, ou com chefe de plantão ou com o gestor de fluxo.
- Casos classificados com a mesma prioridade devem ser transferida na ordem
determinada pelo médico após avaliação.
- Casos que necessitarem de UTI devem ser transferidas conforme prioridade de
admissão na UTI (quadro 63)
SETOR ORIGEM: URGÊNCIA E EMERGÊNCIA OBSTÉTRICA
PRIORIDADE PATOLOGIAS DESTINO

• Pacientes com sinais de deteriorização
UTI
• Pacientes recebendo MgSO4
• Priorizar pacientes com maior progressão no trabalho
de parto PPP
• Somente pacientes em fase ativa do trabalho de parto
• Instabilidade hemodinâmica materna
• Eclâmpsia e pré-eclâmpsia grave com indicação de
cesárea
PRIORIDADE 1 • Prolapso de cordão
• Sangramento materno abundante em mulheres Centro
estáveis (DPP, PP…) obstétrico
• Mecônio com alteração da frequência cardíaca fetal
• Oligoâmnio com alteração da frequência cardíaca fetal
• Outros casos de sofrimento fetal agudo
• Gravidez ectópica rota
• Gestantes hipertensas
Patologia
• Gestantes diabéticas
Obstétrica
• Amniorrexe prematura
• Mecônio sem alteração da frequência cardíaca fetal
• Oligoâmnio sem alteração da frequência cardíaca fetal
Centro
• Apresentação anômala em trabalho de parto
obstétrico
PRIORIDADE 2 • HIV > 38 semanas em trabalho de parto
• Iteratividade em trabalho de parto
• Trabalho de parto prematuro Patologia
• Gestação prolongada ( >41 sem) Obstétrica
• Cerclagem Centro
• Aborto legal obstétrico
PRIORIDADE 3
• Óbito fetal Patologia
• Pielonefrite Obstétrica
• Curetagens e AMIU em paciente estável
• Cesariana programada sem as características acima, ex:
HIV > 38 semanas fora de trabalho de parto; placenta Centro
PRIORIDADE 4
prévia; acretismo placentário; iteratividade fora de obstétrico
trabalho de parto; gemelidade fora de trabalho de parto
monocoriônico e monoamniótico
Quadro 59 – Priorização de transferência da urgência e emergência obstétrica para outros setores.
SETOR ORIGEM: PPP

UTI
cesárea
• Sangramento materno abundante em mulheres Centro
estáveis (DPP, PP, lacerações, retenção…) obstétrico

• Apresentação anômala em trabalho de parto
• HIV > 38 semanas em trabalho de parto Centro
• Iteratividade em trabalho de parto obstétrico
• Distócias no trabalho de parto identificados no
partograma
PRIORIDADE 2
• Puérpera com 2 horas de pós-parto com Sant’Ana/
comorbidades clínicas (SHEG, diabetes…) Clara
Priorizar
pós-curetas
para Santa
Clara
• Curetagem puerperal em paciente estável
• Revisão de canal de parto em paciente estável Centro
• Retenção placentária em paciente estável obstétrico
• Puérpera com 1 horas pós-parto sem comorbidades Sant’Ana /

PRIORIDADE 3 clínicas Clara
Priorizar
pós-curetas
para Santa
Clara
Quadro 60 – Priorização de transferência do PPP para outros setores.
SETOR ORIGEM: CENTRO OBSTÉTRICO

PRIORIDADE 1 UTI
• Pacientes com 2 horas pós-cesariana com Santa
comorbidades clínicas (SHEG, diabetes…) Terezinha /
• Pacientes pós-curetagem com comorbidades clínicas Clara
PRIORIDADE 2 • Pacientes pós-laparotomia ou outros procedimentos Priorizar
com comorbidades clínicas pós-curetas
para Santa
Clara
• Pacientes com 2 horas pós-cesariana sem Santa
comorbidades clínicas Terezinha /
• Pacientes pós-curetagem sem comorbidades clínicas Clara
PRIORIDADE 3 • Pacientes pós-laparotomia ou outros procedimentos Priorizar
sem comorbidades clínicas pós-curetas
para Santa
Clara
Quadro 61 – Priorização de transferência do CO para outros setores.
SETOR ORIGEM: ENFERMARIAS

UTI
cesárea
• Sangramento materno abundante em mulheres estáveis Centro
(DPP, PP…) obstétrico
• Gravidez ectópica rota
Centro
PRIORIDADE 2 • Apresentação anômala em trabalho de parto
obstétrico
• HIV > 38 semanas em trabalho de parto
• Iteratividade em trabalho de parto
• Cerclagem Centro
PRIORIDADE 3
• Curetagens e AMIU em paciente estável obstétrico
• Cesariana programada sem as características acima,
ex: HIV > 38 semanas fora de trabalho de parto;
Centro
PRIORIDADE 4 placenta prévia; acretismo placentário; iteratividade fora
obstétrico
de trabalho de parto; gemelidade fora de trabalho de
parto monocoriônico e monoamniótico
Quadro 62 – Priorização de transferência das enfermarias para outros setores.
CRITÉRIOS DE PRIORIZAÇÃO DE ADMISSÕES NA UTI
- Pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com alta
probabilidade de recuperação e sem nenhuma limitação de suporte
terapêutico.
- São criticamente enfermos e instáveis que necessitam de cuidados de
terapia intensiva e monitoração que não pode ser provida fora de ambiente
de UTI. Usualmente esses tratamentos incluem suporte ventilatório, drogas
PRIORIDADE 1
vasoativas contínuas, etc.
- Nesses pacientes não há limites em se iniciar ou introduzir terapêutica
necessária. Exemplos desses doentes incluem choque ou pacientes com
instabilidade hemodinâmica, pacientes em insuficiência respiratória aguda
necessitando suporte ventilatório
- Pacientes que necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de

precisarem de intervenção imediata, e sem nenhuma limitação de suporte
terapêutico.
PRIORIDADE 2 - Pacientes que necessitam de monitoração intensiva e podem
potencialmente necessitar intervenção imediata. Exemplos incluem
pacientes com condições comórbidas crônicas que desenvolvem doenças
agudas graves clínicas ou cirúrgicas.
- Pacientes que necessitam de intervenções de suporte à vida, com baixa
probabilidade de recuperação ou com limitação de intervenção terapêutica.
Pacientes criticamente doentes, mas que tem uma probabilidade reduzida
de sobrevida pela doença de base ou natureza da sua doença aguda.
PRIORIDADE 3 - Esses pacientes podem necessitar de tratamento intensivo para aliviar uma
doença aguda, mas limites ou esforços terapêuticos podem ser
estabelecidos como não intubação ou reanimação cardio-pulmonar.
Exemplos incluem pacientes com neoplasias metastáticas complicadas por
infecção, tamponamento ou obstrução de via aérea.
- Pacientes que necessitam de monitorização intensiva, pelo alto risco de
precisarem de intervenção imediata, mas com limitação de intervenção
terapêutica.
PRIORIDADE 4 - Pacientes que geralmente não são apropriados para admissão à UTI.
Benefício mínimo se algum de cuidados intensivos devido ao baixo risco de
intervenção ativa que não possa ser realizado em ambiente fora da UTI.
(PACIENTES COM ESTADO MUITO BOM PARA SE BENEFICIAR DE UTI)
- Pacientes com doença em fase de terminalidade, ou moribundos, sem
possibilidade de recuperação.
- Em geral, esses pacientes não são apropriados para admissão na UTI
(exceto se forem potenciais doadores de órgãos).
- No entanto, seu ingresso pode ser justificado em caráter excepcional,
considerando as peculiaridades do caso e condicionado ao critério do
médico intensivista. Com doença terminal ou irreversível com probabilidade
PRIORIDADE 5
de morte iminente (PACIENTES COM ESTADO MUITO RUIM PARA SE
BENEFICIAR DE UTI). Por exemplo: dano cerebral grave irreversível,
disfunção de múltiplos órgãos irreversível, câncer metastático irresponsivo a
quimio/radioterapia, pacientes com capacidade de tomar decisões que
declina de cuidados de terapia intensiva e/ou monitoração intensiva e que
recebe apenas cuidados paliativos (de conforto apenas), pacientes em
estado vegetativo persistente.
Quadro 63 – Priorização de transferência para a UTI adulto.
Fonte: Fundação Santa Casa de Misericordia do Pará — POP GMED. 002 — Critérios de Admissão e
Alta da UTI, 2018.

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Governador do Estado do Pará

HELDER ZAHLUT BARBALHO

Presidente da Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará

BRUNO MENDES CARMONA

Diretora Técnica Assistencial:

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Diretor Administrativo e Financeiro:

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Diretora de Ensino e Pesquisa:

LENA CLÁUDIA MAIA ALENCAR

Organização e Produção: 2018

MARÍLIA GABRIELA QUEIROZ DA LUZ

GISLÂNIA PONTES FRANCÊS BRITO

MARÍLIA GABRIELA QUEIROZ DA LUZ

MARÍLIA GABRIELA QUEIROZ DA LUZ

DANIELLE DE OLIVEIRA LEAL

Marília Gabriela Queiroz da Luz

“Este Livro é produto desenvolvido na Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará”

Direitos de cópias / Copyright 2018©

• Ana Carla Araújo

• Celso Hideo Fukuda

• Cláudia Campos Coelho França

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Coordenador e Editor Chefe Francisca Regina Oliveira Carneiro

Conselho Editorial Francisca Regina Oliveira Carneiro

NORMALIZAÇÃO E REVISÃO CAPA

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação

• Obstetrícia em tópicos: Tópicos. Marília Gabriela Queiroz da Luz; Danielle de

A gestação, parto, puerpério e a violência sexual são tópicos da prática

A apresentação objetiva e prática de cada capítulo contribuirá para guiar o leitor

Norma Suely de Carvalho Fonseca Assunção

Esse livro é o resultado de um trabalho em equipe bem sucedido no qual a

Esse livro é dedicado a:

Marília Gabriela Queiroz da Luz

UNIDADE I: PARTO, VIOLÊNCIA SEXUAL E ABORTO 13

1-ASSISTÊNCIA AO TRABALHO DE PARTO

1.2- ASSISTÊNCIA AO 1º PERÍODO

1.2.1- Medidas iniciais

1.2.3- Monitorização fetal intra útero

1.2.4- Medidas de ressuscitação intrauterina se BCF alterado ou

1.3- ASSISTÊNCIA AO 2º PERÍODO

1.4- ASSISTÊNCIA AO 3º PERÍODO

1.6- OCITOCINA NO TRABALHO DE PARTO.