Protocolo de Hemorragia Pós-parto

Definição
A hemorragia pós-parto (HPP) é definida como perda sanguínea acima de 500ml após o parto vaginal ou
acima de 1000ml após parto cesariana nas primeiras 24 horas, ou qualquer perda sanguínea vaginal que
cause instabilidade hemodinâmica.

Pode ser classificada em primária ou secundária. Primária quando ocorre nas primeiras 24 horas e
secundária após 24 horas e até seis semanas de pós-parto, como consequência de infecções, doença
trofoblástica gestacional, retenção placentária e distúrbios da coagulação.

Estratificação das pacientes para hemorragia pós-parto

A HPP é a principal causa de morte materna no mundo e de histerectomia periparto.

A estratificação de risco para HPP é a primeira medida para evitarmos a morte materna neste
contexto, otimizando o planejamento da assistência e propiciando a adoção precoce de medidas
preventivas. Vale ressaltar que a maioria dos casos de HPP ocorrem em mulheres sem fatores de risco e,
portanto, é essencial que estejamos preparados para prevenir, diagnosticar e tratar a HPP. As pacientes
serão estratificadas no pré-natal, no momento da internação e na sala de parto ou centro cirúrgico.
Pacientes de alto risco para HPP receberão uma pulseira roxa como identificação.

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA HPP

BAIXO RISCO MÉDIO RISCO ALTO RISCO

- Ausência de cicatriz uterina - Cesariana ou cirurgia uterina prévia - Placenta prévia ou de inserção baixa
- Gravidez única - Pré-eclâmpsia leve
- Placentação anômala (acretismo)
- ≤ 3 partos vaginais prévios - Hipertensão gestacional
- Ausência de distúrbio da coagulação - ≥4 partos vaginais - Descolamento prematuro de placenta
- Sem história de HPP - Superdistensão uterina - Pré-eclâmpsia grave
- Corioamnionite
- Plaquetas < 100.000mm3
- História prévia de atonia uterina ou
hemorragia obstétrica - Hematócrito < 30% + fatores de risco
- IMC > 35Kg/m2 - Sangramento ativo à admissão
- Coagulopatias
- Uso de anticoagulantes
- ≥2 fatores de médio risco

CONDUTAS PREVENTIVAS CONFORME ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

BAIXO RISCO MÉDIO RISCO ALTO RISCO

- Manejo ativo do 3° período do parto - Manejo ativo do 3° período do parto - Manejo ativo do 3° período do parto
- Observação rigorosa na 1° hora após o - Observação rigorosa na 1° hora após o - Observação rigorosa na 1° hora após o
parto parto parto
- Estimular presença do acompanhante - Estimular presença do acompanhante - Estimular presença do acompanhante
para ajudar a detectar sinais de alerta para ajudar a detectar sinais de alerta para ajudar a detectar sinais de alerta
- Identificação da paciente - Identificação da paciente
- Avaliar acesso venoso periférico (J16) - Acesso venoso periférico (J16)
- Hemograma e tipagem sanguínea - Hemograma, tipagem sanguínea,
prova cruzada
- Reservar 2 concentrados de hemácias
Medidas preventivas da HPP no momento do parto
As medidas de prevenção no momento do parto devem ser adotadas para TODAS as pacientes,
independente da estratificação de risco para HPP.

1- Ocitocina. É A DROGA DE PRIMEIRA ESCOLHA E A PRINCIPAL MEDIDA DE

PREVENÇÃO. Reduz em mais de 50% os casos de HPP. No nosso serviço adotaremos o
seguinte esquema:
➢ Parto vaginal: 10UI intramuscular (IM) logo após o nascimento, no músculo vasto
lateral da coxa.
➢ Cesariana: 10UI IM logo após o nascimento no músculo vasto lateral da coxa.
2- Clampeamento oportuno do cordão umbilical. Caso não haja contraindicações, realizar
clampeamento após o 1° minuto de vida

3- Tração controlada do cordão umbilical associada a manobra de Brandt-Andrews. Atenção para o

risco de inversão uterina e rompimento do cordão umbilical.

4- Massagem uterina. Realizar massagem do fundo uterino através do abdome materno,

imediatamente após a dequitação e a cada 15 minutos na 1° hora de pós-parto. Devemos
estimular o acompanhante, se presente, na avaliação do tônus uterino.

5- Contato pele a pele e amamentação na 1° hora de vida caso não haja contraindicações.

6- Uso racional da ocitocina no trabalho de parto, uso seletivo da episiotomia e proscrição da

manobra de Kristeller.

Diagnóstico de HPP e estimativa de perda sanguínea

Um dos principais pontos na HPP, é a estimativa correta e precoce da perda sanguínea para que possamos
instituir o tratamento dentro da chamada hora de ouro (estratégia de controle do sítio hemorrágico dentro
da primeira hora a partir do seu diagnóstico). Existem várias formas de diagnóstico e estimativa de perda
sanguínea. No nosso serviço utilizaremos o absorvente e o índice de choque (IC), um marcador de
instabilidade hemodinâmica precoce. Lembrar que a grávida apresenta uma fisiologia diferente e que, na
maioria das vezes, só irá apresentar sinais clínicos de choque com perdas volêmicas mais significativas
(20-30% da volemia). NÃO AGUARDAR OS SINAIS CLÁSSICOS DE CHOQUE HIPOVOLÊMICO
PARA INICIAR O TRATAMENTO DA HPP.

O IC é calculado através da fórmula frequência cardíaca (FC) / pressão arterial sistólica (PAS). Um valor
≥ 0,9 já nos sinaliza perda sanguínea importante com necessidade de abordagem rápida e agressiva. O IC
será realizado logo após o nascimento e a cada 15 minutos na 1ª hora de pós-parto.

Tratamento da HPP
O tratamento da HPP deve ser oportuno e agressivo. A hora de ouro sela o prognóstico! Toda a equipe
deve trabalhar de forma tranquila, porém eficiente, organizada, sem atrasos e sob o comando de um líder.
Por meio desta abordagem, é possível evitar a tríade letal do choque hemorrágico (hipotermia, acidose e
coagulopatia). Utilizaremos o método de comunicação fechada para garantirmos que as ações solicitadas
foram de fato entendidas e realizadas. A primeira medida é comunicar de forma clara toda a equipe
multidisciplinar, solicitar o kit de hemorragia e orientar paciente e acompanhante.
Causas de hemorragia pós-parto
As quatro principais causas de hemorragia pós-parto são a atonia uterina, traumas (canal vaginal ou rotura
uterina) retenção de tecidos (restos placentários, acretismo placentário e coágulos) e distúrbios da
coagulação (congênitos ou adquiridos). Atentar para outras causas menos comuns, principalmente no
puerpério tardio.

Sequenciamento do atendimento na HPP

Ajuda
- Chamar obstetra, enfermeiro,
técnico de enfermagem e anestesista

- Avisar o banco de sangue que foi

iniciado um protocolo de HPP

Medidas gerais: oxigenação e perfusão tecidual

- 02 acessos venosos calibrosos: Jelco 16 ou 14

- Posição de trendelemburg

- Infusão de SF0,9% ou RL aquecido (reavaliar a cada 500ml*)

- O2 sob máscara a 8L/min

- Prevenir hipotermia (manta térmica com TAX: 15’/15’)

- Cateter vesical de demora (medir diurese)

Coletar exames
- Hemograma, prova cruzada,
coagulograma, fibrinogênio e ionograma

- Gasometria e lactato em casos graves

Determinar E tratar a causa da hemorragia

- 4T (Tônus/ Trauma/ Tecido/Trombina)

Avaliação da gravidade da perda volêmica e

antibioticoprofilaxia
- Utilizaremos o índice de choque

*Para definir a resposta hemodinâmica e a necessidade de manutenção da soroterapia (risco de coagulopatia

dilucional, aumento do sangramento se foco não controlado, acidose e hipotermia).

Pacientes não responsivas à reposição de 1.500ml de cristalóide, devem ser avaliadas para transfusão de
hemocomponentes. O IC nos auxilia na tomada de decisão.

Após resolução do quadro de HPP, se permanência de instabilidade hemodinâmica, avaliar sítio oculto de
sangramento ou necessidade de mais hemotransfusão.
 Sequenciamento no atendimento da atonia uterina

Massagem uterina bimanual

(Hamilton se paciente anestesiada ou Chantrapitak até que se tenha efeito do
uterotônico) MAIS

Ocitocina Dose de manutenção a 125ml/h por 4h.

5UI EV lento (3min) + 500ml SF0,9% com 20UI de ocitocina 250ml/h MAIS Em casos graves de atonia, avaliar
manutenção por 24h a 67,5ml/h ou 3UI/h
Ácido tranexâmico
1g EV lento (10 min)
(repetir se persistência do sangramento 30min após a 1ªdose ou reinício do
sangramento em até 24 horas das 1ª dose)
Sem resposta em 10 minutos

Metilergometrina
No nosso serviço faremos 1 dose. Caso
(01 ampola – 0,2 mg IM- início de ação 2-5 minutos. Pico de ação 20 minutos) não haja resposta, avançar para próxima
Não utilizar em quadros hipertensivos etapa

Sem resposta em 10 minutos

Misoprostol
Já acionar a equipe para montagem do
(800mcg via retal- início de ação 15-20min. Pico de ação 60min) balão de tamponamento na ausência do
balão de Bakri
Se não houver tempo para aguardar seu efeito, inseri-lo e avançar no cuidado

Sem resposta em 15-20 minutos

Balão de tamponamento intrauterino* Traje antichoque não pneumático Δ

(usar soro morno para evitar hipotermia) em associação com o balão

Laparotomia
(suturas compressivas/ligaduras vasculares/histerectomia/cirurgia de controle de danos)

Paralelamente a instituição do sequenciamento medicamentoso para atonia, faz-se necessária a realização do teste do coágulo e busca de outras
etiologias.

*Pode ser usado em concomitância com o TAN e/ou suturas compressivas. Realizar antibioticoprofilaxia com cefazolina 1g EV de 8/8horas
e manter ocitocina dose de manutenção durante todo o tamponamento. O tempo máximo de permanência é de 24 horas e a retirada deve ser
gradual e em ambiente preparado para tratamento definitivo pelo risco de novo sangramento.

ΔIndicado nos casos de instabilidade hemodinâmica e/ou sangramentos de grande monta com iminência de choque hipovolêmico.
Contraindicado na presença de fetos vivos e viáveis, doenças cardíacas graves, hipertensão pulmonar, edema agudo de pulmão, lesões
supradiafragmáticas.

Fonte: Adaptada de Anderson JM, Duncan E. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician. 2007;75(6):876-
81.(20)Ilustrações de Felipe Lage Starling. .Esquerda: manobra de Hamilton. Centro: manobra de Chantrapitak para pacientes com parede abdominal
relaxada. Direita: manobra de Chantrapitak para pacientes com parede abdominal tensa
 Sequenciamento no atendimento das lesões no canal de parto

Lacerações
Sutura das lacerações
(revisar canal de parto e colo uterino)

Hematomas
Avaliar drenagem cirúrgica

Rotura uterina
(revisar segmento uterino após parto
Laparotomia
normal em pacientes com cesariana
prévia)

Manobra de Taxe
Inversão Uterina Laparotomia/ balão de tamponamento

Sequenciamento na retenção de tecido

Presença de coágulos Retirada manual dos coágulos

Extração manual da placenta ou

Retenção placentária
curetagem
(pensar se dequitação acima de 30-35 (na ausência de plano de clivagem,
minutos sem sangramento) suspeitar de acretismo e não insistir)

Acretismo placentário Conduta conservadora ou

Laparotomia*

*Conduta conservadora somente está indicada nos casos em que não há sangramento ativo. Clampear a
base do cordão umbilical, deixar a placenta in situ com acompanhamento rigoroso para hemorragia e
infecção e avaliar o melhor momento da abordagem. Caso não se saiba a extensão da invasão, realizar
exame de imagem (preferencialmente ressonância nuclear magnética). Nos casos em que se opte pela
histerectomia, realiza-la com a placenta in situ.
 Sequenciamento da abordagem das Coagulopatias

Deficiências específicas, uso de

Diagnóstico anticoagulantes, CIVD,
plaquetopenia, hipofibrinogenemia

Transfusão de CH, PFC, PQT,

Tratamento específico + transfusão CRIO, Fator V ativado,
demopressina, protamina etc

TAN
Tratamento adjuvante Damage control se CIVD
intraoperatório

Hemotransfusão
A decisão de hemotransfusão deve SEMPRE se basear na clínica da paciente (IC- marcador precoce). Os
índices hematimétricos alteram-se tardiamente, e por isso não refletem o estado hematológico do
momento, não auxiliando no manejo inicial da ressuscitação hemostática. Após o diagnóstico de HPP,
avisar imediatamente o banco de sangue, e ao se diagnosticar um choque hemorrágico, acionar o
protocolo de transfusão hemorrágica da maternidade.

ÍNDICE DE CHOQUE NA HPP (IC= FC/PAS)

VALOR INTERPRESTAÇÃO CONDUTA
Abordagem agressiva com risco
≥ 0,9 de hemotransfusão. Aventar
(choque leve) Risco de transfusão
transferência
≥ 1,4 Abordagem agressiva e imediata.
Conduta agressiva com urgência
(choque moderado) Iniciar protocolo de transfusão
Abordagem agressiva e imediata.
≥ 1,7 Iniciar protocolo de transfusão
Alto risco de resultado adverso
(choque grave) maciça

PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO NO CHOQUE HEMORRÁGICO HMAPN

QUADRO CLÍNICO TRANSFUSÃO OBSERVAÇÃO

CHOQUE LEVE OU Entrega em 30 minutos

COMPENSADO
Risco de transfusão
Sangue compatível tipado

Abrir protocolo de transfusão

Sangue tipo específico e sem
CHOQUE MODERADO prova cruzada
02 concentrados de hemácias
Entrega em até 15 minutos
Abrir protocolo de transfusão maciça
Sangue sem prova cruzada O
01 concentrado de hemácias
negativo ou O positivo
CHOQUE GRAVE 01 plasma fresco congelado
01 unidade de crioprecipitado
Entrega IMEDIATA
01 unidade de plaquetas
Pacientes que necessitaram de hemotransfusão, devem ser avaliadas para as metas transfusionais. Repetir
laboratório 6 horas após a transfusão e sempre que necessário.

METAS TRANSFUSIONAIS – PROTOCOLO HPP

- Hemoglobina > 8,0mg/dl
- Hematócrito 21-24%
- Plaquetas > 50.000 ou > 100.000 se sangramento ativo
- Protrombina < 1.5 x controle
- PTTA < 1,5-1,7 x controle
- Fibrinogênio > 200mg/dl

Balão de tamponamento intrauterino (BIU)

Após o parto vaginal, realizar antissepsia vulvar, vaginal e cervical, sondagem vesical de demora e
inspeção da vagina e do colo uterino. A inserção pode ser manual ou com auxílio de uma pinça de
foerster. Fixar o balão com compressas vaginais e infundir solução salina 350 a 500ml. Caso haja sistema
de drenagem, testar a permeabilidade e conectar a bolsa coletora. Realizar o teste de tamponamento. Após
a infusão, inicia-se a avaliação do teste do tamponamento. Se dentro de 30 minutos da infusão a
drenagem evidenciar menos de 50 mL, a predição de sucesso do tamponamento é considerada positiva

No parto cesário, infundir 250 a 300ml para evitar deiscência na histerorrafia. Se a inserção for durante a
cirurgia, fazê-la por via abdominal.

O esvaziamento deve ser em etapas, 50ml a cada 15 minutos, durante o dia, com sala cirúrgica reservada
pelo risco de sangramento e com infusão de ocitocina de manutenção. Em caso de novo sangramento,
reintroduzir o balão e preparar laparotomia

Traje antichoque não pneumático (TAN)

Opção não cirúrgica coadjuvante no tratamento das formas graves de HPP. Exerce uma pressão
circunferencial, redirecionando o fluxo sanguíneo para os membros superiores e órgãos centrais,
melhorado o débito cardíaco.

Tanto a aplicação como a retirada, devem ser realizadas SEMPRE de forma sequencial do
segmento 1 ao segmento 6, exceto em situações de laparotomia em que os segmentos 5 e 6 podem ser
retirados isoladamente, imediatamente antes do procedimento com queda esperada da pressão arterial. O
tempo de permanência é variável, mas usualmente entre 6 a 8 horas, com relato de 48-72 horas de forma
segura.