LAVE Abril 2010
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LAVE Abril 2010
Por favor, preencha o formulário abaixo que permitirá que tenhamos acesso a informações importantes
sobre a criança.
Data:____/____/_____
Nome e grau de parentesco de quem preencherá esta lista:
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Nome da criança: _____________________________________________
Data de Nascimento:____/____/_____ Sexo:__________________
Por favor, escreva o sexo e idade de outras crianças da
família:____________________________________________________________________________
Alguém em sua família apresentou atraso ao aprender a falar?_____________ Se sim,
quem?_______________________________
Antecedentes:
Doenças crônicas da criança:___________________________________________________
Peso ao nascimento:___________Tipo de parto:__________________ Intercorrências peri-natais ( )Sim ( )
Não Quais?________________________ Alta hospitalar em _________ dias
Sua criança é prematura?________________ Se sim, quantas semanas?_______________________________
Quantas infecções de ouvido sua criança teve?____________________ Outras infecções ou convulsões?
Quais?__________________________________________________________________________
Sua criança tem ____ anos e ____ meses de idade. Ela já tem____ meses de escolarização (não incluir os
períodos de férias). Ela forma frases com até: ( ) uma palavra ( ) dias palavras ( ) três palavras ( ) quatro
palavras ( ) cinco palavras ( ) seis palavras ( ) sete ou mais palavras
Além da escola (ou creche), sua criança pratica outras atividades? ( ) natação ( ) balé ( ) música ( )
línguas() outros:__________________________________________
Você está preocupado com o desenvolvimento de linguagem de sua criança? _______ Se sim, em que
sentido?__________________________________________________________________________________
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