Instrumento para realização do Exame Físico

Paciente:______________________________________________________Idade:____Leito:________HD:_______________________DIH:______Data:__/___/_____ Sexo:F( )M( )

1. ESTADO GERAL: Alopécia ( ) Hipotricose ( ) Hipertricose ( ) Mucosas (Conjuntiva):

Bom ( ) Regular ( ) Mal ( )
Calvíce ( ) Pediculose ( ) Corada ( ) Icteríca ( ) Hipocorada ( ) Hipercorada ( )
2. SISTEMA NEUROLÓGICO: Seborréia ( ) Visão:
Consciente ( ) Inconsciente ( ) Orientado ( )
Olhos: Preservada (D) (E) Diminuída (D) (E) Cegueira (D) (E)
Confuso ( ) Agitado ( ) Sonolento( )
Torporoso ( ) Comatoso ( )Ativo Aos Estímulos( ) Pálpebras: Diplolia ( ) Algia ( ) (D) (E)

3. ESTADO DE DEPENDÊNCIA: Sem alteração ( ) Edema Miastenia ( ) Ptose palpebral

Independente ( ) Parcial ( ) Total ( ) ( ) Edema de pálpebras ( ) Lagoftalmia ( ) Nariz:
Xantelasma ( ) Tersol ( ) Outros: S/ alteração ( ) acuidade olfativa (P) (D) (A)¹
3. CABEÇA E PESCOÇO: Cílios:
Pele: Normal ( ) Anormal ( ) Outro* ( ) Lesão ( ) Sujidade ( ) Rinorréia ( ) Epistaxe ( )
Normoimplantados ( ) Triquíase ( ) Distiquíase ( )
Obstrução ( ) Secreção ( ) SNG ( ) SNE( )
Crânio: Madarose ( ) Cílio Ectópico ( ) Alongmanto ( )
Normocrânio ( ) Depressão Óssea ( ) Abaulamento ( ) Oxigenoterapia ( )
Tumefações ( )
Esclera:
Couro cabeludo: Branca ( ) Icteríca ( ) Hiperemia ( ) Ouvido:
Normoimplantados ( ) Cerúmen ( ) Lesão( ) Otite( )
Integro ( ) Lesão ( ) Limpo ( ) Sujidade ( ) Olhos:
Prurido ( ) Normal ( ) Enoftalmia ( ) Exoftalmia ( ) Otorréia( ) Otorragia ( ) Zumbido ( ) Algia( )
Conjuntiva ocular e Iris: Acuidade Auditiva:
Cabelos:
Cristalina ( ) Conjutivite ( ) Quemose ( ) Catarata ( ) Preservada (D) (E) Diminuída (D) (E) Surdez (D) (E)
Cor: Normal ( ) Qual cor:___________________
Canície ( ) Albinismo ( ) Tonalizador ( ) Pterígio ( ) Opacidade corneana ( )
Aspecto: Médio ( ) Curtos ( ) Longos ( ) Liso ( ) Pupilas: Boca:
Cacheado ( ) Quebradiço ( ) C/ Brilho( ) Seco ( )
Duro ( ) Sedoso ( ) Normoimplantados ( ) Isocoricas ( ) Anisocórica ( ) Midríase ( ) Lábios: Hidratados ( ) Desidratados ( ) Corados ( )
Miose ( ) Fotorreagentes( ) Não Fotorreagentes( ) Hipocorado ( ) Fissuras ( ) Outra Alteração:_________
Continuação Boca: Mamas: Sons Respiratórios: Murmúrios vesiculares:
Integridade mucocutanêa ( ) Lesões Aftosas ( ) Simétricas ( ) Assimétricas ( ) Edema ( ) Eritéma ( ) Universalmente audíveis ( ) Diminuídos ( )
Mucosite( ) Dentição preservada ( ) Nódulos ( ) Dolor a palpação ( ) Indolor a palpação( ) Ruídos adventícios:
Língua saburrosa ( ) Ausência de dentes ( ) Complexo mamilo aréola: Crepitações ( ) Roncos ( ) Sibilos ( ) Estertor ( )
Uso de prótese dentaria ( ) Tipo:__________________ Normal ( ) Assimétrico ( ) Invertida ( ) Plano ( ) Área:
Garganta (Orofaringe): Secreção ( ) Tipo:___________ Mama (D) (E) Pulmão Direito: Lobo Superior ( ) Médio ( ) Inferior ( )
S/ alteração ( ) Amigdalite ( ) Abcesso ( ) Dor ( ) Pulmão Esquerdo: Lobo Superior ( ) Inferior ( )
Halitose ( ) Respiratório:
Pescoço: Respiração Costal Superior ( ) Toraco Abdominal ( ) 4. CARDÍACO
Movimentos físicos (rotação, extensão, flexão, Ictus Cordis: Visível ( ) Propulsão: Alto ( ) Normal ( )
lateralização) Ritmo: Frequência: Taquicardia ( ) Bradicardia ( )
Preservados ( ) limitados ( ) torcicolo ( ) dor ( ) Eupneico ( ) Dispneico ( ) Ortopnéia ( ) Ausculta Cardíaca:
rigidez ( ) Turgência de julgular ( ) Rigidez da nuca ( ) Cheyne-Stokes ( ) Biot ( ) Kussmal ( ) B1 ( ) B2( ) Normofonéticas ( )
Gânglios palpáveis ( ) dolorosos( ) Móveis ( ) Presença B1 ( ) B2( ) Hipofonéticas ( )
de nódulos ( ) Outros:_________________________ Tiragem intercostal: Ausente ( ) B1 ( ) B2( ) Hiperfonéticas ( )
Desvio de Traquéia ( ) Tireoide aumentada ( ) Presente ( ): Unilateral ( ) Bilateral ( ) B3 ( ) B4 ( ) Em 2T ( ) 3T ( ) Arrítmico ( )

4. TÓRAX Expansibilidade torácica: 5. ABDOMEN

Pele S/ Alteração ( ) Alteração* ( ) Normal ( ) Diminuída bilateralmente ( ) Pele S/ Alteração ( ) Alteração* ( )
Local da alteração: Intraclavicular ( ) Mamária ( ) Diminuída unilateralmente (D) (E) Tipos:
Axilar ( ) Esternal ( ) Plano ( ) Avental ( ) Globoso ( ) Escavado ( )
Frêmito Toracovocal: Normal ( ) Aumentado ( ) Protuberante ( ) Flácido ( ) Definido ( ) Hérnia ( )
Tipo de Tórax: Diminuído ( ) Nódulos ( ) Ascítico ( ) : Piparote (+)(-)
Normal ( ) Quilha ( ) Tonel ( ) Piriforme ( ) Percussão torácica: Pulsão da aorta abdominal ( )
Infudiforme ( ) Cifótico ( ) Chato ( ) Lordótico ( ) Claro pulmonar ( ) Maciço ( ) Submaciço ( ) Ruídos Hidroaéreos (+ )____min (- )
Cifoescoliótico ( ) Escoliótico ( ) Timpânico ( )
Sons Abdominais: 7. MEMBROS
Timpânico ( ) Submaciço ( ) Maciço ( ) Virilha: Superiores:
Integridade da pele preservada ( ) ( ) Amputação( ) Lesão( ) Cicatriz( ) Hematomas( )
Alterada ( ) :_____________________________ Cianose ( ) Baqueteamento dos Dedos ( ) AVP ( )
Linfonodos Aumentados ( ) Hérnia ( ) Dor ( ) FAV ( ) Monitorização ( )
Perfusão Tissular Normal ( ) Comprometida ( )
Glúteos: Edema ( ) Sinal de Godet ( ) ____/5+
Pele S/ Alteração ( ) Alteração* ( ) Movimentos físicos preservados ( )
LPP ( ) Grau I ( ) Grau II ( ) Grau III ( ) Movimentos físicos prejudicados ( )
Dor ( ) Perguntar escala de 0 a 10 _____ Grau IV( ) Crepitações ( ) Estalos ( ): Articulação
Localização ( ) Extensão ( ) Tipo: Baixa ( ) Plana ( ) Larga ( ) Grande ( ) Escapuloumeral ( ) Cotovelo ( ) Punho ( )
Fígado aumentado ( ) Baço aumentado ( )
Coluna: Lordose ( ) Escoliose ( ) Lesões( ) Região Anal: Inferiores:
S/ Alteração ( ) Fissura ( ) Hemorroida ( ) ( ) Amputação( ) Lesão( ) Cicatriz( ) Hematomas ( )
6. ÓRGÃOS GENITAIS
Prolapso ( ) Prurido ( ) Lesão ( ) Dor ( ) Cianose ( ) AVP ( ) Monitorização ( )
Feminino:
Hematoquesia ( ) Perfusão Tissular Normal ( ) Comprometida ( )
Dismenorreia ( ) Amenorreia ( ) Metrorragia ( )
Edema ( ) Sinal de Godet ( ) ____/5+
Leucorreia ( ) Odor fétido ( ) Prurido Vulvar ( )
Eliminações fisiológicas: Movimentos físicos preservados ( )
Integridade Mucocutânea ( ) Pelos pubianos (+) ( - )
Diurese ( + ) ( - ) Espontânea ( ) SVD ( ) SVA ( ) Movimentos físicos prejudicados ( ) Acadamado ( )
Tricotomia ( ) Dor ( ) Alteração:_________________
Disúria ( ) Poliúria [> 2,5 em 24h] ( ) Deambula com Auxilio ( ) Não Deambula ( )
Oligúria [100 a 400ml em 24h] ( ) Cadeirante ( )
Masculino:
Anúria [ > 100 em 24h] ( ) Crepitações ( ) Estalos ( ): Articulação
Integridade Mucocutânea ( ) Varizes ( ) Edema ( )
Coloração: Amarelo claro ( ) Amarelo ( ) Joelho ( ) Quadril ( ) Tornozelo ( )
Testículos ectópicos ( ) Alteração:__________________
Ambar ( ) Marrom ( ) Hematúria ( )
Outro:____________________
Bexiga:
Insuficiência Renal ( ) Diálise ( )
S/ alteração ( ) Bexigoma ( ) Dor à palpação ( )
 Dispositivos Invasivos Anotações:
Sonda Nasoenteral (SNE) ( )
Acesso Venoso Periférico (AVP) ( ) Dias_____ Sinais de infeção: Dor ( ) Calor ( )
Dias_____ Sinais de infeção: Dor ( ) Calor ( ) Rubor ( ) Secreção ( )
Rubor ( ) Secreção ( )
Traqueostomia (TQT) ( )
Acesso Venoso Central (AVC) ( ) Dias_____ Sinais de infeção: Dor ( ) Calor ( )
Rubor ( ) Secreção ( )
Dias_____ Sinais de infeção: Dor ( ) Calor ( )
Rubor ( ) Secreção ( ) Tubo orotraquial (TO) ( )
Dias_____ Sinais de infeção: Dor ( ) Calor ( )
Cateter Duplo Lúmen (CDL) ( ) Rubor ( ) Secreção ( )
Dias_____ Sinais de infeção: Dor ( ) Calor ( )
Rubor ( ) Secreção ( ) Dreno de Tórax ( )
Dias_____ Sinais de infeção: Dor ( ) Calor ( )
Rubor ( ) Secreção ( )
Sonda Vesical de Demora (SVD) ( )
Dias_____ Sinais de infeção: Dor ( ) Calor ( ) Histomia ( )
Rubor ( ) Secreção ( ) Dias_____ Sinais de infeção: Dor ( ) Calor ( )
Rubor ( ) Secreção ( )
Sonda Vesical de Alivio (SVA) ( )
Dias_____ Sinais de infeção: Dor ( ) Calor ( ) Jejunostomia ( )
Dias_____ Sinais de infeção: Dor ( ) Calor ( )
Rubor ( ) Secreção ( )
Rubor ( ) Secreção ( )

Sonda Nasogastrica (SNG) ( ) Colostomia( )

Dias_____ Sinais de infeção: Dor ( ) Calor ( ) Dias_____ Sinais de infeção: Dor ( ) Calor ( )
Rubor ( ) Secreção ( ) Rubor ( ) Secreção ( )

Legenda de Pele: 1 Coloração: (1.1)Palidez ( 1.2) Eritrose ( 1.3 )Cianose (1.4.) Ictericia 2.Umidade: (2.1)Seca (2.2) Úmida 3. Textura: (3.1) Fina (3.2) Aspera ( 3.3) Enrugada
4. Temperatura (4.1)Quente (4.2) Fria 5. Elasticidade (5.1) preservada ( 5.2) Hiperelastica (5.3) Hipoelastica 6. Lesões (6.1) Mácula (6.2)Vésicula (6.3) Bolha (6.4) Pápula ( 6.5) Placa
(6.6) Nódulo (6.7) Pústula (6.8) Fístula (6.9)Edema (6.10) Erosão (6.11)Fissura (6.12)Escama (6.13)Cicatriz
(6.14)Queloide (6.15)Cisto7. Manchas: (7.1) Varizes (7.2) Telangiectasia (7.3) Eritematosa (7.4)Petéquias (7.5)Víbices (7.6)Equimoses (7.7)Hematomas (7.8)Púrpuras
Instrumento para realização de exame físico desenvolvido na disciplina de Processo de Cuidar I, Turma de Enfermagem T35 e T36 na aula de Fundamentação Teórica para Prática de Exame Física. Professora responsável Enfermeira
Bianca Teshima, Abril de 2022.Alterado de Instrumento para realização de exame físico Silva VSF,LimaDVM, Fuly PSC, 2012