Trabalho Pratico

do Curso de
NR 5 CIPA

Documentação desenvolvida pelo futuro Técnico

em Segurança do Trabalho
Estudante: MICHELE SANTOS VIEIRA
Data de produção: 16 / 05 / 2022
Sumário
Sobre a atividade....................................................................................................................................3
– Designação da comissão eleitoral........................................................................................................4
– Convocação para as inscrições dos candidatos a representantes dos empregados na CIPA...............5
– Comunicado do início do processo eleitoral ao sindicato da categoria profissional............................6
– Comprovante de inscrição para eleição CIPA......................................................................................7
– Edital de convocação para eleição CIPA..............................................................................................8
– Cédula de votação CIPA.......................................................................................................................9
– Ata de eleição da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA)............................................10
– Ata de instalação e posse da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA)..........................11
– Calendário anual das reuniões ordinárias – CIPA..............................................................................12
- Cronograma de processo eleitoral CIPA.............................................................................................13
- Modelo de documento para Membro designado pelo empregador..................................................14
- Ata de reunião Ordinária CIPA...........................................................................................................15
- Formulário para membros designados pelo empregador..................................................................16
- Lista de presença na eleição CIPA......................................................................................................17
- Comunicado interno de resultado de eleição CIPA............................................................................18
- Certificado para curso de CIPA...........................................................................................................19
- Recibo de Ata de CIPA........................................................................................................................20
- Edital de convocação para reunião ordinária CIPA.............................................................................21
Sobre a atividade
Você como Técnico de Segurança do Trabalho da Empresa de Ônibus Vai Que é
Mole, localizada a Rua das Pedras, 13, Bairro Fura Fura, na cidade de Buracos, com
CEP 171.171.000, CNPJ 000.000.000/0001-01, que possui 230 funcionários, e atua
na área de transporte urbano de passageiros, ficou responsável por implementar a
CIPA.
Sendo assim estruture neste documento Trabalho Pratico da Disciplina de CIPA,
todos os documentos necessários, conforme a listagem abaixo e publique o referido
documento na área de entrega

 – Designação da comissão eleitoral

 – Convocação para as inscrições dos candidatos a representantes dos
empregados na CIPA
 – Comunicado do início do processo eleitoral ao sindicato da categoria
profissional
 – Comprovante de inscrição para eleição CIPA
 – Edital de convocação para eleição CIPA
 – Cédula de votação CIPA
 – Ata de eleição da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA)
 – Ata de instalação e posse da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes
(CIPA)
 – Calendário anual das reuniões ordinárias – CIPA
 - Cronograma de processo eleitoral CIPA
 - Modelo de documento para Membro designado pelo empregador
 - Ata de reunião Ordinária CIPA
 - Formulário para membros designados pelo empregador
 - Lista de presença na eleição CIPA
 - Comunicado interno de resultado de eleição CIPA
 - Curso de CIPA
 - Certificado para curso de CIPA
 - Recibo de Ata de CIPA
 - Edital de convocação para reunião ordinária CIPA
– Designação da comissão eleitoral

Empresa de Ônibus Vai Que É Mole

Ficam designados o(a) Sr(a). (nome completo), inscrito(a) no CPF

sob o nº (informar) e o(a) Sr(a). (nome completo), inscrito no CPF
sob o nº (informar), para comporem a Comissão Eleitoral da CIPA
da Empresa de Ônibus Vai Que É Mole, CNPJ nº
000.000.000/0001-01, em conformidade com a Norma
Regulamentadora (NR) 5 do Ministério do Trabalho e Previdência.

Buracos, 16 de maio de 2022

______________________
Presidente da CIPA

_______________________
Vice-Presidente da CIPA
– Convocação para as inscrições dos candidatos a representantes dos
empregados na CIPA

Empresa de Ônibus Vai Que É Mole

EDITAL DE ABERTURA NO PROCESSO DE ELEIÇÃO

DE MEMBROS DA CIPA DA EMPRESA DE ÔNIBUS VAI
QUE É MOLE

Ficam convocados os empregados desta empresa que tenham

interesse em se candidatarem a membros da Comissão Interna de
Prevenção de Acidentes (CIPA), de acordo com a Norma
Regulamentadora (NR) 5, aprovada pela Portaria nº 3.214/1978 do
Ministério do Trabalho e Previdência, para gestão (ano)/(ano).

Os interessados deverão se inscrever no (local), no período de

(data) a (data), de segunda a sexta-feira, das (horário) a (horário).

Buracos, 16 de maio de 2022

_____________________________
Diretor de Pessoal
– Comunicado do início do processo eleitoral ao sindicato da categoria
profissional

Empresa de Ônibus Vai Que É Mole

COMUNICADO DE ELEIÇÕES DA CIPA

À
Sindicato dos Rodoviários de Buracos,

A Empresa de Ônibus Vai Que É Mole, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no
CNPJ sob o nº 000.000.000/0001-01, com sede à Rua das Pedras, nº 13, bairro: Fura
Fura, comunica a esta entidade sindical que serão realizadas no dia (data) as eleições
para escolha dos representantes dos empregados na Comissão Interna de Prevenção de
Acidentes (CIPA) desta empresa, as quais terão início às (horário) e encerramento às
(horário).

Sem mais alegações, renovamos votos de estima e consideração.

Buracos, 16 de maio de 2022

_____________________________
Nome do Presidente
Empresa de Ônibus Vai Que É Mole
– Comprovante de inscrição para eleição CIPA

Empresa de Ônibus Vai Que É Mole

COMPROVANTE DE INSCRIÇÃO PARA ELEIÇÃO CIPA

Certificamos que o(a) Sr(a). (nome completo), inscrito(a) no CPF sob o nº

(informar), registrou sua inscrição como candidato(a) a representação dos
empregados na Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA), para
gestão (data)/ (data), da Empresa de Ônibus Vai Que É Mole.

Buracos, 16 de maio de 2022

__________________________
Assinatura do responsável (presidente)
– Edital de convocação para eleição CIPA

Empresa de Ônibus Vai Que É Mole

EDITAL DE CONVOCAÇÃO PARA ELEIÇÃO CIPA

Ficam convocados os empregados desta empresa para eleição dos membros da

Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA), de acordo com a Norma
Regulamentadora (NR) 5, aprovada pela Portaria nº 3.214/1978 do Ministério do
Trabalho e Previdência, a ser realizada, em escrutínio secreto, no dia (data) às
(horário) no (local).

Apresentaram-se e serão votados os seguintes candidatos:

- Nome 1:
- Nome 2:
- Nome 3:

Buracos, 16 de maio de 2022

_________________________
Assinatura do responsável (presidente)
– Cédula de votação CIPA

Empresa de Ônibus Vai Que É Mole

CÉDULA DE VOTAÇÃO
Eleição Membros da CIPA 2022

( ) Nome do candidato 1

( ) Nome do candidato 2

( ) Nome do candidato 3

( ) Nome do candidato 4
– Ata de eleição da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes

Empresa de Ônibus Vai Que É Mole

ATA DE ELEIÇÃO DOS REPRESENTANTES DOS EMPREGADOS NA

COMISSÃO INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES (CIPA) DA
EMPRESA DE ÔNIBUS VAI QUE É MOLE

Aos (dia) dias do mês de (mês) de (ano), no local designado no Edital de Convocação, com a presença
da comissão eleitoral formada pelo(a) presidente (nome completo) e pelo(a) secretário(a) (nome
completo), instalou-se a mesa receptora e apuradora dos votos. Às (horário), o(a) presidente da mesa
declarou iniciados os trabalhos. Durante a votação verificou-se que não houve nenhuma ocorrência
digna de nota. Às (horário) o(a) presidente da mesa declarou encerrados os trabalhos de eleição,
verificando o comparecimento de (quantidade) trabalhadores (ou servidores) e procedendo à apuração
dos votos na presença de quantos desejaram.

Após a apuração, foi obtido o seguinte resultado:

TITULARES
Nome 1: (quantidade) votos
Nome 2: (quantidade) votos

________________________________
Presidente da Mesa

________________________________
Comissão Eleitoral

(CIPA)
– Ata de instalação e posse da Comissão Interna de Prevenção de
Acidentes (CIPA)

Empresa de Ônibus Vai Que É Mole

ATA DE INSTALAÇÃO E POSSE DA COMISSÃO INTERNA
DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES (CIPA)
MANDATO___/___ DA UNIDADE _______________________________.

Aos ____ dias do mês de____________de__________, às_____horas, na Empresa de Ônibus Vai Que È Mole,
situada à Rua das Pedras, 13, bairro Fura Fura, nesta cidade, os(as) senhores(as)___________________ ,
__________________________________, membros da Comissão Eleitoral, _______________________
representando a Administração, reuniram-se para a instalação e posse da CIPA da Unidade
_____________________________________, conforme estabelecido pela NR 05 da Portaria nº 3214/1978. O(a)
Sr(a). ________________________, na qualidade de Presidente da Comissão Eleitoral, tendo convidado a mim
_______________________________, para Secretária desta seção, declarou abertos os trabalhos, lembrando a
todos os objetivos da reunião, quais sejam: instalação e posse dos componentes da CIPA. Continuando, declarou
instalada a Comissão e empossados os titulares eleitos e indicado (s) pela Administração, conforme estabelece a
legislação em vigor.

Titulares
Representante (s) indicado(s):
______________________________________,RF__________________________,
______________________________________,RF__________________________,

Representantes eleitos:
______________________________________,RF__________________________,
______________________________________,RF__________________________,

Nada mais havendo para tratar, o(a) Senhor(a) ____________________________, Presidente da Sessão, deu por
encerrada a reunião, lembrando a todos que o período de gestão da CIPA ora instalada será de 01 (um) ano –
passiva de reeleição –, a contar da presente data. Para constar, lavrou-se a presente ata, que lida e aprovada vai
assinada por mim, Secretário(a), pelo(a) Presidente da Comissão e por todos os representantes eleitos e
indicados.

________________________________ ______________________________
(nome) (nome)
PRESIDENTE SECRETÁRIO(A)

Titulares eleitos e indicado (s):

__________________________________ __________________________________
(nome) (nome)
– Calendário anual das reuniões ordinárias – CIPA

EMPRESA DE ÔNIBUS VAI QUE É MOLE

CALENDÁRIO ANUAL DAS REUNIÕES ORDINÁRIAS DA COMISSÃO

INTERNA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES DA EMPRESA DE ÔNIBUS
VAI QUE É MOLE
Calendário de reunião da CIPA – GESTÃO 2022
MÊS/ANO DIA HORAS LOCAL
1 JANEIRO 2022 14 (SEXTA) 10:00H
2 FEVEREIRO 2022 11 (SEXTA) 10:00H
3 MARÇO 2022 18 (SEXTA) 10:00H
4 ABRIL 2022 15 (SEXTA) 10:00H
5 MAIO 2022 13 (SEXTA) 10:00H
6 JUNHO 2022 17 (SEXTA) 10:00H Auditório
7 JULHO 2022 15 (SEXTA) 10:00H
AGOSTO 12
8 10:00H
2022 (SEXTA)
SETEMBR 16
9 10:00H
O 2022 (SEXTA)
OUTUBRO 21
10 10:00H
2022 (SEXTA)
NOVEMBR 11
11 10:00H
O 2022 (SEXTA)
DEZEMBR 16
12 10:00H
O 2022 (SEXTA)

_______________________________________
(nome)
Presidente da CIPA 2022
- Cronograma de processo eleitoral CIPA

60 DIAS
INICIA O PROCESSO ELEITORAL

55 DIAS FIM DO
MANDATO
FORMA A COMISSÃO ELEITORAL

45 DIAS ATUAL

DIVULGA O EDITAL
30 DIAS

REALIZA AS ELEIÇÕES
10 DIAS

SE MENOS DE 50% DOS

EMPREGADOS VOTAREM
APÓS AS 5 DIAS

EM CASO DE ANULAÇÃO
POR FRAUDE
ELEIÇÕES
APÓS AS
ELEIÇÕES

Cronograma do processo eleitoral da CIPA da Empresa de Ônibus Vai Que É Mole

- Modelo de documento para Membro designado pelo empregador

EMPRESA DE ÔNIBUS VAI QUE É MOLE

CARTA DE DESIGNADO
CIPA GESTÃO 2022-2023

A Empresa de Ônibus Vai Que É Mole, CNPJ: sob o nº 000.000.000/0001-01, com sede à Rua
das Pedras, nº 13, bairro: Fura Fura, com atividades de gestão e operação de transportes
rodoviários, vem por meio desta dignar o(a) sr(a). (nome completo), como designado da CIPA
para gestão 2022/2023.

Atendimento ao descrito na NR 5.

Buracos, 16 de maio de 2022.

____________________
Funcionário Designado

_____________________
Empresa
 EMPRESA DE ÔNIBUS VAI QUE É MOLE

ATA DE REUNIÃO ORDINÁRIA

CIPA DA EMPRESA DE ÔNIBUS VAI QUE É MOLE
Vª REUNIÃO ORDINÁRIA GESTÃO 2022/2023

Aos (xxxxx) dias do mês de (xxxxx) de dois mil e vinte e dois, com início às (xxxx), na sala (xxxxxx),
realizou-se a Vª reunião ordinária da CIPA, gestão 2022/2023. A reunião foi conduzida pelo(a)
Presidente Sr(a). (xxxxxxxxxx). Contou com a participação dos seguintes membros:
(xxxxxxxxxxxxxxxx). Estavam presentes também, (xxxxxxxxxx). Cipeiros ausentes justificados foram:
(xxxxxxxxxxxxxxx).

O(a) Sr(a). (xxxxxxxxxxxx) deu início a reunião verificando o status dos problemas relatados na reunião
anterior:

Itens Existentes:

Assunto:

Risco Envolvido:

Situação Atual:

Responsável: Prazo:

Itens Novos:

- Ata de reunião Ordinária CIPA

- Formulário para membros designados pelo empregador

EMPRESA DE ÔNIBUS VAI QUE É MOLE

A Empresa de Ônibus Vai Que É Mole, por intermédio de seu representante Sr(a).
XXXXXXXXXXXXXX, gerente geral, de acordo com a NR 05, da Lei 6.514, vem comunicar a
designação dos empregados abaixo como representantes do empregador da CIPA.

TITULAR

Nome 1_______________________________
Nome 2_______________________________
Nome 3_______________________________

SUPLENTE

Nome 1________________________________
Nome 2________________________________
Nome 3________________________________

Buracos, 16 de maio de 2022

_____________________________
Gerente Geral
- Lista de presença na eleição CIPA

EMPRESA DE ÔNIBUS VAI QUE É MOLE

LISTA DE PRESENÇA DE FUNCIONÁRIOS

ELEIÇÃO GESTÃO 20___ / 20___

Nº NOME CPF/RG ASSINATURA

7
 EMPRESA DE ÔNIBUS VAI QUE É MOLE

COMUNICADO INTERNO DE RESULTADO DA ELEIÇÃO CIPA

Aos (dia) de (mês) de (ano), na Empresa de Ônibus Vai Que É Mole, nesta
cidade, divulgamos o resultado da eleição da CIPA gestão 2022/2023
Representante dos empregados

NOME FUNÇÃO VOTOS

Votos nulos: _______________

___________________________________________
Presidente da Comissão Eleitoral

- Comunicado interno de resultado de eleição CIPA

- Certificado para curso de CIPA

EMPRESA DE ÔNIBUS VAI QUE É MOLE

CERTIFICADO
Certificamos que o(a) Sr(a). _____________________________ frequentou no período de
___________ à ___________ de ____________ de ________ o Curso de Prevenção de
Acidentes do Trabalho para os membros da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA)
da Empresa de Ônibus Vai Que É Mole, com carga horária total de 20h conforme exigências da
NR-05 – Portaria nº 3.214/78 do Ministério do Trabalho e Previdência.

Buracos, _______ de _________________ de ________.

 EMPRESA DE ÔNIBUS VAI QUE É MOLE

RECIBO DE ENTREGA DE ATAS DE ELEIÇÃO E POSSE DA CIPA

(NOME DO MEMBRO DA CIPA), inscrito(a) no CPF sob nº XXXXXXXX e portador(a) da CTPS nº

XXXXXXXXXXXXXXX, Série XXXX, declaro e confirmo que recebi nesta data as atas de eleição e
posse da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA).

Buracos, _______ de _________________ de ________.

___________________________________
(nome do membro da CIPA)

- Recibo de Ata de CIPA

- Edital de convocação para reunião ordinária CIPA

EMPRESA DE ÔNIBUS VAI QUE É MOLE

EDITAL DE CONVOCAÇÃO PARA REUNIÃO ORDINÁRIA DA CIPA

Ficam convocados os membros da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes (CIPA) da

Empresa de Ônibus Vai Que É Mole, para se reunirem em sessão ordinária, no dia (data) às
(horário) no (local da reunião), com a seguinte ordem do dia:

1 – (primeiro assunto);

2 – (segundo assunto);

3 – (terceiro assunto).

Buracos, _______ de _________________ de ________.

___________________________________
(Presidente da CIPA)